Геморрагический инсульт. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. — Transcript
Full transcript
- 0:02Приветствую всех моих слушателей Сегодня
- 0:05мы будем говорить о геморрагическом
- 0:07инсульте На прошлой лекции я говорила
- 0:10довольно подробно о ишемическом инсульте
- 0:12и разобрала полностью этиологию
- 0:14патогенез клинику лечения и вторичную
- 0:18профилактику ишемического инсульта
- 0:20Сегодня мы будем придерживаться такого
- 0:22же плана Мы остановимся на этиопатогенез
- 0:25развитии геморрагического инсульта
- 0:28остановимся на клинике на основной
- 0:30классификации внутримозговое излияния на
- 0:33типах кровоизлияний и развития э
- 0:36внутримозговое кровоизлияния на
- 0:39механизмах развития кровоизлияний
- 0:41остановимся на диагностике
- 0:43инструментальной и лабораторной также
- 0:45поговорим о лечении о медикаментозной и
- 0:49хирургической коррекции а последствий
- 0:52внутримозговое кровоизлияния а также в
- 0:55какой-то степени остановимся на
- 0:58вторичной профилактике
- 1:00Хотя вторичная профилактика она
- 1:03идентична ишемическому инсульту это
- 1:06почти те же пункты но какие-то основные
- 1:09пункты мы
- 1:10проговори лекция Обещает быть объёмной
- 1:13интересной очень полезной так как я
- 1:16включила в эту лекцию навершие
- 1:18клинические рекомендации отечественные а
- 1:21также зарубежные остановилась на
- 1:25основных таких учебниках которые яв
- 1:30в изучении цереброваскулярных
- 1:33заболеваний у нас в России и за рубежом
- 1:37поэтому информации будет много она будет
- 1:39полезной важной Желаю всем Приятного
- 1:43просмотра остановимся подробно на
- 1:46определении геморрагического инсульта
- 1:48геморрагический инсульт - Это вид
- 1:51острого нарушения мозгового
- 1:52кровообращения при котором повреждение
- 1:55мозговой ткани происходит вследствие
- 1:57разрыва артерий с кровотечением ственно
- 2:00в ткань мозга под оболочке мозга или в
- 2:03желудочке мозга
- 2:05собственно геморрагический инсульт - Это
- 2:09вид острого нарушения мозгового
- 2:10кровообращения На прошлой лекции я
- 2:12говорила что к онмк относят инсульты
- 2:16ишемический и геморрагический
- 2:18транзиторную ишемическую атаку а также
- 2:21некоторые источники относят
- 2:22гипертензионно
- 2:24энцефалопатию Давайте остановимся на
- 2:26втором определении это поэ заболевание
- 2:31включающее все формы
- 2:35нетран в мозг в желудочковой систему Или
- 2:38под оболочки мозга полиэтиологическое
- 2:42заболевание инсульт имеет очень много
- 2:45причин развития и на сегодняшней лекции
- 2:48Я постараюсь остановиться на всех
- 2:51основных причинах развития
- 2:53внутримозговое и геморрагического
- 2:55инсульта ещё одно слово которое здесь
- 3:00важно важно в определении это не
- 3:03травматическое внутричерепное
- 3:05кровоизлияние то есть не было никакой
- 3:08травмы которая спровоцировала развитие
- 3:11внутричерепного
- 3:13кровоизлияния Если была какая-то
- 3:15предшествующая травма в анамнезе это
- 3:17травматическое кровоизлияние и не
- 3:19является геморрагическим инсультом
- 3:22травматическим кровоизлиянием относят
- 3:30если мы знаем что травмы не было мы
- 3:32исключили травму и есть определённые
- 3:36причины развития геморрагического
- 3:39инсульта Это заболевание считается
- 3:41геморрагическим инсультом но подробно
- 3:44сегодня остановимся на этом просто из
- 3:46этого определения нужно сделать вывод
- 3:47что заболевание полиэтиологическое
- 3:49относится к острому нарушению мозгового
- 3:52кровообращения кровоизлияние происходит
- 3:54в ткань мозга под оболочке мозга или в
- 3:57желудочке мозга и надо знать что это за
- 3:59заболевания не травматического генеза
- 4:02идём дальше остановимся на этиологии
- 4:05патогенезе заболевания выделяет
- 4:07первичные и вторичные внутримозговое
- 4:09кровоизлияния первичным они встречаются
- 4:13чаще относят артериальную гипертензию и
- 4:15церебральна амилоид ную ангиопатия эти
- 4:19два проявления являются частыми
- 4:21причинами развития геморрагического
- 4:23инсульта внутримозговое ней и других
- 4:26видов кровоизлияний которые относятся к
- 4:28геморрагическому инсульту артериальная
- 4:31гипертензия встречается чаще в 50 и
- 4:33более процентов случаев церебральная
- 4:36амилоидная ангиопатия чаще встречается у
- 4:39пожилых лиц и определяется до 30%
- 4:44случаев к вторичным причинам
- 4:46внутримозговое линий относят различные
- 4:49аневризмы артериовенозные мальформации
- 4:52притом артерия венозной мальформации
- 4:55относят к частым причинам вторичных
- 4:58внутримозговое
- 5:00часто все вспоминают только аневризмы но
- 5:03не говорят о мальформация именно артерия
- 5:06венозной мальформации чаще встречаются у
- 5:08лиц молодого возраста и могут быть
- 5:11Основной причиной развития
- 5:12геморрагического
- 5:13инсульта помимо аневризм и мальформации
- 5:17причиной развития вторичной
- 5:19внутримозговое гематомы является тромбоз
- 5:23венозных синусов тромбоз корковых вен
- 5:25разрыв артерио венозных дуральный фистул
- 5:28различные тии это ятрогенные
- 5:32коагулопатии тромбоцитопении лейкемии
- 5:35нарушения свёртываемости крови связанной
- 5:38с печёночной недостаточностью с циррозом
- 5:41печени васкулопатия болезнь моя-моя
- 5:45кровоизлияние в опухоль если есть
- 5:47онкологический анамнез все эти причины
- 5:50являются вторичными
- 5:53внутримозговая неями То есть все эти
- 5:55причины могут спровоцировать
- 5:57внутримозговое кровоизлияние а если
- 6:00пациент молодой есть смысл э
- 6:04изучить обследовать его полностью на
- 6:07наличие каких-то вторичных причин
- 6:08развития внутримозговое гематомы и
- 6:11геморрагического инсульта соответственно
- 6:14если есть гипертония в анамнезе или
- 6:17пациент пожилой есть определённые
- 6:19критерии которые позволяют
- 6:21диагностировать наличие первичной
- 6:24внутримозговое гематомы ну на этих
- 6:27критериях Мы остановимся позже просто
- 6:29знаете что есть первичные и вторичные
- 6:31причины развития внутримозговое гематома
- 6:35первичный - Это непосредственно
- 6:37гипертония или амилоидная
- 6:39амилоидная ангиопатия привели к развитию
- 6:42геморрагического инсульта вторичные это
- 6:45какие-то определённые заболевания или э
- 6:48состояния сосудов которые тоже могли
- 6:51спровоцировать развитие внутри Мозгового
- 6:53кровоизлияния геморрагического
- 6:57инсульта эта аббревиатура позволяет
- 6:59запомнить все эти
- 7:03причины если запоминать очень
- 7:06легко паспорт учитывая что буква с здесь
- 7:10встречается два раза п и А первые две
- 7:13буквы - это первичные ангиопатии которые
- 7:17мы уже сегодня рассмотрели к ним относят
- 7:20артериальную гипертензию и церебральна
- 7:23амилоид ную
- 7:24ангиопатия под буквами п и А у нас
- 7:28зашифрованы первичные ангиопатии под
- 7:31буквой С зашифрованы сосудистые причины
- 7:34и системные причины к сосудистым
- 7:36причинам относят все заболевания сосудов
- 7:39такие как мальформации аневризмы
- 7:41каверномы дуральный фистулы к системным
- 7:45относят васкулит под буквой П
- 7:49зашифрованы препараты различные
- 7:51препараты могут
- 7:53спровоцировать внутримозговое мато это
- 7:56пероральные антикоагулянты новые
- 7:59антикоагулянты такие как продал и ликс
- 8:03это Варфарин антагонист витамина к и
- 8:06тромболитическая терапия также может
- 8:08привести к развитию геморрагического
- 8:10инсульта под буквой о зашифрованы
- 8:13опухоли то есть кровоизлияние в метастаз
- 8:16тоже частая причина развития
- 8:18внутримозговое гематомы если в анамнезе
- 8:20есть онкология редкие причины Мы тоже их
- 8:23разберём и под буквой Т травмы травмы
- 8:27тоже могут привести к развитию внутри
- 8:29мозго
- 8:30гематомы но она уже не будет
- 8:32геморрагическим инсультом и травма Может
- 8:35сочетаться с какими-то другими причинами
- 8:38если есть травма мы не должны говорить
- 8:40Нет это не геморрагический инсульт это
- 8:42что-то другое это просто субдуральная
- 8:44гематома надо смотреть дальше Есть ли
- 8:46другие причины допустим приём препаратов
- 8:49прода ксарелта или эликвиса может
- 8:52опухоль была какая-то в анамнезе или
- 8:54аневризма в любом случае надо до
- 8:56обследовать
- 8:58пациента есть два механизма развития
- 9:00кровоизлияния это кровоизлияние по типу
- 9:03гематомы и по типу
- 9:06диапедезное излияния по типу гематомы
- 9:08как правило связано с тем что происходит
- 9:11разрыв сосуда А такие кровоизлияния чаще
- 9:14наблюдаются в базальных ганглиях в
- 9:16полушариях мозга и в можи разрыв сосуда
- 9:19приводит к раздвигании ткани мозга
- 9:21гематомой и мы на КТ на МРТ визуализации
- 9:25видим гематому локализован ную гематому
- 9:28и можем говорить о том что причиной
- 9:32является именно разрыв сосуда
- 9:34есть другой механизм развития это
- 9:38развитие по типу
- 9:39диапедезное реже как правило чаще
- 9:43встречается в мосту и в таламусе а
- 9:46связано с какими-то системными
- 9:48изменениями сосудистой стенки которые
- 9:51приводит к увеличению проницаемости
- 9:53стенки сосудов или же причинами могут
- 9:56быть какие-то системные изменения
- 9:58гемостаза свёртываемости
- 10:01крови на данном слайде вы видите не
- 10:04травматические кровоизлияния на Первом
- 10:07слайде представлена латеральная гематома
- 10:11путана гематома Она расположена к наруже
- 10:14от основных каких-то глубинных структур
- 10:16мозга чаще такая гематома характерна для
- 10:19амилоид най
- 10:20ангиопатии на втором слайде представлена
- 10:23глубинная гематома ближе к внутренней
- 10:25капсуле и основным глубинным структурам
- 10:28мозга такая гематома чаще встречается
- 10:31при гипертензионный причинах если в
- 10:33анамнезе есть гипертоническая
- 10:37болезнь первичной такая гематома
- 10:40является чаще всего первичной и связана
- 10:42именно с высокими цифрами артериального
- 10:44давления на третьем слайде представлена
- 10:47геморрагическая трансформация то есть
- 10:49здесь вы видите зону ишемию зону
- 10:54гиподенсивное плотности мы уже разбирали
- 10:57такие зоны на первой лекции на
- 10:59инсульте и
- 11:02если эта зона ишемии подверглась
- 11:06геморрагической трансформации мы видим
- 11:08Вот такую картину на нейровизуализации
- 11:11зона ишемии плюс
- 11:15гиперденсивный
- 11:21в
- 11:23анамнезе было онкологическое заболевание
- 11:26это уже метастаз кровоизлияние в
- 11:28метастаз выглядит таким
- 11:31образом все эти причины являются не
- 11:33травматическими то есть не травма
- 11:35спровоцировала развитие этого
- 11:37кровоизлияния в нашем случае это или в
- 11:40первом случае церебральная амилоидная
- 11:42ангиопатия во втором случае
- 11:44гипертоническая болезнь а в третьем
- 11:46случае - это геморрагическая
- 11:48трансформация после тромболитической
- 11:50терапии и четвёртый случай - это
- 11:53кровоизлияние в
- 11:54метастаз причиной гипертензивное
- 11:57внутримозговое гематомы является разрыв
- 12:00пенетрирующая малого диаметра глубинные
- 12:04зоны мозга Как вы знаете кровоснабжаются
- 12:06пенетрирующая
- 12:08лентикулярные артериями и разрыв этих
- 12:11сосудов может привести к развитию
- 12:13глубинной гематомы гематома как правило
- 12:16развивается вследствие разрыва тех же
- 12:18сосудов которые повреждаются при
- 12:21диабетической или гипертензивное
- 12:23ангиопатии когда мы разбирали лакунарный
- 12:26по тип ишемического инсульта я говорила
- 12:28о том что мелкие пенетрирующая
- 12:31артерии поражаются вследствие гипертонии
- 12:34или сахарного диабета развивается
- 12:37липогенез И это всё может привести к
- 12:39формированию мелких ишемических очагов в
- 12:42глубинных зонах мозга это или базальные
- 12:45ганглий или таламус или мост э ствол
- 12:48мозга как правило поражает именно
- 12:51глубинные зоны так вот эти же артерии
- 12:54могут разорваться и тогда уже будет не
- 12:56лакунарный ишемический инсульт а
- 12:59геморрагический инсульт который развился
- 13:01вследствии гипертензивное
- 13:04излияния Каков механизм развития
- 13:07гипертензивное кровоизлияния а
- 13:10хроническая гипертензия длительное
- 13:12артериальное давление высоких цифр
- 13:14которые не купируется не корректируется
- 13:17э рациональной какой-то терапией которая
- 13:21рекомендована двойной тройной или же уже
- 13:25при злокачественной гипертонии есть
- 13:27другие схемы купирования такой
- 13:30артериальной гипертензии если
- 13:32артериальная гипертензия длительно не
- 13:34купируется это приводит к гиперплазии
- 13:37сосудов С развитием
- 13:40липогенез
- 13:43и происходит повреждение мелких
- 13:50перфорированные артерии формируются
- 13:53псевдо аневризмы аневризмы Шарко бушара
- 13:56часто такие аневризмы визуализируются на
- 13:59графии и считается что эти аневризмы
- 14:02могут повреждать и соответственно они
- 14:04вызывают такие глубинные кровоизлияния
- 14:07которые несут гипертензивное природу
- 14:09развития а массивное кровоизлияние может
- 14:12возникнуть если
- 14:18свёртываемости это состояние если
- 14:22свёртывается компенсировать разрыв
- 14:24сосудистой стенки особенно в результате
- 14:27значительного повышения артериально
- 14:29давления То есть если человек длительно
- 14:31не купирует артериальное давление он не
- 14:33знает о том что у него есть артериальное
- 14:35давление так как артериальное давление -
- 14:37Это заболевание при котором нет какой-то
- 14:39клиники человека ничего не беспокоит и
- 14:43если он длительно ходит с таким давления
- 14:45в какой-то момент в результате
- 14:47значительного повышения ад возможен
- 14:50разрыв массивное кровоизлияние и
- 14:53соответственно это всё имеет плачевные
- 14:55последствия если кровоизлияние обширно
- 14:58Но на этом мы тоже сегодня будем
- 15:00останавливаться
- 15:01подробно где локализуется кровоизлияние
- 15:04преимущественно локализуется в области
- 15:06подкорковых ядер в таламусе во
- 15:08внутренней капсуле в стволе мозга то
- 15:11есть в глубинных зонах мозга Как легко
- 15:13запомнить А эти кровоизлияния
- 15:16локализуются там же где локализуются
- 15:18лакунарные очаги ишемии потому что
- 15:20происходит разрыв тех же артерий которые
- 15:23подвергаются
- 15:25э липогенез
- 15:29длительного сахарного диабета или
- 15:31длительной
- 15:32гипертонии на данном слайде вы видите
- 15:36это снимки
- 15:39гипертензивное излияния занимает
- 15:41глубинные зоны мозга вот занимает
- 15:44таламус здесь область внутренняя капсула
- 15:47но здесь уже достаточно массивное
- 15:49кровоизлияние здесь занимает зону
- 15:52базальных Ганг собственно Здесь тоже
- 15:56подд картинкой у нас на картинке с
- 16:00точнее локализуется
- 16:02массивное кровоизлияние Не только
- 16:04внутримозговое но уже и
- 16:06внутрижелудочковое то есть кровоизлияние
- 16:08уже проникло не только в ткань мозга но
- 16:10и в желудочке мозг а переходим к
- 16:13церебральной амилоид най ангиопатии
- 16:15которая является второй причиной
- 16:17развития первичной внутримозговое
- 16:20гематомы геморрагического
- 16:22инсульта причиной церебральной амилоид
- 16:25най ангиопатии является отложение
- 16:27амилоидные пептидов Бета амилоида в
- 16:29стенках сосудов а именно в медии и
- 16:33адвентиция поражаются мелкие
- 16:35лептоменингит
- 16:37то есть здесь чаще всего поражаются
- 16:40артерии корковые и лептоменингит
- 16:43находятся ближе к наруже ближе к коре
- 16:46больших полушарий механизм развития -
- 16:49это отложение бета бета амилоида и
- 16:52отложение бета
- 16:54амилоидоз приводит к повышению ломкости
- 16:56стенки сосудов которая приводит к
- 16:58развитию внутри мозговой
- 17:00гематомы где локализуется такая гематома
- 17:04локализуется чаще к наруже от внутренние
- 17:07капсулы в Белом веществе больших
- 17:09полушарий в базальных ганглиях как
- 17:11правило
- 17:13аэ таких Изменений нет а базальный
- 17:16ганглий у нас чаще поражаются при
- 17:18гипертензивному типе кровоизлияния
- 17:20которые я разбирала на этом слайде при
- 17:23поражение сосудов вследствие
- 17:24церебральной амилоид най ангиопатии как
- 17:27правило страдает у нас корковые сосуды и
- 17:30э локализация кровоизлияния будет к
- 17:33наруже от внутренней капсулы как
- 17:35представлено на данном слайде вот у нас
- 17:37кровоизлияние имеет наружную локализацию
- 17:41лобар кровоизлияние - это одно из
- 17:43наиболее типичных проявлений
- 17:45церебральной амилоид най ангиопатии ло
- 17:48барные долевые кровоизлияния массивные
- 17:51кровоизлияния кровоизлияния которые
- 17:53локализуется к наружи от внутренней
- 17:54капсулы это всё про церебрально амилоид
- 17:57ную ангиопатии Что ещё нужно запомнить
- 18:00то что такое проявление чаще характерно
- 18:02для лиц старше 55 лет и как правило
- 18:06характеризуется множественными лабар
- 18:08кровоизлияниями без явной другой причины
- 18:11То есть если мы исключили другие причины
- 18:13и знаем что такие кровоизлияния были и
- 18:16раньше и возраст позволяет нам э
- 18:20выставить такую гипотезу вынести такую
- 18:22гипотезу то да мы можем думать за
- 18:24церебрально амилоид ную ангиопатия но о
- 18:26критериях церебральной ангиопатии мы
- 18:30поговорим вот сейчас есть определённые
- 18:33бостонские критерии и модифицированные
- 18:35критерии от 28 года который позволяет
- 18:40нам выставить
- 18:42диагноз церебральной амилоидная
- 18:45ангиопатия и выставить именно эту
- 18:48причину в
- 18:49развитии внутримозговое кровоизлияния и
- 18:53геморрагического
- 18:54инсульта есть определённая церебральная
- 18:57амилоидная
- 18:58патия безоговорочная когда это всё
- 19:01подтверждается на вскрытии
- 19:04патологоанатомическое исследование
- 19:05посмертное исследование которое
- 19:07демонстрирует долевые корковые или
- 19:09корково подкорковые кровоизлияния то
- 19:12есть преимущественно такие наружные
- 19:13кровоизлияния в Корей и в корково
- 19:15подкорковый зоне лабар
- 19:18кровоизлияния тяжёлая церебральная
- 19:21амилоидная ангиопатия с васкулопатия и
- 19:23отсутствие других диагностических очагов
- 19:26если мы на патолого ческих срезах видим
- 19:30такие кровоизлияния Конечно нет Никаких
- 19:32сомнений что это церебральная амилоидная
- 19:35ангиопатия вероятной причиной ангиопатии
- 19:39амилоид най с поддерживающей патологией
- 19:41является обнаружение патологической
- 19:44ткани после эвакуации гематомы или при
- 19:48проведении корковой биопсии которая ещё
- 19:51подтверждается клиническими данными То
- 19:54есть если на биопсии на эвакуировано
- 19:59гематоме по bfc по эвакуированного Томе
- 20:02мы понимаем что это долевая корковая или
- 20:05корково подкорковые кровоизлияния э
- 20:09есть церебральная амилоидная ангиопатия
- 20:12также в других образцах то есть это не
- 20:14единичный какой-то образец нет других
- 20:17диагностических очагов мы можем говорить
- 20:19за вероятную церебрально амилоид ную
- 20:21ангиопатия то есть уже из этих критериев
- 20:24мы можем сделать вывод что в основном
- 20:26безоговорочно мы думаем за церебрально
- 20:29амилоид ангиопатия если это
- 20:31патологоанатомический уже срез это
- 20:34посмертное вскрытие или же при биопсии
- 20:38или эвакуирована гематома из этой зоны
- 20:42вероятной причиной церебральной амилоид
- 20:44най ангиопатии является клинические
- 20:47данные плюс данные нейровизуализации КТ
- 20:49МРТ которые демонстрируют Множественные
- 20:52очаги кровоизлияния которые ограничены
- 20:55долями мозга корковым или корково
- 20:58подкорковым зонами То есть это такие
- 21:00лабар кровоизлияния это кровоизлияния в
- 21:04корковой зоне в корково подкорковый зоне
- 21:07может быть в мочкой зоне или же это
- 21:10единичные долевые корковые или корково
- 21:12подкорковые
- 21:13кровоизлияния то есть всё это может
- 21:15говорить э за наличие церебральной
- 21:19амилоид най ангиопатии если позволяет
- 21:21возраст старше 55 лет и нет других
- 21:24причин э кровоизлияний другими причинами
- 21:27кровоизлияния относят наличие артерио
- 21:30венозных мальформации аневризм э приём
- 21:33препаратов
- 21:35антикоагулянтов новых оральных
- 21:37антикоагулянтов геморрагическая
- 21:39трансформация очага ишемии васкулита и
- 21:41так далее если мы исключили всё
- 21:43остальное позволяет нам возраст и
- 21:45позволяет локализации кровоизлияний мы
- 21:48можем говорить за вероятную причину
- 21:50церебральной амилоид най ангиопатии
- 21:53возможной причиной церебральной
- 21:54амилоидная ангиопатии являются
- 21:56клинические данные плюс данные Нейро
- 21:59но здесь уже у нас не Множественные
- 22:01кровоизлияния на нейровизуализации а
- 22:04единичные то есть 1Д кровоизлияние в
- 22:07корково под корковой или корковой зоне
- 22:09или же лобар
- 22:11кровоизлияния возраст старше п5 лет и мы
- 22:15исключили любые другие причины в таком
- 22:17случае тоже мы можем говорить за
- 22:19возможную церебрально амилоид ную
- 22:21ангиографию Ну уже из этих критериев Вы
- 22:23можете сделать вывод что если у нас нет
- 22:26данных патолого ческого исследования Нет
- 22:29данных биопсии мы уже безоговорочно не
- 22:32можем считать что это церебральная
- 22:34амилоидная ангиопатия но мы учитываем
- 22:37возраст учитываем что таких
- 22:39кровоизлияний много что они лобар
- 22:42корково подкорковые чаще корковые если
- 22:45это всё подходит то мы можем говорить за
- 22:47возможную церебрально амилоид ную
- 22:49ангиографию вторичные причины развития
- 22:52внутримозговое яний это разрыв
- 22:54мальформации разрыв аневризм тромбоз
- 22:57венозных сину в разрыв дуральный фистул
- 23:01коагулопатия васкулопатия крово деление
- 23:03в опухоль мы их разбирали Ну по крайней
- 23:06мере озвучивали сейчас будем подробно на
- 23:08них останавливаться и проговаривать
- 23:11причины и
- 23:12Механизм механизм развития артерия
- 23:14венозных мальформации А что такое
- 23:17артерия венозная мальформация это
- 23:19объединение артериальных и венозных
- 23:21частей сосудов минуя капиллярную сеть то
- 23:25есть кровь из артерий грубо говоря
- 23:27проникает в вены минуя капиллярную сеть
- 23:29Так не должно быть в норме если это не
- 23:32норма это уже патология это всё как-то
- 23:35будет отражаться на состоянии сосудов и
- 23:38это отражается высокоскоростной
- 23:41шунтирующий ток крови из артерий вены
- 23:45под высоким давлением приводит к тому
- 23:47что сосуды расширяются вены у нас не э
- 23:51не могут справиться грубо говоря с таким
- 23:54высоким током крови под большим
- 23:56давлением происходит расширение сосудов
- 23:59разрыв сосудов и как итог внутримозговое
- 24:02кровоизлияние чаще всего артерия
- 24:04венозной мальформации локализуется к
- 24:06наруже они супи альные под мягкой
- 24:09мозговой оболочкой но они могут быть и
- 24:11под твёрдой мозговой оболочкой и
- 24:14считаться
- 24:15субдуральна частая причина развития
- 24:17мальформации - это наследственная
- 24:19геморрагическая телеангиэктазия то есть
- 24:21есть какая-то наследственная причина и
- 24:24мутация Гена раса о часто встречаются
- 24:28молодого возраста то есть обнаруживается
- 24:31мальформация которая никак раньше не
- 24:33беспокоила она разрывается лица 30-35
- 24:37лет э как итог геморрагический инсульт
- 24:41на данном слайде вы видите артерио
- 24:43венозную мальформации в левом полушарии
- 24:46мозга Вот она визуализируется за счёт
- 24:49ангиографии и в этой зоне на МРТ
- 24:53исследований вы видите зону
- 24:55кровоизлияния причиной которой является
- 24:57разрыв артерия вено мальформации на
- 25:00втором изображении также представлена
- 25:02артерия венозная мальформация уже в
- 25:04правом полушарии мозга и видите саму
- 25:10мальформации собственно на этом слайде
- 25:13Вы можете видеть как у нас формируется
- 25:15мальформация вот у нас нормальное
- 25:17состояние сосудов артерии вены и
- 25:21соответственно капиллярная
- 25:23сеть мальформация - это такой клубок
- 25:26сосудов такой груб
- 25:28неаккуратный клубок сосудов где нет
- 25:32капиллярной сети высокий Шунт крови из
- 25:35артериальной системы венозную может
- 25:37приводить к расширению сосудов и разрыву
- 25:41сосудов собственно Здесь тоже
- 25:43представлена артерия венозная
- 25:44мальформация на ангиографии представляет
- 25:47собой такой клубок сосудов вот у нас
- 25:50Вена вот у нас артерии и собственно сама
- 25:52мальформация и на МРТ мы визуализирую
- 25:55вот такую вот тёмную зону которая
- 25:57говорит за кровоизлияния на svi режиме
- 26:00на Т2 звёздочка режиме МРТ хорошо
- 26:03визуализируется гематома это собственно
- 26:05этот режим svi режим А следующий вариант
- 26:10вторичных внутримозговое излияния
- 26:12которые несут себе сосудистую причину
- 26:15это разрыв дуральный артерий венозных
- 26:18фистул формируются такие фистулы в
- 26:22твёрдой мозговой оболочки за счёт
- 26:25соединения основной какой-то крупной
- 26:27артерии с синусом или с веной чаще
- 26:30именно с мозговым синусом синусом
- 26:32твёрдой мозговой оболочки на данном
- 26:34слайде вы видите фистулу между средней
- 26:37мозговой артерией и поперечным синусом
- 26:40эта связь достаточно неустойчивая и эта
- 26:44связь может также приводить к разрыву
- 26:47сосуда и соответственно появлению
- 26:49внутримозговое кровоизлияния которое
- 26:51здесь хорошо визуализируется на КТ
- 27:00другие вторичные причины развития
- 27:01внутримозговое кровоизлияния это
- 27:04аневризмы аневризмы представляет собой
- 27:07зону патологического расширения сосуда
- 27:10аневризма хорошо визуализируется на КТ
- 27:13или МР ангиографии и собственно здесь на
- 27:17КТ ангиографии вы видите зону аневризмы
- 27:20а также участок аневризмы тоже ктн
- 27:25география режим который позволяет хорошо
- 27:27визуализировать то есть точнее Ката
- 27:29ангиография - это исследование которое
- 27:31хорошо позволяет визуализировать такое
- 27:33патологическое расширение сосуда
- 27:36кавернозная ангиома или кавернозная
- 27:38гемангиома ещё одна причина развития э
- 27:41внутримозговое гематомы - это тоже
- 27:43вторичная сосудистая причина
- 27:45а представляет собой такой
- 27:48патологический канал патологическую
- 27:50сосудистую полость веществе мозга имеет
- 27:54очень тонкую стенку только за счёт
- 27:56выстилки эндотелия и есть слой
- 27:59соединительной ткани без никаких
- 28:02эластичных и мышечных элементов то есть
- 28:04нет мышечной стенки Нет адвентиция есть
- 28:06такой эндотелиальный слой и есть э слой
- 28:10соединительной ткани чаще всего такие
- 28:14кавернозные ангиомы локализуются в
- 28:16глубине мозга в таламусе в стволе мозга
- 28:19в базальных ганглиях и проявляются они
- 28:21или эпилептическими приступами или
- 28:24кровоизлияниями тоже встречается Часто у
- 28:26лиц молодого возраста
- 28:28длительно бессимптомно они локализуются
- 28:31в глубине мозга никак себя не проявляют
- 28:34и вдруг могут проявиться эпилептическими
- 28:37припадка или же
- 28:39кровоизлиянием кавернозная гемангиома у
- 28:42нас представлена на Первом изображении
- 28:45на КТ снимки на и на МРТ снимки в svi
- 28:49режиме собственно вот у нас кавернозная
- 28:52гемангиома в глубине мозга в области
- 28:57таламуса и внутренние капсулы привела к
- 28:59развитию внутримозговое кровоизлияния и
- 29:02собственно это же кровоизлияние вы
- 29:03видите и на МРТ а венозный ангиомы - это
- 29:07ещё одна причина развития вторичной
- 29:10внутримозговое гематомы тоже сосудистая
- 29:12причина а венозная ангиома представляет
- 29:15собой расширенные венозные каналы
- 29:18которые собираются в крупную вену или
- 29:20синус по типу зонтика или головы медузы
- 29:23Обратите внимание Вот у нас мелкие
- 29:25мелкие вены собираются в крупную вену и
- 29:28они напоминают или голову медузы или
- 29:31напоминают зонтик и собственно все эти
- 29:33мелкие вены собрались в крупную вену и
- 29:36может здесь произойти разрыв и этот
- 29:38разрыв приводит к развитию
- 29:39внутримозговое кровоизлияния А здесь у
- 29:43нас представлены Ещё ещё дополнительные
- 29:47причины развития вторичных
- 29:48внутримозговое излияния причинами могут
- 29:51быть ангиопатия моя-моя причиной может
- 29:54быть гипер перфузионный синдром
- 29:57инфекционный эндокардит и синдром
- 29:59обратимой церебральной вазоконстрикция
- 30:01мы уже разбирали синдром обратимой
- 30:04задней энцефалопатии э это пресс синдром
- 30:08синдром обратимой церебральной
- 30:10вазоконстрикция Тоже имеет похожую
- 30:13клинику такой же механизм развития
- 30:17представляет собой такие появляющиеся
- 30:19симметричные очаги ишемии э в затылочно
- 30:23темных долях которые визуализируются на
- 30:27флаеры
- 30:28изображени визуализируется и как правило
- 30:31плохо визуализируется на э DVI Мы уже об
- 30:35этом говорили э то есть не мы можем за
- 30:38счёт этих режимов
- 30:40дифференцировать прейс синдром от
- 30:42ишемического инсульта причиной развития
- 30:45прейс синдрома считалось у нас
- 30:48проявление вазогенные
- 30:53церебральной вазоконстрикция происходит
- 30:56обратимое сужение сосуд
- 30:58и это может привести к появлению таких
- 31:00симметричных
- 31:02очагов теменно затылочных долях мозга в
- 31:05задних долях
- 31:07мозга кроме таких очагов ишемии могут
- 31:12появляться также э участки крово
- 31:16излияния как на данном изображении на КТ
- 31:19вы видите в лобной доле мелкие очаги
- 31:22кровоизлияния причиной является синдром
- 31:24обратимой церебральной вазоконстрикция
- 31:26То есть когда есть пре синдром или сов
- 31:29синдром мы должны исключать не только
- 31:32наличие Вазген отёка с такими
- 31:34ишемическим очагами но и исключать
- 31:39кровоизлияния Кате ангиографический
- 31:41признак церебрального венозного тромбоза
- 31:44синдром пустой дельты церебральный
- 31:46венозный тромбоз - это ещё одна причина
- 31:50развития внутри Мозгового кровоизлияния
- 31:52На прошлой лекции я говорила что
- 31:54церебральный венозный тромбоз может
- 31:56приводить не только к ишемии мозга но и
- 31:58к внутримозговое это частая причина
- 32:01внутримозговое кровоизлияний особенно у
- 32:03женщин молодого возраста которые
- 32:06принимает оральные контрацептивы
- 32:08препараты которые сгущают кровь
- 32:10беременные женщины женщины после
- 32:12недавних родов и так далее То есть чаще
- 32:15страдают именно молодые женщины часто
- 32:18встречается именно кровоизлияние если мы
- 32:21видим тромбоз синусов мозга и рядом зону
- 32:26кровоизлияния причиной кровоизлияния
- 32:29является синус тромбоз синус тромбоз
- 32:31относится также к вторичным причинам
- 32:33внутримозговое кровоизлияния к
- 32:35сосудистым причинам то есть вот в этой
- 32:37аббревиатуре паспорт занимает букву С
- 32:40сосудистые причины легко запомнить
- 32:43просто по этой аббревиатуре Вы можете
- 32:45запомнить все основные причины развития
- 32:47внутри мозговых гематом и
- 32:49геморрагического
- 32:51инсульта синдром пустой дельты Я уже
- 32:54разбирала это проявление визуализируется
- 32:57только на Т
- 32:59ангиографии Что из себя представляет при
- 33:01покраске сосудов при проведении
- 33:03ангиографический
- 33:27контрастирует правый синус не
- 33:29контрастирует и это отсутствие
- 33:32контрастирования называется синдромом
- 33:34симптомом пустой дельты и уже мы видим
- 33:38что э мы можем определить на нативном КТ
- 33:42на
- 33:46бесконтрольная также есть и зона
- 33:48кровоизлияния которая говорит за э синус
- 33:51тромбоз за тромбоз право поперечного
- 33:54синуса которая привела к развитию внутри
- 33:56Мозгового крово
- 33:59другими вторичными причинами внутри
- 34:01Мозгового кровоизлияния являются
- 34:02аневризмы они развиваются в местах
- 34:05врождённых дефектов мышечной оболочки
- 34:07артерий и в области
- 34:09бифуркации выделяет
- 34:12вторичные причины развития
- 34:16аневризм какие-то приобретённые причины
- 34:19и есть врождённые причины развития
- 34:21аневризм головного мозга к
- 34:23предрасполагающим генетическим факторам
- 34:26которые могут привести к аневризм
- 34:28относят изменения в генах которые
- 34:30отвечают за синтез структурных элементов
- 34:32сосудистой стенки это допустим такие
- 34:36заболевания как синдром марфана синдром
- 34:39эрса данло тип четвёртый нейрофиброматоз
- 34:42первого типа аутосомно доминантная
- 34:45поликистозная болезнь почек как правило
- 34:47такие заболевания они предрасполагают к
- 34:52появлению аневризм выделяя также
- 34:54семейные аневризмы у се % пациентов с
- 34:59аневризматическое сак родственники
- 35:02первой или второй линии родства также
- 35:04имели аневризмы головного мозга то есть
- 35:07мы не должны исключать семейную природу
- 35:09и выделяя также приобретённые факторы
- 35:12это атеросклероз курения гипертония
- 35:14черепно-мозговые травмы различные
- 35:17внутримозговое инфекции также могут быть
- 35:19причиной развития аневризм но в первую
- 35:21очередь мы исключаем семейный генез
- 35:23исключаем различные фибромы заболевания
- 35:27синдром марфана элерса данло другие
- 35:30причины если это молодой возраст часто
- 35:33они ассоциированы С развитием
- 35:36аневризма Давайте остановимся на этой
- 35:38таблице здесь я м выделила три даже
- 35:42четыре
- 35:43артерии где у нас могут локализоваться
- 35:46аневризмы передняя Мозговая артерия
- 35:48часто в этой артерии локализуется
- 35:51аневризма при
- 35:53разрыве возможны двусторонние
- 35:56внутримозговое крово влияние в лобные
- 35:58доли с распространением в желудочке
- 36:01колено и корпус мозолистого тела в ряде
- 36:04случаев гематома может быть ограничено
- 36:06прозрачной перегородкой передняя
- 36:08соединительная артерия тоже очень э э
- 36:11часто в этой артерии локализуется
- 36:14аневризма она распространяется как
- 36:16правило в область основания лобной доли
- 36:18и может привести к появлению лобной
- 36:21психики и аулии то есть именно вот
- 36:23передняя соединитель она локализуется
- 36:24рядом с лобной долей и разрыв этой
- 36:26аневризмы может при Стик лобной
- 36:28симптоматики в виде изменения психики мы
- 36:31разбирали уже лобные проявления не буду
- 36:33останавливаться на этом подробно средняя
- 36:36Мозговая артерия тоже часто встречаются
- 36:38аневризмы в этой артерии кровоизлияние
- 36:41может привести
- 36:43к излитие крови в височную лобную долю
- 36:47следствие разрыва аневризме бифуркации
- 36:50средней мозговой артерии может
- 36:52распространиться сразу в обе доли при
- 36:55расположении гематомы сильвией чели при
- 36:58субарахноидальном э внемого вой
- 37:01локализации может достигать больших
- 37:03размеров вызывая выраженные очаговые
- 37:05неврологические симптомы и масс эффект
- 37:07то есть аневризма в Средне мозговой
- 37:10артерии часто может быть может приводить
- 37:13к обширным
- 37:14кровоизлияниям в области Виска в области
- 37:17лобной доли может распространяться на э
- 37:21нижнюю часть мозга и очень опасный масс
- 37:24эффект также может развиться потому что
- 37:26соотве совестно гематома будет массивной
- 37:29внутренняя сонная артерия чаще всего
- 37:32локализуется в месте отхождения задней
- 37:34соединительной артерии а кровоизлияние
- 37:38как правило изливается в медиальное
- 37:40отдел височной доли височный рок
- 37:42бокового желудочка аневризмы бифуркации
- 37:45внутренней сонной артерии в случае
- 37:48разрыва сопровождается распространением
- 37:50крови вверх в лобные доли с
- 37:53формированием обширных гематом базальных
- 37:55ганглиев и как правило они ошибочно
- 37:58рассматриваются как спонтанные и как
- 38:01правило могут быть и проявления в виде э
- 38:05офтальмоплегия в виде слабости
- 38:08глазодвигательных мышц Это всё возможно
- 38:11особенно если у нас э аневризма глазной
- 38:15артерии ветви внутренней сонной артерии
- 38:18э Когда у нас соответственно эта артерия
- 38:22заходит в глазницу возможно появление
- 38:25такой болезненной автомо легии слабости
- 38:28глазодвигательных мышц это может быть
- 38:30первым симптомом и соответственно если
- 38:33мы видим какой-то порез
- 38:35глазодвигательных
- 38:36нервов глаз не смещается там вправо
- 38:39влево и так далее Это тоже Повод
- 38:41задуматься если пациент жалуется на боль
- 38:44в глазном яблоке тоже может быть
- 38:46причиной аневризма глазной
- 38:51артерии Давайте остановимся на
- 38:53классификации аневризм выделяют
- 38:55аневризмы по месту возникновени это
- 38:58стволовые и бифуркационные часто именно
- 39:01в области бифуркации там где у нас
- 39:03артерии делятся по форме у нас аневризмы
- 39:08мешочные и веретенообразные
- 39:10мешочные часто встречаются и часто
- 39:13является причиной
- 39:15кровоизлияний по размеру аневризма как
- 39:17правило выделяют маленькие аневризмы
- 39:20миллиардные до 3 мм средние до 14 мм
- 39:25большие от 15 до 24 и гигантские 25 и
- 39:29более миллиметров и на этом слайде вы
- 39:31видите области наиболее частой
- 39:34локализации А здесь представлены области
- 39:37бифуркации внутренней сонной артерии
- 39:40области м передней мозговой артерии
- 39:43средней мозговой артерии вот область
- 39:46отхождения глазной артерии задней
- 39:48соединительной артерии далее задняя
- 39:51соединительная артерия мозга задняя
- 39:55Мозговая артерия область развилки
- 39:58базилярной артерии все эти области как
- 40:01правило являются частными зонами
- 40:05локализация аневризмы и часто в этих
- 40:07областях происходит кровоизлияние а
- 40:10область позвоночной артерии тоже
- 40:13встречается реже но всё же область
- 40:15отхождения задней нижней можа ковой
- 40:18артерии от позвоночной артерии также
- 40:20является зоной локализации аневризм то
- 40:23есть любые зоны отхождения одной от
- 40:25одной артерии другой её веточки является
- 40:28такой потенциальной опасной зоной где
- 40:31может локализоваться аневризма и
- 40:34соответственно Может в этой зоне
- 40:36э образоваться такое кровоизлияние на
- 40:39фоне разрыва этой аневризмы э так здесь
- 40:43помимо мальформации помимо сосудистых
- 40:46причин помимо всех перечисленных нами
- 40:50дуральный
- 40:51фистул венозных ангиом и так далее
- 40:54выделяют ещё другие причины развития
- 40:57внутримозговое ней которые тоже
- 40:59относятся к вторичным помним по
- 41:01аббревиатуре паспорт э это различные
- 41:05васкулиты сосудистые системные причины
- 41:08болезнь моя-моя инфекционный эндокардит
- 41:11который также приводит поражение
- 41:14сосудов синус тромбоз мы уже разбирали
- 41:17черепно-мозговая травма является
- 41:19причиной внутримозговое излияния но не
- 41:21геморрагического инсульта опухоль
- 41:24головного мозга тоже причина развития
- 41:27кровоизлияние в
- 41:30метастаз далее геморрагический инфаркт
- 41:34может развиться в зоне ишемического
- 41:36инсульта то есть инфаркт мозга может
- 41:39подвергнуться геморрагической
- 41:41трансформации опять же в анамнезе есть у
- 41:44пациента есть ишемический инсульт это
- 41:46может быть причиной э в любом случае мы
- 41:48должны оценивать все эти причины как
- 41:52Возможные причины развития вторичных
- 41:55внутримозговое излияния шкала Сич
- 41:58позволяет выявить пациентов с вторичной
- 42:01сосудистой природной внутри мозговых
- 42:02кровоизлияния То есть если к нам
- 42:04поступает пациент относительно молодой
- 42:08а возраста до 50 допустим лет если у
- 42:13него высока вероятность по шкале Сич
- 42:18м на наличие именно вторичные сосудистые
- 42:22причины развития внутримозговое
- 42:24кровоизлияния мы можем думать за
- 42:26какую-то сосуди
- 42:27природу Какие пункты считаются высокой
- 42:31вероятностью
- 42:32развития сосудистой наличия точнее
- 42:36вторичной сосудистой причины внутри
- 42:39Мозгового кровоизлияния это увеличенные
- 42:41сосуды или кальцинаты в пределах краёв
- 42:44внутримозговое
- 42:46кровоизлияния или же пониженная
- 42:48Рентгеновская плотность области
- 42:50дурального синуса или корковых вен при
- 42:54интактной гематома то есть есть мы на КТ
- 42:58нативном выявляем какие-то кальцинаты
- 43:00увеличенные сосуды или же в области
- 43:03синусом твёрдой мозговой оболочки видим
- 43:05пониженную рентгеновскую плотность мы
- 43:07можем думать за сосудистую причину и по
- 43:11вероятности аномалии сосудов по данным
- 43:14нативной КТ пациент получает д балла ели
- 43:19низкая вероятность это наличие каких-то
- 43:22глубинных очагов кровоизлияния в
- 43:25таламусе в подкорковых ганглиях
- 43:27базальных ганглиях в стволе мозга если
- 43:30есть какие-то глубинные очаги
- 43:32кровоизлияния это больше говорит за
- 43:34какой-то А гипертензионный за
- 43:37гипертензион ную причину плюс если есть
- 43:39гипертоническая болезнь в анамнезе здесь
- 43:42уже как бы а нет такой вероятности
- 43:45сосудистой причины вторичной сосудистой
- 43:48причины развития внутримозговое
- 43:50кровоизлияния то есть низкая вероятность
- 43:52если какой-то глубинный очаг высокая
- 43:54вероятность если какие-то увеличенные
- 43:57сосуды кальцинаты мы обнаруживаем или же
- 43:59есть в области дурального синуса
- 44:01пониженная Рентгеновская плотность или в
- 44:04области корковых вен умеренная
- 44:06вероятность если результаты исследования
- 44:08не соответствуют критериям
- 44:10внутримозговое гематомы с высокой и
- 44:12низкой вероятностью вторичных причин
- 44:15если мы не можем говорить что
- 44:17э у пациента если мы говорим что у
- 44:20пациента нет глубинных кровоизлияний но
- 44:22в то же время мы не нашли у него
- 44:24какие-то увеличенные сосуды кальцинаты
- 44:26или в области дурального синуса то мы
- 44:29можем говорить за умеренную вероятность
- 44:31за среднюю вероятность аномалий и
- 44:34пациент получает один балл по шкале Сич
- 44:36далее мы оцениваем возраст если возраст
- 44:39пациента относительно молодой он
- 44:41получает два балла оцениваем пол женский
- 44:44пол чаще как правило подвержен именно
- 44:48вторичной сосудистой причине развития
- 44:50внутри мозговых гематом в то же время
- 44:53смотрим есть ли у пациента артериальная
- 44:54гипертензия есть артериальна гипертензия
- 44:57есть соответственно
- 44:59А здесь меньше риск вторичных сосудистых
- 45:04причин А он получает ноль баллов если
- 45:07артериальная гипертензия если
- 45:09артериальной гипертензии в анамнезе нет
- 45:11Или же при измерении не определяется то
- 45:13соответственно здесь один балл мы
- 45:15высчитывали все эти баллы в то же время
- 45:18определяем если какие-то нарушения
- 45:20коагуляции нарушение коагуляции
- 45:22определяется по данным лабораторных
- 45:24анализов по данным мно ачтв тромбоцитов
- 45:28или же по приёму антиагреганти
- 45:30коагулянтов
- 45:31если пациент по шкале Сич получает более
- 45:35двух баллов вероятность вторичной
- 45:38сосудистой причины внутримозговое
- 45:40кровоизлияния повышается и
- 45:42соответственно мы должны искать дальше
- 45:44искать какие-то сосудистые причины
- 45:45искать мальформации аневризмы и так
- 45:47далее кому нужна такая шкала Сич она
- 45:50нужна в таких стационарах где КТА
- 45:53ангиографию МР ангиографию не проводят
- 45:55всем подряд е человек поступает с
- 45:58кровоизлиянием и ему не проводят ктн
- 46:00географию сразу же можно воспользоваться
- 46:03шкалой Сич и посмотреть Стоит ли ему
- 46:05проводить эту ангиографию если он
- 46:07набирает два балла и более то мы должны
- 46:10сделать кто ангиографию или мра
- 46:13ангиографию оценить состояние сосудов
- 46:15оценить Есть ли какие-то мальформации
- 46:17есть ли аневризмы есть ли тромбозы
- 46:19венозных синусов и другие причины если
- 46:21этого всего нет мы ищем другие причины
- 46:24развития внутримозговое гематомы
- 46:28как мы проводим дифференциальную
- 46:29диагностику причин внутримозговое
- 46:31гематомы исключаем гипертензионно
- 46:34кровоизлияния Если же у пациента
- 46:37локализуются
- 46:38очаги кровоизлияния в глубинных зонах в
- 46:41таламусе базальных ганглиях в стволе
- 46:44мозга исключаем церебральна ангиографию
- 46:48если пациент подходит по бостонский или
- 46:51эдинбургский критериям которые мы уже
- 46:53разбирали модифицированные бостонские
- 46:55критерии несколько слайдов назад если у
- 46:58пациента долевые гематомы корково
- 47:00подкорковые гематомы их много позволяет
- 47:04возраст возраст старше 55 лет опять же
- 47:06мы думаем за счёт церебрально амилоид
- 47:08ную ангиопатия если у пациента есть
- 47:11мальформации на ктн географии думаем по
- 47:16по отношению к ним может быть причиной
- 47:19кровоизлияния были именно мальформацией
- 47:21если обнаруживаем аневризмы как правило
- 47:24м думаем в сторону аневризм каверномы
- 47:29как правило представляют собой такие
- 47:31мелкие гомогенные паренхиматозные
- 47:34гематомы далее дуральный артериовенозные
- 47:37фистулы как правило они у нас
- 47:40субдуральна
- 47:42Идальго они э имеют субдуральное или
- 47:45субарахноидальное распространение имеют
- 47:47расширенные корковые сосуды тромбоз
- 47:51синусов или тромбоз корковых вен в
- 47:54дебюте головная боль у таких пациентов
- 47:57часто особенно вот пациенты жалуются что
- 47:59очень сильно беспокоила головная боль и
- 48:01не было других симптомов близость
- 48:04кровоизлияние к синусам Близость к
- 48:06корковым венам тоже говорит за э
- 48:09церебральный венозный тромбоз или
- 48:10тромбоз корковых вен беременность или
- 48:13послеродовый период приём
- 48:15комбинированных оральных контрацептивов
- 48:17- это тоже э Фактор риска развития
- 48:21тромбоза синусов мозга корковых вен в то
- 48:24же время если мы визуализирую на ТН
- 48:27географии симптом пустой дельты и другие
- 48:30симптомы которые я разбирала На прошлой
- 48:34лекции то соответственно симптом там
- 48:36плотного треугольника и другие симптомы
- 48:39это всё говорит за тромбоз синусов мозга
- 48:43и соответственно причиной кровоизлияния
- 48:45может являться тромбоз синуса синдром
- 48:48обратимой церебральной вазоконстрикция
- 48:50На прошлом слайде на прошлых слайдах мы
- 48:53разбирали как правило это клиника
- 48:56длитель головной боли и асимметричные
- 48:59очные очаги в теменных и затылочных
- 49:02зонах такие двусторонние
- 49:05очаги эндокардит тоже может быть
- 49:07причиной развития внутримозговое
- 49:09кровоизлияния это Множественные инфаркты
- 49:11в разных бассейнах это мелкие аневризмы
- 49:15с неровным контуром как правило
- 49:17эндокардит может приводить к васкулитом
- 49:19к поражению сосудов инфекционным
- 49:21поражением сосудов и приводить к
- 49:23появлению мелких аневризм
- 49:25геморрагическая трансформации инфаркта
- 49:28мы думаем за счёт на мы думаем
- 49:31М что причиной является геморрагическая
- 49:34трансформация если в анамнезе есть
- 49:36ишемический инсульт э ну вот недавно был
- 49:39ишемический инсульт допустим
- 49:42злокачественная ишемия
- 49:44а достаточно большая область бассейна
- 49:48средне мозговой артерии если захватывает
- 49:51то в этом случае при проведении
- 49:53тромболитической терапии или даже без
- 49:55терапии возможно геморрагическая
- 49:58трансформация этой зоны Не исключено
- 50:01поэтому причиной конечно же ишемический
- 50:04инсульт может быть далее васкулиты
- 50:08различные мелкие инфаркты в разных
- 50:11бассейнах фокальные диффузные стенозы на
- 50:14КТ ангиографии говорят за васкулит И
- 50:18если в анамнезе есть васкулит Мы тоже
- 50:20думаем за васкулит гипокоагуляция если у
- 50:24пациента лабораторные показатели мно
- 50:28тромбиновое время изменено если он
- 50:31принимает антикоагулянты Варфарин или
- 50:33пероральные антикоагулянты Новые
- 50:36антикоагулянты то как правило причиной
- 50:38кровоизлияния является именно
- 50:40гипокоагуляция если в анамнезе есть
- 50:42онкология метастазы причиной может быть
- 50:46кровоизлияние метастаз и мы можем это
- 50:48визуализировать на КТ
- 50:50МРТ какой у нас диагностический алгоритм
- 50:54начинаем мы с нативной КТ это
- 51:04бесконтрольный ганглиях э то мы больше
- 51:08думаем за гипертоническую
- 51:13гипертензивное кровоизлияния если в
- 51:15анамнезе есть гипертоническая болезнь
- 51:17подтверждается гипертензионно
- 51:19внутримозговое
- 51:21кровоизлиянием если возраст моложе 50
- 51:25лет и у этого же пациента и он добирает
- 51:28по Сич два и более балла мы должны
- 51:32покрасить его сосуды провести Ката
- 51:35ангиографию если мы обнаружили
- 51:38мальформации или аневризмы причиной
- 51:41развития кровоизлияния может быть разрыв
- 51:43аневризма или разрыв мальформации
- 51:44соответственно Мы двигаемся в эту
- 51:46сторону далее Если же Сич меньше двух
- 51:50баллов И на МРТ
- 51:54выявляются такие мелкие
- 51:58кровоизлияния маркёры и гипертензионно
- 52:00церебральная болезни мелких сосудов но
- 52:03гипертонической болезни нет в
- 52:06анамнезе то мы можем думать за
- 52:08наследственную церебральна болезнь
- 52:10мелких сосудов То есть если на МРТ есть
- 52:12какие-то мелкие очаги ишемии мелкие
- 52:14очаги кровоизлияния такие микро
- 52:16кровоизлияния мы можем думать за
- 52:18наследственную церебральных сосудов если
- 52:21гипертонии нет в анамнезе если
- 52:23гипертония есть в анамнезе аневризма
- 52:25информации нет мы думаем за
- 52:27гипертензивный внутримозговое гематому
- 52:29далее если
- 52:31м локализация нетипичная то есть не в
- 52:34глубине мозга но мы знаем что пациент
- 52:36принимает оральные антикоагулянты
- 52:38Варфарин э коагулограмма у него изменена
- 52:41соответственно там мно ачтв другие
- 52:44показатели тромбиновое время мы можем
- 52:46думать за
- 52:48э м препараты то есть думать за то что
- 52:52именно антикоагулянты привели к развитию
- 52:55внутри мозго гематомы а далее если на
- 53:00ктн географии не
- 53:02выявляется внут какие-то аневризмы
- 53:05мальформации но мы видим синус тромбоз
- 53:08соответственно причиной является синус
- 53:09тромбоз если
- 53:12м мы на Ката ангиографии видим норму но
- 53:16у пациента нетипичная локализация то
- 53:19есть не в глубине мозга допустим такое
- 53:22лобар кровоизлияние к наруже от
- 53:24внутренней капсулы но он не принимает
- 53:27какие-то антикоагулянты А мы должны
- 53:29исключить э синдром обратимой
- 53:32церебральной вазоконстрикция то есть на
- 53:34МРТ мы смотрим в разных режимах а
- 53:37исключаем далее мы исключаем церебральна
- 53:41амилоид ную ангиопатия
- 53:43А по бостонский и эдинбургский критериям
- 53:47если нам подходит если пациент пожилой
- 53:50если локализуется к наруже от внутренних
- 53:52капсулы таких кровоизлияний много Они и
- 53:54раньше были у пациента или единичные
- 53:56кровоизлияния но нам позволяет возраст и
- 53:59нет никаких других причин развития
- 54:02кровоизлияния то есть нет опухоли нет
- 54:04каких-то каверномы нет геморрагических
- 54:07трансформаций очага инфаркта Мозга нет
- 54:09эндокардита и так далее То тогда мы
- 54:12можем думать за церебрально амилоид ную
- 54:14ангиопатия А собственно это весь наш
- 54:18диагностический алгоритм я его
- 54:20проговорила вам ещё раз мы говорили о
- 54:23нём и на прошлых слайдах просто чтобы вы
- 54:25понимали какие у нас есть причины и что
- 54:27мы должны исключать в первую очередь
- 54:30гипертензивное если глубинный очаг то
- 54:32скорее думаем за неё если очаг не
- 54:35глубинный причин может быть очень много
- 54:37начиная от различных препаратов и
- 54:40завершая церебральной амилоидная
- 54:44ангиопатии какие есть факторы риска
- 54:46развития внутримозговое кровоизлияния
- 54:49это модифицируемые и немодифицируемые
- 54:51факторы модифицируемые - это те факторы
- 54:54которые мы можем на которые мы можем
- 54:55как-то действовать это высокое давление
- 55:00злоупотребление алкоголем курение
- 55:02сниженный уровень липопротеинов низкой
- 55:04плотности тоже считается э таким
- 55:07фактором риска развития кровоизлияний
- 55:10низкий уровень триглицеридов тоже по
- 55:12последним данным считается таким
- 55:14фактором риска приём антикоагулянтов
- 55:19антиагрегантов действиям кокаин героин
- 55:22амфетамин все они могут привести к
- 55:24развитию внутримозговое
- 55:27немодифицируемые факторы на которые мы
- 55:29никак не можем повлиять Это мужской пол
- 55:32пожилой возраст монголоидная раса
- 55:35наличие у пациента амилоид най
- 55:36ангиопатии наличие церебральных микро
- 55:39кровоизлияний хронические болезни почек
- 55:42печени цирроз печени коагулопатия аген
- 55:46не арогенез
- 55:56факторами на которые мы не можем
- 55:57повлиять То есть у пациента уже есть в
- 56:00анамнезе печёночная недостаточность
- 56:02тяжёлая и она как правило может
- 56:04приводить к кровоизлияниям или же там
- 56:06хбп или амилоидная ангиопатия все они
- 56:10могут приводить к развитию
- 56:12кровоизлияний остановимся на
- 56:14классификации геморрагического инсульта
- 56:18в зависимости от локализации гематомы
- 56:20излившийся
- 56:22крови
- 56:25разделяются ляется точнее у нас
- 56:27геморрагический инсульт на
- 56:29внутримозговое или паренхиматозное
- 56:31кровоизлияние на оболочечное
- 56:33кровоизлияние или субарахноидальная
- 56:35эпидуральная субдуральная вентрикулярная
- 56:38или внутрижелудочковая а также смешано
- 56:41то есть кровь может излить или в ткань
- 56:44мозга тогда у нас кровоизлияние будет
- 56:46паренхиматозный или под оболочки мозга
- 56:49тогда кровоизлияние будет
- 56:51субарахноидальные или
- 56:56желудочке то это внутрижелудочковое и
- 56:59смешанное когда одновременно допустим в
- 57:01ткань мозга в желудочке и в и под
- 57:05оболочки мозга эпидуральный и
- 57:07субдуральна кровоизлияния чаще
- 57:09травматические а субарахноидальные
- 57:11кровоизлияние но чаще не травматическое
- 57:15но может быть и травматическим то есть э
- 57:18при геморрагическом инсульте чаще у нас
- 57:20именно субарахноидальные оболочечные
- 57:22кровоизлияния
- 57:26эпидуральный кровоизлияния они больше
- 57:28характерны для черепно-мозговых травм и
- 57:30соответственно не являются
- 57:31геморрагическим
- 57:33инсультом на данном слайде вы видите у
- 57:36нас внутрижелудочковое кровоизлияние
- 57:38паренхиматозное и эпидуральное
- 57:41кровоизлияние над твёрдой мозговой
- 57:44оболочкой поэтому это кровоизлияние
- 57:45такое ограниченное и похоже на такую
- 57:48двояковыпуклую линзу кровоизлияние
- 57:51ограниченное потому что это
- 57:54кровоизлияние
- 57:56локализована в области швов черепа и они
- 58:02как правило
- 58:03препятствуют дальнейшему растеканию
- 58:06кровоизлияния
- 58:08э субдуральное кровоизлияние под твёрдое
- 58:11мозговой оболочкой это кровоизлияние
- 58:14имеет Такую полулунную удлинённую форму
- 58:17она растекается и соответственно это
- 58:20кровоизлияние ничем не ограничено
- 58:23поэтому имеет вот такую вот форму и её
- 58:26легко отличить от эпидуральной
- 58:29эпидуральная часто развивается из-за
- 58:31разрыва средне менингеальной артерии а
- 58:35субдуральное кровоизлияние часто
- 58:36развиваются на фоне разрыва вен поэтому
- 58:39субдуральна - это чаще венозно и
- 58:41эпидуральная чаще а артериаль
- 58:44эпидуральная опаснее часто приводит к
- 58:46развитию внутричерепной гипертензии и
- 58:49дислокации мозга но субдуральное
- 58:52кровоизлияние также может приводить и Ко
- 58:54очаговой неврологической симптоматике и
- 58:56тяжёлому состоянию мы подробно о них
- 58:59будем говорить когда я буду разбирать
- 59:01черепно-мозговые травмы но здесь просто
- 59:04Вы должны понимать что такие
- 59:06кровоизлияния есть они относятся к
- 59:08травматическим субдуральной и
- 59:10эпидуральной они тоже очень опасны но
- 59:12они не относятся к геморрагическому
- 59:14инсульту также здесь представлено
- 59:16субарахноидальное кровоизлияние которое
- 59:18занимает субарахноидальное пространство
- 59:21то есть то пространство где у нас
- 59:22локализуется
- 59:23ликва на данном слайде вставлено
- 59:26субарахноидальное
- 59:27кровоизлияние вы видите куда у нас
- 59:29изливается кровь субарахноидальное
- 59:32пространство где локализуется ликвор на
- 59:34втором изображении это уже КТ снимок
- 59:37нативный КТ без контраста вы видите
- 59:40здесь у нас пери мезенцефалон
- 59:43кровоизлияние то есть здесь у нас
- 59:46кровоизлияние как будто бы охватывает
- 59:48средний мозг э зону у нас межно цистерны
- 59:53охватывающей цистерны э то есть вот эти
- 59:57цистерны мозга которые у нас заполнены
- 1:00:14ликвородинамика наданого пространства в
- 1:00:16области э борозд мозга мы видим э вот в
- 1:00:22этих щелях накопление крови кровь у нас
- 1:00:24гиперденсивный поэтому она светится на
- 1:00:27нативном
- 1:00:28КТ на этом изображении представлено
- 1:00:31внутрижелудочковое кровоизлияние здесь
- 1:00:33кровоизлияние локализуется только в
- 1:00:36желудочке мозга в боковых желудочках
- 1:00:38мозга кровоизлияние может локализоваться
- 1:00:41только в желудочках мозга или же вначале
- 1:00:44локализоваться в паренхиме мозга то есть
- 1:00:46быть внутримозговое а затем излива в
- 1:00:49желудочки или же быть субарахноидальных
- 1:00:51а затем изливать в желудочке такие
- 1:00:53варианты тоже возможны Но тогда уже это
- 1:00:55крово ние будет именоваться смешанным
- 1:00:58собственно На этой картинке Вы видите
- 1:01:00что у нас в начале развивается внутри
- 1:01:04мозговое кровоизлияние паренхиматозное
- 1:01:06кровоизлияние и затем уже кровь
- 1:01:09проникает в желудочки желудочки
- 1:01:11наполняется кров и у нас развивается
- 1:01:13внутри желудочковое кровоизлияние
- 1:01:16А мы разбирали на предыдущих слайдах
- 1:01:20внутримозговое э гематомы по локализации
- 1:01:24точнее даже геморрагический инсульт по
- 1:01:26локализации
- 1:01:27[музыка]
- 1:01:29а далее по глубине расположения у нас
- 1:01:34как правило внутримозговое гематомы
- 1:01:36подразделяются на латеральные путана
- 1:01:40медиальные таламический и смешанный
- 1:01:42латеральные - это те которые
- 1:01:44локализуются к наруже от внутренней
- 1:01:47капсулы от каких-то глубинных структур
- 1:01:50мозга когда мы разбирали церебральна
- 1:01:53ангиопатия Я уже сказала что латеральный
- 1:01:55номинальные гематомы чаще характерны для
- 1:01:59церебральной амилоид най ангиопатии
- 1:02:01собственно Вот здесь она представлена
- 1:02:03это у нас такая долевая гематома которая
- 1:02:06локализуется к наруже от внутренней
- 1:02:08капсулы а далее А медиальные
- 1:02:12таламический эти кровоизлияния
- 1:02:13локализуются в глубинных отделах мозга
- 1:02:16чаще в таламусе в во внутренней капсуле
- 1:02:20кнутри от внутренней капсулы в базальных
- 1:02:23ядрах и характерно больше для
- 1:02:26гипертензивных внутримозговое излияния
- 1:02:29они могут проникать желудочки мозга
- 1:02:31потому что у нас таламус правый и левый
- 1:02:33таламус ограничивает вот так формирует
- 1:02:36стеньки третьего желудочка и
- 1:02:38кровоизлияние в таламус может приводить
- 1:02:40к кровоизлиянии третьего желудочка и
- 1:02:42соответственно это может приводить к
- 1:02:44окклюзивный
- 1:02:45гидроцефалии и тяжёлому состоянию далее
- 1:02:49смешанный внутримозговое кровоизлияния
- 1:02:51как правило они располагаются и
- 1:02:53латерально и медиально то есть такие вот
- 1:02:56обширные
- 1:02:58гематомы собственно на этом слайде вы
- 1:03:01видите саму внутреннюю капсулу и вы
- 1:03:03можете для себя вот зафиксировать зоны
- 1:03:07локализации латеральных и медиальных
- 1:03:09внутримозговое излияния латеральный у
- 1:03:12нас локализуется к наруже от внутренней
- 1:03:14капсулы это вот в таких вот зонах а
- 1:03:16медиальные кнутри от внутренней капсулы
- 1:03:19и соответственно в самой внутренней
- 1:03:22капсуле Далее по локализации ещ у нас
- 1:03:26есть вторая классификация которая делит
- 1:03:30кровоизлияние на глубинные
- 1:03:32субкортикальные лабар и обширной очень
- 1:03:35похоже на предыдущую то есть э на
- 1:03:38предыдущем мы говорили что у нас есть
- 1:03:39латеральные есть медиальные А есть у нас
- 1:03:43глубинные и лабар Почти то же самое ну
- 1:03:46то есть глубинное кровоизлияние которое
- 1:03:48локализуется в глубине мозга это
- 1:03:49базальные ганглия капсула ствол мозга
- 1:03:53часто гипертензионный природы а
- 1:03:55субкортикальные лабар расположенные к
- 1:03:58наруже от внутренней капсулы расположены
- 1:04:01в Белом веществе больших полушарий
- 1:04:03близко от коры ограничены пределами
- 1:04:06одной доли мозга часто встречаются у
- 1:04:08пожилых старше 70 лет э потому что
- 1:04:12причиной может являться церебральная
- 1:04:14амилоидная ангиопатия обширные
- 1:04:16кровоизлияния две и более доли мозга то
- 1:04:19есть достаточно такое массивное
- 1:04:21кровоизлияние по размеру кровоизлияние
- 1:04:23делится на малую гематому среднюю и
- 1:04:26большую Малая м до 20 мл средняя от 20
- 1:04:31до 50 и большая более 50
- 1:04:34мме миллилитров
- 1:04:37а переходим к клинике геморрагического
- 1:04:40инсульта Что необходимо запомнить то что
- 1:04:43нет каких-то надёжных ээ клинических
- 1:04:46признаков которые позволяют отличить
- 1:04:48геморрагический инсульт от ишемического
- 1:04:51но мы должны учитывать что такие
- 1:04:55симптомы Как острое угнетение сознания
- 1:04:57то есть человек был в бодрствую
- 1:04:59состоянии и вдруг он резко
- 1:05:02э и вдруг резко у него угнетается
- 1:05:05уровень сознания он становится сонливым
- 1:05:07вялым э впадает в оглушение впадает в
- 1:05:11сопор даже в кому это больше характерно
- 1:05:13для геморрагического инсульта для
- 1:05:15кровоизлияния то есть такой резкий
- 1:05:17процесс резкое кровоизлияние разрыва
- 1:05:19аневризмы или субарахноидальное
- 1:05:21кровоизлияние может привести к такому
- 1:05:23угнетению уровня сознания ющий грубый
- 1:05:26неврологический дефицит то есть резко
- 1:05:29вдруг возник паралич руки и ноги конечно
- 1:05:31такое может быть и при ишемическом есть
- 1:05:34там злокачественный ишемический инсульт
- 1:05:36в бассейне средне мозговой артерии но
- 1:05:38всё же если угнетается уровень сознания
- 1:05:41и мы видим такой э такую плегия ноге
- 1:05:45грубую грубую афазии плюс плегия и такие
- 1:05:48грубые расстройства мы можем больше
- 1:05:50говорить за геморрагический инсульт
- 1:05:52наличие обще мозговых симптомов такие
- 1:05:54как Головная боль судо Гер вота
- 1:05:57менингеальная симптоматика
- 1:05:59эпилептические припадки все эти симптомы
- 1:06:02больше характерны для геморрагического
- 1:06:04инсульта Я на прошлой лекции тоже вам
- 1:06:06говорила что обще Мозговая симптоматика
- 1:06:09всё же чаще характерна для
- 1:06:11геморрагического инсульта такая резкая
- 1:06:13головная боль
- 1:06:14рвота эпилептический приступ угнетение
- 1:06:17уровня сознания до комы это больше
- 1:06:19характерно для гемора далее повышение
- 1:06:22диастолического давления до 10 мм
- 1:06:26ртутного столба и выше и вегетативные
- 1:06:29проявления такие как покраснение лица
- 1:06:32повышенное потоотделение э очищение
- 1:06:35пульса напряжённый пульс э охрип м
- 1:06:39охриплость такое хриплое дыхание дыхание
- 1:06:42чайно Стокса а чаще тоже характерно для
- 1:06:45кровоизлияния то есть опять же
- 1:06:47общемозговые симптомы угнетение сознания
- 1:06:50вегетативные симптомы всё же больше
- 1:06:52характерны для геморрагического инсульта
- 1:06:54Но это не значит что они не могут быть
- 1:06:56при ишемическом инсульте мы должны доос
- 1:06:59пациента провести нейровизуализации это
- 1:07:02обязательно Мы не должны ориентироваться
- 1:07:04только на клинику просто увидев мы можем
- 1:07:06заподозрить геморрагический инсульт э
- 1:07:09какие есть основные пункты
- 1:07:11неврологического осмотра я не буду
- 1:07:13подробно останавливаться но вы Я надеюсь
- 1:07:15знаете Это оценка уровня сознания
- 1:07:18менингеальные знаки это оценка
- 1:07:21двигательной системы оценка
- 1:07:23чувствительной системы оценка
- 1:07:25черепно-мозговых нервов Все нервы мы
- 1:07:28проверяем глазодвигательные группу
- 1:07:30лицевые э мышцы мимические мышцы
- 1:07:33проверяем чувствительность на лице
- 1:07:36артикуляцию речи проверяем саму речь
- 1:07:39проверяем сохранность глотания и так
- 1:07:41далее звучность голоса а поля зрения
- 1:07:45собственно всё это представлено на этом
- 1:07:47слайде проба бре которая позволяет
- 1:07:50оценить наличие двигательного дефицита а
- 1:07:53также координаторные пробы па носовая
- 1:07:56пальцы пальцевая проба коленно пяточная
- 1:07:59проба и также Здесь вы видите как мы
- 1:08:01оцениваем менингеальные знаки это оценка
- 1:08:04ригидности затылочных мышц
- 1:08:07оценка брудзинского верхнего среднего
- 1:08:10нижнего нига светобоязнь звуко боязнь и
- 1:08:15так далее рвота это всё тоже характерно
- 1:08:17для менингеальной
- 1:08:20симптоматики
- 1:08:22далее если у нас латеральная путана или
- 1:08:25субкортикально кровоизлияние то есть
- 1:08:27кровоизлияние наружнее расположено к
- 1:08:31наруже от внутренней капсулы
- 1:08:33субкортикально в Белом веществе мозга
- 1:08:35под корой или Ну ближе к наруже
- 1:08:38собственно которая представлена на этом
- 1:08:39слайде а это такое обширное
- 1:08:43кровоизлияние амилоид най ангиопатии что
- 1:08:46мы видим у таких пациентов чаще всего
- 1:08:48это контрола
- 1:08:51контртенор чувствительные нарушения по
- 1:08:54геми типу гомонимная гемианопсия порез
- 1:08:58лицевой мускулатуры и языка по
- 1:08:59Центральному типу порез взора глаза
- 1:09:02смотрят на очаг от парализованных
- 1:09:04конечностей и расстройства сознания То
- 1:09:07есть все двигательные чувствительные
- 1:09:08нарушения зрительные нарушения в виде
- 1:09:10гемианопсия опять же потому что очаг у
- 1:09:12нас обширный и симптоматика трёх гемей
- 1:09:15может быть геми анопсия геми парез геми
- 1:09:17гипостенический
- 1:09:25но проявление для
- 1:09:27полушарное инсульта но и для
- 1:09:30геморрагического когда инсульт полушар
- 1:09:32захватывает полушарием мозга глаза
- 1:09:34смотрят на очаг поражения глаза
- 1:09:37отворачиваются грубо говоря от
- 1:09:38парализованных конечностей допустим если
- 1:09:41у нас кровоизлияние в правом полушарии
- 1:09:43глаза смотрят вправо на правое полушарие
- 1:09:46отворачивается от левых парализованных
- 1:09:49конечности это характерно для полушарное
- 1:09:55доли в поле восемь находится центр
- 1:09:57адверти поворота глаз в противоположную
- 1:09:59сторону то есть в правом полушарии у нас
- 1:10:02находится центр который отвечает за
- 1:10:04поворот глаз влево А когда у нас
- 1:10:06поражено правое полушарие глаза не могут
- 1:10:08смотреть влево поэтому глаза смотрят
- 1:10:10направо грубо говоря далее если поражено
- 1:10:14доминантное полушарие будет у таких
- 1:10:16пациентов нарушение речи по типу афазии
- 1:10:18сенсорное моторное или тотальное если
- 1:10:21субдоминанта полушарие у правшей - это
- 1:10:24правое полушарие нарушение схемы тела
- 1:10:26анозогнозия геми игнорирование которое
- 1:10:29проявляется как неглект то есть человек
- 1:10:31у нас игнорирует зрительные И
- 1:10:33чувствительные какие-то
- 1:10:35раздражители это не то что он их не
- 1:10:38чувствует он просто их игнорирует потому
- 1:10:40что поражена теменная доля теменная доля
- 1:10:43отвечает за вот распознавание
- 1:10:46за отличие этих импульсов которые
- 1:10:49исходят справа слева и так далее И когда
- 1:10:52поражено правое
- 1:10:55шаре у правшей э все импульсы которые э
- 1:10:59пациент получает от левой половины тела
- 1:11:02с левой стороны он игнорирует то есть
- 1:11:05вот контро латерально правое полушарие
- 1:11:07поражено слева он всё игнорирует и при
- 1:11:10поражении вот правого полушария мы будем
- 1:11:12видеть у таких пациентов левостороннее
- 1:11:14геми игнорирование зрительных и
- 1:11:16чувствительных раздражителей или только
- 1:11:18зрительных или только чувствительных
- 1:11:20такое тоже может быть как мы оцениваем
- 1:11:23часто такие пациенты поступают в
- 1:11:25отделение и реанимации неврологическое
- 1:11:27отделение такие пациенты как правило не
- 1:11:31чувствуют те раздражители которые или
- 1:11:34говорят что не воспринимают те
- 1:11:36раздражители которые наносятся на э
- 1:11:39левую сторону на левую руку и на левую
- 1:11:41ногу когда пациент закрывает глаза и
- 1:11:44одновременно производится раздражение
- 1:11:46правой и левой руки пациент говорит что
- 1:11:49раздражается только правая рука если
- 1:11:51раздражая правую левую ногу он говорит
- 1:11:53что раздражается только э правая нога То
- 1:11:56есть он не чувствует левую ногу левую
- 1:11:59руку э в плане э наносимого раздражителя
- 1:12:03он игнорирует эти раздражители он их не
- 1:12:07воспринимает импульсы от них не
- 1:12:09поступают а далее кровоизлияние во
- 1:12:11внутреннюю капсулу А такое часто
- 1:12:14характерно для глубинных кровоизлияний
- 1:12:16Вы знаете что в внутренней капсуле у нас
- 1:12:19локализуются все проводящие пути
- 1:12:21собственно Вот это изображение
- 1:12:22внутренней
- 1:12:24капсулы в заднем бедре э внутренняя
- 1:12:27капсула У нас проходят чувствительные и
- 1:12:30двигательные проводники вы это знаете
- 1:12:32что в передне 2Т заднего бедра
- 1:12:35локализуется у нас двигательный
- 1:12:37проводник то есть вот жёлтая зона - это
- 1:12:39у нас пирамидный тракт а розовая зона -
- 1:12:42это все чувствительные пучки и
- 1:12:45зрительные и слуховые и от поверхностные
- 1:12:48от глубокой чувствительности все
- 1:12:50проводники проходят через заднее бедро э
- 1:12:53внутренние капсулы и есть у нас
- 1:12:55поражается внутренняя капсула поражается
- 1:12:57её заднее бедро мы будем видеть у таких
- 1:13:00пациентов симптоматику трёх геми
- 1:13:03гемипарез геми
- 1:13:14гипостенический
- 1:13:22внутренней капсуле э Поре
- 1:13:25двигательные нарушения чувствительные
- 1:13:27нарушения зрительные нарушения будут на
- 1:13:30противоположной стороне страдает правая
- 1:13:32внутренняя капсула левая рука левая нога
- 1:13:35выпадает по чувствительному и по
- 1:13:38чувствительной и по двигательной функции
- 1:13:40и левые поля зрения тоже
- 1:13:42страдают далее есть какие-то мелкие
- 1:13:45кровоизлияния как правило они могут
- 1:13:47проявляться или дизартрией или
- 1:13:49ограниченным гемипарезом такое тоже
- 1:13:51может быть собственно на этом слайде вы
- 1:13:54видите кровоизлияние в заднее бедро
- 1:13:56внутренней
- 1:13:57капсулы на КТ нативном оно у нас
- 1:14:01светится гиперденсивный
- 1:14:08кровоизлияние мажок тоже такой часто
- 1:14:11явления из-за аневризм из-за повышения
- 1:14:13артериального давления может быть из-за
- 1:14:16приёма оральных антикоагулянтов из-за
- 1:14:19артерии венозных мальформации на данном
- 1:14:21слайде вы видите мальформации которая
- 1:14:23послужила причиной развития крово
- 1:14:25излияние можо симптоматика можи вых
- 1:14:28расстройств Мы у таких пациентов видим
- 1:14:30Атоксил видим рвоту видим резкую боль
- 1:14:34Точнее они говорят нам за резкую боль в
- 1:14:37затылке за напряжение вот затылочных
- 1:14:40мышц менинг альные знаки могут быть у
- 1:14:42таких пациентов нистагм появляется тако
- 1:14:46такая гипотония мышц потому что у нас
- 1:14:48мажик отвечает за тонус
- 1:14:50а любые
- 1:14:52э координаторные пробы он не может
- 1:14:56выполнить выполнятся аксе пальцы носовые
- 1:14:59пальцы пальцевые указательные и так
- 1:15:01далее и возможно резкое угнетение
- 1:15:04сознания по причине сдавления ствола
- 1:15:06мозга можо у нас локализуется по
- 1:15:09соседству стволом мозга вы знаете
- 1:15:11анатомию и когда развивается
- 1:15:13кровоизлияние жч занимает такую вот
- 1:15:16достаточно ограниченную область в черепе
- 1:15:19То есть он со всех сторон
- 1:15:23окружён коробкой черепной коробкой и он
- 1:15:27э в момент развития кровоизлияния может
- 1:15:30подвергнуться
- 1:15:32отёк и этот отёк может привести к
- 1:15:35дислокации из сдавления ствола мозга то
- 1:15:38есть мозку некуда дальше двигаться он
- 1:15:40двигается в сторону ствола мозга
- 1:15:42сдавливает ствол он двигается вниз в
- 1:15:45большое затылочное отверстие и опять же
- 1:15:47сдавливает ствол и соответственно это
- 1:15:50всё может привести к резкому угнетению
- 1:15:53уровня сознания по причине жение ствола
- 1:15:56поэтому кровоизлияние мажок - это крайне
- 1:15:58опасное состояние если пациент С
- 1:16:00кровоизлиянием лежит бодрствует
- 1:16:03Всё равно нужно всегда быть на чеку в
- 1:16:06случае
- 1:16:07если вдруг у него резко ухудшается
- 1:16:10состояние чтобы можно было
- 1:16:11проконсультироваться с нейрохирургом о
- 1:16:13необходимости хирургической коррекции
- 1:16:15если до этого она не была
- 1:16:18проведена опять же крово изз моок очень
- 1:16:21опасное состояние В связи с тем что
- 1:16:23может развиться не только дислокация
- 1:16:25давление ствола но также может развиться
- 1:16:27окклюзивный
- 1:16:31желудочком э кровоизлияние в этот
- 1:16:34желудочек может привести к окклюзии
- 1:16:36этого желудочка и
- 1:16:38соответственно может развиться
- 1:16:39гидроцефалия нарушением оттока ликвора
- 1:16:42это приведёт к повышению внутричерепного
- 1:16:44давления и опять же к возможному
- 1:16:46летальному
- 1:16:48исходу Томико кровоизлияние - это
- 1:16:50глубинное кровоизлияние чаще имеет
- 1:16:53гипертензивное артериальное давление
- 1:16:56А И как правило локализуется вот в
- 1:17:00глубинных зонах в области локализации
- 1:17:02таламуса А чем опасен опасен тем что
- 1:17:06может произойти прорыв третий желудочек
- 1:17:08и опять же может развиться окклюзивный
- 1:17:10гидроцефалия А какие симптомы
- 1:17:13контратенор
- 1:17:14з может быть а далее чаще гемигипестезия
- 1:17:19гемиатаксия и гомонимная гемианопсия
- 1:17:22возможно сонливость и апатия для
- 1:17:25таламуса характерно угнетение уровня
- 1:17:27сознания То есть если он поражается
- 1:17:29часто страдает сознание поэтому эти
- 1:17:31пациенты жалуются на сонливость или они
- 1:17:33могут э быть в Ясном сознании в течение
- 1:17:37определённого времени у них может
- 1:17:39произойти угнетение уровня сознания
- 1:17:41вплоть до оглушения или сопор а далее
- 1:17:44очень характерна гомонимная гемианопсия
- 1:17:46гемиатаксия геми
- 1:17:52гипостенический руки трофических
- 1:17:54нарушений
- 1:17:55синдрома дежерина Руси с хорио атетоз
- 1:17:58руки и так далее с нарушением
- 1:18:01чувствительности С таламический болями
- 1:18:03Такое тоже
- 1:18:05возможно также может отмечаться парыз
- 1:18:07взора верх миоз с отсутствием
- 1:18:10фотореактивация
- 1:18:24тоже часто встречаются вот основные
- 1:18:27проявления поражения таламуса - это
- 1:18:28угнетение уровня сознания чувствительные
- 1:18:30какие-то нарушения зрительные нарушения
- 1:18:32и глазодвигательные нарушения лица с
- 1:18:35поражённый таламуса как правило у них
- 1:18:37ограничен м вертикальный взор а далее
- 1:18:42они как правило смотрят медиально и
- 1:18:44книзу на кончик носа на парализованные
- 1:18:48конечности То есть если поражён правый
- 1:18:51таламус Они смотрят правым глазом
- 1:18:53медиальное кни
- 1:18:55и соответственно они смотрят на левую
- 1:18:57конечность парализованная конечность у
- 1:18:59нас контрола значит они смотрят на левую
- 1:19:02конечность это в противоположность
- 1:19:04поражения коры больших полушарий когда э
- 1:19:07при поражении допустим правого полушария
- 1:19:10пациент смотрит глазами вправо на очаг
- 1:19:14поражения и отворачивается от
- 1:19:15парализованных конечностей которые у
- 1:19:17него слева далее лабар кровоизлияние это
- 1:19:22кровоизлияние которое занимает долю
- 1:19:24мозга а захватывает вот обширную зону
- 1:19:28симптомокомплекс неврологических
- 1:19:30расстройств зависит от того какая доля
- 1:19:32поражена допустим если лобная доля часто
- 1:19:34проявляется лобной психикой гемипарезом
- 1:19:36и так далее теменная доля может
- 1:19:38проявляться всякими апраксия э
- 1:19:41анозогнозия
- 1:19:42глекто если это субдоминанта нае
- 1:19:45полушарие есть у нас лобная зона это
- 1:19:48доминантное полушарие там чаще будет
- 1:19:50афазия и гемипарез есть затылочная доля
- 1:19:53там зрительные нарушения преобладает
- 1:19:55опять же всё зависит от поражённой
- 1:19:58доли на данном слайде вы видите корковый
- 1:20:01мостовой центр взора собственно то что я
- 1:20:04рассказывала На прошлом слайде А если у
- 1:20:07нас поражён корковый центр Зора корковый
- 1:20:11центр локализуется в поле восем это
- 1:20:13центр адвер сив поворота головы и глаз А
- 1:20:17в противоположную сторону э корковый
- 1:20:20центр у нас представлен здесь а под
- 1:20:23буквой
- 1:20:25в собственно Когда у нас поражается
- 1:20:27корковый центр взора глаза и голова
- 1:20:31смотрят на очаг поражения вы видите
- 1:20:33Здесь картинка которая соответствует
- 1:20:36букве в глаза смотрят на очаг поражения
- 1:20:40вот так если же у нас раздражается
- 1:20:43корковый центр в зорна раздражение когда
- 1:20:46может происходить когда есть какой-то
- 1:20:48очаг
- 1:20:50эпилептический очаг активности очаг
- 1:20:53активности - это не очаг поражения это
- 1:20:55очаг раздражения значит этот корковый
- 1:20:58центр мозга у нас гиперактивная во
- 1:21:01гиперактивного основная функция - это
- 1:21:03поворот в глаз в противоположную сторону
- 1:21:05и соответственно Мы в таком случае видим
- 1:21:07что пациент смотрит противоположную
- 1:21:09сторону от очага раздражения очаг
- 1:21:11раздражения
- 1:21:16эпилептолог раздражения если это очаг
- 1:21:19поражения гематома которая поражает это
- 1:21:22поле во она гематома справа пациент
- 1:21:26смотрит направо на
- 1:21:28очаг при поражении мостового центра там
- 1:21:31всё точности наоборот при поражении
- 1:21:34мостового центра справа
- 1:21:37пациент смотрит на парализованные
- 1:21:40конечности поворачивает глаза влево от
- 1:21:43очага поражения как на данном слайде вот
- 1:21:46э изображение г очаг поражения слева
- 1:21:51пациент поворачивает глаза направо
- 1:21:55это поражение мостового центра Зора
- 1:21:57мостовой центр Зора у нас формируется за
- 1:21:59счёт там медиального продольного пучка И
- 1:22:02за счёт ядер глазодвигательного нерва и
- 1:22:07отводящего нерва я подробно говорила об
- 1:22:09этот цент об этом центре взора здесь я
- 1:22:12не буду останавливаться о механизме его
- 1:22:14просто Если возникнут какие-то
- 1:22:17вопросы черепно-мозговые нерво глаз
- 1:22:19двигательный группы я там подробно
- 1:22:21говорю послушайте эту лекцию там всё
- 1:22:24очень важное клинически необходимое
- 1:22:28э Посмотрите
- 1:22:30а далее кровоизлияния во роли в мост
- 1:22:34мост мост - это часть ствола мозга Часто
- 1:22:37поражается при глубинных кровоизлияния
- 1:22:39Когда у нас э гипертензивная природа
- 1:22:43кровоизлияния из-за гипертонической
- 1:22:45болезни
- 1:22:46А что характерно для крово изде роли в
- 1:22:49мост это внезапное угнетение уровня
- 1:22:51сознания вплоть до комы это характерно
- 1:22:54из-за проходящих путей ретикулярной
- 1:22:57формации через мост и определённых
- 1:23:00связей когда поражается мост возможно
- 1:23:03угнетение уровня сознания вплоть до
- 1:23:05глубокой комы То есть если пациент
- 1:23:07загрузился до комы это больше характерно
- 1:23:10для поражение моста а тетраплегия или
- 1:23:13тетрапарез опять же потому что через
- 1:23:16мост проходят все двигательные пути и
- 1:23:18справа и слева которые у нас а исходит
- 1:23:21из права и левого полушария и
- 1:23:24соответственно когда поражается мост
- 1:23:25такое обширное поражение моста Возможно
- 1:23:28тетраплегия или тетрапарез и развитие
- 1:23:31синдрома запертого человека о котором я
- 1:23:33говорила на прошлой лекции я говорила о
- 1:23:36том что он возникает чаще при окклюзии
- 1:23:38базилярной артерии а базилярная артерия
- 1:23:40у нас даёт ветви которые кровоснабжает
- 1:23:42мост соответственно при кро
- 1:23:44кровоизлиянии в мост тоже может быть
- 1:23:46синдром запертого человека для синдрома
- 1:23:49запертого человека характерна
- 1:23:51тетраплегия или тетрапарез плюс у него
- 1:23:55нарушена функция всех черепно-мозговых
- 1:23:57нервов он не может двигать глазами
- 1:23:59направо-налево не может разговаривать
- 1:24:03улыбаться как-то отвечать нам глотание у
- 1:24:07него нарушены Все черепно-мозговые нервы
- 1:24:09страдают и в то же время М возможно
- 1:24:13только движение глаз вверх вниз и
- 1:24:17зажмурить глаз То есть он может с нами
- 1:24:19общаться посредством вертикальных
- 1:24:21движений глаз и закрывания глаз потому
- 1:24:24что за эту функцию отвечают уже не мост
- 1:24:27а выше лежащие структуры Как вы знаете у
- 1:24:30таких пациентов может отмечаться
- 1:24:33содружественное нистагм бьющий вверх
- 1:24:37окуляр бобинген
- 1:24:40вверх вниз вверх вот такое движение
- 1:24:43окуляр Бобин характерно может быть
- 1:24:46характерен для поражения моста также
- 1:24:49характерно развитие альтернирующий
- 1:24:51синдромов Вы знаете что у нас есть
- 1:24:53множество альтернирующий синдромов а так
- 1:24:55как мост - это часть ствола в которой
- 1:24:58локализуются ядра черепно-мозговых
- 1:25:00нервов эти ядра страдают и будут
- 1:25:02альтернирующие синдромы на стороне
- 1:25:04поражения страдает черепно-мозговой нерв
- 1:25:07на противоположной стороне конечности в
- 1:25:09виде чувствительных и двигательных
- 1:25:12нарушений на данном слайде Также вы
- 1:25:14видите
- 1:25:15э изображение МРТ Т1 взвешенное Т2
- 1:25:20взвешенное изображение на Т1 взвешенном
- 1:25:23изображении кровоизлияние светлое
- 1:25:26гиперинтенсивные на Т2 взвешенном
- 1:25:28изображении Вы видите что у нас уже
- 1:25:31выявляется гематома в острой фазе она у
- 1:25:34нас гипо интенсивная и окружена
- 1:25:38гиперинтенсивный
- 1:25:40ободком
- 1:25:42а далее внутрижелудочковое или
- 1:25:45вентрикулярная кровоизлияние Когда у нас
- 1:25:48начале развилась внутримозговая гематома
- 1:25:51а потом она проникла в желудочке мозга
- 1:25:55это как правило сопряжено С развитием
- 1:25:58окклюзивный
- 1:26:01может развиться окклюзионная а при
- 1:26:04массивном внутрижелудочкового
- 1:26:05кровоизлиянии возникает нарушение
- 1:26:07бодрствования могут возникнуть судороги
- 1:26:10по типу горметония который характерный
- 1:26:13для э поражения желудочка мозга для
- 1:26:16кровоизлияния в желудочке мышечная
- 1:26:18гипотония расстройство дыхания
- 1:26:20гемодинамики гиперсаливация
- 1:26:22гипертермия эти проявления тоже
- 1:26:24характерно для внутрижелудочкового
- 1:26:27кровоизлияния на данном слайде вы видите
- 1:26:29все варианты кровоизлияний которые мы
- 1:26:31разобрали сегодня это у нас и
- 1:26:33ограниченные кровоизлияния и обширные
- 1:26:36кровоизлияния кровоизлияния в мост в
- 1:26:39структуры глубинных отделов мозга
- 1:26:41базальная ганглии скорлупу хвостатое
- 1:26:44ядро Давайте на некоторых остановимся
- 1:26:47таламус Мы уже разбирали в основном
- 1:26:49здесь у нас поворот глаз медиально и
- 1:26:51кнутри невозможность посмотреть вверх
- 1:26:54из-за пареза вертикального взора далее
- 1:26:57Контра латеральной геми парез
- 1:26:59гемигипестезия если очаг с левой стороны
- 1:27:02может быть афазия зрачки сужены слабая
- 1:27:05реакция на свет А если поражается
- 1:27:08затылок гемипарез может развиться но
- 1:27:11реже а приходящий чаще э встречается
- 1:27:15больше гемианопсия так как у нас в
- 1:27:18затылочной доле Поли 17181 который
- 1:27:21отвечает за зрение далее поражение моста
- 1:27:25у нас синдром запертого человека
- 1:27:27квадриплегия это этрап возможно Кома
- 1:27:30паре Зора по горизонтали есть только
- 1:27:33вертикальный взор поражение можи будет
- 1:27:36проявляться всякими можи ковы
- 1:27:38нарушениями и кровоизлияние в скорлупу и
- 1:27:42хвостатое ядро скорлупа и хвостатое ядро
- 1:27:45- это у нас части базальных ганглиев
- 1:27:48кровоизлияние в скорлупу часто
- 1:27:50характеризуется гемипарезом и
- 1:27:52гемигипестезия с противополож стороны
- 1:27:54афазия если очаг с левой стороны и
- 1:27:58отклонение глаз в сторону поражения То
- 1:28:00есть как для полушарное инсульта глаза
- 1:28:03поворачиваются в сторону очага поражения
- 1:28:05для поражения хвостатого ядра тоже
- 1:28:07характерен геми парыз но чаще приходящие
- 1:28:10и отклонение глаз в сторону поражения то
- 1:28:13есть для поражения базальных ганглиев
- 1:28:16чаще характерны двигательные нарушения и
- 1:28:18возможно глазодвигательные нарушения в
- 1:28:20виде поворота глаз в сторону очага
- 1:28:22поражения страдает базальная гли
- 1:28:25справа глаза смотрят направо от
- 1:28:27парализованных левых конечностей
- 1:28:30так м для кровоизлияний характерно
- 1:28:34развитие отёка мозга и дислокационный
- 1:28:44доле или в зоне ко или в можи в стволе
- 1:28:47мозга и сопровождается нарушением
- 1:28:50бодрствования вплоть до развития комы
- 1:28:52Ани закари с мидриаз на стороне
- 1:28:55поражения сменой полушарное взора на
- 1:28:58стволовой расстройствами дыхания и
- 1:29:00сердечно-сосудистой деятельность Давайте
- 1:29:02остановимся подробно на каждом из этих
- 1:29:05пунктов а угнетение уровня сознания
- 1:29:08вплоть до комы понимаем Почему так как
- 1:29:10гематома может давить на ствол из-за
- 1:29:13отёка из-за дислокации э ствол
- 1:29:16поражается стол ствол сдавливается через
- 1:29:18ствол у нас проходит ретикулярная
- 1:29:20формация которая отвечает за сохранность
- 1:29:23сознания и соответственно развивается
- 1:29:25угнетение уровня сознания или же
- 1:29:27кровоизлияние в мост тоже может
- 1:29:29приводить к резкому угнетению сознания
- 1:29:32Ани закария с мидриаз почему это
- 1:29:35происходит Почему на стороне поражения
- 1:29:37то же самое что и при альтернирующее
- 1:29:40симптоматики у нас в столе мозга
- 1:29:42локализуются ядра глазодвигательных
- 1:29:44нервов и ядра которые отвечают ядра
- 1:29:47черепно-мозговых нервов которые отвечают
- 1:29:49за иннервацию зрачка и реакцию зрачка на
- 1:29:51свет это у нас глазо дви тельный нерв
- 1:29:54третья пара глазодвигательный нерв
- 1:29:56локализуется в среднем мозге ядро его
- 1:29:59локализуется в среднем мозге и когда
- 1:30:01обширная гематома давит на ствол мозга
- 1:30:06допустим гематома у нас височной доли
- 1:30:09или гематома У нас вот находится
- 1:30:15супратенториальных полушариях она давит
- 1:30:18своим объёмом сдавливается ствол мозга в
- 1:30:20первую очередь средний мозг а сдавление
- 1:30:23среднего мозга будет приводить к тому
- 1:30:25что на стороне поражения зрачок будет
- 1:30:27расширен и мы у таких пациентов видим
- 1:30:30расходящееся косоглазие То есть все
- 1:30:32симптомы поражения глазодвигательного
- 1:30:35нерва это со стороны поражения допустим
- 1:30:38гематома Справа справа Мы у таких
- 1:30:40пациентов видим расширенный зрачок и
- 1:30:43расходящееся косоглазие допустим далее
- 1:30:46смена
- 1:30:49полушарное у
- 1:30:52нас при полушарное инсульте полушарное
- 1:30:56кровоизлиянии глаза смотрят на очаг
- 1:30:58поражения Но как только начинает
- 1:31:00сдавливать ствол сдавливается средний
- 1:31:03мозг мост и последующем вот эта вот
- 1:31:05дислокация достигает уже моста а
- 1:31:08возможна смена полушарное за взора на
- 1:31:11стволовой то есть глаза начинают
- 1:31:13смотреть от очага поражения то есть
- 1:31:16смотрят на парализованный конечности
- 1:31:18Такое возможно расстройство дыхания и
- 1:31:20сердечно-сосудистой деятельности у нас
- 1:31:22продолговатом мозге центр дыхания и
- 1:31:25вазомоторный центр и если у нас
- 1:31:28сдавливается ствол соответственно эти
- 1:31:30центры страдают и мы видим такие
- 1:31:32нарушения
- 1:31:33а далее на данном слайде вы видите
- 1:31:36гематомы височной ямки собственно
- 1:31:39височная доля страдает у нас с правой
- 1:31:43стороны и мы видим всё то что я
- 1:31:45рассказала выше
- 1:31:46а происходит смещение мозга а правые
- 1:31:50полушарий смещается в левую сторону мы
- 1:31:52это видим уже чисто визуально что
- 1:31:54срединные структуры мозга смещены к
- 1:31:56срединным структурам у нас относится
- 1:31:58серб поясная извилина вот у нас третий
- 1:32:02желудочек все структуры у нас смещаются
- 1:32:06смещаются желудочки То есть все
- 1:32:08срединные структуры смещаются
- 1:32:09противоположную сторону смещается влево
- 1:32:12это всё приводит к тому что вот у нас
- 1:32:14крючок височной доли
- 1:32:17он выпячивается под намёт мочка вот
- 1:32:21намёт мочка который отделяет у нас моок
- 1:32:24от больших полушарий за счёт вот этого
- 1:32:27объёма за счёт гематомы которая у нас
- 1:32:29сместила полушарие мозга в
- 1:32:31противоположную сторону крючок височной
- 1:32:35доли У нас сместился под намёт жичка
- 1:32:38потому что ему некуда идти вот у нас
- 1:32:40намёт есть вырезка намёт в эту дырочку в
- 1:32:43эту вырезку он сместился это привело к
- 1:32:47сдавления соответственно вот этого
- 1:32:49крючка с давлению среднего мозга который
- 1:32:53локализуется по соседству и
- 1:32:55соответственно это всё приведёт к
- 1:32:56появлению на стороне поражения справа у
- 1:32:59такого человека появится
- 1:33:01мидриаз расширенный зрачок который не
- 1:33:04реагирует на свет и нарушение движения
- 1:33:07того же
- 1:33:08глаза из-за того что страдает
- 1:33:11глазодвигательные группа а далее здесь
- 1:33:14же мы видим что этот объём привёл к тому
- 1:33:17что миндалины жичка выпячивает через
- 1:33:20большое затылочное отверстие такое часто
- 1:33:22бывает при крово моок объём приводит к
- 1:33:25тому что можи некуда дальше двигаться он
- 1:33:29в таком запертом помещении в черепной
- 1:33:33коробке есть под ним дырка большое
- 1:33:36затылочное отверстие и он смещается туда
- 1:33:39но смещение медалин мозка в большое
- 1:33:42затылочное отверстие приводит к тому что
- 1:33:44а сдавливается ствол а именно
- 1:33:47продолговатый мозг это приводит к
- 1:33:49сосудистым и дыхательным нарушениям
- 1:33:56полушарное кор полушарное мостовой центр
- 1:33:59взора мы уже разбирали не буду на нём
- 1:34:01останавливаться здесь собственно
- 1:34:03представлено то что я уже разобрала с
- 1:34:05вами Как происходит смещение А здесь у
- 1:34:09нас гематома в левом полушарии
- 1:34:12происходит смещение в правую сторону мы
- 1:34:15видим это по срединным структурам
- 1:34:17оцениваем по Третьему желудочка по серпу
- 1:34:21Мы видим что всё смещается в
- 1:34:22противоположную сторону сторону в то же
- 1:34:24время мы видим что медали на Жака
- 1:34:26смещаются и проходят через большое
- 1:34:28затылочное отверстие если у нас гематома
- 1:34:31локализуется в можи возможность смещения
- 1:34:34медалин можи через большое затылочное
- 1:34:36отверстие вниз и в то же время верхняя
- 1:34:39часть мозка может смещаться над э над
- 1:34:43вырезку намёт это тоже опасно верхняя
- 1:34:46часть мозка может сдавливать и это
- 1:34:49сдавление может также приводить к
- 1:34:51сдавления ствола и тем же симптомам как
- 1:34:53который я показывала вам на прошлых
- 1:34:56слайдах с угнетением уровня сознания с
- 1:34:59дыхательными и сердечно-сосудистыми
- 1:35:01нарушениями на третьем изображении
- 1:35:03представлены все варианты смещения
- 1:35:05первый вариант как у нас происходит
- 1:35:07смещение когда допустим гематома
- 1:35:09локализуется в левом полушарии у нас
- 1:35:12происходит смещение
- 1:35:13м поясной
- 1:35:15извилины поясная извилина смещается под
- 1:35:18Серп это приводит к тому что вот эта
- 1:35:21поясная извилина сдавливается
- 1:35:25далее что мы видим под цифрой два это
- 1:35:27смещение крючка височной доли под намёт
- 1:35:30мозка если допустим вот височной доли
- 1:35:33где-то здесь у нас локализуется гематомы
- 1:35:34В правом полушарии возможность смещения
- 1:35:37вот такое
- 1:35:38выпячивание крючка височной доли под
- 1:35:40вырезку
- 1:35:43намтар мозга который локализуется
- 1:35:46Соответственно по центру из-за вот этого
- 1:35:49объёма гематомы далее возможно смещение
- 1:35:52всех глубинных структур промежуточного
- 1:35:55мозга А через вырезку намёт жичка вниз
- 1:36:00такое тоже возможно далее пятое возможно
- 1:36:03А если у нас гематома в жичка смещение
- 1:36:06верхней части жичка через вырезку намёт
- 1:36:09жичка вверх далее есть вариант под
- 1:36:12цифрой четыре когда медали на можи у нас
- 1:36:15смещаются через большое затылочное
- 1:36:17отверстие вниз это приводит к сдавления
- 1:36:19ствола мозга именно продолговатого мозга
- 1:36:24что мы видим у таких пациентов с
- 1:36:28геморрагическим инсультом Но в данном
- 1:36:30случае Мы остановимся сейчас подробно на
- 1:36:33субарахноидальном
- 1:36:36кровоизлияния на ГМО подобную головную
- 1:36:39боль самую сильную головную боль в их
- 1:36:41жизни часто они говорят что такой
- 1:36:43головной боли У них никогда не было и
- 1:36:46возникает она чаще после физической
- 1:36:49нагрузки объективно при неврологическом
- 1:36:52осмотре у таких мы можем видеть
- 1:36:54угнетение уровня сознания до оглушения
- 1:36:57сопора или комы также можем видеть
- 1:37:01менинг альные знаки в виде ригидности
- 1:37:04затылочных мышц светобоязнь
- 1:37:06положительный симптом Бехтерева
- 1:37:08брудзинского и так далее И как правило
- 1:37:12очаговые неврологические симптомы здесь
- 1:37:14выражены реже То есть парезов параличей
- 1:37:17может не быть чувствительных нарушений
- 1:37:19может не быть но встречается
- 1:37:21глазодвигательные нарушения в виде
- 1:37:23двоения в глазах или порезов Зора то
- 1:37:25есть такое может быть мы в любом случае
- 1:37:27должны оценить Все черепно-мозговые
- 1:37:29нервы двигательную систему
- 1:37:31чувствительную систему наличия
- 1:37:34Атоксил нарушения чувствительной режи
- 1:37:37двоение в глазах встречается чаще здесь
- 1:37:40чаще головная боль чаще общемозговой
- 1:37:42симптоматика чаще менингеальные
- 1:37:45знаки классификация периодов сак какие у
- 1:37:49нас есть периоды есть острый период
- 1:37:51подострый и холодный или хронический
- 1:37:53острый это первые 2 недели с момента сак
- 1:37:56период в течение которого может
- 1:37:59произойти ухудшение состояния пациента
- 1:38:01на фоне отёка вазо спазма или ишемии в
- 1:38:05этом периоде выделяют острейший период
- 1:38:07это Первые 3 дня когда у пациента в
- 1:38:11основном клиника связана именно
- 1:38:13кровоизлиянием до возникновением вазо
- 1:38:15спазма Но в этот момент может возникнуть
- 1:38:18вазоспазм это спазм сосудов это такая
- 1:38:21реакция сосудов на излив кровь эти
- 1:38:24сосуды контактируют грубо говоря с этой
- 1:38:26излившийся кровью и рефлекторно
- 1:38:29происходит спазма этих сосудов это очень
- 1:38:31опасное состояние так как может
- 1:38:33развиться ишемия мозга и Сознание может
- 1:38:36быть угнетена вплоть до уровня комы на
- 1:38:39фони вазоспазм поэтому наша основная
- 1:38:41цель - это предостеречь пациента от
- 1:38:44развития вазоспазм а подострый период от
- 1:38:4815 дней до 30 дней с момента саг - это
- 1:38:51период течение которого происходит
- 1:38:53регресс симптома и холодный период - это
- 1:38:56более месяца с момента сак период когда
- 1:39:00наблюдаются какие-то остаточные явления
- 1:39:02связанные с нарушением су м связанные с
- 1:39:06э именно субарахноидальных
- 1:39:08кровоизлиянием которые остались после
- 1:39:11того как было проведено м лечение
- 1:39:14терапия в
- 1:39:16стационаре далее м какие у нас есть
- 1:39:20критерии диагноза геморрагический
- 1:39:21инсульт первый критерий клиническая
- 1:39:24картина то есть симптомы остро возникли
- 1:39:26то есть ранее Их не было они возникли
- 1:39:27остро внезапно появилась очаговая
- 1:39:30менингеальная обще Мозговая симптоматика
- 1:39:33второй пункт - это данные
- 1:39:34нейровизуализации мы не останавливаемся
- 1:39:36на клинических критериях мы сразу же
- 1:39:38направляем пациента на нейровизуализации
- 1:39:40потому что мы должны исключить
- 1:39:42ишемический инсульт все эти проявления
- 1:39:45очаговые менингеальные общее мозговые
- 1:39:47характерны и для ишемического инсульта
- 1:39:50поэтому мы должны направить пациента на
- 1:39:52нейровизуализации а на нейровизуализации
- 1:39:55если выявляется гематома
- 1:39:58гиперденсивный
- 1:40:02повышенной плотности который Не связан с
- 1:40:05травмой мы можем думать за
- 1:40:07геморрагический инсульт также мы должны
- 1:40:09исключить разрыв аневризмы разрыв
- 1:40:11сосудистой мальформации кровоизлияния в
- 1:40:14опухоль которые также могут быть
- 1:40:16причиной кровоизлияния а
- 1:40:18далее какие На что мы обращаем внимание
- 1:40:22при подозрение на вторичный характер
- 1:40:25геморрагического инсульта в том числе и
- 1:40:28у страдающих артериальной гипертензией а
- 1:40:31требуется установление возможных причин
- 1:40:33кровоизлияния такие как приём каких-то
- 1:40:35препаратов антикоагулянтов васкулопатия
- 1:40:38эклампсия заболевание крови и так далее
- 1:40:41То есть мы должны исключить и вторичные
- 1:40:43причины мы должны исключить сосудистые
- 1:40:45причины мы должны исключить приём
- 1:40:47препарата васкулопатия э эклампсии
- 1:40:50заболевания крови чтобы мы э понимали
- 1:40:54Какая основная причина развития
- 1:40:56кровоизлияния на данном слайде
- 1:40:58собственно вы видите кровоизлияние на КТ
- 1:41:01нативном это гиперденсивный
- 1:41:09при м осмотре пациента и когда мы задаём
- 1:41:14ему вопросы время развития симптомов
- 1:41:16когда симптомы появились для инсульта
- 1:41:19характерно острое развитие симптомов
- 1:41:22внезапные То есть раньше этого не было
- 1:41:24вдруг внезапно стало плохо А Или мы
- 1:41:27должны учитывать время когда пациент
- 1:41:30последний раз наблюдался в нормальном
- 1:41:32состоянии то есть что мы должны знать мы
- 1:41:34должны знать когда развился и мы если мы
- 1:41:37точно не знаем вот что развилось
- 1:41:39допустим 3 часа назад мы должны хотя бы
- 1:41:42э постараться уточнить когда его в
- 1:41:46последний раз видели здоровы допустим
- 1:41:48если родственники Говорят что в 10:00
- 1:41:51ночи он был здоровый лёг спать а вот в
- 1:41:539:00 утра Э он э Проснулся с параличом и
- 1:41:58не разговаривает э собственно мы для
- 1:42:00себя фиксируем что в последний раз мы
- 1:42:02видели его здоровым а точнее
- 1:42:04родственники его видели здоровым вчера в
- 1:42:0610:00 ночи Ну сожалению другой
- 1:42:09информации у нас нет далее Как какие
- 1:42:13были первые симптомы заболевания как
- 1:42:15заболевание
- 1:42:18прогрессировании факторы риска
- 1:42:21сердечно-сосудистых осложнений если у
- 1:42:23него какие-то факторы риска допустим
- 1:42:25гипертония в анамнез печёночная почечная
- 1:42:27недостаточность Курит ли он употребляет
- 1:42:30ли он наркотики принимают ли какие-то
- 1:42:32антикоагулянты и так далее Всё это мы
- 1:42:34выясняем или у него или у родственников
- 1:42:37а далее принимаемые препараты
- 1:42:40перенесенные травмы операции потому что
- 1:42:42черепно-мозговая травма тоже может быть
- 1:42:44причиной
- 1:42:46кровоизлияния далее употребление
- 1:42:48алкоголя наркотиков наличие в анамнезе
- 1:42:51эпилепсии судорожных припадков
- 1:42:53заболевания печени онкологические
- 1:42:55гематологические заболевания когнитивный
- 1:42:57статус до развития инсульта то есть
- 1:43:00опять же м если мы
- 1:43:02э оцениваем у пациента наличие афазии мы
- 1:43:05должны знать были ли у него какие-то
- 1:43:07речевые нарушения до этого и
- 1:43:10магнитно-резонансный данные об амилоид
- 1:43:12най ангиопатии по результатам предыдущих
- 1:43:14исследований если есть какие-то
- 1:43:16предыдущие исследования если были
- 1:43:18зафиксированы очаги кровоизлияний на
- 1:43:21предыдущих МРТ опять же мы это учитываем
- 1:43:24потому что вот такие вот частые
- 1:43:27кровоизлияния в разных участках
- 1:43:30Множественные кровоизлияния лабар и
- 1:43:32субкортикально кортикальные
- 1:43:34кровоизлияния характерны для
- 1:43:35церебральной амилоид най ангиопатии А
- 1:43:38здесь представлены все ну основные
- 1:43:40вопросы которые мы задаём пациентам
- 1:43:42когда развился
- 1:43:44э ну когда развились симптомы инсульта
- 1:43:48имелось ли повышение давления какие
- 1:43:50препараты пациент принимает Анти гулян
- 1:43:53или
- 1:43:57антиагреганти
- 1:43:59крови если допустим приме он использует
- 1:44:02Варфарин то последнее его мно потому что
- 1:44:06как вы знаете
- 1:44:07Варфарин это препарат который
- 1:44:11э при приёме которого необходимо
- 1:44:14постоянно контролировать мно есть
- 1:44:16определённый целевые мно и мы о них
- 1:44:19говорили на прошлых лекциях опять же
- 1:44:21нужно учитывать это какой у него была
- 1:44:23последняя мно э далее при необходимости
- 1:44:27мы проводим дифференциальный диагноз
- 1:44:30с геморрагической трансформации очага
- 1:44:33ишемии если мы на КТ или на МРТ
- 1:44:38визуализирую очаг ишемии и
- 1:44:40соответственно кровоизлияние в этот очаг
- 1:44:42далее ели какие-то нейровизуализации или
- 1:44:45клинические признаки мас эффекта или
- 1:44:47повышения внутричерепного давления опять
- 1:44:50же Это нам очень важно потому что э-э
- 1:44:53повышение внутричерепного давления оно
- 1:44:56сопряжено с высоким риском летального
- 1:44:58исхода и есть необходимость приёме
- 1:45:01гиперосмолярной препаратов опять же мы
- 1:45:04это пункт который мы должны учитывать
- 1:45:07а далее На что мы опираемся когда
- 1:45:10диагностируем внутримозговое гематому а
- 1:45:13Первое - это сбор жалоб и анамнеза
- 1:45:16заболевания при подозрении на
- 1:45:18геморрагический инсульт на что может
- 1:45:20жаловаться пациент на головную боль на
- 1:45:23рвоту эпи припадки угнетение уровня
- 1:45:25сознания сонливости и так далее Это
- 1:45:27общемозговые проявления менингеальные
- 1:45:29проявления в виде менингеальных знаков
- 1:45:32это рудинский это ригидность затылочных
- 1:45:34мышц кернига светобоязнь может быть
- 1:45:37рвота вегетативные симптомы в виде
- 1:45:40покраснения тахикардии хриплого дыхания
- 1:45:42потливости всё это мы обсуждали и
- 1:45:45очаговые симптомы неврологические такие
- 1:45:48как афазия гемипарез чувствительные
- 1:45:51нарушения э нарушение координации
- 1:45:54нарушение речи в виде дизартрии афазия
- 1:45:58головокружение это всё характерно для
- 1:46:01очаговой неврологической симптоматики и
- 1:46:03соответственно для внутримозговое
- 1:46:04кровоизлияния в зависимости от
- 1:46:07локализации его а на что мы обращаем
- 1:46:10внимание если подозреваем у пациента сак
- 1:46:13на внезапной симптоматике внезапно
- 1:46:15возникла головная боль по типу удара в
- 1:46:17голову и самая сильная боль в жизни
- 1:46:19появились менингеальные знаки в виде
- 1:46:21свето боязни повышенной
- 1:46:23раздражительности к световым звуковым
- 1:46:25каким-то
- 1:46:27стимулам далее тошнота
- 1:46:31рвота все менингеальные знаки характерны
- 1:46:34для субарахноидального кровоизлияния Но
- 1:46:36как правило в начале появляется ригидный
- 1:46:38затылочных мышц А другие проявления
- 1:46:41такие Как брудзинского кернига
- 1:46:42появляются в
- 1:46:44последующем далее Может у таких
- 1:46:46пациентов быть кратковременная или
- 1:46:48длительная утрата сознания угнетение
- 1:46:51сознания повышение реального давления и
- 1:46:54что мы должны учитывать то что в
- 1:46:55анамнезе может быть сильная чрезмерная
- 1:46:58физическая нагрузка часто соборах на
- 1:47:00дальное кровоизлияние поражает
- 1:47:02спортсменов во время таких силовых
- 1:47:05тренировок это возможно и мы должны
- 1:47:08корректно собирать
- 1:47:12анамнез далее На что мы ещё опираемся
- 1:47:15при диагностике для оценки тяжести
- 1:47:17состояния У пациентов с геморрагическим
- 1:47:19инсультом мы используем следующие шкалы
- 1:47:22это шкала гга Hand V fns и nhs некоторые
- 1:47:27шкалы вы уже знаете я разбирала на
- 1:47:31предыдущих лекциях эти шкалы Шкала когла
- 1:47:35это шкала которая позволяет оценить
- 1:47:37уровень
- 1:47:38сознания эта шкала удобна для
- 1:47:41первоначальной оценки уровня сознания но
- 1:47:44не совсем корректна для неврологов так
- 1:47:46как мы здесь должны задавать пациентам
- 1:47:50вопросы просить выполнять какие-то кома
- 1:47:53и если пациент не может говорить в силу
- 1:47:55определённых причин допустим речевых
- 1:47:57нарушений афазии Или же он не понимает
- 1:48:00нашу речь и соответственно не может нам
- 1:48:02ответить или выполнить какую-то команду
- 1:48:05он получит минимальный балл по шкг А
- 1:48:08если он в Ясном сознании он может
- 1:48:10получить даже баллы которые корректные
- 1:48:13для сопора или глубокого оглушения то
- 1:48:16есть опять же это шкала хороша тем что
- 1:48:21можно
- 1:48:22оценить уровень
- 1:48:25сознания
- 1:48:27для того чтобы оказать какую-то помощь
- 1:48:29на первом этапе
- 1:48:31э медицинской
- 1:48:33помощи скорая медицинская помощь может
- 1:48:36ей воспользоваться приёмное отделение и
- 1:48:38так далее но всё же полностью
- 1:48:40ориентироваться на неё не стоит если мы
- 1:48:43на неё полностью ориентируемся то мы
- 1:48:46должны учитывать наличие у пациента
- 1:48:48афазии наличие у него трахеостомической
- 1:48:52трубки кото коя мешает разговаривать и
- 1:48:55так далее То есть это всё необходимо
- 1:48:58понимать Шкала nhs - это шкала для
- 1:49:01оценки тяжести инсульта мы её уже
- 1:49:03разбирали на прошлой лекции разбирали в
- 1:49:06рамках ишемического инсульта но при
- 1:49:08гемор ический инсульте она тоже нам
- 1:49:10нужна
- 1:49:11оценивает тяжесть инсульта э пациент без
- 1:49:16никаких очаговых неврологических
- 1:49:18проявлений у нас получит ноль баллов по
- 1:49:21nhs опять же на что стоит
- 1:49:23ориентироваться не все очаговые
- 1:49:26неврологические симптомы мы можем
- 1:49:27оценить по НСС опять же здесь не стаг мы
- 1:49:31не можем оценить и другие
- 1:49:33какие-то нарушения но всё же основные
- 1:49:38очаговые неврологические проявления
- 1:49:40возможно оценить по nhs и мы
- 1:49:43придерживаемся этого плана если пациент
- 1:49:46набирает ноль баллов у него нет очаговых
- 1:49:49нарушений от х до 8ми баллов - это
- 1:49:51дефицит лёгкой степени от де до 12
- 1:49:55дефицит средней степени тяжести от 13 до
- 1:49:5815 тяжёлый дефицит От 16 до 34 - это
- 1:50:02крайне тяжёлый инсульт грубый дефицит
- 1:50:04неврологический от пти балло вой боли -
- 1:50:07это коматозе
- 1:50:09состояни переходим к следующей шкале это
- 1:50:12шкала х которая позволяет оценить
- 1:50:14состояние при субарахноидальном крово
- 1:50:17излияния тяжесть состояния очень важна
- 1:50:20для нейрохирургов перед проведением ного
- 1:50:23вмешательства при субарахноидальном
- 1:50:25кровоизлиянии потому что оценивает
- 1:50:27тяжесть самого
- 1:50:28пациента на первой стадии по шкале нхс
- 1:50:32как правило течение сак или
- 1:50:34бессимптомное или проявляется лёгкой
- 1:50:36головной болью и какими-то
- 1:50:37незначительными очаговым проявлениями в
- 1:50:40виде диплопии и глазодвигательных
- 1:50:42нарушений на второй стадии есть парез
- 1:50:44третьего нерва в тоже время может быть
- 1:50:47головная боль средняя или интенсивная и
- 1:50:50возможно ригидность затылочных мыц и
- 1:50:53поры других черепно-мозговых нервов на
- 1:50:55третьей стадии уже появляется сонливость
- 1:50:58на первых двух стадиях была только
- 1:51:00головная боль но пациент был в Ясном
- 1:51:02сознании
- 1:51:04контактен на третьей стадии уже
- 1:51:06сонливость спутанность сознания или
- 1:51:08лёгкая очаговая неврологическая
- 1:51:10симптоматика на четвёртой стадии уже
- 1:51:12пациент в ступоре в сопоре в глубоком
- 1:51:14оглушений То есть он
- 1:51:16уже не выполняет какие-то наши
- 1:51:19инструкции с трудом их выполняет или же
- 1:51:21только на болевой стимул
- 1:51:24глаза доходит уже до лёгкой до умеренной
- 1:51:28точнее комы появляется начальные
- 1:51:30признаки децеребрационная
- 1:51:53в последнее время ею пользуются чаще мне
- 1:51:55более привычно первая по Hand но всё же
- 1:51:59вы должны знать и эту шкалу так как
- 1:52:01здесь в первую очередь ориентируется на
- 1:52:03шкалу ком глаз первая степень саг - это
- 1:52:07шкг 15 то есть пациент полностью в Ясном
- 1:52:11сознании без никакого грубого
- 1:52:12неврологического дефицита Вторая степень
- 1:52:15- это по Глазго 1314 с
- 1:52:18грубым точнее нет грубого
- 1:52:20неврологического дефицита то есть здесь
- 1:52:22есть 13-14 баллов но нет никакого
- 1:52:25грубого неврологического дефицита может
- 1:52:27быть лёгкий парес или какие какие-то
- 1:52:29глазы двигательные нарушения третья
- 1:52:32степень - это по Глазго 1314 но с грубым
- 1:52:35неврологическим дефицитом четвёртая
- 1:52:37степень это уже по Глазго 712 мы уже не
- 1:52:41ориентируемся на грубый неврологический
- 1:52:43дефицит он может быть его может и не
- 1:52:45быть но здесь в первую очередь
- 1:52:47ориентируемся на Глазго
- 1:52:49712 Пятая степень по Глазго уже 36
- 1:52:53баллов грубый неврологический дефицит
- 1:52:55или он есть или его нет опять же здесь
- 1:52:58на пятой степени это уже глубокая кома А
- 1:53:01здесь мы ориентируемся только на уровень
- 1:53:04сознания не ориентируемся на грубы
- 1:53:06дефицит переходим на
- 1:53:08а другую диагностику уже на лабораторную
- 1:53:12и инструментальную мы оценили по шкалам
- 1:53:15состояния пациента э провели осмотр
- 1:53:19собрали жалобы анамнез и теперь
- 1:53:21переходим уже к инструментальной
- 1:53:23лабораторной диагностики что важно
- 1:53:25оценивать в первую очередь из
- 1:53:27лабораторных данных мы оцениваем общий
- 1:53:29анализ крови биохимический анализ
- 1:53:32коагулограмму и если пациент принимает
- 1:53:35новые оральные антикоагулянты прадаксу
- 1:53:38ксарелта Или эликвис мы должны оценить
- 1:53:40тромбиновое время если он принимает
- 1:53:42прода если он принимает эликвис или
- 1:53:46ксарелта необходимо оценить Анти
- 1:53:49десятого фактора активность а
- 1:53:52электрокардиограмма и рентгенография
- 1:53:54грудной
- 1:53:55клетки для того чтобы исключить наличие
- 1:54:00каких-то очаговых изменений в лёгких или
- 1:54:02же КТ органов грудной клетки КТ или МРТ
- 1:54:06головного мозга - это методы выбора для
- 1:54:09выявления и оценки внутримозговое
- 1:54:11гематомы при оказании неотложной помощи
- 1:54:13КТ ангиография и другие ангиографический
- 1:54:16исследования мрн география катетерная
- 1:54:19география позволяет нам виуа какие-то
- 1:54:23сосудистые изменения мальформации
- 1:54:25аневризмы дуральный фистулы и
- 1:54:27соответственно исключить сосудистые
- 1:54:29причины развития геморрагического
- 1:54:32инсульта особенно если у пациента по
- 1:54:35шкале си два и более баллов
- 1:54:38Транскраниальная ультразвуковая
- 1:54:44[музыка]
- 1:54:45доплером и соответственно У пациентов
- 1:54:48при сак исключить наличие вазо спазма
- 1:54:51или предупредить нали развитие вазоспазм
- 1:54:54люмбальная пункция метод исследования
- 1:54:57который эффективен если на КТ или МРТ не
- 1:55:01визуализируется сак такое встречается
- 1:55:03редко есть какой-то минимальный сак но
- 1:55:05есть подозрение на сак или же нет
- 1:55:08возможности проведения КТ МРТ
- 1:55:10исследования такое тоже может быть но
- 1:55:12есть одно
- 1:55:13исключение при наличии каких-то
- 1:55:16признаков дислокации отёка мозга
- 1:55:18внутричерепной гипертензии которая может
- 1:55:20привести к дислокации Мы в таком случае
- 1:55:23люмбальную пункцию не проводим То есть
- 1:55:25если видим у пациентам анизокория или
- 1:55:27какую-то стволовой симптоматику
- 1:55:29мозжечковой симптоматику есть опасность
- 1:55:31дислокации мы не проводим таким
- 1:55:33пациентам а люмбальную пункцию также не
- 1:55:36проводим когда глубокая угнетение
- 1:55:38сознания тоже есть опасность того что
- 1:55:40развилась дислокация а также необходимо
- 1:55:43осуществлять контроль гликемии если
- 1:55:45пациент без диабета в пределах от 6 до
- 1:55:487,8 ммоль на литр если у пациента диабет
- 1:55:52в анамнезе мы можем придерживаться
- 1:55:56сахара менее 10 ммоль на
- 1:56:00литр КТ
- 1:56:07бесконтрольная признаки которые
- 1:56:09появляются практически сразу же в виде
- 1:56:12зоны гипер денса зоны повышенной
- 1:56:14плотности на этом слайде Вы видите эту
- 1:56:17зону которая светится белым цветом зона
- 1:56:20гипер денса повышенная плотности
- 1:56:23характерно для крови для кровоизлияния
- 1:56:26на нативном КТ светится белым цветом
- 1:56:30кровь или всякие кальцинаты и кости эти
- 1:56:34структуры как правило у нас светятся на
- 1:56:36коты А нам помогает КТ
- 1:56:52ний состояние ликвора содержащие системы
- 1:56:55мозга Есть ли какие-то деформации
- 1:56:57желудочков Есть ли кровоизлияния в
- 1:56:59желудочке и так далее Всё это позволяет
- 1:57:02определить КТ
- 1:57:06бесконтрольная плотности гиперденсивный
- 1:57:12и уже когда кровоизлияние хроническое
- 1:57:15кровь приобретает пониженную
- 1:57:17рентгеновскую плотность становится
- 1:57:20гиподенсное вы видите как у нас
- 1:57:23изменяется гематома со временем на
- 1:57:25первые сутки у нас гематома гипер денс
- 1:57:28ная на нативном КТ это бес контрастная
- 1:57:31КТ на седьмые сутки гематома уже не
- 1:57:34светится так как раньше то есть здесь
- 1:57:37она уже ближе к изодент най и на
- 1:57:39шестнадцатой на шестнадцатые сутки уже у
- 1:57:41нас гематома ближе гиподенсное то есть
- 1:57:44приобретают уже пониженную
- 1:57:48плотность при субарахноидальном
- 1:57:50кровоизлиянии нативная или МРТ в режимах
- 1:57:53Т2 з svi позволяет визуализировать кровь
- 1:57:57субарахноидальных пространствах ХТ
- 1:58:00ангиография мр-ангиография
- 1:58:02визуализирует аневризмы мальформации и
- 1:58:05что важно эти сосудистые изменения лучше
- 1:58:09визуализируются спустя некоторое время
- 1:58:12после резорбции крови и
- 1:58:14субарахноидального пространства То есть
- 1:58:16если мы на нативном КТ на МРТ
- 1:58:18визуализирую у пациента
- 1:58:20субарахноидальная крово зли
- 1:58:23мы можем его на
- 1:58:24ангиографию направить
- 1:58:27отсроченное время чтобы у нас часть
- 1:58:30крови из пространств субарахноидальных
- 1:58:33резервировать и тогда уже аневризмы
- 1:58:35будут Лучше визуализировать мальформации
- 1:58:37будут Лучше визуализировать при покраске
- 1:58:40на КТ ангиографии или МР
- 1:58:43ангиографии на данном слайде вы видите
- 1:58:46аневризму как основную причину развития
- 1:58:49субарахноидального кровоизлияния здесь
- 1:58:52Призма по ангиографии локализуется в
- 1:58:55правой сонной
- 1:58:57артерии в области её бифуркации то есть
- 1:59:00там где у нас э сонная артерия
- 1:59:03подвергается бифуркации А здесь у нас
- 1:59:06локализуется аневризма и эта аневризма
- 1:59:10Как вы видите поразила в основном правое
- 1:59:14полушарие мозга и в правом полушарии мы
- 1:59:17видим признаки субарахноидального
- 1:59:19кровоизлияния
- 1:59:22особенно в области борозды средне
- 1:59:24мозговой артерии а далее м метод
- 1:59:28люмбальной пункции или поясничная
- 1:59:29пункции при отсутствии
- 1:59:33субарахноидального кровоизлияния на КТ
- 1:59:37можно провести люмбальную пункцию или же
- 1:59:39если нет
- 1:59:40возможности провести КТ или МРТ условия
- 1:59:44пациенты с клиникой сак то есть
- 1:59:47внезапная головная боль менингеальные
- 1:59:49знаки угнетение сознания двоение в
- 1:59:52глазах проявления которые по шкале Hand
- 1:59:54H были представлены Если всё это есть мы
- 1:59:57можем провести Пациенту люмбальную
- 2:00:01пункцию условия мы не можем провести ему
- 2:00:04КТ или на КТ мы ничего не нашли
- 2:00:07противопоказания - это наличие отёка
- 2:00:09мозга и дислокации и наличие объёмного
- 2:00:12процесса То есть если мы знаем что там
- 2:00:14не сак а внутримозговая гематома
- 2:00:16объёмная или опухоль то опять же есть
- 2:00:19опасность вклинение
- 2:00:22Поэтому в таком случае нельзя проводить
- 2:00:25пункцию примесь крови - это ведущий
- 2:00:28симптом сак То есть если мы в ликворе
- 2:00:30обнаруживаем кровь мы можем думать за
- 2:00:32сак Но что важно мы должны исключить
- 2:00:35путевую кровь на данном слайде я
- 2:00:38выделила основные пункты которые
- 2:00:41характерны для путевой крови и для
- 2:00:43истинной
- 2:00:45эритроцита
- 2:00:47эритроцитах истинная эритроцитах - это
- 2:00:50Истинная кровь которая рно при сак
- 2:00:53Путевая кровь - это кровь которая
- 2:00:55возникла из-за погрешности при
- 2:00:57выполнении исследования когда мы при
- 2:01:00проведении манипуляции задели сосуд а
- 2:01:04возможно Путевая кровь Как отличить как
- 2:01:07правило Путевая кровь выявляется только
- 2:01:10в первой пробирке во второй третьей
- 2:01:12пробирке её нет Или её меньше Если Это
- 2:01:15истинная
- 2:01:21при истинном а сак э оседает более 2
- 2:01:26часов при путевой крови Они оседают
- 2:01:28быстро в течение 15 минут если провести
- 2:01:31цент центра фуги Нея в путевой крови уже
- 2:01:35не будет никаких э
- 2:01:37эритроцитов и кровь точнее ликвор у нас
- 2:01:41будет бесцветным после центрифугирования
- 2:01:44истинная сак всё же будет к Санто ромно
- 2:01:48то есть будет такого вот
- 2:01:52из-за примеси крови а далее на что тоже
- 2:01:57следует обращать внимание на изменения
- 2:02:00эритроцитов как правило Когда у нас э
- 2:02:05Путевая кровь в окрашенных препаратах
- 2:02:07эритроциты будут не изменены Ну все эти
- 2:02:11пункты не обязательны к соблюдению если
- 2:02:13мы собираем кровь три пробирки Допустим
- 2:02:15мы видим что в первой пробирке много
- 2:02:18крови а в третьей четвёртой пробирке уже
- 2:02:22крови мало Мы уже соответственно можем
- 2:02:25говорить за то что это Путевая кровь или
- 2:02:30же если вот во второй третьей четвёртой
- 2:02:32пробирке вообще нет крови это уже
- 2:02:34полностью говорит нам о том что это м
- 2:02:37Первая Пробирка с путевой кровью
- 2:02:39остальные пробирки без путевой крови и
- 2:02:41соответственно крови в ликре нет нет
- 2:02:44истинной
- 2:02:48эритроцитарной гематомы можно оценить
- 2:02:51тически по системе
- 2:02:55соответственно
- 2:02:57нейровизуализации но также возможно по
- 2:03:00формуле ABC де на 2 а под а понимается
- 2:03:04наибольший диаметр который представлен
- 2:03:06на слайде под б перпендикулярный диаметр
- 2:03:09и c- количество срезов на толщину среза
- 2:03:14когда мы всё это складываем и
- 2:03:16соответственно мы это всё Мы должны
- 2:03:19умножить и мы это всё должны перемножить
- 2:03:21и разделить на два мы получаем
- 2:03:25э объём внутри мозговой
- 2:03:29гематомы
- 2:03:31а далее А на что мы ещё ориентируемся мы
- 2:03:36оцениваем состояние желудочков мозга а
- 2:03:39феномен Пере вентрикулярная
- 2:03:45вляются Вот такие вот шапочки над
- 2:03:48желудочками мозга такое может говорить
- 2:03:51за гидроцефалию вот допустим А под
- 2:03:55э нейровизуализация картиной г
- 2:03:59представлена у нас э такая истинная
- 2:04:02гидроцефалия с э шапочками э то есть вот
- 2:04:07такое проявление с лейко ариозо
- 2:04:09характерно для гидроцефалии а лейкоареоз
- 2:04:13плюс атрофии плюс гидроцефалии
- 2:04:15характерный для такой заместительной
- 2:04:18гидроцефалии когда У пациентов деменции
- 2:04:21а пожилого возраста старческого возраста
- 2:04:24расширены желудочки и в то же время
- 2:04:26борозды и извилины они борозды расширены
- 2:04:30извилины сужены очень большое
- 2:04:33пространство субарахноидальное и
- 2:04:35соответственно ликворной пространства
- 2:04:37много поэтому развивается заместительная
- 2:04:39гидроцефалия из-за того что желудочки
- 2:04:41увеличивается в размере на первых
- 2:04:44изображениях на А и Б такое проявление
- 2:04:47здесь минимальное здесь уже выраженное
- 2:04:50такое явление характерно на картинках в
- 2:04:54и г а на данном слайде вы видите
- 2:04:58внутримозговое паренхиматозной гематому
- 2:05:00которая
- 2:05:01аэ
- 2:05:03м вновь которая прорвалась в желудочки
- 2:05:08мозга и вызвала внутрижелудочковое
- 2:05:10кровоизлияние и на втором изображении вы
- 2:05:13видите субарахноидальное кровоизлияние
- 2:05:16вы видите свечение такое белое свечение
- 2:05:19в субарахноидальных пространствах
- 2:05:22там где в норме должен быть ликвор
- 2:05:24локализуется кровь изза скопления крови
- 2:05:27в этих
- 2:05:28пространствах далее На что мы ещё
- 2:05:31ориентируемся на наличие в анамнезе
- 2:05:34травмы если травма есть в анамнезе
- 2:05:37причиной кровоизлияний может
- 2:05:40быть суб или эпидуральное кровоизлияние
- 2:05:43И это не геморрагический инсульт это
- 2:05:47такое проявление которое характерно для
- 2:05:49черепно-мозговой травмы на данном слайде
- 2:05:52вы
- 2:05:53видите субдуральное кровоизлияние оно
- 2:05:56представлено на КТ и представлено на МРТ
- 2:06:00на КТ острая субдуральная гематома
- 2:06:03светится Вы видите что она такая
- 2:06:05обширная растекается
- 2:06:07полулунной Такой формы такой же
- 2:06:10плотности как и кость то есть гипер денс
- 2:06:14ная на втором изображении уже
- 2:06:16представлена подострая гематома она уже
- 2:06:19изодент как вы знаете с с тем как у нас
- 2:06:23по времени э гематома изменяется она
- 2:06:27приобретает ИЗО денс Насть То есть она
- 2:06:30уже похожа на э ткань мозга и тяжело
- 2:06:35отличи уже когда у нас гематома
- 2:06:38хроническая она приобретает гиподенсное
- 2:06:41и собственно Здесь вы видите на э
- 2:06:44четвёртом изображение у нас уже
- 2:06:47хроническая гематома гиподенсное э и мы
- 2:06:51её можем визуализировать как зону
- 2:06:54пониженной
- 2:06:56плотности А на данном слайде
- 2:06:59представлена КТ диагностика
- 2:07:00черепно-мозговых травм А здесь
- 2:07:03представлена уже эпидуральная гематома
- 2:07:06она у нас ограничена потому что и
- 2:07:08эпидуральная гематома она тоже
- 2:07:09травматического генеза чаще и
- 2:07:11эпидуральная гематома а ограничена так
- 2:07:14как у нас швы черепа не позволяют ей
- 2:07:18Расте дальше противовес с субдуральной
- 2:07:22гематомы которая может растекаться
- 2:07:26приобретать полулунную форму так как она
- 2:07:28локализуется под твёрдой мозговой
- 2:07:30оболочкой а эпидуральная гематома У нас
- 2:07:34локализуется над твёрдой мозговой
- 2:07:36оболочкой поэтому она ограничена она
- 2:07:39более опасна э по смещения по развития
- 2:07:43дислокаций э Здесь вы видите под цифрой
- 2:07:46два представлено вклинение поясной
- 2:07:48извилины под серб мозга то есть здесь у
- 2:07:51нас эпидуральная гематома В правом
- 2:07:53полушарии вызвалась смещение мозга влево
- 2:07:56и у нас произошло вклинение поясной
- 2:07:59извилины под серб мозга в то же время
- 2:08:02произошло смещение третьего желудочка
- 2:08:04под цифрой три То есть срединной
- 2:08:06структуры мозга смещаются на четвёртом м
- 2:08:10на под четвёртой цифрой представлена
- 2:08:13субдуральная гидромаст это такая вот
- 2:08:16случайная находка а далее на втором
- 2:08:19изображении здесь мы видим субдуральна
- 2:08:22гематому которая тоже характерна для
- 2:08:24черепно-мозговых травм она у нас не
- 2:08:27ограничена она такая достаточно
- 2:08:29полулунной формы растекается потому что
- 2:08:31она под твёрдой мозговой оболочкой и нет
- 2:08:34никаких структур которые могли бы
- 2:08:36ограничить её а под цифрой один
- 2:08:39представлена внутримозговая гематома и
- 2:08:41под цифрой два представлена зона отёка
- 2:08:44но здесь плохо Она визуализируется
- 2:08:46просто у нас гематомы светятся о зонная
- 2:08:49ёка Тёмная гиподенсные
- 2:08:52на данном слайде вы видите норму также
- 2:08:55видите Как ведёт себя мозг при вклинения
- 2:08:59на втором ряду представлено аксиальное
- 2:09:03трансе вклинение под серб мозга
- 2:09:06собственно
- 2:09:08гематома в левом полушарии смещение
- 2:09:11происходит полушария в правую сторону Мы
- 2:09:15видим что у нас происходит вклинение
- 2:09:17серпа как на вклинение поясной извилины
- 2:09:21серб как я показывала На прошлом
- 2:09:24изображении тоже самое вот то что
- 2:09:26представлено здесь мы визуализирую на
- 2:09:29схеме У нас поясная извилина вклиниться
- 2:09:33под серб в то же время мы
- 2:09:36видим что у нас остальные все срединные
- 2:09:39структуры мозга серб третий желудочек
- 2:09:42смещаются в правую сторону также мы
- 2:09:45визуализирую что у
- 2:09:47нас структуры мозга а именно крючок
- 2:09:51височной доли смещается через вырезку
- 2:09:54намёт можи вот стрелки вниз говорят об
- 2:09:57этом далее Здесь также мы визуализирую
- 2:10:00аксиальное транс тариан вклинение уже и
- 2:10:03справа и слева
- 2:10:05э крючок крючки височной доли смещаются
- 2:10:10под вырезку намёт можи А если гематома в
- 2:10:14можи соответственно смещение или Вверх
- 2:10:17через вырезку намёт можи или вниз
- 2:10:20миндали к можи через большое затылочное
- 2:10:22отверстие А это может привести и к с
- 2:10:25давлению ствола мозга как представлено
- 2:10:28на третьем ряду и в то же время
- 2:10:32может привести к окклюзивный
- 2:10:35гидроцефалии объёмный процесс мозжечке а
- 2:10:39дислокация кровоизлияние в четвёртый
- 2:10:41желудочек и окклюзивный
- 2:10:43гидроцефалия на втором изображении вы
- 2:10:46видите уже саму гематому субдуральная
- 2:10:49гематома вы видите её В правом полушарии
- 2:10:52происходит смещение структур мозга влево
- 2:10:56и видите как все срединные структуры у
- 2:10:58нас смещаются влево мы ориентируемся на
- 2:11:01Серп на прозрачную перегородку
- 2:11:04ориентируемся на третий желудочек все
- 2:11:06структуры смещаются и здесь вы видите
- 2:11:10уже на других слайдах что у нас
- 2:11:13происходит
- 2:11:15под на изображении б дислокация крючка
- 2:11:19гиппокампа в медиальном лений под намёт
- 2:11:23мозжечка и это может привести к
- 2:11:26сдавления вот на структуры ствола мозга
- 2:11:29и на стороне поражения мы будем видеть
- 2:11:31расширенный зрачок и соответственно
- 2:11:34расходящееся косоглазие что характерно
- 2:11:36для поражения ядра третьего нерва а
- 2:11:41далее симптом тающего сахара это КТ
- 2:11:45картина которая характерна для подострой
- 2:11:48внутримозговое гематомы мы уже говорили
- 2:11:50о том что гема со временем меняет свою
- 2:11:53плотность вначале она высокой плотности
- 2:11:55затем становится плотности которая
- 2:11:59соразмерно с тканью мозга а потом уже
- 2:12:02приобретает пониженную плотность так вот
- 2:12:04когда гематома становится под острой её
- 2:12:08латеральные части наружние части
- 2:12:11приобретают такую вот тёмную
- 2:12:14приобретают тёмный цвет и гематома
- 2:12:17уменьшается в размерах и приобретает
- 2:12:20форму терну для тающего сахара то есть
- 2:12:23уменьшается гематома в размерах а вокруг
- 2:12:25как будто бы у неё уже
- 2:12:29гиподенсное слайде представлено
- 2:12:31субарахноидальное кровоизлияние какие
- 2:12:34они могут быть какие субарахноидальные
- 2:12:37пространство захватывает мы видим вот к
- 2:12:40наруже наружные субарахноидальные
- 2:12:42пространства могут быть поражены также
- 2:12:44возможно мезенцефалон
- 2:12:51охватывающие цистерны цистерны межно
- 2:12:55вокруг среднего мозга в общем такой
- 2:12:58вариант тоже возможен
- 2:12:59А как мы диагностируем субарахноидальное
- 2:13:05кровоизлияние а именно её степень
- 2:13:07выраженности оценивается по
- 2:13:09классификации Фишер мы ориентируемся на
- 2:13:12нативное КТ на
- 2:13:21и саму шкалу Фишер и модифицированную
- 2:13:24первые первые Столбцы - это шкала Фишер
- 2:13:27а вторые Столбцы - это уже
- 2:13:29модифицированы А если Фишер ноль как
- 2:13:33правило нет никаких субарахноидальных
- 2:13:35проявлений и внутримозговое
- 2:13:36кровоизлияний внутрижелудочковое
- 2:13:39кровоизлияний если Фишер один
- 2:13:42субарахноидальное кровоизлияние тонкого
- 2:13:44слоя но нет внутрижелудочкового
- 2:13:47кровоизлияния собственно как на картинке
- 2:13:50а мы видим вот такие тонкие
- 2:13:52кровоизлияния но нет внутри
- 2:13:54желудочкового
- 2:13:55кровоизлияния Если градация два по
- 2:13:58модифицированной шкале Фишер то есть
- 2:14:00здесь уже как правило есть
- 2:14:03субарахноидальное кровоизлияние и в то
- 2:14:06же время есть внутрижелудочковое
- 2:14:08кровоизлияние А да вот как по второму
- 2:14:12типу здесь на картинке c это
- 2:14:14представлено здесь мелкие такие тонкие
- 2:14:18полоски
- 2:14:20внутри арахноидальной излияния в
- 2:14:22субарахноидальных пространствах и
- 2:14:24кровоизлияния в желудочке мозга по
- 2:14:27градации
- 2:14:28три модифицированной шкале Фишер мы
- 2:14:31здесь видим э толстый слой
- 2:14:34субарахноидального кровоизлияния больше
- 2:14:36миллиметра толщиной но не видим никакого
- 2:14:39кровоизлияния в желудочках мозга и по
- 2:14:42градации 4ре это уже субарахноидальное
- 2:14:45кровоизлияние толщиной более 1 мм и
- 2:14:50внутрижелудочковое кровоизлияния также
- 2:14:52визуализируется то есть
- 2:14:54тяжесть выраженность субарахноидального
- 2:14:57кровоизлияния мы можем оценить по этой
- 2:14:59шкале но в тоже время мы ориентируемся
- 2:15:02по нативно КТ чтобы оценить толщину
- 2:15:05кровоизлияния и оценить проникновение в
- 2:15:08желудочке
- 2:15:09мозга далее какие у нас есть маркёры
- 2:15:13рецидива
- 2:15:14кровоизлияния это Множественные лабар
- 2:15:17микро кровоизлияния на МРТ это мультифор
- 2:15:20льный поверхностный сидероз это
- 2:15:23гиперинтенсивный вещества а мозга белого
- 2:15:26вещества мозга с пятнистым рисунком и
- 2:15:29расширенные периваскулярные пространства
- 2:15:31в полуовал центре То есть если
- 2:15:34появляется множество микро кровоизлияний
- 2:15:36сидероз и вот такие расширенные
- 2:15:38периваскулярные пространства это может
- 2:15:40говорить о рецидиве внутримозговое
- 2:15:42кровоизлияния какой режим МРТ мы
- 2:15:45используем Т2 звёздочка и svi режим
- 2:15:48который визуализирует у нас вот сидероз
- 2:15:51и микро кровоизлияние тёмного цвета
- 2:15:54а предикторы экспансии продолжающегося
- 2:15:58кровотечения это у нас следующие
- 2:16:01симптомы симптом смешивания
- 2:16:04седиментации симптом субарахноидального
- 2:16:07распространения симптом неровных границ
- 2:16:10симптом острова чёрной дыры водоворота
- 2:16:13спутника все эти проявления характерны
- 2:16:16для продолжающегося кровотечения То есть
- 2:16:18если мы видим какие-то неровные границы
- 2:16:20если мы мы видим отдельные кровоизлияния
- 2:16:22в виде спутников если вот как похожи
- 2:16:24такие неровные границы в виде острова
- 2:16:27проникновение
- 2:16:29субарахноидальное пространство а далее
- 2:16:32смешивание вот мы видим вот такую
- 2:16:35неоднородность а далее седиментации или
- 2:16:39осуждение всё это может говорить за
- 2:16:42продолжающееся кровотечение а Как
- 2:16:45меняется кровоизлияние со временем на
- 2:16:47МРТ в начале в первые 12 часов Мы видим
- 2:16:52здесь
- 2:16:53достаточно гиперактивные
- 2:17:08мотомул гематома из-за накопления
- 2:17:11метгемоглобина А если проходит больше д
- 2:17:15месяцев соответственно у нас гематома
- 2:17:17приобретает вот такую вот форму из-за
- 2:17:19того что накапливается Син гемосидерин и
- 2:17:22на этой таблице я Представила как у нас
- 2:17:25меняются режимы То есть когда у нас
- 2:17:28гематома острая А
- 2:17:31прошло где-то м ну острейшая - это
- 2:17:34где-то меньше суток острая - это а сутки
- 2:17:38Э одни 1-2 дня а в это время как правило
- 2:17:43у нас понижен сигнал на Т Т2 звёздочка А
- 2:17:48мы визуализирую пониженный сигнал
- 2:17:52и последующем уже вы видите как у нас
- 2:17:54меняется сигнал к подострой стадии и к
- 2:17:57хронической стадии усиливается сигнал в
- 2:18:00подострой стадии в поздний период в
- 2:18:03хронической стадии уже усиленный сигнал
- 2:18:05и здесь Также вы видите график как у нас
- 2:18:08меняется плотность со временем то есть
- 2:18:11уже ближе к хронической стадии плотность
- 2:18:13уже соответственно
- 2:18:16низкая далее КТ МР ангиография на
- 2:18:20необходимо когда мы подозреваем какую-то
- 2:18:23сосудистую аномалию это наличие тромбоза
- 2:18:26а венозного синуса мальформации
- 2:18:29аневризмы э дуральный артерии венозные
- 2:18:32фистулы и так далее э на кого
- 2:18:35ориентируемся чаще это лица моложе 45
- 2:18:38лет и проводим чаще если по шкале Сич
- 2:18:42пациент набирает два балла и более это
- 2:18:44говорит нам о том что а с высокой долей
- 2:18:46вероятности есть какая-то вторичная
- 2:18:48сосудистая причина развития гематомы
- 2:18:51геморрагического инсульта и нужно её
- 2:18:53исключить
- 2:18:55а далее на ангиографии мы можем
- 2:18:58визуализировать симптом кляксы или
- 2:19:01симптом пятна этот симптом признак на КТ
- 2:19:04ангиографии который обусловлен
- 2:19:06накоплением экстравазация контраста Э
- 2:19:10что он визуализирует Он визуализирует То
- 2:19:13что а вот у
- 2:19:16нас происходит накопление гематомы
- 2:19:20увеличение её в объёме и это ухудшает
- 2:19:24исход состояния То есть если мы М
- 2:19:27проводим КТ ангиографию в первые 3 часа
- 2:19:30от начала заболевания а процент
- 2:19:33обнаружения экстравазация контраста
- 2:19:35симптома кликс высокий 66 про через 6-8
- 2:19:39часов он уже снижается до 10-13 про э
- 2:19:44как мы его визуализирую собственно вот
- 2:19:46симптом пятна на КТ ангиографии и уже на
- 2:19:49нативной э КТ на
- 2:19:53бесконтрольно в объёме гематомы которая
- 2:19:56изначально была небольшой но в
- 2:19:58последующем она увеличилась объёме и
- 2:20:00проникла в желудочке мозга и уже стала
- 2:20:02смешанной То есть она не только теперь
- 2:20:04паренхиматозная но и внутри желудочковый
- 2:20:07есть ещё одна аббревиатура
- 2:20:11э которая позволяет нам э запомнить все
- 2:20:16патогенетические по типы э
- 2:20:19геморрагического инсульта это H атомик
- 2:20:23или паспорт который использовали мы
- 2:20:26ранее Когда у нас Вот первые P и А
- 2:20:29первые две буквы говорили за первичные
- 2:20:31какие-то ангиопатии церебральные и
- 2:20:34гипертензивные остальные были за
- 2:20:36вторичный также здесь H атомик позволяет
- 2:20:39нам э запомнить э основные
- 2:20:43патогенетические по типы
- 2:20:45геморрагического инсульта под буквой H у
- 2:20:48нас гипертония под а амилоид ангиопатия
- 2:20:51под Т - тумор опухоли под о приём
- 2:20:54пероральных антикоагулянтов под буквой м
- 2:20:57мальформации под буквой и разные редкие
- 2:21:00причины и под буквой ц криптогенный
- 2:21:03инсульты неизвестные причины
- 2:21:05соответственно а
- 2:21:08далее На что мы ориентируемся когда м
- 2:21:12выставляем диагноз
- 2:21:14гипертензивное излияние гипертензивное у
- 2:21:16нас первичное кровоизлияние Как вы
- 2:21:18поняли по генетическому типу Это первый
- 2:21:22вариант первичное кровоизлияние чаще
- 2:21:25встречается на что ориентируемся на
- 2:21:26наличие в анамнезе гипертонии на
- 2:21:29локализацию гематомы в типичном месте
- 2:21:32типичное место для гипертонии - это
- 2:21:34глубинная зона это таламус базальные
- 2:21:37ганглии ствол мозга может быть мозок
- 2:21:40реже лобарная локализация мы исключили
- 2:21:43опухоли исключили какие-то
- 2:21:46мальформации если нас что-то смущало
- 2:21:49если пациент был молодо
- 2:21:51исключили
- 2:21:54травмы мы думаем за гипертензивное
- 2:21:56кровоизлияние если видим всё то что
- 2:21:59представлено на этом слайде гипертония
- 2:22:01плюс глубинное
- 2:22:03кровоизлияние мы думаем за
- 2:22:05травматический генез кровоизлияния если
- 2:22:07в анамнезе черепно-мозговая травма
- 2:22:09причиной кровоизлияния может быть э
- 2:22:12травма она может привести к эпидуральной
- 2:22:15или субдуральной гематоме и
- 2:22:18соответственно мы это всё визуализирую
- 2:22:20или на на КТ или на
- 2:22:22МРТ кровоизлияние которое ассоциировано
- 2:22:25с церебральной амилоид най ангиопатия
- 2:22:27ещё один э патогенетический подтип э
- 2:22:31внутримозговое кровоизлияния а тоже
- 2:22:34относится к первичным кровоизлияниям мы
- 2:22:36придерживаемся бостонский или
- 2:22:38эдинбургский критериев бостонские
- 2:22:40критерии Я уже вам предоставляла
- 2:22:43аэ Ну максимально вероятно что причиной
- 2:22:47является церебральная амилоидная
- 2:22:48ангиография ангиопатия Извините если у
- 2:22:52пациента лобар кровоизлияния плюс это
- 2:22:54всё подтверждается на
- 2:22:56патологоанатомических срезах Но если
- 2:23:00пациент с лабар кровоизлияниями старше
- 2:23:0255 лет нет каких-то аневризм нет
- 2:23:06мальформации исключены другие причины
- 2:23:08исключены геморрагические трансформации
- 2:23:10и прочее прочее мы можем думать за
- 2:23:14вероятную причину церебральной амилоид
- 2:23:16най
- 2:23:17ангиопатии на МРТ это ро излияние как
- 2:23:21правило приобретает зону вот лобар
- 2:23:25локализации корково под корковой зоны
- 2:23:28также могут быть микро кровоизлияния в
- 2:23:31долях больших полушарий и Мы также у
- 2:23:35таких пациентов можем визуализировать
- 2:23:36кортикальный поверхностный сидероз то
- 2:23:39есть всё что представлено на этом слайде
- 2:23:41лабар кровоизлияния мелкие кровоизлияния
- 2:23:44корково подкорковый наличие сидероз это
- 2:23:47всё говорит за э церебральный амилоид
- 2:23:50ную
- 2:23:52ангиопатии хорошо визуализируется седро
- 2:23:55на МРТ мелкие кровоизлияния микро на МРТ
- 2:23:58поэтому для диагностики церебрально
- 2:24:00амилоид най ангиопатии пользуемся
- 2:24:02режимами МРТ а далее внутримозговое
- 2:24:05гематомы У пациентов которые принимают
- 2:24:07оральные антикоагулянты и другие
- 2:24:09антикоагулянты То есть если в анамнезе
- 2:24:12приёме есть варфарина или новых оральных
- 2:24:14антикоагулянтов причиной
- 2:24:16геморрагического инсульта может быть
- 2:24:19нарушение свёртывания крови мы оцениваем
- 2:24:21коагулограмму таких пациентов оцениваем
- 2:24:24последнее мно
- 2:24:25э определяем его целевое мно если
- 2:24:29пациент на варфарине то есть причиной с
- 2:24:32высокой долей вероятности может быть
- 2:24:33приём антикоагулянтов а далее
- 2:24:36геморрагическая трансформация очага
- 2:24:38инфаркта мозга э если ранее был инфаркт
- 2:24:42мозга ишемический инсульт это зона может
- 2:24:44подвергнуться геморрагической
- 2:24:46трансформации особенно если пациент
- 2:24:49Находился на тромболитической терапии на
- 2:24:52тромбоэкстракции высок риск
- 2:24:54геморрагической трансформации На прошлой
- 2:24:57лекции я говорила по какой классификации
- 2:24:59мы
- 2:25:00э оцениваем геморрагическую
- 2:25:03трансформацию это по екс определяем
- 2:25:06какой там тип геморрагической
- 2:25:08трансформации в виде различных э
- 2:25:11петехиальные каких-то кровоизлияний или
- 2:25:15в виде уже э паренхиматозное гематомы
- 2:25:18первого второго типа если мы думаем
- 2:25:20Какие за петехиальные кровоизлияния они
- 2:25:23тоже могут быть первого и второго типа
- 2:25:25первый тип единичные вторые такие
- 2:25:27сливные а паренхиматозная гематома
- 2:25:30первого типа у нас такая уже
- 2:25:31локализованная гематома меньше 30% от
- 2:25:35зоны инфаркта мозга а паренхиматозная
- 2:25:38гематома второго типа занимает больше
- 2:25:4130% от зоны инфаркта мозга и
- 2:25:43соответственно имеет выраженный масс
- 2:25:47эффект далее синус тромбоз также
- 2:25:50является причиной внутримозговое
- 2:25:52кровоизлияния тоже это сосудистая
- 2:25:54вторичная причина Э мы знаем что есть
- 2:25:57множество ээ КТ и КТ ангио признаков
- 2:26:01которые позволяют визуализировать э
- 2:26:03синус тромбоз симптом пустой дельты
- 2:26:06симптом плотного треугольника и другие
- 2:26:09собственно на этом изображении Вы видите
- 2:26:11что на ангиографии не
- 2:26:14визуализируется не прокрашивает на
- 2:26:17контрастирование правый поперечный синус
- 2:26:19и видите на МРТ кровоизлияние в правом
- 2:26:22полушарии мозга то есть соответственно
- 2:26:24локализации синуса
- 2:26:27А и здесь на этом изображении на Верхнем
- 2:26:31изображении вы видите симптом КТ
- 2:26:34ангиографии симптом пустой дельты
- 2:26:37собственно вот у нас слева пустая Дельта
- 2:26:40Э не прокрашивает А у нас левый
- 2:26:44поперечный синус и в левом полушарии
- 2:26:47мозга мы визуализирую на КТ ангиографии
- 2:26:49уже кровоизлияние которое соответствует
- 2:26:52соответственно левому поперечному синусу
- 2:26:54который у нас не прокрашивает поэтому
- 2:26:57этот симптом называется симптомом пустой
- 2:27:01дельты ещё одна причина развития
- 2:27:05внутримозговое кровоизлияния - это
- 2:27:07болезнь мое мое которая сопровождается
- 2:27:10двусторонним стенозом дистальных отделов
- 2:27:13внутренне сонной артерии или же сосудо
- 2:27:16вели зго Круга с формированием активной
- 2:27:19сети
- 2:27:20это всё Мы можем визуализировать на
- 2:27:23нейровизуализации на КТ на МРТ на
- 2:27:27ангиографии именно на покраске сосудов
- 2:27:30мы видим стенозы крупных сосудов и в то
- 2:27:33же время развитую сеть коллатерали А в
- 2:27:36то же время в анамнезе у таких пациентов
- 2:27:40частые Тия ишемические инсульты
- 2:27:42геморрагические инсульты проявления
- 2:27:44эпилепсии и частая локализация гематом -
- 2:27:48это области таламуса база ядер
- 2:27:50желудочков а также возможны кортикальные
- 2:27:54и субкортикальные но всё же реже на
- 2:27:56данном слайде вы видите поста дейна
- 2:28:00болезнь моя моя протекает с
- 2:28:02формированием а обширной сети
- 2:28:05коллатерали уже на шестой стадии сети
- 2:28:09значительные и при двустороннем стенозе
- 2:28:12основных крупных артерии внутренне
- 2:28:15сонное артерии вот такие вот стенозы
- 2:28:18обеспечивают кровоток но есть опасность
- 2:28:21развития ишемических и геморрагических
- 2:28:24катастроф собственно вы также здесь
- 2:28:27видите область гематомы э на КТ нативном
- 2:28:31при болезни
- 2:28:33моя-моя далее И мы переходим к
- 2:28:37лечению в первую очередь нам Необходима
- 2:28:40консультация нейрохирурга если
- 2:28:43нейрохирург находится в стационаре если
- 2:28:45в стационаре есть отделение
- 2:28:47нейрохирургии мы вызываем их если нет то
- 2:28:50должны сообщить нейрохирургом э
- 2:28:53проговорить это всё с ними дистанционно
- 2:28:55что поступил пациент с кровоизлиянием
- 2:28:57кровоизлияние визуализируется на
- 2:28:59нативном КТ и обговорить дальнейшую
- 2:29:02тактику действий То есть если пациент
- 2:29:04подходит под хирургическое лечение
- 2:29:06нейрохирург заберёт такого пациента
- 2:29:09Следующий пункт - это
- 2:29:10кардиореспираторный мониторинг и
- 2:29:12мониторинг эрект кардиограммы то есть мы
- 2:29:15должны мониторить состояние пульса э
- 2:29:18дыхательной системы давление и
- 2:29:21соответственно ЭКГ ели какой-то срыв
- 2:29:25ритма Блокада и так далее чтобы это всё
- 2:29:27визуализировать э в первые сутки далее
- 2:29:31если сатурация у пациента ниже
- 2:29:3494% необходимо инсуфляция кислорода
- 2:29:37через носовые канюли целевыми
- 2:29:40параметрами для пациента на ИВЛ является
- 2:29:43парциальное давление CO2 32-45 мм
- 2:29:46ртутного столба парциальное давление
- 2:29:48кислорода более 80 ме ртутного столба и
- 2:29:52нормальный уровень pH если пациент без
- 2:29:55ИВЛ дышит чаще 32 в минуту или менее 12
- 2:30:01в минуту у него выражена гипоксемия или
- 2:30:04гиперкапния у него угнетение сознания по
- 2:30:07шкале ком Глазго 8 баллов и менее
- 2:30:12соответственно такой пациент считается
- 2:30:14тяжёлым и необходимо его вентилировать
- 2:30:20его перевести на искусственную
- 2:30:23вентиляцию лёгких интубировать и
- 2:30:25перевести на Ил Следующий пункт - это
- 2:30:28контроль давления То есть это тоже
- 2:30:30относится у нас к кардиореспираторной
- 2:30:32мониторингу то есть мы придерживаемся
- 2:30:35целевого давление Но если при
- 2:30:38ишемическом инсульте у нас установлено
- 2:30:41целевое давление при геморрагическом
- 2:30:43инсульте нет таких
- 2:30:45установок так как у нас резкое падение
- 2:30:49давления может привести КК ишемии этой
- 2:30:51зоне а высокое давление может привести к
- 2:30:53повторному
- 2:30:54кровоизлияния Однако приемлемым
- 2:30:57считается уровень 140-160 мм ртутного
- 2:31:00столба если у пациента было исходное
- 2:31:03систолическое давление 150-20 мм
- 2:31:06ртутного столба идём
- 2:31:10дальше как мы снижаем артериальное
- 2:31:13давление есть первый шаг - это двойная
- 2:31:15терапия пероральная терапия ингибитора
- 2:31:18АФ или ры рецептор Ванги атен плюс
- 2:31:23тиазидный диуретик или блокаторы
- 2:31:26рецептор или блокаторы кальциевых
- 2:31:29каналов Если эта терапия не помогает то
- 2:31:32есть два препарата допустим там сартан и
- 2:31:36диуретик если он не помогает на лечебной
- 2:31:39дозировке мы переходим на тройную
- 2:31:42терапию ингибитора апф или сартаны плюс
- 2:31:46блокаторы кальциевых каналов плюс
- 2:31:48тиазидный диуретик то мы все три
- 2:31:51препарата
- 2:31:52используем если такая терапия не
- 2:31:55помогает это уже резистентная гипертония
- 2:31:58как правило здесь возникает
- 2:32:00необходимость подключения или
- 2:32:02верошпирона или бета адреноблокатор
- 2:32:06также Необходима консультация
- 2:32:08кардиолога выяснить причину резистентной
- 2:32:11гипертонии как правило на первом и
- 2:32:13втором шаге е гипертония не резистентная
- 2:32:16она должна снижаться
- 2:32:20на данном слайде Также вы видите вариант
- 2:32:22рациональных комбинаций представлены они
- 2:32:26зелёным цветом то есть мы допустим
- 2:32:28сартаны можем сочетать с блокаторами
- 2:32:30кальциевых каналов Или сартаны можем
- 2:32:32сочетать с тиазидные диуретиками но мы
- 2:32:35не можем сочетать сартаны с ингибиторами
- 2:32:38апф это нужно знать это не приемлемая
- 2:32:42комбинация далее следующее - это
- 2:32:44контроль внутричерепного давления чтобы
- 2:32:47исключить наличие внутричерепной тензи
- 2:32:51гематома может вызвать масс эффект отёк
- 2:32:54мозга и может вызвать окклюзивный может
- 2:32:58вызвать дислокацию это всё повышает
- 2:33:00внутричерепное давление как мы лечим
- 2:33:03такое состояние обеспечиваем подъём
- 2:33:05головного конца кровати на 30°
- 2:33:08обеспечиваем лёгкую седацию и адекватное
- 2:33:11обезболивание пациента сиди пропофолом
- 2:33:14при необходимости подключаем
- 2:33:16миорелаксанты чтобы Пациенту было
- 2:33:18комфортно То есть если ему больно если
- 2:33:21он не в достаточной седации давление
- 2:33:23внутричерепное повышается а далее
- 2:33:26гипервентиляция временная
- 2:33:28кратковременная мера А можем
- 2:33:39гипервентиляцией сосудов и снижаем
- 2:33:42внутричерепное давление Почему
- 2:33:43кратковременно Потому что это
- 2:33:45небезопасно это может привести к тяжёлым
- 2:33:48ишемическим проявлениям и как правило
- 2:33:50этот метод используется если есть другие
- 2:33:53варианты терапии если Мы ждём
- 2:33:54нейрохирурга и так далее чтобы выиграть
- 2:33:58время грубо говоря далее выведение
- 2:34:00ликвора по наружному вентрикулярная
- 2:34:06хирургическая терапия мы можем выводить
- 2:34:09по этому дренажу ликвор И тем самым
- 2:34:11снижать давление внутри черепа э осмо
- 2:34:15рапи тоже очень эффективна особенно
- 2:34:18когда вчд больше
- 2:34:2020 мм ртутного столба если развился отёк
- 2:34:23мозга или гематома Больше 15
- 2:34:26мл чем мы пользуемся монитором и
- 2:34:30гипертоническим раствором натрия хлорида
- 2:34:32цель - это достижение гиперосмолярной
- 2:34:35плазмы и устранить избыточное накопление
- 2:34:39воды в мозговой ткани когда мы вводим
- 2:34:42осмо
- 2:34:45осмолярность плазмы соответственно мы э
- 2:34:51предохраняемся в клетках мозга жидкость
- 2:34:55из клеток мозга устремляется в плазму
- 2:34:57там где осмолярность выше и
- 2:35:00соответственно Мы тем самым можем
- 2:35:02защитить пациента от внутричерепного
- 2:35:04давления и тяжёлого отёком мозга а далее
- 2:35:08тяжёлый случай - это медикаментозная
- 2:35:11Кома если пациент у
- 2:35:13нас не принимает никакую
- 2:35:17терапию не помогает Не седа не помогает
- 2:35:20осмо терапия выведение ликвора можно
- 2:35:23перевести пациента на медикаментозную
- 2:35:25Кому мы искусственно угнетай уровень его
- 2:35:29сознания до комы и снижаем М тем самым
- 2:35:32внутричерепное давление и церебральный
- 2:35:36кровоток далее У пациентов которые в
- 2:35:40данный момент имеют острейший
- 2:35:41геморрагический инсульт и которые как
- 2:35:45правило имеют повышенное мно на фоне
- 2:35:47приёма
- 2:35:50если допустим у них наблюдалась в
- 2:35:52анамнезе замена клапана на механический
- 2:35:55там аортальный митральный клапан был
- 2:35:57заменён и так далее если там Анти
- 2:36:01фосфолипидный синдром у них в анамнезе и
- 2:36:03так далее они принимают Варфарин то в
- 2:36:05таком случае необходимо отменить
- 2:36:08Варфарин и назначить препараты группы
- 2:36:10витамина к также назначить
- 2:36:14комбинированный протромбиновый комплекс
- 2:36:16который включает в себя второй седьмой
- 2:36:18девятый десятый фактор или же свеже
- 2:36:20замороженную плазму в следующих уже в
- 2:36:24следующих слайдах я буду говорить как мы
- 2:36:26будем проводить такую терапию просто
- 2:36:28знаете Мы отменяем Варфарин таким
- 2:36:30пациентам конечно же потому что Варфарин
- 2:36:32- это антикоагулянт он скорее всего
- 2:36:34вызвал
- 2:36:35кровотечение из-за того что пациент не
- 2:36:37придерживался целевого мно отменяем
- 2:36:40Варфарин назначаем таким пациентам
- 2:36:42плазму или протромбиновый комплекс
- 2:36:44последующем назначаем им витамин К У
- 2:36:48пациентов с острей геморрагическим
- 2:36:50инсультом которые получают новые
- 2:36:52оральные антикоагулянты из-за
- 2:36:54фибрилляции предсердии допустим
- 2:36:56принимают там про дакс ксарелта или
- 2:36:58эликвис или из-за недавней травмы
- 2:37:00получают ксарелта в таком случае мы
- 2:37:03таким пациентам отменяем эти препараты и
- 2:37:06назначаем факторы свёртывания крови э
- 2:37:09второй седьмой девятый десятый в
- 2:37:11комбинации протромбиновый комплекс или
- 2:37:14фактор свёртывания крови сем Если есть
- 2:37:17возможность назначить антикоагулянт и
- 2:37:19Дори Зума если пациент принимал прода
- 2:37:22можно назначить ему антикоагулянт
- 2:37:26продакт зуб далее Когда мы можем
- 2:37:29возобновить приём варфарина и новых
- 2:37:32оральных антикоагулянтов не меньше чем
- 2:37:34через 4-8 недель так как пациенты у нас
- 2:37:37на клапанах механических у них там
- 2:37:40фибрилляция у них травма нужно
- 2:37:42продолжать приём этих препаратов по
- 2:37:44каким-то причинам антифосфолипидный
- 2:37:47синдром и так далее В таком случае мы
- 2:37:49вновь назначаем эти же препараты но
- 2:37:53должно пройти Не меньше 4-8 недель всё
- 2:37:56решается индивидуально необходимо
- 2:37:58контрольное КТ головного мозга в
- 2:38:00динамике оценить выросло ли в размере в
- 2:38:03объёме гематома и так далее ухудшилось
- 2:38:06ли состояние пациента Если всё стабильно
- 2:38:08можно через 2 месяца в среднем
- 2:38:12рекомендовать возобновление ноак или
- 2:38:15варфарина
- 2:38:17а далее а собственно здесь у нас пациент
- 2:38:23С развитием геморрагического инсульта
- 2:38:26внутримозговое гематомы а принимал
- 2:38:29Варфарин мно у него больше 1,9 А в таком
- 2:38:34случае мы э должны придерживаться
- 2:38:37терапии отмены варфарина назначения
- 2:38:40протромбинового комплекса четырёх ктор
- 2:38:43который я озвучивала выше Он лучше
- 2:38:46помогает в таком случае Но если нет
- 2:38:48такого Фактора можно э рекомендовать
- 2:38:51свеже замороженную плазму и контроль мно
- 2:38:55если мно уменьшается соответственно мы
- 2:38:59такого пациента можем вести уже на
- 2:39:02витамине К А на данном слайде вы видите
- 2:39:05основной алгоритм нашего действия то
- 2:39:07есть пациент поступает с внутримозговое
- 2:39:09гематомой на фоне приёма антикоагулянтов
- 2:39:12мы должны немедленно прекратить э приём
- 2:39:15антикоагулянтов этого пациента варфарина
- 2:39:18или но оральных антикоагулянтов если
- 2:39:21пациент на варфарине мы оцениваем его
- 2:39:24мно если мно
- 2:39:271319 он получает четырёх ВК торный
- 2:39:31протромбиновый комплекс комбинированный
- 2:39:331020 единиц на Килограмм веса и в
- 2:39:37последующем после контроля мно он
- 2:39:40получает витамин К внутри Вена если мно
- 2:39:43больше двух назначаем тот же
- 2:39:45протромбиновый комплекс четырёх торный
- 2:39:48но в большей дозировки 30-50 единиц на
- 2:39:51Килограмм веса если у нас пациент на
- 2:39:55Гепарин не фракционированный или
- 2:39:58низкомолекулярный Гепарин эноксапарин
- 2:40:00прокси Парин Клексан в таком случае мы
- 2:40:03можем вести такому Пациенту протамин
- 2:40:06который является
- 2:40:07э антагонистом для э гепарина а далее
- 2:40:12если пациент на дабигатран на продае у
- 2:40:15него фибрилляция пред сердие в анамнезе
- 2:40:17Мы отменяем Этот препарат и если
- 2:40:22прошло если прошло меньше дву часов
- 2:40:26можно дать Пациенту активированный уголь
- 2:40:29есть такие показания в национальных
- 2:40:32рекомендациях как правило активированный
- 2:40:34уголь эффективен до 8 часов Но если мы
- 2:40:38не знаем когда возник геморрагический
- 2:40:41инсульт если пациент на добе горани и
- 2:40:44есть в доступе и дари можно его вести и
- 2:40:49соответственно он окажет такой такое
- 2:40:52действие антагониста антидота на
- 2:40:57продакт если пациент на эликвис или на
- 2:41:01крел то есть на ингибитора десятого
- 2:41:04фактора в таком случае мы Пациенту можем
- 2:41:07вести Анек санет альфа если он доступен
- 2:41:11как правило он недоступен особенно в
- 2:41:14России его нет часто его используют
- 2:41:17перед хирургическими вме
- 2:41:19если допустим Пациенту с такой гематомой
- 2:41:22в анамнезе он принимает допустим
- 2:41:25ксарелта нужно провести оперативное
- 2:41:27вмешательство удаление эвакуацию
- 2:41:29гематома то в таком случае они ввозят
- 2:41:31Анек сенат Альфа но чаще он недоступен
- 2:41:35если он недоступен можно в вести четырёх
- 2:41:38ВК торный э комбинированный
- 2:41:40протромбиновый комплекс и
- 2:41:43э или если недоступен четырёх торный
- 2:41:46комплекс можно вести свеже замороженную
- 2:41:48плазму если нет Ирис Зума также мы можем
- 2:41:51ввести протромбиновый
- 2:41:53комплекс а далее Также мы контролируем
- 2:41:57водно электролитные нарушения калий
- 2:41:59натрий если мы видим гипа или гипер
- 2:42:01калие мию гипа или гипернатриемия
- 2:42:04необходимо проводить терапию
- 2:42:06водно-электролитный нарушений
- 2:42:07гипонатриемия часто ассоциирована с
- 2:42:10риском нарастания церебрального вазо
- 2:42:12спазма при субарахноидальном
- 2:42:14кровоизлиянии Поэтому если у пациента мы
- 2:42:17видим низкий натрий в то же время он в
- 2:42:19угнетённое уровне сознания а у него
- 2:42:22появились очаги ишемии на
- 2:42:25транскраниальной доплере определяется э
- 2:42:29повышение линейной скорости кровотока в
- 2:42:31таком случае мы можем думать за
- 2:42:35вазоспазм при гипонатриемии как правило
- 2:42:39вазоспазм
- 2:42:40активен если у пациента э развилось
- 2:42:44субарахноидальное кровоизлияние на фоне
- 2:42:46субарахноидального кровоизлияния ги
- 2:42:49натри Амия может свидетельствовать о
- 2:42:51вазоспазм далее мы проводим терапию
- 2:42:53гипертермии Если температура выше 38
- 2:42:57контролируем дисфагию трёхглавая проба
- 2:43:00консультация логопеда для того чтобы
- 2:43:02обеспечить профилактику
- 2:43:04аспирации аспирационной пневмонии
- 2:43:07контролируем гликемия То есть если у нас
- 2:43:10пациент с перенесенным инсультом
- 2:43:12А мы должны избегать гипергликемию
- 2:43:16больше 10 ммоль и в то же время избегать
- 2:43:19гипогликемию меньше 3,3
- 2:43:21ммоль далее придерживаемся средне
- 2:43:25суточной потребности в энергии это 30
- 2:43:29килокалорий на килограмм в сутки в
- 2:43:31среднем это 1.002 400 килокалорий в
- 2:43:34сутки для пациента далее обеспечиваем
- 2:43:38коррекцию факторов
- 2:43:39риска профилактику тромбоза глубоких вен
- 2:43:43и тромбоэмболии легочной артерии если
- 2:43:48прошло 24 часа с момента развития
- 2:43:51гематомы и на КТ в динамике нативной Мы
- 2:43:54не видим нарастание гематомы мы можем
- 2:43:58дать Пациенту низкомолекулярный Гепарин
- 2:44:01это Клексан эноксапарин фраксипарин в
- 2:44:04профилактической дозе А если нет
- 2:44:07возможности провести
- 2:44:09низкомолекулярные мы можем
- 2:44:11воспользоваться перемежающая
- 2:44:13пневмокомпрессора также обеспечивает
- 2:44:16профилактику тромбоза глубоких вен
- 2:44:18нижних конечностей
- 2:44:19также необходимо обеспечить профилактику
- 2:44:22дегидратации введение 0,9 процентного
- 2:44:25физраствора противопоказаниям является
- 2:44:27введение гипотонический растворов в том
- 2:44:29числе пятипроцентного раствора Глюкозы
- 2:44:32это риск внутричерепной гипертензии и
- 2:44:35развитие
- 2:44:36отёка нормальная суточная гидратация
- 2:44:39является для пациента 30-35 мл на
- 2:44:41килограмм массы тела то есть столько
- 2:44:43жидкости он должен получать но опять же
- 2:44:46мы учитываем на Ил пациент находится или
- 2:44:49Нет в случае внутричерепной гипертензии
- 2:44:52можно допустить небольшой отрицательный
- 2:44:54водный баланс на 300-500 МЛ в сутки Так
- 2:44:58как внутричерепная гипертензия она
- 2:45:00сопряжена с отёком мозга и чтобы
- 2:45:03обезопасить предохранять пациента От
- 2:45:05отёка мозга можно допустить небольшой
- 2:45:07отрицательный баланс когда пациент
- 2:45:09выделяет больше жидкости с диурез чем
- 2:45:13получает
- 2:45:16Извне далее пациенты которые пере сли
- 2:45:19сак для профилактики церебрального
- 2:45:21вазоспазм должны получать нимодипин его
- 2:45:24можно получать
- 2:45:27таблетированного каждые 4 часа а то есть
- 2:45:30Шесть раз в день в течение 3х недель или
- 2:45:32же в первые сутки получать через
- 2:45:35инфузомат А за а затем переходить на
- 2:45:37таблетированную форму это обеспечивает
- 2:45:40профилактику церебрального вазоспазм что
- 2:45:43важно необходимо начинать сразу же после
- 2:45:46диагностики субарахноидального
- 2:45:47кровоизлияния не дожидаться развития
- 2:45:50вазоспазм Так как если вазоспазм уже
- 2:45:53разовьётся нет необходимости нет смысла
- 2:45:56принимать эти препараты так как они уже
- 2:45:58не будут эффективны а далее какие у нас
- 2:46:02есть признаки церебрального вазоспазм в
- 2:46:05остром периоде саг - это клинически
- 2:46:08прогрессирующее угнетение сознания если
- 2:46:10пациент чувствовал себя хорошо У него
- 2:46:12там Hand has был один или два и вдруг он
- 2:46:16загружается до глубокого оглушения до со
- 2:46:19пара или комы если у него появляются
- 2:46:21параличи которых ранее не было какие-то
- 2:46:23чувствительные нарушения афазия другие
- 2:46:26нарушения речи если на КТ
- 2:46:29визуализируются очаги ишемии которых не
- 2:46:32было То есть это тоже говорит за
- 2:46:34вазоспазм и развив всуе се ишемию если
- 2:46:38на транскраниальной доплере определяется
- 2:46:40повышение линейной скорости кровотока в
- 2:46:42М1 сегменте средне мозговой артерии а
- 2:46:46также если у пациента лабораторный
- 2:46:49данные говорят за гипо натрию мию тоже
- 2:46:51мы можем думать о церебральном вазоспазм
- 2:46:55церебральный вазоспазм возникает из-за
- 2:46:57того что у нас кровь которая
- 2:47:01контактирует со стенкой сосудов вызывает
- 2:47:04рефлекторное сужение стенки сосудов
- 2:47:06рефлекторное сужение стенки церебральных
- 2:47:08сосудов вызывает ишемию зоны мозга этой
- 2:47:12области мозга которая кровоснабжается
- 2:47:14сосудами и соответственно это всё
- 2:47:16проявляется угнетением
- 2:47:19появлением неврологического дефицита и
- 2:47:21на КТ МРТ мы видим очаги ишемии которых
- 2:47:24не было раньше то есть сак Может
- 2:47:26перерасти в ишемический инсульт грубо
- 2:47:29говоря из-за развития церебрального
- 2:47:30вазоспазм первые сутки очень опасны на
- 2:47:33развитие сак Поэтому в первые же сутки
- 2:47:36пациент должен принимать нимодипин
- 2:47:39получать нимодипин или через инфузомат
- 2:47:42или
- 2:47:44перорально далее На что мы ориентируемся
- 2:47:47при проведении вторичной профилактики я
- 2:47:50уже говорила о том что вторичная
- 2:47:52профилактика для ишемического и
- 2:47:54геморрагического инсульта она почти
- 2:47:56идентична мы
- 2:47:58корректируем
- 2:48:00гипотензивное то
- 2:48:02есть придерживаемся целевого давления
- 2:48:06снижаем систолическое артериальное
- 2:48:09давление до 110-140 в первы 2 с по часа
- 2:48:13избегаем систолического снижения
- 2:48:15систолического артериального давления
- 2:48:17больше чем на
- 2:48:19избегаем вариабельности ад и используем
- 2:48:22короткого действия препарата для
- 2:48:24внутривенного ведения а затем уже
- 2:48:26переходим на таблетированную форму
- 2:48:28последующем пациент должен
- 2:48:30придерживаться целевого артериального
- 2:48:32давления э 130 на 80 и менее чтобы
- 2:48:37обезопасить себя от повторных
- 2:48:40ишемических и геморрагических эпизода
- 2:48:44основные комбинации препаратов - это
- 2:48:45двойные и тройные это сартаны или
- 2:48:48ингибиторы ПФ с диуретиком или
- 2:48:50блокатором кальциевых каналов следующий
- 2:48:53этап - это гиполипидемическая терапия
- 2:48:56как правило необходимо уже со вторых
- 2:49:00суток Когда уже прошло 48 часов с
- 2:49:02момента развития геморрагического
- 2:49:05инсульта если пациент принимал статины
- 2:49:07нет необходимости их отменять хотя есть
- 2:49:10информация что а фактором риска э
- 2:49:14развития гемора является низкий липо про
- 2:49:18низкая плотность триглицериды Но если
- 2:49:20пациент с гипертонией получал статины он
- 2:49:23должен продолжать их приём в той же
- 2:49:25дозировке
- 2:49:26А если пациент с церебральной амилоид
- 2:49:30най ангиопатия а получал статины можно
- 2:49:34отказаться от высоких доз но продолжать
- 2:49:37их приём как правило решение о приёме
- 2:49:40статинов решается совместно неврологом
- 2:49:42кардиологом но всё же статины оставляют
- 2:49:45учитывая что есть риск ишемических
- 2:49:47катастроф в будущем Но как правило при
- 2:49:50церебральной амилоид най ангиопатии
- 2:49:52избегает именно высоких до
- 2:49:54статинов далее антикоагулянты если
- 2:49:57пациент получал э Варфарин или Новые
- 2:50:00оральные антикоагулянты всё решается в
- 2:50:02индивидуальном порядке но не раньше чем
- 2:50:04через 4-8 недель он возобновляет приём
- 2:50:08этих препаратов если на КТ в динамике не
- 2:50:11обнаружены новые очаги гематом Если
- 2:50:14гематома не выросла в размере если
- 2:50:16состояние стабильное можно где-то в
- 2:50:18среднем Через 2 месяца возобновить приём
- 2:50:21варфарина или новых оральных
- 2:50:23антикоагулянтов переходим к
- 2:50:25хирургической коррекции А какие у нас
- 2:50:28есть варианты хирургического лечения это
- 2:50:30установка наружного вентрикулярная
- 2:50:32представлено на данном слайде как мы
- 2:50:35устанавливаем этот дренаж для чего он
- 2:50:37нужен он нужен при окклюзивный
- 2:50:39гидроцефалии для того чтобы обеспечить
- 2:50:41отток
- 2:50:42ликва декомпрессионная краниотомия метод
- 2:50:45который позволяет открытым доступом
- 2:50:47удалить
- 2:50:49субкортикальные гематомы гематомы путана
- 2:50:52най и можвай
- 2:50:53локализации декомпрессионная краниотомия
- 2:50:56тоже представлена на этом слайде
- 2:50:57удаляется участок Кости и собственно а
- 2:51:01извлекается гематома а далее есть также
- 2:51:04мини инвазивный метод использования
- 2:51:07стерео таксиса эндоскопии или локального
- 2:51:10фибринолиза тоже представлен на данном
- 2:51:12слайде через мини доступ
- 2:51:14э производится удаление гематомы и
- 2:51:17введение к сгустком крови э
- 2:51:20фибринолитической
- 2:51:23препарата м далее а здесь такой
- 2:51:27небольшой алгоритм действия а при э для
- 2:51:31хирургической коррекции если у пациента
- 2:51:33э диагностирован геморрагический инсульт
- 2:51:36В общем если у пациента диагностирован
- 2:51:38геморрагический инсульт на КТ МРТ
- 2:51:41головного мозга есть объёмный процесс А
- 2:51:45если у такого пациента объёмный процесс
- 2:51:48более 30
- 2:51:49см или гематома жичка больше 10-15 см а
- 2:51:56необходимо хирургическое лечение то то
- 2:51:58есть это показание хирургической
- 2:52:00коррекции если есть факторы риска
- 2:52:02артериовенозные мальформации если
- 2:52:04пациент молодой а если там по шкале Сич
- 2:52:09мы
- 2:52:17добираемся микрохирургическое или
- 2:52:19эндоваскулярное
- 2:52:21лечение я подробнее покажу какие
- 2:52:23варианты лечения есть для мальформации и
- 2:52:26аневризм если таких Изменений нет
- 2:52:28соответственно мы проводим или
- 2:52:31декомпрессионную терапию или
- 2:52:32устанавливая дренаж в зависимости от
- 2:52:34того что у пациента есть то есть мы
- 2:52:36исключаем аневризмы мальформации
- 2:52:38сосудистые причины так как там операции
- 2:52:40другие если мальформации Никаких
- 2:52:42изменений нет соответственно проводится
- 2:52:44э
- 2:52:46терапия хирургическая но здесь уже
- 2:52:50именно удаление гематома эвакуации
- 2:52:53гематома или там через мини доступ или
- 2:53:03декомпрессионную очередь мы провели
- 2:53:06консультацию
- 2:53:07нейрохирурга уже в первые же часы с
- 2:53:11момента поступление пациента в стационар
- 2:53:14после того как мы обнаружили у пациента
- 2:53:16на КТ нативном или на МРТ кро необходимо
- 2:53:19проконсультироваться с нейрохирургом
- 2:53:21цель - это хирургическое лечение которое
- 2:53:23направлено на на устранение компрессии
- 2:53:26устранение дислокации и устранение или
- 2:53:29профилактику окклюзионной гидроцефалии
- 2:53:31какие у нас есть показания к
- 2:53:33хирургическому лечению если есть
- 2:53:35латеральные путана или субкортикальные
- 2:53:37лабар кровоизлияния то есть долевые
- 2:53:40кровоизлияния или такие наружные
- 2:53:41латеральные
- 2:53:48логическим дефицитом или же приводят к
- 2:53:50дислокации мозга то есть у пациента
- 2:53:53объёмное образование более 30 см
- 2:53:56кубических плюс есть какие-то смещения
- 2:53:58срединных структур более 5
- 2:54:01мм или есть деформация цистерн ствола
- 2:54:04мозга или же если у пациента
- 2:54:06кровоизлияние в моржо объёмом более
- 2:54:0910-15 см куче диаметром более 3 см
- 2:54:13которой сопровождается компрессия ствола
- 2:54:16мозга это опасное состояние или же
- 2:54:18сопровождается окклюзионной гидроцефалия
- 2:54:21потому что мужичок у нас по соседству с
- 2:54:23четвёртым желудочком возможно
- 2:54:25окклюзивный гидроцефалия из-за
- 2:54:27кровоизлияний в четвёртый желудочек
- 2:54:30необходимо выполнять э наружное
- 2:54:34вентрикулярная дренирование если у
- 2:54:36пациента есть вот такая вот гидроцефалия
- 2:54:40выполнять наружное вентрикулярная
- 2:54:43дренирование без удаления гематомы жичка
- 2:54:46не рекомендовано в виду возможно увели
- 2:54:48аксиальной дислокации мозга если у
- 2:54:51пациента есть окклюзивный гидроцефалия
- 2:54:53плюс есть гематома мозжечок плюс есть
- 2:54:57признаки сдавления ствола мозга этой
- 2:55:00гематомой то не проводится только
- 2:55:03наружно вентри вентрикулярная
- 2:55:05дренирование проводится также и операция
- 2:55:08по профилактике дислокации мозга
- 2:55:13далее кровоизлияние моок объёмом менее
- 2:55:1610 см которая сопровождается
- 2:55:20гемотампонада четвёртого желудочка
- 2:55:22окклюзивный гидроцефалией в таком случае
- 2:55:24необходимо провести наружно
- 2:55:26вентрикулярная
- 2:55:31э Поэтому в таком случае тоже операция
- 2:55:34будет показана есть гидроцефалия нужна
- 2:55:37операция далее если есть кровоизлияние в
- 2:55:39таламус который сопровождается
- 2:55:41гемотампонада и желудочков так как у нас
- 2:55:44таламус ограничивает третий желудочек
- 2:55:46возможно гемотампонада в трети желудочек
- 2:55:48и возможно развитие окклюзивный
- 2:55:51гидроцефалии Поэтому если есть
- 2:55:53окклюзивный гидроцефалия третьего
- 2:55:55желудочка э кровоизлияние в таламус тоже
- 2:55:58проводится хирургическая коррекция
- 2:56:00противопоказаниями является угнетение
- 2:56:02уровня сознания до комы сем баллов и
- 2:56:06менее относительными противопоказаниями
- 2:56:09является наличие тяжёлой соматической
- 2:56:11патологии это допустим хроническая
- 2:56:14болезнь почек печёночная недостаточность
- 2:56:16С развитием цирроза печени сахарный
- 2:56:18диабет декомпенсированный
- 2:56:21сердечно-сосудистые декомпенсированный
- 2:56:23состояния далее наличие сепсиса
- 2:56:26коагулопатии неуправляемая
- 2:56:29гипертония систолическое давление более
- 2:56:32200 - это относительный противопоказания
- 2:56:35необходимо скорректировать давление и
- 2:56:37только потом проводить хирургическую
- 2:56:40коррекцию какие у нас есть операции
- 2:56:44для аневризм в остром периоде сае есть
- 2:56:48операция это клипирование и
- 2:56:51рентгенэндоваскулярный вариант Когда
- 2:56:53проводится рентгенэндоваскулярная
- 2:56:55эмболизация аневризмы с ведением стента
- 2:56:58и есть установка металлической клипсы
- 2:57:01это уже микрохирургический вариант когда
- 2:57:03мы ограничиваем клипсой аневризму От
- 2:57:06остального сосуда И тем самым
- 2:57:08обеспечиваем э м профилактику повторного
- 2:57:13разрыва А когда мы проводим пациентам
- 2:57:16клипирование или рентгена васкулярный
- 2:57:19операции если по нхс тяжесть сак от
- 2:57:23первой до четвёртой стадии независимо от
- 2:57:26строка возникновения кровоизлияния если
- 2:57:30пациент с тяжестью сак пятой стадии по
- 2:57:32хдст в течение первых суток после
- 2:57:35кровоизлияния можно провести оперативное
- 2:57:38вмешательство и при при оценке по шкале
- 2:57:41ком Глазго во баллов и более То есть
- 2:57:44если он в угнетённое
- 2:57:48в глубоком оглушений поверхностном
- 2:57:50оглушений мы можем провести ему это
- 2:57:52вмешательство Если даже у пациента сак
- 2:57:55пятой стадии по
- 2:57:57нхс при наличии внутримозговое гематомы
- 2:58:00объёмом 30 см куче и более также
- 2:58:04возможно проведение
- 2:58:06э операции при
- 2:58:09э
- 2:58:10аневризме противопоказаниями является
- 2:58:14Пятая стадия по нхс плюс угнетение
- 2:58:16уровня сознания на сем баллов и менее по
- 2:58:20шкале ком Глазго в таком случае Пациенту
- 2:58:22оперативное вмешательство не показано а
- 2:58:26показания к декомпрессионной трепанации
- 2:58:28пре сак удалить участок кости черепа и э
- 2:58:33обеспечить трепанацию А это нхс Пятая
- 2:58:36стадия чтобы обеспечить профилактику э
- 2:58:40отёка внутричерепной гипертензии и так
- 2:58:43далее при наличии дислокации срединных
- 2:58:46структур более 5 мм при внутри мозговой
- 2:58:49гематоме более 30 мл и при признаках
- 2:58:52острых ишемии У пациентов с массивным
- 2:58:56базальным сак на четвёртые восьмые сутки
- 2:58:59после кровоизлияния То есть если есть
- 2:59:01обширная зона острой ишемии тоже для
- 2:59:05профилактики повышения внутричерепного
- 2:59:07давления можно провести декомпрессионную
- 2:59:10трепанацию это всё является показаниями
- 2:59:13Ну так в общем противопоказаниям для
- 2:59:16каких-то микрохирурги операций
- 2:59:18клипирования и эндоскопических
- 2:59:21эмболизации аневризм при сак является
- 2:59:24угнетение уровня сознания на се баллов и
- 2:59:27менее по шкг и нхс пятая степень если
- 2:59:32она сочетается именно с такой тяжестью
- 2:59:34уровня
- 2:59:36сознания какие есть оперативные
- 2:59:38вмешательства если разорвавшейся
- 2:59:41аневризма размер меньше по
- 2:59:45сме есть вариант эндос
- 2:59:49эмболизации есть вариант
- 2:59:51микрохирургической коррекции в
- 2:59:52зависимости от того где локализуется
- 2:59:54аневризма собственно здесь представлена
- 2:59:56вот аневризма задней мозговой артерии
- 2:59:59базальной артерии приоритетом является
- 3:00:01эмболизация аневризма параклит ная
- 3:00:04внутренне сонная артерии приоритетом
- 3:00:06является эмболизация альтернативой
- 3:00:09является микрохирургическое клипирование
- 3:00:12если аневризма в средней мозговой
- 3:00:14артерии клипирование является
- 3:00:16приоритетом если размер больше полтора
- 3:00:20сантиметра аневризма передняя средне
- 3:00:23Мозговая задне Мозговая передне Мозговая
- 3:00:26артерия это микрохирургическое
- 3:00:28клипирование если аневризма базилярной
- 3:00:31артерии приоритетом является эмболизация
- 3:00:33собственно на этом слайде представлены
- 3:00:36приоритетные варианты оперативного
- 3:00:38вмешательства просто Вы должны запомнить
- 3:00:40основные а два варианта это или
- 3:00:44микрохирургическая коррекция или
- 3:00:47эмболизация
- 3:00:48рентген до васкулярный Здесь был
- 3:00:50представлен ханх первая и третья степень
- 3:00:53если пациент у пациента степень тяжести
- 3:00:57сак по ханх четвёртая Пятая кроме
- 3:01:01угнетения сознания до комы а такому
- 3:01:04Пациенту как правило тоже показано
- 3:01:07проведение хирургической коррекции А мы
- 3:01:10можем провести при Сак эндовазальная
- 3:01:17если у пациента гематома которая требует
- 3:01:20удаления то необходимо удалить гематому
- 3:01:31крепированной соматических заболеваний с
- 3:01:34обширными ишемическим очагами нхс 5 и
- 3:01:39пациент без гематомы в таком случае
- 3:01:42необходимо обеспечить установку датчика
- 3:01:44внутричерепного давления интенсивную
- 3:01:46терапию
- 3:01:48и при умеренной внутричерепной
- 3:01:51гипертензии меньше 30 мм ртутного столба
- 3:01:55мы можем такому Пациенту провести
- 3:01:57наружную декомпрессии из-за того что у
- 3:01:58него обширные ишемические очаги и
- 3:02:02провести эндовазальная
- 3:02:06аневризмы за счёт эмболизации то есть
- 3:02:09здесь вот представлены основные пути Как
- 3:02:12мы можем решить проблемы при нхс первой
- 3:02:16и третья степень и четвёртая Пятая
- 3:02:19степень в зависимости от тяжести
- 3:02:21состояния далее если у пациента
- 3:02:23разорвалась артерия венозная
- 3:02:25мальформация развился сак э в
- 3:02:28зависимости от объёма есть у нас
- 3:02:30радиохирургический вариант и
- 3:02:32микрохирургическое удаление мы смотрим
- 3:02:34глубинные они или лабар и смотрим на
- 3:02:39размеры соответственно и смотрим в
- 3:02:42динамике Требуется ли повторное удаление
- 3:02:45и Требуется ли радиохирургия
- 3:02:48последующем В общем здесь у нас есть
- 3:02:50радиохирургический метод лечения и есть
- 3:02:52микрохирургическое удаление
- 3:02:55мальформации на данном слайде вы
- 3:02:58визуализируется на ангиографии артерио
- 3:03:02венозную
- 3:03:03мальформации и артерия венозная
- 3:03:06мальформация на втором изображении уже
- 3:03:09не визуализируется за счёт того что Была
- 3:03:10проведена эндоваскулярная эмболизация
- 3:03:13был введён В сосуд клеющий раствор
- 3:03:16произведена
- 3:03:18блокировка кровотока и соответственно
- 3:03:21уже на втором изображении мы эту
- 3:03:22мальформации не визуализирую так как
- 3:03:25контраст туда не проникает кровь туда не
- 3:03:27проникает в эту мальформации и мы тем
- 3:03:29самым
- 3:03:31профилактин геморрагические катастрофы в
- 3:03:34будущем и собственно Это всё что я
- 3:03:36сегодня хотела вам рассказать лекция
- 3:03:39была очень объёмная но я постаралась
- 3:03:41раскрыть только самые основные моменты
- 3:03:45хирургическое лечение тоже постаралась
- 3:03:47разобрать показания противопоказания
- 3:03:49потому что это тоже очень важно учитывая
- 3:03:52что это геморрагический инсульт а
- 3:03:53геморрагический инсульт - это
- 3:03:55хирургическая патология здесь
- 3:03:57преимущественно нам необходима
- 3:03:59хирургическая э
- 3:04:02э хирургическая коррекция состояния Если
- 3:04:05это возможно поэтому постаралась
- 3:04:08разобрать основные моменты хирургической
- 3:04:10коррекции Надеюсь всем всё было понятно
- 3:04:13интересно Всем спасибо за
- 3:04:16внимание N
About this transcript
This page contains the full transcript of Геморрагический инсульт. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. by Видеолекции по неврологии от Калимат Исмаиловой, generated from the public captions YouTube serves with the video. The transcript has 19,864 words across 4,011 segments, with the original timestamps preserved so you can click any line to jump to that moment in the embedded player.
What you can do with it
Use the transcript to take notes, quote the speaker, build a study guide, generate a summary with ChatGPT or Claude via the YouTube Summary tool, or export it as a timed subtitle file with YouTube to SRT. You can also re-open it in the transcriber to translate the transcript into 100+ languages.
Free YouTube transcript tool
YouTube2Text is a free YouTube transcript generator — no signup, no daily limit. Paste any YouTube link and get the full transcript instantly, with timestamps, click-to-jump, translation to 100+ languages, AI prompts for ChatGPT, Claude, and Gemini, and exports to TXT, SRT, VTT, or Markdown.