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Intoxicaciones por Cianuros — Transcript

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0:25Hola. Bueno, mi nombre es Susana García,
0:28soy profesora adjunta de la primera
0:30cátedra de toxicología de la Facultad de
0:32Medicina de la UVA y hoy vamos a hablar
0:35sobre las intoxicaciones por cianuros.
0:39Hablamos de cianuros y no de cianuro
0:41porque en realidad no hay un solo
0:43cianuro. Vamos a hablar de eh
0:46intoxicaciones por cianuro de hidrógeno,
0:48que es la forma gaseosa de el cianuro,
0:53la que se ha utilizado como arma de
0:55guerra química, la que se ha utilizado
0:59para exterminios y en alguna época se
1:03usó también como pleicida. Pero también
1:05vamos a hablar de las sales de cianuro,
1:08el cianuro de sodio, el cianuro de
1:09potasio. Digimos que se utilizan mucho
1:13en la industria de los metales, incluso
1:16en las actividades de minería.
1:18La minería Cielo abierto de oro eh fue
1:22la que ha puesto
1:25sobre en agenda el tema de la toxicidad
1:28y de los riesgos asociados al uso de
1:31cianuro. Y también vamos a hablar de eh
1:34cianuros orgánicos como el nitropruciato
1:38de cianuro, el nitropruciato de sodio,
1:40perdón, que se usa como medicamento
1:44o lo que llamamos los glucócidos
1:46cianogenéticos. que se encuentran en
1:49muchos vegetales, inclusos algunos de
1:53uso alimentario y que pueden implicar
1:56una ingesta también de sustancias que
2:00terminen formando en nuestro cuerpo eh
2:03iones libres de cianuro.
2:06En este sentido también podemos hablar
2:09de sustancias químicas presentes en la
2:12industria que incluso van a formar parte
2:16de compuestos habituales como son muchos
2:19plásticos o incluso pegamentos de secado
2:23rápido como son el acrilonitrilo o el
2:26acetonitrilo.
2:28De manera que eh
2:30tenemos una idea de que los cianuros son
2:34sustancias que están presentes en
2:36nuestro medio, están presentes en la
2:38naturaleza si estamos hablando de
2:40plantas y están presentes en la
2:42industria química y en toda la industria
2:45en general.
2:46¿Cuántas intoxicaciones por cianuro se
2:49atienden en el país? Atienden los
2:51centros de intoxicaciones muy pocas. La
2:53realidad es que eh son
2:57poquísimas, digamos, menos de una a dos
3:00por año en toda en todo nuestro país.
3:04Sin embargo, tratándose de
3:06intoxicaciones que pueden ser muy graves
3:08y que pueden tener un desenlace fatal. Y
3:12también teniendo en cuenta que el
3:14diagnóstico y el tratamiento tiene
3:17especificaciones
3:19y hay una manera de salvarle la vida al
3:22paciente, hay una manera de asegurar que
3:25tenga menos secuelas, es muy importante
3:28que las estudiemos y que las tengamos
3:30presentes y que sepamos que los
3:33antídotos pueden estar disponibles si
3:37uno se anticipa al la presencia de estas
3:40intoxicaciones.
3:42Bueno, dijimos que eh íbamos a hablar
3:44del cianuro de hidrógeno, por ejemplo,
3:46que es un gas. Y entonces ya sabemos que
3:49el cianuro se puede encontrar de manera
3:51líquida, de manera sólida, de manera
3:53gaseosa y por supuesto la forma gaseosa
3:56va a ser la más grave porque la que
4:00puede determinar intoxicaciones más
4:01severas porque estamos hablando de una
4:04vía de ingreso que implica 80 90 m² de
4:09superficie corporal expuesta a esta
4:12sustancia que es altamente tóxica. ¿Por
4:14qué decimos que es altamente tóxica?
4:15Bueno, los cianuros sabemos son
4:17sustancias que tienen una muy baja dosis
4:19letal 50 y al tener una muy baja dosis
4:22letal 50, pequeñas concentraciones
4:24pueden hacer que se produzca una
4:28intoxicación grave e incluso la muerte.
4:31Por supuesto que no toda intoxicación,
4:34no toda exposición hacia nuro va a
4:37determinar un desenlace fatal, porque
4:39puede ser que uno no alcance esas
4:41concentraciones
4:42que resultan letales, eh, pero que sí
4:47pueden llegar a alcanzarse después de
4:52una exposición prolongada. Lo que tiene
4:55el cianuro es lo que llamamos una dosis
4:57letal 50 de un minuto muy baja y
5:01entonces puede producir eh la muerte muy
5:06rápidamente con muy pequeñas
5:08concentraciones, pero esto no significa
5:10que todas las las exposiciones hacia
5:13nuro van a terminar necesariamente en la
5:16muerte. Y de hecho nosotros tenemos eh
5:19registradas y regulado en nuestro país
5:22la exposición laboral hacia Nuro con
5:25concentraciones máximas permitidas en el
5:27ambiente de trabajo, lo cual permite que
5:30en un lugar de trabajo se puedan
5:32instalar sensores que monitoreen la
5:35concentración ambiental del cianuro.
5:37Esto se ve en talleres de
5:39galvanoplastia, por ejemplo, que son eh
5:43talleres que trabajan con metales que se
5:49digamos que que se colocan dentro de
5:52soluciones cianuradas para hacer
5:55matrices, por ejemplo, eh o en la misma
5:59industria de la minería a cielo abierto,
6:03donde el cianuro se usa precisamente
6:06para separar el oro de otros eh
6:10materiales que hay en la roca que se
6:12extrae del en la actividad minera.
6:17Entonces decimos el gas sianuro de
6:20hidrógeno es la forma más grave. Tenemos
6:23un caso que ha sido emblemático en
6:24nuestro país.
6:26Allá a principios de la década del 90
6:30ocurrió el fallecimiento de siete
6:32personas en aquí en la localidad de
6:35Abellaneda y esto tuvo que ver con eh
6:41la disposición inadecuada por parte de
6:44empresas que arrojaron al conducto
6:48pluvial, al desagüe pluvial. una
6:52descartó
6:54eh cianuro eh probablemente ácido
6:57cianídrico, digamos, una forma líquida
7:00de el del cianuro y otra empresa
7:04descartó
7:05ácidos, probablemente ácido sulfúrico y
7:08esto se encontró en el en los conductos
7:13pluviales.
7:16El cianuro es una sustancia que tiene un
7:20PK de 9,2.
7:22Esto significa que con concentraciones
7:26con con un pH
7:29por debajo de 9,2, el cianuro va a
7:35transformarse, el cianuro de sodio, el
7:37cianuro de potasio se va a transformar
7:39en cianuro de hidrógeno y se va a
7:42dispersar en el aire.
7:45Esto significa que con el pH del agua,
7:47digamos, ¿no? Una sustancia que tiene un
7:49p de 9, digamos, reconoce como ácido un
7:53pH de 7 y por lo tanto la presencia de
7:58agua en el cianuro de sodio de potasio
8:01hace que ese cianuro se transforme en
8:03cianuro de hidrógeno y adquiera la forma
8:06gaseosa. Esto pasó, como decíamos en en
8:10Abellaneda, la mezcla de un ácido que
8:12llevó incluso el pH por debajo de siete.
8:15Había un matrimonio octagenario adentro
8:18de una casa, digamos, habían hecho una
8:20reforma en la casa, habían cerrado un
8:22patio, el patio tenía una rejilla que eh
8:25conectaba con el desagüe pluvial.
8:28Se supone que por ese por esa rejilla,
8:33por ese sumidero, empezaron a emanar los
8:36vapores de cianuro producto de esta
8:40descarga ilegal. Esta este matrimonio
8:43empezó a sentirse mal, digamos. Llamaron
8:46a un hijo, el hijo vino con la esposa,
8:49el hijo llamó a una ambulancia. La
8:51cuestión fue que falleció el matrimonio
8:54octaario, falleció el hijo con la esposa
8:57y falleció la médica, el enfermero y el
9:00ambulanciero que llegaron con la
9:02ambulancia. Cuando entraron los
9:03bomberos, se encontraron con los siete
9:06cadáveres dentro de la casa y esto,
9:09digamos, nos hizo empezar a pensar en la
9:13importancia de evaluar las escenas en el
9:18en la atención de las emergencias
9:20prehospitalarias. Bueno, esto venía
9:23cuento de poner un escenario que les
9:26permita
9:28comprender, digamos, la importancia de
9:30conocer estas intoxicaciones y podríamos
9:33mencionar también, aunque lo vamos a ver
9:35con más detalle cuando veamos
9:37emergencias toxicológicas masivas, lo
9:40que fue el desastre de Cromaón, donde
9:43tuvimos 194 fallecidos y una causa que
9:49se estima muy importante en esa en esos
9:52desenlaces fue precisamente la presencia
9:55de ese anuro en el humo de incendio, lo
9:58cual ha puesto sobre el tapete no desde
10:01hace mucho tiempo, porque en realidad
10:02esto tiene 20, 30 años en la literatura
10:06médica. el humo de incendio como una
10:09fuente muy importante de exposición
10:11hacia nuro habida cuenta de la cantidad
10:15de de la cantidad de materiales que
10:18suele haber en las viviendas, en los
10:21locales que se incendian y que se
10:25descomponen en cianuro como también se
10:28descomponen en hidrocarburos aromáticos
10:30policíclicos, en ácido clorídrico,
10:33cloruro de hidrógeno y otros compuestos
10:37también volátiles que van a estar
10:39presentes en el humo de incendio. Bien,
10:43¿qué cosa nos importa de la de la del
10:47mecanismo de acción y de la
10:48fisiopatología de la intoxicación por
10:51cianuro? El cianuro tiene una gran
10:54afinidad por el hierro en estado
10:56férrico. Esto hace que eh de manera
11:01simplificada podamos decir que se une a
11:04la citocroma oxidaza, al grupo emo de la
11:06citocromo oxidasa y bloquea la
11:10respiración celular. Al bloquear la
11:12respiración celular, digamos, no hay
11:14glucólisis aeróbica, no hay ciclo de
11:17creps, no hay
11:20cadena respiratoria ni fosforilación
11:22oxidativa y el organismo entra en un
11:25estado de hipoxia
11:28que eh tiende a compensarse, digamos,
11:31con los mecanismos que habitualmente
11:34conocemos de las hipoxias. Entonces,
11:37tenemos una sustancia química que va a
11:40producir una hipoxia que llamamos
11:42histotóxica, porque la inhibición se da
11:45en las mitocondrias donde está la
11:48citocromo oxidasa.
11:50Esto va a producir un aumento de ácido
11:52láctico, va a producir una compensación
11:56del organismo a través de el aumento de
11:58la frecuencia respiratoria, el aumento
11:59de la frecuencia cardíaca, el aumento de
12:01la tensión arterial, el un primer estado
12:06de rubicundez, digamos, ¿no? Porque
12:09vemos el oxígeno que va a estar alto en
12:13la sangre porque las células no lo
12:17pueden consumir va a determinar una
12:20coloración
12:22rosada de la piel, aunque algunos
12:26autores describen también cuadros de
12:28palidez, incluso cuadros de cianosis. La
12:31realidad es que el paciente no tiene un
12:33problema con el ingreso del oxígeno al
12:36organismo. Es más, puede estar
12:37hiperventilando producto de la
12:39compensación que hace porque el registro
12:42que tienen sus sensores que está en
12:44hipoxia, digamos. Con lo cual la
12:47saturación de oxígeno va a ser normal,
12:49la PO2 va a ser normal,
12:51la diferencia arteriovenosa de oxígeno
12:54va a estar reducida. ¿Por qué? Porque en
12:59las venas vamos a encontrar mucho
13:00oxígeno. Entonces, la la el la sangre
13:05está pasando por las células, el oxígeno
13:07está pasando por las células y la célula
13:10no lo está consumiendo. Si no lo
13:12consume, tenemos PO2 venosa alta y PO2
13:16arterial alta, baja, diferencia
13:20estrecha, diferencia arterio venosa de
13:21oxígeno y un paciente que
13:25tiene un cuadro de disnea y un cuadro de
13:28hiperventilación y un cuadro de
13:30taquicardia.
13:32Si este si este cuadro se prolonga,
13:35finalmente digamos el paciente entra en
13:38agotamiento de estos mecanismos de
13:42compensación y digamos la hipoxia se va
13:45a manifestar con una midriesis
13:47paralítica y un paro
13:48cardiorrespiratorio.
13:50Este es el mecanismo de la intoxicación.
13:53Todas las hipoxias las van las vamos a
13:55ver, digamos, aparecen de la misma
13:58manera, con lo cual uno podría decir,
14:00bueno, ¿cómo diferencio esta
14:01intoxicación de una intoxicación por
14:03monóxido de carbono? Bueno, en realidad
14:06voy a tener que recurrir al laboratorio,
14:09digamos, ¿no? Desde la clínica es muy
14:11poco lo que vamos a poder eh distinguir
14:14entre una intoxicación por monóxido y
14:16una intoxicación por cianuro.
14:21¿De qué nos sirve el laboratorio? El
14:22laboratorio nos va a mostrar igual que
14:24en las intoxicaciones por monóxido,
14:26seguramente hiperglucemia, leucocitosis,
14:31pero acá vamos a tener la diferencia
14:34arteriovenosa de oxígeno que si la
14:37podemos medir nos va a dar estrecha.
14:40Podríamos medir cianuro en sangre, cosa
14:43que muy pocos laboratorios en la
14:45Argentina lo pueden hacer y
14:46prácticamente nadie que se dedique a la
14:48toxicología clínica. podemos medir eh la
14:53eliminación de tiocianatosenorina,
14:55que es el metabolito de la destrucción
15:00del cianuro en en el hígado y en las
15:04células.
15:05Este aumento de tioinato se usa sobre
15:08todo para el monitoreo de la exposición
15:10laboral y la verdad es que en una
15:13intoxicación aguda es muy poco lo que
15:16podemos hacer para eh digamos para
15:21certificarla con un análisis de
15:24laboratorio. ¿En qué consiste el
15:26tratamiento? Bueno, la administración de
15:28oxígeno es fundamental, digamos, a pesar
15:32de que uno podría decir, "Bueno, pero si
15:33el oxígeno no se consume, ¿para qué le
15:36voy a dar oxígeno?" Bueno, está
15:38demostrado en intoxicaciones en perros,
15:41en animales de laboratorio que la
15:45administración de oxígeno
15:48disminuye la vida media también del eh
15:51cianuro y mejora la eh la clínica del
15:56paciente y el pronóstico del paciente.
15:58Así que le administramos oxígeno como
16:02primera medida.
16:04descontaminamos al paciente. Bueno, esto
16:06es una cosa bastante controvertida
16:10porque va a depender de la vía de
16:11ingreso al organismo. En intoxicaciones
16:15masivas uno se ha planteado, sobre todo
16:20si considera que el cianuro se puede
16:22usar como un arma terrorista, un arma de
16:25guerra química que los pacientes tenían
16:28que ser descontaminados antes de entrar
16:31a una sala de emergencias.
16:34Hoy los protocolos internacionales dicen
16:35que considerando que el cianuro de
16:37hidrógeno es una sustancia irritante,
16:41la cantidad de exposición al cianuro
16:45gas, ¿no? al célulo hidrógeno
16:47justificaría unainación de piel y de
16:51mucosas solo si el paciente tiene una
16:54irritación conjuntival, una congestión
16:56conjuntival que haga pensar que una
16:58exposición tan importante que la
17:00deposición de ciuduro de hidrógeno en
17:02las mucosas hace que justifique la
17:06demora en instalar el tratamiento
17:08adecuado. si nosotros vamos a hacer o no
17:15hacer la descontaminación en función de
17:17estos criterios. Por supuesto que si la
17:20vía de ingreso ha sido oral, digamos,
17:23podemos intentar, digamos, una un lavado
17:27gástrico aún cuando, digamos, nunca el
17:30vómito provocado porque el paciente
17:31intoxicado por cianuro y el estado de
17:34hipoxia que desencadena puede llevarlo a
17:36tener convulsiones, con lo cual no está
17:38indicado nunca el vómito provocado.
17:41digamos, podríamos intentar un lavado
17:43gástrico, pero en todo caso va a ser
17:46simultáneo a la administración de
17:48oxígeno y va a ser simultáneo a la
17:49administración de los antídotos. ¿Qué
17:52antídotos?
17:53Tenemos dos grupos de antídotos. Uno es
17:56el esquema de tratamiento tradicional,
18:00digamos, que se dice que
18:04inventaron aquí en Argentina los
18:06doctores Buso y Huges allá a comienzos
18:10del siglo XX, que
18:13tiene como
18:16fundamento esto que mencionábamos de la
18:19alta afinidad del cianuro por el hierro
18:22en estado férrico. ¿Dónde tenemos mucho
18:25hierro? En la hemoglobina.
18:27¿En qué estado está el hierro de la
18:29hemoglobina? En estado ferroso, en
18:31estado reducido.
18:34¿Alguien se le ocurrió que si
18:36transformamos ese hierro ferroso de la
18:39hemoglobina en hierro férrico, o sea,
18:41transformamos la hemoglobina en
18:42metaemoglobina,
18:44esa metaemoglobina podría actuar como un
18:46que quelante del cianuro en la sangre.
18:48Esto significa que si tenemos el cianuro
18:50circulando y nosotros podemos
18:52transformar la hemoglobina en
18:54metaemoglobina, el hierro en lugar de
18:56ferroso lo pasamos a férrico, ese
18:59férrico va a actuar, digamos, captando
19:01el cianuro, uniendo el cianuro, formando
19:05cianometemoglobina y de esa manera lo
19:08inactivamos. Impedimos que entre a la
19:10célula, impedimos que vaya a inhibir la
19:13citocromoxidas en la cadena respiratoria
19:17y después nos ocupamos de fortalecer los
19:21mecanismos que tiene el organismo para
19:24deshacerse de ese cianuro. ¿Cómo se
19:27deshace el organismo del cianuro? Bueno,
19:29dijimos en enzimas hepáticas
19:32fundamentalmente y en otras células del
19:34organismo hay enzimas, entre ellas la
19:37rodanaza, que transforman el cianuro en
19:40tíoanatos. Entonces yo puedo agregarle
19:44un dador de grupos sulfidrilos, que es
19:47lo que necesita la enzima para poder
19:49transformar el cianuro en tianatos. Y
19:52digamos el cianuro se eh eliminará de
19:57mejor manera, digamos, vía un metabolito
20:00prácticamente inactivo.
20:03Entonces,
20:06tratamiento de Busu y Huxes, que digamos
20:09se consagró también como el kit de Lili,
20:11porque el laboratorio que lo producía se
20:13llama Lili. ¿En qué consiste? En
20:16producir una metamoglobinemia. ¿Cómo
20:18produzco yo una metemoglobinemia con
20:20agentes oxidantes? de la hemoglobina.
20:23¿Qué agentes oxidantes de la
20:24hemoglobina? Los nitritos. Entonces,
20:26puedo administrar nitrito de amilo,
20:29nitrito de sodio y lograr que se
20:33produzcan concentraciones adecuadas de
20:36metemoglobina para que actúe como que el
20:39anante del cianura.
20:40El nitrito de amilo tiene la gran
20:42ventaja de que se administra por bien a
20:44la toria, digamos, se venden unas
20:46ampolletas que yo las puedo partir. La
20:49polleta contiene un líquido y ese
20:51líquido al tomar contacto con el aire se
20:53transforma en vapor. ¿Qué pasa? Se ha
20:56demostrado que en realidad el nitrito de
20:57amilo nunca alcanza concentraciones, no
21:00permite nunca alcanzar concentraciones
21:02de meta hemoglobina superiores al 78%.
21:07Y la realidad es que eso es insuficiente
21:09para que la hemmetemoglobinemia
21:11actúe como un buen quelante del cianura.
21:14De todos modos, como los nitritos
21:17producen vaso dilatación, algunos
21:18autores dicen que se justificaría igual
21:21su uso, aunque en la mayoría de los
21:24casos hoy, digamos, se considera casi
21:26diríamos un antídoto obsoleto. El
21:29nitrito de sodio se puede administrar
21:31por viendo venosa, permite alcanzar
21:33concentraciones más altas de
21:34metemoglobina, pero requieren tener una
21:36vía permeable y la administración del
21:39nitrito. El otro agente de esta
21:43de digamos de este paquete
21:47antidótico es el tiosulfato de sodio o
21:50hiposulfito de sodio, que aportaría los
21:54grupos de azufre para que la rodana
21:57pueda formar los tiocianatos.
22:00El uso del hiposulfito de sodio se puede
22:03hacer con los nitritos o sin los
22:05nitritos, porque como vemos el mecanismo
22:08de acción es diferente y la manera de
22:13disminuir el la presencia de ese anuro
22:17en el cuerpo, digamos, es
22:19complementaria.
22:21¿Cuál es hoy el tratamiento de elección,
22:24digamos, para las intoxicaciones por
22:26cianuro? El uso de la hidroxicobalamina
22:29la hidroxicobalamina la conocemos, es la
22:31vitamina B12.
22:34Conocemos la vitamina B12 de dos formas,
22:36la conocemos como hidroxicobalamina y
22:38como cianocobalamina. ¿Qué diferencia
22:40hay entre la hidroxi y la
22:42cianocobalamina? Que la
22:44hidroxicobalamina cuando se une con
22:46cianuro forma la cianocobalamina que
22:48vendría a ser como la forma activa de la
22:50vitamina B12. Esto ha sido pensado,
22:54ensayado, puesto a prueba y demostrado
22:57como un antídoto muy eficaz para el
23:00cianuro
23:01a concentraciones y a dosis mucho más
23:04altas que las que se usan como vitamina.
23:07Nosotros en general administramos
23:09vitamina B12 en dosis de nanogramos,
23:12microgramos y ahora estamos hablando de
23:15una dosis, una megadosis de
23:17hidroxicobalamina de 5 g, que es la que
23:21permitiría
23:23actuar como un buen que quel
23:26cianuro circulante en el organismo.
23:30Entonces, si disponemos de este de esta
23:34hidroxicobalamina en megadosis para uso
23:37parenteral, como hoy se ha consagrado
23:41con el nombre comercial de Cianoit, el
23:45nosotros podríamos con una única dosis
23:48de hidróxicovalamina a lo sumo dos,
23:51digamos, poder combatir rápida y
23:54eficientemente una intoxicación con
23:58cianuro. ¿Qué otra gran ventaja tiene el
24:01uso de la hidroxicobalamina? Bueno, por
24:02un lado no va a producir hipotensión.
24:06Los nitritos producen hipotensión y en
24:09algunos casos uno tiene que suspender la
24:11administración del nitrito si el
24:12paciente se hipotensa, digamos con
24:15valores de diastólica por debajo de 60
24:18digamos. Entonces, digamos, esto le pone
24:22una limitación. ¿Cuál es la otra gran
24:24limitación del uso de los nitritos? El
24:27paciente intoxicado por humo de
24:28incendio. Pensemos que un paciente
24:30intoxicado por humo de incendio tiene
24:32una intoxicación por cianuro, pero
24:33además tiene un intoxicación por
24:35monóxido.
24:36Nosotros estudiamos cuando hablamos de
24:38hipoxias tóxicas tres intoxicaciones
24:42graves, digamos, ¿no?, que pueden
24:44producir hipoxia. La intoxicación por
24:46monóxido, la intoxicación por cianuro y
24:48la metemoglobinemia. Convengamos que
24:51estamos hablando entonces de que la
24:53instauración de un tratamiento con
24:55nitritos nos hace sumarle una tercera
24:58causa de hipoxia
25:01a la intoxicación por el humo, que ya
25:03lleva monóxido, que ya lleva cianulo,
25:05con lo cual está absolutamente
25:07contraindicado en la intoxicación por
25:09humo de incendio el uso del paquete de
25:12Lili, del kit de Lili para el
25:14tratamiento de la intoxicación. ¿Qué nos
25:17queda en el caso de una intoxicación por
25:20cianuro originada en humo de incendio?
25:22El uso de la hidroxicobalamina.
25:25Esto ha hecho que hoy la
25:26hidroxicobalamina sea el tratamiento de
25:28elección.
25:29Hoy hay hidróxicobalamina en el país,
25:33sobre todo en los eh campamentos
25:36mineros, en en los servicios médicos de
25:39las empresas mineras que hacen minería
25:41de cielo abierto eh con oro. Pensemos
25:44que hoy la minería Cielo abierto por oro
25:47mueve aproximadamente
25:50300 400 toneladas mensuales de cianuro
25:55por las carreteras del país. Entonces,
25:58hay las mismas mineras tienen un un plan
26:02de preparativos para un eventual
26:06siniestro con esa mercancía que,
26:10digamos, por suerte hasta ahora nunca
26:12hemos padecido, digamos, pero que
26:15implica tener eh los antídotos. Entonces
26:18ahí vamos a encontrar hidróxicomalamina.
26:21No vamos a tener hidróxicomalamina como
26:22deberíamos tener arriba de las
26:24ambulancias cuando van a atender a
26:26víctimas de un incendio. Pero esto está
26:28condicionado que hoy una ampolla de
26:31hidróxicobalamina en megadosis de uso
26:34parenteral debe estar costando entre
26:37000. Con lo cual demos es digamos
26:41pensable que no forme parte de las
26:43prioridades de los preparativos para
26:45emergencias.
26:47Las intoxicaciones por eh cianuro,
26:51decimos nuevamente, son eh enfermedades
26:55de notificación obligatoria, tienen un
27:00todo un sistema de prevención de la
27:04enfermedad laboral, digamos, a través de
27:07la determinación periódica de
27:08tioatosenorí y de la búsqueda de efectos
27:11crónicos del cianuro, como es, por
27:12ejemplo, el daño sobre la tiroides
27:16y e
27:19a través de el sistema de vigilancia
27:21laboratorial, los laboratorios que hacen
27:24estas determinaciones tienen que también
27:26notificar al sistema nacional de
27:28vigilancia de la salud. Bueno, con esto
27:30vamos

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