Hemodinamia IV 20:13 — Transcript

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1. 0:00Microcirculación. Lo que vamos a saber en  este este apartado es qué influencias tiene
2. 0:05la presión arterial y la presión venosa  sobre la presión del capilar. Para ello
3. 0:10en este gráfico vemos que la presión arteriolar  acá es de 70 mm de Hg, la presión capilar 33,
4. 0:16la presión del capilar venoso 18 y la presión  en las vénulas de 10. Entonces lo que vamos a
5. 0:21ver es más o menos que la presión en el capilar  es alrededor de 30 mm de Hg (33 acá) y de 15,
6. 0:28más o menos en el capilar venoso.  La diferencia se mantiene constante
7. 0:32entre ambos extremos a caudal constante en  condiciones de reposo. Acá podemos calcular,
8. 0:36con el caudal en las arteriolas el caudal en las  vénulas. Si ustedes pueden seguir estas ecuaciones
9. 0:41van a ver que no son complicadas. Acá igual los  caudales, porque el caudal es el mismo. Después
10. 0:46esta ecuación que está aquí la incluyen en este  término... tenemos caudal en las arteriolas,
11. 0:50caudal en las vénulas (es el mismo caudal porque  el caudal es constante).Y después, este término
12. 0:55que está aquí es de presión capilar, que es una  constante...se introduce aquí seguimos con las
13. 1:00ecuaciones y terminamos en esta expresión que  está aquí abajo que, si la seguimos reduciendo,
14. 1:06podemos llegar a ver esta ecuación que es  presión capilar (o sea la presión en el capilar).
15. 1:10La presión en el capilar va a ser 0,20 de la  presión arterial (es decir, la presión que venga
16. 1:14de las arteriolas) más la presión venosa, más  una diferencia de presión capilar. Pero bueno,
17. 1:19acá básicamente lo más importante es señalar que  si nosotros quisiéramos comparar los efectos de
18. 1:24la presión arterial y de la presión venosa en la  participación de la presión capilar es mucho mayor
19. 1:30la participación de la presión venosa que de la  presión arterial ¿Por qué ?Porque, la presión
20. 1:34arterial está precedida por este coeficiente 0,2.  Entonces cada un cambio en la presión venosa,
21. 1:38ocurre 0,2 cambios de la presión arterial en  cuanto a la participación en la presión capilar.
22. 1:43O sea que, es más importante la participación  venosa que la arterial en la determinación de la
23. 1:49presión en el capilar. Acá vamos a ver una curva,  por comparativa vamos a ver una curva donde,
24. 1:54en el lado izquierdo tenemos un gráfico que me va  a demostrar cómo varía la presión capilar y en la
25. 2:02derecha también. Pero en la izquierda tenemos  2 líneas una más gris y otra más continua. La
26. 2:07línea continua es qué sucedería si aumentamos  de 70 a 90 mm de mercurio la presión arteriolar,
27. 2:14cómo va a participar esto en la presión venosa.  La línea clara es la diferencia de presión en
28. 2:20esos sectores normal. Fíjense que aquí tenemos  una presión venosa de 10 mm de Hg. Ahora vamos
29. 2:24a ver acá la presión capilar, este punto. Si  la presión arterial aumentó 20, fíjense que
30. 2:29esos 20 no se transmite a los capilares. Dijimos  que era 15 se elevó a 21 (más o menos).En cambio,
31. 2:36si tenemos una elevación de la presión venosa  en 5 mm de mercurio solamente (es esta presión
32. 2:43venosa...) la elevamos del valor 10 hasta 15 mm de  mercurio. O sea, 15 mm de mercurio y vemos qué es
33. 2:48lo que pasa con la presión en los capilares. Ahí  vamos a ver que, la presión en los capilares es
34. 2:53mucho mayor. Vean en este caso la gran diferencia  que hay aquí...Entonces, lo que podemos sacar con
35. 2:59como conclusión de esto es que: SON MUCHO MÁS  IMPORTANTES LOS CAMBIOS DE LA PRESIÓN VENOSA QUE
36. 3:05LOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA DETERMINACIÓN  DE LA PRESIÓN DEL CAPILAR. Cuando hablamos de
37. 3:10presión de capilar, estamos diciendo que es  capilar arterial y venoso en la zona intermedia
38. 3:14entre capilar arterial y venoso. En ese sentido  esta fórmula nos permite a nosotros predecir
39. 3:19que como la presión venosa va directamente los  cambios de presión venosa son afectados en forma
40. 3:24proporcional. En cambio los cambios de presión  arterial están multiplicados por 0,2 lo cual
41. 3:29quiere decir que su impacto es 5 veces menor  que los cambios de presión venosa. Resumiendo,
42. 3:34estas gráficas nos demuestran cuánto participa  la presión venosa y cuánto participa la presión
43. 3:40arterial en la presión del capilar. Son más  amortiguados los cambios de la presión arterial.
44. 3:45Fíjense acá terrible diferencia 20 mm mercurio  lo que se traduce aquí en la diferencia en la
45. 3:51presión capilar. En cambio la presión venosa sí  tiene más diferencia porque 20 mm de mercurio de
46. 3:57aumento de presión arterial son equivalentes a tan  solo 5 mm de mercurio de aumento de presión venosa
47. 4:03para llegar a la misma presión capilar.Es decir,  a ver vamos a suponer una persona que de repente
48. 4:08sube su presión arterial 20 mm de mercurio  ¿qué va a pasar con su presión capilar con
49. 4:13este aumento? Bueno esa sería una incógnita.  La otra, tenemos una persona que desarrolla
50. 4:17várices espontáneamente (vamos a poner un caso  que no existe, porque las várices son crónicas),
51. 4:22pero supongamos que se instalan várices de un momento para otro, o tiene una patología
52. 4:25obstructiva y aumenta la presión en las venas  solamente 5 mm de mercurio. Entonces los 20 mm
53. 4:32de mercurio que aumentó la presión arterial y los  5 mm de Hg que aumentó la presión venosa me elevan
54. 4:38en la misma cuantía la presión del capilar venoso.  O sea, que hacen falta 20 mm de mercurio para
55. 4:44llegar a una presión capilar de 21 y solamente  hacen falta 5 mm de Hg de aumento de la presión
56. 4:50venosa para llegar a una presión capilar de 21-  22 mm de Hg. Entonces, son más importantes los
57. 4:55cambios o la intervención de la venosa que de la  presión arterial. La presión arterial se amortigua
58. 4:59bastante, pero la presión venosa se transmite  más directamente. 5 mm de mercurio de aumento
59. 5:04de la presión venosa son equivalentes a 20 mm de  mercurio de aumento de la presión arterial eso
60. 5:10sería el corolario de este análisis matemático  de las presiones arterial y venosa sobre la
61. 5:17presión capilar. Bueno, LA SANGRE COMO SISTEMA HETEROGÉNEO: dijimos que la sangre la podíamos
62. 5:22estudiar Como si fuese un sistema homogéneo, o  sea formado por una sola fase pero en realidad
63. 5:26la sangre es un sistema heterogéneo formado por  múltiples fases. Fase líquida, fase gaseosa y
64. 5:31fase de soluto (fase sólida). Entonces, es  un tema heterogéneo. En base a esto se dice
65. 5:36que existen sistemas fluyentes no newtonianos  o newtonianos. ¿Qué significa esto? Cuando la
66. 5:41sangre circula por tubos muy delgados se pone de  manifiesto algunos fenómenos diferentes debido a
67. 5:46la heterogeneidad de la sangre. Macroscópicamente  se comporta como un líquido real, pero en realidad
68. 5:52sería un sistema fluyente no newtoniano ¿Qué  es un sistema fluyente no newtoniano ?es aquel
69. 5:57que, en su dinámica circulatoria o su hemodinámica  no sigue la ley de Poiseulle. Ustedes dicen ¿cómo
70. 6:04que no sigue la ley de Poiseulle? y no... No la  sigue, porque vamos a ver que para que nosotros
71. 6:08digamos que se cumple estrictamente la ley de  Poiseulle es decir que la viscosidad debería ser
72. 6:12constante. Y la viscosidad no es constante,  sino que es variable. ¿Dónde es que varía
73. 6:17la viscosidad? en principio varía en aquellos  vasos que tienen menos de 0,4 mm. Ahora vamos
74. 6:24a ver cuáles son ellos, pero como primera medida  vamos a decir que la sangre es un sistema fluyente
75. 6:29No newtoniano ¿Por qué es no newtoniano?  porque no cumple en su totalidad la ley
76. 6:34de Poiseulle. ¿Por qué no la cumple? porque su  viscosidad es variable. Podríamos considerar que
77. 6:39la viscosidad es constante si consideramos todos  aquellos vasos que tienen más de 0,4 mm algunos
78. 6:45dicen 0,5 y otros 0,3 mm de diámetro. En  aquellos vasos que tengan más de 0,3- 0,4 mm,
79. 6:52la sangre SÍ se comporta como un sistema  newtoniano y cumpliría la ley de Poiseulle.
80. 6:58Pero, al ser un sistema heterogéneo,  en los vasos menores vamos a ver que la
81. 7:03particularidad de sus elementos formes (en  especial los glóbulos rojos) otorgan que,
82. 7:06justamente que no sea un sistema newtoniano  porque no va a cumplir la ley de Poiseulle
83. 7:10dado que su viscosidad va a bajar,  va a variar. Ahora vamos a ver de
84. 7:13qué forma varían. Recordemos cuál es la  expresión de viscosidad según la ley de
85. 7:17Poiseulle. Sistema newtoniano  cumple la ley de Poiseulle,
86. 7:20viscosidad constante. Sistema no newtoniano  no cumple la ley de Poiseulle, viscosidad
87. 7:23variable. Acá tenemos justamente las dos  zonas donde varía la viscosidad. Bueno,
88. 7:27acá tenemos VISCOSIDAD APARENTE.
89. 7:29que recordemos que era aquella viscosidad  en relación al agua. Viscosidad aparente:
90. 7:32acá tenemos en la curva de la izquierda la  viscosidad aparente en función del diámetro
91. 7:36del vaso y en la curva de la derecha la viscosidad  aparente pero en función de la presión arterial
92. 7:43entre los extremos del vaso considerado. En la  curva de izquierda vemos que, a medida que el
93. 7:47diámetro aumenta fíjense 0,3 0,4 mm, la viscosidad  crece hasta que se hace constante. Por eso se dice
94. 7:53que los tubos o sea los vasos de 0,4 mm en  adelante tienen la velocidad constante y se
95. 7:58les aplica le de Poiseuille. O sea que, de 0,4 mm  para esta zona (para la izquierda), la viscosidad
96. 8:04va a ir bajando. Fíjense, a medida que el tubo es  más chico. Uno pensaría: ¿Qué raro esto? porque
97. 8:09uno pensaría que, cuanto más chico más dificultad  tiene para pasar la sangre. En la segunda curva
98. 8:13vemos que la viscosidad aparente disminuye al  aumentar la presión. Acá tenemos una presión
99. 8:18de 20 mm de Hg (siempre hablamos de presión  diferencial entre dos extremos) 40; 60...fíjense
100. 8:23que, a medida que aumenta la presión la viscosidad  baja. Estos efectos los podemos explicar a partir
101. 8:29de un fenómeno que ocurre en los glóbulos rojos:  cuando las diferencias de presiones son bajas
102. 8:33la sangre circula a poca velocidad. Y, cuando  los glóbulos se distribuyen en forma uniforme.
103. 8:38Recordemos que la sangre es un un líquido  heterogéneo y que presenta viscosidad debido
104. 8:44a su plasma y a los glóbulos. Si la diferencia  de presión aumenta la velocidad también aumenta
105. 8:49y hace que los glóbulos se reúnan en el centro  y formen como una fila India en el centro del
106. 8:54tubo. No viajan en la periferia como aquí... como  la curva de arriba, sino que viajan en el centro.
107. 9:00Entonces ¿qué sucede? al viajar en el centro  dejan una zona marginal de plasma gracias a lo
108. 9:05cual la viscosidad va a bajar. No van a chocar  los glóbulos rojos con las paredes del vaso.
109. 9:10Este efecto llamado Fahraeus-Lindqvist, hace que  cuando la sangre circule por tubos de menos de 0,4
110. 9:16mm (que es unas 50 veces mayor que el diámetro de  los glóbulos rojos) ocurre justamente este efecto
111. 9:20en ese tipo de vasos de esas dimensiones. Vamos  a hablar un poco ahora de ESFIGMOMANÓMETROS. Son
112. 9:27elementos para tomar la presión. Hemos hablado  de PAM, hemos hablado de presión sistólica,
113. 9:30diastólica diferencial, presión  lateral... vamos a ver ahora los
114. 9:35instrumentos para medir la presión arterial. Se llaman esfigmomanómetros. Hay varios.
115. 9:39Está ANEROIDE que es el más utilizado a nivel  domiciliario. Se insufla el manguito en el brazo y
116. 9:45luego se lo va desinsuflar. Hay uno de mercurio,  que ya no se utiliza más a partir del 2010,
117. 9:49porque por la toxicidad de mercurio. Entonces, se  reemplazaron por otro tipo de elementos diferentes
118. 9:55al mercurio. Hay algunos HÍBRIDOS en los cuales  tenemos que se simula el efecto del tensiómetro
119. 10:01de mercurio, pero en vez de ver mercurio es  una columna digital que simula el mercurio
120. 10:05subiendo. Después tenemos digitales, de muñeca  y oscilométrico. El OSCILOMÉTRICO lo que hace
121. 10:11es tomar la presión, o sea insuflar el manguito  y desinsuflar y a través de un algoritmo llega la
122. 10:17determinación de presión. El que vamos a describir  aquí es el tensiómetro ANEROIDE. Si bien el más
123. 10:22recomendable siempre fue el de “Torre” que es  este que está aquí, de mercurio ahora está siendo
124. 10:27reemplazado por estos híbridos. Pero el método  básico con este tensiómetro es: uno coloca el
125. 10:33brazo el paciente el cual se tiene que sentar.  Acá está la persona sentada. La persona tiene
126. 10:37que haber llegado y no tiene que haber hecho  ejercicio. O sea, no puede tomarse la presión
127. 10:41después de subir nueve pisos por la escalera. Yo  recuerdo que estábamos en el servicio de Medicina
128. 10:44familiar en hospital Argerich y los pacientes que  subían por la escalera se les toma la presión y ya
129. 10:48no sirve. Tienen que estar en reposo una cierta  cantidad de tiempo y hay toda una metodología
130. 10:52a cumplir. Se tiene que tomar varias veces la  presión de un lado y de otro. Hacer un promedio,
131. 10:57no redondear los valores. Si varían más de  5 mm de mercurio hay que desecharlo y tomar
132. 11:02nuevamente. Hay que tomar en brazo derecho y en  brazo izquierdo para saber cuál es el brazo de
133. 11:06mayor presión y luego siempre proceder a la toma  con el brazo de mayor presión. Debiera también
134. 11:10medirse en los miembros inferiores pero para ello  tiene que haber un manguito acorde. Este manguito
135. 11:17que es el que va a insuflar alrededor del brazo  tiene un tamaño. Ese tamaño no se lo puede aplicar
136. 11:22a cualquier persona sino que los niños tienen uno,  los obesos o muy musculosos tienen otro y el resto
137. 11:27de los adultos tienen otro. O sea que hay 3 tipos  de manguitos. Tiene que estar la persona sentada,
138. 11:31el brazo tiene que estar apoyado sobre una  plataforma. No puede estar el hombre o la
139. 11:35mujer sosteniendo el brazo aguantando el peso si  no que tiene que estar apoyado en una superficie.
140. 11:39No tiene que hablar y etc. Bueno hay una serie  de requisitos dado que como es un proceso de
141. 11:44medición para que sea reproducible tiene que haber  un montón de elementos estandarizados para que se
142. 11:49cumpla este método que yo voy a explicar ahora.  Es el MÉTODO AUSCULTATORIO con el tensiómetro
143. 11:54aneroide. Tenemos el paciente sentado y,  en esas condiciones le pasamos el manguito
144. 11:59por encima del pliegue del codo, aproximadamente a  dos o tres traveses de dedos y nos colocamos en el
145. 12:04estetoscopio y escuchamos un latido de la arteria  radial tiene que ver con la onda de pulso que
146. 12:09hemos justamente analizado. Insuflamos el manguito  a un cierto ritmo (que también está estandarizado)
147. 12:15hasta llegar a un valor determinado de presión que  puede llegar a ser 140- 160 mm de Hg. Esto último
148. 12:19depende de la presión del paciente también si es  que la sabemos. Y, luego con esta perillita del
149. 12:23tensiómetro lo vamos desinsuflando lentamente  una cierta cantidad de milímetros de mercurio
150. 12:29por segundo ni muy rápido ni muy lento y vamos  escuchando con el estetoscopio cuando aparece
151. 12:34un ruido. Cuando aparece un primer ruido ese  estaría determinando la TENSIÓN SISTÓLICA.
152. 12:40Lo seguimos desinsuflando hasta que oímos que  desaparece el ruido o bien se atenúa y tenemos
153. 12:41la presión MÍNIMA O DIASTÓLICA. Este es el  método auscultatorio. También hay un método
154. 12:41PALPATORIO. Este es, nosotros insuflamos en el  mismo brazo y al mismo tiempo le palpamos la
155. 12:57arteria radial. Cuando notamos que no hay  pulso ahí lo detenemos o le damos unos 20
156. 13:02mm mercurio más. Empezamos a desinsuflar y ,  cuando aparece la onda de pulso esa sería la
157. 13:07PRESIÓN MÁXIMA que nos indicaría el manómetro.  Este que tenemos es el tensiómetro aneroide
158. 13:12este es el manómetro y ahí tendríamos la presión  determinada con el TENSIÓMETRO ANEROIDE de forma
159. 13:17auscultatoria o palpatoria. Un dato a mencionar  es a qué se deben los ruidos… PREGUNTAS DE EXAMEN
160. 13:24también los ruidos de Korotcoff, se llaman  así son estos ruidos que se perciben con
161. 13:29el estetoscopio y que provienen justamente del  flujo a alta velocidad que ocurre cuando yo libero
162. 13:34la arteria humeral la presión se la estoy dando  con el manguito. O sea, yo insuflo con el manguito
163. 13:39la arteria radial, esta se va a comprimir. Cuando  se comprime totalmente ya no tengo nada de flujo.
164. 13:44Entonces, yo no percibo ningún pulso. Cuando  voy desinsuflando el vaso empieza a abrirse y
165. 13:49el flujo empieza a circular a alta velocidad por  Bernoulli. Entonces, el flujo a alta velocidad,
166. 13:54el flujo turbulento es ruidoso. Ustedes habrán  ido a algún lugar, algún un río muy caudaloso
167. 14:01con una cierta velocidad. Cuando esa velocidad  atraviesa un valor crítico, alcanza el número
168. 14:05de Reynolds y se hace turbulento. Y, el  flujo turbulento es ruidoso. Entonces se
169. 14:08percibe ese ruido llamado ruido de Korotcoff  .Esa es la génesis los ruidos de Korotcoff,
170. 14:12provenientes del flujo cuando pasa y se ausculta  turbulento. Luego, ya cuando no se escucha más
171. 14:18ya pasa a ser LAMINAR. El tensiómetro de muñeca  no está validado. Los tensiómetros recomendados
172. 14:23son los tensiómetros de tipo OSCILOMÉTRICO y  ANEROIDES o bien la VARIEDAD HÍBRIDA ANEROIDE.
173. 14:29Esos serían los recomendados. Pero tenemos que  percatarnos si ustedes van a comprar alguno que
174. 14:34sean validados. Hay un una asociación llamada .  Yo les mostré todas las clases de tensiómetros que
175. 14:40esta entidad de Dableeducational que edita, para  que nosotros sepamos, cuáles están validados y
176. 14:46cuáles no. Porque los que no están validados van a  medir cualquier cosa y ya, a la variabilidad de la
177. 14:50presión arterial habitual le tenemos que sumarla  el instrumento y ya sería algo que prácticamente
178. 14:55no valdría la pena. Los tensiómetros aneroides  o sea este que vimos aquí…hay que calibrarlos
179. 15:01cada 6 meses. Es una condición para asegurar  su funcionamiento ir a calibrarlos cada 6 meses
180. 15:08de uso aproximadamente. Este un cuadro  que en realidad es a título informativo,
181. 15:12pero nos da las diferencias más importante, la  ventaja más importante del método para medir la
182. 15:18presión en consultorio. El PAC significa presión  en consultorio. MAPA significa el monitoreo de la
183. 15:23presión arterial y hay otra variante del  mapa que es el MDPA. En realidad la idea
184. 15:29de esta clase es que ustedes sepan que las  VENTAJAS de la utilización de un tensiómetro
185. 15:34que se llama de consultorio (que es el  que utiliza el médico o que se utiliza
186. 15:38la enfermera o el personal capacitado para medir  la presión en el consultorio y o también puede
187. 15:42llegar a ser en el caso de un paciente entrenado  él mismo). Es ampliamente disponible y de bajo
188. 15:47costo. Y algo importante: La mayor parte de los  trabajos sobre presión arterial (hipertensión),
189. 15:53están basados en valores de presión en consultorio  (El PAC: Se llama método auscultatorio de presión
190. 16:01arterial en consultorio). Las limitaciones  que tiene esto es la escasa reproducibilidad,
191. 16:07porque hay mucha variación. Fíjense todas las  condiciones que yo nombré al principio para poder
192. 16:11determinarla. Bueno hay un sesgo del observador,  porque hay veces que se redondea por un lado,
193. 16:15para otro, tenemos esa costumbre de redondear pero  tiene sus grandes ventajas en la utilización del
194. 16:21método en consultorio. Hay una famosa hipertensión  que es la hipertensión del guardapolvo blanco.
195. 16:26La presión que tiene el paciente es mayor  cuando se la toma el médico y eso es porque
196. 16:29el paciente se pone un poco nervioso sin  saberlo y da valores falsamente elevados.
197. 16:33Se llama hipertensión del guardapolvo blanco,  que se elimina a veces con estos tensiómetros
198. 16:38automáticos. Los recomendados actualmente  por la sociedad Argentina de hipertensión
199. 16:43son los TENSIÓMETROS OSCILOMÉTRICOS automáticos  y los ANEROIDES siempre y cuando cada se meses
200. 16:50se calibren. El automático no tiene perilla,  porque se insufla solo por eso es automático
201. 16:54Este tensiómetro es el de primera elección. El  tema de la hipertensión del guardapolvo blanco
202. 16:59se puede obviar dejando que se autodeterminan 3  valores sin que esté el médico en el consultorio.
203. 17:05Se puede dejar al paciente relajado en una  sala contigua y este tensiómetro oscilométrico
204. 17:10automático toma la presión en 3 determinaciones  dejando 1 ó 2 minutos en el medio y ya con
205. 17:16eso podemos eliminar un poco el componente de  hipertensión del guardapolvo blanco. Obviamente
206. 17:20que, aunque no sea blanco (el guardapolvos),  también el efecto está porque hay de todos
207. 17:24colores o ambos. Acá hay un último algoritmo de  la revista argentina de cardiología que no hemos
208. 17:30hablado. De las presiones normales hemos hablado  en estadística que, la presión puedo determinarla
209. 17:35en forma estadística, más/ menos 2 desvíos  estándares. Pero por criterios epidemiológicos
210. 17:39se comprobó que cuanto menor era la presión  menor era el riesgo cardiovascular. Entonces,
211. 17:44en base a esos hubo un montón de clasificaciones  de presión arterial. Aquí tienen por ejemplo:
212. 17:49Un cuadro para saber cuánto es la presión arterial  normal en el adulto mayor de 16 años: menos de 130
213. 17:55la sistólica menos de 85 la diastólica. Hay una  presión limítrofe menos de 140 (esto es de agosto
214. 18:012018) y después hay 3 niveles de hipertensión.  Pero bueno sepan que, en un reporte de una
215. 18:08sociedad internacional de hipertensión que se  llama “Join” en una de estas clasificaciones han
216. 18:12propuesto que la PRESIÓN ÓPTIMA es menos de 120/70  o sea que ponen normal, normal alta, limítrofes,
217. 18:19óptimas, deseadas hay un montón de terminología.  Pero, sepan ustedes que cuanto menos presión
218. 18:23tengan menor riesgo cardiovascular. De hecho  se supone que si una persona tiene menos de 110
219. 18:29de sistólica y de 70 de diastólica prácticamente  no hay ningún riesgo cardiovascular. O sea que,
220. 18:33estas presiones normales de la SOCIEDAD ARGENTINA  DE CARDIOLOGÍA… todas están dentro de ello, porque
221. 18:36fíjense que no toca el 130 ni toca el 85, pero  ya si una persona tiene 120/80 a 30 años tiene un
222. 18:43riesgo cardiovascular devinientes de esos 120/80  aunque lo consideremos supernormal. Pero ese es un
223. 18:48dato que quería comentarles, de que los valores  son bastante variables dependiendo del momento,
224. 18:52de la cultura. Aquí hay un algoritmo, de cuando un  paciente tiene que hacerse un estudio de presión
225. 18:58más allá digamos del consultorio o  nosotros evaluamos en consultorio,
226. 19:02si da normal la evaluamos en una segunda visita  y así sucesivamente. Pero si tenemos una presión
227. 19:06limítrofe (un nivel 1, 2 ó nivel 3) directamente  tenemos que comprobarlo con una segunda visita.
228. 19:12Si sigue dando normal, seguimos por acá. Si sigue  estando anormal ya va a necesitar en algún momento
229. 19:17un estudio de presión arterial un poco más  preciso: el MAPA o el MDPA, que son monitoreos
230. 19:23de presión arterial ya con instrumentos,  con tensiómetros que son elementos en que
231. 19:28en la presión insufla y desinsuflan durante 24  horas. Examinan cómo es durante el sueño, cómo
232. 19:33es durante la actividad. Si hace alguna actividad  la tiene que seguir teniendo y durante toda la
233. 19:38noche por esa razón es bastante molesto porque se  insufla se desinsuflar, se insufla se desinsufla…
234. 19:41Y prácticamente no pueden dormir, pero bueno es  un estudio que se debe hacer. Pero fíjense que,
235. 19:45las primeras etapas son seguidas con el  tensiómetro o viene el aneroide calibrado
236. 19:49cada 6 meses o bien el oscilométrico automático (  primer orden el oscilométrico automático). Estos
237. 19:53son más o menos los estudios que hay que hacer de  acuerdo a la presión arterial normal o limítrofe
238. 19:58o los diversos niveles establecidos por la  sociedad Argentina de cardiología. Bueno hasta
239. 20:03ahí llegamos terminamos con hemodinamia. Así que  las próximas van a ser de biofísica respiratoria