Intervju med Adnan Lidian HHT expert Akademiska, Uppsala — Transcript

Full transcript

1. 0:08Hej och välkomna till den här intervjuan med Adnan Lidian som är överläkare på
2. 0:15Akademiskas öron- näs- och halsmottagning. Jag heter Göran Westerlund och hör
3. 0:20hemma i HHT Sverige och idag är vi extra glada att ha möjligheten att
4. 0:26intervjua doktor Lidian om ett ämne som berör oss väldigt mycket och
5. 0:33det handlar om HHT-patienter och deras vård och vårdresa.
6. 0:37Så välkommen Adnan. Tack så jättemycket för erbjudet Göran och jag ställer upp
7. 0:44gärna på de frågorna som jag kan svara och hoppas att ni blir nöjda och
8. 0:51det får någonting till er. Det blir jättebra. Jag tänkte börja
9. 0:56lite med att fråga dig om du kan beskriva din roll som HHT-expert och
10. 1:01teamleader på Akademiska sjukhuset, lite vad det innebär i praktiken att leda ett
11. 1:07multidisciplinärt HHT-team.
12. 1:11Just det. Alltså om vi går lite bakåt i tiden, började vi med det här teamet
13. 1:1616 år sedan eller mera nu. Och det var andra kollegor som inte längre jobbar
14. 1:22på kliniken som börjar med den här. Jag får nämna en person
15. 1:26och det är Mats Holmström som startade den här gruppen i samarbete med
16. 1:32andra kollegor. De som han började med är faktiskt inte heller nog kvar så att
17. 1:39det har skett också naturligtvis skifte av personer. Och sen efter tre, fyra
18. 1:46eller fem år, jag kommer inte ihåg exakt, men kanske fyra år senare, tog
19. 1:50jag upp det här uppdraget från en annan kollega. Eh och eh eh
20. 1:56vårt eller mitt roll från början var att jag skulle vara
21. 2:00sammankallande till möte. Jag som ordförande sammankallade och skickade
22. 2:09information om de patienter som blir aktuella och såg till att det blir
23. 2:14också ett protokoll efter mötet.
24. 2:18Och idag så har ni utvecklats i ett helt
25. 2:22team när ni har många med från alla möjliga discipliner och ni träffas
26. 2:28var det en gång i månaden eller något sånt där.
27. 2:30Det stämmer bra. Och så från början var vi kanske sex olika
28. 2:35specialiteter som var inblandat men under senare åren har vi ökat till
29. 2:40kanske 11 som det är idag. Och naturligtvis min uppgift också
30. 2:45förutom att jag är sammankallande och se till att allt det här fungerar
31. 2:50runt omkring det praktiska. Men också ett viktigt uppdrag är att se till att
32. 2:54det finns medlemmar i det här teamet. Så om jag vet att någon kollega kommer
33. 2:58att sluta eller flytta eller gå i pension så brukar jag försöka
34. 3:03att redan i god tid, försöka hitta en ersättare till för det är
35. 3:09jätteviktigt att det ska vara kontinuitet och det ska vara ett
36. 3:12komplett team. Och idag har vi läkare från Öron- näs- och hals, från lung
37. 3:19och allergimottagning, från radiologi, kardiologi,
38. 3:26hematologi, gastro, från kirurgi,
39. 3:31från barn, kvinnokliniken, nuerokirurgen
40. 3:38och från kardiologen. Så det är 11 olika specialiteter. Hoppas jag
41. 3:43inte missat någon. Men det låter jättebra för
42. 3:47ofta som kan vi säga vi som har HHT, vi är ungefär kanske lite
43. 3:53multisjuka. Man har ju andra sjukdomar också och just den här kombinationen med
44. 3:57att man har HHT det gör också att behovet är ganska stort för olika discipliner.
45. 4:02Så men tack för att du förklarar den biten där. Om vi tittar på det här,
46. 4:08om du ser till HHT-Patientens vårdresa idag
47. 4:12Vilka är de största utmaningarna som du
48. 4:15ser? Alltså största uppmaningen brukar vara
49. 4:18att många av patienterna får sin diagnos något senare. Så det är inte
50. 4:23självklart att alla får sin diagnos ganska tydligt i förloppet och då
51. 4:29kanske som det har gått flera år, det har hänt saker och ting och man blir
52. 4:34fundersam över vad hand/hon har för problem, varför har jag det ena eller andra
53. 4:38symptom. Så jag tycker det här största utmaningen - att jag ser inte alla men
54. 4:44ganska många - tyvärr fortfarande kommer lite sen till diagnos.
55. 4:50Det kan jag säga. Det har vi sett bland våra medlemmar också att det tar
56. 4:53många många år från att man kanske först ser någon symptom innan man faktiskt får
57. 4:59en diagnos och vet vad det är som behöver göras. Så att det här
58. 5:04med tid diagnos det är ju en väldigt väldigt viktig sak men inte så lätt
59. 5:08dock. Nej nej. Var i vårdkedjan uppstår de
60. 5:14vanligaste problemen och vad ser du att det finns behov av för att förbättra saker?
61. 5:19Alltså förutom att diagnosen kommer sen, men om vi får fundera på
62. 5:24varför egentligen diagnosen ställs sen. Det beror på att tyvärr också även
63. 5:29inom vården även inom läkarkåren ibland finns inte tillräckligt med kunskap just
64. 5:35om den här sjukdomen eftersom det här är en sällsynt sjukdom. Man kan lätt kanske
65. 5:40passera den här snabbt under sin läkarutbildning men kanske inte märka
66. 5:44att såna patienter finns runt omkring. Ett annat problem eller vanligt
67. 5:50problem är vad som händer efter diagnosen. Patient har fått sin diagnos men
68. 5:54vad blir nästa steg? Vem ska ta hand om patienten? Vad ska patienten göra
69. 5:58för utredningen? Så det är också ett ett ganska vanligt problem. Hur ska man
70. 6:03starta? Vem ska ta patienten först? Och sen även om man har ...nu ska vi
71. 6:09se...om det är en läkare som har tagit emot patienten först.
72. 6:12Hur ska man då liksom slussa patienten vidare
73. 6:14utan att den hamnar liksom mellan stolarna? Och att för det
74. 6:20ser vi liksom också, det här är lite utanför våra frågor kanske, men det ser
75. 6:24vi också att det är hemskt lätt att hamna mellan stolarna. Man kanske möter
76. 6:27en öron- näs- halsläkare som ställer diagnosen och sen händer ingenting mer.
77. 6:32Nej, jag tror det har blivit faktiskt bättre
78. 6:38och här kommer vår roll inom den här så speciella teamet och
79. 6:44vi var som bland de första i landet som startade den här verksamheten men sen
80. 6:48vissa kollegors andra universitetssjukhus framförallt både
81. 6:52Göteborg, Lund, Stockholm de också försökte starta egna team
82. 6:56Och det är viktigt att kanske nästa steg blir att man
83. 7:02försöker skicka en remiss och få lite handledning och man vet inte vad
84. 7:05ska man börja eller vad ska man prioritera i första hand.
85. 7:10Då ska man tänka på remiss till de här teamen.
86. 7:13Det är sant. Hur skapar ni kontinuitet för patienter som ofta möter
87. 7:20många olika specialister och vårdgivare? Ja. Precis. Alltså kontinuiteten
88. 7:26blir så här. Det beror på för det första vi i Uppsala vi får inte patienter bara
89. 7:32från Uppsala region utan vi får i princip från hela Sverige. Och det
90. 7:36viktigaste för oss att veta först är att det finns någon doktor som är intresserad
91. 7:42för patienten, som kan patienten, som vet vad HHT är för någonting och då
92. 7:48börjar den här personen ta kontakt med oss och sen kan vi skicka till honom
93. 7:52vad ska vi göra nästa steg? Vad blir nästa steg? Vad blir det till exempel
94. 7:57för utredning som man måste göra? Hur ska han följa upp de här
95. 8:00utredningarna? Och ibland måste patienten faktiskt också komma till oss.
96. 8:05Till exempel om man har AVM i lungorna som måste emboliseras då
97. 8:11kräver vi att man ska skicka det till lungkliniken.
98. 8:14Eller om man har svårt behandlat näsblödningar måste man komma till
99. 8:18oss på ÖNH och så vidare.
100. 8:23Det där är någonting som jag har hört från våra medlemmar runt om att just det
101. 8:26där när man väl blir kanske remitterad till er så är det att de får en bra hjälp och
102. 8:32läkarna får bra stöd och det är ju liksom Sverige är ju långt det är av ett
103. 8:37avlångt land och det finns några team. Bor man långt norrut så får man liksom
104. 8:43då är det inte så mycket att välja på. Men då är det jättebra att det finns
105. 8:46möjligheten att med såna här speciella team då. Lite allmänt kan ju säga
106. 8:51att det behövs alltid en eldsjäl i varje sån här team för att göra precis det du
107. 8:57beskriver liksom att ha en kontinuitet och när någon slutar identifiera någon
108. 9:02ny. Och jag kan tänka mig det är ett ganska stort jobb att få det där och
109. 9:06fungera och hitta de här engagerade kollegorna.
110. 9:10Ja. Jag tror det är någonting som man själv måste prioritera om man engagerar
111. 9:14den här frågan och om man vill fortsätta göra det- Det är jätteviktigt
112. 9:19faktiskt att redan kanske från början att ha flera kollegor i teamet också från
113. 9:23varje specialitet. På det tillfället får yngre kollegor att
114. 9:27lära sig. Vi försöker ha flera stycken till exempel lungläkare
115. 9:33som inblandat så om någon av dem är borta eller på semester kan vi bolla
116. 9:38frågan med någon annan kollega. Så naturligtvis det fungerar inte med alla
117. 9:42subspecialiteter, men om det finns möjlighet då tycker jag det är jättebra.
118. 9:47Det låter jättebra. Kontinuitet är viktigt som du säger.
119. 9:55Om man säger så här, när vi har nya patienter till exempel då, hur gör ni
120. 10:00idag för att patienter ska förstå sin HHT-sjukdom
121. 10:04och kunna hantera den i vardagen? För det är ju på sjukhus är man ju relativt
122. 10:09kort tid, men hemma är man den längre tiden. Och hur gör ni det?
123. 10:15Alltså jag tror också det beror på att ibland har vi bra
124. 10:21mottagningar via klinisk genetik.
125. 10:27Där brukar de få ganska omfattande beskrivning om sjukdomen om vad som är
126. 10:32viktigt att tänka på. Och en sak till är att när jag faktiskt bokar en Osler patient
127. 10:37till mig som på min mottagning då brukar jag ta faktiskt dubbla tider. Jag
128. 10:41har kommit överens med mottagning personal om det är ny Osler
129. 10:46patient, speciellt om det är första gången, då måste vi gå igenom ganska många saker.
130. 10:50Så jag från början bokar 40 minuter som minst för att du går igenom alla
131. 10:56både den vad den är där praktiska saker hur ska man akta sig hemma och så
132. 11:01vidare. Men det låter jättebra och jag
133. 11:05kommer faktiskt ihåg när jag träffade genetiken första gången med min son. Det
134. 11:11var ett långt möte men det var väldigt väldigt bra. De berättade mycket
135. 11:16sånt där och det det är riktigt bra. Det var en bra
136. 11:19början.
137. 11:21Sen som patient så får man ju ofta klara sig liksom själv så där. Om vi då
138. 11:27tittar på det här med egenvård. Vad är den viktigaste egenvården
139. 11:31för näsblödningspatienter som du ser det?
140. 11:35För det första finns det ingen sån här standard vad ska vi säga
141. 11:41recept för alla och så varje patient kanske behöver den ena eller andra
142. 11:45metoden som passar bättre som egenvård. Men vi brukar gå igenom alla
143. 11:50möjligheter eller förslag som finns. Men jag tycker om vi
144. 11:55rankar som vad som är viktigaste. Jag tycker att man ska försöka
145. 11:59behålla näsan så fuktigt som möjligt genom att antingen man har luftfukt
146. 12:03hemma eller man använder någon mjukgörande kräm till exempel allt från
147. 12:08vid vaselin till NasoGel eller till kanske Terracortril
148. 12:13droppar. Så allt det här beror på att hjälpa patienten. Vissa föredrar det ena
149. 12:19metoden. Vissa kanske tycker om någon annat som fungerar bättre. Sen
150. 12:23naturligtvis att undvika peta i näsan. Det är viktigt att undvika att snyta
151. 12:28sig kraftig. Det är som lite sunt förnuft. Men det är bra om vi som pratar
152. 12:32om den här förklarar för patienten. Då kan man minska blödningarna eller göra
153. 12:39de som inte så jättekraftiga. Det blir som lite lindrigare blödningar som man
154. 12:43kan hantera dem lätt hemma. Mm. Men jag håller absolut med
155. 12:49det där att hålla näsan fuktig och ren om man säger så. Jag fick ett tips ut av
156. 12:54dig förut här innan sommaren om det här NasoGel.
157. 12:58Precis. Jag tycker den är riktigt
158. 13:00bra om man säger så. Man kan ju smörja in näsan med Vaselin eller Terracortil i
159. 13:05början men för att få någonting långt bak
160. 13:09då är denna sådant riktigt bra. Och den är mycket bättre än den här
161. 13:14oljan som man kan ha, för den försvinner på en gång. Den här är mer det som är
162. 13:18lite tjockare. Den stannar precis. Ja, jag håller med dig
163. 13:21och det stannar lite bättre i näsan kvar. Det har tendens att trilla
164. 13:26lätt.
165. 13:27Och så jag brukar faktiskt ha sån här demonstrationflaska
166. 13:30på mottagningen som jag brukar visa för patienten att om jag som sprayar bara på
167. 13:34fingret och säger titta det är nästan som en kräm. Det
168. 13:37är inte som en vätska som rinner bara direkt. Och det är ju
169. 13:42jätte tilllgängligt så varför inte. Det var är ett jättebra
170. 13:46tips. Vi ska ta upp det på vårt medlemsmöte också och visa upp en sån
171. 13:49här flaska där. Precis.
172. 13:51Eh, men vad ser du som största utmaningen
173. 13:55för att egenvården ska fungera för patienter?
174. 13:59Ja, störst utmaning att patienten måste lita på doktorn, försöka göra vad vi
175. 14:05säger också för ibland visa det väldigt enkel exempel. Vi brukar rekommendera
176. 14:10patienten att använda mjukgörande. Och sen kommer till besök, har du använt
177. 14:16mjukgörande? Ja, jag använder en gång, två gånger per dag, men det räcker inte.
178. 14:20Det kommer inte som så man måste vara motiverad. Man måste
179. 14:25motivera patienten och patienten själv måste som det handlar om din egen hälsa,
180. 14:30eller hur? Jag menar, vi kan inte som göra den här saken istället för
181. 14:34patienten. Patienten måste göra det själv, eller hur?
182. 14:37Så det här är största utmaningen att patienten måste göra vad vi
183. 14:43som säger till honom eller till henne.
184. 14:49Och jag håller helt med dig. Jag använder själv mjukgörande ett par gånger
185. 14:54per dag. Det räcker absolut inte med en eller två gånger utan du vet kanske tre
186. 14:57fyra gånger. Och det blir mycket bättre i näsan. Näsan mår bättre, man blöder
187. 15:04mindre faktiskt. Så ja det är definitivt något man kan göra.
188. 15:08Och sen blödning - jag menar det kommer ett par droppar
189. 15:12det är en sak. Men börjar det forsa blod är det helt annan sak eller hur. Så måste man
190. 15:16tänka så här - kan jag använda mjukgörande fyra fem gånger sex gånger
191. 15:22om dagen, då kan jag förvänta mig att blödningen kanske blir några droppar. Ändå
192. 15:25blir det inte så här kraftiga som jag måste springa på toa och och snyta och lägga
193. 15:30massor med saker in i näsan.
194. 15:33Ja, men absolut.
195. 15:37Om man tittar på vården allmänt idag då så det är ju ett samarbete mellan ska vi
196. 15:41säga primärvården och specialistvården där. Hur fungerar samarbete mellan
197. 15:47specialistvården och primärvården idag? Hur ser du på den saken?
198. 15:52Alltså den är väldigt olika i olika ställen i landet måste jag säga. Alltså
199. 15:58där igen det beror, nummer ett, på kunskapen om diagnosen hos primärvården
200. 16:03och engagemang från den doktor som sitter på vårdcentralen. Vi har jättebra
201. 16:09exemplar på det där när det funkar perfekt.
202. 16:13När primärvården eller husläkare vet exakt vad Osler är för någonting. De följer
203. 16:19våra instruktioner. Men sen finns andra ställen som funkar lite sämre tyvärr.
204. 16:26Och det är som väldigt individuellt. Men från vår sida som vi
205. 16:29specialister så snart vi får de frågor försöker vi svara väldigt
206. 16:34omfattande så gör så här. TV 3 4 fem va så vi ger någon plan. Det är som är
207. 16:40viktigast. Det här måste du tänka på. Eh, och gör de här då kommer det
208. 16:44fungera. Men som sagt det är väldigt individuellt. Sen vi får inte glömma
209. 16:47bort som vi alla vet på vårdcentralen när det finns vård central det är
210. 16:52bra bemannat med läkare. Där finns fasta läkare. Sen finns tyvärr andra
211. 16:56vårdcentraler. Det kommer bara vikarierande läkare hela tiden eller hur?
212. 17:00Och ersätt så då blir ingen kontinuitet. Då kommer vi tillbaka till den
213. 17:03kontinuitet fråga. Så på de vård centralerna kommer det säkert fungera
214. 17:08mycket mycket sämre.
215. 17:11Nej, men jag håller med dig. Det är också väldigt individuellt. Alltså det
216. 17:14är ju en ovanlig sjukdom och man kan ju inte veta allt. Men
217. 17:18jag tycker nog att de läkaren man träffar som är lite ödmjuka och som
218. 17:22faktiskt tänker okej jag vet faktiskt inte vad det där är men jag kan kolla
219. 17:25upp det. Ja, det är en sån doktor man vill ha och så
220. 17:28gärna lite empati också. Det skadar inte så att
221. 17:31och jag tycker nu finns faktiskt ganska lätt tillgänglig information på svenska
222. 17:36om man bara söker det. Man kan få faktiskt väldigt bra beskrivet vad
223. 17:41det handlar om, vad ska man tänka på. Det finns många bra
224. 17:46informationkällor. Mm. Men det absolut, det är sant.
225. 17:50Jo, om man idag tillhör primärvården och
226. 17:55behandlas utav den i första hand för näsblod och sånt där. Vad finns det
227. 18:01för sätt att komma i kontakt med er? Och då tänker jag både som läkare hur man
228. 18:07kontaktar er, men även som patient, vad har man för möjligheter att få komma
229. 18:11till er om man känner att nej, min vanliga doktor klarar inte av det här
230. 18:15riktigt. Alltså det det enda sättet
231. 18:18egentligen som fungerar alltså klockrent.
232. 18:23För kommer remiss till oss och vi som
233. 18:27jag kan berätta om hur vi fungerar på akademiska. Alla remisser ställs till en
234. 18:33mottagning och det står väldigt tydligt och klart. Och sen när remissen kommer
235. 18:37till oss, nu har vi faktiskt så jag tittar på dem och vi har en
236. 18:42koordinator, en sjuksköterska som hjälper mig med den här senaste året och
237. 18:47vi kan titta till exempel och se om den här patienten kanske handlar mer om lung
238. 18:51problem eller det här handlar mest om problem med blod ja blodproblem
239. 18:58där man måste kanske kolla värderingarna och så vidare. Då sorterar vi de här
240. 19:03remisserna och engagera den specialisten som är mest aktuell då.
241. 19:11Så brukar vi göra som jobbar i alla fall i Uppsala.
242. 19:15Och jag vet du nämnde någon gång att man även kan skicka en egen remiss till
243. 19:19er. Ja. egen remiss också fungerar men
244. 19:23det är ändå mycket bättre att ha någon, för jag menar
245. 19:30problemet är att okej vi accepterar egen vård remiss, vi tar patienten in
246. 19:35speciellt om patienten inte tillhör vår region sen måste vissa saker måste göras
247. 19:41på hemma plan. Okej vem ska göra det vem ska skriva remiss till lungkliniken?
248. 19:46Vem ska se till att ekokardiogram är gjort eller CT
249. 19:52är gjort. Vem ska se till att blodproven är tagna förstår du. Så det jag
250. 19:56tycker som egenvårdremiss helt okej men det blir litet problem där att vi måste
251. 20:01ha någon annan som kan ta hand om den här också uppföljningarna: vad ska man
252. 20:07göra screening och så vidare. Är det Uppsala patient då är det inget problem för det
253. 20:13är till vår region. Vi kan lösa det här. Men kommer patienten från annan
254. 20:17region då det är mycket bättre att ha som en doktor också på hemma orten
255. 20:24som kan hjälpa oss. Ja, men jag förstår det är ungefär
256. 20:26om man nu bor utanför där att man har en doktor på sin vårdcentral
257. 20:32så även om man skulle skriva en egen remiss så skriver man så här: "Det här
258. 20:35är min doktor på vårdcentralen." Men då finns det någon som kan följa upp det.
259. 20:40Sen är det inte alltid faktiskt att det är doktor
260. 20:44på vår central som skickar patienten till oss. Många gånger faktiskt det
261. 20:48läkare kan vara på ÖNH, eller lungkliniken, det kan vara
262. 20:52på hematologen, gastroenterolog. Så det är väldigt olika igen. Det beror på
263. 20:57alltså läkarens engagemang.
264. 21:00Som känner till patienten och som är villiga att hjälpa till.
265. 21:05Just det. Ja. Och finns såna här läkare, det är
266. 21:07inget fel. Jag menar det bara vi har någon på plats som kan som
267. 21:11ja hjälpa till då är vi nöjda. Nej men det är jättebra och vi
268. 21:15kommer visa det här för våra medlemmar så att de också förstår att
269. 21:19egeremiss finns, men om man behöver
270. 21:22uppföljning och så behöver det finnas någon annan person lokalt som kan hjälpa
271. 21:26till. och idealisk som sagt det primärvården idealisk det här är ett
272. 21:30fall som får primärvården. Varför det? Jo för att det här är sjukdom som är
273. 21:33kronisk. Det är ungefär samma sak som om du har diabetes eller högtblodtryck.
274. 21:38Du går till samma doktor. Han vet allt. Vilka mediciner du har haft, vilken
275. 21:41behandling du har haft, vilka ändringar de har gjort. Det är ingen ungefär samma
276. 21:46sak att man går till doktor som vet exakt historia. Det var att ja men nu är
277. 21:50dags att vi ska göra ny screening. Nu är dags vi kanske ta leverprover. Nu är
278. 21:53dags att vi göra insatser som gäller HB-värdet och så
279. 21:59vidare. Nej, jättebra på den där
280. 22:02förklaringen här. Ett annat litet område som vi vill gärna höra din input
281. 22:07på det alltså det här med näsblödningar. Om man nu har HHT
282. 22:12det är egentligen en sjukdom som drabbar hela familjen
283. 22:14för när det väl börjar blöda så blir det liksom det blir lite kaos i hela
284. 22:18familjen här.
285. 22:20Och det är också en utav de mest påfrestande kan man säga och akuta
286. 22:24problemen som kanske uppstår i en sån här familj. Varför anhöriga då? Eh, om
287. 22:29man tänker på de som är anhöriga nu, vad gör man bäst som en anhörig för att
288. 22:35hjälpa till när en sån här akut näsblod uppstår?
289. 22:38Alltså jag hoppas på det första den i anhöriga är medveten att patienten har
290. 22:43eller personen har HHT eller hur? Så det är eller hur? Och ja, precis. Så det är
291. 22:49många gånger att anhorig kanske har också den sjukdomen.
292. 22:53Jag menar det är ganska vanligt fortfarande att ung person som bor hemma
293. 22:57och får en problem kanske pappa eller mamma har redan det här kunden men
294. 23:02men ändå kan det vara fru också eller sambo eller hur, eller ja och det är bra
295. 23:06att de är medvetna om sjukdomen. de kan hjälpa till självklart med, för det
296. 23:11första, de ska inte vara så panikslagna, de ska försöka skapa lugn och ro för den
297. 23:16patienten som har börjat blöda det är redan stressat från början eller hur, man
298. 23:20blir stressad sen du kan hjälpa till och till exempel om patienten
299. 23:25behöver en så enkel grej som att hålla näsan trycka, mot mjuka del av
300. 23:29näsan, kan de kanske hjälpa till och gör det här eller till exempel man
301. 23:34behöver hämta någonting. Vet du man blir som du vet när man börjar blöda. Man
302. 23:39kanske inte kan röra på sig vad som helst. Man kan inte gå som fritt i hemmet
303. 23:43eller lägenheten så men kan du hämta lite papper, kan
304. 23:47du hämta lite matolja, kan du hämta det på så sätt kan han reagera på det.
305. 23:51Självklart måste de titta på patienter. Blir patienten dålig eller
306. 23:55anhöriga dålig då måste de vara beredda att ta kontakt med sjukvården i så
307. 24:00fall. Jag kan ju bara prata för egen
308. 24:04del, men i början så blev man själv liksom man blir lite så här man blir
309. 24:09lite skärrad och familjen blev stressad. Sen efter ett tag så lärde man sig att
310. 24:14man har förberett för blödningar så att om det händer så vet man okej man går
311. 24:19till köket där har man allting man behöver ha eller badrummet och familjer
312. 24:23liksom så här de kunde ta det lite lugnt om det behövde hämta någonting men någon
313. 24:27gång ibland så får man ju en sån här otäckt kraftig blödning som man märker
314. 24:31själv att
315. 24:32den här går inte att stoppa efter en stund.
316. 24:35Jag tycker det, förlåt det här punkten som du sa, det är jättebra faktiskt att
317. 24:39man kanske har någon kit eller förbereder sig på lite burk med alla de
318. 24:43här nödvändiga grejer som ligger på samma plats så man vet alla men den
319. 24:48ligger där eller den ligger i badrummet eller det ligger i köket eller whatever
320. 24:51va så man kan hämta den här direkt som kit och sen kan börja man använda den
321. 24:55här. Ja det är jättebra förslag tycker jag. Jag har till exempel
322. 24:59lärt mig att jag har förrullade ungefär som så här bomulstamponader
323. 25:04och alltid en fylld med Terrakortil så att om det blir riktig kris så kan
324. 25:09man rulla eller smeta in en sån här tampon och trycka upp det då långt upp
325. 25:13på båda sidor. Precis.
326. 25:15Och då har man de sakerna så är det mycket lättare än om man ska jaga iväg
327. 25:19någon i familjen och leta efter. Ja men vad hade du den sist? Ja men gud
328. 25:23hur ska jag veta det? Ja precis precis.
329. 25:26Ja. Nej, men det är sant. Sen då så här ibland är det ju faktiskt
330. 25:31så att man kanske har blött kraftig näsblod i en längre tid.
331. 25:35Man kan stoppa så att det inte rinner
332. 25:37fram men det fortsätter att rinna bak och ganska rikligt.
333. 25:41Och då kan man behöva få hjälp att faktiskt komma till sjukhuset då och
334. 25:45ringa efter ambulans. Eh,
335. 25:49vad är ditt råd då? Hur förklarar man för den här larmoperatören?
336. 25:53Det här är inte bara en vanlig näs. Nej, precis. Vad säger man, kan man säga
337. 25:59att man jag har som HHT, att det är en mer allvarlig blödning, det här återkommande,
338. 26:05det här är ingenting som vi kan som bara stoppa hemma och jag behöver komma
339. 26:10till och alls egentligen specialist det måste man nämna och jag hoppas att de
340. 26:14som sitter på 117 eller de som svarar på larm, jag hoppas att alla kan
341. 26:20det här. Jag hoppas det i alla fall. Jag har haft tur så jag har bara
342. 26:25behövt åka in två gånger faktiskt. Och första gången var det lite så här
343. 26:30jobbigt för då var det svårt att få dem att fatta vad det handlar om.
344. 26:33Andra gången så gick det faktiskt bättre.
345. 26:36Sen var det väl mest fast när man bor i Stockholm så kan det ju ta en timme att
346. 26:40komma till ÖNHakuten för att den
347. 26:43är osaker då och kan inte säga att ambulanspersonalen var
348. 26:48lycklig och behöver köra en timme men för all
349. 26:50del. Nej, men det är ett bra tips att man får de förstå liksom att det
350. 26:54faktiskt är allvaret på det där.
351. 26:56Man kan ju ha faktiskt ärligt tal samma problem om man kommer in på en ÖNH
352. 27:00akut själv eller en akut allmänt och så ska de göra triangulering till att han
353. 27:06har bara näsblod. Nej, precis. Ja. Nej, de vet inte. Ja.
354. 27:09Nej, jag kan säga att det har blivit bättre. Det har
355. 27:14jag tror också har blivit bättre
356. 27:15faktiskt på ja jag vet inte nog på andra mindre enheter än mindre sjukhus men jag
357. 27:20tror på man kommer till universitets sjukhus jag tror de flesta fattar att
358. 27:24när man säger Osler eller HHT att det är lite mer allvarligt.
359. 27:28Mm. Ja, jag kan bara prata för Stockholm och
360. 27:32men det det är ganska sällsynt så det beror alldeles på vem som sitter där och
361. 27:37gör sorteringen. Jag har ju själv suttit sex timmar i ett
362. 27:41väntrum med näsblod och väntade min tur. Man tömde väntrummet tre
363. 27:46gånger. Sen tyckte jag att nu fick det räcka. Men då bar man ursäkt. Då hade
364. 27:50man missat totalt. Så att
365. 27:52men det var några år sen. Det har blivit bättre. Absolut.
366. 27:55Vi är ju en patientorganisation
367. 28:00som är jättetacksamma och glada för samarbete med dig som vi har haft i
368. 28:04många år. Vi har du har hjälpt oss ordna såna här patientmöten som har varit
369. 28:09väldigt uppskattad kan man säga och sen så även till med olika andra saker här.
370. 28:16Eh, vilken roll spelar samarbete med HHT Sverige för i ert arbete till exempel?
371. 28:24Mm. Jag tror det är faktiskt jätteviktigt roll som ni spelar. Jag
372. 28:27menar för mig är det mycket lättare att ha till exempel era hemsida
373. 28:31som stöd. Jag brukar faktiskt visa patienten och säga:
374. 28:36Ni kan gå in på den här hemsidan, den är faktiskt jättebra. Det
375. 28:39finns mycket uppdaterad information utöver vad jag brukar ta på under
376. 28:44mottagning besök och det står ganska bra information om
377. 28:51sjukdomen och vad man behöver som patient så. Sen naturligtvis ni
378. 28:57sprider den här informationen mellan era medlemmar på ett jätte vettigt och bra
379. 29:01sätt. Ni är ganska bra med att uppdatera
380. 29:05saker och ting. Ni brukar följa ihop vad som händer i världen, vad som händer
381. 29:09som nyheterna och så vidare. Så att jag tycker det det är jättebra och jag
382. 29:14använder det väldigt mycket. Alltså förutom den här
383. 29:19informationen som vi har på Socialstyrelsens hemsida. Men ni använder ganska ofta
384. 29:25den som står hos Socialstyrelsen. När jag skriver till patienter säger jag till dem att det
385. 29:29finns så här HHT Sverige, kolla på den gärna.
386. 29:32Ja, men det är sant. Den här informationen som tillkom på
387. 29:37Socialstyrelsens hemsida för något år sedan
388. 29:39om behandling utav HHT, den har varit jättebra för då kan liksom medlemmar
389. 29:44peka till ja men det finns officiell information till exempel det här med
390. 29:48Avastin och sånt. Ja och det här som finns nu det
391. 29:52här ändå har varit ny. Fyra år sedan har de kommit men en
392. 29:56uppdaterat version. Det är inte som första versionen. Ja, men det är jättebra och vi jobbar verkligen med att försöka
393. 30:03hålla hemsidan aktuell och Mildred hos oss
394. 30:07hon gör ett fantastiskt arbete och lägger ner tid på att uppdatera saker
395. 30:10där och det funkar riktigt bra. Jag kan säga att jag tillhör Karolinska och
396. 30:16de läkarna gör faktiskt samma sak på ÖNH så att de skickar medlemmar
397. 30:20och säger så här men de har ju sin korta tid 20 minuter, 15 minuter med
398. 30:24patienten, fem minuter journalskrivning om man inte får en dubbel tid och sen
399. 30:28ska de hinna berätta lite om sjukdomen så att
400. 30:30Nej, det det är för kort. Ja, det är för kort. Men då har de
401. 30:33börjat berätta om vår hemsida och det är jättebra faktiskt.
402. 30:36Finns det någonting ytterligare vi kan hjälpa er med som förening, som
403. 30:44patientförening för att förbättra vården?
404. 30:49Det kan bara, det kan stå andra nya patienter som får ny
405. 30:53diagnos. Jag menar om de kontaktar, jag vet inte om ni Jag har hört att ni har
406. 30:57haft lite inte bara hemsidan, ni har också social medier va? Har ni någon
407. 31:01grupp? Ni har Facebook eller någon precis. Ja. Ja,
408. 31:04vi har dels har vi en öppen Facebooksida och sen så har vi en privat Facebookgrupp för
409. 31:10medlemmar där man kan fråga saker mer som inte syns. Ja,
410. 31:13jag tror ni kan fungera som planka som man kan bolla såna här frågor som kanske
411. 31:17inte har hunnit fråga läkare. Men det är någonting som kanske ni kan låsa väldigt
412. 31:21enkelt för det är någon fråga som ni har passerat den och du vet exakt hur det
413. 31:24ska hanteras eller så praktiska det moment faktiskt
414. 31:30framförallt. Mm. Och sen den som ni gör också det alla
415. 31:35de här utbildningstillfällen förutom era möten som vi gjorde några gånger i
416. 31:39Uppsala. Men ni gör andra saker också, det vet jag också om.
417. 31:42Alla era träffar och så. Jag tycker
418. 31:44det är jätte jättebra faktiskt.
419. 31:48Sen åter lite till det här med olika
420. 31:53behandlingar och så här. Det finns olika metoder för AVMs
421. 31:58operationer. Det finns ju etsning, laser, diatermi,
422. 32:02coblation. Vilka utav de här använder ni och
423. 32:07varför väljer ni dem? För det första inte gäller
424. 32:12etsning eller dietermi, det ska man inte använda egentligen om man vet att
425. 32:18patienterna har Osler. Och varför det? Jo, för att det är jättemånga kärl som
426. 32:21kan börja blöda samtidigt. Så det är omöjligt som att hantera dem med den här
427. 32:25metoden. Det är annan sak om patienten vet inte och kanske doktorn
428. 32:29vet inte att den personen som söker har åter i grund och botten då annan sagt.
429. 32:33Då kanske förekommer att han börjar med och använder kanske bipoler lite
430. 32:38som en kraftigare näsblödning. Men generellt om vi pratar om
431. 32:44behandling och blödning hos patient då ska man vara lite mera, vad ska vi
432. 32:50säga, skonsam mot näsans slemhinna. Man ska vara väldigt må om att inte skada
433. 32:56dem. Man ska vara mer försiktigt från början. Så
434. 33:02min råd i det här fallet att man kanske börjar med en tamponat och helst med
435. 33:07Terrakortil eller Cyklokapron tamponad och stoppa den i
436. 33:10näsan och det är mycket mer skönsammare. Nu vet jag att du gillar till exempel
437. 33:16Rapid Rhino för du har berättat det för mig men jag
438. 33:20tror ändå du använder det bara om det är väldigt väldigt svårnäsblödning eller
439. 33:23hur för egentligen Rapid Rhino är faktiskt inte den snällaste
440. 33:27tamponad mot slemhinnan. Man kan ha den
441. 33:3324 timmar men mer än så börjar det faktiskt påverka slemhinnan negativt.
442. 33:39Men vanlig tamponad, Terrakortril,
443. 33:44Cycklokapron, det brukar stoppa de flesta blödningarna. Sen
444. 33:49naturligtvis om patienten inte har någon medicinsk
445. 33:54behandling för det är jätteviktigt det finns mediciner som man kan använda allt
446. 33:58från Cyklokapron eh till exempel att man kan använda som
447. 34:02droppar som vi ibland skriver till våra patienter Timolol det som nästa
448. 34:08steg i i behandling av näsblödningen. Sen om inte allt det här fungerar och
449. 34:13patient fortfarande har massor med blödningar kanske går ner i HB då
450. 34:18kommer vi till lite mer aggressiva vad heter behandlingarna. Och sen vi
451. 34:23absolut får inte glömma bort allt som vi pratar tidigare om det här med egen
452. 34:27vård också. Jag menar okej du har fått tamponad. Du fick stoppa blödningen. Vad
453. 34:31händer sen? Sen måste du faktiskt jobba mer med kanske mjukgörande. Visa tycker
454. 34:37bra att ölja näsan, vissa tycker att skölja näsan är ett
455. 34:40katastrof. Att det bara sätter igång blödningar. Så igen här man hittar någon metod som
456. 34:44patienten själv kan hindra de här blödningarna.
457. 34:49Men om inte allt det här fungerar då börjar vi prata om lite mer
458. 34:53aggressiva, lite mer som kirurgiska metoder. Och här som vi har i
459. 34:58Uppsala till exempel, vi använder mest laser och coblation. Vi använder faktiskt
460. 35:02de i kombination. Historia bakom den här förut
461. 35:06vi använder och kanske bipolär men bipolär gick ger mycket mera som
462. 35:12värme och energitillvävnader så det kan förstöra vävnaden mycket snabbare i
463. 35:17näsan. Så därför vi har skiftat till till coblation som är mycket mycket
464. 35:22skonsammare mot de här lite större kärl. Men sen naturligtvis finns beskrivit
465. 35:28i litteratur andra saker som till exempel att man gör så här
466. 35:33Septodermoplastik. Man flyttar en bit hud och fäster den
467. 35:37i näsan, framför allt på nässkiljeväggen och ibland även mot näsmusslorna.
468. 35:44Även den här det kanske fungerar några år men sen börjar de här kärlarna
469. 35:48också växa igenom även den här huden. Nackdelen också annan nackdel med den
470. 35:53här det blir väldigt väldigt torrt i näsan.
471. 35:55Och ibland visar patienter blev väldigt
472. 35:58dålig lukt också att det blir som konstigt lukt i näsan.
473. 36:01Och sen finns den här mest extrema varianten av behandling där man som gör
474. 36:06den här Youngs procedure där man syr upp näsan.
475. 36:12Men det som Ja, jag tror är inte många som vill ha allt det här.
476. 36:19Nej, det är sant. Ja.
477. 36:20Du nämnde det här med så här delhuds
478. 36:25transplantation. Eh, jag har ju gjort det två gånger.
479. 36:30Det var många många år sen. Då var det lite inne på Karolinska att göra det
480. 36:36och de var ärliga och sa så här att det kanske hjälper ett tag men sen har du en
481. 36:40näsa som inte Nej. Så kul och jag måste faktiskt säga
482. 36:43det med det jag vet idag hade jag aldrig någonsin gjort. Jag skulle aldrig
483. 36:47rekommendera människor att göra det där. Det hjälper inte och man blir tvungen
484. 36:52att skölja näsan resten av livet för att den funkar inte riktigt.
485. 36:56Nej ingen fun! Och särskilt för dem som har hål på nässkiljeväggenmåste jag måste
486. 37:01säga. Och ju större hålet desto svårare att få
487. 37:04den här. Den här huden som man sätter på hålet det kommer dö du vet.
488. 37:08Med fin blodförsörjning till den här. Jag måste säga att vi bara har gjort det en gång
489. 37:13i Uppsala under alla år.
490. 37:17Ja. Och jag jag sa gav Karolinska den feedbacken. Ni kan
491. 37:21använda era pengar till någonting mycket bättre än att göra sånt där. Det var
492. 37:25Ja. Men de var helt ärliga. De trodde på
493. 37:28att det var det bästa som fanns så jag är inte arg på dem. Men
494. 37:32jag skulle inte vilja att någon annan gör det här.
495. 37:34Nej. Nej. Men sen du vet utveckling går framåt och kanske på den tiden fanns
496. 37:37inte så bra laserbehandlingar. Det fanns inte så kom överhuvudtaget för den här
497. 37:42så man måste som tänka på vad finns för metoder som är tillgängliga.
498. 37:47På den tiden så var det laser på mottagningen och bita in kompress.
499. 37:52Just det. Ja. Ja.
500. 37:55Ja.
501. 37:58Jo vi har pratat lite om det förut. Ibland kan man få såna här jobbiga
502. 38:03näsblödningar som sitter väldigt långt bak.
503. 38:06Såna här posterior näsblödningar.
504. 38:09Ja. Vad vad är hur är det bästa sättet att
505. 38:11behandla såna? Ja, egentligen förändringarna de
506. 38:16brukar sitta längst fram i näsan. Alltså det är någonting som det inte bara jag
507. 38:19har hittat på utan det är någonting som man har studerat, man konstaterat, man
508. 38:23brukar beskriva det i litteratur att de flesta blod förändring
509. 38:27själförändringarna som motsvarar Osler det brukar finnas i främre del av
510. 38:31nässkiljeväggen eller på sidorna av näsmusslorna, om man tittar in i näsan, du
511. 38:37kör in i näsan med kamera hos en patient, man hittar inte så många förändringarna
512. 38:41i bakre del av näsan. Men man måste vara också lite mer ödmjuk och se den
513. 38:47finns i medicin finns inte det här uttrycket att "never" så
514. 38:52någon gång kanske det kommer bli som så att att någon kanske förändring dycker
515. 38:56upp lite längre bak och då måste den behandlas och sen vi har generellt om
516. 39:02man får näsblödning posterior i näsan bakre näsblödningar de är mycket svårare
517. 39:08att hantera, för man kommer inte åt så lätt på en vaken person.
518. 39:14Det är omöjligt som att stoppa kamera längre bak i näsan och hålla på som och
519. 39:18göra någonting. Så de här blödningarna måste absolut behandlas i narkos. Och
520. 39:23om man först misslyckas naturligtvis måste man först
521. 39:26tamponerat provar med en tamponat. Om tamponaden inte hjälper, om Rapid Rhino
522. 39:30inte hjälper då är nästa steg faktiskt att så patienten ta till
523. 39:34operation och kolla om man hittar bara kärlet och göra den här. Vid ett vissa
524. 39:40fall vad vi brukar göra, vi kan frilägga någon kärl som heter
525. 39:44sphenopalatina. Och sphenopalatina är en av de största
526. 39:48kärl som ger upphov till flera grenar och ger ganska mycket av blodförsörjning till
527. 39:53näsan. Och vad man kan göra, man kan då frilägga det här kärlet och äntligen
528. 39:57sätter klips på det eller bränna det här kärlet. Det gör vi också. Det är inte så
529. 40:01jättesvårt att göra. Men det tar kanske en timme eller mindre om man är
530. 40:06erfaren att göra det här. Men det måste göras i narkos. Då
531. 40:11förhoppningsvis förminskas antal blödningar. Men det jag tror det är
532. 40:16inte någonting som standard för behandling av Osler patienter. Det är
533. 40:19snarare för de som har vanliga näsblödningar fast sitter bak i näsan
534. 40:25och även för de som sagt det är ingenting som vi går direkt och göra
535. 40:28heller. Och så vi har haft en patient här förra veckan som kommit kanske tre fyra
536. 40:32gånger och vi provat första med en tamponad sen med andra tamponad men vi
537. 40:35ser att nej det hjälper inte med tamponader då tar vi honom till
538. 40:40operation, söver honom, tittar och gör det här.
539. 40:43Eh, precis just det där du ser kan jag
540. 40:47säga att jag hade ju haft väldigt mycket problem med en bakre blödning och ja
541. 40:52för någon månad sen så gjorde man precis den där operationen och brände av den
542. 40:56där sphenopalatina. Det har blivit väldigt bra resultat. Det har liksom
543. 41:00minimerats, funkar. Men det var liksom man provar alla möjliga
544. 41:05andra saker först. Men det är bra att den metoden finns för det är ofta så
545. 41:09här det är hemskt svårt att stoppa. Det går inte att stoppa själv.
546. 41:13Nej nej. Och budskapet här så jag menar det är inte som vi pratar om den här nu
547. 41:17kommer alla också patienter tycker ja men nu ska vi gå och bränna sphenopa
548. 41:21latina det funkar inte så jag menar det
549. 41:27måste man pass alltså jag har förstått att det finns risker med att göra så
550. 41:31att man väger nytta mot risk. Precis.
551. 41:34Ja.
552. 41:38Om du blickar lite framåt. Jag hoppas du ser förbättringar
553. 41:43inom HHT-vården framöver de här kommande åren? Är det något speciellt som ni ser
554. 41:48som kan vara spännande och komma eller? Alltså främst då ska vi behöva
555. 41:54kanske flera som har tid på varje universitetssjukhus som kan ja hjälpa
556. 41:58patienter och det är inte så lätt att ordna förstås. Det måste finns
557. 42:01engagemang och måste finns förståelse för hur viktigt är det här. Sen jag
558. 42:07menar det en sådan diagnos det kanske blir aldrig så att varje universitets
559. 42:12sjukhus kommer ha sån här team vad man kan vad man funderar till det
560. 42:18att göra den här till nationell du vet att man ska ha ett par tre centrar två
561. 42:23eller tre centrar i Sverige där alla patienter kommer det är också en variant
562. 42:28och det är inte bara Osler det finns andra diagnoser som man har redan
563. 42:32etablerat och gjort så sen naturligtvis jag tycker är fortfarande
564. 42:37om vi sprider mer information om sjukdomen så
565. 42:42sjukdomen blir mer vad ska vi säga att
566. 42:47både patienter och läkare vet mer om den sjukdomen. Då kommer allt bli lättare
567. 42:53som att få diagnosen snabbare, få hjälp snabbare. Och jag tycker i den här
568. 42:59rollen primärvården har stor roll också. Man måste ha som läkare som
569. 43:05jobbar på vårdcentralen som förstår att det finns sådan sjukdom. Det finns så
570. 43:09det är inte bara vilken näsblöning som helst utan det måste man ta på lite mer
571. 43:14allvar. Så om vi får bättre primärvård några flera team kanske nationella som
572. 43:21samverkar, då tycker jag vi kommer långt.
573. 43:25Är det någon diskussion på gång idag inom vården att etablera någon såna här
574. 43:32ska vi säga kompetenscenter runt? Ja, alltså det så mycket som jag vet
575. 43:36det alltså Oslar hamnade på någon sån här brottolista hos Socialstyrelsen.
576. 43:40Det finns många diagnoser. De tog jättemånga diagnoser som hamnat på den
577. 43:45här högstpecialiserad vård som det kallas eh nationell högspecialiserad
578. 43:49vård. Men sen det är upp till socialstyrelsem som driver vilka diagnos
579. 43:53som ska tas först och så vidare. Eh, men hittills det har inte som kommit upp
580. 44:00okej på den alltså det finns på listan men
581. 44:03det är inte som att de annonserar att okej nu vill vi att universitetsjukhus
582. 44:07ska söka för de på sån typ av eh nationell hög specialiserad.
583. 44:12Okej. Och en heter den. Mm.
584. 44:15Innan vi innan jag avrundar med en fråga
585. 44:21till dig, är det någonting som du tycker att vi har glömt att ta upp i de här
586. 44:26frågorna? Nu du har fått många frågor, men är det någonting som du
587. 44:29känner att ja men det har ni missat? Nej, jag vet faktiskt inte om vi pratar
588. 44:35om ganska många saker men som sagt nu nu har vi pratat ganska mycket om
589. 44:38näsblödning och det för att jag själv är ÖNH och det är någonting som jag
590. 44:43kan ganska bra, tycker, hoppas jag. Sen
591. 44:47att det finns andra saker inom Osler som måste tas upp. Allt från här med
592. 44:54screening av AVMs, vad som är viktigt. När ska man göra röntgen, hur
593. 45:00viktigt att det är att göra röntgen. Viktigt att man ska ta till exempel
594. 45:04profylaktiska antibiotika behandling om man lung AVM. Det är viktigt. Det
595. 45:10är viktigt att behandla självklart om man har brist på olika sätt. Men det
596. 45:16tycker jag det är bättre att någon som är mer specialiserad i de här
597. 45:20sakerna svarar på frågorna än jag. Jag kan som allmän för jag kan
598. 45:25som generell. Men specifika frågor om det här lämnar
599. 45:29jag till mina kollegor i så fall. Men jag förstår det och vi
600. 45:34har tänkt att göra liknande intervjuer med några andra
601. 45:38specialister framöver här och jag är ändå jättetacksam för du har svarat på många
602. 45:43frågor. En del var också ganska svåra på. Lite avsnitt
603. 45:49till sist frågan så här, du är en eldsjäl för det här Adnan. Vad är det
604. 45:56som driver dig att ställa upp och göra det här? för att det är inte bara liksom
605. 46:01ett vanligt jobb utan det är man måste brinna för det.
606. 46:05Ja. Ja, det är väldigt svårt att svåra men jag gillar att hjälpa patienter
607. 46:09och hjälpa människor och det finns ingen känsla som man kan beskriva som att
608. 46:14ha en nöjd patient faktiskt. Det är värd väldigt väldigt mycket för mig
609. 46:18personligen och jag tror för många kollegor som att han har att
610. 46:22patienten tycker ja men ja det funkar. Det har gjort bra jobb. Man man blir
611. 46:27glad själv. Det är nästan som att ja och sen en annan sak man tänker så här,
612. 46:32om jag själv blir sjuk, hur skulle jag vilja bli behandlas av
613. 46:37andra, förstår du? Så det är också någon som driver,
614. 46:40underlätta och sen naturligtvis jag får inte glömma att jag har
615. 46:44underbara kollegor runt omkring mig som hjälper till och de är jätteviktiga
616. 46:49och vi etablerar ett jättebra grupp, utan de, jag menar, du vet man
617. 46:56kan inte göra allt själv. Mm.
618. 46:58Men sen precis som du säger det måste någon som tar lite mer initiativ.
619. 47:02Man måste vara lite framåt och sånt. Det måste man vara.
620. 47:06Men ändå det är som teamwork till
621. 47:09en Jo, men det är så att man
622. 47:11behöver ha ett team som också tycker om att jobba tillsammans och tycker att man
623. 47:15gör någonting bra och det är nog lite nyckeln till att få allt sånt
624. 47:18där att fungera.
625. 47:20Det var faktiskt sista frågan här så jag vill tacka så hemskt mycket för din
626. 47:25tid Adnan under den här intervjuan och alla bra
627. 47:29svar även om de kanske var knepiga att svara på och vi uppskattar samarbete med
628. 47:34dig jättemycket. Tack. Det här kommer resultera i någon
629. 47:38film för att kunna sprida lite mer kunskap. Så tack. Jag hoppas att ni har
630. 47:43ett bra möte i Göteborg. Visst ni ska till Göteborg eller? Ja, precis.
631. 47:46Ja, det Göteborg. Lyckat möte där och jag önskar er lycka till!
632. 47:50Tack.