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Intoxicación con cianuro en urgencias Dr Sebastián Chica — Transcript

by Urgencias Universidad de Caldas · 6,234 words · 1,014 segments · language en · Watch on YouTube

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0:01[Música]
0:10Vamos a darle entonces continuidad al
0:11bloque de toxicología con el tema
0:13intoxicación por senur en el servicio de
0:16urgencias nombre chica soy residente del
0:19programa de Medicina de urgencias de la
0:20Universidad de caldas y para
0:23empezar quiero que demos un pequeño
0:26contexto histórico de qué es lo que
0:28conocemos de anuro
0:31previamente en el Antiguo Egipto Eh pues
0:35se tenía la referencia de unas plantas
0:37con un potencial eh letal que eran
0:40usados como venenos letales y se
0:42conseguían en en Las Plazas Y pues la la
0:48los estudios en relación a esto pues han
0:50mostrado que podrían estar en relación
0:52con derivados de El
0:54sanur más adelante en la guerra
0:57franco-prusiana Napoleón
1:00tercero
1:00eh usaba el el cianuro impregnando solo
1:05en las bayonetas en las bayonetas de sus
1:07soldados que iban Pues a la guerra para
1:10aumentar la letalidad en en sus en sus
1:14contrincantes y pues asegurar el el la
1:17letalidad Pues en las lesiones y
1:20adicional a eso dentro de la dentro de
1:23la literatura se sugiere que Napoleón
1:26tercero murió
1:28eh intoxicado
1:30en el contexto de de es anuro sin
1:32embargo Pues de esto nunca se pudo nunca
1:35se pudo comprobar y es una de las de las
1:38teorías que se maneja más como un
1:41mito para finales del siglo XX
1:44eh se da esta masacre de la que poco se
1:48conoce
1:49eh los informes indican que los agentes
1:54usados en esta masacre en la ciudad de
1:57jama eh
2:00eran agentes similares al ceuro y que
2:02Podrían haber sido los los que usaron en
2:06los habitantes de esta ciudad y de los
2:08cuales pocos detalles se tienen Pero
2:11esto ya nos muestra como este tipo de
2:14sustancias van
2:17dando un papel muy importante en el
2:19conflicto bélico
2:21y digamos que de pasamos de la
2:24preocupación de el uso de armas químicas
2:28a una realidad y pues que en la
2:31actualidad es una es un escenario que se
2:34comporta De manera
2:37latente entrando en materia Qué es el
2:41cianuro el cianuro es un compuesto
2:43químico que contiene el anón que está
2:47compuesto por un átomo de carbono Unido
2:50mediante un enlace triple a un átomo de
2:53nitrógeno con una carga negativa esto es
2:57una sustancia reactiva y tóxica y se
3:01presentan en diversas formas químicas
3:04como lo son líquida gaseosa o sólida
3:07dependiendo de eh la combinación con los
3:10otros elementos o
3:13compuestos la principal forma que Eh
3:17pues las principales formas que
3:18encontramos son las sales de cianuro
3:21como lo son el cianuro de sodio y el
3:23cianuro de
3:24potasio estos que están en mayor
3:26relación con complejos eh metálicos como
3:28los ferrosan y eh los los los ferros
3:33anuros se caracteriza porque tienen una
3:36menor toxicidad en relación con el
3:38hidrógeno de cianuro y su disponibilidad
3:42es
3:43menor pero tienen la característica de
3:47que eh cuando entran en contacto con
3:50ácidos minerales eh ácido clorídrico
3:53ácido sulfúrico ácido nítrico eh podrían
3:57generar la liberación de hidrógeno de
4:00cianuro este hidrógeno de cianuro
4:03eh es un líquido
4:05volátil altamente tóxico con un punto de
4:09bullición bajo de 26
4:12grc y precisamente esta característica
4:15del cianuro de hidrógeno pues le
4:19proporciona la facilidad para
4:21eh generar esa Liberación al ambiente
4:25durante un proceso de combustión como lo
4:27vamos a ir desarrollando
4:31adicionalmente el curo también puede
4:33liberarse en procesos industriales como
4:36el electroplateado la minería de oro y
4:39la combustión de eh materiales orgánicos
4:42nitrogenados eh Como lo vamos a
4:46discutir Cuáles son entonces Esas
4:49fuentes de contaminación principales a
4:52las cuales eh vamos a enfrentarnos en el
4:55contexto de la intoxicación por sian
4:59un papel muy importante Tenemos que
5:02hablar de la combustión incompleta Qué
5:04es la combustión incompleta la
5:06combustión incompleta es ese proceso en
5:08el cual eh se se da el proceso de la
5:12combustión en un espacio o en un
5:14escenario en el cual hay una menor
5:16concentración de
5:17oxígeno y Por qué es importante que
5:20hablemos de combustión incompleta en
5:22intoxicación por se anuro Pues los
5:25compuestos o los materiales con
5:27eh altas Pues con contenido
5:31nitrogenado cuando se exponen una
5:33combustión incompleta pues tienen mayor
5:36riesgo de eh liberar el hidrógeno de
5:39anuro cuáles son estos eh compuestos o
5:43estos materiales la madera la seda la
5:47espuma de poliuretano y la melamina Qué
5:51sucede entonces en condiciones eh
5:55óptimas el carbono y el nitrógeno cuando
5:59se dan a un proceso de combustión con un
6:01aporte adecuado de oxígeno pues se
6:03produce por un lado el dióxido de
6:05carbono por el otro el dióxido de
6:08nitrógeno cierto pero cuando la
6:11concentración de oxígeno está reducida
6:14tenemos que el carbono Y esa combustión
6:18genera monóxido de
6:20carbono y que por su parte el la
6:23combustión de los compuestos
6:25nitrogenados eh generan el hidrógeno de
6:29cianuro con las
6:32características bioquímicas que esto
6:34implica con que pues que venimos
6:36discutiendo Entonces en este contexto
6:40pacientes que o Víctimas de incendios
6:43estructurales en los cuales se se tiene
6:46una combustión incompleta estamos frente
6:49a eh una intoxicación eh mixta cierto un
6:54riesgo de inhalación de
6:56eh varios compuestos de varios tóxicos Y
7:00ambos gases tienen efectos sinérgicos
7:02amplificando esa
7:04toxicidad como lo son el monóxido de
7:07carbono y el y el hidrógeno de
7:10ciano esos materiales o o dentro de los
7:13materiales sintéticos se caracterizan eh
7:16la espuma de poliuretano sobre todo pues
7:19que se usa para rellenos de paredes y
7:21sobre todo en arquitectura moderna y la
7:24melamina Eh Pues digamos que son son
7:27materiales que se usan en muebles y en
7:30en la arquitectura moderna y la
7:32combustión de esto Pues tiene un alto
7:34riesgo de generar hidrógeno
7:37deano la exposición a asuro también
7:40podría darse en múltiples contextos como
7:42lo son la inhalación de humo de la
7:44combustión del plástico intentos
7:46autolíticos accidentes industriales y de
7:49laboratorio como podría ser el escenario
7:51de Laboratorios de fotografía e incluso
7:53Pues en fines
7:55delictivos y es por eso que requiere
7:58también de una suspicacia clínica y que
8:01pongamos los sentidos en en este
8:04escenario para empaparnos Cuáles serían
8:06esas posibilidades y una identificación
8:08temprana Pues porque evidentemente eh No
8:12pues en caso de las intoxicaciones no
8:14siempre vamos a tener el el tóxico eh
8:19identificado desde el primer
8:21momento otras fuentes podrían estar en
8:24relación con la ingesta de sustancias
8:26cianogénicos principalmente los
8:28glucosidos cianogénicos Cómo lo son las
8:31especies de manihot Pues que hace
8:33referencia en en en nuestro medio a la
8:36yuca sin embargo para para exponerse a
8:40una intoxicación por curo por el consumo
8:42de yuca se debe estar expuesto al
8:44consumo de yuca eh cruda cierto y a una
8:48dosis muy grande para para lograr pues
8:51la toxicidad y otro fruto como lo son
8:53los prunus eh la prunus la especie de
8:56prunus eh que es un fruto eh africano
9:00que se conoce como la
9:02amigdalina estos eh Son glucósidos
9:06cianogénicos que dentro del metabolismo
9:07y la interacción con los cps podrían
9:10generar el el el cianuro pues como
9:15tal cuando hablamos de toxicología y
9:18cuando hablamos de toxicidad es muy
9:20importante entender qué es lo que el
9:23organismo hace con con el tóxico cierto
9:27Cuáles son esas vías en donde impacta el
9:30tóxico en primer lugar pues se habla de
9:34una dosis letal sobre todo en en las
9:36formas de inhalación
9:38eh se dice que quien está expuesto a 300
9:42partes por millón de cianuro sobre todo
9:45de hidrógeno de cianuro y de cloruro de
9:47cianuro
9:49eh tiene un alto riesgo de letalidad en
9:52el en el lugar de los hechos pero
9:55concentraciones mayores a 100 partes por
9:57millón son fatales incluso los primeros
10:0030 a 60 minutos para la dosis oral el
10:03cianuro de hidrógeno eh una dosis oral
10:07de 50 mg es letal eh Y para el cianuro
10:11de potasio 200 mg Eh pues representa una
10:14dosis supremamente eh
10:18letal dentro de las rutas de entrada el
10:21curo puede entrar principalmente por la
10:24inhalación como los pulmones el contacto
10:27con mucosas eh
10:29ojos ojos y boca y a través de la piel
10:33cuando se está expuesto a altas
10:35concentraciones o hay una pérdida de la
10:37continuidad que favorece el paso Pues de
10:40de del ceuro al torrente sanguíneo
10:44eh principalmente el hidrógeno de
10:46cianuro tiene la capacidad es un ácido
10:48débil y tiene la capacidad
10:51de no estar no tiene que estar ionizado
10:54para
10:55absorberse y esto favorece que ante la
10:59decisión eh se se pase rápidamente
11:03cierto y se logren concentraciones
11:05séricas eh de manera rápida cierto y
11:08esto es una de las consideraciones muy
11:10importantes Eh pues que nos permite
11:13entender el por qué se se la
11:15presentación clínica es es tan rápida y
11:18adicional a eso ligado a estas rutas de
11:22entrada encontramos que tiene un volumen
11:24de distribución muy bajo menor a 0.075 L
11:28minuto y esto Más allá del número nos
11:31habla de que una vez se alcanza esa
11:34concentración en el torrente eh
11:36sanguíneo no penetra ampliamente en los
11:39tejidos sino que se concentra
11:41principalmente en el torrente sanguíneo
11:43y en los órganos de alta perfusión como
11:45lo son el corazón el cerebro el hígado y
11:48los riñones y ya vamos a ver qué efectos
11:51puede implicar esta situación es esto
11:55que que que les comento también Explica
11:58el por qué se logra una rápida
12:02toxicidad y por qu digamos dentro de los
12:05órganos y dentro de la
12:07fisiopatología pues vamos a tener una
12:10alteración neurológica importante una
12:12cardiotoxicidad
12:14y y un impacto a nivel metabólico
12:18importante y además también sugiere que
12:22incluso pequeñas cantidades de cianuro
12:25incluso exposición a pequeñas cantidades
12:26de cianuro logren tener un efecto tóxico
12:29de manera rápida dentro de su
12:32metabolismo y eliminación el cianuro se
12:35metaboliza a nivel hepático por la
12:37tiosulfato sulfur transferasa
12:39principalmente también conocida como Rod
12:42nasas y este genera el metabolismo AC
12:44tiocianato que es una forma de menor
12:47toxicidad y con la capacidad de
12:49depuración a nivel renal Qué sucede con
12:53las rodanas que requieren donadores de
12:56sulfato de azufre como el tiosulfato
12:59Y estos donadores de azufre se agotan
13:03entonces la Rod NASA pues se queda sin
13:04la capacidad de convertir el cianuro al
13:07al tiocianato y esto Esto es clave
13:10entenderlo sobre todo cuando hablemos de
13:13la terapia
13:15antid ahora bien Qué hace el cianuro a
13:20nivel celular y a nivel metabólico Y
13:23esto es también muy
13:26importante entender Entonces desde la
13:29producción normal de energía a nivel
13:30celular se da la glicolisis que produce
13:34piruvato y ATP cierto ese piruvato va a
13:39convertirse en acetilcoa y este
13:41acetilcoa va a inducir el ciclo de
13:44crebs que a su vez va a
13:48generar va a generar electrones que son
13:51transportadores por son transportados
13:54por moléculas como el nad y el
13:58h2 transados hacia la cadena de
14:01transporte de electrones
14:04que va a interactuar con el citocromo A3
14:08principalmente el citocromo A3 y a
14:12través del citocromo A3 se va a dar la
14:15producción de agua tomando Pues el
14:17oxígeno y se va a producir agua y ATP
14:21como la principal fuente de energía a
14:23nivel
14:24celular Entonces
14:27elan se une al hierro
14:30eh férrico del citocromo A3 y genera un
14:36bloqueo del uso de este oxígeno no puede
14:40usar el oxígeno a pesar de que está
14:41disponible para el mismo esto bloquea la
14:45producción de agua y la producción de
14:48ATP por otro lado se da el bloqueo de la
14:53cadena de transportes de electrones
14:55Entonces no se induce la producción de
14:57ATP de manera eficiente Y esa falta de
15:00ATP afecta principalmente Pues los
15:03órganos vitales pero por una deficiencia
15:07a nivel mitocondrial y adicional a estos
15:09dos mecanismos Pues el
15:13el el metabolismo se da de una manera
15:17anaeróbia Entonces se aumenta la
15:19producción de lactato y se induce una
15:22insuficiencia o una falla mitocondrial a
15:25nivel
15:26celular a nivel sistema nervioso central
15:29el glutamato la actividad del glutamato
15:32aumenta esto genera una sobreexpresión
15:35receptores del nmda y a su vez implica
15:40una Un aumento de la salida del cal
15:44intracelular favoreciendo la activación
15:46de vías apoptóticas y por otro lado los
15:50receptores gava se ven y pues y el
15:54neurotransmisor gaba se ve inhibido y
15:57allí tenemos un desbalance muy
15:59importante entre neurotransmisores
16:01excitatorios como son el glutamato eh Y
16:04el nmda y
16:08eh el gava los eh neurotransmisores
16:12inhibitorios lo que va a favorecer la
16:15aparición de convulsiones como eh
16:18manifestación de neurotoxicidad
16:22a manera de conclusión desde la
16:25fisiopatología tenemos entonces que
16:27estamos frente a un eh una acidemia
16:30metabólica generado por un fallo
16:32energético mitocondrial y un daño
16:35neurológico en relación con un
16:36disbalance entre los
16:39eh neurotransmisores excitatorios Y los
16:42neurotransmisores
16:45inhibitorios en la literatura se
16:47describe una presentación clínica eh
16:50típica clásicamente como el olor
16:53almendras amargas como el signo
16:55característico de F de la intoxicación
16:57por xuro al igual que la coloración rojo
17:00cereza sin embargo quedarnos solo con eh
17:04estas herramientas puede ser un error
17:06pues también se ha identificado que eh
17:09Solo el 40% del personal de salud logra
17:12reconocer el olor de almendras amargas
17:16eh incluso Pues sumándole el escenario
17:20de Eh Pues de de la urgencia que puede
17:24implicar la dificultad de reconocer
17:27estos estos colores y la coloración roja
17:32en la piel pues está muy en relación con
17:35la el grado de exposición y el tiempo de
17:38exposición entonces limitarnos a o
17:40esperar a que tengamos el paciente con
17:43la coloración rojo cerea y el olor
17:46almendras podría retrasar noos un poco
17:49el
17:50diagnóstico dentro de la presentación
17:53clínica pues la exposición a altas
17:54concentraciones de gases de es anuro
17:57puede
17:59presentar una presentación clínica
18:01rápida donde inicialmente en los
18:03primeros 15 segundos Eh Pues el paciente
18:06presenta hiperpnea hiperpnea
18:09posterior a eso eh alteración del estado
18:12de conciencia y dentro de los primeros 3
18:15a 5 minutos la la pérdida de la
18:19actividad cardíaca y la
18:22muerte pero digamos que cuando estamos
18:26frente a unas concentraciones más bajas
18:28el curso clínico nos da un espectro más
18:30amplio de manifestaciones cierto
18:33característicamente la disnea la cefalea
18:37como eh signo pues o como síntoma de la
18:40neurotoxicidad en relación También con
18:43la debilidad la ansiedad y la alteración
18:46del estado de conciencia incluso la
18:48progresión a convulsiones y coma
18:52entonces vemos como dentro de las
18:53manifestaciones clínicas es un espectro
18:56supremamente amplio
18:59y también pues se han descrito eh
19:01manifestaciones electrocardiográficas
19:03como lo hizo pues el el doctor for en el
19:07estudio observacional donde describió eh
19:10Como hallazgo más frecuente eh la
19:13taquicardia supraventricular en probable
19:15relación con la descarga
19:17catecolaminérgica inicial que se produce
19:19seguido por la inversión de las ondas
19:22t asimétricas que podría estar en
19:25relación con la eh hipoxia tisular y la
19:29disfunción
19:31mitocondrial y finalmente pues Y como
19:34hallazgo tardío la asistolia vemos
19:37entonces que dentro de El el escenario
19:40de la intoxicación por se anuro pues
19:43debemos ser muy críticos y uno de los
19:45escenarios también eh pues que nos debe
19:49hacer cuestionar es la las víctimas en
19:53incendios estructurales que se ven
19:55expuestos a la a la inhalación por gases
19:58Este es un estudio que se llevó a cabo
20:00en Japón fue publicado en la revista
20:03americana de Medicina de emergencias en
20:05el cual se tomaron cinco casos de parada
20:08cardiorrespiratoria en escenarios de
20:10incendios estructurales y donde se tenía
20:12la la la posibilidad o los datos de eh
20:16los niveles séricos de cianuro para ese
20:19momento y que
20:22documentaron que en tres de los cinco
20:26casos los cuales habían ingresado en
20:28parac respiratoria eh tenían
20:30concentraciones de cianuro altamente
20:33tóxicas y que podrían eh haberse
20:36atribuido Pues que su parada podría
20:38haberse atribuido a esta
20:40condición Entonces
20:42definitivamente esto nos obliga a
20:45considerar la intoxicación por cianuro
20:48en el las víctimas por eh en relación
20:52con incendios estructurales en los
20:54cuales la inestabilidad hemodinámica o
20:56la evolución clínica en en la fase aguda
20:59no es la esperada eh o no lo explica
21:02únicamente las quemaduras en su en su
21:04choque profundo Incluso en la parada
21:08cardiorrespiratoria Qué herramientas
21:10tenemos para el
21:13diagnóstico y las pruebas específicas de
21:16es anuro eh tienen grandes limitantes en
21:20cuanto a la pobre disponibilidad de las
21:22mismas las las condiciones del cianuro
21:25Por la alta volatibilidad y la
21:27inestabilidad en la sangre almacenada
21:29que nos puede representar datos y
21:31valores eh falsos y la
21:34sobreestimación en torno a esto pero a
21:38pesar de que vemos que digamos que no es
21:40una herramienta que nos aporte
21:42eh o que o que o que nos marque el
21:46diagnóstico vemos que podría aportarnos
21:49bastante información las concentraciones
21:51séricas en torno pues como a los
21:53síntomas y a la correlación con los
21:56síntomas como nos lo muestra eh en en
21:58esta en esta tabla cierto donde valores
22:00por encima de 3 mg litro está en
22:03relación con una mortalidad con muerte
22:05en el
22:06escenario entre tres y uno y digamos
22:10sobre el litro están más en relación con
22:12los síntomas neurológicos y la
22:13progresión al al coma y concentraciones
22:18por debajo de 1 mig litro Pues podría
22:20estar más en relación con los síntomas
22:21como el rubor la taquicardia la
22:25disnea y otras de las herramientas
22:28dentro de los paraclínicos iniciales
22:30otra de las herramientas que tenemos es
22:33importantísimo el anion Gap cierto vamos
22:35a encontrar un anion Gap elevado una
22:38acidosis metabólica también en relación
22:41con una hiperlactatemia
22:45eh Y esto Esta hiperlactatemia
22:48vemos el papel eh muy importante Este es
22:52un estudio que nos describe en realidad
22:55pequeño de 11 pacientes eh
22:58en contexto de una intoxicación aguda
23:00por cianuro que buscaba evaluar esa
23:03correlación entre la concentración
23:05plasmática de lactato y la concentración
23:08sérica de es anur y nos mostró Pues que
23:11lactato cérico mayor a 8 mimol litro
23:15tenía una sensibilidad del 94 por y una
23:18especificidad del 70 por para reconocer
23:22valores de pues o o para correlacionarse
23:24con valores de cudo cérico mayor a 1 mg
23:27litro y esto también con un valor
23:30predictivo negativo del 98
23:34por. y como en la práctica clínica
23:37estamos enfrentados constantemente a
23:38hacer diagnóstico diferencial eh Y este
23:42es el verdadero reto pu tenemos que
23:45tomar herramientas que nos está dando el
23:48paciente que nos está dando el escenario
23:51que nos está dando el primer
23:55respondiente en el contexto dónde
23:57encontraron el paciente en qué
23:58condiciones encontró el paciente será
24:01que él es el único paciente o hay más
24:04pacientes sobre todo para pues
24:06garantizar oportunamente el diagnóstico
24:09y que podamos eh construir un
24:12diagnóstico y finalmente enfocar la
24:15conducta terapéutica desde este
24:18aspecto Y es
24:21que lación de de conciencia la asidosis
24:25metabólica la hipotensión
24:28y las convulsiones nos lo podría generar
24:32muchísimos enu bióticos cierto entre
24:35ellos los alilat los los antidepresivos
24:39tricíclicos alcoholes tóxicos y Leon
24:42Entonces tenemos que hacer todo una
24:44construcción
24:46de condiciones que puedan orientarnos a
24:49que pudiera estar en contexto de
24:51intoxicación
24:54por la exposición a gases y el colapso
24:58repentino de múltiples víctimas nos
25:00sugiere intoxicaciones por otros gases
25:03como lo son el sulfuro de hidrógeno el
25:05monóxido de carbono asci fosfina y esto
25:08En relación a que pues el cianuro no
25:11tiene eh esas esa gran capacidad o no
25:14tiene esa capacidad de generar grandes
25:17números de víctimas críticas cierto
25:20debido a que pues quienes están
25:23expuestos en un primer momento al al gas
25:26eh
25:28e identifican pues la sintomatología
25:31pues el que está más cerca al al gas va
25:33a tener las manifestaciones más severas
25:36pero quien empieza a presentar esas
25:38manifestaciones tempranas va a tener la
25:39posibilidad de alejarse de manera
25:42consciente de la Fuente de exposición
25:44cierto
25:46eh Y digamos que los escenarios
25:48alternativos en la contaminación de
25:50alimentos y de agua no es el escenario
25:53más frecuente y no es no no resulta tan
25:56viable este aspecto
26:00pasando entonces dentro de las
26:03consideraciones del
26:06manejo Debemos hablar de las medidas de
26:09descontaminación y en ese escenario y en
26:12el contexto de la intoxicación es
26:15fundamental garantizar la protección
26:18primero personal y también del equipo
26:21tratante pues ya tenemos un contaminado
26:24y no queremos que sean más contaminados
26:27en torno a esto y a pesar de que en en
26:31el mundo ideal
26:32eh la la descontaminación inicial y el
26:36lavado se hace en el sitio de los de los
26:40hechos o previo al ingreso de la sala de
26:43emergencias pues es algo que no sucede y
26:46también tenemos que ser muy aterrizados
26:48en este aspecto pues
26:50eh el riesgo de eh exponernos en este
26:54escenario es muy alto y es por eso que
26:56tenemos que poner por encima del de la
26:59seguridad del paciente eh la seguridad
27:02de nosotros como
27:05personal dentro de las medidas de
27:08descontaminación los pacientes con
27:10exposición a c Nuro en forma gaseosa o
27:14pues o el cloruro de cianógeno no
27:16requieren un esfuerzo especial de
27:19descontaminación y puede ir más enfocado
27:22a retirar al paciente de la Fuente de la
27:23exposición y remover la ropa que que
27:27trae en ese
27:29momento sin embargo no sabemos cuándo
27:32vamos a estar e en relación a la
27:36exposición en formas líquidas o sólidas
27:39y allí tenemos que tener unas
27:40consideraciones supremamente claras eh
27:44Para
27:45evitar sobre todo para evitar la la
27:49contaminación en el medio y dejar de
27:51trabajar en un medio seguro cierto
27:53Entonces lo primero que debemos hacer es
27:54retirar la ropa del paciente y debemos
27:57lavar la piel con agua y un jabón
28:01eh neutro Y esto es muy importante
28:04porque eh sobre todo en la exposición a
28:08el potasio de cianuro la exposición con
28:12el agua puede favorecer la liberación de
28:16el hidrógeno de cianuro con la pues la
28:20capacidad volátil de este compuesto que
28:23puede implicar una exposición al se
28:27anuro tanto tanto como para el personal
28:29como para el paciente y aumentar la
28:32concentración sérica de ese de ese
28:35cianuro y favorecer toda la cascada
28:37fisiopatológica de la que venimos
28:39hablando entonces debe ser clave la la
28:43descontaminación no solo con agua sino
28:45también con jabón neutro y las heridas
28:49deben ser limpiadas pues de manera
28:51minuciosa para evitar esa absorción por
28:55medio de la piel dañada
29:00las medidas de descontaminación gástrica
29:02como el Lavado gástrico y el carbón
29:04activado a pesar de ser muy
29:06controversiales pues no han demostrado
29:09eh tener un impacto importante en y
29:12cambiar el curso clínico en el contexto
29:14pues del paciente intoxicado
29:17Eh y además de eso que tienen una un
29:21mayor riesgo Eh Pues de generar la del
29:25sí generar la neumo aspiración eh por
29:28por los compuestos como el el el agua y
29:31el carbón activado y y no quiéramos que
29:34se tenga un caso de una de una
29:37neumonitis química por ese carbón
29:38activado un contexto de un paciente
29:40intoxicado
29:42eh sin embargo dentro de las
29:45consideraciones de la absorción rápida
29:48que tenemos del cianuro y esas
29:51concentraciones eh letales bajas eh y
29:55Las concentraciones séricas bajas que lo
29:58logran una toxicidad importante
30:00recuperar algún alguna dosis del cianuro
30:04y disminuir esa absorción del cianuro en
30:07pequeñas cantidades Podría tener un
30:09impacto muy importante en
30:12eh las concentraciones séricas
30:17entonces entrando Pues en este concepto
30:20eh Y es por por ese mismo motivo que se
30:24considera el uso de estas medidas de
30:26descontaminación con la Pues con con con
30:30las con Sí con la consideración de que
30:33el paciente debe permanecer con el la
30:36defensa de la vía aérea con un manejo
30:38adecuado de las secreciones y si se
30:40considera que ese paciente tiene un
30:42riesgo de neumo aspiración Pues debería
30:45darse un manejo temprano y óptimo de la
30:47vía
30:49aeria las medidas de soporte agresivas
30:52son fundamentales en el manejo del
30:54paciente intoxicado para el uso efectivo
30:57de la
30:59antidotal
31:01y esto favorece en términos de
31:05supervivencia y en ese orden de ideas
31:07pues una vez se identifica que mi
31:09paciente tiene un riesgo de neumo
31:13aspiración se debe hacer un manejo
31:15temprano y óptimo de esa vía aérea
31:18mediante la intubación otra queal
31:22y principalmente Pues porque debemos
31:25evitar una broncoaspiración de manera
31:28temprano mantener las presiones de pulso
31:32eh Y presiones óptimas mediante uso de
31:36vasoactivos eh Y cristaloides
31:38tiene que
31:41eh ser óptimo cierto porque eso también
31:44va a favorecer la la terapia antidotal
31:47efectiva e incluso el uso del
31:50bicarbonato de sodio en el paciente
31:53crítico que es tan discutido podría ser
31:56considerado en el manejo de la asidosis
31:59metabólica en este
32:02contexto otro de las medidas de soporte
32:05muy importante a considerar de manera
32:07temprana es la pues Como una terapia de
32:11soporte mediante la hemodiafiltración
32:13venovenosa continua
32:16eh que va a permitir el aclaramiento de
32:19sustancias de bajo y mediano peso
32:22molecular con el con el beneficio de que
32:24se aumenta el aclaramiento del cianuro
32:26eh Y tiocianato y el manejo de esa
32:30acidosis metabólica refractaria que por
32:33por contexto clínico el paciente con
32:35intoxicación por cenuro pues va a tener
32:37eh esta acidosis metabólica de acuerdo a
32:39la plausibilidad fisiológica que venimos
32:44discutiendo la terapia
32:46antidotal en este punto eh tiene dos
32:49objetivos grandes que ya vamos a tocar a
32:52mayor detalle el primero
32:55eh disminuir las formas tóxicas de
32:59cianuro y eliminar el cianuro libre
33:03cierto y la segunda el aumento de la
33:06eliminación del metabolito menos tóxico
33:09del cianuro como lo es el tiocianato Y
33:12depurar estos metabolitos a través de de
33:15la
33:17orina los nitritos son un Pilar
33:20fundamental en el manejo
33:22antidotal son
33:25oxidantes que inducen la del hierro
33:28férrico a meta a hierro Perdón del
33:31hierro ferroso al hierro férrico
33:33induciendo la formación de
33:35metahemoglobinemia esa
33:37metahemoglobinemia tiene la
33:40capacidad
33:43de esa metahemoglobina tiene la
33:46capacidad de eh o tiene mayor afinidad
33:50al
33:51cianuro y va a favorecer la formación de
33:55cianometahemoglobina viia limitando Y
33:58reduciendo esa toxicidad a nivel celular
34:02cierto entonces hay una menor afinidad
34:05por el oxígeno de la metahemoglobinemia
34:07Pero esto eh lo podemos atribuir a una
34:10mayor afinidad por el cianuro se produce
34:13el secuestro del cianuro mediante la
34:14cianometahemoglobina y se limita la
34:18toxicidad a nivel mitocondrial de esa
34:22manera dentro de los nitritos que
34:24tenemos a disposición el nitrito de
34:27amilo es es uno de ellos Entonces la
34:31intención inicialmente es lograr la
34:33administración de los nitritos eh
34:36incluso antes que el acceso venoso
34:39cierto y el nitrito de amilo nos permite
34:42dar este manejo de manera temprana
34:45mediante las ampollas de vidrio o las
34:48perlas de punto3 eh
34:50cm entonces no es el caso no es el caso
34:54en nuestro medio cierto no s obtienen
34:58estas ampollas
34:59eh Como de manera oficial cierto
35:03Entonces se recomienda que las
35:04ampollitas son las perlas se quiebren en
35:08un pañuelo se se obtenga Pues el la
35:11sustancia el nitrito de amilo y se de a
35:14respirar durante 15 segundos con eh
35:16tiempos de descanso y de receso durante
35:1815 segundos entonces de esto del Nilo no
35:22hay un registro invima no hay una
35:24disponibilidad como medicamento como tal
35:26pero tenemos la característica de que eh
35:29la droga con usos recreativos como lo es
35:33el popper
35:35Eh pues su compuesto principal es el
35:38nitrito de amilo y este trae unas Perlas
35:42esas
35:43perlitas podría considerar recuperarlas
35:47romperlas administrarlas en el pañuelo y
35:51generar pues la terapia de manera
35:53temprana eso se debe hacer antes de
35:56incluso de tener el primer acceso el
35:59primer acceso
36:01venoso seguido por la administración de
36:04nitrito de sodio que se debe infundir
36:06una dosis intravenosa de 300 mg para 2 a
36:094 minutos vienen ollas de 300 mg
36:14mililitro sin embargo la gran limitante
36:17que tenemos es que no es un medicamento
36:18que tengamos disponible en nuestro medio
36:21y allí debemos Buscar otras alternativas
36:28por otro lado el tiosulfato de sodio
36:32funciona como ese donador de azufre que
36:37le aporta el azufre a las Rodas nasas y
36:40permite la transformación del cianuro al
36:43tiocianato como el metabolito menos
36:46tóxico y con mayor depuración a nivel
36:48renal esto eh favorece eh la la
36:54eliminación a nivel de la orina
36:58se administr una dosis de 12.5 G diluido
37:02en 200 cc de solución salí o dextrosa
37:06para pasar en 25 minutos y se puede
37:10considerar repetir la misma dosis si en
37:13un plazo de 30 minutos a 2 horas eh se
37:16continúa Pues con persistencia a la
37:18sintomatología en relación con con la
37:22toxicidad Esta no es una ampollita de la
37:25cual pues tengamos disposición no es una
37:27imagen de una apolla la que tengamos
37:29disposición pero sí tenemos del
37:31tiosulfato un registro un bima la
37:33presentación la que la encontramos es
37:35una ampolla de 5 cc al 20% esto nos
37:38habla Pues de que cada ampolla
37:39corresponde a 1 G de tiosulfato de sodio
37:43entonces básicamente Pues requerimos de
37:4712.5 o 12 ampollas y media de eh tias
37:51sufato de sodio para administrar esa
37:53terapia
37:55antidotal como
37:58alternativas antidotal en relación con
38:01en gran parte estos compuestos que hacen
38:04parte del del cian kit no están
38:08disponibles en en todo momento
38:11cierto pues nos vemos obligados a
38:15evaluar otras alternativas y es allí
38:18donde aparece el papel del azul de
38:20metilen ese azul de metileno que tiene
38:22una capacidad importante reductora se
38:26reduce a su ación de azul de
38:28leucometileno y genera una interacción
38:31con las formas de azul de metileno
38:33cierto generando un complejo azul de
38:34metileno azul de leucometileno
38:37tiene una plausibilidad biológica
38:40principalmente por estos tres mecanismos
38:43genera eh e induce la formación de
38:45metahemoglobinemia que puede generar la
38:49la formación de complejos de
38:50cianometahemoglobina Y favorecer esa
38:53disminución de concentraciones séricas
38:55adicional a eso funciona con como un
38:57dador de electrones a nivel del ciclo de
39:00creps a nivel mitocondrial lo que podría
39:03eh disminuir esa toxicidad a nivel
39:06mitocondrial y favoreciendo además la
39:09producción de ATP y esto es clave pues y
39:13podría considerarse en este
39:16entorno y la hidroxicina que más que una
39:20alternativa pues hace parte de ese cian
39:22kit
39:23inicial que va a tener esa
39:26característica la dix que alamina es una
39:29forma natural de la vitamina B12 y va a
39:32tener esa capacidad de hacer y formar un
39:35complejo con el cianuro conformando la
39:38cianocobalamina
39:40esta a su vez con mayor eh poder pues o
39:45o mayor capacidad de ser eliminado a
39:47nivel renal Y favorecer esa eliminación
39:50del de la misma se usa una dosis de 5 G
39:54eh para 20 a 30 minutos
39:57sin embargo nuevamente la gran limitante
40:00es que
40:01hidroxicina no tenemos eh eh para la la
40:05presentación pues parenteral y digamos
40:09que tendría que acudirse a la
40:10cianocobalamina que es la presentación
40:12que se tiene eh sin embargo pues vemos
40:15como la cianocobalamina ya
40:17conformó pues ya está ya tiene su
40:20compuesto eh Y ya tiene su grupo de
40:22cianuro en en su estructura y no no no
40:27no no es muy factible que pueda
40:30proporcionarnos un beneficio adicional
40:32desde este
40:35aspecto a modo de
40:37conclusión los mensajes claves que que
40:41con los que quiero cerrar es que pues la
40:43intoxicación por cianuro definitivamente
40:46va más allá del conflicto bélico y de la
40:48intención autolítica y debemos
40:49considerarlo en escenarios importantes
40:53entre ellos los
40:56incendios urales y la exposición y la
40:58inhalación de de humo en contexto de los
41:01incendios y es por eso que también
41:03Debemos
41:04entender el fenómeno de la combustión
41:06incompleta Eh pues que nos permite
41:09considerar la la intoxicación por se
41:12anuro en contextos especiales no hay una
41:16presentación clínica típica Y
41:18definitivamente identificarlo representa
41:20un retato clínico sobre todo cuando nos
41:23vemos enfrentados a hacer un diagnóstico
41:25diferencial tan amplio y cuando nos
41:28enfrentamos a ese manejo primero debemos
41:30garantizar la seguridad nuestra y la de
41:32nuestro equipo y posterior a eso sí
41:35evaluar eh Cómo podemos garantizar esa
41:39descontaminación y esas medidas
41:40terapéuticas lo otro es que pues debemos
41:44cuestionarnos constantemente Cuáles son
41:46esas posibilidades terapéuticas que
41:48tenemos para aportarle al paciente que
41:51ingresa en contexto de una intoxicación
41:52por
41:54curo y cómo lo vamos a hacer de manera
41:56escal
41:57nada y finalmente pues vemos que es un
42:02es un compuesto con una alta toxicidad a
42:05nivel mitocondrial eh Y difícilmente a
42:09nivel celular esto
42:11eh se se se revierta de manera temprana
42:15y es por eso que pues nos vemos
42:17enfrentados a un pronóstico respiratorio
42:18y neurológico que podría no ser el mejor
42:22eso lo que tenía preparado para ustedes
42:25el día de hoy entonces es abierto a la
42:29discusión Ah Bueno buenas noches eh Muy
42:32bien Sebas yo creo que dijiste todos los
42:34puntos
42:35claves a Resaltar pues varias cositas lo
42:39primero es que como tú lo dices No todos
42:41perciben el olor eso está determinado
42:43genéticamente Y solo el 30% de la
42:45población la percibe y entre los que lo
42:48perciben pues se agota muy rápidamente
42:51Entonces si tienen la oportunidad de de
42:54saber en un laboratorio si ustedes
42:56perciben el olor hacia No pues sería un
42:58buen ejercicio porque pues los que no lo
43:01percibimos sabemos que tenemos que tener
43:03pues como mucha más sospecha clínica a
43:06veces pasa que aunque no percibimos el
43:08olor característico sí sentimos pues
43:11como como una irritación química
43:13Entonces eso les puede ayudar para que
43:15no se confíen siempre de eso la
43:17producción del cianuro de hidrógeno es
43:19lo más
43:20importante cuando ustedes hacen un
43:22Lavado gástrico y obtienen una perla de
43:26cianuro de Pot áo de cianuro de sodio y
43:29lo mezclan con el agua de Lavado
43:30gástrico ahí se produce cianuro de
43:33hidrógeno o cuando el paciente H esas
43:36perlas de cianuro son como un alcet se
43:41se disuelven muy fácil y eso queda en la
43:43piel como eso es tan volátil existe la
43:46posibilidad de que solamente con el
43:49aliento con la humedad del ambiente o
43:51con el sudor de las personas se forme
43:53cianuro hidrógeno entonces por eso la
43:55protección es tan importante para
43:57ustedes necesitan una full Face de las
44:00que usábamos en covid con un filtro de
44:02gases inorgánicos ese filtro es muy
44:04barato vale como 60,000 pesos y yo creo
44:06que si no lo tienen en el servicio de
44:08urgencias vale la pena Pues que cada uno
44:10lo tenga ojo con Los mineros que de
44:13pronto les lleguen en choque porque como
44:15tú lo dijiste muchas veces el sulfuro de
44:17hidrógeno y el tratamiento es
44:19Exactamente igual la sospecha clínica
44:22pues es es real acuérdense de todos los
44:27escenarios Pues que que
44:29Sebastián señaló y ojo con el popper
44:33porque el popper real no lo venden con
44:36tanta frecuencia el pop real huele a
44:39banano como a una como a un banano
44:42artificial Como un dulce de banano o un
44:44helado de banano pero tiene un olor
44:46característico a banano si a ustedes esa
44:49Perla les huele a químico a pegante a
44:53cualquier cosa de piscina eso no es pop
44:56real Y entonces estarían Terminando de
44:58matar el paciente la alternativa sí es
45:01el azul de metileno el azul de metileno
45:03empezó a ser estudiado pero como los
45:04nitritos fueron tan exitosos pues
45:07entonces se dejó de estudiar en el
45:08primer mundo y ahora como ellos no
45:10tienen tanto ese problema pues pues no
45:12lo estudiaron más pero la verdad es que
45:15por ejemplo el último que nos tocó fue
45:18con Eder él vio que las vidas sí se
45:21pueden salvar con azul de metileno pero
45:23no es azul de metileno ni a las dosis de
45:25choque ni a las dosis de control de
45:27metahemoglobinemia sino a 4 o 5 o a 7 mg
45:32por kilo para generar metahemoglobinemia
45:35Entonces el paciente se les tiene que
45:37desaturar y se les tiene que volverse
45:39anó too porque si no no estamos logrando
45:41lo que necesitamos Yo sé que eso da
45:43mucho susto uno cree que ya el paciente
45:45se va a morir Pero eso es lo que tienen
45:47que hacer porque si lo hacen a una dosis
45:48super bajita pues no van a lograr nada
45:51el tiosulfato como tú lo dices Ahora
45:53tiene registro es muy barato una cajita
45:57con los 12 G vale como 70,000 pesos
46:01entonces también es posible que ustedes
46:02los pidan en los servicios de de
46:04urgencias eh Y si no pues para nosotros
46:08ha sido Salvador la NC atil seste porque
46:10también es un donador de sulfuro como el
46:13tiosulfato entonces primer paso con azul
46:16de metileno y segundo paso con en
46:19acetilcisteína eso salva vidas y
46:22finalmente
46:23H Pues yo siempre les digo que hay
46:26muchas muchas muchas cosas que ustedes
46:27tienen que saber y es muy difícil saber
46:29todo eso de memoria Pero esto sí esto es
46:32de las únicas cosas que yo les pido que
46:34se aprendan sepan en su servicio de
46:36urgencias Qué tienen disponible porque
46:38no pueden empezar a mariposario de
46:41urgencias sa ver qué hay que no hay
46:43ustedes tienen que saber cuál es su
46:45segundo Cuál es su primer paso el
46:47servicio de urgencias y cuál es el
46:49segundo paso porque si no piden eso
46:51rápido la gente se muere y muchas veces
46:54también quedan ustedes contaminados y
46:56sintomáticos entonces no vale la pena
46:57pues como todo el esfuerzo que hacen
46:59entonces estas cosas sí valen la pena
47:02que se la aprendan de memoria oa
47:04básicamente a reanimar y a manejar si
47:05anuro el resto de la toxicología les da
47:08tiempo de llamar a la profesora o o de
47:10abrir su libro de notas o lo que sea eh
47:13Y Bueno finalmente te repito Sebastián
47:15muy bien hiciste Yo creo que un muy buen
47:18resumen con todos los puntos claves que
47:19ustedes tienen que saber muchas
47:25gracias i

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