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Vasculites: Aula de Curso Intensivo Residência Médica com Profa. Taysa Moreira — Transcript

by Estratégia MED · 15,022 words · 2,387 segments · language en · Watch on YouTube

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0:00[Música]
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0:41Quando eu comecei a usar áudio, eu
0:42sentiu muita segurança e hoje o
0:44resultado que eu tenho não é à toa.
0:45Então assim, sem dúvida nenhuma, claro
0:48que o nosso esforço vale a pena, mas
0:49material os professores pegaram na minha
0:51mão e me ajudaram a chegar lá. Tu
0:52estudar horas seguidas assim para mim
0:54não dava. Então aulas muito extensas são
0:56difíceis de fazer. Então tem um
0:57material, seja em aula, seja em texto,
1:00seja em flashcard, que é um pouco mais
1:02fragmento a gente conseguir fazer um
1:04estudo um pouco mais o seu ritmo, né?
1:07Esse cronograma que ajudava também a tá
1:09orientando e que nem a senhora falou
1:11também, as múltiplas plataformas ajudam.
1:12quando eu tinha um tempo, ou pegava para
1:14ler um resumo, fazia algumas questões,
1:16uma lista de questão, uma aula curta,
1:18uma aula resumo ou até mesmo estratégia
1:20cast também que ajuda pra gente tentar
1:23aproveitar o tempo que a gente tem,
1:25ainda mais que hoje em dia tem ficado
1:26cada vez mais corrido, né? E aí eu
1:28testei e falei: "É esse o cursinho que
1:30eu vou fazer. É um cursinho justo, as
1:33aulas são muito boas, direto ao ponto,
1:36tá ensinando exatamente o que eu preciso
1:37preciso saber. E assim, a maioria das
1:40minhas duas mesmo tendo mandado 1 milhão
1:41de dúvidas eram sanadas pelas aulas,
1:44pelos livros. Então eu super concordo e
1:48eu faria de novo. Eu acho que o
1:50estratégia ele dá um diracionamento
1:51muito bom com relação ao que é
1:53importante estudar para você não perder
1:55tempo com coisas com coisas que você
1:58consegue passar mais rápido e você tem
2:00objetividade no que você tem, no que
2:02você se propõe a fazer. O que eu gostei,
2:04o que eu gostei mais foi isso, assim,
2:06foi uma metodologia que me ajudou
2:07bastante, principalmente a questão do
2:11das revisões espaçadas e o a metodologia
2:15de resolução de questões que tinha os
2:18direcionamentos na própria questão, eu
2:20sentia que era tudo muito bem
2:21fechadinho, muito bem organizado dentro
2:23daquele planejamento. Por mim isso me
2:25ajudou bastante.
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3:16Quando eu comecei a usar já sentiu muita
3:18segurança e hoje o resultado que eu
3:20tenho não é à toa. Então assim, sem
3:22dúvida nenhuma, claro que o nosso
3:23esforço vale a pena, mas material os
3:25professores pegaram na minha mão e me
3:27ajudaram a chegar lá. Tu estudar horas
3:29seguidas assim para mim não dava. Então
3:31aulas muito extensas são difíceis de
3:32fazer. Então tem um material seja em
3:34aula, seja em texto, seja em flashcard,
3:37que é um pouco mais fragmento a gente
3:38conseguir fazer um estudo um pouco mais
3:41ao seu ritmo, né? esse cronograma que
3:43ajudava também a estriando e que nem a
3:46senhora falou também, as múltiplas
3:47plataformas ajudam quando eu tinha um
3:48tempo, ou pegava para ler um resumo,
3:50fazer algumas questões, uma lista de
3:52questão, uma aula curta, uma aula resumo
3:55ou até mesmo estratégia cast também que
3:57ajuda pra gente tentar aproveitar o
3:59tempo que a gente tem, ainda mais que
4:00hoje em dia tem ficado cada vez mais
4:02corrido, né? E aí eu testei e falei: "É
4:04esse o cursinho que eu vou fazer. é um
4:07cursinho justo, as aulas são muito boas,
4:09direto ao ponto, tá ensinando exatamente
4:12o que eu preciso preciso saber. E assim,
4:14a maioria das minhas mesmo eu tendo
4:16mandado 1 milhão de dúvidas, eram
4:18sanadas pelas aulas, pelos livros. Então
4:22eu super concordo e eu faria de novo. Eu
4:25acho que o estratégia ele dá um
4:26direcionamento muito bom com relação ao
4:29que é importante estudar para você não
4:30perder tempo com coisas com coisas que
4:33você consegue passar mais rápido e você
4:35tem objetividade no que você tem, no que
4:38você se propõe a fazer. O que eu gostei
4:40o que eu gostei mais foi isso, assim,
4:41foi uma metodologia que me ajudou
4:43bastante, principalmente a questão
4:46das revisões espaçadas e o a metodologia
4:51de resolução de questões que tinha os
4:53direcionamentos na própria questão, eu
4:55sentia que era tudo muito bem
4:57fechadinho, muito bem organizado dentro
4:58daquele planejamento. Para mim isso me
5:00ajudou bastante.
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5:44[Música]
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5:51Quando eu comecei os áudio, eu sentiu
5:53muita segurança e hoje o resultado que
5:55eu tenho não é à toa. Então assim, sem
5:57dúvida nenhuma, claro que o nosso
5:59esforço vale a pena, mas material,
6:23boa noite. Tudo bem com vocês?
6:25Professora Taísa Moreira, a partir de
6:26agora pra gente fazer mais uma live, uma
6:29aula em formato de live de reumatologia.
6:32Agora, ó, começamos no horário 7:01 e eu
6:36já deixo o meu boa noite para vocês.
6:38Quero que vocês, ó, já participem. Para
6:40quem já tá online, para quem tá entrando
6:41aqui na aula, já deixem o boa noite de
6:44vocês, falem de onde vocês são. Se vocês
6:46estão estudando aqui, ó, para acesso
6:47direto, tão estudando para Revalida e
6:49acabam vendo as aulas aqui no YouTube.
6:52Hoje é uma aula especial pro nosso curso
6:54intensivo, um curso que tá à venda, se
6:57eu não me engano, ainda com super
6:58desconto, então vale muito a pena
7:00checar. O pessoal fica aqui embaixo do
7:01pedagógico no chat, então qualquer
7:03dúvida falem com eles. E antes da gente
7:05começar aqueles recadinhos de sempre,
7:08né? Então já se inscreve aqui no canal,
7:11checa se você é inscrito, se a gente
7:12acha que é, mas não somos. Então já
7:16coloca ali, ativa o sininho para você
7:18receber notificações das, sei lá,
7:20dezenas de aulas que a gente tem ao
7:21longo da da semana todo dia. Tem muito
7:24conteúdo de todos os braços possíveis,
7:26acesso direto, Revalida, R+. Então é o
7:29tempo todo. E também já além de comentar
7:32aqui no chat, pega o link dessa live e
7:34manda para alguém que tá nos estudos
7:35junto com você, tá aí nas batalhas, né,
7:38dos estudos. Lembrando que tá chegando,
7:40né, gente? Tá chegando ali outubro,
7:42novembro, época de prova. Então tudo que
7:44a gente puder, ó, agilizar em termos de
7:46estudo, a gente faz. E o curso intensivo
7:49é uma ótima, tá bom? Deixa eu dar uma
7:51olhadinha aqui no chat. Vocês sabem que
7:53quando a gente faz essa aula aqui ao
7:55vivo, Augusto, boa noite. Vão entrando.
7:57Quando a gente faz essas aulas aqui ao
7:59vivo, eh, a gente interage com vocês no
8:01comecinho, no final, porque depois essa
8:03aula é editada e ela vai lá pra
8:05plataforma do Estratégia, para quem é
8:07corujinha, para quem é aluno do
8:08Estratégia Méd tem acesso a essa aula da
8:11íntegra, tá? Então, nesse comecinho eu
8:12consigo interagir com vocês, mas ao
8:15longo da aula, já, quando eu voltar, eu
8:17já não consigo mais, tá? Então, eh, o
8:20que a gente faz? Eu começo, converso com
8:22vocês aqui. Qualquer dúvida que surja ao
8:25longo da aula, qualquer mesmo, deixa no
8:27chat porque ao final eu volto e resolvo
8:29qualquer dúvida, tá? Inclusive, lembrei
8:31que hoje é o último dia do desconto para
8:34o intensivo, tá? E se eu não me engano,
8:36intensivo junto com o banco de questões,
8:38tá imperdível. Eu falei, né, tá
8:40chegando, tá perto, né, a questão das
8:42provas, mas dá super para você se
8:44preparar com o cronograma do intensivo
8:47para as provas que vão chegar lá em
8:48outubro, novembro, tá bom? Então
8:50aproveita último dia, provavelmente o
8:52pessoal aqui embaixo vai deixar o link
8:53para vocês, tá bom? Então gente, acho
8:56que já deu um tempinho pro pessoal ir
8:57entrando, não tem problema algum ir
8:59entrando depois. Thaís, boa noite. Jane
9:02Salvador, boa noite, gente. Vão entrando
9:04mesmo, vão comentando e conforme a gente
9:06for, né, passando pela aula, vão
9:09deixando aí também os comentários de
9:10vocês que ao final eu volto. Essa aula é
9:13uma aula extensa no sentido dele. A
9:15gente vai falar sobre muitas doenças.
9:17Então, já vou adiantar aqui, como é o
9:19curso intensivo, a gente não vai
9:20trabalhar com detalhes de todas elas. Eu
9:23vou passar pelo principal, por aquilo
9:26que tem que ser algo que fixe na sua
9:28cabeça para formar uma imagem de cada
9:30uma dessas vasculites, tá? Então, a
9:32gente vai falar de várias doenças aqui
9:34que ao mesmo tempo que são bastante
9:36parecidas em alguns aspectos, tem as
9:38suas peculiaridades. E o que eu quero
9:40que vocês atentem é justamente a isso, a
9:42um contexto geral que une essas doenças,
9:45o que eu já vou falar no comecinho da
9:46aula. E depois que prestem muita atenção
9:49nas peculiaridades de cada uma. Essa é a
9:52chave para resolver eh questões de prova
9:54sobre essas doenças, tá? Tem algumas que
9:56aparecem mais em prova, outras que
9:58aparecem menos. Ao longo da aula eu vou
10:00reforçar, mas é isso. Curso intensivo é
10:03um batidão ali, é algo mais direto
10:05mesmo, highlights dessas condições,
10:08belezinha? Então eu imagino ali 1 hora1,
10:10talvez de de aula no total. E terminando
10:13eu volto então para eh checar com vocês
10:15o chat, beleza? Então ó, eu vou jogar a
10:17vinheta e assim que eu voltar eu começo
10:19a nossa aula sem pausas e ao final eu
10:22retorno, tá bom? Então, esperem só uns
10:24segundinhos que eu já volto.
10:26[Música]
10:42Olá, pessoal. Sejam muito bem-vindos a
10:44mais uma aula do nosso curso Intensivo.
10:47Hoje a nossa aula é sobre vasculites. Eu
10:51sou a professora Taísa Moreira,
10:52professora de clínica de reumatologia
10:54aqui no Estratégia. E pra gente discutir
10:56esse tema vasculites, existe uma
10:58sistematização que ajuda bastante a
11:01aprender esse conteúdo, que é um
11:03conteúdo extenso. A gente tá falando
11:05aqui de várias doenças, doenças
11:07complexas que às vezes tem um
11:08diagnóstico difícil. As questões que
11:11envolvem essas doenças em geral são
11:13questões que têm um nível de
11:14complexidade superior ao que a gente vê,
11:16por exemplo, a outras, né, comparado a
11:18outras doenças reumatológicas. Então,
11:20toda atenção aqui, tá? E como que a
11:23gente vai organizar essa aula? Seguindo
11:25este cronograma que é baseado no calibre
11:28dos vasos predominantemente acometidos
11:30em cada uma dessas vasculites, tá?
11:32Então, a gente vai começar com panorama
11:34geral e aí a gente vai passando na
11:35ordem. Vasculites de grandes vasos,
11:38médios vasos. pequenos vasos e por
11:41último aquelas que acometem vasos de
11:42todos os calibrescitos de vasos
11:44variáveis. Ok? Então, paraa gente não
11:47perder mais tempo, bora começar com
11:49relação à definição. O que une todas
11:52essas doenças que a gente vai discutir
11:54hoje? Basicamente aqui a gente tem um
11:57grupo, né, que como o próprio nome
11:58indica, de doenças que apresentam em
12:01comum processo inflamatório nos vasos
12:04sanguíneos. Só que esse é um grupo
12:07bastante heterogêneo. A gente tem aqui
12:09doenças que têm um caráter localizado,
12:12benignas, que não t acometimento
12:15sistêmico, não tem envolvimento de
12:17órgãos vitais, por exemplo, vasculites
12:19limitadas à pele. Mas quando a gente tá
12:21falando de vasculites sistêmicas, que é
12:24o nosso foco aqui hoje, a coisa muda de
12:26figura. A gente tem também aquelas que
12:29têm um comportamento mais tranquilo, mas
12:31a gente tem a possibilidade de
12:33acometimentos de órgãos vitais. sistema
12:34nervocentral, coração, rins. E aí essas
12:37vasculitos, uma vez que acometem esses
12:39órgãos, podem levar a altas taxas de
12:42morb mortalidade, tá? Então vai ter de
12:44tudo um pouco aqui. É importante que
12:46você entenda o que as une e depois o que
12:49as diferencia nisso que a gente vai
12:51bater aqui na tecla, tá?
12:53Em relação ao que essa inflamação na
12:55parede do vaso causa, imagina o
12:56seguinte, você tem aqui um vaso normal,
12:58colocar no aumento com o seu lum aqui,
13:01ó, preservado, a parede, né, com a sua
13:04espessura preservada, conforme a gente
13:06começa a apresentar uma inflamação, uma
13:09infiltração de células inflamatórias,
13:11uma ativação de enzimas com uma ação
13:13proteítica, metaloproteinases,
13:16a gente vai vendo uma destruição dessa
13:18estrutura da parede e um espessamento
13:21dessa parede.
13:22Com o espessamento da parede, o que que
13:24vai acontecendo? A redução desse lumem,
13:28que é por onde passa o sangue. É por
13:30onde vai passar o sangue, que vai ir
13:32órgãos, tecidos, estruturas. E se eu
13:35reduzo o lumen, automaticamente eu
13:37reduzo o fluxo de sangue para aquela
13:39estrutura. Reduzindo o fluxo de sangue
13:41ou em alguns casos, tornando até
13:42ausente, a gente causa o quê? A gente
13:44causa isquemia daquela estrutura. Então,
13:47basicamente, quando a gente for falar
13:49aqui de manifestações vasculares dessas
13:51doenças, lembrem-se disso, dessa
13:54alteração na estrutura da parede do
13:56vaso, redução do lumen, estenose do
13:59vaso, porque isso vai justificar os
14:01quadros clínicos que a gente vai
14:02discutir daqui pra frente. sobre
14:04classificação, a gente pode classificar
14:06de diferentes formas, mas a mais
14:07importante e a que você tem que ter na
14:09ponta da língua, tem que ter decorado
14:12mesmo, é a classificação com relação ao
14:14calibre dos vasos predominantemente
14:17acometidos, principalmente para as de
14:19médio e pequenos vasos, pode haver uma
14:21interseção e aí podem ter vasos de
14:23múltiplos calibres acometidos, tá? Mas a
14:25gente lembra, cada uma delas tem um
14:27calibre de vaso predominante. É a partir
14:30daí que surge essa classificação de
14:32grandes vasos. médios vasos e pequenos
14:35vasos, tá? Fundamental que vocês gravem.
14:38E nesse esqueminha, a gente basicamente
14:40divide essas vasculites que a gente vai
14:42ver daqui para frente nesses grupos.
14:44Então, das vasculites de grandes vasos
14:45são duas que vocês têm que lembrar, a
14:47arterite de tacaiaço e a arterite de
14:50células gigantes ou arterite temporal.
14:52No adulto de vasculite de médios vasos,
14:54a poliarterite nodosa. A doença de
14:57Kavazak é uma vasculite
14:59predominantemente de vasos de médio
15:00calibre, mas ela é discutida pela
15:02pediatria, tá? Por isso que não tá aqui.
15:05Já nos pequenos vasos, a gente tem a
15:06maioria das vasculites que a gente vai
15:08discutir hoje, aquelas que estão
15:10associadas ao anca. E aí a gente tem o
15:12Wagner, granulomatose com poliangite, o
15:15surgstraus, granulomatose efílica com
15:18poliangiite e a poliangiite
15:19microscópica. E a gente tem ainda
15:22vasculitos de pequenos vasos mediadas
15:24por imunocomplexos. A gente vai discutir
15:26a crioglobulinêmica aqui, porque a
15:28púrpura de Renox Online ou vasculite por
15:31IgA, assim como a doença de Kavazak, vai
15:34ser discutida pela pediatria. Tem aula
15:36específica para ela, ok? Então, só para
15:38te mostrar que precisa dessa decoreba.
15:40Olha essa questão de prova, essa daqui,
15:42ó, do Hospital Regional de Presidente
15:43Prudente. Com relação às vasculites
15:45primárias, pode se afirmar corretamente
15:47exemplo de acometimento de grandes
15:51vasos. Se é grandes vasos, quem que a
15:53gente tem que procurar? Ou taciaço ou
15:55arterite de células gigantes. E onde a
15:57gente encontra aqui na alternativa de
16:00arterite de taciaço. Todas as outras não
16:03estão classificadas dentro desse grupo,
16:06tá? Lembrando que aqui o objetivo das
16:07questões é só exemplificar um conceito
16:10que a gente discutiu e martelar ele na
16:12sua cabeça. A resolução completinha
16:14dessas questões bonitinha tá lá no
16:16banco, beleza? Então vamos começar
16:18justamente por essas vasculites de
16:20grandes vasos e vamos começar por essa
16:22que foi o gabarito da questão, que é a
16:25arterite de taciaço. Então aqui a gente
16:27tá falando de uma doença que é conhecida
16:28por outros nomes que é inclusive essa
16:31nomenclatura remete muito ao que a
16:33doença traz. Então, o tacayáço também é
16:35conhecida como doença sem pulso, grava o
16:38sem pulso. Essa é uma dica fenomenal de
16:40exame físico desses pacientes e também
16:43chamada de síndrome do arco aórtico,
16:45porque basicamente os vasos
16:46predominantemente acometidos nessa
16:48vasculite são aqueles que saem do arco
16:50aórtico para cima e para baixo. Beleza?
16:53Voltando aqui em termos de definição, a
16:55gente tem o acometimento daqueles
16:57grandes vasos que descendem então da
16:59aorta, os seus principais ramos. Então
17:02aqui a gente lembra, por exemplo, de
17:03subclávia e das suas eh tributárias, de
17:06carótida, de vertebral, de artérias
17:08renais. Essas são as principais, mas é
17:11claro que eventualmente tem uma ou outra
17:12que pode ser acometida como artérias
17:14pulmonares. É que só não é o clássico
17:16aqui da doença, tá? Pensando em
17:18epidemiologia, grava: "Taciaço é
17:21vasculite de adulto jovem de 20, 30 anos
17:24no máximo. E o sexo feminino é mais
17:26afetado. Isso é importantíssimo porque a
17:28próxima vasculite de grandes vasos que
17:30eu vou comentar é a vasculite do idoso."
17:32Então tá caiaço do jovem, arterit
17:34células gigantes do idoso. sobre quadro
17:37clínico. Todas as vasculites sistêmicas
17:39que a gente vai discutir daqui pra
17:41frente são doenças que causam inflamação
17:43sistêmica, logo achados como febre
17:46baixa, fadiga, astenia, perda de peso,
17:50mialgia, artralgia, elas podem fazer
17:53parte do quadro clínico dessas doenças,
17:55tá? Então, um quadro constitucional pode
17:58aparecer em qualquer uma, mas não é isso
18:00que vai matar a charada de qual
18:01vasculite é aquela de uma determinada
18:04questão. São as manifestações típicas de
18:06cada uma. E no caso do taciaço, a gente
18:09tem que lembrar dos sintomas vasculares
18:11que decorrem do quê? Justamente daquela
18:13estenose que eu te mostrei no
18:15esqueminha, aquela redução do calibre do
18:17vaso. Devido a essa estenose, o que que
18:19a gente vai apresentar? claudicação de
18:21membros superiores. Então, dor,
18:23parestesia, desconforto ao elevar aqui,
18:27ó, os membros superiores. Isso decorre
18:29em geral de estenose da subclávia.
18:31Seguindo sintomas neurológicos quando
18:33pega caroteó da vertebral, causa de
18:35cefaleia, divertem, de zumbido e até de
18:38AVC em pacientes jovens. Tem que lembrar
18:41quando acomete aqui a horta torácica
18:43pode ser causa de eh angina. angina
18:46tanto torácica quanto abdominal, quando
18:48acomete artérias eh intestinais, renais,
18:52enfim. E ela causa também de
18:53hipertensão, inclusive de hipertensão
18:56renovascular, causa de hipertensão
18:59secundária. Isso lá da cárdio você
19:02consegue lembrar. Agora, esse é o quadro
19:04clínico geralzão. Em geral, a cerejinha
19:08do bolo para você matar o diagnóstico de
19:09tacaliaço vem desse slide. Então foca
19:12aqui diferença de pressão arterial entre
19:15os membros superiores. Por quê? Em geral
19:17tem uma tendência mais estenos a
19:19esquerda. Então você pode ter, por
19:20exemplo, uma PA muito baixa, 70x 50 aqui
19:24no membro superior esquerdo e uma normal
19:26ou até elevada se eu tiver hipertensão
19:28renovascular à direita. Então esse é o
19:31primeiro achado. Segundo, a ausência ou
19:35redução de pulsos. Fundamental gravar.
19:38Isso dá nome, inclusive a doença. Então,
19:40vi o paciente que apresenta algum
19:42comemorativo clínico que a gente
19:43comentou e que é o exame físico tem
19:45redução ou ausência de pulsos
19:47periféricos, pense em tacaiaço se for um
19:49paciente jovem principalmente, tá? E
19:51para terminar, devido à estenose, sopros
19:53em topografia de grandes vasos. E é
19:56pensando nestes achados que eu já vou
19:58emendar, que na imagem, nos achados de
20:01imagem de imagem, seja arteriografia,
20:04que é considerado padrão ouro, mas hoje
20:06pouco executada pelas dificuldades
20:08técnicas de acesso e possíveis eventos
20:10adversos. É por isso que na
20:11arteriografia, na anjor ressonância, na
20:13anjo TC, a gente vê o quê? Esses pontos
20:16aqui, ó, de estenose, no qual não há
20:19fluxo sanguíneo. E somado a isso, nessas
20:21vasculites, o que que a gente vai notar
20:23com o passar do tempo? o enfraquecimento
20:25daquela parede que tá espessada, parede
20:27vai enfraquecendo, vai tendendo à
20:29formação de dilatações, dilatações
20:32aneurismáticas.
20:34Então, muitas vezes, na imagem desses
20:35pacientes, a gente encontra áreas de
20:37estenose alternadas ali com áreas de
20:39dilatação aneurismática, tá? É um outro
20:42componente dessas doenças. Não há exames
20:44específicos aqui. Basicamente os achados
20:46são todos decorrentes de inflamação
20:48sistêmica, PCR, VHS altos, às vezes
20:50plaquetose, anemia de doença crônica.
20:54E em relação ao tratamento já grava a
20:57partir de agora. Para basicamente todas
20:59as asculites que a gente vai discutir,
21:01exceto a última, existe uma droga que é
21:04a droga de escolha para tratar
21:06inicialmente essas doenças, seja por via
21:08oral, intravenosa, tópica, mas é o
21:11glicorticoide, a droga chave para o
21:14tratamento inicial dessas vasculites
21:15sistêmicas, tá? Então a dose, a via de
21:18administração vai depender da gravidade,
21:20mas fica tranquilo porque isso é raro de
21:22cair em termos de acesso direto e quando
21:24cai eu vou te mostrar aqui em questão,
21:26tá? Então é só lembrar que é
21:27glicocorticoide, doença refratária, o
21:29que que a gente faz na Reomato? A gente
21:31associa imunossupressor e aí pode ser
21:33imunossupressor sintético ou
21:35imunossupressor biológico. OK?
21:38Questãozinha pra gente fixar. Primeira
21:40delas, opa, UNESP, questão bem legal,
21:43tá? Deixa eu voltar aqui que já deu o
21:45spoiler do pronto o spoiler do gabarito.
21:48Mulher jovem de 34 anos, dor e
21:50formigamento no membro superior esquerdo
21:53a cerca de 2 anos, principalmente ao
21:56esforço intenso. Isso daqui, gente, é a
21:58chamada claudicação que eu te mostrei.
22:02De antecedentes, essa paciente não tem
22:03nada relevante. E olha o exame físico
22:06dela. Pulsos radial e lunar palpáveis no
22:09membro superior direito. Mas no esquerdo
22:11que ela tem a dor e o formigamento, ó,
22:13pulsos não palpáveis. Ela tem a dor no
22:16antebraço reproduzida a elevação dos
22:19membros, fazendo manobras repetidas de
22:22prensão. Então, quando a gente eleva o
22:24membro, quando a gente fica fazendo
22:25manobra de prensão, a gente tá testando
22:27o quê? A nossa vasculatura, só que aqui
22:29nesse caso não vai responder porque tem
22:31estenose, tem baixo fluxo, tá? Seguindo
22:34aqui, perfusão lentificada no membro
22:36superior esquerdo em relação ao direito.
22:39E a gente nota que em membros inferiores
22:42não há nenhuma alteração. E aí ele pede
22:44qual é a principal hipótese diagnóstica.
22:46É bem aquele quadro que eu te falei,
22:47mulher jovem com claudicação de membro
22:49superior, no caso aqui o esquerdo, que
22:51apresenta redução de pulsos nesse membro
22:54superior. A gente tem que pensar em
22:56arterite de tacaço. E nessa questão
22:58sobram duas, a C e a D. E ele pede o
23:01tratamento. Tratamento inicial de
23:03taciaço é medicamentoso, é corticoide e
23:06é uma doença crônica que deve ser
23:08acompanhada. Desobstrução com fogo, art,
23:11lembra lá da cirurgia. Isso daqui é
23:12quando tenho, por exemplo, um êmulo,
23:14alguma coisa que de fato é passível de
23:15desobstruir. Aqui não é o caso. É
23:18inflamação na parede do vaso, é
23:19glicocorticoide. Beleza? Gabarito D. E a
23:23próxima, deixa eu colocar aqui. Táaciaço
23:25cai legal na prova, viu gente? Por isso
23:27que eu coloquei duas questõezinhas. Essa
23:29é da UFRJ. A gente tem uma mulher jovem
23:32de 25 anos previamente ígida, que faz um
23:35AVC isquêmico. Mulher jovem com AVC
23:39isquêmico. A gente já começa a pensar em
23:40alguns diferenciais. Dentre esses
23:43diferenciais, qual é a doença que cursa
23:45com a ausência de pulso, nesse caso, em
23:48artéria radial esquerda e na braquial
23:51direita? Ou seja, mulher jovem com AVC,
23:54algum tipo de eh AVC isquêmico, né?
23:57Então, algum tipo de acometimento de
23:59vasos, né, que vão pro eh intracraniano
24:02foi acometido e somado a isso, a gente
24:04tem redução de pulso em ambos os membros
24:06superiores. Não tem como, parece que a
24:08gente tem poucas informações aqui, mas
24:10pensando em termos de diagnóstico
24:11diferencial, essa é a cara do tacayaço.
24:14Então, para essa questão do FRJ,
24:16difícil, tá? a gente tem que lembrar de
24:18arterite de tacaliaço. Todas as outras
24:20elas não justificam esse acometimento da
24:24periferia com ausência redução de pulso.
24:26Poderia justificar um AVC, mas não esse
24:28acometimento de pulsos periféricos.
24:30Belezinha? Agora então a gente passa do
24:32tacaliaço para a arterite de células
24:35gigantes, que como eu adiantei é a
24:37vasculite de grandes vasos do idoso.
24:40Então aqui a epidemiologia é chave. São
24:43adultos a partir dos 50 anos, mas quanto
24:45mais velho, maior a chance em geral de
24:48etnia caucasiana, isso é o clássico
24:51também, e também acomete mais mulheres,
24:53assim como o taciaço, tá? Em relação à
24:56artrite de células gigantes, é a horta e
24:58grandes vasos, sim, mas é um perfil
25:00diferente. Lá no taciaço, um predomínio
25:02de arco aórtico. Aqui o que a gente vê é
25:05um predomínio de artéria vertebral e os
25:08seus ramos extracranianos. na verdade,
25:10artéria vertebral e os ramos
25:12extracranianos da carótida. E esses
25:14ramos extracranianos da carótida tem um
25:17que é o queridinho, que é qual? O da
25:20artéria temporal que fica aqui e que
25:23traz um achado muito característico da
25:25doença. Beleza? Sobre a epidemiologia é
25:28o que eu passei inicialmente, tem que
25:30gravar porque isso ajuda demais no
25:31diagnóstico diferencial. E aí sobre
25:33quadro clínico, aquele quadro
25:35constitucional que eu comentei pro
25:36Taciaço também pode estar presente aqui,
25:38mas o que vai chamar a atenção
25:40inicialmente para o diagnóstico de
25:42arterite de células gigantes ou arterite
25:44temporal é uma cefaleia nova. Então, viu
25:48um paciente acima dos 50 anos com uma
25:50cefaleia nova, de início recente, que
25:52não responde à analgesia, pensa em
25:55células gigantes. Ela pode ser temporal?
25:58Claro que pode, é o clássico da doença,
26:00mas ela também pode assumir outros
26:02padrões, então fica ligado, pode ser
26:04holocraniana, hemicraniana, enfim.
26:07Dentre outros achados de exame físico,
26:09todos eles vão eh decorrer de algum grau
26:12de obstrução de vaso. Então, por
26:14exemplo, a claudicação de mandíbula nada
26:17mais é do que a claudicação de membro
26:18superior do tacaliaço, só que aqui, ó,
26:20nessa região de irrigação da mandíbula.
26:23Então, conforme o paciente vai
26:25mastigando, vai falando, isso vai
26:28cansando. Mesma coisa que acontece com o
26:29braço, claudicação de mandíbula,
26:31altamente específico de células
26:33gigantes. E a gente também tem o
26:35fenômeno arterítico, que acomete aqui,
26:37ó, vasos oftálmicos. E por isso a gente
26:40tem complicações oculares, eh, típicas
26:42da doença. Pode ser desde uma visão
26:44borrada, visão dupla, até uma amaurose
26:48fugaz. E como eh evento mais grave e
26:51mais temido da arterite de células
26:53gigantes, uma perda visual permanente,
26:56cegueira permanente, tá? E em geral essa
26:58cegueira decorre de uma neuropatia, uma
27:01neuropatia óptica isquêmica anterior,
27:04também chamada de noia, tá? Então, só
27:06para lembrar o mecanismo da perda visual
27:08nesses pacientes.
27:10Em relação ao quadro clínico aqui é
27:11fundamental que a gente lembre de uma
27:14associação. Então, células gigantes é
27:16esse o quadro clínico e é uma vasculite
27:18sistêmica. Só que em até 40, 60% desses
27:22pacientes, eh, eles podem apresentar uma
27:24outra doença concomitantemente a
27:27arterite. E que doença é essa? É a
27:30polimialgia reumática. Não adianta, tem
27:32que gravar. Eu brinco que é uma duplinha
27:35sertaneja. A gente vai ter algumas
27:36duplinhas sertanejas aqui ao longo da
27:39aula, quando você não sabe, né, quem é o
27:40fulano ou quem é o ciclano. Então aqui é
27:42para lembrar dessa relação. A polimiia
27:45reumática não é uma vasculite sistêmica,
27:47ela é uma doença reumatológica
27:49imunomediada que causa um processo
27:51inflamatório nas estruturas ao redor da
27:54articulação periarticulares e na
27:56articulação. E na polimialgia reumática,
27:58a gente tem vários pontos em comum com a
28:00arterite. A epidemiologia é a mesma que
28:02eu discuti pacientes a partir dos 50
28:04anos. A gente tem um quadro clínico que
28:06é altamente característico. A gente vai
28:09ver na questão de de prova, é dor,
28:12rigidez e limitação em cinturas
28:15escapular aqui na região do ombro e
28:18cintura pélvica, região da bacia, tá?
28:21Então, viu algum paciente acima de 50
28:23anos com este quadro clínico? Em geral,
28:25ao longo de ali algumas semanas, sube
28:27agudo, pense em polimialgia reumática e
28:30ela pode vir sozinha ou acompanhada da
28:32arterite de células gigantes, tá? São
28:34doenças que existem separado, mas que
28:36podem vir juntas, OK? Tem que gravar
28:39essa associação. Então, sobre o quadro
28:41clínico da polimialgia, para você
28:42lembrar, esse acometimento de cintura
28:44escapular pode gerar inclusive queixas
28:46aqui, ó, em região hospital, região
28:48cervical. E o acometimento da região da
28:51bacia, da região do quadril, pode levar
28:53até a queixa de lombalgia, ok? Então,
28:56grava essa figurinha para você lembrar
28:58de polimialgia. Em relação a achados de
29:01exames complementares, basicamente de
29:03laboratório, valem os mesmos para
29:06arterite e para polimialgia. É anemia de
29:08doença crônica, às vezes plaquetos. Mas
29:11lembra que essas duas doenças são duas
29:15das doenças que na medicina mais cursam
29:18com elevação de VHS, principalmente
29:21também eleva o PCR, mas mais
29:23caracteristicamente o VHS. Então aqui a
29:27gente vai ter valores acima de 50 na
29:29imensa maioria dos casos e em alguns ele
29:32vai se aproximar ou até exceder 100 mm
29:35na primeira hora, tá? Então lembra, viu
29:38o quadro clínico típico de uma das duas
29:40ou de ambas com VHS alto é para pensar
29:44nessas doenças, tá? sobre imagem da
29:46arterite de células gigantes. Então aqui
29:48a gente pode se valer de arteriografia,
29:51angiorressonância, de angiotomografia,
29:53até de PET CT, que é a imagem que a
29:55gente vê aqui, ó, na qual tem uma alta
29:58captação em a horta torácica e a horta
30:00abdominal, mas um exame que vem fazendo
30:02muito sucesso e que vem aparecendo nas
30:04provas porque ele é de baixo custo, ele
30:07é facilmente executável, você já
30:08consegue dar um laudo na hora e quando
30:10feito por um profissional capacitado,
30:12ele é excelente, tem uma boa acurácia.
30:15para arterit de células gigantes é o
30:17ultrassom de artérias, artérias temporal
30:20e axilares. Em geral são essas mais que
30:22a gente faz, OK? Então, de propedêutica
30:25armado, de exame de imagem, são
30:27basicamente esses que a gente pode se
30:28valer. Agora, se a gente tá pensando em
30:32termos de padrão ouro, o que é desejável
30:35em todo caso seria a biópsia. Biópsia do
30:38quê? De artéria temporal. Só que a gente
30:41tem algumas questões. Essa biópsia é
30:44pouco disponível, apenas em geral, né,
30:45em centros grandes. Ela tem que ser
30:47muito bem executada porque o
30:49acometimento inflamatório da artritid
30:51células gigantes, ele é salteado. Então
30:53se você tira fragmento só de uma região,
30:55eles podem vir sem nenhuma alteração e
30:57aí você deixa de fazer um diagnóstico se
31:00se basear apenas naquele anátomo
31:03patológico, tá? Então esse acometimento
31:05salteado é um clássico, por isso várias
31:06amostras têm que ser coletadas. E uma
31:08última informação importante é: não
31:11postergue tratamento de arterite de
31:13células gigantes esperando biópsia. Ela
31:15pode ser feita mesmo com algumas
31:17semaninhas de uso da droga chave pro
31:20manejo dessa doença. E que droga que
31:22trata essa vasculite sistêmica, não
31:25tenha dúvida, é o glicorticoide.
31:28doses em geral altas, como a gente faz
31:30lá no tacaliaço a 1 mg kg dia. Em alguns
31:34casos, a gente pode até a ter que pensar
31:36em pulsoterapia cometilpredinisolona, se
31:39eu tô pensando naquela neuropatia óptica
31:40isquêmica, por exemplo, mas é
31:42corticoide, quadro refratário, você já
31:44sabe, a gente vai usar imunossupressor
31:47sintético ou então imunosupressor
31:49biológico em casos refratários ao
31:52imunossupressor sintético. Beleza? Sobre
31:55a polimialgia reumática é corticoide
31:58também tem tudo a ver com a artericulas
32:00gigantes. Mas na polimiologia tem uma
32:02coisa interessante, o paciente usa doses
32:04baixas a moderadas de prediena, então em
32:06geral 10 mg, 15 mg. E aí ele tem uma
32:10baita resposta clínica e laboratorial,
32:12uma resposta rápida, tá? Então lembra
32:14desse detalhe porque as doses são bem
32:16diferentes para polimialgia e para
32:18arterite de células gigantes. Questões
32:20pra gente fixar.
32:22Primeira da Santa Casa de Misericórdia
32:24de São Paulo. Mulher de 64 anos,
32:27previamente ígida, apresenta cerca de um
32:29mês uma cefaleia intensa que não cede
32:32com analgésico. Além disso, quadro
32:35constitucional com febre baixa quase
32:37diária. Fizeram uma biópsia e nessa
32:39biópsia fizeram, a partir, né, dessa
32:42biópsia, fizeram diagnóstico de arterite
32:44de células gigantes. E aí ele pede,
32:46dentre as afirmativas abaixo, ele quer a
32:49incorreta, aquela que a gente não pode
32:51relacionar a arterite de células
32:53gigantes. Vamos lá. Na aos de anemia e
32:57febre de origem obscura tem tudo a ver
33:00com arterite de células gigantes, uma
33:02uma vasculite sistêmica que inflama o
33:04paciente como um todo. É causa de febre
33:06de origem eh obscura em pacientes
33:09idosos, de fato. Então, a ela tá
33:11correta, logo a gente não pode marcá-la.
33:13B. Causa de perda súbita de visão
33:16monocular.
33:17Exatamente. É o que a gente tava
33:19discutindo anteriormente, inclusive
33:20desse mecanismo da noia, tá? Então não,
33:23isso daqui é uma complicação temidíssima
33:25da doença. A gente não pode marcar. C
33:28acometimento quase exclusivo em
33:30pacientes com mais de 50 anos. Isso é um
33:33clássico dessa vasculite. De forma
33:34alguma a gente pode marcar essa
33:36alternativa, porque isso é o clássico
33:38dos clássicos. Na D ele fala de
33:41claudicação mandibular. E eu te falei
33:43que esse é um achado altamente
33:44específico de arterite de células
33:46gigantes. Então não podemos marcar.
33:48Vamos ver se o erro tá na e inflamação
33:50restrita às artérias originadas do arco
33:53aórtico. E é aqui que tá o erro, porque
33:56não só as artérias que saem do arco
33:59aórtico são acometidas nas células
34:00gigantes. Eu te falei que isso valia
34:02principalmente pro tacaliaço. Aqui a
34:03gente pode ter acometimento de aorta
34:05torácica, de outros segmentos, inclusive
34:07acometimento de a horta torácica pode
34:09gerar com o tempo dilatação
34:11aneurismática nessa horta torácica.
34:13Então assim, a e é incorreta por esse
34:16detalhe, mas se você tivesse ligadinho,
34:18todas as outras dava para classificar
34:20como corretas com base nesse
34:21conhecimento, eh, que a gente teve agora
34:23sobre a vasculite, tá? Então, o gabarito
34:25fica como letra E. E tem mais uma
34:28questão, opa, sobre eh as duas doenças,
34:32arituligantes e polimialgia, questão boa
34:35da UNIFESP, que eu coloquei aqui para
34:37você realmente fixar essa imagem, tá?
34:40Vamos lá. Olha a epidemiologia. mulher
34:42idosa, 75 anos, que apresenta dor,
34:46limitação aos movimentos e rigidez
34:48matinal. E onde? Em ombros e em quadris
34:52há um mês. Um quadro suagudo que está a
34:56cara da polimialgia reumática. Não tá
34:59melhorando com dipirona e a sei que não
35:01vai porque só vai melhorar com
35:02corticoide. Além disso, tem febre baixa,
35:05tem inapetência e na investigação,
35:08achados de inflamação, né? anemia
35:10normoonormo. Olha esse VHS
35:12aumentadíssimo, a cara da polimialgia, o
35:15PCR também. Mas o que mata essa questão
35:18e esse diagnóstico duplo é o PET. O
35:21PETCT mostrou o quê? Captação intensa
35:25tanto em a horta torácica quanto em a
35:27horta abdominal. E captou também em
35:30outras regiões, ó, artérias axilares,
35:33que eu falei que era um sítio
35:34interessante, avaliado atualmente para
35:36arterite de células gigantes e também na
35:38região da polimialgia, ombros e quadris.
35:41Ó, muito provavelmente esse pet tinha
35:43uma imagem muito parecida com essa daqui
35:45que eu te mostrei. Então agora a gente
35:48sabe que tem um quadro clínico
35:49característico da polimialgia reumática.
35:52Deixa eu voltar aqui pra questão. Mas
35:54esse acometimento de grandes vasos não é
35:56da polimialgia. Ela não é uma vasculite.
35:58Quem é que causa isso e que pode vir
36:00associada a polimialgia? É a arterite de
36:02células gigantes. Por isso, o gabarito
36:04dessa questão fica como letra A. Ok?
36:07Assim, a gente encerra grandes vasos e a
36:09gente vai pros médios vasos, no qual a
36:11gente tem uma representante, a
36:13poliartterite nodosa. Então, sobre a
36:15poliarterite nodosa, vocês vão começar a
36:17notar que conforme eu for progredindo
36:19aqui nas vasculites, eh, automaticamente
36:22a gente vai notar uma maior variedade de
36:25manifestações clínicas, porque a gente
36:27vai tendo mais vasos acometidos. Então,
36:29no caso da poliartrite nododosa, a gente
36:32tem uma vasculite que vai acometer
36:34principalmente pele, nervos e víceras.
36:38Por isso que eu tenho manifestações
36:39viscerais, tá? Uma vasculite de
36:41características necrosantes e muda
36:44também a epidemiologia. Lá era mais
36:45mulher, né? Agora é homem. Basicamente a
36:48maioria é homem e homens de meia idade.
36:51E assim como eu falei da duplinha
36:53sertaneja, né, da artrite de células
36:54gigantes e da polimialgia reumática,
36:57para começar a poliartite nodosa, você
37:00já tem que lembrar dessa associação de
37:02livro que é muito explorada nas provas,
37:04que é a relação entre a poliartrite
37:06nodosa e a hepatite B. Para gravar,
37:09lembra, poliartrite bobosa com B de
37:13hepatite B. Beleza? Acho que assim fica
37:16mais fácil. É claro que hoje com a
37:17vacinação em massa que a gente tem,
37:19principalmente aqui no Brasil, isso vem
37:20se tornando, na realidade cada vez menos
37:22frequente. Mas pra sua prova é uma baita
37:25dica. Sorologia compatível com hepatite
37:27B, eventualmente coloca lá, né, um DNA
37:30viral compatível com o vírus B, coloca
37:32um paciente que tem uma hepatopatia
37:34crônica e um quadro clínico de
37:36poliarterite eh para pensar nessa
37:39associação. Então, grava a partir de
37:41agora, tá? A segunda duplinha sertaneja
37:43da nossa aula.
37:44Agora, pensando na poliartite nodosa,
37:47quadro clínico. Além do quadro clínico
37:50geral, aquele constitucional que a gente
37:52conversou, eu tenho mais manifestações
37:54clínicas e na poliartite não tem uma que
37:57mata o diagnóstico. A gente em geral vai
37:59encontrar no enunciado várias delas em
38:01associação. Começar pela mais frequente
38:03que é o acometimento do sistema nervoso
38:05periférico, em geral sob a forma de
38:07mononeurite múltipla. lesões de pele
38:09variadas, desde nódulos subcutâneos a
38:12lesões purpúricas de vasculite de
38:14pequenos vasos. Só que a gente pode ter
38:16também uma evolução mais dramática com
38:20realmente necrose, gangrena, isquemia de
38:23extremidades, posso ter livedo, livedo
38:26em geral aqui, ó, como esse é um livedo
38:28reticular. Sobre acometimento renal, a
38:31gente não tem glomérulfrite. Eu vou
38:33destacar isso já já. O que a gente vê
38:35aqui é uma nefropatia vascular. Então,
38:38eu tenho elevação de nível pressórico,
38:40eu tenho proteinúria pequena, eu tenho
38:42elevação de ureéia e de creatinina, mas
38:44eu não tenho, por exemplo, hematúria
38:46dismórfica, eu não tenho proteinúria em
38:49faixas, né, nefróticas, nada disso. Aqui
38:52o acometimento é vascular, não é do
38:54glomérulo. No quesito abdômen, a gente
38:58pode ter angina mesentérica por
39:00acometimento de vasos mesentéricos. A
39:03gente pode ter um clássico dessa
39:05vasculite, que é a dor testicular. Tanto
39:08na prova quanto na vida, ela não aparece
39:10na maioria dos pacientes, tá? Mas quando
39:12a questão de prova traz um homem com dor
39:14testicular, com orquite e que tem esses
39:16outros comemorativos, é para pensar em
39:19poliartrite nodosa, tá? E para
39:21finalizar, ela também é causa de
39:22cardiomiopatia, tanto direta, né? Eh,
39:25causada, por exemplo, por alterações
39:26coronárias, como também secundárias a
39:29essa nefropatia vascular. Então essa é a
39:31carinha da politer e esse slide aqui vai
39:34ajudar demais no diagnóstico diferencial
39:37dessa vasculite com as de pequenos vasos
39:39que a gente vai discutir já já. Primeiro
39:41ponto, acabei de falar, poliartrite
39:43nodosa não é causa de glomérulfrite.
39:46Então isso já ajuda demais. Mas um outro
39:49ponto que vai ser fundamental é o fato
39:52de na poliartite nodosa eu não ter
39:55mencionado o acometimento de trato
39:57respiratório, nem alto, nem baixo, né?
39:59nem vias aéreas superiores nem
40:00inferiores, é porque a poliartritodosa
40:03poupa o pulmão, poupa as vias aéreas,
40:06tá? Então isso a gente não encontra
40:08nessa vasculite, ok? Sobre a achados de
40:12laboratório, gente, nada específico.
40:14PCRVHs altos, anemia, lembra que aqui a
40:17gente tem que investigar hepatite B? E
40:20se eu for pensar em termos de biópsia,
40:22aqui também é desejável. Sempre que a
40:24gente puder fazer biópsia de pele, de
40:27nervo, eh, de testículo, de músculo, a
40:30gente vai fazer. E aí o que a gente
40:31encontra? Uma vasculite necrosante, tá?
40:34Esse é o marco dessa doença. E em termos
40:37de exame de imagem, lembra que eu
40:39comentei nas vasculites, em geral, a
40:41gente encontra segmentos estenóticos,
40:44redução do lumem dos vasos alternados
40:46com áreas de dilatação aneurismática. E
40:49no caso da partrit nodosa, a gente tem
40:51isso muito bem definido, como as
40:52setinhas mostram aqui, só que são
40:55microaneurismas, são áreas, ó, muito
40:57pequenininhas que se formam, ó,
40:59alternadas. Aqui eu tenho uma área, né,
41:01de isquemia, não tem fluxo sanguíneo e
41:03nessa daqui a gente tem um pequeno
41:05aneurisma ou microaneurisma. Já apareceu
41:08em questão de prova, tá? Eh, então uma
41:10angiografia, por exemplo, uma
41:11angiorressonância de mesério, né, de
41:13vasos mesentéricos, de abdômen ou então
41:16de vasos renais mostrando esse achado.
41:18Então tem que lembrar. E por fim,
41:20tratamento. Você tem alguma dúvida? É
41:22corticoide, gente. Doses variáveis, em
41:23geral, dose alta, tá? 0,5 mg aquil dia,
41:261 mg aquilo dia, depende do
41:28acometimento. E não se esqueça, a gente
41:30sempre vai investigar vírus B. Então
41:33isto é obrigatório se o enunciado já não
41:35te der. Às vezes a questão de prova quer
41:37que você solicite realmente ou
41:39identifique um exame que é esperado no
41:41contexto dessa doença e em geral envolve
41:43aqui sorologia, enfim, investigação de
41:46hepatite B. Sobre questões agora, ó, pra
41:50gente lembrar da carinha da doença.
41:52Homem de 36 anos com dor testicular
41:54aguda a 48 horas. Será que é uma questão
41:56de cirurgia, uma torção testicular? Não
41:58é não. Nesse caso, ele tá agora com a
42:01dor testicular, mas há dois meses ele já
42:04apresenta perda de peso involuntário,
42:06uma perda bastante significativa de 6
42:08kg, parestesias em mãos e pés, um
42:11acometimento neurológico periférico e
42:14livedo reticular. Ao exame físico, uma
42:16PA elevada. E aí ele mesmo já fala:
42:20"Diante da suspeita de uma vasculite
42:22sistêmica, volta para mim. vasculite
42:24sistêmica, que acomete mais homens,
42:26adultos, que cursa com dor testicular,
42:29acometimento eh neurológico periférico e
42:32lesões de pele. Que vasculite que é
42:34essa? É a poliarterite nodosa. E aí ele
42:38quer saber, a questão é bem legal, por
42:39isso, qual é o achado de exame
42:41complementar que é compatível com
42:42poliartitinodosa. Na A, eh, solicitar
42:46proteinúria de 24 horas para me ajudar
42:48aqui no diagnóstico diferencial. Eu te
42:50falei, nefropatia vascular, se cursar
42:52com protein é a protein pequena, não é
42:55protein de monta aqui não vai ajudar. B.
42:58Anjo tomo de tórax. Não. Lembra que a
43:01polioite nodosa poupa vias aéreas. Não
43:04vou ver nada em região de tórax para
43:07esse paciente. C. Aaliação de
43:09desmorfismo eritrocitário. Outra
43:11pegadinha é causa de nefropatia
43:13vascular, não de glomérulfrite, que
43:16cursa com hematura esmórfica. Então, a C
43:18tá fora de dosagem de crioglobulinas. Já
43:22já a gente vai ver a doença na qual isso
43:23é importante, mas não é na
43:25poliartterite. E a gente chega na e em
43:27que fala para solicitar angiografia
43:29abdominal e a gente vai procurar aquele
43:31achado, né, de estenos e de
43:33microaneurismas alternados. Beleza?
43:36Carinha de poliartterite nodosa. E a
43:38próxima que é basicamente uma revisão
43:40dessa vasculite, uma questão bem legal.
43:43É correto afirmar sobre a poliartrite
43:44nodosa? A, trata-se de uma vasculite
43:47necrosante, multissistêmica, até aqui
43:50correta, que afeta artérias musculares
43:52de pequeno e médios calibres, tá certo?
43:54Tá? É predominantemente de médio
43:56calibre, mas também pode acometer
43:57pequeno. Só que o problema tá no final,
44:00em que o comprometimento de artérias
44:02pulmonares é característico. Isso é
44:05exatamente o que a poliartterite nodosa
44:07não faz. B. A patologia do rim a
44:11arterite com glomérolfrite? Não, gente,
44:14é uma arterite que leva a uma nefropatia
44:16vascular, beta fora. C. Sinais, sintomas
44:20inespecíficos são uma característica
44:22essencial, são importantes, mas
44:25essencial é forte, né? Porque eles não
44:26são específicos de doença nenhuma. E aí
44:28eles falam que febre, perda de peso e
44:30mal-estar geral estão presentes em mais
44:32da metade dos casos. E isso é correto.
44:36Então assim, todas essas vasculites elas
44:38podem cursar com sinais de sintomas
44:40sistêmicos, tá? Não é que é essencial ao
44:42diagnóstico, mas de fato comparadas às
44:45outras na poliartterite nodosa a gente
44:47nota uma frequência bem maior de febre,
44:50de perda de peso, de astia em relação às
44:54outras. Beleza? Então, neste contexto,
44:56eu acho que a C a gente pode considerar
44:58correta, sim. Na D, os testes
45:00sorológicos diagnósticos são essenciais
45:01pro diagnóstico. E aqui eu tenho que
45:03pedir anticorpo anca ou contra
45:05mieluperoxidase ou proteinase 3. É
45:08justamente esse tipo de vasculite que a
45:10gente vai discutir na sequência, não é
45:12politer, é o prognóstico da doença,
45:15mesmo sem tratamento, é extremamente
45:17positivo, com sobrevida em 10 anos de 90
45:20a 100%. Questão mais difícil, porque
45:22isso é um detalhe que em geral a gente
45:24não vê processo direto, isso fica pro R+
45:26de clínica, tá? Mas eu já vou te
45:28adiantar, na verdade, o prognóstico da
45:29doença não é bom. Ela tá associada a uma
45:32alta morbe mortalidade, principalmente
45:34se o diagnóstico não é feito de forma
45:35rápida. Então aqui a gente não tem uma
45:38doença com prognóstico positivo e a
45:40sobrevida é bem inferior a 90 100% em 10
45:44anos, ok? Então é uma vasculite
45:46potencialmente bastante grave. Eu te
45:48falei, a gente já começa a tratar com
45:49corticoide em dose alta. Então, como ele
45:51quer a alternativa correta, é de fato a
45:54C que fala sobre esses sinais sintomas
45:56sistêmicos inespecíficos, mas que aqui
45:58na poliartite nododosa eles são bem
46:00marcantes, belezinha? Então assim, a
46:03gente encerra os médios vasos, lembra
46:04que Kavazak vai ser discutido pela
46:06pediatria e a gente entra no grupo de
46:08doenças que tem o maior número de
46:10representantes, que são as vasculites de
46:12pequenos vasos. E aqui a gente tem dois
46:14grupos, lembra? a das vasculites
46:16associadas ao anca e a das vasculites
46:18associadas à deposição de
46:20imunocomplexos. Bora começar pelo anca.
46:23Aqui a gente tem que lembrar primeiro de
46:25tudo que o anca não é um anticorpo
46:27específico. Na verdade é um nome
46:30genérico que envolve vários anticorpos
46:33que se formam contra o citoplasma de
46:35neutrófilos. E eles podem estar
46:37presentes em diversas doenças
46:39reumatológicas, não reumatológicas, mas
46:42existe um grupo de doenças nas quais
46:46este anca ele tem um papel
46:48fisiopatológico importante. Nessas
46:51doenças, ele tá presente em alta taxa de
46:54positividade, alta porcentagem dos
46:56pacientes e isso difere de outras
46:58doenças nas quais ele surge de forma
47:00inespecífica, a semelhança do que a
47:02gente vê, por exemplo, para fator
47:04reumatoide, paraa fã. Então, na reumato,
47:06né, a gente tem que desmistificar alguns
47:08conceitos. É óbvio que o ANCA tem uma
47:10associação fortíssima com as doenças que
47:12a gente vai discutir daqui pra frente,
47:13mas ele não é específico delas, tá? Ele
47:15pode aparecer em vários outros
47:16contextos. Agora, quando a gente pensa
47:19nas doenças nas quais o ANCA está
47:22caracteristicamente presente, algumas eh
47:25semelhanças se apresentam sobre essas
47:28doenças, tá? Basicamente são vasculites
47:31de pequenos vasos, vasculites de caráter
47:34necrosante e grava isso daqui,
47:36vasculites nas quais a gente tem pouco
47:39ou nenhum depósito imune. Por que que
47:41isso é importante? Às vezes a questão de
47:43prova vai ter como chave pra resolução
47:46uma biópsia. uma biópsia de pulmão, uma
47:48biópsia de rim e toda vez que você
47:50encontrar, por exemplo, uma
47:51glomérulonefrite palse imune, isso deve
47:54te remeter imediatamente a vasculites
47:57anca associadas, tá? Então isso
47:59basicamente é o que une essas três
48:01vasculites aqui, que assim como o
48:04calibre dos vasos predominantemente
48:05acometidos, que eu te falei que você
48:06tinha decorar aqui, também tem que
48:08decorar. São três. Então bora lá. A mais
48:11famosa que mais aparece na prova,
48:13granulomatose de Wagner ou granulomatose
48:16com poliangeite, que é o termo mais
48:18utilizado atualmente. A poliangite
48:20microscópica, que é rara na vida e
48:23raríssima na prova de acesso direto. E a
48:26síndrome de Schurgstraus ou
48:27granulomatose eílica com poliangite, que
48:31ali, ó, depois do Wagner é a que mais
48:33aparece, tá? Então, bora começar
48:35justamente por aquela que é em geral a
48:38queridinha desse grupo que é a
48:40granulomatose com poliangite. Todas
48:43elas, gente, acometem homens e mulheres
48:45adultos em qualquer faixa etária, tá?
48:47Então isso daqui não tem nada eh
48:49característico e o que vai chamar
48:51atenção em todas essas vasculites
48:52inicialmente é um ou mais sinais
48:54sintomas sistêmicos, exatamente como que
48:56a gente veio discutindo até então. Só
48:59que para você pensar em Wagner, procure
49:02no seu enunciado pelo menos dois ou
49:05talvez três componentes dessa tríade que
49:07eu vou te falar a partir de agora, tá?
49:10Todas as vas as ascolites de pequenos
49:11vasos que a gente vai discutir daqui pra
49:12frente, elas estão associadas a dezenas
49:15de manifestações clínicas, porque pensa,
49:17por pequenos vasos, a gente tem que
49:19entender capilares, arteríulas e
49:22vênulas. E a gente tem isso basicamente
49:25no corpo inteiro. Então, qualquer órgão
49:28ou sistema pode ser acometido nessas
49:29vasculites. Então, pra gente não se
49:32perder em manifestações, né, não típicas
49:34de cada uma delas, grava aquelas que são
49:37a cara de cada uma, tá? E no caso do
49:40Wegner, a tríade é formado pelo
49:42acometimento de vias aéreas superiores.
49:44E eu vou te mostrar com o quê? Vias
49:46aéreas inferiores e somado a isso, o
49:49acometimento renal sob a forma de
49:51glomérulfrite.
49:53Nas vias aéreas superiores. O que chama
49:55atenção no Wagner? Um quadro crônico de
49:58sinusopatia, de rinocinusite, uma coisa
50:01recorrente que não melhora com o uso de
50:04antibióticos, tá? Isso é a cara do
50:06Wagner e pode causar rinoia, rinoia
50:08purulenta, eventualmente epistache. É
50:11causa de nariz em cela. O processo
50:13inflamatório pode comer a cartilagem e
50:16aí a gente fica com aquele nariz em cela
50:17que também pode ser visto, por exemplo,
50:19em pacientes que fazem uso de cocaína.
50:22Então, vias aéreas superiores presentes
50:24na maioria dos pacientes com Wegner, tá?
50:26Descendo para vias aéreas inferiores, a
50:29gente pode ter nódulos, nódulos
50:31pulmonares que cavitam, como esses
50:33daqui, ou nódulos pulmonares que não
50:35cavitam, como alguns outros que a gente
50:37nota nessa radiografia. Aqui é o nariz
50:39em cela que eu comentei anteriormente,
50:41mas ainda no pulmão a gente também pode
50:44encontrar hemorragia alveolar de graus
50:48diferentes, tá? Inclusive levando a uma
50:51síndrome respiratória aguda grave com
50:53infiltrados difusos bilaterais. No Sins
50:56eu já cantei a bola é glomérol nefrite.
50:59Todas as vasculites ancassociadas podem
51:01causar glomérol nefrite. E em geral é
51:04uma glomérulonefrite rapidamente
51:06progressiva. Então você vai ver um
51:07quadro de síndrome nefrítica. E neste
51:10contexto a gente lembra que no caso
51:13dessas vasculites aqui pode haver
51:15presença de crescentes ou não, tá? Então
51:17você pode ter aglomero lunefrite
51:19rapidamente é progressiva, crescêntica,
51:21não crescêntica e lembra do dado da
51:23biópsia com pouco ou nenhum depósito
51:26imune, palce imune. Isso ajuda demais.
51:29Mas dentre outras manifestações do
51:30Wagner que já apareceram em prova,
51:32lembrar que doença sistêmica causa
51:35normalmente, né, queixas articulares,
51:38lesões de pele, principalmente
51:39decorrentes de vasculite de pequenos
51:42vasos, então púrpura, úlceras. Wegner
51:44adora olho e orelha. Então, Wegner causa
51:47de esclerite, de epicclerite, de
51:50pseudotumor orbitário causando proptose
51:52ocular. É causa de hipoacusia ou até de
51:56eh perda auditiva completa. Então,
51:58Wagner realmente gosta aqui, ó, dessa
52:00região de face, né, cabeça, pescoço,
52:02seios da face. No mais, ele também é
52:05causa de neuropatia periférica,
52:07principalmente sob a forma de
52:08mononeurite múltipla. Então, tudo isso
52:10pode vir numa questão de Wegner, mas a
52:12tríade é o que vai mandar. de achados de
52:15labo. Todos secundários a inflamação. O
52:18grande destaque vai para quem? Para o
52:21anca. E nessas vasculites não adianta
52:24você só gravar que elas são ancass
52:25associadas. Você precisa saber qual é o
52:28padrão esperado em cada uma delas. É o
52:31citoplasmático, que é o seanca, ou é o
52:33perinuclear, que é o panca? E qual é o
52:36anticorpo associado a cada um desses
52:39padrões, tá? Então, para ficar mais
52:40fácil, vamos gravar primeiro do Wagner,
52:42porque pra sua prova, considere este
52:45padrão e este anticorpo específicos,
52:48exclusivos do Wagner. Se tiver isso na
52:50sua questão de prova, é Wagner, seja
52:52mata, tá? Basicamente é o padrão Seanca,
52:55que é o citoplasmático, e o anticorpo é
52:58o antiproteinase
53:003. Isso cai demais. ou ele dá no
53:03enunciado ou ele pede para você marcar a
53:05alternativa que tem esses anticorpos,
53:07porque é algo muito clássico mesmo da
53:08doença, ok? Então, lembra desse slide
53:12sobre tratamento raro cair na prova, mas
53:14basicamente, gente, vamos falar primeiro
53:16daqueles quadros ameaçadores à vida.
53:19Então, a granulomatose com polangite que
53:21causa hemorragia alveolar, que causa
53:24glomérulfrite rapidamente progressiva ou
53:27que causa ambos ao mesmo tempo uma
53:29síndrome pulmão rim, que é uma condição
53:32com uma altíssima morb mortalidade na
53:35medicina, em que a gente tem que agir de
53:36forma muito rápida para conter o
53:39processo inflamatório. Então, se for
53:41granulomatose com poliangite ou a
53:43próxima que a gente vai discutir, que é
53:44polangite microscópica, o tratamento é o
53:46mesmo se envolver esse acometimento de
53:48órgãos vitais, que é pulsoterapia. A
53:51gente vai fazer então corticoide em
53:52altas doses, intravenoso e vai associar
53:55anti eh drogas imunossupressoras,
53:58desculpa, que pode ser ou rituximabe,
54:00que é um imunobiológico, ou a
54:02ciclofosfamida. E se você tiver plasma
54:04férias no seu serviço numa questão de
54:06prova, é interessante que ela contenha
54:09essa modalidade de tratamento, porque
54:11ajuda demais no prognóstico dos
54:13pacientes, tá? Para casos de Vegner do
54:15Bem, aqueles mais localizados,
54:16corticoide, imunossupressor, inclusive
54:18metrexato, imunosupressor sintético, vai
54:21bem, beleza? Mas em geral, quando
54:23aparece na prova, são essas eh formas de
54:25acometimento graves, ameaçadoras à vida.
54:28OK? Seguindo agora para questões, então,
54:31para gravar o Wagner. Santa Casa de
54:33Misericórdia de Belo Horizonte. Homem
54:35adulto ou de meia idade, procura
54:37atendimento médico. Olha só, após
54:39inúmeras tentativas de tratamento de uma
54:42sinusite crônica sem sucesso, viu?
54:44Sinusite que não melhora na sua prova, é
54:48para pensar em Wagner como uma das
54:50possibilidades. Evoluiu com destruição
54:53do septo nasal, aquela eh aquele achado
54:56de nariz em cela, de perda da ponte do
54:59nariz que eu comentei, tá aqui, ó. E
55:01além disso, tose com hemoptoico. Da onde
55:04tá vindo esse hemoptoico? Pode ser de
55:06uma lesão nodular que foi cavitada, pode
55:09ser de uma capilarite, de uma inflamação
55:11do capilar que está gerando uma
55:13hemorragia oveolar. Então aqui a gente
55:15tem que ficar ligado. E esse paciente
55:17ele foi visto, né, por um médico que
55:19pensou no diagnóstico de uma vasculite.
55:21Justíssimo. Só que agora você é capaz de
55:24me falar qual é essa vasculite. E ele te
55:26dá um dado a mais. Na verdade, ele te dá
55:28a cerejinha do bolo. Ele fala que ele
55:30fez uma pesquisa de anca, anticorpos
55:32antistoplasma de neutrófilos e o
55:34resultado veio positivo. E aqui, gente,
55:36não tem como eh pensar em outra
55:39hipótese. Sinusopatia crônica que não
55:41melhora, associada à tosse com
55:44hemoptôcos, então vias aéreas
55:46superiores, vias aéreas inferiores e um
55:48anca positivo. Qual é a vasculite que
55:51caracteristicamente cursa com isso?
55:53Granulomatose com poliangiite ou
55:55granulomatose de Wegner? OK? Gabarito
55:58fica aqui como letra C. Próxima é do
56:01surce. Então aqui a gente tem uma mulher
56:02de 40 anos que há um ano tem episódios,
56:05olha aqui, ó, de novo, episódios
56:07recorrentes de rinoia purulenta. Só que
56:10há 5 meses, outras coisas foram
56:12adicionadas, uma adinamia, perda de
56:15peso, artralgia, um quadro sistêmico,
56:17né, em específico e há duas semanas,
56:20hiperemia conjuntival, alguma inflamação
56:23ocular e tosse com hemoptoico. Ao exame
56:26físico é uma episclerite que a gente tem
56:29aqui no olho, tá? tertorando em terço
56:32superior de emitórax direito. Então a
56:34gente tem que ver o que que tá
56:35acontecendo aqui nesse pulmão. E tem
56:37artrite de lab. Resumindo, a gente tem
56:40uma anemia, a gente tem uma discreta
56:41leucostose, uma discreta plaquetose,
56:44tudo apontando para uma inflamação
56:45sistêmica, uma elevação bastante
56:48significativa de prova de atividade
56:49inflamatória, uma creatinina que está
56:53elevada. Claro que se a gente for pensar
56:55numa mulher de 40 anos, não é uma baita
56:57elevação, mas ainda assim a gente não
56:58espera uma create de 1 e qu, né, numa
57:00mulher de 40 anos. A gente tem uma ureia
57:02que também tá elevada e olha só, tem
57:05presença de hematúria e de proteinúria
57:07em 24 horas. Esse fator reumatoide,
57:10esqueça, não reagente. Olha a
57:12tomografia. nódulo cavitado em terço
57:16superior de emitórax direito. Então,
57:18basicamente, de novo, a gente tem
57:20episódio crônico de sinusopatia, nódulo
57:22cavitado gerando tosse com hemoptôico e
57:25uma glomérulonefrite acontecendo. Essa
57:28tríade em uma mulher adulta faz a gente
57:31pensar em quem? Em granulomatose com
57:33poliangite. Só que ele quer aqui o
57:35resultado de exame laboratorial
57:37associado a essa hipótese diagnóstica,
57:39questão legal. E quando a gente pensa em
57:41Wagner, em granulomatose com
57:43poliangiite, a gente lembra de quem? De
57:45anca no padrão se anca. E vamos além de
57:48anticorpo, a gente espera o anticorpo
57:50antipr,
57:52o antiproteinase 3. Beleza? Então assim
57:56a gente encerra o Wegner. Vou passar
57:58rapidíssimo pela poliangite
57:59microscópica, porque eu já adiantei, ela
58:01é uma alvo de questões assim, de uma
58:04forma muito rara no acesso direto.
58:07Basicamente o que você tem que saber de
58:08polangite microscópica, primeiro é uma
58:10anca associada, isso pode cair em
58:12questão conceitual e ela é como se fosse
58:15umer, só que sem as manifestações
58:17granulomatosas, nota polangite
58:19microscópica, não tem granulomatose no
58:21nome. Então, é um Wagner que não tem o
58:24acometimento de vezas superiores, que a
58:26gente discutiu, que não vai fazer o
58:28acometimento granulomatoso de pulmão,
58:30que é o que gera esses nódulos que podem
58:32ou não cavitar. Então, várias coisas que
58:35a gente tem no Wagner vão estar
58:37presentes na poliangiite. A hemorragia
58:39alveolar, a mononeurite múltipla ao
58:41acometimento neurológico periférico, a
58:43presença de lesões de pele do tipo
58:45vasculite cutia e aglomérulonefrite
58:48rapidamente progressiva. Tanto é que
58:50poliangite microscópica, segundo a
58:53maioria das fontes, é a principal causa
58:56de síndrome pulmão rim. Aqui, ó, nessa
58:58radiografia, a gente tem um infiltrado
58:59bilateral difuso de um paciente com uma
59:02baita hemorragia alveolar, tá? Então,
59:04quando a gente pensa em síndrome pulmão
59:06rim, várias doenças podem causar. O
59:08Wagner eu já mostrei, mas a princípio a
59:11polangite microscópica é que tem a mais
59:13forte relação. Aqui basicamente acontece
59:15ao mesmo tempo a capilarite pulmonar e a
59:18glomérolfrite rapidamente progressiva,
59:20tá? Mas na doença elas também podem
59:22acontecer de forma isolada, nada impede.
59:24Se eu falei que ceanca, PR3 eram
59:27exclusivos do Wagner, para poliangiite e
59:31para a síndrome de Schugstraus, a
59:33granulomatose eusinofílica, o padrão é
59:35outro, o anticorpo é outro e isso você
59:38também tem que decorar. Então aqui a
59:40gente vai falar de padrão peanca, que é
59:42o perinuclear, e o anticorpo é o anti
59:45MPO, anteloperoxidase.
59:49Lembra disso? Lembra desse slide do
59:51outro do Wagner? E aí você vai matar
59:53basicamente as questões que aparecerem
59:55sobre o assunto, tá? Tratamento. Aqui a
59:57gente vai exportar o que eu te falei
1:00:00sobre os casos graves de granulomatose
1:00:02com poliangiite, pulso
1:00:03cometilpredinisolona,
1:00:05algum imunossupressor pesado,
1:00:07rituximábel ciclofosfamida e a
1:00:09plasmafée. E é exatamente isso daqui que
1:00:13responde esta questão da faculdade de
1:00:15medicina de Petrópolis. Olha só, para um
1:00:17paciente com diagnóstico de uma síndrome
1:00:19pulmon com p anca positivo, e ele mesmo
1:00:23já fala, fechou o diagnóstico de
1:00:25poliangite microscópica, tá com
1:00:27glomérulfrite rapidamente progressiva, o
1:00:29que é que eu tenho que fazer
1:00:31inicialmente para induzir remissão de
1:00:33doença? Ou seja, o que que eu tenho que
1:00:35fazer como ali, ó, primeiro chamado,
1:00:37como primeira atitude para controlar
1:00:40esse processo inflamatório e deixar a
1:00:42doença quietinha? É exatamente o que a
1:00:44gente viu. Se é glomérolfrite
1:00:46rapidamente progressiva, hemorragia
1:00:48oveolar, a gente não tem tempo a perder.
1:00:50A gente vai fazer o quê? Vai pulsar esse
1:00:52paciente cometi predinisolona, vai
1:00:55prescrever ou ciclofosfamida ou
1:00:57rituximab e vai indicar a plasmaférias e
1:00:59se ela tiver disponível, gabarito letra
1:01:02B. E agora a gente vai pra última
1:01:04vasculite anca associada que essa tem
1:01:07uma carinha muito característica. Você
1:01:09não pode deixar de reconhecer ao bater o
1:01:11olho em uma questão, tá? A gente tá
1:01:13falando da síndrome de Shugraus, hoje
1:01:16mais conhecida como granulomatose e
1:01:18oílica com poliangiite. Pensa comigo
1:01:21aqui. A gente tem um granulomatose com
1:01:23poliangite, que é o Wagner acrescido do
1:01:27einofílica. Então tem muitas
1:01:29manifestações em comum com Wagner, só
1:01:31que o que vai chamar a atenção aqui é o
1:01:34caráter atópico, é o caráter einofílico
1:01:37da doença, tá? Se você lembrar disso,
1:01:40você vai conseguir matar as questões.
1:01:42Então, de novo, a gente não tem nada
1:01:43específico de epidemiologia, mas o que
1:01:45chama atenção e que vai justificar o
1:01:48quadro clínico é a presença de
1:01:49granulomas, granulomatose e também a
1:01:53infiltração de órgãos e tecidos por
1:01:55eusinófilos. Então, nessa doença, a
1:01:57gente tem caracteristicamente
1:01:59uma fase prodrômica, sinais, sintomas
1:02:01constitucionais, mas que também envolve
1:02:05dois componentes de uma tríade
1:02:07característica que eu vou te falar na
1:02:09sequência. Depois disso, começa a
1:02:11chamada fase eusinofílica, em que a
1:02:13gente vai ter manifestações decorrentes
1:02:15da infiltração de de eusinófilos em
1:02:17vários tecidos. Até que por fim a gente
1:02:20tem a fase vasculítica, na qual o
1:02:22paciente pode apresentar várias das
1:02:23manifestações que a gente discutiu pro
1:02:25Wegner, beleza? Então, assim como eu
1:02:28falei que tinha a tríade para você
1:02:30gravar o Vegner, a gente tem a tríade
1:02:32para você gravar o sugestrausa,
1:02:34granulomatose eusinofílica, tá? Então,
1:02:36independentemente de outras
1:02:38manifestações clínicas, identificou no
1:02:40seu enunciado um paciente adulto que
1:02:42apresenta asma. E a asma aqui em geral é
1:02:46uma asma ou de início na vida adulta ou
1:02:48que tinha na infância, mas estava super
1:02:50bem controlada. E aí de repente voltou
1:02:53com tudo na idade adulta, uma asma que
1:02:55tende a ser de difícil controle,
1:02:57refratária ao tratamento, que exige ali
1:02:59uma subida nos steps do seu tratamento.
1:03:02Então não é qualquer asma. associado a
1:03:04isso, manifestações atópicas,
1:03:07principalmente rinocinusite crônica,
1:03:10rinite alérgica, polipose nasal e junto
1:03:14a esse quadro clínico um achado de exame
1:03:16laboratorial que o próprio nome da
1:03:18doença já traz, que é a eosinofilia.
1:03:22E aqui você tem que ficar ligado no
1:03:23enunciado. Ele pode te dar tanto uma
1:03:25esonofílica, uma esonofilia, desculpa,
1:03:27eh, porcentual, né, relativa, quanto
1:03:30umafilia absoluta. E na prova ele não
1:03:32vai deixar dúvida, gente, ele vai
1:03:34colocar um valor deinófilo absurdo,
1:03:36muito alto, às vezes tão eh próximo ou
1:03:39até maior do que, sei lá, linfócitos,
1:03:41até neutrófilos, para deixar claro que
1:03:43tem uma eusinofilia evidente, tá? já vi
1:03:46na vida e às vezes na prova aparece
1:03:48eófilos correspondem a 15, 10, 15, 20%
1:03:52do total de leucostos, o que é muito
1:03:54pensando em eusinófilos, tá? Então isso
1:03:56é o básico da granulomatose
1:03:58eusinofílica. E dentre as outras
1:04:01manifestações, tanto de invasão de
1:04:03tecidos por eusinófilos quanto de
1:04:05vasculites, algumas chamam atenção. Ela
1:04:07é a vasculite anca associada que mais
1:04:10cursa com mononeurite múltipla. Todas
1:04:13podem, mas aqui é mais. E no seu
1:04:14enunciado você pode encontrar uma
1:04:16presença de parestesia e de perda de
1:04:19força em múltiplos eh múltiplas
1:04:21topografias, né? Então, às vezes pega
1:04:23mão, às vezes pega pé, pega a mão de um
1:04:26lado, pega o pé do outro. Em alguns
1:04:28locais tem o déficit sensitivo, em
1:04:30outros tem o déficit motor. É causa de
1:04:32mão caída, de pé caído, tá? Então,
1:04:35mononeurite múltipla tá na maioria dos
1:04:37pacientes com sugestraus. E além disso,
1:04:40no pulmão, além da asma, a gente pode
1:04:41ter nódulos que não cavitam. Isso ajuda
1:04:44demais a diferenciar com Wagner, que
1:04:46pode cavitar. Posso fazer infiltrados
1:04:48migratórios. Na pele, posso ter nódulos
1:04:50subcutâneos, granulomas de pele, mas
1:04:52também vasculite, gastroentinterite por
1:04:55invasão efílica,
1:04:57miocardite por invasão eusinofílica e
1:05:00aglomérulfrite. Ela pode acontecer sim
1:05:03na síndrome de churgistrus, tá? Só que
1:05:05comparativamente as outras duas acontece
1:05:08com menos frequência aqui. Então a
1:05:10mononeurite é mais frequente e a
1:05:11glomérulonefrite é menos, tá? Em relação
1:05:14ao laboratório, você já sabe, o
1:05:16principal aqui é a eusinofilia,
1:05:19correspondendo a mais de 100 células,
1:05:21né, no valor absoluto e mais de 10% no
1:05:24relativo. A gente também pode encontrar
1:05:26a elevação de IGE. Afinal, eu tô falando
1:05:28de uma doença que tá claramente
1:05:30associada a fenômenos atópicos. E o anca
1:05:33ele é positivo em uma parcela menor do
1:05:35que nas outras duas, tá? Mas pra sua
1:05:37prova ele vai ser positivo e ele vai ser
1:05:40neste perfil padrão perinuclear peanca
1:05:43compartilhado com a polangiite e o
1:05:44anticorpo é o anti MPO. Tratamento, não
1:05:47precisa decorar. Aqui é lembrar
1:05:49predinizona e imunossupressor, dose, se
1:05:53vai ser intravenoso, por via oral,
1:05:54depende da gravidade, mas quando cai em
1:05:57prova no excesso direto, já caiu
1:05:59pouquíssimas vezes, foi do manejo mais
1:06:01de uma síndrome pulmão ruim, como eu te
1:06:03mostrei pra granulomatosefílica, não
1:06:05precisa se preocupar, tá? Vamos lá,
1:06:07questão bem legal da CSPE. Aqui a gente
1:06:09tem o homem adulto de 40 anos com um
1:06:12quadro, ó, de novo, um quadro sistêmico,
1:06:14febre e perda de peso, com lesões
1:06:17cutâneas e dor neuropática de forte
1:06:20intensidade. Você já tem o acometimento
1:06:22sistêmico e de pele e nervos. Além
1:06:25disso, olha o histórico dele, asma e
1:06:27rinocinosite há 6 anos de difícil
1:06:30controle, recorrendo cursos frequentes
1:06:33de corticoide oral. Olha aí o quadro
1:06:35refratário. Ao exame físico, lesões
1:06:37purpúricas elevadas e dolorosas e
1:06:39membros inferiores. Isso daqui é pra
1:06:41gente pensar numa vasculite de pequenos
1:06:42vasos de pele. E o exame neurológico,
1:06:45mononeurite múltipla. E aí, gente, não
1:06:47tem como. Paciente com asma,
1:06:49rinocinusite, crônicas de difícil
1:06:52controle que desenvolve um quadro
1:06:53sistêmico e associado a isso,
1:06:55mononeurite múltipla e vasculite
1:06:57cutânea. A gente tem que pensar em quem?
1:06:59Em granulomatose efílica com polangiite
1:07:02ou churraus. E a questão é legal porque
1:07:05ela pede qual exame eu não espero
1:07:08encontrar na grânulomatose eusinofílica.
1:07:11Vamos lá. Na A ele fala eusinofilia
1:07:13superior a 1500. Esse é um achado básico
1:07:16pra gente pensar nessa vasculite. É e
1:07:18geralmente, né, uma pista super
1:07:20importante pra gente suspeitar. Na B,
1:07:22níveis reduzidos de complemento. Eu até
1:07:25agora não falei de nenhuma vasculite que
1:07:29ativa a formação de imuno complexo que
1:07:32consome complemento. É a próxima que a
1:07:34gente vai discutir. Então aqui eu não
1:07:36espero redução de complemento C3 e C4 em
1:07:39nenhuma das asculides que a gente
1:07:40discutiu até o momento, tá? A B já tá
1:07:42errada. C. Eu espero positivo. Com
1:07:46certeza o marco da doença. D. Tomo de
1:07:49tórax mostrando infiltrados e nódulos
1:07:52pulmonares que não cavitam. Cara do
1:07:55churgistrus. E por fim, na e biópsia
1:07:57cutânea mostrando vasculite necroszante,
1:08:00típica das anca associadas no geral. Mas
1:08:03olha aqui, infiltrado eusinofílico, o
1:08:05que é a carinha da granulomatose
1:08:07eusinofílica. Então uma questão bem
1:08:09bacana que testa aqui basicamente todo o
1:08:12nosso conhecimento, aquilo que é
1:08:13importante sobre a a granulomatose
1:08:16eusinofílica com poangite, ok? Então
1:08:18assim, a gente encerra as de pequenos
1:08:20vasos anca associadas e a gente passa
1:08:23justamente para aquela que é associada à
1:08:25formação de imuno complexos, que é a
1:08:27vasculite crioglobulinêmica.
1:08:29Que que você tem que saber de conceito?
1:08:31O que é crioglobulina? Primeira coisa,
1:08:33crioglobulina nada mais é do que uma,
1:08:36até vou colocar o próximo slide que acho
1:08:38que fica mais bonitinho de ver. A
1:08:39crioglobulina, ela é uma proteína que
1:08:43vai se formar, na verdade, ela vai tá
1:08:45presente ali no sangue do paciente e ela
1:08:47vai, eu acho que tá mais pra frente a
1:08:49imagem, eu vou mostrar. E ela vai se
1:08:51sedimentar, ela vai se depositar ali no
1:08:54fundo do frasco, enfim, daquele sangue
1:08:56que foi coletado quando a gente tiver
1:08:58temperaturas baixas, crioglobulina,
1:09:01frio, e aí ela volta a se dissolver
1:09:04quando a amostra é esquentada. Então, só
1:09:07para você entender o termo
1:09:08crioglobulina. Mas o que chama a atenção
1:09:10nela, os pacientes podem ter
1:09:12crioglobulinas circulantes,
1:09:14crioglobulinemia,
1:09:16eh, sem nenhuma manifestação clínica.
1:09:18Agora, em alguns casos, a presença
1:09:20dessas cricoblinas pode levar a que?
1:09:22Pode levar à formação de imunocomplexos.
1:09:26E aí, o que que junta nesses
1:09:27imunocomplexos? A crioglobulina
1:09:30associada a C3 e C4, a componentes do
1:09:35complemento. Beleza? Então, se você
1:09:38entender isso, você vai entender os
1:09:40achados de exames laboratoriais dessa
1:09:42vasculite, que são muito
1:09:43característicos. Aqui, gente, não é a
1:09:46clínica que em geral é a chave para
1:09:47resolver as questões de crio, não. Aqui
1:09:50é o laboratório e eu vou te provar isso,
1:09:52tá? Então, só para você entender a
1:09:53carinha das e desses imunocomplexos, né,
1:09:56formado com crioglobulinas, a gente tem
1:09:58basicamente três classes, tá? A primeira
1:10:01que a gente vai deixar de lado, porque
1:10:02em geral ela tá associada a neoplasi
1:10:05hematológicas, pico monoclonal, outros
1:10:08500. Em geral, quando a gente vê a
1:10:11criogloblinemia no dia a dia, ela tá
1:10:13mais associada a esses dois tipos,
1:10:16principalmente o tipo dois, que é a
1:10:18crioglobulina mista, que a gente fala,
1:10:20tem componente policlonal, componente
1:10:22monoclonal. Então, eh, termos correlatos
1:10:25que você pode encontrar no seu enunciado
1:10:27e que querem dizer a mesma coisa são
1:10:29crioglobulinemia,
1:10:31síndrome da crioglobulinemia mista ou
1:10:33crioglobulinemia mista essencial,
1:10:36vasculite crioglobulinêmica. Eu quis
1:10:39fazer essa introdução para você não se
1:10:40espantar se você encontrar nomes
1:10:42diferentes. A gente nota isso nos
1:10:44enunciados, tá? Eles não valorizam tanto
1:10:46a semântica, então eles colocam tudo no
1:10:48mesmo pacote. OK? Voltando agora aqui
1:10:51pro que importa, falando da
1:10:52criglobulinemia,
1:10:54voltamos com as nossas duplas
1:10:55sertanejas. Poliarterite bobosa com B de
1:10:58hepatite B, artrite de células gigantes
1:11:00e polimialgia reumática. E aqui a gente
1:11:02tem a terceira e a última, que é
1:11:04basicamente crioglobulinemia com C de
1:11:08hepatite C. Se lá na poliartritodose eu
1:11:11te falei que o número vinha caindo, né,
1:11:13dessa associação? Aqui não. A hepatite C
1:11:17é de longe, mas disparado, a principal
1:11:20causa de crioglobulinemia. Até hoje a
1:11:23gente não tem vacina para hepatite C.
1:11:25Então toda questão que envolver
1:11:26criglobulinemia, eu vou te mostrar, ela
1:11:28vai mencionar no enunciado ou vai trazer
1:11:31ali nas alternativas alguma menção a
1:11:33hepatite C, a uma hepatopatia crônica,
1:11:36alguma coisa nesse cenário, tá? A gente
1:11:38também tem outras doenças que causam
1:11:40crigoblemia, outras infecções. Então
1:11:43aqui infecções bacterianas, infecções
1:11:45virais, em geral aquelas indolentes,
1:11:47doenças reumatológicas como síndrome de
1:11:49jogre, lupo eritematoso sistêmico,
1:11:52neoplasias, enfim. Mas sem dúvida
1:11:54alguma, pensou em crioblemia, é crio com
1:11:58C de hepatite C. Isso daqui é
1:12:00fundamental, tá? Sobre o quadro clínico
1:12:03é muito genérico. Basicamente tudo que
1:12:06pode envolver pequeno vaso. Aqui a gente
1:12:08pode encontrar então sinais, sintomas
1:12:10constitucionais,
1:12:12artralgia mais comum que a artrite,
1:12:14lesões cutâneas em geral, aqui, ó,
1:12:16vasculite de pequenos vasos, púrpura
1:12:18palpável, mas também pode causar
1:12:21úlceras, cicatrizes, né, de úlceras. A
1:12:24gente pode ter acometimento neurológico
1:12:25periférico com polineuropatia
1:12:27periférica, às vezes monurite múltipla.
1:12:30também é causa de glomérolfrite, em
1:12:32geral membrana proliferativa. E é por
1:12:35isso que eu bati na tecla de que o que
1:12:37mata o diagnóstico da crioglobulinemia é
1:12:40o laboratório. Então aqui, só para
1:12:42ilustrar aquela imagem que eu te falei
1:12:43da crioglobulina que acaba se
1:12:45sedimentando quando a amostra é
1:12:48resfriada, ó. Então aqui a 4º, por
1:12:51exemplo, ó, as crioglobulinas sedimentam
1:12:53ali embaixo no tubo. Quando a amostra é
1:12:55reaquecida, ela volta a se diluir. Então
1:12:58a pesquisa de de crioglobulinas séricas
1:13:01é fundamental pro diagnóstico, mas as
1:13:04questões de prova gostam de trazer
1:13:06outros achados. Posso ter PCR elevado,
1:13:09Thaísa VHS, anemia normo norormo? Posso,
1:13:12mas o que você tem que lembrar é disso
1:13:14daqui. Se ela é umaovasculite associada
1:13:16à formação de imuno complexo, que vai
1:13:19juntar crioglina com componentes do
1:13:22complemento, da onde que vai sair esse
1:13:24complemento para formar imundo complexo,
1:13:26vai sair do soro, vai sair do sangue.
1:13:28Logo, é a primeira e única vasculite que
1:13:31a gente vai comentar aqui, na qual a
1:13:32gente pode encontrar e em geral encontra
1:13:35consumo do complemento, tá?
1:13:37principalmente da fração C4, mas
1:13:39eventualmente também de C3. Então esse é
1:13:42um dado fundamental. E uma outra coisa
1:13:45que aparece com muita frequência e que
1:13:47até agora eu também não mencionei é que
1:13:49aqui a gente pode encontrar fator
1:13:51reumatoide positivo em uma boa parcela
1:13:54dos pacientes. O que que acontece aqui
1:13:56na crioglobulinemia? A gente tem meio
1:13:58que uma superativação dos nossos
1:14:01linfócitos B e aí a gente tem uma
1:14:03superprodução de imunoglobulinas, de
1:14:06anticorpos. Só que há uma produção meio
1:14:08desenfreada, inespecífica, policlonal.
1:14:11Então vai produzir fã, que pode ser
1:14:13positivo, vai produzir fator reumatoide
1:14:15que pode ser positivo. Então vi
1:14:17vasculite com um quadro genérico de
1:14:19vasculite de pequenos vasos, mas que tem
1:14:21consumo do complemento, fator reumatoide
1:14:24positivo, crioglobulinas séricas
1:14:26positivas, é para matar o diagnóstico de
1:14:28crio. Beleza?
1:14:30Aqui, ó, só para deixar claro esses
1:14:32pontos que a gente conversou, que de
1:14:34fato o que chama atenção aqui, ó, é o
1:14:36laboratório, principalmente o consumo do
1:14:38complemento. E sobre tratamento, gente,
1:14:40não precisa eh gravar, tá? Basicamente
1:14:43tem que tratar a hepatite C, que aqui é
1:14:45fundamental, e que a gente vai usar?
1:14:47Corticoide, imunossupressores. É isso
1:14:49que basta pro manejo da cri, tá? Agora,
1:14:52uma questão para te mostrar justamente a
1:14:54importância disso que a gente acabou de
1:14:56conversar, questão do sírio libanês.
1:14:58Vamos lá. Aqui ele fala uma mulher de 38
1:15:01anos que desenvolve artralgia, púrpura e
1:15:04fraqueza, queixas bem genéricas, né? E
1:15:07ela foi diagnosticada, olha aqui o nome
1:15:09que ele dá, síndrome de crioglobulinemia
1:15:11mista. Eu te falei que eles podem usar
1:15:13termos diferentes e aí ele é direto e
1:15:15reto. Qual é a causa mais comum dessa
1:15:17síndrome? Não tenha medo. Marque
1:15:20hepatite C na mesma hora. As questões de
1:15:23crio, elas giram em torno dessa
1:15:25associação, na grande maioria das vezes,
1:15:28tá? Então o gabarito aqui fica sem
1:15:29dúvida como hepatite C, mesmo sabendo
1:15:32que várias outras doenças causam a
1:15:34presença de crioglobulinas, mas ele tá
1:15:36pedindo a principal e aqui não há
1:15:38dúvidas, OK? Então terminamos aqui a as
1:15:41de pequenos vasos, me desculpem. E
1:15:43lembrando que púrpura de Renoxion ou
1:15:45vasculite por IGA também pode aparecer
1:15:48no adulto, mas o estudo específico dela
1:15:51tá lá na pediatria, tá? E aí,
1:15:52basicamente você estende o que você vê
1:15:54na pediatria, caso eventualmente ela
1:15:56pareça em adulto, que é bastante
1:15:57emcomum. O grosso mesmo de questão de
1:16:00vasculite por IGA, ela na infância, por
1:16:02isso ela é estudada na pediatria, tá?
1:16:04Vamos seguir então pr as nossas duas
1:16:06últimas vasculites, que são aquelas que
1:16:08podem acometer vasos de todos os
1:16:10calibres, artérias, veias, vénulas,
1:16:13capilares, arteríolas, de tudo. São duas
1:16:16vascolites. Vamos começar pela síndrome
1:16:19de BC ou doença de BC. Aqui a gente tem
1:16:21um claro predomínio em homens e mulheres
1:16:24jovens. BC dificilmente vai aparecer
1:16:26depois dos 40, 45 anos. Como eu falei,
1:16:29pode acometer qualquer vaso. E aqui a
1:16:32gente tem que lembrar de uma associação
1:16:34epidemiológica que às vezes aparece em
1:16:36prova. Ela é muito mais prevalente em
1:16:39países que faziam parte da antiga rota
1:16:41da seda. Então, pegando ali a transição,
1:16:44né, da Europa para Ásia, Turquia, já
1:16:46chegando até ali o extremo da Ásia, na
1:16:48região do Japão. E lá a gente vê uma
1:16:51prevalência também muito considerável de
1:16:54um fator de risco genético que pra
1:16:56síndrome de BC é o HLA B51. Lembra que
1:17:00quando a gente fala das
1:17:01espondiloartrites é o HLA B27,
1:17:04aqui é o B51 e ele é fator de risco, ele
1:17:08não é patognomônico, tá? Então no
1:17:10Brasil, principalmente, ele tá presente
1:17:11numa parcela pequena dos pacientes, mas
1:17:14às vezes na questão de prova ele quer
1:17:15dar uma diquinha, ele coloca esse HLA.
1:17:17OK? Sobre quadro clínico, o achado base,
1:17:21o pilar para você pensar em síndrome de
1:17:23BC são as úlceras. úlceras orais e ou
1:17:27genitais dolorosas e recorrentes. Então
1:17:30aqui eu até coloquei a imagem de uma
1:17:32úlcera, ó, na face lateral da língua.
1:17:34Isso daqui pode aparecer também no
1:17:37pálato, na mucosa jugal, na região
1:17:40genital grandes lábios. No homem pode
1:17:42aparecer no escroto. Então o que chama
1:17:44atenção aqui é esse caráter doloroso e
1:17:47recorrente. Mas síndrome de BC não para
1:17:49por aí. Outros achados eh cutâneos muito
1:17:52característicos são o erema nodoso, que
1:17:55é o que a gente vê aqui, ó, lesões
1:17:57nodulares, dolorosas, infiltradas, que
1:18:00tem esse aspecto hipercrômico
1:18:01predominando em face anterior da da
1:18:04perna. Então aqui, ó, é muito típico de
1:18:06eritema nodoso. A gente tem também, ó,
1:18:08lesões do tipo pseudofoliculite, aquelas
1:18:11que lembram acne. Em relação à
1:18:13articulação, artralgia ou artrite, nada
1:18:16específico. BC gosta muito de olho e é
1:18:20causa de uveite. E além disso, essa
1:18:23inflamação, ela pode acontecer na câmara
1:18:26anterior do olho. E aí quando ela
1:18:28acontece na câmara anterior do olho, a
1:18:31gente pode ter um acúmulo de debris de
1:18:33restos celulares na câmera mais
1:18:36anterior. E isso vai formar o quê? O
1:18:38famoso hipópio, que pode estar presente
1:18:41no BC, pode estar presente nas
1:18:43espondiloartrites, tá? Mas aqui é muito
1:18:45característico. Então, viu também menção
1:18:47a Hipópio, lembra de síndrome de BC.
1:18:50Noma mais de outros acometimentos
1:18:51típicos, lembrado neurológico. E aqui é
1:18:54sistema nervoso central, diferentemente
1:18:56do que a gente vem discutindo até então,
1:18:58em geral sobre as formas de meningite ou
1:19:00de meningoencefalite asséptica. Aqui não
1:19:03tem herps, não tem bactéria envolvida. O
1:19:05quadro clínico é bastante semelhante,
1:19:07mas não tem infecção envolvida. BC é
1:19:10causa clássica de trombose, mas não é
1:19:13trombose por coágulo, ela não é uma
1:19:15trombofilia, não é nada desse sentido. O
1:19:18BC causa tanta inflamação na parede do
1:19:20vaso que é daí que podem sair trombos
1:19:23altamente inflamatórios, trombos tanto
1:19:25arteriais quanto venos que podem
1:19:27aparecer em qualquer topografia, tá? E
1:19:30ainda do ponto de vista vascular, BC tem
1:19:33um achado que é praticamente
1:19:35patognomônico. A gente não pode assim eh
1:19:38afirmar com 100%, mas pra sua prova e
1:19:41pra sua vida, viu? A neurisma de artéria
1:19:44pulmonar, de longe a primeira, segunda,
1:19:46terceira hipóteses diagnósticas devem
1:19:49ser síndrome de BC, tá? Para finalizar,
1:19:51a BC faz diagnóstico diferencial com
1:19:53doença inflamatória intestinal quando
1:19:55acomete os intestinos, porque gera um
1:19:57quadro muito parecido com o de doenças
1:20:00inflamatórias intestinais, cron,
1:20:01retocolite, tem outras coisas em comum,
1:20:03né? O eritema nododoso, o veite. Então é
1:20:06um super diagnóstico diferencial. E para
1:20:08resumir, para você pensar em BC, é
1:20:10adulto, jovem, homem ou mulher, que além
1:20:13das úlceras recorrentes e dolorosas,
1:20:15apresenta o veite, eritema nodoso,
1:20:18trombose, alguma queixa relacionada a
1:20:21sistema nervoso central, tá? Então, em
1:20:23geral, essa é a carinha do BC. De
1:20:25laboratório, nada específico. A única
1:20:28coisa que eu quero destacar, que pode
1:20:29aparecer em prova é esse teste, a
1:20:32patergia, tá? Na patergia, o que que a
1:20:34gente faz? A gente pega uma agulha, a
1:20:37gente vai inserir na pele do paciente em
1:20:39uma angulação específica, em uma
1:20:40profundidade específica e a gente vai
1:20:42esperar 48 horas para reavaliar se essa
1:20:45inserção da agulha causou alguma reação
1:20:48local. Por quê? A fisiopatologia do BC
1:20:51envolve uma ativação de neutrófilos.
1:20:53Então essa reação vascular neutrofílica
1:20:56onde eu fiz a inserção da agulha, ela é
1:20:59favorável ao diagnóstico de BC, mas ela
1:21:02não é específica. Ela também pode
1:21:03aparecer em outras condições, tá? Em
1:21:05geral, quando aparece patergia na sua
1:21:07prova, é na hora para você pensar em
1:21:09descer, tá? Pra gente finalizar, não
1:21:11precisa decorar aqui. Tratamento, vai
1:21:13depender da manifestação. Corticoide é
1:21:15super importante sobre a forma de
1:21:17colírio para uveite, para tratamento de
1:21:19manifestações sistêmicas, então para
1:21:21ajudar até em forma atópica para ajudar
1:21:23na no tratamento de úlceras para
1:21:25manifestações como, por exemplo,
1:21:27acometimento articular, acometimento
1:21:30neurológico, acometimento vascular. Só
1:21:32que a dose do corticoide de
1:21:34administração, ela vai se modificando.
1:21:37Imunossupressores aqui para casos
1:21:39graves, refratários, por exemplo,
1:21:41trombose, aneurisma de artéria pulmonar,
1:21:43acometimento neurológico, tá? Então é a
1:21:45mesma base que a gente discutiu até o
1:21:47momento. O que vai mudar radicalmente
1:21:49aqui, ó, é na próxima vasculite e que
1:21:52não vai ter nada disso no tratamento,
1:21:53tá? Mas pra gente finalizar a BC, bora
1:21:56resolver a questão. Essa daqui da CESPE,
1:21:58olha lá. Paciente de 28 anos com úlceras
1:22:02oraisas há 2 anos e mais recentemente
1:22:06queixa visual, borramento, lesões e
1:22:09membros inferiores e episódios de
1:22:11hemoptise. Acendeu aqui, ó, todos os
1:22:14alertas para ABC. Na investigação, o
1:22:17borramento visual é devido a pão,
1:22:19uveite. As lesões de pele nos membros
1:22:22inferiores é eritema nodoso e a
1:22:24hemoptise é causada por o quê? Por
1:22:26aneurismas em artéria pulmonar. Não tem
1:22:29como, gente. Aqui basicamente descreveu
1:22:31esse quadro clínico clássico de BC que a
1:22:34gente conversou até o momento,
1:22:36principalmente quando ele traz esse
1:22:37acometimento de eh artérias pulmonares
1:22:40com a formação de aneurismas. como eu
1:22:42falei, é praticamente patognomônico.
1:22:44Então, uma questão bem interessante,
1:22:45trazendo quadro bem característico de
1:22:47síndrome de BC. Então, olha, se você
1:22:50termina essa aula conseguindo reconhecer
1:22:52os padrões de cada uma dessas
1:22:53vasculites, ó, tinham várias aqui
1:22:55presentes no enunciado. Se você bate o
1:22:59olho e reconhece cada uma delas, você
1:23:01mata essas questões que às vezes, muitas
1:23:03vezes, na verdade, são tidas como
1:23:04difíceis, tá? E pra gente terminar
1:23:06mesmo, trombangi obliterante ou doença
1:23:09de burger vem aparecendo cada vez mais
1:23:12nas provas, tá? Pode aparecer no bloco
1:23:14de clínica, pode aparecer no bloco de
1:23:15cirurgia, porque é diagnóstico
1:23:17diferencial de doença arterial
1:23:18obstrutiva periférica, tá? Bora lá. Aqui
1:23:21a gente tem basicamente homens adultos
1:23:24que apresentam um quadro de
1:23:25vasculopatia, que por biópsia, por
1:23:28definição, a gente chama de vasculite
1:23:29porque ele é inflamatório. E o que que
1:23:31acontece aqui? o nome da doença de
1:23:33estudo. Eu tenho um processo
1:23:35inflamatório no vaso sanguíneo, a
1:23:37angiite, que vai levar a formação de
1:23:39trombos e esses trombos vão obliterar o
1:23:43lum desses vasos, gerando o quê?
1:23:46Isquemia. É basicamente desmembrar o
1:23:49nome da doença e você descobre o que ela
1:23:51faz. Então, homens adultos, e para você
1:23:54pensar em trombangi obliterante, tem uma
1:23:57condição que, segundo a maioria dos
1:23:59autores, é considerada cinequan. Para
1:24:02ter trombangi obliterante, você precisa
1:24:05que o paciente seja tabagista. Então, o
1:24:08enunciado vai te trazer isso, nas
1:24:10alternativas, ele vai te cobrar, tem que
1:24:12haver exposição à nicotina, o paciente
1:24:14deve ser tabagista, ok? Essa é uma
1:24:17relação fortíssima. já teve questão do
1:24:18en cobrava a doença que tem a a relação,
1:24:22né, mais forte com o cigarro. Ele
1:24:24colocou várias pros quais o tabagismo é
1:24:26fator de risco, AVC, infarto, só que
1:24:29aqui não tem como, é uma força de
1:24:32associação praticamente total. Muitos
1:24:35autores trazem que o processo
1:24:36fisiopatológico, esse inflamatório no
1:24:38vaso, ele só acontece nesses pacientes
1:24:41em geral que tem prédisposição genética,
1:24:43suscetibilidade com o uso do cigarro.
1:24:45Então isso daqui é o principal dessa
1:24:47vasculite, tá? sobre quadro clínico,
1:24:49essa isquemia começa de uma forma
1:24:51inicial leve e aí o paciente vai
1:24:53apresentar um fenômeno de reinult, uma
1:24:56tromboflebite migratória. Isso daqui
1:24:58também aparece demais nas questões. E aí
1:25:01uma vez que essa isquemia esteja
1:25:04instalada e em definitivo, começam os
1:25:06fenômenos, né, de claudicação e aí
1:25:09claudicação vascular, principalmente de
1:25:10membros inferiores, mas às vezes de
1:25:12superiores. E com a doença já muito bem
1:25:15estabelecida, sobra o quê? necrose
1:25:18gangrena. Então isso daqui, ó, que
1:25:21acontece na ponta do dedo dessa paciente
1:25:23é o clássico da trombangite obliterante
1:25:26não tratada, tá? Não tem nada de
1:25:28laboratório aqui para chamar atenção, é
1:25:30tudo bem nespecífico. Exame de escolha,
1:25:32se eu quero fazer o diagnóstico, é
1:25:34arteriografia. Como já apareceu em uma
1:25:36questão ou outra, eu trouxe a imagem.
1:25:38Nessa arteriografia, a gente tem sim os
1:25:41segmentos eh vasculares normais
1:25:43alternados com os pontos de estenose. A
1:25:45gente tá falando de uma vasculite, mas o
1:25:47que chama atenção aqui é a formação de
1:25:49uma rede de colaterais, a chamada rede
1:25:51com aspecto de sacarrolhas ou de teia de
1:25:54aranha. Então, obstrui um vaso e vários
1:25:57outros menores acabam sendo formados,
1:25:59tá? Então é isso que chama a atenção na
1:26:02trombangite obliterante. Tem a estenose,
1:26:05tem o stop do fluxo sanguíneo, mas
1:26:07também vai se formando rede de colateral
1:26:08com esse aspecto de sacar rolha. E eu te
1:26:11falei que ela era vasculite contra. Aqui
1:26:14não adianta usar corticoide, usar
1:26:16imunossupressor, nada disso tá indicado.
1:26:20Se o paciente não cessar o tabagismo,
1:26:22você simplesmente não trata essa
1:26:24vasculite. Então a primeira e mais
1:26:26importante medida é a cessação de
1:26:28tabagismo. E aí, claro que cuidados
1:26:31vasculares, locais, medidas talvez, né,
1:26:34cirúrgicas podem ser implementadas, mas
1:26:36nada funciona se não houver sensação de
1:26:39tabagismo, tá? Pra gente terminar a
1:26:41questão da Unicamp, bem legal,
1:26:43discursiva, com um quadro bem típico, ó.
1:26:45Um homem adulto que apresenta uma lesão
1:26:48muito dolorosa na pontinha, na
1:26:50extremidade do dedão à direita e uma
1:26:53lesão que não cicatriza já surgiu há
1:26:55dois meses. A dor é tão forte e nota que
1:26:58é uma dor de características eh
1:27:00neuropáticas, uma dor em queimação, uma
1:27:02dor mais noturna, o paciente não
1:27:04consegue dormir. E aí, como que ele
1:27:06acaba melhorando? Na hora em que ele vai
1:27:08lá e faz uma fricção eh do pé com as
1:27:12mãos, ele dá uma aquecida no local. De
1:27:15antecedentes, ele é tabagista,
1:27:18importantíssimo. Tem histórico de
1:27:20tromboflebite superficial no membro
1:27:22superior, no membro inferior esquerdo há
1:27:247 meses. E ao exame físico, o que que
1:27:27chama atenção? No pé, ele não tem pelos.
1:27:30Aqui a gente já chama, né, a
1:27:32possibilidade de algum acometimento
1:27:35arterial local, a pele mais fina, mais
1:27:38brilhante. Então, de fato, parece que
1:27:39tem um déficit aqui de eh circulação
1:27:42arterial. E na no local onde ele relata
1:27:45essa dor extrema, né, dor tão forte, ele
1:27:48tem um eritema, um eritema inflamatório.
1:27:52Em relação aos pulsos, o que que a gente
1:27:54percebe? que no local aonde ele tem essa
1:27:57lesão isquêmica, dolorida, inflamatória,
1:28:00não há pulso. Não há pulso. Por quê?
1:28:03Porque ele tem trombangi obliterante,
1:28:06ele é tabagista, ele está com a
1:28:09circulação comprometida, fechada para
1:28:11aquele alux e ele fez o quê? Fez uma
1:28:14lesão isquêmica que dói pra caramba, tá?
1:28:17Tem o histórico de tromboflebite
1:28:18superficial, então tá a cara da
1:28:21trombangi, tanto que esse foi o gabarito
1:28:23da Unicamp nessa questão discursiva, OK?
1:28:26E assim a gente encerra essa aula. Muita
1:28:29coisa, né, gente? Ufa, é muita
1:28:30vasculite, mas não tem como. Todas elas
1:28:33aparecem em prova. Atualmente as que ven
1:28:35brotando assim com mais frequência são
1:28:37as de grandes vasos. Wagner aparece
1:28:40também com uma relativa frequência e
1:28:41trombangite obliterante, tá? Então,
1:28:43ficaria mais de olho nessas processo
1:28:45direto, mas você tem que ter um
1:28:46conhecimento básico sobre cada uma
1:28:48delas, até porque nas questões muitas
1:28:50vezes eh os diagnósticos diferenciais
1:28:52apresentados são outras vasculites.
1:28:54Então você tem que lembrar da carinha,
1:28:55da fotografia de cada uma delas para
1:28:57matar a charada, ok? Qualquer dúvida
1:29:00deixa aqui no fórum de alunos ou no meu
1:29:02Instagram @profita Moreira e eu te
1:29:04espero numa próxima. Um beijo, tchau
1:29:06tchau e até mais.
1:29:09[Música]
1:29:17Prontinho, gente. Falei que terminava a
1:29:19aula e voltava, né? Eu sei que é uma
1:29:21aula cansativa, eu sei que são 500
1:29:23temas, mas não tem como a gente
1:29:24desmembrar. Todas essas vasculites, elas
1:29:26têm ao mesmo tempo, né, que tem tudo a
1:29:28ver entre si, elas têm as suas
1:29:30peculiaridades. Então, a gente precisa
1:29:32concentrar em uma aula até para que você
1:29:34grave qual é a carinha de cada uma
1:29:36delas, tá? Vamos ver aqui no chat se tem
1:29:38alguma dúvida. Eh, a Jane na crio com
1:29:41hepatite C, eu só trato a hepatite C. A
1:29:44primeira coisa que você vai tratar,
1:29:45Jane, é a hepatite C. Então você vai
1:29:46atrás, fezologia, mas você tem de fato o
1:29:49exame molecular para mostrar que tem
1:29:51replicação viral do vírus C, porque o
1:29:54que retroalimenta a crioginemia é a
1:29:56replicação do vírus. É isso que vai
1:29:58permitindo a formação daqueles
1:30:00imunocomplexos. Então, às vezes, só de
1:30:02tratar a hepatite C a gente já consegue
1:30:05manejar bem a cri. Mais sintomáticos,
1:30:07como corticoide, eventualmente drogas
1:30:10imunomoduladoras e imunossupressoras,
1:30:12podem ser necessárias quando você já tem
1:30:14um quadro de acometimento sistêmico mais
1:30:16bem instalado, uma vasculite cutânea,
1:30:18uma aglomérulfrite, um acometimento
1:30:21neuropático periférico. Mas sem dúvida,
1:30:23a primeira medida numa crio associada à
1:30:25hepatite C é tratar a hepatite C, tá? O
1:30:28restante acaba sendo um tratamento
1:30:29sintomático que a gente faz, tá? Vamos
1:30:32lá. Deixa eu ver aqui. Eu acho que tinha
1:30:33alguma outra. A Jan perguntou também da
1:30:35polimialgia. Polimialgia é corticoide,
1:30:38tá? Em geral 10, 15, no máximo 20 mg. O
1:30:40paciente responde bem, responde rápido.
1:30:43E aí para poupar corticoide,
1:30:44imunossupressor sintético, tá? Metrexato
1:30:47vai muito bem, geral o que a gente mais
1:30:49usa, mas não rola metrexato,
1:30:51leflunomida. Eu particularmente nunca
1:30:53tive nenhum caso de polimi reumática,
1:30:55refratar o imunossupressor sintético que
1:30:58eu tive que usar imunobiológico. Nesses
1:31:00casos, acho que é melhor rever até o
1:31:01diagnóstico, porque a melhora com
1:31:03corticoide ela é absurda. E aí você usa
1:31:05o imunossupressor sintético só para
1:31:07poupar o corticoide e permitir que você
1:31:09desmame ele com o controle da doença bem
1:31:12feito lá na sua origem. Tá bom, gente?
1:31:15Mais alguma dúvida? Eu acho que não, né?
1:31:16Eu acho que eram essas. Então é isso.
1:31:19Muito obrigada, gente. Juan, muito
1:31:21obrigada. da aula top. Obrigada a você,
1:31:22Juan. Tá sempre aqui com a gente. A Ana,
1:31:24obrigada a você, querida. O Augusto, eu
1:31:26quem agradeço, gente. Eu quem agradeço a
1:31:28presença de vocês em mais uma aula aqui
1:31:30na quarta-feira. Lembrando que semana
1:31:32que vem, na terça, 7:30, eu tô aqui com
1:31:35resolução de questões do R mais de
1:31:37Clínica Médica, Reato, Medicina da Dor e
1:31:40Cuidados Paliativos. E na quarta a gente
1:31:42tem um novo encontro com uma aula. Eu
1:31:44acho também que é aula do nosso curso
1:31:45intensivo, enfim, mas a gente tem
1:31:47encontrinhos marcados na semana que vem
1:31:49também, tá bom? Qualquer dúvida, deixem
1:31:51lá no meu Instagram, @profitaíamoreira.
1:31:53E agora bora descansar. Eu espero vocês
1:31:55então nos nossos próximos encontros, tá?
1:31:58Um grande beijo para cada um de vocês.
1:32:00Tchau tchau e até mais.
1:32:03[Música]
1:32:19[Música]
1:32:30Quando eu comecei os áudio, eu sentiu
1:32:31muita segurança e hoje o resultado que
1:32:34eu tenho não é à toa. Então assim, sem
1:32:36dúvida nenhuma, claro que o nosso
1:32:37esforço vale a pena, mas material os
1:32:39professores pegaram na minha mão e me
1:32:41ajudaram a chegar lá. Tu estudar horas
1:32:43seguidas assim para mim não dava. Então
1:32:45aulas muito extensas são difíceis de
1:32:46fazer. Então tem um material seja em
1:32:48aula, seja em texto, seja em flashcard,
1:32:51que é um pouco mais fragmento a gente
1:32:52conseguir fazer um estudo um pouco mais
1:32:55ao seu ritmo, né? esse cronograma que
1:32:57ajudava também a estriando e que nem a
1:32:59senhora falou também, as múltiplas
1:33:01plataformas ajudam quando eu tinha um
1:33:02tempo ou pegava para ler um resumo,
1:33:04fazer algumas questões, uma lista de
1:33:06questão, uma aula curta, uma aula resumo
1:33:09ou até mesmo estratégia cas também que
1:33:11ajuda pra gente tentar aproveitar o
1:33:13tempo que a gente tem, ainda mais que
1:33:14hoje em dia tem ficado cada vez mais
1:33:16corrido, né? E aí eu testei e falei: "É
1:33:18esse o cursinho que eu vou fazer. É um
1:33:21cursinho justo, as aulas são muito boas,
1:33:23direto ao ponto. Tá ensinando".
1:33:25exatamente o que eu preciso preciso
1:33:27saber. E assim, a maioria das minhas
1:33:29mesmo eu tendo mandado 1 milhão de
1:33:31dúvidas eram sanadas pelas aulas, pelos
1:33:34livros. Então eu super concordo e eu
1:33:38faria de novo. Eu acho que o estratégia
1:33:40ele dá um direcionamento muito bom com
1:33:42relação ao que é importante estudar para
1:33:44você não perder tempo com coisas com
1:33:46coisas que você consegue passar mais
1:33:48rápido e você tem objetividade no que
1:33:50você tem, no que você se propõe a fazer.
1:33:53O que eu gostei, o que eu gostei mais
1:33:54foi isso, assim, foi uma metodologia que
1:33:56me ajudou bastante, principalmente a
1:33:58questão
1:34:00das revisões espaçadas e o a metodologia
1:34:05de de resolução de questões que tinha os
1:34:07direcionamentos na própria questão. Eu
1:34:09sentia que era tudo muito bem
1:34:11fechadinho, muito bem organizado dentro
1:34:12daquele planejamento. Para mim isso me
1:34:14ajudou bastante.
1:34:16[Música]
1:34:24[Música]
1:34:38[Música]

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