YT YouTube2Text

YouTube2Text → Transcripts → Prescripción farmacológica basada en evidencia y uso racional de psicofármacos en el Primer Nivel

Prescripción farmacológica basada en evidencia y uso racional de psicofármacos en el Primer Nivel — Transcript

by SiESABI · 9,322 words · 2,852 segments · language en · Watch on YouTube

Open in transcriber Summarize with AI Download SRT/VTT

Full transcript

0:23الذي يساهم في تطوير
0:24كفاءات العاملين في
0:25القطاع الصحي. يخصص
0:27هذا اليوم للندوة
0:28الدائمة للصحة
0:29النفسية التي تقام
0:30بالتنسيق والتعاون مع
0:31القطاع، ومع لجنة
0:32الصحة النفسية،
0:33والمعهد المكسيكي
0:34للضمان الاجتماعي،
0:36وبرنامج "إيمس
0:36بيينستار"، ومعهد "
0:38إيستي". جلسة اليوم
0:39بعنوان: الوصف الدوائي
0:41القائم على الأدلة
0:42والاستخدام الرشيد
0:43للأدوية النفسية في
0:45مستوى الرعاية
0:46الأولية. يرافقنا
0:48الدكتور ليوناردو
0:49أرتورو فيغوري
0:50ساندوفال، واسمحوا لي
0:52أن أقرأ نبذة عن سيرته
0:54الذاتية. الدكتور
0:56ليوناردو هو طبيب جراح
0:58، خريج كلية الطب
1:00بجامعة المكسيك
1:01الوطنية المستقلة. أتم
1:04تخصصه في الطب النفسي
1:05في مستشفى "فراي
1:06برناردينو ألفاريز"
1:08للطب النفسي. يعمل
1:09كأستاذ للمرحلة
1:10الجامعية في قسم الطب
1:12النفسي والصحة
1:12النفسية بكلية الطب
1:14بجامعة "أونام"،
1:15بالإضافة إلى كونه
1:16أستاذاً مساعداً
1:17لتخصص الطب النفسي.
1:19شغل منصب رئيس عيادة
1:20الأمراض المزدوجة في
1:22مستشفى "فراي
1:23برناردينو ألفاريز"
1:24للطب النفسي من أبريل
1:262022 إلى يوليو 2024،
1:27وشارك في العديد من
1:29دورات النشر والتدريب
1:31حول الأمراض المزدوجة.
1:33أتم فترة تدريب ضمن
1:34برنامج التعاون بين
1:36أمريكا اللاتينية
1:37ومنطقة الكاريبي
1:38والاتحاد الأوروبي في
1:40مجال سياسات المخدرات
1:42، للتعرف على تجارب
1:43نموذج الحد من الضرر
1:44في مدينة برشلونة،
1:46إسبانيا. من يوليو 2024
1:48إلى فبراير 2026، شغل
1:49منصب رئيس قسم التعليم
1:52والبحث والتدريب في
1:53مستشفى "فراي
1:55برناردينو ألفاريز"
1:56للطب النفسي. يعمل
1:59حالياً كطبيب ملحق
2:00بخدمة الطوارئ
2:01والمراقبة في
2:03المستشفى نفسه. نشكر
2:05تعاونكم القيم، دكتور
2:07ليوناردو، بالنيابة
2:09عن الدكتورة
2:10أليخاندرا رانغيل
2:11خونكيرا، المسؤولة عن
2:13مكتب شؤون تنسيق
2:14البرامج الوقائية،
2:16وكذلك الدكتورة
2:17لورينا لوبيز بيريز،
2:18رئيسة قسم الصحة
2:20النفسية والفئات
2:21الضعيفة في "إيمس
2:22بيينستار". نرحب بكم
2:24ترحيباً حاراً. تمثلنا
2:26اليوم من لجنة الصحة
2:28النفسية (CONASAM)
2:29الدكتورة. أليخاندرا
2:31روبيو باتينيو، التي
2:32نشكرها كما هو الحال
2:34دائماً على حضورها
2:35القيم، وأمنحها
2:37الكلمة الآن لتقدم لنا
2:38رسالة ترحيبية ودية.
2:41شكراً جزيلاً لكِ
2:42أستاذة مونس، وبالطبع
2:44يسعدني جداً رؤية
2:45الدكتور ليوناردو
2:46فيغوري مجدداً. دكتور،
2:48إنه لمن دواعي سروري
2:49أن نلتقي مرة أخرى. كما
2:51ذكرت الأستاذة مونس،
2:53أتيحت لنا الفرصة
2:54للعمل معاً في تعاونات
2:56مع برنامج "كوبولات" في
2:58مجال سياسات المخدرات
2:59، وهو تعاون جيد
3:01للغاية، وخاصة المنتج
3:02الذي نتج عن ذلك
3:04التعاون. سعدت بلقائك
3:05يا دكتور. حسناً،
3:07بالنيابة عن لجنة
3:08الصحة العقلية
3:09والإدمان الوطنية (
3:11CONASAMA)، وعن الدكتورة
3:12غيرانيا ميري إنريكي
3:14لوبيز، مفوضتنا، وعن
3:15الدكتورة لوسيا
3:16ليديسما، مديرتنا
3:18العامة لسياسات الصحة
3:19العقلية والإدمان،
3:21نتقدم بجزيل الشكر مرة
3:23أخرى لفريق "تيمز"
3:24وجميع العاملين في "
3:25بينستار" على هذا
3:27التعاون المستمر في
3:28ندوتنا...لذا، دون
3:29إطالة، أعيد الكلمة
3:31إليكم مع خالص الشكر
3:32مجدداً على هذه الجلسة
3:34. شكراً جزيلاً لكِ يا
3:37دكتورة ألي. حسناً، من
3:40المهم أن نذكر ما يلي.
3:43نظراً لبعض المنصات
3:45الرقمية، وخاصة
3:47يوتيوب وفيسبوك، يتم
3:49تقييد وتهذيب بعض
3:50الكلمات أو التعبيرات
3:52المتعلقة بمواضيع
3:54معينة. وهذا يعود
3:57لآليات الإشراف الآلي
3:59وسياسات الأمان
4:01الخاصة بهذه المنصات.
4:05لذا، سنواجه بعض
4:06القيود في عرض ونشر
4:08مصطلحات متنوعة. نقدر
4:12تفهمكم كثيراً،
4:13وندعوكم للاستمرار في
4:15المشاركة في هذه
4:17الجلسات. نود أيضاً
4:19تذكير جميع المشاركين
4:21بأنه يمكنكم طرح
4:22الأسئلة وتقديم
4:23التعليقات في نهاية
4:25العرض. وإذا رغبتم في
4:26تفعيل ميكروفوناتكم
4:28عبر "تيمز"، يمكنكم رفع
4:30اليد، كما سنقرأ
4:31تعليقات المتابعين
4:33للبث المباشر على صفحة
4:35فيسبوك وقناة يوتيوب
4:37الخاصة بـ "سيسابي".
4:38كما نود تذكيركم بأنه
4:40لا توجد قائمة حضور
4:42لهذه الجلسة، وفي
4:44نهايتها يمكن إجراء
4:45تقييم للحصول على
4:47شهادتكم. شكراً جزيلاً
4:49لكم. دكتور، الكلمة لك
4:51والميكروفون معك.
4:56شكراً جزيلاً. يسعدني
5:03ويشرفني حقاً أن أكون
5:05مدعواً لمثل هذه
5:06الندوات، ولجهود
5:08التنسيق بين المؤسسات
5:10هذه، لنتمكن من مشاركة
5:12ما نراه يومياً وبشكل
5:14عام، لكي يصل إلى جميع
5:16الخدمات الصحية
5:18ورعاية المرضى
5:19والمستخدمين. أعتقد أن
5:27هذا النوع من التنسيق
5:29والاستراتيجيات هو ما
5:31سيحدث تغييرات كبيرة
5:33وإيجابية دائماً
5:34لصالح رعاية جميع
5:36السكان. لذا أكرر، إنه
5:40لمن دواعي سروري وفخري
5:42أن يتم اعتباري
5:44للمشاركة في هذه
5:45الندوات، ويسعدني
5:47جداً أن نبدأ. أشكر
5:50الدكتورة أليخاندرا
5:51أيضاً على التقديم.
5:53إنه لمن دواعي سروري
5:54تحيتك مجدداً في
5:56سياقات أخرى، فدائماً
5:58ما يكون ذلك أمراً
5:59طيباً. إذاً، دون مزيد
6:02من المقدمات، سأبدأ في
6:04حديث اليوم وفي هذه
6:06الندوة. لقد أتيحت لي
6:16الفرصة للعمل أيضاً من
6:18خلال المستشفى النفسي
6:20على بعض المنتجات
6:21التوعوية الأخرى،
6:23والحقيقة أن هذا موضوع
6:25بالغ الأهمية، وكلما
6:26حاولنا نشره أو
6:28التواصل مع المستوى
6:29الأول من الرعاية، أرى
6:31أننا نتلقى ردود فعل
6:33مرضية للغاية عند نشر
6:35ومساعدة الآخرين في
6:37هذا الموضوع المهم وهو
6:39الوصف الدوائي، الذي
6:40يحمل حالياً عنوان "
6:42قائم على الأدلة"،
6:44ورغم أنه غير مدرج في
6:45سيرتي الذاتية، فقد
6:47أتيحت لي الفرصة
6:48حالياً لتدريس وحدة
6:50الأدوية النفسية
6:52للأطباء المقيمين في
6:53الطب النفسي الذين
6:55يعملون ويتلقون
6:56تدريبهم في المستشفى.
7:12وأود أن أبدأ بشيء
7:14أقوله لهم دائماً، وهو
7:16أن الوصف الدوائي أو
7:17النفسي في الطب النفسي
7:19هو في الحقيقة فهم
7:21الشخص وفهم أعراضه قبل
7:23اتخاذ أي قرار بناءً
7:25على الدليل الإرشادي
7:35بشكل صارم. لذا، أعتقد
7:37أن هذا شيء قيم ومهم
7:39للغاية، وهو أن
7:40الإنسان والشخص يأتي
7:41دائماً قبل الدليل
7:43الإرشادي. إنها مهمة
7:45جداً وتمثل جهداً
7:46كبيراً، ويجب أن تكون
7:48قائمة على الأدلة،
7:50ولكن مع مراعاة الشخص
7:52دائماً، وسنرى خلال
7:54العرض التقديمي كيف
7:56يكتسب هذا الأمر معناه
7:58. حسناً، سأعرض
8:02تقريباً الهدف وما
8:04سنناقشه في هذه الجلسة
8:06. أعتقد أن الأمر المهم
8:11هو ما هو مكتوب
8:13بالأعلى، فقرار متى
8:14نبدأ في إعطاء دواء
8:16نفسي هو أمر بالغ
8:18الأهمية، وكذلك
8:19تعديله أو إيقافه أو
8:21إحالة المريض. غالباً
8:24ما تظهر الكثير من
8:26الشكوك المتعلقة بوقت
8:27البدء، ولكن إحدى
8:29المشكلات والمواقف
8:30السريرية بالغة
8:32الأهمية هي أيضاً متى
8:33يجب إيقاف الدواء
8:35النفسي. وأعتقد أن هذا
8:38أمر مهم جداً،
8:39وبالتأكيد لكل الحضور
8:41وللأشخاص الذين
8:43عالجوهم، ولمن
8:44يتناولون أدوية نفسية
8:46منذ فترة، هو سؤال
8:48متكرر للغاية في
8:49الممارسة السريرية
8:51اليومية. يا دكتور، كم
8:53من الوقت سأظل أتناول
8:55هذا الدواء؟ هل سيكون
8:57مدى الحياة؟ أو متى
8:58يمكنني التوقف عن
9:00تناوله؟ أو لم أعد
9:01أرغب في استخدامه؟ هل
9:02يمكنك إيقافه لي لأنني
9:04لم أرغب في تركه
9:05بمفردي أو تركت تناوله
9:07، هل من الطبيعي أن
9:08يحدث لي هذا؟ أعتقد أن
9:10هذه أسئلة مهمة للغاية
9:12. سنوجه هذا العرض
9:15التقديمي قليلًا
9:16للإجابة على هذا النوع
9:18من الأسئلة، وذلك
9:20انطلاقًا من التجربة
9:22المباشرة في استخدام
9:23هذه الجزيئات، والتي،
9:25تمامًا كما هو الحال
9:27في الطب النفسي والصحة
9:29العقلية، قد تكون
9:30محملة أحيانًا بهذا
9:32النوع من الوصمة، أليس
9:34كذلك؟ وأعتقد أنه من
9:38المهم للغاية التعرف
9:40على مواقف معينة من
9:42أجل تقديم رعاية أفضل
9:44لها وتحقيق إدارة أكثر
9:46كفاءة وتوجهًا نحو
9:47رفاهية الأفراد. لذا،
9:50سنبدأ بهذا السيناريو
9:52السريري الافتراضي.
9:54لنفكر في شخص يبلغ من
9:56العمر 42 عامًا بدأ
9:58يعاني منذ 6 أسابيع من
10:00أعراض الاكتئاب، ونرى
10:02بالفعل أن لديه خللًا
10:04وظيفيًا في أحد
10:05الجوانب الوظيفية.
10:10أقصد بالجانب الوظيفي
10:12تحديدًا هذا الجزء
10:13المتعلق بالاضطراب في
10:15حياته اليومية. جزء من
10:18الأداء الوظيفي. هذه
10:22امرأة تبلغ من العمر 42
10:25عامًا، لديها أعراض
10:27رئيسية هي: حزن حيوي
10:28مستمر، وانعدام
10:30التلذذ الذي يعني
10:32صعوبة أو عجزًا في
10:34القدرة على الشعور
10:35بالرضا أو المتعة،
10:37بالإضافة إلى الأرق.
10:42وقد تناولت "
10:43كلونازيبام" مستعارًا
10:45ومسكنات للألم، وتطلب
10:47شيئًا للنوم. تصل وهي
10:50تطلب شيئًا للنوم،
10:51وسنرى بالضبط ما الذي
10:53يمكننا فعله وما هي
10:55البيانات التي قد تكون
10:57مهمة جدًا لوصفتها
10:58الطبية الأولى. مريضة
11:02تصل بهذه الحالة، وهذا
11:04أمر شائع جدًا في
11:06الرعاية الصحية
11:07الأولية. الآن، في هذه
11:14الاستجابة، وفي سبب
11:16طلب الرعاية هذا، من
11:18المهم جدًا البدء من
11:20هناك بالخوارزمية
11:21الذهنية حيث سيتعين
11:23علينا إدخال شيء ما في
11:25الاعتبار، وهو ما يسمى
11:27"الوصف الطبي الرشيد".
11:33ويتدخل الوصف الرشيد
11:35في عوامل عدة، بدءًا
11:37من المؤشر الطبي
11:39المحدد وفقًا للأدلة،
11:41أي ما هو العلاج
11:42الضروري للتشخيص الذي
11:44نضعه، وتكلفة العلاج،
11:46والقيام بهذا الجزء من
11:48تحليل التكلفة
11:49والعائد، ليس فقط فيما
11:52يتعلق بالتكلفة
11:53الاقتصادية، بل أيضًا
11:55التوازن بين الآثار
11:57الجانبية وإمكانية
11:58التحسن. وقبل كل شيء،
12:03شيء مهم جدًا، إذا
12:05لاحظتم هنا في وصف
12:07الحالة السريرية، فإن
12:12"الكلونازيبام" مستعار
12:15، وتستخدم المسكنات
12:16لأنها تشتكي من ألم في
12:19أسفل الظهر. لذا،
12:26أعتقد أنه من المهم
12:28جدًا دمج احتياجات
12:29المريض ودوافعه لطلب
12:31الرعاية الطبية أو
12:33السريرية في خوارزمية
12:35عرض حالة المريض، أي
12:36ما يعاني منه أو ما
12:38يريد حله. نرى هنا
12:44أربعة مجالات مهمة أو
12:46أربعة عوامل بالغة
12:47الأهمية تتعلق بالوصف
12:49العقلاني للأدوية،
12:51وهي: الاستطباب،
12:53والاختيار، والمتابعة
12:55، وما إذا كان يجب
12:57الاستمرار أو التوقف.
13:01في حالة هذه المريضة
13:03وبطريقة ما، نوعاً ما،
13:09بشكل مبهم، يمكننا
13:11البدء في تفسير الجزء
13:13المتعلق تماماً بقرار
13:15المشاركة. وما نراه
13:17هنا هو أمر مهم، وهو أن
13:20المريضة لديها بالفعل
13:22علاج محدد. في هذه
13:24الحالة، العلاج الذي
13:26تشير إليه المريضة هو
13:28كلونازيبام، وهو في
13:30نهاية المطاف
13:31بنزوديازيبين. نعم؟
13:38لذا، انطلاقاً من
13:40تفسير الحالة بشكل
13:42محدد، نحتاج إلى إيجاد
13:44آليات لاتخاذ قرار
13:45مشترك حيث يمكن للحكم
13:47السريري والسياق
13:49الفردي أن يلعبا دوراً
13:51مهماً للغاية. الجدوى
13:59والقدرة على الوصول
14:00للمراقبة، أي هل
14:02سأتمكن من متابعة ذلك
14:04المريض وتلك الوصفة
14:06الطبية، والتفضيلات
14:08التي كنت أتحدث عنها،
14:10وأدلة الفوائد
14:11والأضرار. أول ما يجب
14:16أن يلفت انتباهنا لدى
14:18هذه المريضة هو أن
14:20الشكوى، أو على الأقل
14:22كما هو موضح قليلاً في
14:24الحالة، هي الألم بسبب
14:26استخدام المسكنات،
14:28وقبل كل شيء مشكلة
14:29الأرق. إذاً، إذا
14:35لاحظتم، فهي تتلقى
14:36علاجاً عرضياً للأرق
14:38وهو بنزوديازيبين.
14:42الكلونازيبام هو دواء
14:44يوصف بشكل متكرر جداً
14:46في مستوى الرعاية
14:48الأولية وفي جميع
14:49مستويات الرعاية
14:51الأخرى، ولكنه يوصف
14:52عادة لسبب الاستشارة
14:54أكثر من كونه تشخيصاً
14:56محدداً. ما هو هذا
14:59السبب برأيكم؟ إنه
15:01الأرق. ومع ذلك، دعونا
15:05نفهم الأرق كجزء من
15:07قمة جبل الجليد. قمة
15:10جبل الجليد، لأنه تحت
15:12الأرق مباشرة، وهنا
15:14يأتي الأمر بشكل أكثر
15:15تحديداً في الحالة،
15:17سأعود إليها قليلاً.
15:20إنه هذا الجزء المتعلق
15:22بـ..عذراً، اسمحوا لي
15:24بالعودة، سأقوم
15:26بتحديد بعض النقاط هنا
15:28. له علاقة بالحزن
15:34وانعدام التلذذ، لكن
15:36عادة ما يأتي المرضى-
15:37وهذا يتعلق بالحالة
15:39السريرية للاكتئاب-
15:41ليس في كل مرة أو ليس
15:43في معظم الأوقات،
15:44ويشيرون إلينا (خاصة
15:46في مستوى الرعاية
15:48الأولية، عندما لا
15:50يذهبون مباشرة إلى
15:51الطب النفسي) إلى أن
15:53الانزعاج مرتبط
15:55بالحزن أو بالتوقف عن
15:57الاستمتاع بالأشياء،
15:59بقدرتي على توليد هذا
16:01الجزء الممتع. لذا،
16:04عادة ما يكون أكثر ما
16:06يتم التعرف عليه بشكل
16:08متكرر هو الأرق. وكما
16:10ترون، ليس لأننا أطباء
16:12سيئون، بل لأن هناك
16:14قيوداً في كثير من
16:15الأحيان حيث ألاحظ أن
16:17التركيز الأول ينصب
16:19على الأرق. أدرك
16:20تماماً أن
16:21الكلونازيبام، وهو
16:23بنزوديازيبين، سيكون
16:25له تأثير مهدئ، وأنا
16:27أصف هذا العلاج الذي
16:29يحتاج بالتأكيد إلى
16:31مراجعة، لكنه من
16:32المعتاد وصفه. إذن،
16:35قبل وصف العلاج، وفي
16:37هذا التقييم تحديداً،
16:39من المهم جداً مراقبة
16:41هذه الأنواع من
16:43الأبعاد، أي
16:44المتلازمة، وإلى أين
16:46تتجه هذه المتلازمة.
16:50ما نراه هنا في هذه
16:52الحالة المحددة هو
16:54متلازمة اكتئابية،
16:55لأننا بدأنا نلاحظ بعض
16:57الأعراض الجوهرية،
16:59وهي الحزن العميق أو
17:01هذا الحزن المذكور
17:03وتأثر الأداء، وهو
17:04بالضبط فقدان المستوى
17:06الأساسي لـ إيه، كيف
17:11يمكنني قول ذلك؟
17:14بكلمات أخرى، شرح تنوع
17:16وظائف المريض أو
17:18الحفاظ على روتينه
17:19اليومي، لأن هناك
17:21فقدان للعمل
17:22وانخفاضاً في البنية
17:24الحياتية. من المهم
17:35استبعاد وجود تاريخ
17:37لاضطراب ثنائي القطب
17:38أو ذهان أو تعاطي مواد
17:40؛ وقبل كل شيء النظر في
17:42هذا الخطر وسلامة
17:44المريض للتأكد من عدم
17:46وجود سلوكيات قد تهدد
17:48حياته، وهو أمر يصبح
17:49ملزماً بالسؤال عنه
17:51عند ملاحظة هذه
17:52الأعراض الجوهرية
17:54أثناء التقييم. أمر
18:03مهم للغاية يجب أن
18:04يدخل في خوارزميتنا هو
18:06الأدوية الأخرى
18:07والأمراض المصاحبة،
18:09مثل هذه المريضة التي
18:11من المحتمل أنها
18:12تتناول أدوية أخرى
18:14لآلام الظهر، وهذا أمر
18:16في غاية الأهمية. هناك
18:18عبارة في الأسفل تقول:
18:20"المقياس يدعم
18:21المقابلة، ولا يضع
18:23التشخيص بمفرده". وهذا
18:26أمر مهم جداً للإدراك،
18:28لأننا أحياناً قد نقع
18:30في تحيز إعطاء وزن
18:32كبير جداً لجانب
18:33القياس السريري. لكن
18:36في نهاية المطاف، ما
18:38تخبرنا به جميع أدلة
18:39التشخيص والجانب
18:41السريري، خاصة عندما
18:43أراقب المريض وأطور
18:44هذا النوع من
18:45المتلازمات، كمتلازمة
18:47اكتئابية هنا، يعني أن
18:49المقاييس تساعدنا على
18:51قياس هذه الأعراض
18:52بموضوعية، لكنها
18:54وحدها لا يمكنها وضع
18:55التشخيص بسهولة. لماذا
18:57؟ لأنها تتمتع بحساسية
19:00عالية، ولكن بخصوصية
19:01منخفضة. ما الذي أقصده
19:04بهذا؟ أقصده أنه عندما
19:05أطبق مقياساً، وخاصة
19:07المقاييس ذاتية
19:09التطبيق المخصصة
19:10للمسح أو ما يسمى
19:11مقياساً تشخيصياً،
19:13فإن ما سنحصل عليه في
19:15النهاية هو أننا قد
19:16نقع في فخ "قائمة
19:18المراجعة"، وهذا قد
19:19يعطينا عدداً أكبر من
19:21النتائج الإيجابية
19:23الكاذبة. إذًا، هذا
19:25وضع يجب أن آخذه بعين
19:26الاعتبار، وهو
19:28استخدام المقاييس
19:29السريرية بحكمة وعدم
19:31الاعتماد كليًا على
19:33هذا الجانب السريري،
19:35بل على الفحص. الفحص،
19:36والفحص يأتي من خلال
19:38التاريخ الطبي،
19:39والمقابلة، وتكامل
19:41هذه المتلازمات. أتفهم
19:43أن هناك أحيانًا
19:44الكثير من القيود في
19:46العيادة: بسبب ضيق
19:47الوقت، أو حتى بسبب
19:49نوع من الحذر في
19:50التطرق لمثل هذه
19:51المواضيع التي لا نتقن
19:53التعامل معها تمامًا
19:55في كل الاستشارات. لكن
19:57البدء بالاقتراب من
19:58هذا النوع من
19:59المعلومات يخبرنا
20:01أننا، شيئًا فشيئًا،
20:03يمكننا توجيه
20:04مقابلاتنا وتقييماتنا
20:05الخاصة لنبدأ في
20:07التعرف على هذا النوع
20:08من البيانات السريرية
20:10التي لها، في الواقع،
20:12أهمية كبيرة جدًا. نعم.
20:17إذًا، أه، مع الأخذ
20:19بعين الاعتبار بشكل
20:21خاص الوضع، أه، أه
20:28عذرًا، المتعلق
20:30بالتقييم الأولي ووصف
20:32الأدوية النفسية بدقة
20:34، من المهم جدًا، أه،
20:36ملاحظة ما إذا كان
20:38هناك أي شيء يتعلق
20:40بطوارئ نفسية، والتي
20:42قد تكون سلوكيات تهدد
20:44الحياة، أو هوس، أو
20:46ذهان، أو، أه، ارتباك
20:48حاد شديد أو أعراض
20:50انسحاب، وسنرى ربما
20:52لاحقًا في العرض
20:53التقديمي أعراض
20:55الانسحاب، والأدوية
20:57نفسها التي قد تؤدي
20:59إلى التوقف عن تناولها
21:01أو حتى، أه، متلازمات
21:03انسحاب، أليس كذلك؟
21:08مثل البنزوديازيبينات
21:09. إذًا، من المهم جدًا
21:12تحديد ذلك لتوفير
21:13الدعم والإحالة
21:15للرعاية العاجلة
21:16حيثما يستلزم الأمر
21:18للمريض أو المريضة.
21:20إذًا، من المهم جدًا
21:21أنهم يخبروننا هناك: "
21:23وصفة طبية معزولة لا
21:25تحل حالة الطوارئ". أه،
21:27بالفعل، وهذا يتعلق
21:29بفهم المريض بدقة، وهو
21:32ما كنت أقوله منذ
21:33بداية الحديث أه، قبل
21:38التقييم السريري
21:39والوصفة الطبية.
21:41وبمجرد فهمنا بشكل
21:45جوهري للموضوع
21:46السريري، والمشكلة
21:48السريرية، والشكوى،
21:50ومعاناة المريض،
21:51فالحقيقة أن الكثير من
21:53الخطة التي سنتبعها مع
21:55الشخص الذي أمامنا قد
21:57أصبح محلولًا. نعم. ومن
21:59هنا تكمن الأهمية، أه،
22:01ربما تبدو بعض الأمور
22:03كأنها كليشيهات،
22:05لكنني أخبركم من خلال
22:07خبرتي في، أه، رعاية
22:08المرضى الذين يعانون
22:10من معاناة نفسية، ومن
22:12مشاكل نفسية، أنه في
22:14كثير من الأحيان حتى
22:16مجرد الفهم، والتحقق،
22:18و، أه، هذا، الاهتمام
22:22بصدق بالمشكلة
22:23السريرية أو بالمشكلة
22:25نفسها. أحيانًا يتجاوز
22:29الأمر حتى المشكلة
22:31السريرية للشخص،
22:32فنكون قد بدأنا جزءًا
22:34كبيرًا من العلاج. نعم.
22:38حسناً، استمراراً في
22:39هذا الجزء المتعلق
22:41بالاكتئاب في الحالة
22:43الأولى، حالة العرض
22:44التوضيحي الذي نراه،
22:46هناك واحدة من أولى
22:47القرارات التي نتخذها
22:49بعد تحليل تلك
22:50المجالات، حيث سنرى
22:52المتلازمة السائدة،
22:54وهي في هذه الحالة
22:55متلازمة اكتئابية.
22:57لماذا؟ لأن لديه
22:58أعراضاً متعلقة
22:59بالاكتئاب، وهو
23:01التشخيص أو احتمالية
23:02التشخيص التفريقي مثل
23:04الذهان، أو المواد
23:05المخدرة، أو الاضطراب
23:07ثنائي القطب، أو
23:09الأدوية والاعتلال
23:10المشترك، أو السلامة
23:12أو الطوارئ. الآن ندخل
23:14في صلب الموضوع. أنا
23:17أعلم الآن أنني سأصف
23:19دواءً أو أنني أقترب
23:21من وصف دواء، ومن هنا
23:22تكتسب المقاييس
23:24السريرية أهمية بالغة.
23:29هناك مقاييس سريرية
23:31سهلة التطبيق جداً،
23:33نعم؟ مثل..إيه..سات
23:41بيرسون (SAT Person). 7، نعم،
23:45يمكنني مشاركتها معكم
23:47في وقت ما، فهي معتمدة
23:50على نطاق واسع وموصى
23:52بها في إرشادات "نايس"(
23:54NICE) أو إرشادات منظمة
23:56الصحة العالمية. وذلك
24:00لتحديد مدى خطورة
24:01الحالة بدقة بمجرد وضع
24:04التشخيص. لذا من المهم
24:06جداً أنه عندما أبدأ
24:08في التفكير بوصف دواء،
24:10وبعد تقييم جميع
24:11المجالات الأخرى، فإن
24:13أحد التوجهات الأولى
24:15هو معرفة مدى الخطورة.
24:20هل سيتحسن هذا
24:21الاكتئاب حقاً مع
24:22العلاج؟ ماذا تخبرنا
24:25الأدلة المستمدة من
24:26التجارب السريرية
24:28العشوائية؟ التي تمت
24:31مراجعتها حول العلاج
24:32المختار للاكتئاب
24:34الجسيم. ما تخبرنا به
24:37هو أن الحالات التي
24:39ستستفيد أكثر من
24:40العلاج الدوائي، أو
24:42النفسي الدوائي، هي
24:43حالات الاكتئاب
24:45الجسيم ذات الشدة
24:46المتوسطة إلى الشديدة.
24:49نعم، لكن تذكروا أنه
24:50يجب علينا وضع الأمور
24:52في سياقها. نعم. وكما
24:55هو مكتوب في الأسفل،
24:56توصي منظمة الصحة
24:57العالمية بمضادات
24:59الاكتئاب فقط عندما لا
25:00تتوفر العلاج النفسي
25:01أو التدابير الأخرى.
25:04لدينا عجز كبير جداً
25:05في القدرة على توفير
25:07أي نوع من الدعم
25:08الفعال للعلاج النفسي
25:10الكامل في العديد من
25:11السياقات. لذا، هنا
25:14ننتقل إلى أمر مثير
25:16للجدل للغاية، وليس
25:18القصد أبداً "طَبنَة"(
25:20إضفاء الطابع الطبي)
25:22على مشاكل..ليست طبية
25:25حيوية تماماً وربما
25:27تكون هي المسببة لهذه
25:29الحالة الاكتئابية.
25:33ولكن إذا حددنا الحالة
25:35وفقاً للأدلة، أي
25:36اكتئاب متوسط إلى شديد
25:38، ولم تكن هناك رعاية
25:40نفسية متاحة في سياق
25:42حياة الشخص، فإن
25:44الدواء النفسي قد يكون
25:46بالتأكيد خياراً لا
25:47ليحل المشكلة بالكامل
25:49، ولكن لمعالجة
25:51الأعراض والحالة
25:52السريرية التي تسبب
25:54خللاً وظيفياً وضيقاً
25:56كبيراً جداً، حتى في
25:58حالات الاكتئاب
25:59الخفيفة، أليس كذلك؟
26:06إذا لم يكن هناك دعم،
26:08وإذا كانت الهشاشة
26:10مرتفعة، وإذا لم يتوفر
26:12الوصول إلى دعم نشط أو
26:14علاج نفسي، فمن المؤكد
26:16أن وصف الدواء قد يكون
26:18ضرورياً، حتى وإن
26:19أشارت الإرشادات إلى
26:21أن الحالات الأقل
26:23خطورة أو النوبات
26:24الخفيفة يمكن حلها دون
26:26استخدام الأدوية
26:28النفسية. نعم. جيد جداً
26:34. هذا، هذا يتعلق
26:38بالضبط بالإرشادات
26:40الأكثر، وهذا تحليل
26:42تلوى (ميتا-تحليل)
26:43لسيبرياني. كلنا ممن
26:46لدينا تخصص معين في
26:48الصحة العقلية والطب
26:50النفسي، نعرف أنه
26:52تحليل تلوى نُشر في
26:54مجلة "ذا لانسيت" عام
26:562018، حيث أجروا مقارنة
26:58لمعظم مضادات
26:59الاكتئاب المتاحة،
27:01وتحديداً 21 مضاداً
27:03للاكتئاب خضعت
27:05للدراسة وتفوقت على
27:07الدواء الوهمي (
27:08البلاسيبو) في
27:10الاستجابة. نعم، هذا
27:16أحد أهم التحليلات
27:18التلوية حتى الآن
27:20لسيبرياني وزملاؤه،
27:22حيث تم إنشاء تصنيف لا
27:23يحدد عقاراً واحداً
27:25كأفضل دواء لكل شخص،
27:27وتحديداً لتشخيص
27:29الاكتئاب الجسيم. ماذا
27:35يعني ذلك؟ أنه يمكن
27:36استخدام أي منها. نعم.
27:42سأضع كلمة "أي منها"
27:44بين علامتي تنصيص مع
27:46علامة نجمية فيما
27:47يتعلق بتحسن الاكتئاب
27:49الجسيم ووصف الدواء
27:51بناءً على الفعالية،
27:57والقدرة على التحمل،
27:58وهما عاملان نأخذهما
28:00في الاعتبار عند وصف
28:02العلاج. سننتقل إلى
28:04ذلك الآن، ولكن النقطة
28:07الجوهرية هنا هي أنه
28:09لا يوجد دواء واحد هو
28:11الأفضل لكل شخص بشكل
28:12عام. في الممارسة
28:15السريرية، نعتمد على
28:17خصائص محددة لكل دواء
28:19نفسي؛ فعلى سبيل
28:21المثال، في فئة مضادات
28:22الاكتئاب هذه، نعلم أن
28:24جميعها فعال مقارنة
28:26بالدواء الوهمي، ولكن
28:28نظراً لخصائصها
28:29السريرية المحددة
28:31يمكننا إجراء بعض
28:32التمايز. لكن أعتقد
28:37أنه من المهم جداً
28:39الإدراك أننا في مستوى
28:41الرعاية الأولية ربما
28:43لا نملك إمكانية توفير
28:45جميع مضادات الاكتئاب
28:47الـ 21، حتى لو كانت
28:48متاحة في المكسيك،
28:50والتي شملها تحليل
28:52سيبرياني، ولكن لدينا
28:53إمكانية البدء بنوع من
28:55مضادات الاكتئاب من
28:57خلال تحديد الخصائص
28:59السريرية لنوبة
29:00اكتئاب متوسطة إلى
29:02شديدة، أو نكتفي بذلك
29:04فقط عندما يستدعي
29:05السياق. الآن،
29:14الاختيار الأولي
29:16لمضاد الاكتئاب هو
29:17سؤال مهم جداً يطرح
29:19حتى في فترة الإقامة
29:20في الطب النفسي عندما
29:22يبدأ المرء في التعلم
29:24والممارسة. وشيء مهم
29:28جداً هو أن الاختيار
29:29يعتمد على الشخص. لقد
29:31بدأنا بالعبارة
29:33الأولى وهي هامة جداً،
29:35ولهذا ذكرت لكم تحليل
29:37سيبرياني، حيث أن
29:38جميعها تتفوق على
29:40الدواء الوهمي، أي أن
29:42جميعها ستكون مفيدة،
29:44ولكن أياً منها سأختار
29:45؟ حسناً، هذا يعتمد
29:47على الشخص، أليس كذلك؟
29:49وعن مدى تحمله للأدوية
29:51وأي أمراض مصاحبة لديه
29:53، وما إلى ذلك. بمعنى
29:55أنه يجب أن يكون
29:56تقييماً فردياً
29:57مخصصاً. لن نقوم بذلك
30:00على نطاق واسع في
30:02الرعاية الأولية،
30:03ولكن يمكننا الحصول
30:05على بعض التوجيه لنقول
30:07: "لقد تعلمت أو أعرف
30:09فقط السيرترالين، أو
30:11أعرف السيرترالين
30:12والفلوكسيتين
30:14والباروكستين، وإذا
30:15كنت تقول إنها تعمل
30:17جميعاً بنفس الطريقة،
30:19فأيها أختار؟". هذا
30:24سؤال متكرر للغاية،
30:26وسنحاول حل هذا الجزء
30:28قليلاً. لذا، يجب
30:31علينا بالضبط معرفة ما
30:33إذا كان قد تناول
30:34أدوية متعلقة بهذه
30:35الحالة من قبل. إذن،
30:37هناك عامل مهم جداً
30:38وهو الاستجابة
30:39السابقة، وتفضيلات
30:41المريض، ومدى تحمله
30:43للدواء، والتفاعلات
30:44الدوائية، ووجود أي
30:46أمراض مصاحبة،
30:47وإمكانية الوصول
30:48للدواء والاستمرار
30:50عليه. نعم، لأنه قد
30:52يكون لدينا مضادات
30:54اكتئاب جديدة جداً،
30:58ولكن ربما لا يستطيع
31:00المريض دفع ثمنها
31:01لأكثر من شهر، أو لا
31:03يتوفر وصول كافٍ لهذا
31:05النوع من الأدوية في
31:07منطقة جغرافية معينة،
31:09وبالتالي قد لا نتمكن
31:11من ضمان الوصول لهذا
31:13العلاج والاستمرار
31:15فيه. لذا، ربما يستفيد
31:18ذلك الشخص تحديداً من
31:20خيار معين لا يتضمن ما
31:22لا يستطيع الوصول إليه
31:24أو الاستمرار عليه.
31:28حسناً جداً. إذن، هذه
31:35جرعات توجيهية وبعض
31:37الآثار الجانبية
31:38الرئيسية، ونقاط
31:40عملية لأكثر مضادات
31:42الاكتئاب استخداماً.
31:47من أكثر مضادات
31:48الاكتئاب استخداماً
31:50هي تلك التي نعتبرها
31:51خيولنا الرابحة، كما
31:53نسميها، لعلاج
31:54الاكتئاب الجسيم. هذه
31:56هي الثلاثة الأكثر
31:58شيوعاً، وهي
31:59السيرترالين،
32:00وإسيتالوبرام،
32:01وفلوكسيتين. نحن نقوم
32:04بتغيير أسمائها
32:05قليلاً، ليس لأننا
32:07كأطباء نفسيين نقول
32:09ذلك، بل بناءً على
32:10إجماع المجتمع العلمي
32:12في ما نسميه تصنيف
32:14العلوم العصبية. لم
32:17نعد نسميها بمثل هذا
32:18التكرار "مضادات
32:20اكتئاب". لماذا؟ لأنها
32:23مفيدة لنا في كثير من
32:24الأشياء الأخرى. لذا،
32:27نحن نسميها بناءً على
32:29تأثيرها، ليس التأثير
32:31السريري، بل بالأحرى
32:33بناءً على آلية عملها.
32:37إذاً، هذا النوع من
32:38الأدوية مثل
32:39السيرترالين،
32:41وإسيتالوبرام،
32:42وفلوكسيتين سنسميها "
32:44مثبطات استرداد
32:45السيروتونين
32:46الانتقائية". وبالحديث
32:52عن هذا الموضوع، أود
32:54أن أترك لكم هذه
32:55النقطة المهمة للغاية
32:57والمتكررة بشدة، خاصة
32:59مع هذا الازدهار في
33:01نشر المعلومات
33:02المتعلقة بالصحة
33:04النفسية، وحتى مع
33:05مجموعات مناهضة للطب
33:07النفسي، فيما يخص
33:09استخدام المثبطات
33:11الانتقائية، حول
33:12الخرافات و
33:17والمعلومات التي يمكن
33:19للمرء أن يجدها على
33:21شبكات التواصل
33:22الاجتماعي. هناك فكرة
33:25شائعة جدًا حول
33:26السيروتونين تحديدًا،
33:28وذلك لأن هذه الأدوية
33:30تعمل بشكل خاص على هذا
33:32الناقل العصبي. ولهذا
33:34السبب تسمى مثبطات
33:35استرداد السيروتونين
33:37الانتقائية.
33:38السيروتونين هو ناقل
33:40عصبي يرتبط بوظائف
33:42معينة، وبالمزاج،
33:44وبحالة الشعور بالرضا.
33:51والمتعة، وبالتحكم في
33:53الخوف، لكنه رد أو
33:54تفسير محدود للغاية
33:56إذا قلنا إن انخفاض
33:58مستويات السيروتونين،
34:00عذرًا، يساوي
34:01الاكتئاب. وهذا ما
34:08نسميه النظرية أحادية
34:10الأمين. نعم. وكانت
34:13واحدة من أولى
34:14الفرضيات، عذرًا، حيث
34:16بدأ تفسير إحدى
34:17النظريات. المسببة
34:22للأمراض، أي أسباب
34:24الاكتئاب. لكن بالطبع
34:27هذا يعود إلى
34:28الثمانينيات، أو ما
34:29قبل الثمانينيات. الآن
34:33، أي طبيب نفسي جيد أو
34:34متخصص يعرف هذه
34:36الأدوية جيدًا لن يقول
34:38أبدًا: "إنه اختلال
34:40كيميائي وعلينا إعطاء
34:42دواء لإزالة هذا
34:43الاختلال الكيميائي
34:45الذي يعتمد على ناقل
34:47عصبي واحد، أليس كذلك؟
34:49" الاكتئاب الجسيم هو
34:52اضطراب متعدد العوامل
34:54، وهو كيان متعدد
34:55العوامل، ومثبط
34:57استرداد السيروتونين
34:59الانتقائي هو. دواء له
35:04استجابة سريرية مثبتة
35:06، لكن إحدى حلقاته
35:08الأولية هي تعديل
35:09السيروتونين، وهي
35:11مجرد حلقة واحدة من
35:13بين العديد من الحلقات
35:15التي تحدث فيها الكثير
35:17من التغييرات. العصبية
35:20البيولوجية التي
35:22تساعد في التعديل
35:23السريري أو التحسن
35:25السريري، والتأثير
35:26السريري على متلازمة
35:28الاكتئاب، والحالة
35:29السريرية للاكتئاب.
35:31ولكن نعم، يجب أن يكون
35:33هناك شيء واضح جدًا
35:35لنا، حتى عند توجيه
35:36مرضانا، لأننا
35:37أحيانًا نبقى في حيرة،
35:39يا إلهي، هل يجب أن، هم
35:41يبيعونها، ويتم
35:42تسويقها بمستويات
35:44السيروتونين أو
35:45الدوبامين. لا، لا، لا
35:48، لا، الأمر ليس كذلك،
35:49وأعتقد أنه شيء يجب أن
35:51نأخذه بعين الاعتبار
35:53عندما نصف هذا النوع
35:55من الأدوية. الآن، بعد
35:58قول هذا، دعونا نراجع
36:00بعض الجرعات المعتادة.
36:07عادة ما نبدأ بنصف
36:09الجرعة، كما ترون هنا،
36:11من الحد الأدنى الفعال
36:13للاكتئاب الجسيم،
36:15خاصة لتجنب شيء يسمى
36:16التنشيط المتناقض
36:18الذي قد يحدث، نعم،
36:20أثناء البداية لدى بعض
36:22الأشخاص. تلك استجابة
36:27فريدة لكل فرد. نرى هنا
36:30نطاقًا معتادًا، لكي
36:32نأخذ في الاعتبار تلك
36:34التعديلات و...بعض
36:39النقاط العملية: مثل
36:41هنا، عدم زيادة الجرعة
36:44بسرعة كبيرة؛ ومراقبة
36:46فترة QT في تخطيط
36:47كهربية القلب، خاصة
36:49لدى المرضى الذين
36:51يعانون من أمراض القلب
36:53والأوعية الدموية؛
36:55وأخذ فلوكسيتين في
36:57الاعتبار، الذي يتمتع
36:59بعمر نصفي طويل يصل
37:01إلى أسبوع ونصف أو
37:02أسبوعين. نعم. وهذا قد
37:08يكون مهماً، خاصة عند
37:10التبديل إلى دواء آخر،
37:12أو حتى، ربما يزداد
37:13الأمر تعقيداً، ماذا
37:15لو كان المريض يتناول
37:17مكملاً عشبياً يعمل
37:19على السيروتونين؟
37:23مثلاً: نبتة سانت جون،
37:25حيث يكون لدي تفاعل
37:27مهم مع الفلوكسيتين؛
37:29وهذه حالة يجب أخذها
37:31في الاعتبار. حسناً،
37:37لدينا بدائل عندما لا
37:39يكون مثبط استرداد
37:41السيروتونين
37:42الانتقائي مناسباً؛
37:44ربما لأنه ليس في
37:54متناول اليد، أو خضع
37:56المريض لتجارب سابقة
37:58مع مثبطات استرداد
38:00السيروتونين، ولدينا
38:02خيار وصف أدوية أخرى
38:03تُعتبر خطاً علاجياً
38:05ثانياً بسبب وجود آثار
38:07جانبية. نعم. وهذا لأن
38:13مثبطات استرداد
38:14السيروتونين تتفوق في
38:16التحليلات التلوية
38:18التي أُجريت، ليس من
38:20حيث الفعالية، بل من
38:21حيث التحمل. إذن،
38:25لدينا خياران شائعان
38:26جداً في مراكزنا
38:28الصحية ومراكز
38:29الرعاية، وهما مثبط
38:31انتقائي لاسترداد
38:33النورأدرينالين، وهو
38:35فينلافاكسين، أو
38:36طليعته الدوائية
38:38المتاحة أيضاً، وهو
38:39ديسفينلافاكسين، هل
38:41هذا واضح؟ ممتد
38:45المفعول. عادة لم يعد
38:47من الشائع رؤية
38:49تركيبات فورية التحرر
38:50لهذه الأدوية. والفرق
38:56هنا هو أنه دواء،
38:58بالإضافة إلى تأثيره
39:00على السيروتونين،
39:02يتمتع بانتقائية مهمة
39:04في حجب ناقلات
39:05النورأدرينالين، مما
39:07يولد ما قلته لكم: ليس
39:09أنها مرتبطة فقط بناقل
39:11عصبي واحد أو اثنين،
39:13بل هي الحلقات الأولى
39:15في سلسلة كاملة من
39:17التغيرات في المشابك
39:24العصبية، وفي النقل
39:25العصبي، التي تتولد
39:27عند التعامل مع هذا
39:29النوع من الجزيئات.
39:34يجب الأخذ في الاعتبار
39:36أننا قد نرى بعض
39:37الآثار على ضغط الدم
39:39مع هذه الأدوية، وخاصة
39:41تلك التي تحجب
39:42النورأدرينالين بشكل
39:44كبير، حيث إن التوقف
39:46أو ما نسميه بمتلازمة
39:48الانسحاب، وهو يختلف
39:50عن الإدمان، قد يسبب
39:52لنا بعض بعض الانزعاج
39:59العرضي. لذا، من المهم
40:02الانتباه وتحديد أن
40:04هذا أمر شائع، وهو
40:06بمثابة نصيحة سريرية،
40:08فغالبًا ما يتوقف
40:10المرضى عن تناول
40:11الدواء، حتى بشكل غير
40:18مقصود (أي ربما نسوا
40:19تناول الفينلافاكسين
40:21بضع مرات)، هذا النوع
40:23من الجزيئات التي تعمل
40:25على حصر
40:25النورادرينالين أو
40:27حصر ناقل
40:28النورادرينالين،
40:29فيبدأون بالشعور
40:31بالدوار، والتنميل،
40:33وبعض الانزعاج،
40:34وأحيانًا لا نستطيع
40:36حتى تمييز ما إذا كانت
40:37حالة معوية أو شيئًا
40:39آخر. وقد يصل الأمر إلى
40:43متلازمة الانسحاب أو
40:45آثار الانسحاب
40:46الناتجة عن التوقف
40:47المفاجئ عن تناول هذه
40:49الأدوية، وهو ما يحدث
40:51أكثر في هذه البدائل،
40:53وليس كثيرًا في
40:54الأدوية السابقة، رغم
40:56أنه قد يحدث.
40:58ميرتازابين هو ما
40:59نسميه مضاد اكتئاب أو
41:01جزيء متعدد الوسائط،
41:03لأنه على عكس الأدوية
41:05التي راجعناها، يمكن
41:07للميرتازابين أن يولد
41:09آلية عمل مختلفة، خاصة
41:11مع مستقبلات
41:12الأدرينالين أو أنواع
41:14أخرى من مستقبلات
41:15السيروتونين وليس
41:17تحديدًا من خلال إعادة
41:19امتصاص السيروتونين.
41:21أي أن لديه آلية عمل
41:23مختلفة نوعًا ما.
41:26وبالحديث تحديدًا عن
41:28هذا الاختلاف، فإن
41:29الجزيئات التي يحصرها
41:31تسبب تأثيرًا مهدئًا.
41:35لذا، يتم أحيانًا وصف
41:37الميرتازابين خارج
41:38نطاق الاستخدام
41:40المعتمد، أو "أوف ليبل"
41:42كما هو شائع، لعلاج
41:44الأرق، أو لحالات
41:47الاكتئاب المصحوبة
41:49بفقدان الشهية والأرق
41:50الشديد، أليس كذلك؟
41:52وهذا بالضبط لأن أحد
41:54آثاره الجانبية، ونحن
41:56كأطباء نفسيين نحب
41:58استغلال الآثار
41:59الجانبية لصالحنا،
42:01يتحول إلى تأثير جانبي
42:03مفيد بدلاً من كونه
42:05تأثيرًا ضارًا، ولكن
42:07بتوجيه سريري محدد.
42:09على سبيل المثال، مريض
42:11لم يستجب جيدًا لمثبط
42:13إعادة الامتصاص، مثل
42:15الأدوية التي رأيناها:
42:17سيرترالين، فلوكستين،
42:19سيتالوبرام؛ لكن
42:21لدينا إمكانية إعطائه
42:23ميرتازابين لأنه
42:25يعاني من فقدان وزن
42:26كبير أو أرق، ...شديد،
42:30فقد يكون
42:31الميرتازابين خيارًا
42:33مناسبًا. سأضع علامة
42:37نجمة هنا بخصوص
42:38الميرتازابين، لأن ما
42:41يحدث هو أن هذا الدواء
42:43، بسبب آلية عمله، له
42:45استجابة غير بديهية.
42:49إذا أعطينا جرعة أكبر،
42:51نحصل على تأثير أقل في
42:53النوم، وإذا أعطينا
42:55جرعة أقل، نحصل على
42:57نوم أكثر. نعم؟ على
42:59سبيل المثال، الجرعة
43:01المعتادة هي من 15 إلى 45
43:03ملغ. ولكن إذا أعطيت
43:06جرعة أقل من 15، أي حتى
43:08ربع الجرعة المعتادة
43:10وهي 7.5، فإن الميل
43:12سيكون نحو زيادة النوم
43:15. لذا، يرجى أخذ ذلك في
43:18الاعتبار تحديدًا مع
43:19هذا الجزيء. جيد جدًا.
43:24عذراً، قدرة تحمل
43:25مثبطات استرداد
43:27السيروتونين
43:28الانتقائية (ISRS) مسألة
43:29بالغة الأهمية لأنها
43:31مرتبطة بالآثار
43:32الجانبية. في الواقع،
43:34متى أصف عقاراً نفسياً
43:36، وتحديداً مثبطاً
43:38لانتقاء استرداد
43:39السيروتونين؟ ما
43:43سأحاول تقييمه بدقة
43:45ليس فقط الاستجابة، بل
43:47أيضاً مدى تحمل المريض
43:49للدواء. لذلك من المهم
43:53السؤال عن الآثار
43:54الجانبية المحتملة في
43:56كل مراجعة. من الأمور
43:59المهمة في التقييم
44:01المبكر وجود هياج، أو
44:02قلة الحاجة للنوم.
44:05وهنا نبدأ بالدخول في
44:07حالات قد تظهر لنا بعض
44:09علامات الإنذار، أو
44:10التشوش وعدم
44:11الاستقرار. فيما يتعلق
44:14بالتحمل، قد نرى
44:16آثاراً هضمية، مثل
44:18الغثيان والإسهال، أو
44:20تغيرات في أنماط النوم
44:22، أو أموراً يجب
44:23السؤال عنها بوضوح لأن
44:25المرضى لا يخبروننا
44:27دائماً بها، وهي
44:28الآثار الجانبية
44:30الجنسية. إذاً، على
44:35سبيل المثال، في وصفة
44:37طبية مع متابعة، نأخذ
44:39مثالنا لحالة
44:40الاكتئاب مع ضعف وظيفي
44:43، مثل المريضة التي
44:44رأيناها في الحالة
44:46الافتراضية. يمكن
44:50اقتراح علاج
44:52بسيرترالين 50 مجم عن
44:54طريق الفم كل 24 ساعة.
44:57المعلومات هي أنه يجب
44:59تناوله يومياً،
45:00وسيبدأ مفعوله في غضون
45:03أسبوعين. أي أن
45:04التأثير السريري
45:06سيظهر بعد أسبوعين،
45:07وبدء التأثير السريري
45:09يعني أن المتابعة يجب
45:11أن تكون بعد أسبوعين
45:12أو ثلاثة أسابيع وفقاً
45:14للإرشادات. إذا كانت
45:16هناك حساسية ملحوظة،
45:18أو ببساطة من باب
45:19الممارسة الجيدة،
45:21يمكن البدء لمدة أسبوع
45:25أو في الأيام الأولى
45:27بنصف الجرعة الموصى
45:28بها كحد أدنى للجرعة
45:30المستهدفة للأعراض.
45:32على سبيل المثال، في
45:34حالة السيرترالين،
45:35كما اتفقنا، تكون 25
45:37مجم. إذاً، كيف يمكننا
45:41تكوين صورة عن متابعة
45:43الاستجابة؟ حسناً،
45:45البداية تكون
45:46بالأعراض والوظائف.
45:49إذا كان هذا عند رؤية
45:50المريض في الأسبوع
45:52الثاني، فمن الممكن
45:54تقييم الأمان والتحمل
45:56، وقبل كل شيء،
45:57الاستجابة أيضاً. هنا
45:59من المهم دمج هذا
46:01الأمر، أي الاستجابة.
46:05والاستجابة تعني تحسن
46:0750%من الأعراض السريرية
46:10. وهنا يأتي دور القياس
46:13السريري. نعم، على
46:15سبيل المثال، في
46:17التقييم الأولي،
46:19بمجرد تشخيص الاكتئاب
46:21الجسيم، يمكنني إعطاء
46:23مقياس PHQ، وهو مقياس
46:25فحص لشدة الاكتئاب
46:27الجسيم مع قياس كمي،
46:31عفواً، ومنه يمكنني
46:33معرفة ما إذا كان
46:34الدواء قد تم تحمله
46:36جيداً بعد أسبوعين أو
46:38ثلاثة أسابيع، وما إذا
46:40كانت هناك استجابة، أي
46:42أن الحالة قد تحسنت. 50%
46:44من حالتي السريرية،
46:46وإذا أردت إضفاء طابع
46:48موضوعي عليها، يمكن أن
46:49تخدمنا مقاييس الفحص
46:51السريري. حسناً؟ وإذا
46:59كان هناك قلق حيال هذا
47:01الموضوع، فقد يكون
47:03هناك تحسن، أو مراجعة
47:05أسرع بكثير. بعد 4
47:15أسابيع، يجب معرفة ما
47:17إذا كانت هناك حواجز
47:19جديدة، ثم اتخاذ
47:21القرار بشأن المواعيد
47:23الجديدة، والمتابعة،
47:25بما يتناسب مع
47:26السياقات التي أعمل
47:28فيها، وحيث يمكن تنظيم
47:30التقييم اللاحق
47:32للمريض أو المريضة.
47:39إذا لم يكن هناك تحسن،
47:42يجب مراجعة التشخيص،
47:44والجرعة، والوقت، وحل
47:46حواجز الرعاية
47:47والأمراض المصاحبة،
47:49وتحسين أو تغيير
47:51الدواء. نعم، ربما إذا
47:54كانت هذه...إذا كان هذا
48:02قد تكون الرعاية أو قد
48:09تواجه إمكانية
48:11الإحالة أو تلقي
48:12الرعاية المتخصصة بعض
48:14الحواجز. ربما، حتى
48:18أنه سيتعين علينا
48:23ملاحظة ما إذا كانت
48:25هناك إمكانية لتجربة
48:26أحد الجزيئات الأخرى
48:28التي قد تكون متاحة،
48:30وقبل كل شيء، تقييم ما
48:32إذا كانت هناك عوامل
48:34أخرى مثل تعاطي المواد
48:36، أو أدوية أخرى، أو
48:38انقطاع النفس النومي،
48:40وحتى العوامل النفسية
48:42الاجتماعية، على سبيل
48:44المثال، في الجانب
48:45السريري المعتاد. كان
48:50هناك أحياناً في
48:51العيادة مرضى لا
48:53يستجيبون ولا تتحسن
48:54حالتهم الاكتئابية،
48:56وكانت مريضة تعاني من
48:58الأرق، وعند التطرق
49:00إلى تاريخها النفسي
49:02الاجتماعي، وعوامل
49:04محددة، قالت لنا: "ليس
49:06لدي سرير للنوم". همم.
49:17إذاً، حسناً، إذا لم
49:19تكن هناك ظروف تسمح
49:20بتلبية احتياجات
49:22معينة، فقد لا يكون
49:24الأمر متعلقاً بكون
49:25الدواء لم يأتِ بنتيجة
49:27، بل لأن العوامل
49:29النفسية الاجتماعية
49:31ليست مثالية بما يكفي
49:33ليولد الدواء استجابة
49:35أو تحسناً. أه، متى
49:49سأتوقف عن العلاج؟
49:51السؤال الذي يُطرح
49:53دائماً. حسناً، ما
49:57تقوله الأدلة هو أن
50:08المرضى الذين يوقفون
50:10العلاج في أقل من 6
50:11أشهر بعد الشفاء قد
50:13يواجهون نسبة انتكاس
50:15تزيد عن 50%. هنا تكمن
50:20بالضبط تلك النسبة
50:22التي تبلغ 56%. ومن
50:26المهم جداً بمجرد
50:28الوصول إلى مرحلة
50:30الشفاء، والتي يمكن
50:32تحقيقها في غضون 6 إلى 8
50:34أسابيع، أن يتم الحفاظ
50:36على العلاج لمدة لا
50:38تقل عن 6 أشهر بعد بدء
50:40هذه المرحلة. نعم. وبعض
50:47التوجيهات تقترح حتى
50:49فترة تتراوح من 8 أشهر
50:51إلى سنة. ومع ذلك، في
50:53نهاية المطاف، يُقترح
50:55أن يكون قرار التوقف
50:57عن تناول الدواء
50:58قراراً فردياً. نعم.
51:00على سبيل المثال، من
51:02الناحية السريرية ما
51:03يمكنني قوله هو أن
51:05التوقف عندما يكون،
51:07عندما يكون قراراً
51:09مشتركاً، قد تكون هناك
51:11نسبة أقل من
51:13الانتكاسات، حيث نقول:
51:15"حسناً، أنت تملك
51:16إمكانية الوصول إلى
51:18العلاج النفسي، وقد
51:20تحسنت ظروفك، وحدثت
51:22تغيرات سلوكية في
51:24مواقف معينة حيث تغيرت
51:26أدوات الشخص الذي
51:28يتناول الدواء". همم.
51:33يمكن أن تكون هذه
51:34عوامل محددة لعملية
51:36توقف فردية وجعلها
51:38أكثر أماناً، أليس
51:44كذلك؟ رغم أنني لم أرَ
51:47دراسة محددة تجمع هذه
51:49العوامل، إلا أنها
51:51ملاحظة في الجانب
51:52السريري كممارسة،
51:58كتوصية سريرية ذات
52:00أدلة محدودة، ولكنها
52:02تتعلق تماماً بكيفية
52:04مراقبتي للمريض
52:05وظروفه. لكن توجد
52:13بالتأكيد أنواع معينة
52:15من العوامل التي يجب
52:16أن أضعها في الاعتبار
52:18والتي تمت دراستها،
52:20وهي مهمة لسحب مضادات
52:22الاكتئاب. وأولها هو
52:27التخفيض التدريجي، أي
52:29التخطيط لإيقاف
52:30الدواء من منظور نفسي
52:32ومن خلال التثقيف
52:33النفسي. نعم، لأنه
52:38أحياناً يتولد نوع من
52:40التخوف من إيقاف
52:41الدواء. هناك من يريد
52:43تركه، وهناك من يقول: "
52:45لا، لا أريد تركه
52:46لأنني أخشى أن أشعر
52:48بالسوء مرة أخرى". لذلك
52:50، من المهم هذا الجانب
52:52المتعلق بالتخفيض
52:53التدريجي. مراقبة
52:56الأعراض أمر مهم، وأود
52:58أن أضيف هنا أيضاً
53:00مراقبة الظروف،
53:01والتوقف أو إعادة
53:03الضبط، والتقليل ببطء
53:05أكبر. هذه بعض
53:06التوصيات التي يمكننا
53:08اتباعها خلال خطة
53:10التوقف هذه. من المهم
53:16تحديد الدوار أو
53:17الإحساس بصدمات
53:19كهربائية، خاصة في
53:20منطقة الرأس وبعض
53:22الأطراف العلوية، فقد
53:24تكون من أعراض ما
53:25ذكرته عن المتلازمة أو
53:27عملية التوقف عن
53:29الدواء. وشيء مهم جداً
53:35، إذا حددت هذا النوع
53:37من الدوار أو الإحساس
53:39بالصدمات الكهربائية
53:40والانزعاج بعد تخفيض
53:42الجرعة، فيُشار إلى أن
53:44المريض يعاني من
53:45متلازمة الانسحاب.
53:47هناك شيء يخبرنا به
53:49الخبراء، ليس بدرجة
53:51عالية من الأدلة،
53:52ولكنه أحد توصياتهم.
53:55وهو التمييز الجيد
53:56جداً بين الانتكاس
53:58والتوقف عن الدواء،
53:59لأنه على سبيل المثال
54:01في الحالات
54:02الاكتئابية التي يغلب
54:04عليها القلق، نقول
54:05غالباً: "لا، لا، يجب
54:07أن نعيد له الدواء
54:08لأنه يعود للاكتئاب،
54:10ولديه قلق مرة أخرى".
54:12ولكن في الواقع قد
54:13تكون هذه هي أعراض
54:15تقليل الجرعة نفسها أو
54:16متلازمة الانسحاب من
54:18الدواء. إذن، يجب أخذ
54:20ذلك في الاعتبار، وكنت
54:22أقول إنه تماماً كما
54:24هو الحال مع وصف
54:25الدواء، من المهم جداً
54:27أيضاً التخطيط وأخذ
54:30هذا الموقف المتعلق
54:31بتقليل الجرعة في
54:33الاعتبار. حسناً، لنعد
54:38إلى الحالة الأولية.
54:40هل تذكرون؟ امرأة تبلغ
54:42من العمر 42 عاماً
54:44تعاني منذ 6 أسابيع من
54:46حالة اكتئابية، مع حزن
54:48، وفقدان المتعة،
54:50وأشارت لنا إلى وضع
54:52معين من آلام أسفل
54:53الظهر و واستخدام
54:58مسكنات الألم. لذا
55:02دعونا نفكر، لننتقل
55:04إلى تحول مفاجئ في هذا
55:06التقييم بعد 4 أيام.
55:10حسناً، ليس بعد 4 أيام
55:12بالضبط. بعد فترة من
55:16التقييم، تعود
55:17المريضة بعد 4 أيام حيث
55:20تقدم حالة سريرية
55:21تتميز بقلة النوم، دون
55:24تعب، أي انخفاض الحاجة
55:26للنوم، وتحدث كثير، مع
55:29القيام بنفقات غير
55:30معتادة. وما يخبروننا
55:36به هو أننا اكتشفنا أن
55:38أختها لديها تشخيص
55:39باضطراب ثنائي القطب.
55:43وهنا يأتي السؤال، وهل
55:45تذكرون ما راجعناه في
55:50مجالات التقييم. وهنا
55:54يأتي ما الذي يحتاج
55:56إلى تأكيد قبل إعطاء
55:57مضاد للاكتئاب، ومن
55:59المهم جداً الحالات
56:00السريرية لاضطراب
56:02ثنائي القطب، أليس
56:03كذلك؟ إذن هذا الموقف
56:06مهم جداً جداً، أليس
56:08كذلك؟ لأن ما نلاحظه
56:13هنا بالضبط، عذراً أن
56:15التغيير إيجابي، ما
56:17نلاحظه هنا هو أننا
56:19ربما مررنا بعملية
56:21تحول، أليس كذلك؟ لا
56:24ينبغي لنا أن نفزع
56:25أيضاً. التحول ليس
56:30شائعاً جداً، أي أن
56:31العرض محتمل وهو أحد
56:33المخاطر الملفتة
56:35للنظر، ولكن الأمر
56:37يتعلق أكثر بتقديم شرح
56:39تعليمي لهذه المريضة
56:41حيث منحناها مضاداً
56:43للاكتئاب وتحولت، أي
56:45تغير قطب المريضة. إذن
56:50انتقلت من نوبة
56:51اكتئابية إلى نوبة،
56:53على الأقل نرى هناك
56:56هوس خفيف، الاحتمال
56:58منخفض، خطر التحول أقل
57:00من 30%. تشير بعض
57:02المراجع إلى أنه أقل
57:04من 20%حتى. ولكنه عامل
57:08مهم، في حالة حدوث ذلك
57:10كما في هذه المريضة،
57:12من المهم جداً جداً
57:14إجراء تقييم عاجل من
57:16قبل المختصين. ليس من
57:19الشائع حدوث ذلك، ولكن
57:21يجب أخذه بعين
57:22الاعتبار، حسناً؟ لأن
57:24العلاج يتغير تماماً
57:26في تلك الحالة، أليس
57:28كذلك؟ هنا نحن لم نعد
57:30نعالج اكتئاباً أحادي
57:31القطب، هل فهمت؟ نحن
57:33نعالج اضطراباً ثنائي
57:34القطب. نوعاً ما، أليس
57:36كذلك؟ لكنه قد يتطلب
57:38نوعاً آخر. حسناً، لا،
57:40لا، من الضروري حتماً
57:42أن يتطلب نوعاً آخر من
57:44التعامل. حسناً جداً،
57:49لننتقل إلى الموضوع
57:50الثاني الذي يتعلق
57:52بالقلق، التشخيص
57:54والعلاج. تماماً مثل
57:58حالة الاكتئاب، يجب
58:00علينا التأكد من وجود
58:02اضطراب قلق مؤكد.
58:08كالعادة، يعد الخيار
58:10النفسي مهماً، ويجب
58:11رؤية ما إذا كان هناك
58:13احتمال لبدء الخيار
58:15الدوائي، تماماً كما
58:17في حالة الاكتئاب،
58:19بسبب الانزعاج الكبير
58:21، وبسبب هذه المواقف
58:22المتعلقة بتفضيلات
58:24المريض أو سهولة
58:26الوصول للعلاج. نعم،
58:30إذا كان القلق خفيفاً
58:32أو متوسطاً، وكان هناك
58:34احتمال كبير للوصول
58:36إلى العلاج النفسي،
58:37فما تخبرنا به
58:38الإرشادات هو المضي
58:40قدماً، حيث يمكن
58:41التعامل معه عن طريق
58:43العلاج النفسي فقط أو
58:45حتى حسب تفضيل المريض،
58:47أليس كذلك؟ أود أن
58:48أتناول هذا الجانب
58:50المتعلق بالتأثير
58:54الدوائي. نعم. وهذا
58:57أيضاً يجب أخذه بعين
58:59الاعتبار. التوصية هي
59:03جعل المريض يدرك أن
59:05الدواء يضع أساساً
59:07متيناً لتطوير نوع
59:08معين من التغييرات
59:10السلوكية التي يجب
59:11القيام بها بلا شك
59:13لتحقيق تحسن كامل في
59:15الحالة السريرية. ماذا
59:19تخبرنا الإرشادات حول
59:20المتابعة
59:21والاستمرارية في علاج
59:22القلق؟ حسناً، في
59:23البداية، تكون
59:24المراقبة حسب العمر
59:26والمخاطر والأمراض
59:27المصاحبة، خلال
59:28الأشهر الثلاثة
59:30الأولى. خلال الشهرين
59:31الأولين، يجب إجراء
59:33مراجعة واحدة على
59:34الأقل شهرياً؛ وإذا
59:36أمكننا ذلك، فقد تكون
59:38كل أسبوعين. وإذا كانت
59:40هناك استجابة جيدة،
59:41نستمر، وهنا تكون
59:43التعليمات أكثر دقة
59:45قليلاً، لمدة عام مع
59:46العلاج الدوائي؛ هذا
59:48ما تقوله الإرشادات
59:50على الأقل، ويجب أخذ
59:52الشيء نفسه بعين
59:55الاعتبار بشأن
59:57تعديلات سحب الدواء
59:58عند التوقف عن العلاج.
1:00:02نوبات الهلع في
1:00:03المستوى الأول. وهنا
1:00:04ما أريد توضيحه، وهو
1:00:09أمر مهم جداً دائماً،
1:00:11أن نوبة الهلع لا
1:00:13تساوي اضطراب القلق
1:00:14النوبي أو اضطراب
1:00:16الهلع. يمكننا جميعاً
1:00:19أن نتعرض لنوبة هلع. في
1:00:23عامة السكان، يمكن أن
1:00:25تحدث في حالات الفصام،
1:00:26والاضطراب ثنائي
1:00:28القطب، والاكتئاب،
1:00:29واضطراب القلق العام.
1:00:31ما نراه هنا هو أعراض
1:00:33هلع، أو نوبة قلق كما
1:00:35نعرفها. وهنا، بالضبط،
1:00:37ما يجب علينا تمييزه
1:00:38جيداً هو ما إذا كانت
1:00:40هذه هي النوبة الأولى،
1:00:42أو إذا كان هناك عرض
1:00:43غير نمطي، أو شيء مهم
1:00:45جداً، وهو استبعاد
1:00:46حالة طبية طارئة؛ لأن
1:00:48أعراض نوبة الهلع قد
1:00:49تصل إلى حد ألم الصدر.
1:00:52لذا، يجب إجراء تشخيص
1:00:54تفريقي مهم جداً، لأنه
1:00:56قد يحدث أحياناً تزامن
1:00:58بين نوبة هلع ومتلازمة
1:01:00الشريان التاجي
1:01:02الحادة، أو نوبة ربو
1:01:04مع حالة هلع. إذاً، هذا
1:01:08أمر بالغ الأهمية
1:01:10للأطباء غير النفسيين
1:01:12، لأن أعراض الهلع،
1:01:13كونها جسدية، ترتبط
1:01:15بهذا التنشيط
1:01:17الأدرينالي الكبير في
1:01:19الجسم. علينا إجراء
1:01:27تمييز مهم جداً حتى لا
1:01:29نغفل حالة تتطلب رعاية
1:01:31خاصة، ليس لأن نوبة
1:01:33الهلع أو القلق ذو
1:01:35المنشأ النفسي شيء لا
1:01:37يستحق العلاج كما يقال
1:01:39للأسف للمرضى: «إنه
1:01:41مجرد شيء في عقلك»،
1:01:43لكنه أمر واقع. كلاهما
1:01:49حالة طارئة، ولكن كل
1:01:51منهما يتطلب تعاملاً
1:01:53مختلفاً. وهنا تحديداً
1:01:55، بعيداً عن التقييم
1:01:57الأولي، أيضاً فيما
1:01:59يتعلق بالعلاج
1:02:00المستمر، بمجرد تشخيص
1:02:02اضطراب الهلع، أي
1:02:04نوبات هلع متكررة مع
1:02:06خوف من تكرارها، أو
1:02:08تكرار اضطراب أو نوبة
1:02:10القلق، مما يبدأ في
1:02:12التسبب في خلل وظيفي.
1:02:15حسناً، هنا يجب مراقبة
1:02:17العلاج المحدد. وشيء
1:02:20مهم جداً في مستوى
1:02:21الرعاية الأولية، هو
1:02:23أن البنزوديازيبينات
1:02:25لا تُعطى كعلاج أحادي،
1:02:27لا يمكن إعطاؤها أو
1:02:29عادة لا يجب إعطاؤها
1:02:31بشكل روتيني كعلاج
1:02:33وحيد. ليس لأنها أدوية
1:02:36سيئة، فهي مفيدة جداً،
1:02:38ولكن يجب توخي المزيد
1:02:41من الحذر عند وصف هذا
1:02:43النوع من الأدوية، ليس
1:02:45لأننا قد نواجه
1:02:46مضاعفات خطيرة، ولكن
1:02:48لضرورة إجراء تحليل
1:02:50دقيق قبل وصف هذا
1:02:52النوع من الأدوية.
1:02:55وسنرى لماذا. لننتقل
1:02:59إلى سيناريو آخر. يأتي
1:03:02مريض يبلغ من العمر 58
1:03:04عاماً يعاني من...نعاس
1:03:11نهاري، وأرق، فالشكوى
1:03:14هي الأرق، لكننا نلاحظ
1:03:16وجود شخير معين. كما أن
1:03:21لديه تاريخاً في تناول
1:03:23الكحول ويطلب "
1:03:24كويتيابين" لأنه يريد
1:03:26النوم، لأن أحداً من
1:03:28أقاربه أخبره أنها
1:03:30فعالة. ولكن، ما هي
1:03:33الاعتبارات التي يجب
1:03:35تقييمها هنا عندما
1:03:36يكون سبب المراجعة هو
1:03:38تحديداً هذا الجزء
1:03:39المتعلق بـ "أنا فقط
1:03:41أريد أن أنام"؟ حسناً،
1:03:44هنا نصل إلى قمة جبل
1:03:45الجليد في مستوى
1:03:47الرعاية الأولية وفي
1:03:49العديد من التقييمات،
1:03:51سواء كنا أطباء نفسيين
1:03:53أو أطباء غير نفسيين.
1:03:56وهي تقييم الأرق. نعم،
1:04:00هذا أمر في غاية
1:04:01الأهمية، وهو تحديداً
1:04:03..موجه نحو العلاج
1:04:09المختار وفقاً للأدلة
1:04:10العلمية. ووفقاً
1:04:12للإرشادات السريرية،
1:04:14هو العلاج المعرفي
1:04:16السلوكي للأرق. ما
1:04:17الذي يتضمنه هذا
1:04:19العلاج المعرفي
1:04:20السلوكي للأرق؟
1:04:21التحكم في المثيرات،
1:04:23وتعديل وقت البقاء في
1:04:24السرير، والعوامل
1:04:26المسببة لاستمراره،
1:04:27ومتابعة وتكييف النوم.
1:04:30الآن سننظر إلى الأرق
1:04:32كاضطراب بحد ذاته
1:04:34وأيضاً كعرض. عادة ما
1:04:37يكون عرضاً أكثر منه
1:04:38اضطراباً بحد ذاته.
1:04:41لكن، ثمة أمر بالغ
1:04:43الأهمية، وهو أمر
1:04:45أقترح التحقق منه مع
1:04:47مرضانا، أن الأرق يسبب
1:04:49الكثير من المعاناة.
1:04:54ربما مررنا جميعاً
1:04:56بمواقف تتعلق بالأرق،
1:04:58أو الأشخاص الذين لم
1:04:59يعانوا منه إلا بشكل
1:05:01متقطع يعرفون مدى
1:05:02الإزعاج والمعاناة
1:05:04التي قد تسببها هذه
1:05:06الحالة. لذا من
1:05:10المفهوم أن يطلب
1:05:11المرضى تحديداً ما نجح
1:05:13مع الأصدقاء أو
1:05:14الجيران. لكن يجب ألا
1:05:21ننظر للأرق كمجرد عدم
1:05:23القدرة على النوم، بل
1:05:25كسلسلة من السلوكيات
1:05:27التي استمرت وساهمت في
1:05:29اختلال نمط النوم،
1:05:31ولهذا السبب لا يوجد
1:05:32دواء محدد لجعل الشخص
1:05:34ينام. أي، من الواضح
1:05:40أنه يوجد أدوية. لكنني
1:05:43سأغير صياغتي. لا يوجد
1:05:47دواء محدد للأرق لأنه
1:05:49أيضاً حالة متعددة
1:05:50العوامل. ولهذا السبب
1:05:56تحديداً، يُعد العلاج
1:05:58المعرفي السلوكي
1:05:59للأرق هو العلاج
1:06:01الأولي الموصى به
1:06:02والأكثر دعماً
1:06:03بالأدلة، لأنه يحاول
1:06:05تعديل السلوك
1:06:06والأفكار المرتبطة
1:06:08باستمرار الأرق
1:06:09المزمن. إحدى تقنيات
1:06:14التحكم في المثيرات
1:06:16تتعلق تحديداً
1:06:18بالمثيرات الضوئية،
1:06:19وتعديل وقت السرير، أي
1:06:21استخدام السرير للنوم
1:06:23فقط، هل هذا واضح؟ ولا
1:06:27يُنصح باستخدامه
1:06:28لأغراض أخرى، ومعالجة
1:06:30العوامل التي تديم
1:06:32الحالة، والتي تتعلق
1:06:34حتى بالأفكار
1:06:35المرتبطة بالأرق
1:06:36وعمليات التفكير
1:06:38المتكررة. مثل: "إذا لم
1:06:41أنم مبكراً اليوم،
1:06:43فسأنام بشكل سيء غداً،
1:06:45لذا يجب أن أنام
1:06:46مبكراً". وهنا نبدأ
1:06:48بدائرة اليقظة
1:06:50المفرطة، التي بدلاً
1:06:52من أن تساعدنا على
1:06:53النوم، تزيد من تفعيل
1:06:55هذه المخاوف التي تخلق
1:06:57تأثير كرة الثلج، مما
1:06:59يجعل قدرتنا على النوم
1:07:01أسوأ. وأخيراً، متابعة
1:07:03وتكييف هذه السلوكيات
1:07:05التي تعد من أهداف
1:07:06العلاج المعرفي
1:07:07السلوكي للأرق. والآن،
1:07:09غالباً ما تكون تدابير
1:07:11"نظافة النوم" كإجراء
1:07:13منفرد غير كافية.
1:07:14يمكننا تقديم هذا
1:07:16التثقيف النفسي فيما
1:07:18يتعلق بنظافة النوم،
1:07:19لكنه لن يؤدي بالضرورة
1:07:21إلى تأثير ملموس يحسن
1:07:23النوم، خاصة مع الحالة
1:07:25السريرية التي
1:07:27راجعناها سابقاً،
1:07:28أليس كذلك؟ مريض يبلغ
1:07:30من العمر 58 عاماً
1:07:32يعاني من أرق مزمن منذ
1:07:348 أشهر، مع شخير شديد،
1:07:36ونعاس نهاري،
1:07:37واستهلاك للكحول،
1:07:39إنها حالة أكثر
1:07:40تعقيداً بكثير من مجرد
1:07:42وصف دواء
1:07:43بنزوديازيبين. إذاً،
1:07:46هنا ننتقل إلى الجانب
1:07:48الدوائي. ما هي
1:07:50الأدوية الموجهة
1:07:51لعلاج الأرق؟ بشكل
1:07:55أساسي، ليس لدينا
1:07:56بيانات في المكسيك.
1:07:59دواء دوكسيبين غير
1:08:01متوفر، ومضادات
1:08:02الأوريكسين غير
1:08:04متوفرة. لذلك لا
1:08:05نراجعها، لكن ما يتوفر
1:08:07لدينا حقاً و...الحقيقة
1:08:10هو أن هناك جيداً...اه
1:08:13جيدة...اه اه أدلة
1:08:19وتوافر. أدوية "زد"(Z-drugs
1:08:21) غير منصوح بها،
1:08:23وتُستخدم بشكل "خارج
1:08:25نطاق التسمية"(off-label)،
1:08:27أي خارج الاستخدام
1:08:28المعتمد، مثل مضادات
1:08:30الذهان كالكويتيابين،
1:08:32والبنزوديازيبينات-
1:08:34وخاصة تلك ذات عمر
1:08:36النصف الطويل مثل
1:08:38كلونازيبام-أو بعض
1:08:39الأدوية المهدئة
1:08:41الأخرى مثل
1:08:42ديفينهيدرامين
1:08:43وترازودون. وقد تقولون
1:08:46لي هنا: "هذا كل ما نصفه
1:08:48عادةً وهو متاح لدينا"
1:08:50، ولهذا أخبرتكم أنه
1:08:52استخدام خارج التسمية
1:08:54، أحياناً نضطر للقيام
1:08:56بذلك، لكن يجب أن نأخذ
1:08:58في الاعتبار أنه قد
1:09:00توجد خيارات أفضل،
1:09:01حسناً؟ إذاً لنلقِ
1:09:07نظرة على
1:09:08البنزوديازيبينات،
1:09:09وهي واحدة من أكثر
1:09:11الأدوية ارتباطاً
1:09:12بعلاج الأرق. هناك
1:09:15فائدة فورية، وهذا شيء
1:09:17إيجابي بشكل خاص في
1:09:19البنزوديازيبينات،
1:09:21وهو الراحة السريعة.
1:09:24لكن ما تخبرنا به
1:09:26الأدلة الإرشادية هو
1:09:27أن استخدامها يجب أن
1:09:29يكون استثنائياً، أي
1:09:31لا ينبغي أن يكون
1:09:32القاعدة بل الاستثناء.
1:09:35والحقيقة هي أن الجانب
1:09:37السريري يعمل بشكل
1:09:39معكوس، حتى لدى
1:09:40الأطباء النفسيين،
1:09:42وليس فقط غير النفسيين
1:09:44؛ فهي تُستخدم بكثرة
1:09:46أحياناً بسبب السياق،
1:09:48وخاصة في حالات القلق
1:09:50الحاد والشديد، فهي
1:09:52أدوية ممتازة للسيطرة
1:09:54والراحة السريعة. لكن
1:10:03في تلك الميزة تكمن
1:10:05عيوبها؛ فهي جيدة جداً
1:10:07في تخفيف القلق بسرعة
1:10:09لدرجة أنها قد تعمل
1:10:11على تجنب تجربة القلق،
1:10:13في حين أن القلق
1:10:14أحياناً قد يكون أداة
1:10:16للتكيف مع سياقات
1:10:18معينة في العديد من
1:10:20المشاكل النفسية. لذلك
1:10:30، يُوصى تحديداً بـ...
1:10:32اه اه تقييم دقيق
1:10:39وحكيم لاستخدام
1:10:41البنزوديازيبينات،
1:10:42نظراً للأضرار
1:10:44الكبيرة، والتخدير
1:10:46الشديد، وخطر السقوط،
1:10:48أليس كذلك؟ لهذا السبب
1:10:52، حتى أن بعض المرضى
1:10:54يقولون: "أشعر بالنعاس
1:10:56الشديد، وبالدوار
1:10:57الشديد بسبب استخدام
1:10:59الكلونازيبام، على
1:11:01سبيل المثال،
1:11:02الاعتماد". أنا
1:11:06سأستبعد هذا الجزء
1:11:07المتعلق بالجانب
1:11:09الجسدي. فالاعتماد في
1:11:12الواقع لم يعد هناك
1:11:14فصل حقيقي بين
1:11:15الاعتماد الجسدي
1:11:17والاعتماد إهـ النفسي.
1:11:26للجانب النفسي أساس
1:11:27جسدي أو عضوي بين
1:11:29قوسين، وهناك خطر
1:11:30استخدامه مع الكحول
1:11:32والمواد الأفيونية
1:11:34التي قد تزيد من
1:11:35احتمالية حدوث آثار
1:11:37جانبية وحتى مواقف
1:11:39خطيرة جداً مثل تثبيط
1:11:41التنفس. لنلقِ نظرة
1:11:47على حالة أخرى. امرأة
1:11:49تبلغ من العمر 67 عاماً
1:11:50تستخدم 1 ملغ من
1:11:52الكلونازيبام ليلاً
1:11:53منذ 5 سنوات، وقد تعرضت
1:11:55لسقوط متكرر مرتين.
1:11:57عند تفويت جرعة، تعاني
1:11:59من الرعشة والقلق. ما
1:12:02المشكلة التي يحلها
1:12:04التوقف المفاجئ وما
1:12:05المشكلة التي قد
1:12:07يسببها؟ إذن، كيف
1:12:11يمكننا تقليل هذا
1:12:13الضرر دون التسبب في
1:12:14أعراض الانسحاب؟ لأن
1:12:19التوقف المفاجئ عن هذه
1:12:20الأدوية بعد استخدام
1:12:22طويل الأمد يزيد بشكل
1:12:24كبير من خطر حدوث
1:12:25أعراض الانسحاب. لذا،
1:12:33نقطة البداية الموصى
1:12:35بها هي خفض 5%إلى 10%من
1:12:37الجرعة اليومية، مع
1:12:39فترات زمنية من
1:12:41أسبوعين إلى أربعة
1:12:43أسابيع بين كل تخفيض.
1:12:50في غضون شهر يمكن
1:12:52إطالة المدة أكثر؛ ومن
1:12:54المهم جداً تعديل
1:12:55الوتيرة بناءً على
1:12:57تجربة المريض الخاصة،
1:12:59لأنه في بعض الأحيان
1:13:01لا يكون الأمر مجرد
1:13:03اعتماد جسدي كما هو
1:13:04موضح في الشريحة.
1:13:08أحياناً يتعلق الأمر
1:13:10بنوع معين من الأفكار،
1:13:11مثل: "إذا لم أتناول
1:13:13شيئاً، فلن أنام"،
1:13:14بينما ربما حتى الدواء
1:13:20لم يعد له أي تأثير
1:13:21دوائي على هذا العرض
1:13:23الرئيسي، وقد يكون عدم
1:13:25النوم عند التوقف عنه
1:13:27مجرد عرض من أعراض
1:13:28الانسحاب أكثر من كونه
1:13:30تأثيراً خاصاً يتعلق
1:13:32بـ عدم النوم، أليس
1:13:38كذلك؟ وأن المريض
1:13:40يلاحظ ذلك ويربطه بهذا
1:13:42النحو، فيقول: "لا
1:13:44أستطيع النوم إذا
1:13:45توقفت عن تناوله".
1:13:48وأحياناً يكون ذلك
1:13:50بداية لمتلازمة
1:13:51انسحاب خفيفة، وكما
1:13:53قيل، قد يستغرق
1:13:55الانسحاب أشهراً، لذا
1:13:57يجب التحلي بالكثير من
1:13:59الصبر. قد يستغرق
1:14:03الأمر بعض الوقت، وقد
1:14:05يساعد ذلك في تعزيز
1:14:07العلاقة مع المريض.
1:14:10على سبيل المثال، إذا
1:14:12كانت هذه هي المرة
1:14:14الأولى التي أرى فيها
1:14:15المريض وأريد أن أوقفه
1:14:17عن تناول
1:14:18الكلونازيبام الذي
1:14:20استمر عليه لعشر سنوات
1:14:22، فأنا لا أنصح بذلك
1:14:23سريرياً، لأن المريض
1:14:25غالباً لن يستجيب؛ بل
1:14:27من الأفضل بناء تحالف
1:14:29علاجي معه أولاً،
1:14:30وتوليد هذا الارتباط،
1:14:32لأن الأمر صعب. نعم.
1:14:35خاصة عندما يكون
1:14:36مريضاً أراه لمرة
1:14:38واحدة فقط. لذلك، وفي
1:14:40هذا السياق، الأمر
1:14:41أشبه بـ: حسناً، هو
1:14:42يتناول
1:14:43البنزوديازيبين منذ
1:14:45فترة، لا يجب أن أوقفه
1:14:46بمجرد تحديد أنه
1:14:48يتناوله منذ 5 سنوات،
1:14:49لا يجب أن أفعل ذلك
1:14:51فوراً. قد يكون الأمر
1:14:54في بعض الأحيان أكثر
1:14:56تعقيداً، بل ليس فقط
1:14:57من ناحية الوصف
1:14:58الدوائي النفسي، بل
1:15:00حتى من ناحية العوامل
1:15:02النفسية أو العوامل
1:15:03المتعلقة بالارتباط
1:15:05مع المريض. إذن، هذه
1:15:08توصية وشيء مهم يجب
1:15:10أخذه بعين الاعتبار.
1:15:14مهم، تعدد الأدوية
1:15:16وتسلسل الوصفات
1:15:17الطبية. يمكن تجنب هذه
1:15:20التسلسلات. إذن، هنا
1:15:23لدينا، على سبيل
1:15:24المثال، لماذا أحد
1:15:26أسباب عدم كوننا
1:15:27حكيمين في الأدوية
1:15:29التي نصفها للأرق؟ همم
1:15:33. قد يكون ذلك، على
1:15:35سبيل المثال، عندما
1:15:36أصف مضاداً للذهان
1:15:38خارج نطاق الاستخدام
1:15:39المعتمد. فإذا وصفت
1:15:43مضاداً للذهان وظهر
1:15:45عرض جانبي، أو حالة
1:15:47سريرية تظهر عادة مع
1:15:49هذه الأدوية، وهي "
1:15:51تململ حركي"(Akathisia)،
1:15:53وهو أثر غالباً ما
1:15:55يصفه المرضى كقلق، لكن
1:15:57له صورة سريرية محددة
1:15:59تشبه شعوراً باليأس أو
1:16:02التوتر المستمر
1:16:03والحاجة للتحرك دون
1:16:05القدرة على تخفيف
1:16:07تجربة القلق أو
1:16:09الانزعاج هذه، لكن
1:16:11أحياناً يتم تفسيره
1:16:13فقط على أنه قلق،
1:16:14فيقول الطبيب: "يا إلهي
1:16:17، الآن علي إضافة دواء
1:16:19آخر للقلق، وربما
1:16:21يتسبب لاحقاً في أثر
1:16:23جانبي آخر، فأضطر
1:16:25لإضافة دواء آخر". هذا
1:16:29تسلسل يمكن تجنبه
1:16:30عندما أصف الأدوية
1:16:32بطريقة عقلانية
1:16:33تماماً. أحياناً لا
1:16:34يوجد خيار آخر. تذكروا
1:16:36أن هناك تعدد أدوية
1:16:38عقلاني ويجب القيام به
1:16:39، أليس كذلك؟ ولكن هنا
1:16:41تأتي تلك التوصية
1:16:43القائلة بأن الأقل
1:16:45أحياناً يكون أفضل،
1:16:46فالأقل هو الأكثر.
1:16:49حسناً. تتضمن
1:16:52الإرشادات أيضاً
1:16:54توصيات معينة يجب
1:16:55مراعاتها ذات تأثير
1:16:57كبير، خاصة عند
1:16:58استخدام مثبطات
1:17:00استرداد السيروتونين
1:17:01مع مضادات الالتهاب
1:17:03غير الستيرويدية
1:17:05لفترة طويلة أو مضادات
1:17:06التخثر، ويجب التأكد
1:17:08من مراقبة النزيف
1:17:10والنزف وما إلى ذلك؛
1:17:12وكذلك المواد
1:17:13السيروتونينية مع
1:17:14الترامادول، لأن
1:17:16للترامادول أيضاً
1:17:17تأثيراً سيروتونينياً
1:17:19؛ لذا يجب مراعاة هذا
1:17:21الجانب. لهذا السبب،
1:17:31ربما يعلم البعض منكم،
1:17:33أنكم تصفون كثيراً في
1:17:35الرعاية الأولية، أو
1:17:37كنتم تصفون
1:17:38الترامادول، الذي
1:17:39تغيرت فئته الدوائية
1:17:41مؤخراً، خاصة لأسباب
1:17:43تتعلق بالسلامة،
1:17:45ونلاحظ في الممارسة
1:17:46السريرية أن العديد من
1:17:49المرضى يتناولونه
1:17:50لفترات طويلة بسبب
1:17:52تأثيره السيروتونيني
1:17:54الذي قد يُفسر كنوع من
1:17:56التأثير المضاد
1:17:57للاكتئاب. هذا ليس
1:18:06مؤشراً علاجياً طبعاً
1:18:08، ولكنه جزء من
1:18:10المواقف التي نراها في
1:18:12الممارسة السريرية،
1:18:13وهو أمر موثق وله قدر
1:18:15معين من الأدلة، ليس
1:18:17كعلاج، بل كآلية
1:18:19ملاحظة لهذا الدواء أو
1:18:21هذه الجزيئة. مع
1:18:23المواد الأفيونية
1:18:24والكحول، خاصة بسبب
1:18:26التأثير المهدئ وخطر
1:18:27حدوث تثبيط تنفسي.
1:18:32الليثيوم، مع بعض
1:18:33التفاعلات، قد لا
1:18:35تواجهون تقييم مرضى
1:18:36يتناولون الليثيوم
1:18:38كثيراً، لكن من المهم
1:18:40أن نشير إليه لأنه
1:18:42مدرج في قوائم
1:18:43التدخلات التي
1:18:44نراقبها، حسناً؟
1:18:54حسناً. لدينا تفاعلات
1:18:56تتطلب تقييماً فورياً
1:18:58، خاصة على سبيل
1:18:59المثال: متلازمة
1:19:00السيروتونين المحتملة
1:19:02عند بدء دواء جديد،
1:19:04حيث تظهر أعراض مثل
1:19:05الهياج، الحمى،
1:19:07الرعشات، زيادة
1:19:08المنعكسات، تيبس
1:19:09العضلات، اضطراب
1:19:11الوعي، أو متلازمة
1:19:12الذهان الخبيثة،
1:19:14الرنح، القيء،
1:19:15الارتباك في حالة
1:19:16الليثيوم، التسمم
1:19:18بالليثيوم، الإغماء،
1:19:19خفقان القلب،
1:19:21التشنجات، عدم انتظام
1:19:22ضربات القلب، أو أي
1:19:24اضطراب استقلابي طارئ
1:19:26، مفهوم؟ يجب أخذ هذا
1:19:27في الاعتبار، فهو نادر
1:19:29الحدوث لكنه ممكن. عند
1:19:32كبار السن، ما
1:19:37يخبروننا به دائماً،
1:19:39وليس فقط للأدوية
1:19:41النفسية، هو أن معظم
1:19:43هذه الأدوية مدرجة في
1:19:45قائمة "بيرز"(Beers)، التي
1:19:47تُستخدم في طب
1:19:48الشيخوخة والطب
1:19:50النفسي للمسنين،
1:19:51لتقييم الحالات بحذر
1:19:53أكبر، نظراً لجميع
1:19:55العوامل المرتبطة
1:19:57بالتوافر البيولوجي.
1:20:01والحركية الدوائية
1:20:03بسبب التغيرات
1:20:05المرتبطة بالتقدم في
1:20:07السن، وزيادة خطر
1:20:08السقوط، التهدئة،
1:20:10وتدهور الوظائف
1:20:12الإدراكية، الهذيان،
1:20:14نقص صوديوم الدم،
1:20:15النزيف، أو العبء
1:20:17المضاد للكولين الذي
1:20:19قد تسببه هذه الأدوية،
1:20:21هل هذا واضح؟ خاصة
1:20:23مضادات الذهان أو بعض
1:20:24أنواع مثبطات استرداد
1:20:26السيروتونين
1:20:27الانتقائية مثل
1:20:28الباروكستين. هل هناك
1:20:32أي عناصر أخرى يجب
1:20:34أخذها في الاعتبار؟
1:20:36الحمل، الرضاعة،
1:20:37والقاصرون. عند
1:20:39القاصرين يجب توخي حذر
1:20:41شديد للغاية. هناك
1:20:43مسار سريري محدد، يجب
1:20:45تقييم النمو وعدم
1:20:46تعميم جرعات البالغين
1:20:48والأدوية الموصوفة
1:20:50لهم على الأطفال. إنها
1:20:52فئة سكانية يجب أخذها
1:20:53في الاعتبار. لا
1:20:55يمكنني وصف أي نوع من
1:20:56الأدوية النفسية
1:20:58المخصصة للبالغين
1:20:59للأطفال. فيما يخص
1:21:01الحمل والرضاعة، من
1:21:02المهم تقييم التوازن
1:21:04بين المرض والدواء،
1:21:06وتجنب التغييرات
1:21:08التلقائية، وبالنسبة
1:21:09للأدوية المستخدمة
1:21:11عادة لاضطراب ثنائي
1:21:13القطب مثل حمض
1:21:14الفالبرويك، يجب
1:21:16إدراك وجود خطر كبير
1:21:17للإصابة بتشوهات
1:21:19خلقية. يا إلهي، هذه
1:21:21الأنواع من التقييمات
1:21:23، على الرغم من أن
1:21:24منظمة الصحة العالمية
1:21:26لا تنصح بوصفها للنساء
1:21:28اللاتي لديهن
1:21:29احتمالية للحمل، يجب
1:21:34التنسيق بدقة مع
1:21:35الرعاية المتخصصة،
1:21:37أليس كذلك؟ في هذه
1:21:40الأنواع من الحالات،
1:21:42وفي مجموعات سكانية
1:21:44محددة، لدينا أيضًا في
1:21:50المجموعات السكانية
1:21:51المحددة حالات أيضية
1:21:56هامة يجب أن نأخذها في
1:21:58الاعتبار، إذ يجب
1:22:03مراعاة حالة أيضية
1:22:05محددة مثل أمراض الكبد
1:22:07. كبار السن، الفشل
1:22:11الكلوي، الجفاف، أو
1:22:12تلف الكلى، يجب مراعاة
1:22:15تعديل الجرعات وفقًا
1:22:17لهذه الحالات المحددة.
1:22:20إذا كان عليّ إجراء
1:22:22تعديلات، فبعض
1:22:23الأدوية الأحدث لا
1:22:24تتطلب تعديلًا معينًا
1:22:26، ولكن هناك اعتبارات
1:22:28يجب أن أضعها في
1:22:29الاعتبار وفقًا لكل
1:22:31دواء نفسي، كما هو
1:22:33موضح أدناه. لا يوجد
1:22:36تعديل واحد لكل
1:22:37الأدوية النفسية، بل
1:22:39الهدف من هذه الشريحة
1:22:41هو التأكيد على ضرورة
1:22:43مراعاة وظائف الكبد
1:22:44العامة، خاصة عند
1:22:46التعامل مع هذا النوع
1:22:48من المرضى. بخصوص
1:22:53الاشتباه في اضطراب
1:22:55ثنائي القطب، كما
1:22:56رأينا في الشريحة
1:22:58المشار إليها، يمكن أن
1:23:00نرى زيادة في الطاقة
1:23:02بشكل نوبات، ونقصاً في
1:23:04الحاجة للنوم،
1:23:05وتغيرات هامة في
1:23:07السلوك، وسوابق
1:23:08للاضطراب؛ وعند وجود
1:23:10اشتباه مؤكد، لا يُنصح
1:23:12باستخدام مضادات
1:23:13الاكتئاب أو مثبطات
1:23:15استرداد السيروتونين
1:23:17الانتقائية كعلاج
1:23:19وحيد. في الواقع، حتى
1:23:21خارج نطاق العلاج
1:23:22الوحيد، لا يُعد ذلك
1:23:24من التوصيات الأخيرة
1:23:25أو الخطوات العلاجية
1:23:27المتقدمة، لأنه كما
1:23:28قلت سابقاً، يتم
1:23:30التعامل معه بطريقة
1:23:31مختلفة. الذهان، هنا
1:23:36تظهر أيضًا حالة معينة
1:23:38. توصي الإرشادات
1:23:41السريرية، بما في ذلك
1:23:43الممارسات السريرية
1:23:45في المكسيك، بأنه قد
1:23:46يتمكن طبيب الرعاية
1:23:48الأولية من متابعة
1:23:50الأشخاص المصابين
1:23:51بالذهان المزمن، مثل
1:23:53الفصام. ومع ذلك، يجب
1:23:56تحديد اللحظة
1:23:57المناسبة التي يمكن
1:23:59فيها القيام بذلك أو
1:24:00التي لا يمكن فيها ذلك.
1:24:02على سبيل المثال،
1:24:04النوبة الذهانية
1:24:05الأولى ليست بأي حال
1:24:06من الأحوال حالة
1:24:08يمكنني الاحتفاظ بها
1:24:09في الرعاية الأولية.
1:24:11إنه تقييم يتطلب رعاية
1:24:13متخصصة. هل هذا مفهوم؟
1:24:18إذًا، يجب تقييم كل
1:24:20حالة على حدة لمعرفة
1:24:22ما إذا كان الشخص
1:24:23المصاب بذهان مستمر
1:24:25يمكنه متابعة علاجه في
1:24:27الرعاية الأولية. نعم،
1:24:32إنهم يوصون به وأعتقد
1:24:35أنه أمر قد يكون
1:24:36قابلاً للتطبيق بشكل
1:24:38كبير، ولكن يجب أن
1:24:40يكون هناك تقييم محدد
1:24:42للغاية لمعرفة كيفية
1:24:44التصرف. ومن هنا يأتي
1:24:49جزء الاستخدام الرشيد
1:24:51لمضادات الذهان. يجب
1:24:53ملاحظة الأعراض
1:24:55المستهدفة والفائدة
1:24:57المرجوة، وتجنب تعدد
1:24:58الأدوية، وملاحظة
1:25:00الآثار الجانبية
1:25:02الرئيسية، وضرورة
1:25:03المراجعة والمتابعة.
1:25:05نعم، فيما يتعلق
1:25:13بمراقبة مضادات
1:25:14الذهان، وخاصة تلك من
1:25:16الجيل الثاني، وهي ما
1:25:18نسميه مضادات الذهان
1:25:20غير النمطية، والتي من
1:25:23خصائصها أنها سيكون
1:25:25لها تأثير أيضي مهم،
1:25:27وخاصة في مجتمعنا وحتى
1:25:29للأشخاص الذين تقيمون
1:25:31حالتهم، ممن لا يعانون
1:25:33من ذهان مستمر، ولكن
1:25:35لسبب ما وُصف لهم مضاد
1:25:37للذهان. من المهم
1:25:43دائماً مراقبة الوزن،
1:25:45وضغط الدم، والجلوكوز
1:25:47، والدهون، وإجراء نوع
1:25:50معين من إعادة التقييم
1:25:52أو الفحوصات الأيضية،
1:25:54خاصة عند وجود اعتلال
1:25:56مشترك مع أي مرض أيضي
1:25:58آخر أو وجود خطر قلبي
1:26:00وعائي كبير. وهذه نقطة
1:26:03ممارسة جيدة جداً.
1:26:05لماذا؟ لأنه في نهاية
1:26:07المطاف، لا يقتصر
1:26:08الأمر على تشخيص
1:26:09الفصام فقط؛ فسيصل
1:26:11العديد من المرضى وهم
1:26:12يتلقون علاجاً مضاداً
1:26:14للذهان، بجزيء مضاد
1:26:16للذهان محدد، حتى لو
1:26:17لم يكن الذهان هو
1:26:18الهدف المحدد
1:26:19للاستشارة أو العلاج.
1:26:25هدف العلاج. ولكن
1:26:29بطريقة ما، يجب علينا
1:26:31عند تحديد استخدام هذا
1:26:33الدواء، أن نلاحظ
1:26:34المخاطر القلبية
1:26:36الوعائية المرتبطة
1:26:38بهذا النوع من
1:26:39الجزيئات. أما بالنسبة
1:26:46لليثيوم، وكما قلت لكم
1:26:48، من النادر أن
1:26:49تتابعوا مريضاً
1:26:50يستخدم الليثيوم،
1:26:52ولكن من المهم حقاً أن
1:26:59نعرف نوعاً ما ما يتم
1:27:01ملاحظته فيما يتعلق
1:27:02بهذا الرعاية
1:27:03المشتركة. من المهم
1:27:07أخذ مستويات الليثيوم
1:27:09في الاعتبار، أي قياس
1:27:10الليثيوم في المصل،
1:27:14ليثيوم المصل، وتقييم
1:27:16وظائف الكلى، وخاصة
1:27:18الغدة الدرقية، وإذا
1:27:20أمكن الكالسيوم،
1:27:21وتقييم ومعرفة أنه قد
1:27:23يكون هناك خطر معين من
1:27:26التفاعلات واضطرابات
1:27:28في الترطيب لأنه عبارة
1:27:30عن أيون، حسناً؟ والذي
1:27:34سيحدث تغييراً معيناً
1:27:36في التمثيل الغذائي،
1:27:42خاصة فيما يتعلق
1:27:43بالصوديوم تحديداً.
1:27:46ضعوا في اعتباركم أنه
1:27:48إذا كان المريض يتناول
1:27:49الليثيوم، فيجب
1:27:51الانتباه إلى تسمم
1:27:52الليثيوم الذي قد يظهر
1:27:54في شكل رنح، أو قيء، أو
1:27:55ارتباك، حسناً؟ وهذا
1:27:57سيحتاج بالتأكيد إلى
1:27:59تقييم عاجل. المواد
1:28:04والأعراض النفسية،
1:28:05المواد والعلاقة
1:28:07بينهما. هذا مهم جداً.
1:28:09آه، كثيرًا ما يمكن أن
1:28:14يحاكي تعاطي المواد
1:28:16المخدرة أو يولد
1:28:17آثارًا أو أعراضًا
1:28:19عقلية أو نفسية، أليس
1:28:21كذلك؟ من المهم جدًا
1:28:25هنا تحديد الحالات
1:28:26الحادة سواء كانت
1:28:28تسممًا أو أعراض
1:28:29انسحاب أو أعراضًا
1:28:31مرتبطة بتعاطي المواد
1:28:33نفسها، سواء كان
1:28:34استخدامًا ضارًا أو
1:28:36اعتمادًا، والتركيز
1:28:37بشكل كبير على العلاج.
1:28:42يجب ملاحظة أنه في
1:28:44حالات الرعاية
1:28:45العاجلة، إذا لاحظت
1:28:47أعراض انسحاب، فأنت
1:28:49بحاجة إلى تقييم
1:28:51وتوجيه متخصص بدلاً من
1:28:53مجرد وصفة طبية عابرة؛
1:28:55لأن ذلك قد يفاقم
1:28:57الحالة على المدى
1:28:58المتوسط والطويل، حتى
1:29:01وإن بدا وكأنه حل سريع.
1:29:11هناك توصيات من منظمة
1:29:13الصحة العالمية ومن
1:29:15أدلة الممارسة
1:29:17السريرية تؤكد على
1:29:18ضرورة أن يكون لدى
1:29:20واصف الدواء تشخيص
1:29:22وخطة علاجية، وليس
1:29:23مجرد وصف الأدوية
1:29:25لمجرد الوصف. يجب
1:29:32إشراك أعضاء آخرين في
1:29:33الفريق متعدد
1:29:35التخصصات. مثل علم
1:29:37النفس، والخدمة
1:29:38الاجتماعية، والتمريض
1:29:40، وحتى هنا تم تحديد
1:29:42ضرورة أن يكون الجميع
1:29:44في حالة تأهب لنوع
1:29:47معين من الآثار
1:29:49الجانبية، ولنوع معين
1:29:51من التعامل مع هذه
1:29:52الأدوية النفسية، ومع
1:29:54الأدوية بشكل عام،
1:29:56وبشكل خاص مع الأدوية
1:29:58النفسية. وما أود
1:30:02توضيحه بدقة هو أن خطة
1:30:05الوصف الطبي يجب أن
1:30:07تتضمن دائمًا، قدر
1:30:08الإمكان، رعاية شاملة.
1:30:16بمعنى أنه إذا كانت
1:30:18لدينا مريضة تعاني من
1:30:20مشكلة في النوم، كما
1:30:21ذكرت، فمن المحتمل
1:30:23جدًا أن يكون العلاج
1:30:25الدوائي وحده غير كافٍ
1:30:27. ومن هنا تبرز أهمية
1:30:34إدراكنا للمحدوديات،
1:30:35وأن تتضمن خطة الوصف
1:30:37الطبي مراعاة العوامل
1:30:39البيولوجية والنفسية
1:30:41والاجتماعية، وهو ما
1:30:43يوصى بأن يكون الفريق
1:30:45متعدد التخصصات على
1:30:47دراية به. لذا، فإن
1:30:54محتوى الوصفة الطبية
1:30:56الجيدة يتضمن: لماذا
1:30:58سأتناول هذا الدواء،
1:31:00وكيف سأتناوله، وإلى
1:31:02متى، وما الخطوة
1:31:03التالية. وهذا يشمل
1:31:05جانب التعليم أو
1:31:07التثقيف النفسي
1:31:08للمريض. دعونا نراجع
1:31:12أخيرًا دراسة حالة
1:31:14تكاملية. هنا لدينا
1:31:17امرأة تبلغ من العمر 70
1:31:19عامًا، تستخدم
1:31:20سيتالوبرام،
1:31:21وكلونازيبام،
1:31:22وكويتيابين للنوم،
1:31:24بالإضافة إلى
1:31:25كلوروثيازيد. تراجع
1:31:26الطبيب بسبب سقوطها
1:31:28وإصابتها بحالة
1:31:29ارتباك بدأت مؤخرًا.
1:31:30ما هو أهم شيء يجب
1:31:32مراعاته في التقييم
1:31:33الطبي؟ ما الذي يجب
1:31:34مراجعته قبل تجديد
1:31:36وصفة كلونازيبام
1:31:37وكويتيابين؟ ما هو
1:31:38الدواء الذي لا يجب
1:31:40التوقف عن تناوله فجأة
1:31:41؟ حسنًا، هذه أسئلة في
1:31:44غاية الأهمية يجب أن
1:31:46تتبادر إلى الذهن
1:31:48بناءً على التقييمات
1:31:49التي نقوم بها. إذن،
1:31:53أعتقد أن أهم شيء هنا
1:31:55هو التقييم، حتى
1:31:56احتمال وجود متلازمة
1:31:58الارتباك الحاد؛ وإذا
1:32:00كانت السقطة الأخيرة
1:32:02قد تسببت في إصابة أو
1:32:04أي وضع آخر؛ وما إذا
1:32:05كان هناك تغيير في
1:32:07العلامات الحيوية، أو
1:32:09أسباب طبية قد تكون
1:32:11مؤثرة، لأنهم
1:32:12يتناولون
1:32:13الهيدروكلوروثيازيد
1:32:14لسبب ما، وعدم افتراض
1:32:16أن كل شيء يتعلق
1:32:18تحديداً بالاكتئاب أو
1:32:19بحالة طبية نفسية. نعم.
1:32:25أو ربما كان هناك
1:32:27تدهور محدد في مرض
1:32:28مصاحب ليس الاكتئاب،
1:32:30وبالضبط مراجعة ما إذا
1:32:32كانت هذه الوصفة
1:32:33الطبية عقلانية
1:32:35تماماً بعد استبعاد كل
1:32:36هذه الأنواع من
1:32:38الحالات الطبية غير
1:32:39النفسية. و أخيراً، في
1:32:52الاستنتاجات، أعتقد
1:32:54أنه من المهم جداً
1:32:55اتخاذ أربعة قرارات
1:32:57عند الوصول للعيادة،
1:32:59أليس كذلك؟ وهي تأكيد
1:33:01دواعي الاستعمال،
1:33:02والاتفاق على الأهداف
1:33:03، وجدولة المتابعة،
1:33:05وإيقاف الدواء أو
1:33:06إحالة المريض في الوقت
1:33:07المناسب. وكما قلت لكم
1:33:09سابقاً، فإن الوصفة
1:33:10الطبية الجيدة تتضمن
1:33:12أيضاً معرفة متى يجب
1:33:13التوقف عن الوصف أو
1:33:14سحب نوع معين من
1:33:15الأدوية. هل هذا مفهوم
1:33:17؟ حسناً، وبما أن هذه
1:33:23حالات شائعة جداً قد
1:33:25ترد إلى العيادة، فأنا
1:33:27لن أستغرق هذه الـ 15
1:33:29دقيقة؛ بل سنخصصها
1:33:31أكثر للأسئلة. لكن أود
1:33:40أن أترك لكم هذا
1:33:41السؤال للتفكير: ما
1:33:43الذي سنغيره في
1:33:44عيادتنا أو في الرعاية
1:33:46الطبية بدءاً من الغد؟
1:33:51وهذا يشمل القرارات
1:33:53العملية التي يمكننا
1:33:59ملاحظة أنها قد تكون
1:34:01أكثر صعوبة في التغيير
1:34:03، وما هي العوائق
1:34:04القابلة للتحديد
1:34:06والتي يصعب تعديلها
1:34:07والتي قد تحد من
1:34:09المتابعة أو تطبيق بعض
1:34:10هذه التوصيات القائمة
1:34:12على الأدلة. وما هي
1:34:19التغييرات التي يمكن
1:34:21ملاحظتها والتي يمكن
1:34:23تغييرها فعلياً منذ
1:34:24الاستشارة الأولى، أي
1:34:26المواقف التي يمكن
1:34:27توليدها من خلال تحديد
1:34:29بعض الحالات في
1:34:30ممارستي السريرية
1:34:32اليومية. حسناً، أود
1:34:39فقط ترك هذا السؤال
1:34:40للتفكير لكي تتمكنوا
1:34:42من توجيهه. وبهذا،
1:34:54ننهي محاضرة اليوم
1:34:56لنفسح المجال للأسئلة
1:34:58والأجوبة وبعض
1:34:59التعليقات أو
1:35:00الاستفسارات الأخرى.
1:35:09>> نعم يا دكتور، شكراً
1:35:11جزيلاً لك على عرضك
1:35:12الممتاز. سننتقل الآن
1:35:15إلى فقرة الأسئلة. لقد
1:35:19رصدنا هنا سؤالين عبر
1:35:21تطبيق "تيمز"، وندعوكم
1:35:23أيضاً لتفعيل
1:35:24ميكروفوناتكم لطرح
1:35:26أسئلتكم. السؤال الأول
1:35:29من الدكتورة كلوديا.
1:35:31عند سحب الدواء، هل
1:35:33نسحب الدواء بتقليل
1:35:34الجرعة تدريجياً أم أن
1:35:36ذلك ليس ضرورياً؟ آه،
1:35:41التوصية هي دائماً
1:35:43الانسحاب التدريجي،
1:35:45هل هذا مفهوم؟ لأننا
1:35:48عندما نتوقف عن تناول
1:35:50دواء نفسي، حتى تلك
1:35:52الموصوفة عادةً مثل
1:35:54مثبطات استرداد
1:35:55السيروتونين، فإننا
1:35:57سنواجه خطراً معيناً
1:35:59للإصابة بمتلازمة
1:36:00التوقف. لذا، فإن
1:36:06التوصية هي دائماً
1:36:08تقليله بشكل تدريجي
1:36:09ضمن الإمكانيات
1:36:11التقنية والفردية
1:36:12للمريض.
1:36:19>> شكراً لك يا دكتور.
1:36:21السؤال التالي، ماذا
1:36:23نفعل في حالة مريض
1:36:25يتناول دولوكستين منذ
1:36:278 سنوات؟ هل يتم تقليل
1:36:30الجرعة لمريض يعاني من
1:36:32القلق؟ حسناً. انظروا،
1:36:35إنها حالة مثيرة
1:36:36للاهتمام وأعتقد أنها
1:36:38نموذجية جداً. بما أن
1:36:41الدولوكستين مثبط
1:36:42لاسترداد السيروتونين
1:36:44أو الأدرينالين، فقد
1:36:46يكون لديه نسبة أعلى
1:36:48بكثير من التسبب في
1:36:49متلازمة التوقف. وهنا
1:37:00توجد قيود مهمة جداً
1:37:02لأنه عادةً ما يكون
1:37:03شكل الدواء وطريقة
1:37:05توزيعه عن طريق الفم،
1:37:07ولكن عادةً لا يتوفر
1:37:09إلا في كبسولات ممتدة
1:37:10المفعول. لذا، في بعض
1:37:20الأحيان قد يصبح
1:37:22الانسحاب التدريجي
1:37:23معقداً. نعم، لأننا
1:37:29سنواجه عدم القدرة على
1:37:31كسر الدواء أو تقسيمه،
1:37:34بطريقة...مادية. لذلك،
1:37:41قد يكون هناك قيود
1:37:43معينة بسبب الجرعات
1:37:45المتاحة، ولكن نعم،
1:37:48يجب إعطاء الأولوية في
1:37:55هذا النوع من الأدوية
1:37:56لتقليل الجرعة ببطء
1:37:58وبشكل تدريجي. ومن
1:38:05المهم جداً توضيح
1:38:06للمريض أن هذا قد يحدث
1:38:08حتى لا يخلط بين
1:38:10متلازمة الانسحاب
1:38:11وبين الانتكاس أو ظهور
1:38:13أعراض جديدة لمتلازمة
1:38:15القلق بحد ذاتها. يجب
1:38:21أخذ هذا الجزء في
1:38:23الاعتبار، وكما قلت
1:38:24سابقاً، حتى لو لم
1:38:26تظهر أعراض على المريض
1:38:28، يوصى دائماً
1:38:29بالانسحاب التدريجي.
1:38:35>> شكراً جزيلاً يا دكتور
1:38:37. نحن نقرأ الأسئلة
1:38:39الآن. لا أرى أي أسئلة
1:38:41أخرى في الوقت الحالي.
1:38:43ما أراه هو التهاني
1:38:45التي تصلك من جهات
1:38:46مختلفة في البلاد.
1:38:50يهنئونك على العرض
1:38:52التقديمي الممتاز
1:38:54الذي شاركته، ونظراً
1:38:56لعدم وجود المزيد من
1:38:58الأسئلة هنا في TIS،
1:38:59سنختتم هذه الجلسة،
1:39:01ويقولون أيضاً عرض
1:39:03تقديمي ممتاز. حسناً
1:39:07يا دكتور، أقدر كثيراً
1:39:09قبولك للمشاركة في هذه
1:39:11الندوة. شكراً
1:39:14لمشاركتك معرفتك،
1:39:16ومشاركة كل الكفاءات
1:39:18التي تتمتع بها، وهذا
1:39:20يساعدنا كثيراً في فتح
1:39:23هذه المساحات
1:39:24للاستماع والفهم
1:39:26وزيادة الوعي بأهمية
1:39:28كل ما يتعلق بالصحة
1:39:29النفسية، أليس كذلك؟
1:39:33في هذه اللحظة سأعطي
1:39:35الكلمة للدكتورة
1:39:36أليخاندرا.
1:39:40>> ألف شكر للمعلمة
1:39:42مونسيه، وشكر خاص
1:39:43للدكتور فيغوري على
1:39:45هذا العرض المثير
1:39:47للاهتمام. لقد أخذت
1:39:49بأيدينا حقاً في
1:39:50متابعة كل المعلومات
1:39:52التي شاركتنا إياها.
1:39:53ممتنة جداً باسم "
1:39:55كوناسا" مجدداً وباسم
1:39:57مفوضتنا، ولا شيء،
1:39:58دكتور، من دواعي سروري
1:40:00أن نلتقي مرة أخرى
1:40:02وشكراً جزيلاً لك.
1:40:03شكراً أيضاً للفريق
1:40:05هناك في "إستار". شكراً.
1:40:07>> شكراً يا ألي. آه،
1:40:08شكراً جزيلاً أيضاً.
1:40:10مشاركتكم لهذه
1:40:11المحاضرة توسع معرفتي
1:40:12وتساعدني في تحسين
1:40:14جودة الرعاية الطبية
1:40:15المقدمة لمستخدمي
1:40:16خدماتي. شكراً جزيلاً
1:40:17لك دكتور ليوناردو. آه
1:40:19، شكراً أيضاً. أين
1:40:21سيتم إجراء التقييم
1:40:22للحصول على الشهادة؟
1:40:23يمكن لجميع المشاركين
1:40:25الدخول إلى المنصة عبر
1:40:27المتصفح، وإدخال "ساي"(
1:40:28SAI) مع اسم المستخدم
1:40:30وكلمة المرور الخاصة
1:40:31بهم، وسيجدون تقييم
1:40:33هذه الندوة. عند إتمام
1:40:34هذا التقييم، يمكنكم
1:40:36تحميل الشهادة بمجرد
1:40:37اجتيازه. شكراً جزيلاً
1:40:39للجميع، ونتمنى لكم
1:40:40ظهيرة سعيدة. دكتور.
1:40:42سأعطيك الميكروفون.
1:40:46>> آه، شكراً جزيلاً. آه،
1:40:50أشكركم مجدداً على
1:40:52الدعوة، فمن دواعي
1:40:54سروري دائماً القيام
1:40:56بذلك، وأنا بكل سرور
1:40:58رهن إشارتكم لأي شيء.
1:41:01أشكركم مجدداً.
1:41:04>> شكراً جزيلاً. أتمنى
1:41:06للجميع ظهيرة سعيدة.

About this transcript

This page contains the full transcript of Prescripción farmacológica basada en evidencia y uso racional de psicofármacos en el Primer Nivel by SiESABI, generated from the public captions YouTube serves with the video. The transcript has 9,322 words across 2,852 segments, with the original timestamps preserved so you can click any line to jump to that moment in the embedded player.

What you can do with it

Use the transcript to take notes, quote the speaker, build a study guide, generate a summary with ChatGPT or Claude via the YouTube Summary tool, or export it as a timed subtitle file with YouTube to SRT. You can also re-open it in the transcriber to translate the transcript into 100+ languages.

Free YouTube transcript tool

YouTube2Text is a free YouTube transcript generator — no signup, no daily limit. Paste any YouTube link and get the full transcript instantly, with timestamps, click-to-jump, translation to 100+ languages, AI prompts for ChatGPT, Claude, and Gemini, and exports to TXT, SRT, VTT, or Markdown.