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Patrones Respiratorios Mecanismos de Hipoxemia Vieyra — Transcript

by Ignacio Galain · 2,365 words · 416 segments · language en · Watch on YouTube

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0:05Bueno, e con esto empezamos las clases
0:09de respiratorio, recordando las
0:12funciones del aparato respiratorio,
0:14cuya función primaria es captar oxígeno
0:18de la atmósfera para aportar a los
0:20tejidos y remover el dióxido de carbono
0:22de los mismos. Para eso hay que tener en
0:25cuenta tres procesos fundamentales que
0:27son la ventilación alveolar, el
0:30intercambio gaseoso y el transporte de
0:32oxígeno hacia los tejidos y desde los
0:35tejidos.
0:37Bueno, en cuanto a la ventilación
0:39alveolar, tenemos eh
0:41fisiopatológicamente dos grandes
0:46síndromes o dos grandes tipos de
0:49trastornos ventilatorios, que son los
0:52obstructivos y los restrictivos.
0:55Eh, ¿cómo hacemos nosotros para
0:57diferenciar esos dos tipos de
0:59trastornos? Utilizando una prueba
1:03relativamente
1:04sencilla
1:06con un aparato, esa prueba se llama
1:09espirometría.
1:11Es la medición de los volúmenes a partir
1:15de una expiración forzada,
1:17posteriormente a una inspiración máxima.
1:21Entonces este el paciente cómodamente
1:25sentado hace este tipo de exhalación
1:29forzada y entonces el equipo mide
1:32volúmenes
1:34que exhala el paciente.
1:37En cuanto
1:39a esos volúmenes, vamos a tener
1:43acá una inspiración máxima y
1:46posteriormente la expiración forzada.
1:50Normalmente
1:51se mide lo que se llama volumen
1:53expiratorio forzado en un segundo, que
1:56es el volumen que se
1:58exhaló en el primer segundo
2:02y después se mide la capacidad vital
2:04forzada,
2:07que es el volumen que eh total que
2:09exhala el paciente. Bueno, a partir del
2:13de la relación entre esas dos volúmenes,
2:16vamos a tener la diferenciación mayor
2:19entre síndromes, patologías obstructivas
2:23y patologías con patrón restrictivo.
2:27Bueno, este es para recordar los
2:29volúmenes y capacidades pulmonares que
2:31ustedes ya deben haber visto en
2:32fisiología.
2:35Y esta es una curva de volumen tiempo en
2:38la que se ve perfectamente que la mayor
2:41parte del volumen se exhala en al
2:44principio de la expiración y
2:47posteriormente la curva sez, o sea, que
2:50e
2:52poco lo que sale posteriormente a la
2:54primera exhalación.
2:58Así podemos diferenciar los tres
3:00patrones fundamentales. Un patrón normal
3:05en que el volumen expiratorio forzado en
3:09el primer segundo constituye más o menos
3:11el 80% de la capacidad vital forzada.
3:17En este caso vamos a tener entonces que
3:22la primera parte es donde se expira la
3:25mayor parte del volumen y posteriormente
3:28se completa hasta llegar a la capacidad
3:30vital forzada. Esto quiere decir que
3:33esta relación se mantiene por arriba de
3:37es alrededor de un 80%, pero se diferen
3:40para diferenciar los patrones
3:41obstructivos y restrictivos usamos
3:45el valor de 70%
3:48para hacer el límite, digamos. En el
3:51segundo ejemplo tenemos el patrón
3:53obstructivo. En este caso vamos a ver
3:56que la expiración se hace con mucho
3:59mayor esfuerzo, más lentamente
4:03porque el paciente tiene dificultad a la
4:06expiración, porque tiene dificultad
4:10o resistencia en la vía aérea. Entonces
4:13vamos a ver que el valor del BEB sub1, o
4:15sea, el volumen expiratorio forzado en
4:17el primer segundo, es muy pequeño en
4:20relación a la capacidad vital forzada.
4:24Vamos a tener en este ejemplo 42%,
4:28como es menos del 70% entonces podemos
4:31asegurar que se trata de un patrón
4:33obstructivo. Por último tenemos el
4:35patrón restrictivo, que en cuanto a
4:38relación entre el volumen respiratorio
4:41forzado en el primer segundo y la
4:43capacidad vital forzada, la relación se
4:46mantiene por arriba de 80%,
4:49pero los volúmenes son pequeños.
4:53paciente tiene maneja volúmenes pequeños
4:56por su patrón restrictivo precisamente,
5:00o sea, que tiene una capacidad vital
5:02forzada
5:03eh eh disminuida con relación al patrón
5:07normal, pero la relación en con el
5:11volumen expiratorio forzado en el primer
5:13segundo es normal.
5:17Bueno, otro otro de los parámetros que
5:19se puede calcular también es el flujo
5:22espiratorio forzado 2575
5:25a partir de una expiración forzada.
5:28Esto eh se calcula y se tiene en cuenta
5:32en el valor de en el eh informe de la
5:36espirometría muchas veces porque es lo
5:39primero que puede llegar a alterarse
5:41dentro de los valores que uno va a
5:45cotejar para ver si el paciente tiene un
5:47patrón obstructivo o restrictivo.
5:51El paciente con un patrón normal tiene
5:55ese valor es de 3,5 L por segundo y está
5:58muy disminuido en el patrón obstructivo,
6:02¿no? Así en el patrón restrictivo que
6:04también mantiene valores normales.
6:10Bueno, después analizando la curva de
6:12flujo volumen expiratorio, podemos ver
6:16por un lado la curva normal, donde vamos
6:19a ver que el flujo en relación al
6:24volumen pulmonar es apropiado.
6:28diferencia de un patrón obstructivo
6:31donde tenemos poco flujo
6:35en relación al volumen pulmonar. En este
6:38caso vamos a ver que el paciente empieza
6:40la expiración con un volumen pulmonar
6:43mayor. Esto es porque el paciente con
6:46problemas obstructivos va a tener
6:51resistencia a la vía aérea y por lo
6:52tanto va a tener aumento de los
6:54volúmenes residuales.
6:57O sea, es un paciente que que está eh
7:01hiperinflado, digamos, a diferencia del
7:05paciente con un volumen con un patrón
7:08restrictivo en el cual va a empezar a
7:10volúmenes pulmonares mucho menores que
7:14un paciente normal, por ejemplo, pero la
7:17forma de la curva es bastante parecida a
7:21este la curva del paciente normal.
7:25Vamos a ver que maneja la velocidad del
7:28flujo también por ahí es pequeña, pero
7:32eh los volúmenes eh pulmonares también
7:34son pequeños.
7:38Otro concepto importante en cuanto a los
7:40pacientes con eh patrón obstructivo es
7:44la compresión dinámica de las vías
7:46respiratorias.
7:48e habitualmente o por más que uno quiera
7:52eh exhalar y seguir eh haciendo el
7:57esfuerzo expiratorio, llega un momento
8:00en que el pulmón eh ya no pierde más
8:03aire y eso se debe a que existe lo que
8:06se llama
8:08colapso de las vías aéreas para evitar
8:11que el pulmón pierda todo el volumen de
8:14aire.
8:16Este esta este
8:19esta situación se ve
8:24peor, digamos, en los pacientes con
8:27limitación al flujo, en los pacientes
8:30EPOC, en los cuales esa colapso de las
8:34vías aéreas se da prematuramente y con
8:38a bronquiolos eh
8:40más grandes, de mayor calibre. Eso
8:43quiere decir que el paciente va a tener
8:45volúmenes residuales aumentados
8:48y e esta situación es un importante
8:52factor que puede limitar el el
8:54ejercicio, por ejemplo, en los pacientes
8:56con EPOC.
9:00Bueno, una vez que tenemos eh nosotros
9:02le hacemos la espirometría, esto es un
9:04algoritmo para intentar
9:06aproximar el diagnóstico dependiendo del
9:09patrón espirométrico que tenga nuestro
9:11paciente. Entonces, vamos a tener un
9:14paciente con una baja relación BEPS
9:16subsubo capacidad vital, esto es menor
9:19del 70% dijimos. Vamos a hacer el
9:22diagnóstico de patrón obstructivo. A su
9:25vez, en este caso,
9:28con la prueba de broncodilatadores,
9:30vamos a obtener dos posibles resultados.
9:34Si la obstrucción se normaliza, nuestro
9:36paciente probablemente tenga asma y si
9:39la obstrucción cambia muy poco,
9:42probablemente nuestro paciente tenga un
9:45EPOC. A su vez, a ese POC le podemos
9:50hacer pruebas de este dilusión del
9:54monóxido de carbono y en ese caso cuando
9:57eh está normal
10:00puede ser asma o epoc y si está está
10:02baja puede llegar también a tener enfema
10:05o bronquiolitis.
10:07Del otro lado del cuadro tenemos el caso
10:10de una relación
10:13BP sub1 capacidad vital normal, pero con
10:16capacidades o volúmenes pulmonares
10:19pequeños. Esto hace el patrón
10:22restrictivo. Se confirma midiendo
10:25volúmenes pulmonares y también se le se
10:27les hace a estos pacientes la prueba de
10:29dilusión con monóxido de carbono. Cuando
10:33esa prueba de dilución es baja, se
10:35diagnostica
10:37enfermedad intersticial del pulmón y
10:41cuando es normal vamos a ver que la
10:44restricción puede estar o a nivel de la
10:47pared torácica o a nivel neuromuscular.
10:52En ese caso podemos hacer eh maniobras
10:55de eh
10:59de e visualización o constatación,
11:03digamos, de las presiones inspiratorias
11:05y expiratorias máximas. Y si es eh si
11:09esas son bajas, podemos eh sospechar que
11:12nuestro paciente tiene un problema
11:14neuromuscular que le impide, digamos,
11:17tener capacidades pulmonares normales.
11:22Bueno,
11:25el otro tema en este eh práctico es el
11:28tema de los mecanismos de hipoxemia.
11:31Existen cuatro mecanismos de hipoxemia
11:34que son los principales, que son la
11:36desigualdad, ventilación, perfusión, que
11:38es el mecanismo más frecuente, el shun o
11:41cortocircuito, donde la sangre no
11:44oxigenada vuelve al corazón izquierdo,
11:48la hipoventilación
11:50con la hipercapnia como característica
11:53distintivnos
11:54de la difusión cuando hay engrosamiento
11:57de la membrana alveolocapilar.
12:00También se puede eh en algunos casos eh
12:04mencionar la disminución de la fracción
12:06inspirada de oxígeno como un mecanismo
12:08de hipoxemia, pero los cuatro anteriores
12:11son los fundamentales.
12:13Entonces, eh una vez que nosotros
12:16tenemos un paciente con hipoxemia o un
12:18paciente en insuficiencia respiratoria,
12:22tendremos que e sacar unos cálculos para
12:26saber qué tan grave es la insuficiencia
12:29respiratoria y eh si el paciente va
12:32mejorando con lo que nosotros eh le
12:36administramos de tratamiento, tanto
12:38oxígeno como bueno, en su caso
12:40antibióticos, etcétera. Para eso
12:43determinamos
12:45las presiones, ya sea la presión
12:48inspirada de oxígeno, la presión
12:50alveolar de oxígeno.
12:52A partir de ellas vamos a poder hacer
12:55cálculos en relación a la presión
12:57arterial de oxígeno. Bueno, sabemos que
13:00la presión atmosférica es de 760 mm de
13:03mercurio al nivel del mar. Y lo el
13:06primer cálculo que hacemos es la presión
13:09inspirada de oxígeno. Para calcular la
13:12presión inspirada de oxígeno, restamos a
13:14esos 760 los 47 mm de mercurio de la de
13:19la presión del vapor de agua y a su vez
13:23multiplicamos por la fracción inspirada
13:25de oxígeno. Sabemos que respirando aire
13:29ambiente la fracción inspirada de
13:31oxígeno es del 21% o 021.
13:35Entonces, la presión inspirada de
13:37oxígeno al aire ambiente es 150 mm de
13:42mercurio. Ahora tenemos que sacar la
13:44presión alveolar de oxígeno.
13:48Para hacer eso,
13:50restamos la presión inspirada, o sea,
13:53los 150 menos un cociente entre la CO2,
13:58la presión parcial de dióxido de carbono
14:00y el cociente respiratorio que es 08.
14:03Entonces, 40/ 08. Ese cálculo nos da 100
14:07mm de mercurio, que es la presión
14:10alveolar de oxígeno. La presión arterial
14:13de oxígeno la sacamos de eh el sistema o
14:19el eh el estudio de gases en sangre que
14:23le hacemos a nuestros pacientes y eso
14:25nos entrega el resultado del laboratorio
14:28de lo normal es 90 mm de mercurio.
14:32Entonces, una vez que tenemos presión
14:34alveolar de oxígeno y presión arterial,
14:37hacemos las relaciones entre esos dos
14:41valores y así tenemos el A - A, cuyo
14:45valor normal es de 10 mm de mercurio y
14:48el A sobre A, que es 090 o lo más
14:51próximo a uno.
14:55Bueno, en el paciente grave en
14:57insuficiencia respiratoria, otro cálculo
15:00que se suele hacer para ver precisamente
15:04qué tan grave está es la PAFI. La PAFI
15:08mide la relación entre la presión
15:11arterial de oxígeno, es decir, el
15:13resultado que nos entrega el laboratorio
15:15de gases en en sangre arterial sobre la
15:19fracción inspirada de oxígeno. Su valor
15:21normal es de 450 a 500.
15:26Cuando el paciente está en franca
15:28insuficiencia respiratoria, incluso en
15:32necesidad de ventilación mecánica, ese
15:35valor es menor de 300.
15:38Otro parámetro que podemos tener en
15:40cuenta también es calcular
15:43la PO2 que debería tener nuestro
15:45paciente según la edad. Bueno, esta es
15:48una fórmula que también se suele hacer.
15:50Ahora vamos a los cuatro mecanismos de
15:54la hipoxemia.
15:57La hipoventilación.
15:58¿Cuáles son las causas de
16:00hipoventilación? Pueden ser desde la
16:02depresión farmacológica o no
16:05farmacológica del centro respiratorio,
16:08enfermedades de la médula, enfermedad
16:11alteraciones de la de las células de las
16:14astas anteriores en la médula, por
16:16ejemplo, la poliomielitis. También
16:19pueden ser alteraciones a nivel de los
16:22nervios, como sería el síndrome de
16:24Guillá Barré o la difteria, alteraciones
16:27de la unión neuromuscular
16:30como la miastenia gravis, que ya la
16:32vimos en cuando vimos eh reacciones de
16:36hipersensibilidad.
16:38Después tenemos alteraciones a nivel del
16:40músculo mismo, que puede ser distrofies
16:43musculares, por ejemplo. Después ya
16:46vienen las alteraciones a nivel de la
16:48pared torácica y de la vía aérea
16:51superior. Todas esas alteraciones pueden
16:54dar el mecanismo, pueden dar hipoxemia a
16:58través de lo que se denomina
16:59hipoventilación.
17:01Hay que tener en cuenta que la
17:02hipoventilación es el único mecanismo de
17:05hipoxemia que produce aumento de la
17:08PCO2, porque ya sabemos que la
17:12el valor de CO2 es inversamente
17:15proporcional a la ventilación. Entonces,
17:18si tenemos hipoventilación, va a subir
17:21el valor de la presión parcial de de de
17:24dióxido de carbono. El segundo mecanismo
17:28de hipoxemia son las alteraciones de la
17:30difusión.
17:32En situaciones normales, la PO2 de la
17:35sangre capilar se equilibra, digamos,
17:38con la PO2 con del aire alveolar en el
17:42primer tercio de los 3 cuartos de
17:45segundo disponibles en el capilar.
17:48Cuando por algún motivo la membrana
17:50alveola capilar está engrosada, esto no
17:54se produce y ahí tenemos las
17:56alteraciones de la difusión. El ejemplo
17:58característico de alteraciones de la
18:00difusión eh es la fibrosis intersticial
18:05difusa, que incluye, por ejemplo, la
18:07fibrosis pulmonar idiopática,
18:10que eh lo vimos como ejemplo de patrón
18:14restrictivo.
18:17Bueno, el tercer mecanismo es el yun o
18:20cortocircuito,
18:22por el cual la sangre vuelve
18:27al corazón sin haber pasado por regiones
18:30pulmonares ventiladas.
18:32El patrón característico de la hipoxemia
18:36por este mecanismo
18:39hace que
18:41sea eh no aumente la PO2 después de que
18:47le administramos al paciente oxígeno al
18:49100%. O sea, la hipoxemia no se corrige.
18:52Cuando nosotros tenemos un paciente al
18:54que le administramos oxígeno y la
18:57hipoxemia no se corrige, tenemos que
19:00sospechar este mecanismo como productor
19:03de esa hipoxemia.
19:06Generalmente estos son pacientes, por
19:08ejemplo, que presentan distrés
19:09respiratorio agudo y que van a necesitar
19:13no solo, o sea, la administración de
19:15oxígeno a través de la ventilación
19:19mecánica.
19:21El último mecanismo es el más frecuente,
19:25es el mecanismo de desequilibrio,
19:27ventilación, perfusión.
19:30Y el lo característico en este mecanismo
19:33de hipoxemia es que la administración de
19:36oxígeno va a levantar
19:39la presión arterial de oxígeno a
19:42diferencia del shun. Entonces, entre las
19:45características que tenemos de los
19:47cuatro mecanismos, tenemos que eh todos
19:52van a aumentar
19:54la PO2 a partir de la administración de
19:57oxígeno, excepto el mecanismo de shun y
20:00ninguno va a tener
20:03aumento de la CO2, excepto el mecanismo
20:06de hipoventilación.
20:08Con esto terminamos
20:11esta primera parte de respiratorio. En
20:14cuanto a la bibliografía vamos a tener
20:17solo el port, que ya lo veníamos viendo
20:20para los otros temas, sino también el el
20:23libro de West de fisiopatología
20:25pulmonar.
20:27Muy bien, muchas gracias. Cualquier cosa
20:29a su disposición.
20:32Ah.

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