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Segunda Definición Universal Falla Cardica #AlDíaConLasGuías — Transcript

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0:00Hola a todos, soy Andrés Felipe Flores y
0:01bienvenidos a un nuevo capítulo de Al
0:03día con las guías en Tutorías Medicina
0:05Interna. El día de hoy vamos a estar
0:07revisando la segunda definición
0:09universal de falla cardíaca
0:10recientemente publicada por la AHA, el
0:12ACC y la Sociedad Europea de
0:14Cardiología. Recuerden que si quieren
0:16apoyar este tipo de contenido, pueden
0:18suscribirse, dejar un like y darle a la
0:20campanita. Los invito además a seguirme
0:22en mi Instagram personal @andresf.med
0:25por donde voy a compartir con ustedes
0:26muchísimo contenido académico. Y
0:29aprovecho la oportunidad para
0:30recordarles que está disponible mi
0:32diplomado de Medicina Interna versión
0:342026 en la plataforma de
0:36www.grupomedi.com.
0:38Este diplomado, al igual que el resto de
0:40la oferta académica que tenemos
0:41disponible para ustedes en nuestra
0:42plataforma, es altamente actualizado, de
0:45la más alta calidad académica, 100%
0:48virtual y asincrónico y además ofrece
0:50una validación o una certificación con
0:53validez nacional e internacional. Si
0:56quieren adquirir mi diplomado o
0:57verificar el resto de la oferta
0:58académica que tenemos disponible para
1:00ustedes, lo pueden hacer con el link que
1:02está en la descripción. Y, no siendo
1:04más, vamos adelante con el video.
1:06Hablemos entonces de esta segunda
1:08definición universal de falla cardíaca
1:11de las guías americanas y europeas
1:13publicada en este año.
1:16Como introducción, ¿qué podemos
1:17mencionar? ¿Por qué hicieron una nueva
1:20definición? Digamos que la primera
1:22definición universal sale hace ya más o
1:23menos unos 5 años. ¿Por qué la
1:25actualizan? Lo primero que nos dicen es
1:27que este documento busca como incluir
1:29los cambios que han habido en términos
1:30de lo que sería la manifestación de la
1:32enfermedad, las estrategias diagnósticas
1:35y el entendimiento de la fisiopatología.
1:39¿Qué buscan? Primero, que haya una mayor
1:41detección de falla cardíaca con fracción
1:43de eyección preservada. Segundo, tener
1:46en consideración todos los cambios
1:47relacionados con las posibilidades
1:49diagnósticas donde se incluye la
1:50resonancia, el PET, parámetros
1:52genéticos, entre otras. Y lo otro es
1:55generar una mejor fenotipificación o
1:57clasificación de la falla cardíaca que
1:59vaya más allá de únicamente clasificarla
2:01en relación a lo que sería la fracción
2:04de eyección.
2:06¿Cómo definimos entonces falla cardíaca?
2:08Realmente la definición no cambió,
2:10cambian otros parámetros, pero la
2:11definición no ha cambiado. Para yo
2:13definir que un paciente tiene falla
2:15cardíaca debe tener lo siguiente. Número
2:17uno, signos y síntomas típicos de falla
2:19cardíaca, entiéndase aquí disnea,
2:21ortopnea, ingurgitación yugular,
2:24estertores, S3, edema de miembros
2:26inferiores, entre otros.
2:29Lo segundo que debe tener un paciente
2:30para determinar que tiene falla cardíaca
2:32es una alteración paraclínica o
2:34imagenológica que sugiera congestión
2:37pulmonar o sistémica.
2:39Aquí vamos a tener entonces los péptidos
2:41natriuréticos o aquellas imágenes que
2:42nos evidencian congestión de manera
2:44objetiva, radiografía de tórax, ecotet o
2:47un TAC que evidencie estas alteraciones.
2:51Y finalmente que el paciente tenga una
2:53alteración estructural o funcional del
2:56corazón que explique todo lo anterior y
2:59ahí es donde si bien el ecotet es una de
3:00las principales herramientas que
3:02tenemos, podemos hablar ahora de otras
3:04imágenes como sería eventualmente la
3:06resonancia o como eventualmente pudiera
3:08ser una tomografía por emisión de
3:11positrones.
3:12¿Qué es importante a saber acá? Que
3:13definitivamente diagnosticar falla
3:15cardíaca no es como cumplir un checklist
3:17y ya, porque cada vez más nos damos
3:19cuenta que hay pacientes con falla
3:20cardíaca que no cumplen las definiciones
3:22clásicas que utilizábamos anteriormente.
3:24Y es lo que nos dicen acá, la falla
3:26cardíaca se define por la acumulación de
3:28características sugestivas después de
3:30una valoración comprensiva de un
3:32paciente que por un diagnóstico
3:35sencillo. Obvio, si mi paciente tiene
3:36FEVI 20% y está hinchado, tiene falla
3:39cardíaca. Esto es sobre todo en aquellos
3:40pacientes en los que quizá no es tan
3:42evidente que pudieran tener como tal el
3:45diagnóstico de falla cardíaca.
3:49Cuando yo tengo entonces una falla
3:50cardíaca debo de fenotipificarla,
3:52¿cierto? Y aquí, pues digamos que eh en
3:55congruencia, por decirlo de una forma,
3:57con lo que sería la primera definición
3:58de falla cardíaca, vuelven a dejar los
4:00estadios de falla cardíaca y lo que
4:02sería propiamente la historia natural de
4:04la falla. Y nos la clasifican en cuatro
4:06estadios. Estadio A, que es el paciente
4:08que está en riesgo de falla cardíaca.
4:10Estadio B es la pre falla cardíaca.
4:13Estadio C es el paciente que ya tiene
4:15falla cardíaca como tal y estadio D es
4:17el que tiene falla cardíaca avanzada.
4:20En mi opinión, siempre he estado he
4:22conflictado un poco con esta definición
4:24por el simple hecho de que la A y la B,
4:26pues no son falla cardíaca, entonces no
4:28deberían estar incluidas como una
4:29clasificación de falla cardíaca, porque
4:31pues no cumplen con la definición de
4:33falla cardíaca.
4:35¿Qué nos dice esto? Que además de esto,
4:37pues tenemos una clasificación adicional
4:38que es la posible remisión en aquellos
4:40pacientes que eh con terapia médica
4:43óptima logran estar en remisión de la
4:45enfermedad.
4:47Además de esto, nos hablan de otras
4:49características adicionales para como
4:51caracterizar un poco mejor lo que sería
4:53el curso natural de la enfermedad.
4:55El deterioro y la descompensación.
4:58Deterioro lo vamos a definir como aquel
4:59paciente que tiene un deterioro
5:01progresivo en los signos y los síntomas,
5:03entendiendo que número uno, esto no
5:05puede ser el debut de la enfermedad. Yo
5:06no puedo hablar de una falla cardíaca
5:07deteriorada recién diagnosticada, no. El
5:10deterioro es en alguien que ya tiene
5:11diagnóstico de falla cardíaca. Y lo otro
5:13es que no se explica por un precipitante
5:15claro, es decir, que propiamente la
5:17disfunción cardíaca progresó. No es que
5:19se deterioró porque el paciente hizo una
5:20crisis hipertensiva, ¿listo?
5:22Eh en general suele ser por un deterioro
5:25sintomático, pero también pueden haber
5:26deterioro de parámetros relacionados a
5:28la falla cardíaca, como arritmias,
5:30hipertensión pulmonar, biomarcadores con
5:32un aumento progresivo de los péptidos
5:33natriuréticos y en general suele
5:35precipitar atención médica.
5:38¿Qué diferencia hay con la
5:39descompensación? Que la descompensación
5:40se define como una alteración en un
5:42aumento de la sintomatología que lleva a
5:44la necesidad de un escalonamiento o
5:46rescate terapéutico, siendo lo más usual
5:48el diurético y en menor medida otras
5:51medidas más avanzadas como inotropía,
5:52dispositivos intracardíacos, entre
5:54otros. Y esta descompensación puede o no
5:56estar acompañada de deterioro, es decir,
5:59no son excluyentes, pero tampoco deben
6:01necesariamente coexistir.
6:04Y en ese sentido, pues digamos que con
6:06todo lo que hemos hablado nos dan esta
6:07gráfica de cómo es esa historia natural
6:09o esa trayectoria del paciente con falla
6:11cardíaca. Empezamos con un paciente con
6:13factores de riesgo, que progresa a una
6:15prefalla, llega a lo que sería la falla
6:18cardíaca, puede evolucionar a una falla
6:20avanzada, esta puede mejorar, puede
6:21remitir, puede recuperar o eventualmente
6:24el paciente puede llegar a fallecer.
6:27De qué me gustó esta segunda definición,
6:29que como les digo yo siempre he
6:30conflictado con ese estadio A y B de la
6:33AHA, pero dan una justificación para
6:35ponerlo. Lo primero es que las guías se
6:37enfocan en, aquí me equivoqué, es D y C,
6:39que las guías se enfocan en el D y C,
6:41que es cuando el paciente ya tiene falla
6:42y pues hay que darle manejo para la
6:43falla. Pero definitivamente la
6:45prevención con el adecuado manejo de los
6:47factores de riesgo es fundamental. Igual
6:49en mi opinión sigue siendo innecesario
6:52que por ejemplo ya un paciente con
6:53hipertensión le ponga falla cardíaca
6:54estadio A, ¿sí? Para mí no tiene
6:56sentido. Pero pues sí es importante como
6:59calar ese mensaje que definitivamente la
7:01mejor forma de que no lleguemos a ese
7:02estadio C y mucho más a ese estadio D es
7:05con una adecuada prevención y un
7:07adecuado manejo de las condiciones
7:08relacionadas como diabetes,
7:09hipertensión, obesidad, entre otras.
7:13Que sí es, entre comillas, nuevo, que
7:15dicen que, ojo, si yo tengo esta A o
7:17este B, yo puedo empezar a hablar de
7:19tamizaje. Porque esa prefalla, ¿cómo la
7:21voy a definir bien, cómo voy a
7:23establecer que alguien está en prefalla?
7:24Entonces lo que ellos dicen es que está
7:26pendiente, a raíz de esto crear sistemas
7:28validados con biomarcadores y con
7:29factores de riesgo, para uno poder
7:31tamizar a pacientes con falla cardíaca.
7:33Ya tenemos algunas guías que recomiendan
7:35tamizar falla cardíaca, como por ejemplo
7:37lo que sería la guía de diabetes, la
7:39guía de síndrome cardiorrenometabólico
7:41de la AHA, donde hablan de esa prefalla
7:43y cómo podemos tamizarla y empezar a
7:45utilizar intervenciones para prevenir
7:47que el paciente llegue a la falla. Si
7:49eso se estandariza un poco más,
7:51cobraría, en mi opinión, un poco más de
7:53sentido ese estadio, no tanto el A, sino
7:55sobre todo el estadio B. Y ellos dejan
7:58acá que, pues, hay una posibilidad del
8:00uso de la inteligencia artificial
8:01precisamente para poder hacer una mejor
8:03estructuración de estos planes de
8:05tamizaje.
8:07¿Cuál es la gran duda? Que si el
8:08paciente está en A y B, se hiciera de
8:10manejo, no lo sabemos, necesitamos más
8:12evidencia para esto y parte de la
8:14recomendación adicional de utilizar
8:16estos estadios precisamente promover la
8:18investigación en los mismos.
8:22Teniendo en todo esto esto claro de cómo
8:23defino yo la falla cardíaca y cómo es su
8:25trayectoria natural, hablemos ahora sí
8:27de las cosas en las que más hace énfasis
8:29esta nueva definición, que es la
8:30fenotipificación, la clasificación del
8:32paciente con falla cardíaca. Y si bien
8:34ellos quieren alejarse de una
8:36clasificación netamente orientada en la
8:37FEVI, pues la FEVI sigue siendo
8:39fundamental.
8:40¿Cómo vamos a clasificar entonces la
8:42falla cardíaca según la FEVI? Aquí viene
8:43uno de los cambios principales. Ahora
8:45solo vamos a hablar de fracción de
8:47eyección reducida, preservada y
8:49continuamos con esa definición de
8:50mejorada.
8:52¿Cómo yo voy a determinar que alguien
8:53tiene fracción de eyección reducida? He
8:55ahí la gran pregunta. Porque qué nos
8:57dice la de segunda definición, nos dice,
8:58"Vea, siempre hemos utilizado ese punto
9:00de 50%." Pero resulta que cuando uno
9:02mira en los estudios poblacionales y
9:04demás de caracterización de la
9:05normalidad, esa vaina es arbitraria, ese
9:0850%
9:09en cierto modo lo sacaron quién sabe de
9:11dónde, ¿cierto? Y nos dicen, "Pareciera
9:14que pudiéramos como precisarlo un
9:15poquito mejor. Uno pudiera hablar de 53%
9:18para mujeres, de 52% para hombres y
9:21posiblemente valores mayores en los
9:24asiáticos."
9:25Eso es lo que nos dicen, me voy a
9:26adelantar un poquito.
9:27¿Cuál es el problema? Que cuando uno
9:29mira, le dicen a uno que pudiera ser,
9:32eso es un más o menos, eso no es un
9:34igual, eso es un más o menos 53% en
9:37mujeres, 52% en hombres, y nos botan
9:39esta joyita en el texto. Nos dicen, "El
9:43punto exacto en el partir del cual yo
9:45considero a alguien como fracción de
9:46eyección reducida puede no ser idéntico
9:49en cada caso."
9:50Es como, ah, bueno, eso quiere decir que
9:51entonces cuál es, ¿sí? No no nos lo
9:54dejan claro. Que sí es importante saber
9:56que ahorita solo hay dos fallas
9:58cardíacas en términos iniciales con la
9:59FEVI, que va a ser preservada y
10:01reducida. El problema es cuál es el
10:03punto de corte, no lo sabemos, pero está
10:04cercano a 50% definitivamente, ¿listo?
10:08Y continúan adoptando lo que es la
10:10clasificación de la fracción de eyección
10:12mejorada, eh que es aquella, digamos,
10:15como fracción de eyección que
10:16previamente era reducida, pero que ha
10:18aumentado y se ha normalizado.
10:20¿Cuál es el problema acá? Que la
10:21definición anterior era una elevación de
10:23más de 10 por sus de 10 puntos
10:25porcentuales y que la FEVI se subiera
10:27por encima del 40%, pero ahora vamos a
10:29tener eso, un punto de corte más alto.
10:31La guía no la esa segunda definición no
10:32dice nada al respecto para uno saber,
10:34venga, ¿será que ahora entonces FEVI
10:35mejorada va a ser 50%? Ellos dicen que
10:38es como igual a la anterior, entonces
10:39pareciera que por ahora esta va a seguir
10:41siendo la definición. Alguien que
10:42tuviera FEVI menor a 40 que suba encima
10:44de 40 y que tenga más de 10 puntos
10:46porcentuales de incremento.
10:50Y aquí es donde ellos dicen, "Vamos a
10:52mejorar la clasificación de falla
10:54cardíaca. Primera mejoría, vamos a hacer
10:56una mejor clasificación etiológica."
10:58En este sentido dicen, "Vean, uno mira y
10:59todas las guías tienen como muchas
11:01clasificaciones etiológicas, yo no sé
11:02qué, hagamos un consenso." Y el consenso
11:04de ellos es que así se va a clasificar
11:06universalmente la falla cardíaca según
11:08la causa. Y hablan de grupos
11:10patogénicos, en donde va a entrar
11:12cardiomiopatía isquémica, hipertensiva,
11:14valvular, arritmogénica, infiltrativa,
11:16infecciosa, inflamatoria, tóxica,
11:19hereditaria, pericárdica, metabólica,
11:21asociada al embarazo, eh por estrés,
11:24¿cierto? Eh cor pulmonale, congénita, em
11:28una relacionada con un alto gasto, otras
11:30causas e idiopática.
11:33¿Para qué? Para evitar esa clasificación
11:35dicotómica que teníamos antes de
11:37cardiopatía isquémica y no isquémica.
11:39¿Por qué? Porque resulta que en el 85%
11:42de los casos yo puedo identificar un
11:43factor patogénico y resulta que esto va
11:45a influir en el manejo. Cada vez nos
11:48damos más cuenta que cada paciente según
11:50su etiología de falla cardíaca es
11:51diferente. Si tiene una amiloidosis
11:52cardíaca, le puedo dar medicación, le
11:54puedo dar tafamidis, le puedo dar los
11:55medicamentos adicionales. Además, esos
11:58pacientes con amiloidosis cardíaca puede
11:59que no se beneficien de los mismos
12:01medicamentos que alguien con cardiopatía
12:02isquémica. Por ejemplo, la disautonomía
12:05no les permite casi siempre utilizar los
12:06betabloqueadores, cosas por el estilo.
12:08Entonces, ellos buscan que se clasifique
12:10mucho mejor la etiología con miras a dar
12:12un manejo personalizado mucho más
12:15efectivo en cada uno de los casos, lo
12:17cual a mí me parece espectacular, me
12:19parece perfecto.
12:21¿Qué más incluyen ellos acá? El
12:23componente social. Debemos incluir y
12:25debemos evaluar en todos los pacientes
12:27con falla cardíaca lo que son los
12:28determinantes sociales de la salud y
12:30tener en cuenta la variación geográfica.
12:33¿Por qué? Porque resulta que en países
12:34desarrollados la cardiopatía isquémica
12:36explica más del 50% de los casos de
12:38falla cardíaca, pero en países
12:40subdesarrollados explica menos del 10% y
12:42tenemos causas que serían infrecuentes
12:45en un país desarrollado como Chagas o
12:46tuberculosis y esto cada vez más se está
12:48mezclando por la variación geográfica.
12:50Además, resulta que cuando uno mira
12:52todos esos estudios de cuadriterapia,
12:54dispositivos, etcétera, son estudios que
12:56no permiten tener una adecuada evidencia
12:59en aquellos pacientes que tienen falla
13:01cardíaca en países, digamos, de bajos y
13:04medianos ingresos, por lo cual se
13:06sugiere, digamos, como em tratar de
13:09cerrar esta brecha en la evidencia a
13:11través de la creación, claramente, pues,
13:13de nuevos estudios.
13:15Otra, digamos, como consideración
13:17adicional que ponen ya para terminar son
13:18las formas de presentación, que sería la
13:20otra fenotipificación. Podemos hablar de
13:22una falla cardíaca con presentación
13:23aguda y con presentación crónica. La
13:25aguda es aquella que usualmente está
13:27asociada a un evento precipitante como
13:28una un infarto, un TE, cosas por el
13:30estilo, pudiendo o no tener condiciones
13:33asociadas como hepatopatía congestiva,
13:34como síndrome cardiorrenal y que suele
13:36resolver con el manejo del precipitante.
13:39Mientras que la presentación crónica es
13:40una presentación más insidiosa, de
13:42semanas a meses, con sintomatología más
13:44inespecífica, que suele ser más difícil
13:46de diagnosticar, sobre todo en población
13:48anciana. Pero independiente de
13:50cualquiera de los dos escenarios, pues
13:51yo siempre debo estar 100% seguro que
13:53estoy frente a una falla cardíaca y para
13:56eso debo descartar que no haya un mimic
13:58o una enfermedad que me pueda, digamos,
14:01como emular una presentación de falla
14:03cardíaca. Particularmente ¿cuáles?
14:05Enfermedad coronaria, enfermedad renal
14:07crónica, embarazo y obesidad.
14:10Con esto terminaríamos este vídeo.
14:11Espero que les haya gustado. Cualquier
14:13duda que tengan, déjenla en los
14:14comentarios y trataré de responderla lo
14:16más pronto posible. Y recuerden que si
14:18quieren seguir aprendiendo con nosotros,
14:19lo pueden hacer con el vídeo que está en
14:21sus pantallas.

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