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Unidad 7 Clase 1 Alteraciones cualitativas de los leucocitos — Transcript

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0:00Hola, ¿qué tal? ¿Cómo están? Mi nombre
0:02es Diana Mendoza, soy bioquímica del
0:04Hospital Garrahan, trabajo en el área de
0:06hematología y hemostasia y en esta clase
0:09vamos a ver las alteraciones
0:10cualitativas de los leucocitos.
0:14Los leucocitos pueden presentar
0:16diferentes anomalías morfológicas en el
0:19frotis y el contador hematológico no nos
0:22brinda información para reconocer esas
0:24anomalías. Es necesario realizar eh que
0:28el profesional realice la revisión del
0:30fris para poder determinar esas
0:32anormalidades. Reconocer estas anomalías
0:35nos va a permitir orientar al
0:37diagnóstico de diferentes patologías, ya
0:39sean constitucionales o no. Eh, y por lo
0:42tanto es indispensable una minuciosa
0:45observación del frotis.
0:47Eh, hay muchas recomendaciones en la
0:49literatura y es necesario que haya una
0:52estandarización en el informe para poder
0:54brindarle al médico información adecuada
0:57para orientar ese diagnóstico o llegar a
1:00un diagnóstico certero.
1:06Entonces, es nuestra responsabilidad
1:08poder brindarle al médico información
1:10útil que puede ayudar al diagnóstico
1:13diferencial y poder en vez de
1:16proporcionar información que tal vez eh
1:18no sea clínicamente significativo.
1:21Entonces, en esta clase vamos a ver esas
1:23alteraciones morfológicas y las vamos a
1:25dividir por un lado en las alteraciones
1:27nucleares y por otro lado, en las
1:29alteraciones citoplasmáticas. Las
1:31alteraciones nucleares eh principalmente
1:34se va a referir a las alteraciones en la
1:36estructura, en la segmentación nuclear y
1:39en la forma del núcleo y las
1:41alteraciones citoplasmáticas,
1:43principalmente haciendo hincapié a la
1:45presencia de granulaciones, de vacuas o
1:47de inclusiones citoplasmáticas.
1:50Por otro lado, vamos a ver estas
1:52alteraciones cómo están asociadas
1:54algunas patologías adquiridas y en otros
1:56casos a patologías hereditarias.
2:00Comenzamos entonces con las alteraciones
2:02nucleares de los neutrófilos.
2:05Dentro de los neutrófilos maduros
2:07tenemos los neutrófilos en banda o
2:09callado y los neutrófilos segmentados.
2:11Ambas células tienen un diámetro entre
2:1310 y 14 micrones. El neutrófilo
2:15cementado va a tener un núcleo maduro,
2:18una cromatina bien condensada, un núcleo
2:20lobulado y estas lobulaciones pueden ir
2:23entre tres y cco más entre tres y cuatro
2:28y están conectados por un filo hilo de
2:30cromatina. El citoplasma es un
2:32citoplasma
2:34eh rosa claro y tiene unas finas
2:36granulaciones. En el caso de los
2:38neutrófilos en banda, eh el diámetro
2:41también es de 10 a 14 micrones y el
2:44núcleo tiene una forma de SODC. La
2:46cromatina también está bien condensada,
2:49pero puede también estar ocasionalmente
2:51un poco más laxa que el neutrófilo
2:53segmentado.
2:58El citoplasma del neutrófilo en banda es
3:00igual que el del segmentado. Es un
3:02citoplasma se observa bien maduro, con
3:05un color rosa pálido, rosa claro o
3:07celestito claro y eh con la presencia de
3:10finos gránulos que son eh gránulos
3:13característicos de los neutrófilos.
3:16Los neutrógenfilos callados están en
3:17baja e en bajo porcentaje eh
3:21aproximadamente entre un 0 y 3%. Y la
3:25recomendación del informe es que estos
3:27neutrófilos se informen dentro de del
3:30porcentaje de neutrófilos segmentados y
3:32si están en alto porcentaje se puede
3:34hacer eh una recomendación, una
3:37aclaración en el informe de la presencia
3:39de estos neutrófilos en banda.
3:42Las alteraciones nucleares de los
3:44neutrófilos pueden estar relacionado con
3:46el grado de segmentación nuclear o puede
3:48estar relacionado con la textura de la
3:50cromatina. Hay eh varias formas en las
3:53de las que nos podemos encontrar en el
3:55frótesis de sangre periférica en los
3:56neutrófilos, por ejemplo, cuando hay
3:58desviación a la izquierda, eh hipo o
4:01hipersegmentación nuclear, presencia de
4:03proyecciones nucleares, eh núcleo en
4:05forma de anillo, núcleo vitroide,
4:08condensación anómala de la cromatina o
4:10también nos podemos encontrar con
4:12fragmentos nucleares desprendidos. En
4:14todas eh estas alteraciones pueden estar
4:17relacionadas con e con algunas
4:20patologías adquiridas que eh después de
4:23que se resuelve esta patología eh estas
4:27alteraciones son transitorias o eh puede
4:30ser que sean de patologías hereditarias,
4:33las cuales van a estar siempre presentes
4:35en el paciente.
4:40Hay que tener en cuenta también que
4:42algunas alteraciones eh no causan e eh
4:47error en la funcionalidad del
4:49neutrófilo. Eh, o sea, que tenemos un
4:51neutrófilo que es totalmente funcional y
4:54en otros casos sí puede pasar de que
4:56esté afectada eh en algún punto la
4:58funcionalidad del neutrófilo.
5:02Los neutrófilos hiposegmentados son
5:04neutrófilos maduros con una cromatina
5:06madura, una una cromatina condensada, un
5:09citoplasma que corresponde a un
5:11neutrófilo maduro, pero el núcleo se
5:14encuentra eh no se encuentra segmentado,
5:16es está como monologulado.
5:18Y eh esta característica es muy parecida
5:21a la patología hereditaria de Pelgerwet,
5:23por eso se los caracteriza como e
5:26neutrófilos pseudo pelger.
5:29Estos neutrófilos hiposegmentados pueden
5:32aparecer en patologías adquiridas como
5:33por ejemplo el síndrome de
5:35mielodisplásicos o en procesos de
5:37maduración acelerada.
5:40¿En qué situaciones vamos a encontrar
5:42estos eh neutrófilos segmentados?
5:44Principalmente en infecciones donde
5:46también eh puede haber desvío a la
5:48izquierda con la presencia de
5:50metamilocitos y miocitos y es importante
5:53diferenciar la morfología de un
5:55hiposegmentado de este tipo de células.
5:58También pueden aparecer granulaciones
5:59gruesas, cuerpos de dol en las
6:01infecciones, eh, con presencia de desvío
6:04a la izquierda. Y hay que tener en
6:06cuenta que estos neutrófilos
6:06hiposegmentados van a ser como un
6:08neutrófilo eh maduro, una cromatina eh
6:12madura y un citoplasma característico
6:14del nutrófilo maduro donde es un
6:17citoplasma en rosa claro con presencia
6:19de estas granulaciones finas. También
6:22puede aparecer e pacientes que están en
6:24tratamiento con factor estimulante de
6:26colonias. Eh, también en pacientes con
6:28síndromees milodisplásicos y en los
6:31pacientes que tienen la anomalía de
6:33pelgerw, que es característico los
6:35neutrófilos bilobulados, pero también
6:37pueden aparecer estos neutrófilos eh
6:40monolados.
6:42En esta imagen podemos observar la
6:44presencia de neutrófilos
6:45hiposegmentados, donde vemos un núcleo
6:48eh condensado con la cromatina bien
6:50condensada y un citoplasma típico de
6:53neutrófilo maduro con una con un
6:56citoplasma eh rosapálido y pequeñas
6:58granulaciones eh finas y la presencia de
7:03e mielocitos y metamilocitos que
7:06corresponde a la presencia de desvío a
7:08la izquierda en el frotis de sangre
7:10periférica. Es importante poder realizar
7:13una buena diferenciación de estos
7:16diferentes estados de maduración. Y a la
7:19derecha podemos observar un paciente que
7:22tiene la anomalía de Pelgerwet, donde
7:24presenta neutrófilos hiposegmentados y
7:28también eosinófilos hiposegmentados.
7:35Los neutrófilos hipersegmentados se
7:37caracterizan por tener un aumento en el
7:39número de lóvulos y esto es consecuencia
7:41de una mayor de un mayor contenido de
7:43ADN más que de una anomalía en la
7:45segmentación nuclear. ¿Cuándo es
7:48importante informar la presencia de
7:50estos neutrófilos e hipersegmentados?
7:53cuando vemos un neutrófilo con más de
7:55seis lóbulos o cuando vemos eh eh
7:59neutrófilos hipersegmentados en un
8:02porcentaje mayor a 3 a 5% y que tienen
8:05más de cinco lóbulos.
8:09En la imagen de la derecha podemos ver
8:11los neutrófilos hipersegmentados con más
8:14de seis lóbulos que están unidos
8:17mediante una un fino hilo de cromatina.
8:20Este paciente es un paciente con una
8:22deficiencia de B12.
8:25¿Cuál es la importancia del informe de
8:27los neutrófilos hipersegmentados? que
8:30está asociado a distintas condiciones
8:32patológicas de los pacientes que pueden
8:35ayudar al diagnóstico de de determinadas
8:39patologías o la o algunas situaciones
8:42patológicas, como por ejemplo está
8:44asociado al déficit de vitamina B12 y
8:48folato, que esta deficiencia puede ser
8:50un trastorno hereditario o puede ser e
8:54carencial por la alimentación.
8:57Entonces, si nosotros informamos estos
8:59neutróferilos hipersegmentados, puede
9:00orientar al médico a sospechar de la
9:04deficiencia de estos nutrientes. Por
9:07otro lado, está relacionado con la
9:08alteración de ADN por el consumo de
9:10determinados fármacos que alteran la
9:12síntesis de ADN, como por ejemplo en las
9:15quimioterapias o e el tratamiento con e
9:20factor estimulante de colonias. En otras
9:23condiciones que pueden aparecer
9:25neutrófilos hipersementados es en
9:27algunas infecciones crónicas o en alguna
9:30etiología viral. También pueden aparecer
9:32en el síndrome milodisplásico o en la
9:35patología Undritz, en donde el paciente
9:38tiene hipersegmentación constitucional
9:41con la mayoría de los neutrófilos tienen
9:44más de cinco lóvulos.
9:48En la imagen del medio podemos ver e la
9:52presencia de un macropolicito, que es un
9:55neutrófilo hipersegmentado, pero tiene
9:57un tamaño muy aumentado y tiene más de
10:00seis lobulaciones. Puede tener entre
10:02seis, ocho lobulaciones y más también.
10:06Y a la derecha vemos eh variaciones de
10:09casos donde tenemos e en un paciente con
10:13deficiencia de vitamina B12 también eh
10:17alguna anomalía estructural de la del
10:19núcleo de los neutrófilos que puede
10:21aparecer con el núcleo más encintado y e
10:26hipersegmentados. También
10:29las proyecciones nucleares son finos y
10:31los de cromatina que salen de las de los
10:34lóbulos de los neutrófilos. Y en el
10:36síndrome milodisplásico estas
10:38proyecciones son muy poco frecuentes,
10:41pero sí es una característica muy
10:43particular de la trisomía 13 y de la
10:46trisomía 14 comoicismo, en donde en la
10:49mayoría de los neutrófilos se puede
10:51observar la presencia de estas
10:53proyecciones césiles o pedunculadas.
11:01En el medio de la imagen podemos
11:04encontrar
11:06cómo se observan los neutrófilos con
11:08estas proyecciones nucleares en un
11:10paciente con una trisomía. Y a la
11:12derecha podemos ver cómo se observan los
11:15eh las proyecciones nucleares en un
11:16paciente con una leucemia
11:18mielomonocítica crónica.
11:22¿Qué es el corpúsculo de bar? es una
11:24proyección redondeada que está unida al
11:27lóbulo del neutrófilo mediante un fino
11:30hilo de cromatina. También se llama
11:32palillo de tambor y la realidad es que
11:34no tiene ningún valor diagnóstico, no
11:36tiene ningún significado clínico,
11:39simplemente es el cromosoma X inactivo.
11:43Entonces aparece principalmente en
11:45mujeres, no aparece en hombres que son
11:48Xi, pero eh tampoco aparecen en el
11:52síndrome de Turner. donde los pacientes
11:55eh tienen un solo cromosoma X. Sí se
11:59pueden llegar a observar en varones con
12:02el síndrome de Kinefelter que tienen que
12:05son XXI. Entonces, los cromosomas
12:07inactivos eh X van a deformar estos
12:11corpúsculos de bar.
12:15Los neutrófilos con anormalidad en la
12:18condensación de la cromatina son
12:19neutrófilos totalmente maduros con una
12:22cromatina en clamping eh que se puede
12:25observar tipo grumosa y eh generalmente
12:28son hiposegmentados, tienen un solo
12:30lóbulo y está asociado con el
12:32tratamiento de inmunosupresores, como
12:34por ejemplo el tratamiento con
12:35micofenolatos, con tacrolimus o
12:38ciclosporinas y es totalmente
12:40reversible, está asociado simplemente al
12:43tratamiento. Una vez que el paciente
12:44termina el tratamiento, eh ya no se
12:47observan este tipo de anormalidades en
12:49la condensación de la cromatina y eh no
12:52está indicado e la interrupción de este
12:55fármaco por la presencia de este tipo de
12:58anomalía y no se debe confundir con
13:01desórdenes miloproliferativos o
13:03síndromes milodisplásicos.
13:07puede llegar a aparecer en la
13:09circulación periférica granulocitos
13:11apoptóticos, que son granulocitos en
13:13apoptosis, que presentan una
13:15degeneración y fragmentación nuclear y
13:19está formado o constituido por eh
13:22múltiples masas pipnóticas que son
13:24redonditas y también pueden
13:26presentarolas.
13:28Primero lo que tenemos que descartar es
13:30que no esté asociado a una muestra mal
13:33conservada y que sea una muestra vieja.
13:35y que eh estas células entren en
13:38apoptosis producto de la mala
13:40conservación de la muestra.
13:43En eh en el caso de que no sea una
13:46muestra mal conservada, puede estar
13:47asociado a procesos patológicos como
13:50infecciosos, procesos inflamatorios o
13:53procesos autoinmunes.
13:55También pueden aparecer en en pacientes
13:58que estén en quimioterapia o terapia
14:00citotóxica
14:01y otras causas también pueden ser en las
14:04neoplasias.
14:10A continuación vamos a ver las anomalías
14:12que están relacionadas con el citoplasma
14:14de los neutrófilos.
14:17Las alteraciones o anomalías del
14:19citoplasma de los neutrófilos está
14:21relacionado con la alteración en la
14:24granulación o la presencia de vacuolas o
14:26la presencia de cuerpos de dol o las
14:29inclusiones de actina. En esta tabla
14:31podemos observar eh cada patología o
14:35situación clínica del paciente que puede
14:37explicar la presencia de estas
14:39alteraciones.
14:41Un neutrófilo maduro tiene gránulos
14:44azurófilos primarios que perdieron la
14:47intensidad eh en su carácter azurófilo.
14:50En un neutrófilo que presenta
14:52granulaciones groseras, estos eh
14:54gránulos primarios conservan esa ese
14:57marcado carácter azurófilo.
15:00Es como que tiene esos gránulos
15:02primarios persistentemente azurófilos y
15:06se observa con mayor intensidad la
15:08coloración con la coloración de
15:10migrungualienza.
15:15Las granulaciones groseras están muy
15:16asociadas a las infecciones y en estos
15:18casos eh aparecen las granulaciones
15:21groseras en los neutrófilos, pero
15:23también puede aparecer desvio a la
15:25izquierda, también puede aparecer
15:26cuerpos de dolaciones.
15:32Las granulaciones groseras indican
15:34principalmente hiperactividad y están
15:37presentes en distintos estados
15:39patológicos, fisiológicos o bajo
15:41tratamiento de algunos medicamentos.
15:44Entonces, pueden aparecer en infecciones
15:46principalmente bacterianas, en un estado
15:48de inflamación, en intoxicaciones, en
15:51pacientes quemados, que también puede
15:52aparecer e granulaciones groseras con
15:55cuerpo de dol, también desvío a la
15:57izquierda, como en el caso también de
15:59las infecciones bacterianas. eh
16:01pacientes que están en tratamiento con
16:03quimioterapias o con factor estimulante
16:05de colonias y también con
16:07glucocorticoides.
16:09Eh puede observarse en pacientes
16:11fumadores eh como un estado fisiológico.
16:13En el embarazo también aparecen
16:15granulaciones groseras cuando hay daño
16:17tisular en la hepatitis alcohólica y en
16:20algunas neoplasias como la leucemia
16:21mieloide crónica, en el síndrome
16:23mielodisplásico y también en la anemia
16:25aplásica.
16:32Los neutrófilos hipogranulares tienen un
16:35defecto en la disminución del número de
16:37glánulos específicos en el citoplasma.
16:39Como se observan en el frotis, vamos a
16:41tener neutrófilos maduros con una
16:43cromatina condensada, pero en el
16:45citoplasma se va a ver la ausencia de
16:47gránulos específicos y el citopma se va
16:50a ver de un color e más pálido, un
16:53celestito eh claro o pálido.
16:57También podemos observar eh
16:59hiposegmentación
17:01asociado a la hipogranularidad y esto se
17:04puede observar en patologías como en el
17:06síndrome mielodisplásico.
17:08Algunas otras patologías asociadas tiene
17:11que ver con las infecciones graves,
17:13donde hay una degranulación del
17:15neutrófilo en el sitio de infección, en
17:17algunos casos de tratamientos
17:18citotóxicos o el o la utilización de
17:21factor estimulante de colonias y e
17:24leucemias mieloides o mielofibrosis,
17:26donde también vamos a encontrar
17:28hiposegmentación asociado a
17:29hipogranularidad.
17:31También se pueden observar en injurias
17:33térmicas eh en infección por HIV y hay
17:36que descartar que no sea eh un problema
17:39en la coloración e y que sea un
17:41artefacto.
17:43Eh aparte de esto, también hay una
17:46deficiencia eh congénita de los gránulos
17:48específicos. Esta deficiencia afecta la
17:52funcionalidad del neutrófilo por la
17:54ausencia de estos gránulos que tienen e
17:57estos gráulo le da la capacidad
17:59quimiotáctica y y fagocítica de las
18:02bacterias. Entonces, hay una deficiencia
18:04en la capacidad bactericida y en la
18:06quimiotaxis del neutrófilo.
18:09Otra anomalía que podemos encontrar en
18:11el citoplasma de los neutrófilos es la
18:13presencia de vacuolas que pueden ser
18:15única o múltiples. Y son estas zonas
18:18claras que aparecen sin colorear.
18:21Pueden aparecer en los neutrófilos, pero
18:23también en los eocinófilos y en los
18:25monocitos. Y está relacionado
18:27principalmente con infecciones severas o
18:30eh tóxicas severas.
18:33En la imagen de la derecha podemos
18:34observar eh múltiples vacuelas en los
18:37neutrófilos, también vacuelas en
18:38monocitos y en eocinófilos. Como dije
18:41anteriormente, está totalmente
18:42relacionado con infecciones graves, pero
18:44también en intoxicaciones, en
18:46quemaduras, en hepatitis tóxicas, en
18:49pacientes que están eh bajo tratamiento
18:51eh de quimioterapia, en determinadas
18:54drogas como las antirumáticas y
18:56antitiroas, pero hay que tener en cuenta
18:58que en muestras que tienen un
19:00almacenamiento prolongado también puede
19:02aparecer como artefacto. es un efecto
19:04totalmente reversible, así que cuando se
19:07cuando el paciente resuelve su situación
19:09patológica eh ya no se observa.
19:13Otra anomalía que podemos observar en el
19:15citoplasma de los neutrófilos eh son los
19:18cuerpos de Dol, que son restos de
19:20retículo endoplasmático rugoso que se
19:22tiñen de un color azul pálido, eh
19:25basófilo. Se observan principalmente en
19:27la periferia del citoplasma y tienen un
19:30contorno difuso.
19:32Estos cuerpos de Dol pueden presentarse
19:34también asociados a granulaciones
19:36groseras y también pueden e se pueden
19:39ver con neutrófilos hiposegmentados.
19:42Eh, de hecho, si vemos e todas las
19:45patologías que están asociadas coinciden
19:47también con las patologías asociadas a
19:49la presencia de granulaciones eh
19:51groseras. Hay que prestar atención
19:53cuando aparece esta anomalía, estos
19:56cuerpos de dol asociados a un paciente
19:58con trombocitopenia y que tiene
20:00presencia de macroparaquitas, ya que
20:02esto puede estar asociado a una
20:04patología hereditaria que es la
20:06patología de My Heglin.
20:12En esta tabla podemos observar eh las
20:14recomendaciones para brindar un informe
20:16más estandarizado, ¿no? de acuerdo a las
20:19alteraciones cualitativas que vemos en
20:21los neutrófilos, tanto en el citoplasma
20:23como en el núcleo. Estas recomendaciones
20:25surgen de de un consenso que se realizó
20:28a través de la red de hematología de la
20:31ciudad de Buenos Aires, de los
20:32hospitales de la ciudad de Buenos Aires.
20:34Y bueno, es importante destacar la
20:37experiencia que debe tener el
20:38profesional a la hora de observar el
20:40frotis de sangre periférica y que cada
20:44laboratorio pueda validar y adoptar esos
20:47criterios de acuerdo a la particularidad
20:49de cada población.
20:54Continuamos con las anomalías
20:55morfológicas de los oceocinófilos.
20:58Losinófilos con características
21:00morfológicas normales tienen un tamaño
21:02aproximadamente entre 12 y 17 micrones y
21:05su tamaño es ligeramente más grande que
21:07un neutrófilo. Tienen entre dos y tres
21:10lóvulos con un promedio de 2,3 y vamos a
21:13observar que el citoplasma está lleno
21:15cubierto de gránulos azurófilos.
21:19Las alteraciones morfológicas de los
21:20oceocinófilos podemos tener alteraciones
21:23en el núcleo que sean hipo o
21:25hipersegmentados o que estén
21:26relacionados con el citoplasma, donde
21:28vamos eh tenemos eh hipogranularidad o
21:32presencia de vacuelas. Se puede observar
21:35eocosinófilos hiposegmentados en el caso
21:37de las eocinofilias reactivas, como por
21:39ejemplo en una parasitosis. Y los
21:42pacientes que tienen, por ejemplo,
21:43leucemia eocinofílica pueden presentar
21:46eocinófilos tanto hiposegmentados como
21:48hipersegmentados.
21:50En los pacientes con síndrome de Down se
21:52ha descrito que pueden haber eh
21:55eocinófilos hipersegmentados y en el
21:58caso del pelgerwet eh los pacientes que
22:00tienen los neutrófilos eh bilobulados
22:03también pueden tener eocinófilos
22:05monolulados.
22:09E si nos referimos a trastornos
22:12adquiridos, los eosinófilos pueden
22:13presentar vacuolas, pero también eh
22:16presentan hipogranularidad.
22:20En el caso de la anemia megaloblástica,
22:22donde vemos neutrófilos
22:23hipersegmentados, también podemos
22:25encontrar eocinófilos hipersegmentados.
22:30En la primera imagen podemos observar un
22:32paciente con una eh hipereocinofilia eh
22:35hipereocinofilia sostenida donde eh
22:38podemos observar eófilos
22:40hipersegmentados. En la segunda imagen
22:43es un paciente con una un síndrome de
22:45mielodisplásico y eh podemos observar un
22:48eosinófilo que tiene una alteración en
22:51la granulación, está hipogranular y
22:53también eh hiposegmentado con una sola
22:56lobulación. En la tercera imagen es un
22:59paciente con eh pelgerwet, donde no
23:02solamente vemos el neutrófilo bilobulado
23:05característico del pergelw, sino también
23:08un eosocinófilo eh con un solo lóbulo.
23:12Y en la última imagen eh vemos eh uno
23:16una leucocitosis eocinofílica
23:19donde
23:21se observa un eocinófilo que está
23:23totalmente hipogranular.
23:30Pasamos ahora a las anomalías
23:32morfológicas de los basófilos.
23:34Los vasófilos tienen un tamaño
23:36aproximadamente de 10 a 16 micras y el
23:39tamaño es comparable a la de un
23:41neutrófilo. Está entre el tamaño de un
23:43neutrófilo y un neocinófilo.
23:46Está el citoplasma lleno de gránulos,
23:49unos gránulos basófilos que se tienen de
23:50color violeta y tiene tanta cantidad de
23:53gránulos que no se puede observar bien y
23:55enmascara al núcleo.
23:57Los gránulos de los basófilos son
23:59hidrosolubles. Entonces, por eso en
24:01algunas circunstancias se puede observar
24:03hipogranulares exponiendo la
24:05visualización del núcleo. Esto puede
24:07ocurrir como un defecto del frotis o
24:09puede estar asociado a vasofilias como
24:11por ejemplo las urticarias o en un shock
24:13alafiláctico y también en en síndromes
24:17mielodisplásicos o en síndromes
24:19mieloprroliferativos. En la imagen de la
24:21derecha podemos observar un un basófilo
24:24que está hipogranular eh en un paciente
24:26con una eh con una con un síndrome
24:30displásico. Y en el medio podemos ver un
24:32paciente con chedia kigashi en donde en
24:34realidad no es que el basófilo está
24:36hipogranular, sino que estos gránulos
24:38están fusionados por una eh alteración
24:41genética que tiene propia de la
24:43patología eh en donde se observan estos
24:47gránulos como inclusiones.
24:51Pasamos a las anomalías morfológicas de
24:53los linfocitos.
24:55Los linfocitos más pequeños e son los
24:58que más predominan en sangre periférica
24:59en un individuo sano y suelen presentar
25:02un citoplasma escaso y un núcleo más
25:05redondo ligeramente indentado y la
25:08cromatina se encuentra condensada.
25:11[carraspeo] Tienen un diámetro de
25:12aproximadamente entre 10 y 12 micrones.
25:15Los linfocitos de mayor tamaño, que
25:17habitualmente constituyen alrededor del
25:1910% de los linfocitos circulantes, eh
25:22poseen un citoplasma que es más
25:24abundante y la cromatina nuclear está
25:26algo menos condensada que el que el
25:28linfocito pequeño. Los linfocitos
25:31pequeños suelen tener un contorno más
25:33circular, sin embargo, los linfocitos
25:35grandes eh tienen un mayor tamaño y
25:38tienen una forma un poco más irregular.
25:41El tamaño es de aproximadamente 12 a 16
25:44micrones y el citoplasma al ser este eh
25:49más basófilo se tiñe de un color eh más
25:52eh azul pálido.
25:55Los linfocitos pueden contener eh
25:57pequeñas granulaciones y eh estos
26:02linfocitos que tienen granulaciones
26:04constituyen aproximadamente el 5 al 15%
26:07de los linfocitos totales circulantes.
26:10Estas granulaciones se tiñen de color
26:14azurófilos y corresponden a los
26:17linfocitos natural killer y a los
26:19linfocitos tesitotóxicos.
26:28En lactantes y niños pequeños, los
26:31linfocitos suelen ser más grandes y más
26:33pleomórficos con un núcleo más
26:35irregular.
26:38Los linfocitos reactivos son linfocitos
26:40grandes con una baja relación nucleo
26:43citoplasma. tienen abundante citoplasma
26:46eh bastante irregular, un núcleo que
26:48también es irregular con una cromatina
26:50que está más e eh una cromatina más laxa
26:54que un linfocito pequeño eh con un borde
26:58irregular y el citoplasma suele ser
27:01indentado, es decir, que como que se se
27:04mete en los bordes de los eritrocitos
27:07que están a su alrededor y también
27:09presenta una vasofilia periférica que es
27:12característica de los linfocitos.
27:13reactivos
27:15en las eh principalmente aparecen en
27:18infecciones virales, pero también pueden
27:20aparecer como respuesta adaptativa
27:22frente a estímulos antigénicos.
27:25¿En qué situaciones podemos observar los
27:27linfocitos reactivos? principalmente en
27:29infecciones y en infecciones virales,
27:31como por ejemplo en citomegalovirus,
27:35bar, rubiola, en en hepatitis virales,
27:38en HIV, etcétera. También en infecciones
27:41bacterianas como por ejemplo el
27:43coqueluche, la tuberculosis, sífilis,
27:45glucelosis o infecciones eh parasitarias
27:48como eh toxoplasmosis.
27:50También puede eh observarse estos eh
27:54linfocitos reactivos cuando eh hay un
27:58proceso de respuesta inmune en el caso
28:00de la vacunación o en enfermedades
28:02autoinmunes como las vasculitis o
28:04colagenopatías
28:06y como respuesta de hipersensibilidad
28:09ante ciertos fármacos. también puedan
28:13aparecer en situaciones de estrés
28:14físico, como por ejemplo un trauma o en
28:18procesos malignos o eh también pueden
28:20aparecer en trasplante de órganos.
28:24Esta diapositiva simplemente es para
28:26demostrar que los linfocitos reactivos
28:28pueden ser muy pleomórficos y puede
28:30haber muchas diferencias en cuanto a su
28:33morfología. Por ejemplo, en la vasofilia
28:35puede ir desde leve a moderada con una
28:38hipervasofilia periférica. El citoplasma
28:41también puede ser desde escaso hasta
28:44tener abundante citoplasma. La relación
28:46núcleo citoplasma puede ser eh baja en
28:49algunos linfocitos y alta en otros
28:52linfocitos. El núcleo también puede ser
28:55irregular eh en otros eh tipos de
28:58linfocitos reactivos. Puede ser más
28:59redondeado, puede ser más sendido,
29:02cliado, lobulado. E y respecto a la
29:06cromatina también puede ser e la
29:09cromatina puede ser más laxa, eh puede
29:12aparecer un poco más condensada o
29:15también en algunos casos puede presentar
29:17nucleos.
29:19Hay mucha terminología que se ha
29:22utilizado para caracterizar a los
29:24linfocitos reactivos, pero lo
29:26recomendado es informarlos como eh
29:28linfocitos reactivos o linfocitos
29:30activados y hacer una descripción de las
29:32características morfológicas relevantes
29:34que observamos en frotis de sangre
29:36periférica. Y la utilización del término
29:39atípico o anormal está desaconsejado
29:42porque es mejor utilizarlo para los
29:44casos donde se sospecha alguna patología
29:47no benigna. La ISH lo que recomienda es
29:50informarlos cuando están en un número
29:52significativo, es decir, cuando superan
29:54el 5% del total de leucocitos y se
29:57pueden informar en forma cualitativa e o
30:00se puede informar también en porcentaje
30:02dentro del diferencial.
30:05Los linfocitos grandes granulares,
30:06habíamos dicho que son los linfocitos
30:08tesitotóxicos y los natural. En esta
30:10imagen podemos eh observar la presencia
30:12de los gránulos citoplasmáticos y están
30:15asociados principalmente a infecciones
30:17virales, neoplasias, quimioterapia,
30:19trasplante de médula ósea, neutropeñas y
30:22algunos estados reactivos. Se recomienda
30:24informarlos cuando su porcentaje es
30:26mayor al 10% de los leucocitos y hay que
30:29tener en cuenta que si está acompañado
30:31de una neutropeña persistente en el
30:33paciente puede llegar a orientar a un
30:35linfoma de linfocitos T de células
30:38grandes.
30:39Hay una excepción a la regla de los
30:41linfocitos pleomórficos que corresponden
30:43a los linfocitos e rectivos por la
30:46infección de bordetela pertusis. Esta
30:49patología da linfocitos rectivos con una
30:52característica morfológica que son
30:54linfocitos maduros con eh un detalle
30:56importante que tienen una hendidura
30:58nuclear profunda. Eh son de aspecto
31:01homogéneo, lo cual eso puede aumentar la
31:03preocupación eh por la sospecha de un
31:05linfoma. Para eso hay que tener en
31:07cuenta la historia clínica del paciente,
31:08que es lo que nos va a ayudar al
31:09diagnóstico.
31:11Eh, siempre hay que pensar en la edad
31:13del paciente, que eso ayuda a orientar
31:15eh un diagnóstico diferencial, ya que
31:17muchos linfomas eh ocurren a a mediana
31:21edad o en la edad avanzada más que los
31:24niños eh o los bebés. Tener en cuenta
31:26también que las manifestaciones clínicas
31:28y los antecedentes clínicos eh son
31:31fundamentales para para poder
31:33interpretar esta morfología.
31:37Las células plasmáticas eh se
31:39caracterizan por tener un núcleo redondo
31:41u oval y es excéntrico. El citoplasma se
31:44observa bien basófilo y tiene una zona
31:47perinuclear eh clara. Su presencia en
31:50circulación es bastante rara y puede
31:52encontrarse principalmente en
31:54infecciones virales de tipo
31:55exantéménicas en la infancia. Y en
31:59pacientes con, por ejemplo, mioloma
32:00múltiple también se pueden observar eh
32:03células plasmáticas. Si se observan
32:05células plasmáticas, se recomiendan eh
32:08informarlos como un porcentaje separado
32:10del diferencial.
32:12Hay muchas eh variaciones morfológicas
32:15de los linfocitos atípicos eh y están
32:18relacionados eh principalmente con
32:20leucemias y linfomas. Según el tipo de
32:23linfoma se pueden observar linfocitos
32:25atípicos con características
32:26morfológicas determinadas y la
32:29característica que tiene que son eh
32:31bastante homogéneos a diferencia de los
32:33linfocitos reactivos que tienen una
32:34morfología más heterogénea. Los
32:37linfocitos eh atípicos pueden ser
32:40identificados como células neoplásicas
32:42particulares, como por ejemplo las
32:43células vellosas o los prolinfocitos o
32:46células plasmáticas y se informan dentro
32:49del de la fórmula lucocitaria. eh con un
32:52diferencial y se agrega un comentario eh
32:56comentando las características
32:58morfológicas de cada célula.
33:01En esta tabla podemos encontrar eh a
33:03modo informativo algunas recomendaciones
33:05de cómo se puede realizar la descripción
33:08de la morfología de acuerdo al tipo de
33:11leucemia o linfoma.
33:13Vemos ahora las anomalías morfológicas
33:16relacionadas con los monocitos.
33:18Los monocitos reactivos son células de
33:20gran tamaño y pueden presentar un núcleo
33:22irregular. Eh, también tienen un patrón
33:25de cromatina más laxa y ocasionalmente
33:28pueden presentar algún núcleo. El
33:30citoplasma es eh abundante y puede
33:33presentar también vacuolas y verse un
33:36poco más basófilo. Incluso en algunos
33:38casos pueden contener gránulos.
33:41Principalmente se observan en
33:43condiciones de estrés, en infecciones
33:45graves como sepsis y e o estimulación de
33:49la médula ósea con factor estimulante de
33:51colonias granulocíticas, monocíticas.

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