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Soporte nutricional en la UCI Cómo, cuándo y a quién — Transcript

by Educación Continuada “#FSFBedu” · 2,764 words · 480 segments · language en · Watch on YouTube

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0:09vamos a tener esta charla sobre soporte
0:13metabólico en la unidad de Cuidado
0:14intensivo se propusieron unas preguntas
0:16iniciales para darle un hilo conductor a
0:19este tema vamos a ver inicialmente el
0:22porqué es importante A quién cómo vamos
0:26a administrar este soporte metabólico
0:27Cuánto cuándo y de qué
0:32empezamos con el porqué pues es de
0:36entender nuestro que el paciente en la
0:38unidad de cuidado intensivo tiene una
0:39serie de condiciones particulares que
0:41limitan la ingesta de nutrientes
0:43limitada la ingesta oral por la
0:46condición que le lleva al ingreso por la
0:48sedación por la intubación y también
0:51unas alteraciones metabólicas propias
0:53dadas por la respuesta a la enfermedad
0:55aguda y
0:56una alteración gastrointestinal
0:58secundaria o primaria que puede ser la
1:01causa de ingreso secundaria a un estado
1:03de hipoperfusión global
1:05siendo así el cuerpo responde a la
1:09infección o a la enfermedad aguda y en
1:13dos tiempos una respuesta temprana y una
1:14respuesta tardía para tratar de
1:16movilizar la mayor cantidad de recursos
1:18en esa respuesta de lucha o huida en el
1:21paciente
1:22y de esta manera tratar de contar con
1:25los recursos suficientes para afrontar
1:26este nuevo reto metabólico
1:28Posteriormente se estabiliza y llegamos
1:30a un a una fase tardía o de recuperación
1:33donde pasa todo lo contrario esto esto
1:36mediado por diferentes factores
1:38neuromorales y catecolaminas
1:41principalmente glucagón cortisol
1:43factores inmunológicos factores
1:45gastrointestinales que van a favorecer
1:47el catabolismo a inhibir el anabolismo
1:49por otro lado
1:50aumentando el gasto energético basal de
1:53los pacientes y también alterando la
1:56composición corporal finalmente miramos
1:58Aquí también se movilizan las fuentes de
1:59energía principalmente carbohidratos
2:01durante la fase aguda y posteriormente
2:03con un papel cada vez más importante de
2:06los lípidos y las proteínas
2:08el estado nutricional es un factor
2:10pronóstico en sí mismo los pacientes que
2:12nos ingresan a la unidad intensivo hasta
2:14un 78% ingresan con un en un estado de
2:18desnutrición a la unidad y esta
2:20desnutrición se asocia a mayor
2:21mortalidad mayor Estancia hospitalaria
2:23mayor Estancia en la unidad de Cuidado
2:25intensivo mayor tiempo de ventilación
2:27mecánica y mayor probabilidad de egreso
2:29a un sitio de Cuidado crónico diferente
2:33al domicilio de la casa
2:38adicionalmente la nutrición inadecuada
2:41impacta en el pronóstico del paciente si
2:44tenemos un déficit calórico mayor a 480
2:47kilocalorías por día Durante los
2:49primeros días vamos a tener un impacto
2:51muy importante en la mortalidad del
2:53paciente así también como un déficit en
2:55el aporte de proteínas y todo esto está
2:58inadecuada va a prolongar el tiempo de
3:01estancia hospitalaria del paciente qué
3:04pacientes se van a beneficiar entonces
3:05del uso de soporte metabólico pues
3:08tenemos tres casos probables un paciente
3:10con una enfermedad severa con un
3:12pronóstico
3:13probablemente ominoso o un pronóstico
3:16incierto en sus primeros en sus primeras
3:18horas que probablemente no sea el mejor
3:20candidato para el inicio temprano de
3:21nutrición o de soporte nutricional y el
3:25caso opuesto del paciente que está
3:27demasiado bien que se espera una
3:32Estancia menor a dos días en la unidad
3:34probablemente este no se beneficia pero
3:37sientes que vayan a tener una duración
3:38mayor en la unidad o que vayan a tener
3:40restringida la vía oral son los
3:42pacientes que mayor beneficio van a
3:44tener de soporte nutricional Ahora sí
3:46Cómo podemos definir qué pacientes son
3:49los que se benefician Esta es una
3:50pregunta
3:51difícil de responder y muchos
3:55esfuerzos investigativos han hecho han
3:59tratado de darle respuesta a esta
4:00pregunta y por eso se han empleado un
4:02montón de escalas
4:03nutricionales para evaluar el riesgo
4:05nutricional de los pacientes
4:07enfoquémonos en las tres primeras
4:10de esa la primera y la tercera requieren
4:13unas mediciones antropométricas y un
4:15interrogatorio de y una anamnesis
4:17alimentaria en el paciente cosa que
4:19muchas veces en la unidad intensivo está
4:21limitada centrémonos en la segunda
4:22entonces hay nutri score es el es la
4:26escala que de pronto es más aplicable en
4:29el contexto de cuidado intensivo y tiene
4:31un rendimiento comparada con la que
4:33mayor rendimiento tiene para predecir
4:35estos desenlaces adversos como es la sga
4:38demasiado alto con un índice capaz 0.88
4:40tenemos dos y dos
4:45escalas posibles la modificada y la no
4:48modificada que incluyen o no incluyen la
4:50pcr o la interluking interleuquina 6
4:53como fueron descritas inicialmente
4:55adicionalmente todo paciente que esté en
4:57la universidad en la unidad por más de
4:5948 horas va a ser un paciente en riesgo
5:01nutricional por eso no debemos olvidar
5:04que a pesar de existir escalas no hay
5:07examen no hay dato al examen físico no
5:10hay
5:12instrumento pronóstico que nos evalúe
5:16qué pacientes se beneficia o qué
5:17paciente está en riesgo por eso debemos
5:19realizar un tamizaje nutricional en
5:21todos los pacientes y considerar a todo
5:23paciente en la unidad como
5:24posible
5:26en riesgo nutricional cómo vamos a
5:29administrar este soporte Pues si el
5:32paciente tiene restringida la vía oral
5:33tenemos dos alternativas una vía enteral
5:34y una vía parenteral cada una con sus
5:37pros y sus contras la nutrición para
5:39entrar con mejor tolerancia
5:41gastrointestinal pero peor tolerancia
5:42metabólica con un mayor costo mayor
5:45requerimiento de infraestructura para
5:46poder administrar y preparar mayor
5:49probabilidad de riesgo de síndrome de
5:51realimentación o de hiperglicemia y
5:53mayor necesidad de insulinas en
5:55al inicio de este soporte y
5:58adicionalmente una limitante es el
6:00volumen en los pacientes que tienen baja
6:02tolerancia el volumen requieren
6:03volúmenes altos para poder dar ahí la
6:05parte suficiente en estos pacientes la
6:08nutrición enteral por lo contrario es un
6:10poco más económica un poco más costo
6:12efectiva podemos llegar a dar aportes
6:14similares sin embargo tenemos mayor
6:16riesgo de intolerancia gastrointestinal
6:19vómito diarrea volúmenes de residuo
6:22gástrico elevados y como intolerancia
6:25metabólica la hipoglicemia primeramente
6:26Entonces cuál es mejor enterar el
6:29parenteral algunos estudios han hecho
6:33esta pregunta Tenemos aquí por ejemplo
6:34el trial donde se evaluaron pacientes
6:37recibiendo ambas nutriciones que se
6:40aleatorizaron con enfermedades similares
6:42grupos muy comparables logrando aportes
6:44calóricos similares ligeramente más
6:46elevados en el grupo de nutrición
6:47parenteral que no tuvo impacto en la
6:51probabilidad de egreso al y egreso con
6:54vida en el paciente
6:56otra otro estudio en nutria que además
7:00de hacer es una metodología similar
7:02evaluar que pacientes como les digo a
7:05los pacientes con nutrición integral o
7:06parenteral y tenemos que tener en cuenta
7:09desde la mayoría de pacientes Tenían un
7:11soporte vasopresor a dosis elevadas Como
7:13miramos ahí dosis media de
7:14neuropinefrina en un 81% de los
7:16pacientes era el vasopresor que tenían a
7:19una dosis media de 0.5 microgramos kilo
7:21minuto cosa que nos dice que
7:23probablemente en dosis elevadas de vaso
7:25es una opción siempre y cuando el choque
7:27esté controlado Igualmente se dieron
7:30aportes energéticos similares aportes
7:33proteicos similares y pacientes con
7:36enfermedades de severidad similares en
7:39estos pacientes no hubo diferencia de la
7:41mortalidad de complicaciones infecciosas
7:43ni mayor Estancia la única diferencia
7:46significativa estuvo en las
7:47complicaciones gastrointestinales en la
7:49nutrición en la nutrición enteral y
7:51mayor intolerancia gastrointestinal
7:52evidentemente entonces la nutrición
7:54enteral es una herramienta Es preferida
7:58es la vía preferida de nutrición en todo
8:00paciente que no tenga contraindicación y
8:02además tenemos unos efectos sobre la
8:04microbiota y disminuir la probabilidad
8:05de translocación bacteriana en los
8:07pacientes que pueden teóricamente
8:09mejorar los desenlaces
8:11entonces debemos tener en cuenta en qué
8:14pacientes no debemos utilizar la
8:15nutrición parenteral Entonces como lo
8:17dijimos en el paciente con choque no
8:18controlado o con hipoxemia refractaria
8:21no controlada con un una intolerancia
8:24gastrointestinal cualquiera de las cosas
8:26que mencionamos
8:27hemorragia digestiva una fístula
8:30intestinal
8:31y paréntesis la fístula intestinal
8:34depende de el gasto Y de dónde está
8:36ubicada puedes puede requerir el inicio
8:39de nutrición enteral obstrucción
8:41intestinal isquemia intestinal o un
8:43síndrome de compartimiento abdominal hay
8:45unos casos especiales para la nutrición
8:47enteral como es el prono el paciente en
8:49prono el paciente lo que antes
8:51neuromusculares y el paciente Nemo son
8:53pacientes que
8:54puede dar miedo inicialmente darles el
8:57soporte nutricional integral sin embargo
8:59no es una contraindicación como tal
9:01Incluso en el paciente en prono que
9:03muchas veces no tiene mayor probabilidad
9:05de broncoaspiración o de intolerancia Sí
9:08todos estos pacientes tienen mayor
9:10probabilidad de intolerancia pero no hay
9:12una contraindicación como tal Por eso se
9:14recomienda tomar medidas en el plano
9:16específicamente el uso de prokinéticos y
9:18una inclinación de la cama de 30 grados
9:21iniciará volúmenes bajos y proponer la
9:24nutrición enteral trófica en estos
9:26pacientes y no hay buena tolerancia
9:28adicionalmente el caso de la extuación
9:30en el paciente que va a ser extuado está
9:33la pregunta si se debe o no suspender la
9:35nutrición enteral hay estudios que nos
9:39han mostrado que probablemente el no
9:41suspenderla el continuar la nutrición
9:43enteral durante el proceso de excavación
9:45no es inferior a suspenderla
9:47es algo que se debe adaptar y aterrizar
9:50a los protocolos de cada institución
9:51pero la evidencia nos dice que
9:53teóricamente no es inferior
9:57adicionalmente la nutrición para entrar
9:59a suplementaria en los pacientes que no
10:00logramos el aporte calórico por
10:02intolerancia gastrointestinal después de
10:04la primera semana se benefician de
10:07soporte nutricional y
10:10parenteral además de la nutrición
10:13enteral en estos pacientes el
10:15iniciarlantes no hay no ha dado
10:17evidencia de que mejore los desenlaces
10:18pero
10:20si tenemos una posibilidad biológica de
10:23utilizarla después de la primera semana
10:24Entonces el paciente no queremos
10:26perpetuar ese déficit y calórico y
10:29proteico debemos utilizar la nutrición
10:32para entrar al suplementario qué nos
10:34recomiendan las guías entonces para
10:35referir siempre la vía oral de no
10:37poderse la vía enteral si a esta
10:39contraindicada sin dudar la vía
10:41parenteral y en caso de intolerancia
10:42gastrointestinal utilizar medidas como
10:44progenéticos o nutrición enteral por una
10:46sonda pospilórica
10:48en caso de a pesar de todo esto no no
10:51hay una buena tolerancia nunca descartar
10:54la nutrición al trófica
10:56y en caso de no alcanzar las metas la
10:58nutrición para entrar el suplementaria
10:59después de la primera semana cuánto qué
11:02le vamos a dar en Qué cantidad pues
11:04debemos tener en cuenta Cuánta energía
11:07consume el paciente para eso debemos
11:09definir el gasto energético Total como
11:11el gasto energético basal del paciente
11:13esa energía que requiere para hacer sus
11:14actividades metabólicas y la
11:16termogénesis y un gasto energético de la
11:18actividad que muchas veces en los
11:19pacientes en la unidad de Cuidado
11:20intensivas actividad se ve reducida por
11:22la inmovilidad el Yo soy lo que antes
11:24neuromusculares y la sedación Entonces
11:27el gasto energético basal es el factor
11:30fundamental que va a Modificar el
11:31requerimiento energético del paciente
11:32para determinar este gasto energético
11:34basal hay una serie de
11:38ecuaciones que han tratado de ver qué
11:42tan probable es de estas obviamente la
11:44más conocida y la más utilizada la
11:45cuestión de Harris benedict que fue
11:48publicada en 1919 ya un poquito un
11:51poquito vieja digamos en su desde su
11:54publicación
11:55sin embargo todavía sigue siendo la más
11:57utilizada si la seguimos utilizando
12:00tanto que tan buena es miremos
12:03específicamente acá los recuadros
12:05blancos son
12:07el porcentaje de pacientes que se ha
12:10calculado un gasto energético igual al
12:14medido por caloría indirecta en los
12:17pacientes específicamente de Cuidado
12:18intensivo solo llegamos a un 34% de
12:23aporte o de un cálculo de los
12:25requerimientos basales del paciente
12:27entonces nos quedamos muy cortos y en
12:29escenarios como el gran quemado en
12:31ningún caso se logra por estas razones
12:33han propuesto otras otras ecuaciones y
12:37se han propuesto factores de estrés que
12:39son valores aleatorios por los cuales se
12:42multiplica ese aleatorio
12:45arbitrarios por el cual se multiplica el
12:49gasto energético basal calculado por
12:50Harris sobre todo en el caso de los
12:52quemados dependiendo del porcentaje de
12:54superficie corporal comprometido sin
12:56embargo
12:57lo estamos haciendo como
13:00y a ciegas
13:02debemos evolucionar y Buscar la medicina
13:06de precisión y poder individualizar el
13:09aporte energético en los pacientes por
13:11este motivo la galería indirecta es la
13:14recomendación actual en las guías para
13:16establecer el gasto energético de los
13:18pacientes sobre todo en el contexto de
13:19pacientes crítico paciente gran quemado
13:21se basa en el uso de la mediación de los
13:25gases exhalados para calcular la tasa
13:27metabólica por medio de la ecuación de
13:29The wave
13:30y la que evidencia tenemos respecto a
13:33esta tenemos un meta análisis hay
13:34referenciado de 2021 donde se encontró
13:38en los diferentes ensayos clínicos en
13:40los que se utilizó si bien las
13:41poblaciones son pequeñas hubo una
13:43mejoría Global en la mortalidad de los
13:4590 días entonces para tenerlo en cuenta
13:47lo más probable es que esto Sí nos
13:50impacten los desenlaces y es una meta de
13:53Cuidado
13:54próxima a evolucionar dentro de las
13:57unidades es costoso y todavía no está
14:00disponible en todas las unidades ni se
14:01hace rutinariamente pero es algo que
14:04debemos tener en cuenta
14:06sin embargo que no recomiendan las guías
14:08de la parte energético Aspen y Aspen nos
14:11recomiendan una un máximo de 25
14:13kilocalorías por kilodía
14:17así arbitrario y simplificado
14:19basado en en la evidencia que tenemos de
14:22estos y que han recolectado estas guías
14:25vemos que la mayoría de mediciones
14:28también con calorimetría indirecta se
14:30están dentro de este margen Pero algunas
14:32están superiores hay que tener en cuenta
14:34para este cálculo las y contarles
14:36nutrición las calorías no nutricionales
14:38como las administradas por el propofol o
14:40por el citrato en los pacientes en
14:42diálisis respecto al aporte proteico el
14:45aporte proteico alrededor de uno punto
14:47dos gramos y es lo recomendado en l4
14:50trial de este año miramos que no hubo
14:53diferencia entre un alto aporte bajo
14:54aporte y específicamente los pacientes
14:57con lesión renal aguda o con enfermedad
14:59más severa se perjudicaron de un aporte
15:02elevado de proteínas
15:04cuando debemos iniciar propender por la
15:06nutrición temprana en las primeras
15:07veinticuatro cuarenta y ocho horas
15:10iniciar por volúmenes bajos aumento
15:12progresivo y después de la semana si no
15:14se alcanza metas como dijimos
15:15previamente considerar la nutrición
15:17parental Total suplementaria qué vamos a
15:20iniciar tenemos diferentes fórmulas
15:22nutricionales fórmulas estándar y con
15:25densidad uno a uno una kilocaloría por
15:27mililitro o más densamente calóricas o
15:29fórmulas especializadas esto debemos
15:31individualizarlo dependiendo del
15:33contexto del paciente y
15:36en general en el paciente cuidado
15:38crítico va a tolerar menos volumen por
15:40eso como que decantémonos un poco hacia
15:42las nutriciones con mayor densidad
15:44calórica para poder cumplir las metas
15:47energéticas en los pacientes respecto a
15:49la nutrición parenteral metas de
15:51carbohidratos dos a cinco gramos kilodía
15:53lípidos 07 a 1.5 gramos kilodía no
15:57olvidar los micronutrientes suplementar
15:58vitamina D en los pacientes con
16:00deficiencia severa cosa que no ha
16:02mejorado desenlaces Pero sigue siendo
16:03una recomendación actual en las guías la
16:06vitamina c a dosis altas tenemos
16:08estudios iniciales que nos han mostrado
16:09una mejoría en la supervivencia de los
16:11pacientes que se les administra dosis de
16:1450 miligramos por kilo cada seis horas
16:16Durante los primeros cuatro días y no
16:19olvidar los electrolitos que son un
16:21capítulo por sí solo
16:23debemos monitorizar no es solo iniciarla
16:25y ya debemos monitorizar estos pacientes
16:28pueden tener intolerancia
16:29gastrointestinal o intolerancia
16:30metabólica como mencionamos vómito
16:33diarrea y aumento del volumen de residuo
16:36gástrico perforaciones intestinales por
16:38isquemia o intolerancia metabólica como
16:40hipo hiperglicemia o alteraciones
16:43hidroeléctricas y especial énfasis en el
16:45síndrome de rehabilitación en los
16:46pacientes más desnutridos
16:51mensajes para llevar a casa debemos
16:53prevenir la desnutrición en los
16:55pacientes que nos ingresan a la unidad o
16:57prevenir su deterioro cuando ya no se
16:59ingresan en estado de desnutrición
17:04otros puntos claves todo paciente en la
17:06unidad de Cuidado intensivo va a ser un
17:07paciente con riesgo nutricional debemos
17:09realizar un tamizaje nutricional en
17:11todos los pacientes que ingresan a la
17:12unidad debemos monitorizar el inicio del
17:15inicio y la y El Avance de la nutrición
17:17propender por iniciar la tempranamente
17:19la administración de micronutrientes y
17:22una adaptación individual a cada caso
17:24para resumir este este Me parece muy
17:27explicativo Un aumento progresivo en los
17:30primeros cuatro días de un 25% de los
17:33requerimientos energéticos hasta llegar
17:35al 100% es un un enfoque muy razonable
17:38para manejarla el soporte nutricional de
17:42los pacientes durante la unidad debemos
17:43propender por cubrir por lo menos ese
17:45100% no pasarnos para no provocar
17:48problemas por hiperalimentación y no
17:50quedarnos cortos por lo que lo que
17:52mencionamos del riesgo y en los peores
17:57desenlaces en los pacientes con
17:58nutrición y suficiente y no olvidar en
18:00los pases en las fases y en las fases
18:02posa hospitalización los requerimientos
18:04energéticos son mayores porque el
18:06paciente va a reconstituir todas las
18:08reservas musculares que se movilizaron
18:11para poder vencer ese estresor Muchas
18:15gracias y en ese QR quien está
18:18interesado pues pueden tener la
18:21bibliografía completa
18:22y muchas gracias a todos

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