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Intensivo Residência Médica - Rastreamento do Câncer de Colo Uterino - com prof. Alexandre Melitto — Transcript

by Estratégia MED · 9,857 words · 1,594 segments · language en · Watch on YouTube

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4:28>> เฮ
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6:21>> Olá, pessoal. Boa noite. Sejam muito
6:25bem-vindos. Sou professor Alexandre
6:27Emelito da equipe de ginecologia da
6:28Estratégia Médica. Estamos juntos para
6:30essa aula de rastreamento do câncer de
6:33colo uterino. E olha só, das aulas mais
6:38importantes na sua preparação para as
6:40provas, porque simplesmente não é que
6:43cai, né, nas provas esse tema,
6:45simplesmente despenca nas provas. Esse
6:48tema é tema garantido em todas as
6:51provas, todo ano. E vocês sabem, né, ano
6:56passado saiu uma nova diretriz, mas saiu
6:59só a parte um, a parte dois ainda tá em
7:01elaboração.
7:02E de tal maneira que ainda tá valendo a
7:05diretriz de 2016 junto com a diretriz do
7:08ano passado e tá tudo meio que valendo
7:11junto e as duas estão caindo nas provas.
7:14Então, a gente vai falar das duas
7:16diretrizes aqui nessa aula. Além disso,
7:20ponto importante que foi atualizado, que
7:22mudou nessa aula, foi a vacinação do
7:24HPV. Agora tá indicada a vacinação para
7:26as mulheres que trataram NIC 2, NIC 3 ou
7:29adenocarcinoma incito. Então, mudou as
7:32indicações, temos uma nova indicação pra
7:34vacina da HPV. E é isso que mudou nessa
7:37aula. Mas aula assim importantíssima.
7:41Presta atenção porque com certeza a
7:44questão ganha na prova. Cai em toda a
7:46prova, todo ano. Esse tema é dos dois
7:49temas mais frequentes nas provas de
7:50ginecologia, né? Junto com planejamento
7:53familiar, rastreamento do câncer de
7:54colo, é presença garantida. Bom, deixa
7:57eu dar um oi pro pessoal do chat, né?
7:59Olá, Breno, boa noite. Tamo junto.
8:03Obrigado pela ajuda.
8:05Olá, Belo. Olá, pessoal que estão
8:07entrando. Vou jogar a vinheta e aí a
8:10gente começa a aula. Qualquer dúvida que
8:13tiverem, só jogar no chat. No final da
8:15aula esclareço todas as dúvidas. Como eu
8:18sempre falo, é proibido ficar com
8:21dúvidas.
8:23Joga sua dúvida no chat que no final da
8:25aula eu esclareço todas elas. Não fique
8:28com dúvidas.
8:30Vou jogar a vinheta e a gente já volta
8:32aí pra aula propriamente dita. Deixa eu
8:35ver. Tá entrando mais gente, ó. Boa
8:36noite, Thaís. Boa noite, Ara. Boa noite,
8:39Camille. Boa noite, todo mundo. Que bom
8:41que vocês estão aqui. Vamos junto. Aula
8:45importantíssima.
8:47Estamos aí. Só jogar a vinheta e já
8:48voltamos.
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8:59>> [música]
9:33>> Olá, estrategista, sou professor
9:35Alexandre Melito da equipe de
9:36ginecologia de estratégia média. Estamos
9:38juntos para essa aula de rastreamento do
9:40câncer de colo uterino, das aulas mais
9:44importantes para sua preparação para as
9:46provas, porque é simplesmente dos temas
9:48mais frequentes que mais caem todos os
9:52anos em todas as provas.
9:54Então vamos lá, vamos junto.
9:57Vamos começar falando de colo uterino.
9:59Não dá para falar de rastreamento de
10:00câncer de colo
10:03aspectos aí, alguns tópicos bem
10:04importantes dentro do colo utino. Bom, o
10:09colo uterino, na hora que a gente faz o
10:10exame especular, aquela parte de fora
10:12que a gente enxerga é a ectosérvice.
10:16A ectosérvice é recoberta pelo epitélio
10:20escamoso estratificado.
10:24E a parte de dentro do colo
10:27endoscérvice. A endocérvice é recoberta
10:30por um epitélio diferente, pelo epitélio
10:33glandular, o epitélio colunar.
10:37A junção, a transição entre o epitélio
10:41de fora, que é o epitélio escamoso, e o
10:44epitélio de dentro, que é o epitélio
10:46colunar, a gente chama essa junção de
10:49junção escamounar.
10:54E por que que essa tal dessa GEC é tão
10:56importante? Porque é simplesmente o
10:58local onde mais frequentemente o HPV
11:00provoca lesão. Então é obrigatório que a
11:04gente examine esse local.
11:06Se, por exemplo, você fizer uma
11:08coposcopia e não enxergar a Jeque,
11:10porque ela tá lá escondida lá para
11:11dentro do canal, você pode estar
11:14deixando de ver lesão, porque é o lugar
11:15mais frequente de ter lesão. E aí a
11:17gente considera que essa coposcopia
11:19seria insatisfatória
11:21e a gente tem que prosseguir examinando
11:23lá dentro do canal, vendo se não tem
11:25lesão escondida lá dentro.
11:28A posição da Jeque, ela muda de acordo
11:31com a fase da vida da mulher. Quanto
11:34mais estrógeno, mais para fora a Jack
11:36vai estar. O estrógeno empurra a Jack
11:39para fora. Agora o meio ácido vaginal
11:42faz o epitélio colunar se transformar em
11:45epitélio escamoso estratificado e
11:47empurra para dentro a.
11:50Então guarda essas regras porque elas
11:52ajudam a gente a lembrar aí as fases da
11:54vida que a Jack tá mais para dentro ou
11:56mais para fora. Quanto mais estrógeno,
11:58mais para fora. Quanto menos estrógeno,
12:01mais escondida. E é isso que mostra esse
12:04slide.
12:06Antes da puberdade tem pouco estrógeno,
12:09então a Jack vai tá para dentro,
12:12escondida lá dentro do canal. Depois que
12:15a mulher entra na puberdade, tá lá no
12:18menac mineridade fértil, a Jack tá para
12:21fora, né? Porque aí tem muito estrógeno,
12:23empurra a Jack para fora.
12:26Se a mulher tá grávida ou usando
12:28anticoncepcional, tem mais hormônio
12:30ainda, tem mais estrógeno ainda, então
12:33empurra a Jack para fora, vai est mais
12:36exteriorizada ainda.
12:39E depois da menopausa tem pouco
12:41estrógeno e aí a Jack vai est escondida
12:44geralmente para dentro do canal
12:47endervical, pr dentro do colo.
12:51Ótimo. Então, um conceito muito
12:52importante, a gente vai usar também mais
12:55pra frente na aula.
12:57Como eu falei, o meio ácido vaginal
12:59transforma o epitélio colunar glandular
13:03em epitélio escamoso estratificado. E a
13:06gente chama isso de metaplasia escamosa.
13:10Então, olha só, nessa primeira figura
13:11aqui, a gente tem o epitélio glandular
13:15colunar bem exposto, uma jeque bem
13:18exteriorizada no colo.
13:21Como esse epitélio tá bem exposto lá ao
13:24meio vaginal ácido, ele vai est sofrendo
13:28essa metaplasia escamosa. Esse epitélio
13:31colunar glandular vai se transformar,
13:33sofrer metaplasia e vai virar um
13:36epitélio escamoso.
13:39Ou seja, a Jeque vai voltar mais para
13:42perto do orifício externo do colo. A
13:46JEAC pode até se interiorizar no canal
13:49endervical.
13:52Como eu falei, o estrógeno empurra a
13:54Jack para fora e o meio ácido vaginal
13:57empurra a Jeque para dentro. Então aqui
13:59a gente tem uma JEAC mais exteriorizada
14:01e aqui uma Jack mais próxima do orifício
14:05externo do colo ação do meio ácido
14:08vaginal.
14:10Com isso, a gente vai ter o que a gente
14:12chama de uma zona de transformação,
14:16que era aquela área onde antes tinha o
14:19epitélio colunar, que se transformou em
14:22epitélio escamoso estratificado. É
14:25justamente isso que mostra aqui esse
14:27slide, ó. A gente tem uma JEC antiga e o
14:31epitélio colunar que tá exposto ao meio
14:33ácido vaginal.
14:35Esse epitélio colunar vai sofrer
14:37metaplasia, vai se transformar em
14:39epitélio escamoso estratificado, de tal
14:41maneira que a Jeque vai ficar mais
14:43próxima do orifício externo do colo e a
14:46gente vai ter uma área entre a Jeque
14:49mais antiga e a Jeque atual. Essa área,
14:53a área que sofreu transformação, é o que
14:55a gente chama de zona de transformação.
14:59Essa área também é uma área onde
15:01bastante frequentemente
15:03o HPV costuma provocar lesões. Então,
15:05uma área muito importante de ser
15:07examinada.
15:09Como que a gente vai reconhecer essa
15:11zona de transformação?
15:14Porque a zona de transformação nada mais
15:16é do que um epitélio colunar que se
15:18transformou em epitélio escamoso
15:19estratificado. Então a gente vai ter
15:21nessa zona de transformação orifícios
15:23glandulares, vai ter glândulas que foram
15:27recobertas, que ficaram entupidas e que
15:31acabam ficando cheias e formam os cistos
15:33de Nabô.
15:35E com isso a gente consegue definir onde
15:37que tá a zona de transformação.
15:40A gente vai ver a cripta cervical mais
15:43distal do orifício externo do colo. E
15:46aqui vai tá marcada a JEC antiga.
15:50A gente vai ver a JEC atual
15:53e aqui a gente vai ter a zona de
15:54transformação com criptas e com os
15:57cistos de Navu.
16:00Aqui a gente tem um conceito muito
16:02importante de você lembrar. Olha, a
16:04Jeque é uma linha, é a transição entre o
16:08epitélio colunar e o epitélio escamoso
16:11estratificado.
16:12Agora, a zona de transformação é uma
16:15área, é uma região que tá compreendida
16:18entre a Jeque antiga e a Jeque atual. E
16:22como eu falei, é muito importante a
16:24gente identificar essa zona de
16:26transformação, essa JEC, porque é a área
16:28onde mais frequentemente tem lesão pelo
16:30HPV. Se você faz uma coposcopia e não
16:33enxerga a Jeque porque ela tá
16:35interiorizada, por exemplo, uma paciente
16:37menopausada, a Jack tá lá para dentro do
16:40canal cervical, você tá tendo uma
16:43coposcopia insatisfatória, porque você
16:45não tá conseguindo examinar a área onde
16:48mais frequente tem lesão pelo HPV. Ou
16:50seja, pode ser que tenha lesão escondida
16:52lá em cima e você não tá enxergando na
16:54coposcopia. Por isso que é uma
16:56coposcopia insatisfatória. E por isso
16:58que nesses casos a gente tem que
17:00prosseguir examinando lá dentro do
17:02canal, fazendo uma curetagem do canal ou
17:04um escovado ali endos cervical. A gente
17:07tem que dar um jeito de olhar lá dentro,
17:08examinar as células lá de dentro para
17:10ver se não tem lesão escondida lá
17:11dentro.
17:13Ótimo. Perfeito. Vamos continuar aqui.
17:15Olha, outros conceitos importantes. A
17:18gente classifica a zona de transformação
17:20em três tipos de acordo com a
17:22visibilidade dela. A zona de
17:24transformação do tipo um é aquela que é
17:28completamente visível para fora do
17:30orifício externo.
17:33A zona de transformação do tipo dois é
17:36aquela que tem uma parte dela para
17:38dentro do canal. A Jack tá aqui dentro,
17:40ó.
17:41Mas
17:43ainda assim a gente dá uma afastadinha
17:44com uma pinça e consegue enxergar toda a
17:48zona de transformação, mesmo tendo aí um
17:50componente endervical.
17:52e a zona de transformação do tipo três,
17:54que é o nosso problema, porque aqui a
17:56Jeck tá muito interiorizada
17:59e vai ter uma área aí da zona de
18:01transformação, além da JEC, que a gente
18:03não vai conseguir enxergar no exame.
18:06Por isso que nesse caso a gente vai ter
18:08que prosseguir avaliando o canal
18:10intervical, porque a gente faz a
18:11coposcopia. A coposcopia é
18:13insatisfatória, você não enxerga a
18:14Jeque, pode ter lesão escondida lá
18:17dentro.
18:19Então, classificamos as zonas de
18:21transformações em tipo um, tipo dois e
18:23tipo tr.
18:25Ótimo, perfeito. Conceitos muito
18:27importantes aí do colo que a gente vai
18:28usar no resto da aula. Vamos prosseguir
18:31agora falando do bandido dessa história,
18:34que é o HPV, né? Então, todo mundo sabe,
18:36o HPV é o grande bandido do câncer de
18:38colo. É a causa do câncer de colo do
18:41útero. Repara que o câncer de colo é um
18:44dos poucos cânceres que a gente sabe a
18:46causa. Tem tanto câncer que a gente não
18:49imagina qual seja a causa, né? E o
18:51câncer de colo, a gente sabe, é um
18:52vírus, é o HPV e ele é previnível, dá
18:56para usar camisinha e dá tem até vacina,
18:59né? a vacina que é disponibilizada até
19:01pelo SUS, a vacina quadrivalente. Então,
19:03absolutamente prevenível esse vírus, ou
19:05seja, é um câncer prevenível.
19:09O HPV, ele tem uma história aí, vamos
19:11dizer, no mínimo, né, interessante. A
19:14gente sabe que a maioria das pessoas, a
19:16maioria das mulheres vai pegar o HPV em
19:20alguma relação sexual desprotegida. 80%
19:23das mulheres têm contato com a HPV em
19:25algum momento da sua vida sexual.
19:27Mas a gente sabe que também que a
19:29maioria vai se livrar do vírus, sistema
19:32imunológico delas vai matar o vírus. A
19:35gente chama esse processo de
19:37clareamento.
19:38Somente uma minoria, cerca de 10% dessas
19:41mulheres que vai continuar com vírus no
19:43corpo, vai ter uma infecção persistente.
19:46E aí essas mulheres com infecção
19:47persistente que podem desenvolver lesão
19:50precursora e pode ter aí uma progressão
19:52pro câncer de colo. Mas é uma minoria,
19:55somente 10%. Por que que a grande
19:58maioria se livra e uma minoria continua
20:00com vírus? a gente não sabe. Agora, o
20:02que a gente sabe é que tem fatores de
20:04risco que aumentam a chance aí dessa
20:06infecção persistente, de ter lesão
20:08precursora, de progredir para câncer. Os
20:10principais fatores de risco são
20:12imunossupressão, então, por exemplo, a
20:13paciente HIV positiva e também
20:16tabagismo.
20:19Como eu falei, o HPV é o grande bandido
20:22dessa história. Tem quatro tipos que
20:24você tem que memorizar, são os mais
20:26importantes.
20:28Dois tipos de baixo risco oncogênico.
20:31Eles não provocam câncer, mas eles
20:33provocam as verrugas, os condilomas
20:35acuminados. São os tipos 6 e 11.
20:41E tem dois tipos de alto risco
20:43oncogênico. São os principais bandidos
20:46dessa história. São os desgraçados, são
20:49os tipos 16 e 18, responsáveis por cerca
20:54de 70% dos casos de câncer de colo
20:58útero. Memoriza esses quatro tipos. são
21:01os mais importantes, inclusive são eles
21:04que são cobertos pela vacina
21:05quadrivalente que é disponibilizada pelo
21:08SUS. E falando de vacina, vamos ver
21:11então as indicações da vacina
21:13quadrivalente do HPV de acordo com o
21:15PNI. Então, atualmente
21:19a vacina é indicada para meninas e
21:21meninos de 9 a 14 anos em dose única.
21:28Além disso, a vacina também é indicada
21:32em forma aí de resgate
21:35se
21:37tiverem uma área aí de baixa cobertura
21:39vacinal para pacientes de 15 a 19 anos
21:42que não tomaram a vacina de 9 a 14 anos.
21:46Além disso, também a vacina é
21:47recomendada para pacientes
21:48imunocomprometidos, convivendo com
21:50HIVIDs, transplantados de órgãos sólidos
21:53ou em tratamento quimioterápico. E aí,
21:55nesse caso, de 9 a 45 anos, o esquema de
21:59três doses 2 e 6 meses.
22:04Além disso, a vacina também é indicada
22:07para pacientes vítimas de violência
22:09sexual. Isso se não foram vacinadas
22:11previamente. Nesse caso, se a vítima tem
22:15de 9 a 14 anos, recebe duas doses.
22:17Primeira dose no primeiro atendimento,
22:19segunda dose 6 meses depois.
22:21Se a vítima tem de 15 a 45 anos, recebe
22:24três doses, esquema 02 e 6 meses.
22:28Além disso, a vacina é recomendada para
22:30pacientes com papilomatose respiratória
22:33recorrente para diminuir recorrência da
22:36doença, diminuir necessidade de cirurgia
22:38de repetição. Nesse caso, indicada a
22:41partir dos 2 anos de idade, esquema de
22:43três doses 02 e 6 meses.
22:47Além disso, a vacina também é indicada
22:49para usuários de profilaxia
22:50pré-exposição ao HIV,
22:53nesse caso indicados para pacientes de
22:5515 a 45 anos, esquema de três doses
22:59e 6 meses.
23:01Por último, a vacina também indicada
23:03para pacientes tratadas por NIC 2, NIC 3
23:07ou adenocarcinoma incito.
23:11Nesse caso, independente da idade,
23:13esquema de três doses 2 e 6 meses,
23:16recomendada no período pré-operatório ou
23:19até 12 meses aí no período de 1 ano após
23:23o tratamento aí dessas lesões
23:25precursoras.
23:27Perfeito, estrategista. Então,
23:28indicações da vacina contra o HPV cai
23:31demais nas provas.
23:35Dúvidas aí da vacinação contra o HPV.
23:37Primeiro, a vacina confere proteção
23:39cruzada, até confere, mas é parcial, tá?
23:43Então, a vacina quadrivalente protege
23:44contra os tipos? 6, 11, 16 e 18. E
23:47parcialmente aí contra os outros tipos,
23:49mas não totalmente, né? Ela pode ser
23:52usada nas mulheres que já iniciaram a
23:53vida sexual, pode e deve, tá? Porque
23:56mesmo que a mulher tenha de repente já
23:58pego um tipo viral, ela vai tá sendo
24:00protegida contra os outros tipos que a
24:02vacina confere proteção. Ela pode ser
24:05usada por pessoas que já têm lesão do
24:07HPV? Pode e deve, pelo mesmo motivo, né?
24:10Ela já tem um vírus no corpo que tá
24:12provocando lesão, mas vai tá sendo
24:14protegida contra os outros tipos que a
24:15vacina protege. E além disso, como tem
24:18uma proteção cruzada, pode ajudar aí
24:21indiretamente
24:22a conferir aí uma certa chance maior de
24:26regressão da lesão, né? A vacina protege
24:29100% contra o câncer? Não, não protege
24:32mesmo, porque não protege contra os
24:34todos os tipos de HPV. A vacina protege
24:37contra 70% dos tipos de dos dos tipos de
24:41HPV, né, dos tipos de do câncer de colo.
24:44Falei que o HPV 16 de 18 são
24:47responsáveis por cerca de 70% dos casos
24:49de câncer de colo. Então a vacina
24:51protege contra cerca de 70% dos casos. E
24:55tomou a vacina, ainda precisa continuar
24:57fazendo rastreamento? precisa, porque a
25:00vacina protege contra aqueles tipos, não
25:02vai estar protegendo contra os outros
25:03tipos e eventualmente a paciente pode
25:06pegar outro tipo e desenvolver lesão até
25:08virar câncer. Por isso que tem que
25:10continuar fazendo o rastreamento.
25:13Perfeito. Bom, falei das vacinas. Vamos
25:16prosseguir agora falando nas formas de
25:18apresentação do HPV. Tem três formas.
25:22Primeira forma, a forma clínica.
25:25A gente enxerga no exame físico da
25:28paciente. O que que a gente enxerga? As
25:30verrugas, né? Os condilomas acuminados.
25:35Segunda forma de apresentação, forma
25:37subclínica.
25:39Não enxergo nada no exame físico da
25:41paciente. Como é que eu faço o
25:43diagnóstico? Então, fazendo o papa
25:45nicolau, que é a copocitologia, ou a
25:48coposcopia.
25:50Aí esses exames vão detectar a lesão
25:52subclínica do HPV.
25:55Terceira forma de apresentação, forma
25:58latente. Tem vírus do HPV dentro da
26:01célula do epitélio do colo, mas ele não
26:03tá provocando lesão, não provocou lesão
26:05ainda. Ele tá lá dormindo latente. Aí
26:09como é que eu faço o diagnóstico? Porque
26:11o papa e a COPO vão vir normais, não tem
26:14lesão subclínica. Nesse caso, na forma
26:18latente, só consigo fazer diagnóstico
26:19com exame molecular, né, com método
26:22molecular. Então, captura híbrida.
26:23hibridização em cito ou o teste de DNA
26:27HPV, que é o teste de rastreamento de
26:30acordo com a diretriz de 2025.
26:33Agora, a diretriz de 2016, a diretriz
26:35anterior usava como teste de
26:37rastreamento o Papa Nicolau, que a gente
26:40acabou de ver, só é capaz de
26:42diagnosticar a lesão subclínica, não é
26:44capaz de diagnosticar a forma latente da
26:47infecção aí pelo HPV. Então, o teste
26:50DNPV é melhor porque diagnostica a forma
26:52latente e não a forma subclínica, né?
26:56Ele diagnostica a forma latente e a
26:58forma subclínica.
27:00Perfeito. Bom, vamos prosseguir falando
27:04da forma subclínica, que é o mais
27:06importante aqui quando a gente fala de
27:07rastreamento, considerando que se usa de
27:10acordo com a diretriz de 2016 o Papa
27:13Nicolau para rastreamento.
27:15Essa imagem mostra a classificação de
27:17Richard. Ela é muito didática, ela
27:19mostra a história natural do câncer de
27:22colo útero. Então, olha só, a primeira
27:25imagem aqui, esse tecido é um epitélio
27:28do colo normal.
27:30Agora, essa segunda imagem, o epitélio
27:32do colo que o HPV já provocou lesão, já
27:35tem displasia de 1/3 da espessura do
27:39epitélio. Ou seja, já estragou, né,
27:41vamos falar assim de fórmula. já
27:44estragou 1/3 da espessura do epitélio do
27:46colo. Então se é 1/3 nique 1, neoplasia
27:50intraepitelial cervical 1.
27:53Agora nessa outra imagem aqui, o HPV já
27:55provocou displasia, já estragou 2/3 da
27:58espessura do epitélio do colo, então 2/3
28:01nick 2. E nessa última aqui, o HPV já
28:05provocou displasia de 3/3 toda a
28:08espessura do epitélio do colo. Então,
28:103/3
28:11NIC 3.
28:14Até aqui não é câncer porque a membrana
28:16basal está íntegra.
28:20Para eu considerar câncer tem que ter
28:22invasão da membrana basal por célula
28:25displásica, por célula neoplásica. Sim,
28:27eu chamo de câncer de carcinoma invasor.
28:30Agora, até aqui, NIC 2, NICK 3 são
28:33lesões precursoras,
28:35não é câncer ainda.
28:38Agora, quando você colhe o papa lá no
28:40posto de saúde, o resultado não vem
28:42escrito geralmente Nick 2 ou Nick 3 ou
28:44Nick 1, né? E essa é a classificação de
28:47Richard lá no laudo do Papa Nicolau, que
28:50vem lá no posto de saúde, o que vem é a
28:53nomenclatura citológica brasileira.
28:55Vamos correlacionar uma classificação
28:57com a outra para você entender o que que
28:59vem no laudo, né? O Nick 1 de Richard é
29:03a lesão de baixo grau na nomenclatura
29:06citológica brasileira.
29:09O Nick 2 e o Nick 3 de Richard é a lesão
29:11de alto grau na nomenclatura brasileira.
29:15E carcinoma invasor é igual carcinoma
29:17invasor também na nomenclatura
29:19citológica brasileira. E agora você
29:22entendeu o que que vem lá no laudo do
29:24papa que você recebe lá na OBS, né?
29:26Quando vem escrito lesão de baixo grau,
29:28você entende que é NICK 1, só tem 1/3 de
29:31displasia do epitélio do colo. Quando
29:33vem lesão de alto grau, já é NIC 2 ou
29:35NIC 3. Então já tem 2/3 ou 3/3 de
29:38displasia da espessura do epitélio do
29:40colo. Já tá aí mais próximo de virar um
29:44câncer, né?
29:46Ótimo. Perfeito, excelente. Agora sim,
29:49com esses conceitos em mente, a gente
29:51pode entrar efetivamente no tema da
29:53aula, que é rastreamento do câncer de
29:55cola.
29:57Como eu falei, a gente tem duas
30:00diretrizes vigentes atualmente, né?
30:03a diretriz de 2025 que usa o teste de
30:06DNAPV como método de rastreamento e a
30:09diretriz de 2016 anterior que usa o Papa
30:12Nicolau como método de rastreamento.
30:15Por que que a gente tem duas diretrizes
30:17vigentes? Primeiro porque o teste de
30:19DNHPV ainda não tá disponível em todo o
30:21território nacional. Segundo, porque a
30:24parte dois da diretriz de 2025 ainda não
30:26saiu, ainda tá em elaboração. Então, por
30:29enquanto, a gente ainda tá usando a
30:31conduta frente a cada tipo de alteração
30:32do Papa Nicolau da diretriz de 2016.
30:36E isso ainda cai demais nas provas. As
30:39duas diretrizes estão sendo cobradas nas
30:41provas e elas estão vigentes aí no
30:42território nacional de acordo com o
30:44teste que você tem disponível aí em cada
30:46unidade de saúde. Por isso que a gente
30:48vai estar falando das duas diretrizes
30:50aqui na aula.
30:52Primeiro vamos falar da diretriz de
30:542025, a diretriz mais atual.
30:58Como eu falei, de acordo com essa
30:59diretriz, o teste de rastreamento é o
31:02teste de DNA HPV. Ele vai ser feito nas
31:05mulheres de 25 a 64 anos que já
31:08iniciaram a vida sexual. E aí a gente
31:11tem o fluxograma do rastreamento nas
31:13mulheres de risco padrão.
31:17Como que é feito o rastreamento nesses
31:19casos? Como eu falei, o teste é o teste
31:24de DNA HPV.
31:27A mulher vai fazer o teste e aí a gente
31:30tem três possibilidades de resultado.
31:33Primeira possibilidade, fez o teste, não
31:36deu HPV. Ótimo, excelente. Nesse caso, a
31:40mulher repete o teste só dali, 5 anos.
31:44Segunda possibilidade, fez o teste, deu
31:47HPV 16 ou 18. A gente viu que são os
31:50principais bandidos da história.
31:53Nesse caso, vai direto pra colposcopia.
31:57Na coposcopia, se tiver doença no colo,
32:01conduta específica. Qual que é a conduta
32:04específica? Ainda não tá definida. vai
32:07ser definida na parte dois da diretriz
32:09que ainda tá em elaboração,
32:11ou seja, aguarde cenas do próximo
32:13capítulo.
32:15Agora, se na coposcopia não tiver doença
32:17no colo, repete o teste dali um ano.
32:22Terceira possibilidade, fez o teste de
32:25DNHPV,
32:27deu HPV, mas não é nem do tipo 16, nem
32:29do tipo 18, é um outro tipo de HPV
32:32oncogênico.
32:34Nesse caso vai fazer a citologia
32:37reflexa, o Papa Nicolau reflexo.
32:40Se esse Papa Nicolau der qualquer
32:42alteração, pode ser ascos, lesão de
32:44baixo grau, de alto grau, qualquer tipo
32:46de alteração, vai pra colposcopia.
32:50Na coposcopia, se tiver doença no colo,
32:53conduta específica, aguarda a parte dois
32:55da diretriz. Se não tiver doença no
32:58colo, repete o teste em um ano. Se o
33:01Papa Nicolau reflexo, a citologia
33:03reflexa, vier normal, repete o teste,
33:08dali um ano.
33:11Agora, um detalhe importante, se o
33:12paciente repetir o teste por 2 anos
33:15consecutivos
33:17e continuar dando HPV não 16 e não 18,
33:22não precisa de citologia reflexa. Aí vai
33:26direto pra coposcopia. Isso após 2 anos
33:32consecutivos de HPV, não 16, não, 18.
33:37Ótimo. Perfeito. Falamos então aqui do
33:39fluxograma da diretriz de 2025.
33:43Vamos falar então dessa diretriz. O
33:46rastreamento é feito nas mulheres a
33:47partir dos 25 anos que já iniciaram a
33:49vida sexual. O teste de rastreamento é o
33:52teste de DNA HPV que vai ser feito a
33:55cada 5 anos.
33:58Esse teste, esse rastreamento vai ser
34:00feito até os 64 anos. E aqui tem um
34:03detalhe importante, pode ser pegadinha
34:04de prova. Se a mulher fizer um teste com
34:0760 anos e der negativo, o próximo teste
34:10seria dali 5 anos, já teria passado de
34:1464,
34:16ou seja, não precisa mais fazer o teste.
34:19O rastreamento é de 25 a 64, mas a
34:23partir dos 60 qualquer teste negativo já
34:26faria do próximo teste depois do 64,
34:29então já estaria liberada do
34:31rastreamento. Cuidado, detalhe que pode
34:33ser pegadinha de prova.
34:35Agora, se a mulher chega para você com
34:37mais de 60 anos e nunca fez o teste,
34:42você vai fazer o teste.
34:45Se ele der negativo, o próximo seria
34:47depois do 64, então ela já tá liberada
34:50do rastreamento. Se ele der positivo, aí
34:53você segue o fluxograma que a gente
34:55acabou de ver. Outra possibilidade é se
34:59ela tiver mais que 60 anos, só que aí
35:02ela já fez algum tratamento para Nick 2,
35:05NIC 3 ou adenocarcinoma iníito, aí é
35:08completamente diferente, tá? Aí você não
35:10vai parar de fazer o rastreamento. Você
35:12vai continuar para sempre ou pelo menos
35:16por 25 anos depois que ela fez o
35:18tratamento.
35:22Situações especiais dentro aqui da
35:24diretriz de 2025. Primeiro, se a mulher
35:26não iniciou a vida sexual, não precisa
35:28fazer o rastreamento. Ela não pegou HPV,
35:31não tem risco de câncer, não faz
35:32rastreamento. Se a mulher é menopausada,
35:35você estrogeniza antes de colher para
35:37ter uma amostra adequada, um diagnóstico
35:39correto. Se a mulher tá grávida, você
35:42pode fazer o teste de DNH HPV
35:44tranquilamente, não tem risco de aborto,
35:46então faz igual a não grávida. A
35:49diretriz é a mesma.
35:51Agora, se ela tirou o útero, o útero
35:53inteiro, tirou o colo junto, aqui a
35:55gente tem duas possibilidades. Primeira
35:56possibilidade, tirou o útero por uma
35:59doença benigna, não tinha nenhuma
36:00história anterior de lesão no colo. Aí
36:03ela vai est liberada do rastreamento,
36:05não precisa fazer mais. Segunda a
36:07possibilidade, tirou o útero, tirou o
36:09colo porque tinha doença lá, ou lesão de
36:12alto grau ou câncer, alguma coisa assim.
36:15Aí você não vai parar de fazer
36:17rastreamento, você vai continuar para
36:19sempre ou pelo menos até 25 anos depois
36:23do tratamento.
36:26Ótimo. Pra gente completar aqui a
36:28diretriz de 2025, vamos falar de
36:30rastreamento nas mulheres
36:31imunodeprimidas, que é esse fluxograma
36:34aqui diferente.
36:38Nesse caso aqui, o que a gente vai ter é
36:42só duas possibilidades. Mulher faz o
36:44teste DNA HPV e primeira possibilidade,
36:48não deu HPV. Ótimo, excelente. Aí ela
36:51repete o teste só dali, 3 anos.
36:54Segunda possibilidade, deu HPV. Então,
36:57se a mulher é imunossuprimida, não
36:59importa o tipo de HPV que deu. Qualquer
37:02tipo de HPV vai direto pra colposcopia.
37:07Na coposcopia, se tiver doença no colo,
37:10conduta específica, aguarda a parte dois
37:13da diretriz.
37:15Se não tiver doença no colo, repete o
37:17teste dali um ano.
37:21Detalhes importantes. Se a mulher é
37:23imunosuprimida, imunodeprimida,
37:25começa a fazer o teste, o rastreamento
37:29logo após a primeira relação e não vai
37:32parar com 64 anos, vai continuar
37:35indefinidamente.
37:37Com isso, falei aí da diretriz de 2025,
37:40a mais atual, a mais recente, mas como
37:43eu falei, o teste DNHPV ainda não chegou
37:46em todo o território nacional, ainda
37:48falta a parte dois da diretriz de 2025,
37:51então ainda tá sendo usada, ainda tá
37:53vigente a diretriz de 2016 junto. Vamos
37:56falar então agora dessa diretriz, porque
37:58ela também tá caindo nas provas.
38:01De acordo com a diretriz de 2016, vai
38:04fazer rastreamento à mulheres a partir
38:06dos 25 anos que já iniciar a vida
38:09sexual. De acordo com essa diretriz, o
38:11teste de rastreamento é o Papa Nicolau,
38:14a copos citologia oncótica. E aí vai
38:17fazer o Papa Nicolau seguindo a regra do
38:191 2 3. Uma vez por ano, se dois anos
38:23consecutivos der resultado normal, aí
38:26vai fazer a cada 3 anos. Então, a regra
38:29do 1 2 3,
38:31a mulher vai seguir fazendo a regra do 1
38:342 3 até os 64 anos. Chegou lá nos 64
38:38anos, os dois últimos exames que foram
38:41feitos nos últimos 5 anos deram normais.
38:44Libera essa mulher, não precisa mais
38:46fazer papa.
38:48Agora, um outro detalhe, se a mulher
38:50chega para você com mais que 64 e nunca
38:53fez o papa, você vai ter que colher dois
38:56exames, intervalo de 1 a 3 anos entre
38:58eles. Se esses dois exames vierem
39:01normais, aí você também libera essa
39:03mulher, não precisa mais fazer o Papa
39:05Nicolá.
39:07situações especiais, assim como na
39:09diretriz 2025, se a mulher não iniciou a
39:12vida sexual, não precisa fazer
39:13rastreamento. Se a mulher é menopausada,
39:15precisa estrogenizar antes de colher. E
39:18se a mulher tá grávida, faz o papa igual
39:20a não grávida. Não tem risco de aborto.
39:23Grávida também pode colher Papa Nicolau.
39:25Pode e deve, né?
39:28Se a mulher é estereectomizada, se ela
39:31tirou o útero, tirou o colo junto, né?
39:33Estereectomia total. Se ela tirou esse
39:35útero por uma doença benigna, não tinha
39:37nenhuma história anterior de lesão no
39:38colo, de lesão de alto grau, libera
39:41também essa mulher, não precisa mais
39:42fazer o papo. Tirou o colo, não tinha
39:43doença antes, não precisa mais fazer
39:45papo. Agora, se a mulher
39:47imunossuprimida, também o rastreamento
39:49aqui vai ser um pouco diferente. Essas
39:52mulheres têm risco maior, né, de
39:53infecção persistente,
39:56de desenvolver câncer de colo. Então, a
39:59gente começa a colher o papa logo após a
40:01primeira relação.
40:03Os dois primeiros exames vão ser
40:05semestrais. Se eles vierem normais, aí
40:07pode fazer uma vez por ano. Agora, se
40:11ela é HIV positiva com CD4 menor que
40:14200, baixo, aí não tem jeito. Não dá
40:16para fazer uma vez por ano. Tem que
40:17continuar fazendo uma vez a cada 6
40:21meses.
40:24Ótimo. Perfeito. Vamos ver como que isso
40:26caiu na prova. Vamos ver como essas
40:28diretrizes foram cobradas na prova, né?
40:33Mulher de 66 anos
40:37procura UBS paraa rotina de prevenção de
40:39câncer de cob, refere coleta de exames
40:42com intervalos trianuais desde os 25
40:45anos. Então, fez o papa a cada 3 anos.
40:48O último exame há um ano tava normal,
40:52sem queixas e sem exame físico normal.
40:56Além de orientar hábitos de vida
40:58saudáveis, a conduta é, então, olha,
41:00paciente com mais de 64 anos seguiu aí a
41:04rotina de Papa Nicolau direitinho. Os
41:07últimos exames estavam normais, o que
41:09que a gente faz?
41:11Libera ela do rastreamento, né?
41:13Interromper o rastreamento do câncer de
41:16colo. Correta alternativa A.
41:19Alternativa B tá errada porque fala de
41:21continuar colhendo o papa. Não precisa.
41:23Ela já passou dos 64. Os últimos exames
41:25estavam normais. A alternativa C tá
41:28errada porque fala de colher o papa dali
41:292 anos, não tem que colher mais. E a
41:32alternativa D também tá errada, porque
41:34fala de colher o papa em 2 anos e ainda
41:36pediu ultrassom pélvico, que não é
41:37indicado para rastreamento. Não existe
41:39rastreamento de câncer de endométrio,
41:41né? Enfim, correta. Alternativa A.
41:46Vamos prosseguir. Falamos aí das das
41:48diretrizes. Vamos falar agora de
41:51coposcopia.
41:53Qual que é a lógica quando a gente faz
41:55rastreamento de câncer de cor? A gente
41:57faz um teste de rastreamento que de
41:59acordo com a diretriz 2025 é o teste de
42:01DNHPV, de acordo com a diretriz de 2016
42:05é o Papa Nicolau. Se esses testes vierem
42:08com alguma alteração, aí vai pra
42:10coposcopia.
42:12Na coposcopia a gente quer enxergar se
42:15tem alguma lesão no colo. Se enxergar a
42:18lesão, a gente faz a biópsia, colhe um
42:20fragmento e faz o estudo
42:22anatomopatológico. É essa que é a
42:24lógica, o racional quando a gente faz
42:26rastreamento de câncer de colo. Então,
42:29vamos falar da coposcopia, como é que
42:31ela funciona pra gente tentar enxergar a
42:33lesão no colo. Primeiro a gente joga
42:36ácido acético. O que que o ácido acético
42:38faz? Ele coagula a proteína.
42:41Então, se tiver lá HPV provocando lesão,
42:44a lesão vai estar com muita célula. Tem
42:46muita proliferação celular na célula, na
42:48tem muita proliferação celular na lesão.
42:51E aí tem muita proteína porque tem muita
42:54célula. O ácido acético vai coagular
42:57essas proteínas, vai deixar a lesão
42:59branca e vai aparecer uma área
43:02acetobranca. E aí a gente faz a biópsia.
43:05Então aqui tá mostrando o colo antes do
43:07ácido acético. Depois do ácido acético
43:10apareceu essa área acetobranca. A lesão
43:12tá aqui. Eu tiro um pedaço daqui e faço
43:14a biópsia desse local, que é onde está a
43:17lesão, onde tem muita proteína.
43:21Além disso, depois do ácido acético, eu
43:23jogo o lugol, né? O chiller,
43:27o chiller, o lugol, ele é absorvido por
43:30células que t muito glicogênio.
43:35De modo que na lesão, se tiver muita
43:38proliferação celular, né, numa lesão,
43:41vai tá consumindo esse glicogênio. Tem
43:43pouco glicogênio. E aí o iodo lugol não
43:47cora, fica uma área iodo negativa,
43:51chiller positiva.
43:53E aí a gente enxerga a lesão e faz a
43:55biópsia ali, né? Então aqui um colo sem
43:58lesão, jogamos o chiller, corou tudo,
44:01ficou toda iodo aí positiva. Aqui um
44:04colo com lesão que a gente jogou o iodo
44:07e essa área não corou porque tem pouco
44:09glicogênio, tem muita proliferação
44:11celular consumindo glicogênio. Ficou
44:13iodo negativo, chiller positiva, a gente
44:15faz a biópsia desse local.
44:18Essa é a lógica da coposcopia, assim que
44:21a gente faz o exame da paciente. De tal
44:23maneira que a hora que a gente jogar
44:25ácido acético e joga aí o lugol, a gente
44:29consegue enxergar aí possíveis lesões no
44:32colo. E a gente tem alguns achados que a
44:35gente chama de achados menores que são
44:39sugestivos de lesão de baixo grau. Um
44:43são exemplos de lesão aí de achados
44:46menores.
44:48O epitélio aceto branco têno e fino, que
44:51nem aqui, ó.
44:53o mosaico tênue ou fino, o pontilhado
44:56tênue ou fino, que nem essa imagem aqui.
44:58Então, fizemos a coposcopia, enxergamos
45:01qualquer uma dessas lesões aqui, a gente
45:04considera como achado menor, sugestivo
45:06de lesão de baixo grau, nick 1.
45:10Agora, tem achados que a gente chama de
45:12achados maiores porque são sujetivos de
45:14lesão de alto grau.
45:17São exemplo de achados maiores. Epitélio
45:21aceto branco denso. Olha, parece que o
45:23tecido tá meio grosso aqui, né? Mosaico
45:26grosseiro, pontilhado grosseiro.
45:30Ao branqueamento rápido. Você joga o
45:33ácido acético, fica branco aquela hora,
45:35aquela área ali na hora.
45:37Ou orifícios glandulares espessados, que
45:40nem aqui, né? A gente chama de danets,
45:41né? Parece aquelas rosquinhas.
45:44Todos esses são exemplos de achados
45:46maiores sugestivos de lesão de alto
45:50grau, nick 2 ou nick 3.
45:53E para completar, tem achados na
45:55coposcopia que a gente bate o olho e já
45:57fala: "Puxa, isso aqui deve ser logo um
45:59câncer, né? Já deve ser câncer". São
46:01achados sugestivos de invasão, de câncer
46:05mesmo. São exemplos vasos atípicos, que
46:09nem esses daqui que a gente tá vendo na
46:10imagem. ou vasos frágeis, superfície
46:14irregular, lesão exofítica, necrose,
46:17úlceração ou tumor aparente mesmo. Faz a
46:21o exame especular, vê lá um tumor, já
46:24deve ser câncer logo, né? Então, achados
46:27sugestivos de invasão, de câncer mesmo.
46:31Lembrando um conceito muito importante
46:32que a gente vai usar daqui a pouco.
46:34Quando eu faço a coposcopia, eu preciso
46:37enxergar a Jeque. Se eu não enxergo a
46:40Jeque porque ela tá escondida lá em cima
46:42dentro do canal, é uma coposcopia
46:45insatisfatória,
46:47porque eu não tô enxergando a área onde
46:49mais frequentemente tem lesão pelo HPV,
46:50pode ter lesão escondida lá dentro do
46:52canal. E aí, nesses casos, eu preciso
46:54prosseguir com a investigação, fazendo
46:56uma investigação do canal, uma curetem
46:58endoservical ou olhar ali com uma pinça
47:01endos cervical. Preciso dar um jeito de
47:02tentar examinar lá dentro para ver se
47:04não tem lesão escondida lá.
47:07Perfeito, estrategista. Bom, então falei
47:08de coposcopia.
47:11Vamos ver como isso caiu na prova.
47:15Paciente de 23 anos realiza
47:18copocitologia oncótica com os seguintes
47:20resultados. Interpretação diagnóstica.
47:24Lesão intrapitelial escamosa de alto
47:26grau associada a sinais sugestivos de
47:30infecção por HPV.
47:32Microbiologia.
47:34Bacilos supracitoplasmáticos sugestivos
47:37de gardinerela mobilcos, ou seja, uma
47:38vaginose.
47:40O exame especular dessa paciente é
47:42apresentado a seguir. O que que a gente
47:43tá enxergando? Uma área cetobranca, né?
47:48E aí a pergunta é: qual substância que
47:50foi aplicada no colo para enxergar essa
47:53área acetobranca? A gente acabou de ver,
47:55né? O ácido acético. Você joga o ácido
47:58acético, ele coagula as proteínas ali da
48:01lesão e fica essa área acetobranca.
48:04Então, correta alternativa D de dato.
48:07Não é solução salina, não é iodo, né? E
48:10não é o ácido bórico, é o ácido acético.
48:12Correta? Alternativa D.
48:15Mais uma questão para você entender como
48:17que isso pode ser cobrado na prova.
48:20Dos achados coposcópicos,
48:23aquele que mais provavelmente representa
48:25malignidade, ou seja, ele tá perguntando
48:27qual achado que é sugestivo aí de
48:30invasão.
48:32E a gente acabou de ver, né, são os
48:35vasos atípicos.
48:37O epitélio aceto branco espeso é um
48:39achado maior, não é um achado sugestivo
48:41de invasão. Mosaico irregular também é
48:44um achado aí menor e o pontilhado
48:47grosseiro é um achado maior. Sugestivo
48:50de lesão de alto grau, não de invasão
48:52ainda. Então, correto alternativa B,
48:54vasos atípicos.
48:57Ótimo. Falei de coposcopia, você viu
49:00como cai na prova. Vamos prosseguir
49:02agora para um tópico que simplesmente
49:04despenca nas provas, né? que é a conduta
49:08frente a cada tipo de alteração do Papa
49:10Nicolau. Como eu falei, a parte dois da
49:13diretriz 2025 ainda não saiu. De tal
49:16maneira que o que tá valendo é a parte
49:18aí de conduta frente à alteração do Papa
49:20da diretriz de 2016 e continua caindo
49:24muito nas provas.
49:27Primeira alteração, ascos. Alteração de
49:30célula escamosóica,
49:32possivelmente não neoplásica.
49:35conduta frente ao Ascos. Repetir o Papa
49:39Nicolão.
49:41Se a paciente tem de 25 a 29 anos,
49:44repete em 12 meses. Se ela tem 30 anos
49:47ou mais, repete em 6 meses.
49:49Se no próximo papa que ela repetiu
49:53continua com ascos, aí vai pra
49:55coposcopia.
49:57Dois resultados de ascos consecutivos
49:59vai pra coposcopia.
50:03Na coposcopia, se viu lesão, faz
50:06biópsia.
50:07Se não enxergou a GE que, eu falei que é
50:10uma coposcopia insatisfatória,
50:12aí você tem que prosseguir avaliando o
50:14canal do cervical para ver se não tem
50:16lesão escondida lá dentro. E se a
50:19coposcopia foi normal, repete o papo em
50:226 meses, se ela tem 30 anos ou mais, ou
50:27em 12 meses, se ela tem menos que 30
50:30anos.
50:32Ótimo. Situações especiais em relação ao
50:36ascos. Se a paciente fez o papa antes
50:39dos 25 anos, não devia ter feito pela
50:41diretriz, né? Mas às vezes acontece de
50:42fazer. Se ela fez antes de 25 e deu
50:46ascos, repete o papa só dali 3 anos. Por
50:49que isso? Porque se a mulher é muito
50:51jovem, a chance de câncer é muito
50:53pequena. Se deu ascos, provavelmente vai
50:56regredir. No próximo exame vai vir
50:57normal. Então, dá para repetir o exame
50:59só dali 3 anos.
51:01Por outro lado, se a mulher é
51:02imunosuprimida, a história completamente
51:04diferente, tá? A gente viu que
51:06imunossuprimida tem chance maior de
51:08infecção persistente, de lesão
51:10precursora, de progredir para câncer.
51:12Então essas mulheres basta um resultado
51:14de ascos para já ir direto pra
51:16coposcopia. Na verdade, na mulher
51:18imunosuprimida, qualquer alteração do
51:21papa vai direto pra coposcopia, porque o
51:24risco de câncer é maior.
51:26E se a mulher tá grávida, fez dois
51:29resultados de ascos consecutivos e foi
51:31pra coposcopia,
51:33você só vai fazer biópsia se tiver
51:36achado sugestivo de invasão de câncer
51:39mesmo. Aí você tem que fazer biópsia
51:41para confirmar o diagnóstico e fazer o
51:43tratamento da mulher. Não dá para
51:44esperar.
51:46Agora, se a grávida fez larcoposcopia
51:49e você encontrou um achado menor
51:51sugestivo de lesão de baixo grau ou um
51:53achado maior sugestivo de lesão de alto
51:56grau, mesmo assim não importa, não faz
51:59biópsia,
52:01porque mesmo sendo lesão de alto grau,
52:03não vai virar câncer tão rápido que não
52:06dê para esperar o parto. Então, espera o
52:08parto, depois você reavalia a paciente e
52:11aí você decide o que fazer. Não precisa
52:13cutucar o colo da grávida.
52:15a não ser que tenha um achado sugestivo
52:17de invasão de câncer mesmo. Se não for
52:20isso, se for achado menor ou maior, não
52:23importa, não faz biópsia, só reavalia o
52:26caso depois do parto.
52:29Vamos ver como o Ascos foi cobrado na
52:31prova.
52:33Mulher de 35 anos refere última ida ao
52:36ginecologista 5 anos com exame
52:39citopatológico, cérvico, vaginais
52:41normais.
52:43Após coposcopia,
52:45recebeu um resultado citopatológico
52:48indicando presença de células escamosas
52:51atípicas de significância em determinado
52:54ascos.
52:56Assinale a alternativa que corresponde à
52:59conduta adequada para essa paciente.
53:01Então, ascos em mulher de 30 anos ou
53:04mais. Conduta. Repete o papo em 6 meses.
53:08Correta alternativa C,
53:11não é? cirurgia de vertime, porque isso
53:14daqui é cirurgia para câncer, né?
53:16Estádio 1 B1, 1 B2 ou 2 a1, né?
53:21Não é conização, porque isso daqui é
53:23conduta para tratamento de lesão de alto
53:26grau.
53:27Não é repetir em 12 meses, porque essa
53:29seria a conduta se ela tivesse entre 25
53:31e 29 anos de idade. E não é fazer
53:34coposcopia, porque essa aqui seria a
53:35conduta se ela tivesse aí uma lesão de
53:37alto grau, né, no Papa Nicolão. Enfim,
53:41Ascos, mulher de 30 anos ou mais, repete
53:43o Papa em 6 meses. Correta assim.
53:46Ótimo. Perfeito. Vamos paraa próximo
53:48tipo de alteração do papa, que é o AS h.
53:51Quando não se pode afastar a lesão de
53:53alto grau, aí decora. Olha, sempre que
53:56tiver qualquer resultado que fala de
53:58lesão de alto grau, ah, não pode afastar
54:00ou deu lesão de alto grau mesmo, vai
54:02direto pra coposcopia. Então, as que H
54:06vai direto pra colposcopia.
54:09Na coposcopia, se viu lesão,
54:13vai fazer biópsia, né? se deu nick umum
54:16ou negativo, repete a citologia e
54:19coposcopia em 6 meses. Se deu nick dois
54:22ou maior, aí vai fazer a conduta
54:24específica que eu vou falar que é, né, a
54:26exérese da lesão.
54:29Agora, se na coposcopia não enxergou a
54:32Jeque, é uma coposcopia insatisfatória,
54:35como eu falei, tem que prosseguir na
54:36investigação avaliando o canal cervical
54:38para ver se não tem lesão escondida lá
54:39dentro.
54:41E última possibilidade, se a coposcopia
54:43for satisfatória e normal, aí repete o
54:47papa e a coposcopia em 6 meses. Se venho
54:51de novo as que h aí excisão do tipo 3,
54:54ou seja, exércise da zona de
54:56transformação do tipo 3, tira aí uma
55:00possível lesão que não tenha aparecido.
55:05Ótimo. Perfeito. Vamos ver como que o AS
55:07h cobrado na prova.
55:11Mulher de 36 anos, história de exposição
55:14prévia ao vírus do papiloma humano, HPV,
55:18realizou avaliação corpocitológica com
55:20evência de células escamosas atípicas,
55:23sem se descartar lesão de alto grau, ou
55:25seja, o as hinhada
55:29para avaliação coposcópica que não
55:31evidenciou achados anormais. Contudo, a
55:34zona de transformação não foi
55:35visualizada no exame porque é uma zona
55:38de transformação do tipo três, ou seja,
55:41não viu a Jeque, pode ter lesão
55:43escondida lá dentro do canal cervical.
55:46Pode-se afirmar que o procedimento a ser
55:48realizado a seguir, de acordo com as
55:49diretrizes, é, a gente acabou de ver,
55:52né? Tem que avaliar dentro do canal,
55:55pode ter lesão escondida lá dentro,
55:57então tem que fazer uma curetical,
56:00correta? Alternativa B.
56:03Não é conização, não é repetir a
56:05citologia em um ano e muito menos
56:08colocar aí estriol vaginal, não vai
56:10mudar em nada, né? Correta. Alternativa
56:12B. Tem que ver se tem lesão escondida lá
56:14dentro do canal do cervical.
56:19Próxima alteração do papa que a gente
56:20vai falar é lesão de baixo grau.
56:25Conduta frente a Papa Nicolau com lesão
56:28de baixo grau. Se a mulher tiver 25 anos
56:30ou mais, repete a citologia em 6 meses.
56:35Se no próximo papa continuar com lesão
56:37de baixo grau, aí vai pra coposcopia.
56:41Então, dois resultados consecutivos com
56:44lesão de baixo grau vai paraa
56:47coposcopia.
56:49Na coposcopia se viu lesão, faz biópsia.
56:54Se a coposcopia é normal, satisfatória,
56:57viu? A Jeque é normal, repete a
57:00citologia em 6 meses, se ela tiver 30
57:03anos ou mais, ou em 12 meses, se ela
57:07tiver menos que 30 anos.
57:11duas citologias normais, aí ela pode
57:14voltar pro rastreio trienal. Repeti o
57:18papa a cada 3 anos.
57:21Ótimo. Perfeito. Situações especiais
57:24quando se fala de lesão de baixo grau.
57:25Primeiro, assim como no Ascos, se a
57:28mulher tiver menos que 25 anos, nem
57:30deveria ter feito o papa, mas se fez e
57:31deu lesão de baixo grau, repete o papa
57:34dali 3 anos.
57:35Chance de virar câncer é muito pequena,
57:37a chance de regressão espontânea é muito
57:39alta, então dá para repetir o papa só
57:41dali 3 anos. Por outro lado, se a mulher
57:43imunosuprimida, como eu falei, qualquer
57:45tipo de alteração do Papa Nicolau e
57:47mulher imunosuprimida, vai direto pra
57:49coposcopia. Então, primeiro papa que deu
57:52lesão de baixo grau, não importa se é
57:53imunosuprimida, vai pra coposcopia. Se a
57:56mulher tá grávida, dois resultados de
57:58papa com lesão de baixo grau, vai pra
57:59coposcopia. Pode fazer acoposcopia na
58:02grávida, mas lembra que só vai fazer
58:04biópsia se tiver achado sugestivo de
58:07invasão, de câncer mesmo. Se der achado
58:10menor ou achado maior, sugestivo de
58:12lesão de alto grau, mesmo assim não
58:14importa, não cutuca o colocer
58:19antes do parto. Aguarda o parto, depois
58:22reavalia o caso.
58:25Vamos ver como a lesão de baixo grau
58:27caiu na prova.
58:30Paciente de 25 anos, iniciou vida sexual
58:34há 2 anos, vem à consulta de retorno
58:38para mostrar resultado de sua primeira
58:41citologia oncótica cérvicovaginal.
58:44Ela é ígida,
58:46nunca engravidou e usa contraceptiva
58:48hormonal oral e condon como métodos
58:50contraceptivos e fez a vacinação
58:53completa para o HPV.
58:56O resultado mostra lesão intraepitelial
58:58de baixo grau.
59:01Baseado no protocolo de rastreamento do
59:03Ministério da Saúde, qual é a conduta a
59:05ser adotada? Então, lesão de baixo grau,
59:08paciente de 25 anos, a gente viu, repete
59:11o papa em 6 meses, correta? Alternativa
59:14D.
59:16Não é para realizar o teste de NHPV,
59:19porque nessa diretriz aqui não era usado
59:22o teste de HPV.
59:24Coposcopia também não é indicada para
59:26lesão de baixo grau, a não ser que seja
59:27o segundo resultado consecutivo com
59:29lesão de baixo grau, não é o caso aqui.
59:32Não é para repetir em um ano e sim em 6
59:34meses e não é expectante. Correto
59:36alternativa D.
59:38Ótimo. Vamos prosseguir. Vamos falar
59:40agora da conduta frente à lesão de alto
59:43grau. E aí, como eu falei, lesão de alto
59:45grau, qualquer resultado que apareça lá,
59:48sugestivo, suspeito, não se pode afastar
59:50lesão de alto grau ou lesão mesmo de
59:52alto grau, vai pra colposcopia.
59:56Na coposcopia,
59:59se der achado maior, sugestivo de lesão
1:00:02de alto grau, compatível
1:00:04com o resultado do papa, a conduta é o
1:00:07ver e tratar, que é a zona que é a
1:00:10exéese da zona de transformação.
1:00:14Vamos falar especificamente dessa
1:00:17conduta do ver e tratar, que é uma
1:00:19conduta para agilizar o tratamento da
1:00:21paciente, mas para indicar essa conduta
1:00:24tem que preencher todos esses critérios.
1:00:26Então, primeiro, o papa com lesão de
1:00:28alto grau vai pra coposcopia e encontra
1:00:31um achado maior, sugestivo de lesão de
1:00:34alto grau, compatível com o resultado do
1:00:36papo. Então, tá batendo.
1:00:38Além disso, a coposcopia tem que ser
1:00:41adequada, ou seja, a jeque tem que ser
1:00:43visível. A zona de transformação tem que
1:00:46ser do tipo um ou do tipo dois. A lesão
1:00:48tem que ser restrita ao colo e não pode
1:00:51ter nenhuma suspeita de câncer, de
1:00:53invasão ou de doença glandular. Se
1:00:55preencher todos esses critérios, ver e
1:00:58tratar. Não precisa fazer biópsia.
1:01:02Deu lesão de alto grau no papa, foi
1:01:04paraa COP, enxergou o achado maior,
1:01:06sugestivo de lesão de alto grau, também
1:01:08preencher os critérios, manda direto
1:01:10para tirar a lesão antes que vire
1:01:13câncer. A conduta frente à lesão de alto
1:01:15grau é essa, tira a lesão antes que vire
1:01:18câncer. Então essa que é a conduta do
1:01:21ver e tratar, mas só pode ser usada se
1:01:23preencher todos esses critérios.
1:01:25Vamos ver como isso foi cobrado na
1:01:27prova.
1:01:29Mulher de 35 anos apresenta a lesão
1:01:32intraepitelial de alto grau no Papa
1:01:35Nicolau. Aí ela foi pra coposcopia. Na
1:01:38coposcopia, a zona de transformação do
1:01:40tipo um completamente visível. com áreas
1:01:44de epitélio aceto branco espesso e
1:01:46mosaico grosseiro, ou seja, achados
1:01:49maiores sugestivos de lesão de alto
1:01:52grau, compatíveis com o resultado do
1:01:54papa, restritas ao colo sinal de invasão
1:01:58ou doença glandular, ou seja, todos os
1:02:02critérios preenchidos para ver e tratar.
1:02:04Conduta, então, alternativa B, né?
1:02:07ver e tratar, realizar equérese da zona
1:02:10de transformação do tipo um.
1:02:15Por que que as outras alternativas estão
1:02:17erradas? Alternativa A tá errada porque
1:02:18fala de repetir o papo. A C tá errada
1:02:21porque fala de fazer teste de HPV. Não
1:02:23precisa, tem lesão de alto grau. Tem HPV
1:02:26lá provocando a lesão de alto grau.
1:02:29E a alternativa D fala de revisão de
1:02:32lâmina e rastreamento para cervic. Tá
1:02:33errado. O que você tem aqui que fazer é
1:02:35tirar essa lesão de alto grau, correto?
1:02:37Alternativa P. Ótimo. Vamos continuar
1:02:40aqui falando da lesão de alto grau, né?
1:02:42Então, primeira situação que eu falei é
1:02:45quando na coposcopia dá achado maior. Aí
1:02:47vai para ver e tratar. Agora, se der
1:02:50achado menor,
1:02:52sugestivo de lesão de baixo grau não tá
1:02:55compatível com o resultado do papa.
1:02:58Então, nesse caso, tem que fazer biópsia
1:03:01para confirmar o que que é, né? Se é
1:03:03lesão de alto grau ou se é lesão de
1:03:05baixo grau. Ficou na dúvida, né? Não tá
1:03:07batendo o papa com a COP, faz a biópsia
1:03:10para tirar a dúvida. Mesma coisa para
1:03:12achar sugestivo de invasão. O papa deu
1:03:15lesão de alto grau. A coposcopia tá com
1:03:17achado sugestivo de invasão, não tá
1:03:19batendo. Faz a biópsia para confirmar se
1:03:21é câncer. Se confirmou que é câncer, aí
1:03:24faz estadiamento e faz o tratamento
1:03:26correspondente ao estadiamento.
1:03:28E última situação, coposcopia normal.
1:03:33Primeiro revisa a lâmina para ver se era
1:03:34lesão de alto grau mesmo. Se a Jack for
1:03:38visível, coposcopia satisfatória, repete
1:03:41o papo em 6 meses. Agora, se a
1:03:44coposcopia é normal, mas a Jack não é
1:03:46visível, ou seja, coposcopia
1:03:48insatisfatória,
1:03:50você tem que prosseguir avaliando o
1:03:51canal indo cervical para ver se a lesão
1:03:53não tá lá dentro escondida, né? Então é
1:03:56dessa que é a nossa conduta frente à
1:03:58lesão de alto grau.
1:04:02Ótimo. Vamos prosseguir agora falando de
1:04:05uma outra alteração do Papa Nicolau, que
1:04:07é alteração de células glandulares.
1:04:10[roncando]
1:04:12A alteração de célula glandular vai
1:04:14direto pra coposcopia também.
1:04:18Na coposcopia
1:04:20se
1:04:22colhe uma nova citologia para confirmar
1:04:25que alteração de célula glandular,
1:04:27avalia-se o canal endoscervical se a
1:04:31Jack não for visível ou se a coposcopia
1:04:34for normal, mesmo com a Jack visível.
1:04:37Por quê?
1:04:39Porque a gente tá falando de alteração
1:04:40de célula glandular e célula glandular
1:04:42fica para dentro do colo mesmo. Ou seja,
1:04:46se a coposcopia tá normal para fora,
1:04:48pode ter lesão ali para dentro do colo.
1:04:51Afinal, a célula glandular vem de dentro
1:04:53mesmo. E se tiver lesão na coposcopia,
1:04:56aí não tem nem conversa, né? já faz logo
1:04:58a biópsia da lesão.
1:05:01Agora, a célula glandular, ela vem de
1:05:03dentro ali do colo, mas ela também pode
1:05:06estar vindo lá de cima, de dentro do
1:05:08útero. Então você vai fazer avaliação
1:05:11endometrial se a mulher tiver mais que
1:05:1335 anos ou independente da idade se ela
1:05:17tiver com sangramento
1:05:19ou se na citologia já tá falando que
1:05:21aquela célula glândular alterada é de
1:05:24origem endometrial. Aí já tá mostrando
1:05:26para você, né? Olha, tem uma célula
1:05:29endometrial alterada, vê que o problema
1:05:31tá lá em cima. Faz uma esteroscopia, faz
1:05:33uma biópsia para ver se não tem câncer
1:05:35lá.
1:05:37Então essa é a conduta frente à
1:05:38alteração de célula glandular.
1:05:41Vamos ver como que isso foi cobrado na
1:05:42prova.
1:05:45Mulher de 47 anos, G2P2,
1:05:51foi na Unidade Básica de Saúde pro
1:05:53resultado do Papa Nicolau, que colheu há
1:05:56um mês. Resultado, a tipia de células
1:05:59glandulares, sem outras especificações,
1:06:04nega alteração de exames anteriores.
1:06:08A conduta é, e a gente viu, né?
1:06:11Resultado anormal, tem que fazer
1:06:13coposcopia e biópsia, correta?
1:06:16Alternativa A. B tá errada porque que
1:06:19fala que esse resultado é normal. A C tá
1:06:22errada porque fala que o resultado é
1:06:23anormal, indica infecção por HPV e fala
1:06:27para encaminhar direto pra cirurgia. Tá
1:06:29errado, né? Vai primeiro pra coposcopia.
1:06:33E alternativa D. O resultado é anormal.
1:06:39podendo estar associada à infecção por
1:06:41HPV ao processo inflamatório e fala que
1:06:44a conduta é coletar o novo exame dali 12
1:06:46meses. Tá errado, né? A conduta é
1:06:48encaminhar paraa coposcopia.
1:06:50Então, correta alternativa A.
1:06:54Ótimo. Perfeito. Falei então da conduta
1:06:57frente a cada tipo de alteração do Papa.
1:07:01Isso despenca nas provas. Então, vamos
1:07:04revisar. A gente resumiu tudo isso nessa
1:07:07tabela.
1:07:10Se deu ascos e ela tem menos que 25
1:07:12anos, repete o papa dali 3 anos.
1:07:16Se ela tem entre 25 e 29 anos, repete o
1:07:19papa dali 12 meses.
1:07:22Se ela tem 30 anos ou mais, repete o
1:07:24papa dali 6 meses.
1:07:27Agora, se deu as hode afastar lesão de
1:07:30alto grau, vai pra corposcopia.
1:07:33Se deu alteração de célula glandular,
1:07:35também vai paraa coposcopia.
1:07:37Se deu célula típica de origem definida,
1:07:40também vai pra coposcopia.
1:07:43Agora, se a paciente faz o papo e dá a
1:07:45lesão de baixo grau e ela tem menos que
1:07:4725 anos, repete o papa em 3 anos.
1:07:50Se ela tem 25 anos ou mais, repete o
1:07:52papa em 6 meses.
1:07:57Por outro lado, se deu lesão de alto
1:07:59grau ou lesão de alto grau que não pode
1:08:01afastar invasão, ou carcinoma invasor ou
1:08:04adenocarcinoma, aí qualquer uma dessas
1:08:07alterações vão direto pra coposcopia.
1:08:11Então essa tabela resume tudo que eu
1:08:13falei, memoriza ela porque cai todo ano
1:08:17em toda a prova.
1:08:19vai cair de novo.
1:08:23Perfeito. Pra gente completar essa aula
1:08:26de rastreamento de câncer de colo, vamos
1:08:28falar de tratamento das neoplasias
1:08:30entreptilhais cervicais. Quando tratar,
1:08:34por tratar.
1:08:37Olha essa tabela que você vai entender.
1:08:40Se der uma lesão de baixo grau, a chance
1:08:44de regressão espontânea é alta.
1:08:47A chance de progredir para câncer é
1:08:49pequena.
1:08:51Agora, se a paciente tem uma lesão de
1:08:54alto grau, nick 2 ou nick 3, aí a chance
1:08:58de regressão espontânea cai e a chance
1:09:01de virar câncer é muito maior.
1:09:04Então lesão de alto grau não tem
1:09:06conversa, tem que tratar. E como que a
1:09:09gente trata?
1:09:12A gente tira a lesão antes que vire
1:09:15câncer. método excisional.
1:09:19Vou evitar método destrutivo. Por quê?
1:09:22Poderia até ir lá e queimar logo a
1:09:24lesão, né? Mas não vou saber se eu
1:09:26queimei a lesão inteira. E além disso
1:09:28pode ter uma área de invasão de câncer
1:09:30escondida ali no meio. Então por isso
1:09:32que o ideal é tirar a lesão, mandar pra
1:09:34análise e confirmar que não tinha área
1:09:36de invasão ou se tiver diagnosticar. E
1:09:39se não tiver você já tratou essa
1:09:41paciente, tirou a lesão antes que
1:09:42virasse câncer. Essa aqui é a lógica aí
1:09:45de tratar a lesão de alto grau. Por isso
1:09:47que a conduta é equéese da zona de
1:09:50transformação ou conização, que é a
1:09:53mesma coisa que quiseres de zona de
1:09:55transformação do tipo três. Quando eu
1:09:56tiro a maior parte ali do canal intro
1:09:58cervical, eu posso inclusive fazer a
1:10:00conização com alça de alta frequência. E
1:10:02aí a gente chama de CAF, né? Conização
1:10:05com alça de alta frequência. A lógica
1:10:07continua sendo a mesma para qualquer
1:10:09tipo de exércise aí, né? e quiseres de
1:10:12zona de transformação, conização ou caf,
1:10:15sempre vai ser a mesma coisa, né? Tirar
1:10:16a lesão antes que vire câncer. O
1:10:19racional, a lógica, sempre é o mesmo.
1:10:23Com isso, eu completo essa aula de
1:10:24rastreamento do câncer de colo, aula
1:10:26importantíssima para sua preparação para
1:10:29as provas. Muito obrigado, fico à
1:10:32disposição, um abraço e até uma próxima
1:10:35aula.
1:10:45>> [música]
1:10:54>> Olá, pessoal do chat, tudo bem por aí?
1:10:56Eu vi que a Júlia teve uma dúvida, né?
1:10:58Aquela questão da Unicamp, né? Então,
1:11:00olha só, vamos ver juntos, vamos ver a
1:11:03questão juntos aqui, porque você tem
1:11:05toda a razão aí na sua argumentação
1:11:08falando que só pode depois de dois
1:11:11exames, né, negativos os últimos 5 anos,
1:11:13liberar a paciente. E aqui no caso
1:11:16libera porque ela fala que tinha os
1:11:19exames anteriores normais, aqui fala
1:11:20meio que disfarçado, ó. Olha só. mulher
1:11:24de 66 anos, então mais que 64,
1:11:28refere de coleta de exames com
1:11:30intervalos trianuais desde os 25 anos.
1:11:33Ou seja, ela vem fazendo exame a cada 3
1:11:36anos sempre. E aí a única coisa que ela
1:11:39tá falando que há um ano também veio
1:11:42normal, mas vinha normal antes também.
1:11:45Então ela tem os exames, dois exames dos
1:11:48últimos 5 anos normais. é que tá
1:11:50disfarçado enunciado até para tentar
1:11:52confundir o candidato, mas que ela tem
1:11:55os exames normais, ela tem e fala que
1:11:57ela fazia o rastreamento a cada 3 anos
1:11:58direitinho. Então ela compreende aí, ela
1:12:01tem preenche os critérios para ser
1:12:04liberada do rastreamento, por isso que
1:12:05correta a alternativa A, tá? Interrompeu
1:12:08o rastreamento da paciente. Não sei se
1:12:11ficou claro. Me me dá um sinal aí no
1:12:12chat, me diz se ficou claro. Então
1:12:14agora, mas você tá absolutamente
1:12:16correta. Para interromper precisa de
1:12:19dois exames normais nos últimos 5 anos.
1:12:22É isso que diz a diretriz ali de 2016.
1:12:27Obrigado, Camille. Que bom que você
1:12:29gostou. Espero que ajude. Essa aula,
1:12:31gente, é importante demais. Não tem,
1:12:34essa aula não tem escapatória. Tem que
1:12:37saber ela de cor, porque simplesmente
1:12:39despenca. Toda a prova cai essa aula.
1:12:41Uma coisa impressionante. Agora tem as
1:12:43duas diretrizes, tem tem sido cobradas
1:12:45as duas diretrizes. Eles cobram a
1:12:47diretriz quando tá em algum resultado
1:12:49alterado do teste de NHPV. E eles
1:12:52colocam também a alteração do papa para
1:12:54saber se você sabe qual que é a conduta.
1:12:57Tem que saber essa aula. Vai cair.
1:12:59Sempre cai.
1:13:02Tudo bem, gente? Júlia, ficou claro
1:13:06agora? Ficou tranquilo? Me me dá um
1:13:07sinal aí, por favor, para ver se ficou
1:13:10entendido. Senão explico de outro jeito.
1:13:13Tudo bem, gente? Mais alguma dúvida?
1:13:15Tudo tranquilo?
1:13:21Acredito que tenha ficado tudo certo.
1:13:23Então, pessoal, vou ficando por aqui.
1:13:27Qualquer dúvida
1:13:29me pergunta na minha rede social ou pode
1:13:32perguntar no fórum de dúvidas também. à
1:13:34disposição. Não fiquem com dúvidas,
1:13:37esclareçam as dúvidas. A hora é agora e
1:13:41fiquem aí na sequência com a aula da
1:13:42professora Helena. Mandem um beijo para
1:13:44ela também fantástica, né? Fico aí à
1:13:47disposição de vocês. Tudo certo?
1:13:52O Rafa perguntou se não precisa de
1:13:54margem de segurança. Acho que é para
1:13:55quiseres da zona de transformação.
1:13:58Não necessariamente, viu, Rafa? Às
1:14:00vezes, mesmo com margem comprometida, se
1:14:02a margem for comprometida por Nick 1,
1:14:04não precisa reabordar, não precisa
1:14:06ampliar, a gente faz só o segmento. A
1:14:09gente amplia quando tiver aí um
1:14:10comprometimento até por invasão. Aí a
1:14:13gente tem que ampliar e tem que fazer o
1:14:14tratamento. Agora, se a margem for
1:14:16comprometida só por aí um também só
1:14:18segmento, o ideal seria que tivesse uma
1:14:21margem de segurança livre, né? Mas não é
1:14:23essencial, não é obrigatório.
1:14:28Beleza?
1:14:33Então, acho que é isso, gente. Fico à
1:14:36disposição. Qualquer coisa me procurem.
1:14:39Um abraço e fiquem aí na sequência com a
1:14:41professora Helena. Tchau, tchau e até a
1:14:44próxima.
1:14:50[música]
1:14:55>> [música]
1:15:04[música]
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