Hemodinamia III 32:18 — Transcript

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1. 0:02Bueno, muy buenas tardes continuamos  con el último tramo de los videos de
2. 0:05hemodinamia. Habíamos visto cómo  se comportaba la fibra cardíaca en
3. 0:09gráficos de longitud-tensión y fuerza-velocidad  la cual vimos que había algunas
4. 0:14diferencias entre ellas. Luego analizamos  la ley de la Laplace en función de la
5. 0:21cavidad cardíaca como un todo no  como un vaso y ahora vamos a ver cómo
6. 0:25son las curvas presión volumen del  corazón ya como un todo. En esta
7. 0:29diapositiva, acá vemos que el gráfico  no es tensión longitud sino presión
8. 0:34volumen. Es una diferencia con las  curvas del análisis de la biomecánica del
9. 0:38músculo esquelético, pues acá estamos  analizando presión-volumen. Estas
10. 0:42curvas serían la CONTRAPARTIDA  TRIDIMENSIONAL de los diagramas de
11. 0:46tensión longitud de la fibra miocárdica  que ya hemos visto. Así que ahí tenemos
12. 0:50que es PRESIÓN Y NO TENSIÓN  y NO ES LONGITUD SINO QUE ES
13. 0:54VOLUMEN. Bueno, en este trazado la  curva de reposo se puede obtener en
14. 1:00forma experimental registrando la presión  del interior del ventrículo izquierdo a
15. 1:04diferentes volúmenes de fin de diástole.  Se examina cada volumen de fin de
16. 1:07diástole y la presión correspondiente.  Aquí, partiendo de esta posición volumen
17. 1:12de fin de diástole, a qué presión tiene  esa en cuanto a la curva de reposo y en
18. 1:15cuanto a la curva de presión máxima  donde se detectaría la presión pico que
19. 1:20es la que alcanza a ejercer el ventrículo  en sístole a diferentes volúmenes. Y se
20. 1:24logra comprimiendo la salida del  ventrículo, así como taponando la eyección
21. 1:27aórtica digamos del ventrículo. Se logra  saber a diferentes volúmenes cuál es
22. 1:33la presión pico que desarrolla o  sea en los periodos de contracción
23. 1:37isovolumétrica. Fíjense que esta  parte, esta última parte la curva donde
24. 1:41obtenemos la presión pico la curva activa  ven prácticamente es casi una recta
25. 1:46o tienen algunas denominaciones de la  curva a que es presión del interior del
26. 1:50ventrículo de distintos volúmenes al fin  de la diástole que representaría la curva
27. 1:55de reposo y después la curva activa  que es la presión pico a diferentes
28. 1:59volúmenes. Bueno aquí la comparamos  con el trazado de la fibra miocárdica
29. 2:03aislada fíjense que es bastante parecido.  Aquí tenemos el ciclo cardíaco o sea,
30. 2:08ya que hemos visto las curvas vamos  a ver cómo se desarrolla el ciclo
31. 2:12cardíaco. Acá tenemos en abcd un  diagrama volumen-presión. O sea igual que
32. 2:16el anterior, que las curvas. Recuerden  que la curva de presión-volumen es una
33. 2:19DERIVACIÓN TRIDIMENSIONAL de la  curva de tensión-longitud de la fibra
34. 2:23esquelética que hemos analizado. En  el caso del corazón evaluamos con
35. 2:27presiones y volúmenes. Tenemos el  ciclo cardíaco: AB es el PERIODO DE
36. 2:31LLENADO BC o la FASE ISOVOLUMÉTRICA  SISTÓLICA. Después tenemos
37. 2:35el PERIODO EYECTIVO y la FASE  ISOVOLUMÉTRICA DIASTÓLICA. La
38. 2:39etapa de llenado aumenta la presión  levemente al fin de la diástole, después
39. 2:43tenemos un periodo de contracción  pero donde no se modifica el volumen
40. 2:47(periodo isovolumétrico sistólico) que  pasa desde unos 20 ML hasta unos 70-
41. 2:5380 ml y después el periodo eyectivo  donde hay “pérdida de volumen” son los 70
42. 2:59ml que representa el volumen sistólico  de eyección. Desde acá, desde los
43. 3:03ciento y pico hasta los 40 y pico o sea  que estos 70 serían los 70 ml que eyecta
44. 3:07el ventrículo izquierdo. Después en  la etapa de llenado hay una etapa
45. 3:10isovolumétrica diastólica. Esta es la  relajación donde todavía no se llena sino
46. 3:14que es la relajación ventricular donde  la presión cae a cero prácticamente y
47. 3:18después empieza otra vez la etapa donde  empieza a llenarse el volumen a baja
48. 3:22presión. Es el ciclo abcd, el ciclo cardíaco  con las 4 etapas. Un dato interesante
49. 3:27es que, el final del periodo eyectivo que  sería la zona d representa el fin de la
50. 3:31eyección del ventrículo. Se sitúa sobre  la misma curva de presión, recta de fin
51. 3:37de sístole que se determinó en las  condiciones isovolumétricas. Este punto D
52. 3:41es el punto del fin del periodo  eyectivo, que coincide con esta recta que
53. 3:45habíamos determinado antes. Una parte  bastante rectilínea de la curva de
54. 3:48presión volumen experimental que esa  recta es la recta de fin de sístole a
55. 3:52diferentes volúmenes lo hemos calculado  antes pero fíjese que coincide con
56. 3:55esa recta la última etapa. Bueno  ahora aquí dibujamos la CURVA ACTIVA y
57. 4:01PASIVA del ventrículo encima. Ahí  dibujé…salió bastante bien fíjense presión
58. 4:07volumen real .Y esta es la curva  presión-volumen experimental a partir de las
59. 4:12condiciones estudiadas experimentalmente  en un ventrículo aislado. Fíjense
60. 4:16que son bastantes similares ambas  curvas. Tienen de vuelta y ahora vamos a
61. 4:20ver cómo se determina el trabajo y la  potencia perdida?????. Recuerden que
62. 4:22W es trabajo. También lo van a encontrar  con la letra l (más que nada en
63. 4:26electricidad) o simplemente la T de  trabajo. Habíamos dicho que era mucho
64. 4:30mejor en hemodinamia en vez de trabajar  con fuerzas y distancias trabajar con
65. 4:34presiones y volúmenes. Trabajo dijimos  que era fuerza por distancia, pero
66. 4:38llegamos que también (al principio de  hemodinamia) era equivalente presión
67. 4:41por volumen. Parte del trabajo  cardíaco es empleado por el ELEMENTO
68. 4:45CONTRÁCTIL (se acuerdan sistema  equivalente o circuito equivalente, donde
69. 4:48había un elemento contráctil, el elemento  en serie y un elemento en paralelo).
70. 4:52Entonces, parte del trabajo cardíaco es  empleado por la parte contráctil de este
71. 4:57circuito equivalente para estirar el  elemento elástico en serie. También parte de
72. 5:02ese trabajo se pierde en ROZAMIENTOS  INTERNOS, es decir que es un
73. 5:04trabajo que NO SERÍA ÚTIL. En este  caso vendría ser como el COMPONENTE
74. 5:08NO ROTATORIO O EL COMPONENTE COAPTADOR O A VECES
75. 5:11DESCOAPTADOR DE LAS PALANCAS que  hemos analizado es decir que es
76. 5:14un componente no útil. Entonces, parte  del trabajo cardíaco se encarga de
77. 5:17primero de estirar el componente elástico  en serie o a veces también se pierde
78. 5:21en rozamientos. Aquella parte del trabajo  cardíaco que se emplea para realizar
79. 5:25trabajo es decir, para contraer y expeler  sangre esa parte del trabajo es el
80. 5:31trabajo que se denomina externo  (TRABAJO EXTERNO). Ahora recordando la
81. 5:34primer parte de hemodinamia antes de  explicar Bernouille … imagínense que
82. 5:38durante la eyección cardíaca cada  ventrículo (acá estamos hablando del
83. 5:42izquierdo pero en realidad es izquierdo  y derecho si bien el derecho tiene otras
84. 5:45resistencias como la resistencia pulmonar  que es diferente que la resistencia
85. 5:48periférica del circuito mayor) en definitiva  ventrículo izquierdo por ejemplo: el
86. 5:54corazón se contrae y trata de impulsar  sangre para que venza las resistencias
87. 5:58periféricas respectivas y para ello  introduce un volumen que es un volumen
88. 6:02dijimos que era un 70 ml EN CONTRA  DE LA PRESIÓN que en ellas hay (por
89. 6:07eso hablamos al principio de  hemodinámica del TRABAJO DE VOLUMEN O
90. 6:10TRABAJO CONTRA PRESIÓN). Imagínense  ustedes que hay una cierta
91. 6:13cantidad de líquido contenido y el  ventrículo izquierdo tiene que contraer y
92. 6:18meter introducir 70 ml contra la presión  que existe en el sistema. Ese es el
93. 6:24famoso trabajo de presión. Otra cosa es  que debe invertir parte de su energía
94. 6:29para producir movimiento. Es decir que  no solamente tiene que introducir un
95. 6:33volumen sino que tiene que dotar de  movimiento entonces va a haber una
96. 6:35energía cinética acompañante en ese  trabajo a realizar. Pero, en definitiva
97. 6:40fíjense ustedes que en el caso del corazón  el trabajo sería presión arterial por
98. 6:44volumen sistólico ¿Pero qué sucede? la  presión arterial es variable. Entonces
99. 6:48no podemos utilizar esta expresión.  Esta presión no es válida, porque esta
100. 6:52presión varía: una sistólica y una diastólica,  entonces para calcular el trabajo lo
101. 6:57que hay que hacer es la integral de la  presión arterial diastólica y sistólica (no
102. 7:03es que sistólica se escribe con c, sino  que quiero decir: entre los puntos c y d
103. 7:05de la figura anterior. Entre los puntos  c y d que sería este periodo entre los
104. 7:11puntos c y d la presión varía entonces  entre esos periodos habría que hallar la
105. 7:15integral de la presión arterial ¿Qué  significa calcular la integral? que esta área
106. 7:20que yo quiero calcular… dijimos que  trabajo es presión por volumen yo puedo
107. 7:25directamente multiplicar la presión  de ordenadas y el volumen de abscisas
108. 7:29directamente si esto fuese un cuadrado,  un cuadrilátero: base por altura
109. 7:32directamente, PERO NO LO ES. Entonces,  yo tengo que calcular esta área que
110. 7:36está aquí y para ello necesito hacer un  cálculo de integrales porque no es una
111. 7:40figura geométrica conocida para aplicar  el clásico base por altura. En este caso
112. 7:45entonces aplicamos integrales para  calcular el trabajo cardíaco. Ahora vamos a
113. 7:50ver la ENERGÍA CINÉTICA, el trabajo  para dotar de movimiento a la sangre
114. 7:54que ingresa: es igual a ½ de la masa por  la velocidad al cuadrado. Este trabajo
115. 7:58es una porción bastante limitada y  es prácticamente despreciable. Más o
116. 8:02menos calculen que no llega a 0,03  Joules la energía necesaria para dotar de
117. 8:08movimiento a esta parte del volumen  que estoy ingresando. Ahora, esto tiene
118. 8:11sus excepciones que es cuando el  volumen minuto sea muy grande por eso
119. 8:14casi todos las consideraciones que  estamos viendo es para el reposo. Ya en el
120. 8:18ejercicio el caudal aumenta, la velocidad  aumenta. Si la velocidad aumenta, la
121. 8:22energía cinética aumenta entonces  YA NO ES DESPRECIABLE. O sea
122. 8:24mientras hablemos del reposo o que  la velocidad no sea muy grande, para
123. 8:27esto, tienen que recordar cuál es la  VELOCIDAD MEDIA. ¿Cuál es la velocidad
124. 8:31de la sangre en la aorta? Para esas  condiciones es menos de 0,03 Joules. O
125. 8:35sea que ES DESPRECIABLE LA  ENERGÍA CINÉTICA, TODO EL TRABAJO
126. 8:38ESTÁ MÁS QUE NADA DESTINADO A VENCER EH LA VOLEMIA
127. 8:41EXISTENTE, a meter ese volumen sistólico  en una presión previa que ya tiene.
128. 8:46Para un volumen sistólico de 70 ml presión  sistólica y presión diastólica como
129. 8:50las que vemos en la figura… (Recuerden  que la frecuencia cardíaca (FC) que
130. 8:53es la cantidad de veces que el corazón  se contrae en la unidad de tiempo, lo
131. 8:55NORMAL SON DE 60 A 100 LATIDOS  POR MINUTO. 50 también puede ser
132. 8:59normal por es el límite inferior es 50-60  pero el límite superior son 100. Por
133. 9:03encima de 100 tenemos taquicardia  por debajo de 50 60 bradicardia)
134. 9:07supongamos que esta persona tenga una  frecuencia de 72 ciclos por segundo
135. 9:10Primero vamos a calcular el trabajo es  igual a la integral de la presión arterial
136. 9:15por el volumen sistólico más o menos el  trabajo es de 1 Joules, eso es un valor
137. 9:20bastante aproximado y que ustedes lo  pueden recordar. Sí el trabajo necesario
138. 9:24que tiene el ventrículo izquierdo para  impulsar el volumen sistólico de 70 ml a
139. 9:29una frecuencia de 72 Hz (que esa  frecuencia acá no importa, pero va a
140. 9:33importar en la potencia) pero un volumen  de 70 ml a la presión arterial variable,
141. 9:37hacemos el cálculo de la integral y  ese cálculo aproximadamente para un
142. 9:41volumen de 70 ML va a ser de 1 Joule.  Ese trabajo SE VA A ACUMULAR EN
143. 9:46LAS ARTERIAS COMO ENERGÍA  POTENCIAL y después esa energía
144. 9:49potencial de las arterias va a contribuir  a la generación del caudal. Bueno aquí
145. 9:54en la zona roja esta que está  aquí, esa zona es un TRABAJO QUE NO
146. 9:58PARTICIPA EL CORAZÓN al igual que el  caso del músculo esquelético es un
147. 10:01TRABAJO INTERNO DEL SISTEMA digamos  de las fibras elásticas, el tejido
148. 10:05conectivo que no participa en el trabajo  útil. Esa zona roja ahora vamos a
149. 10:10calcular la potencia. Para la potencia  nos importa el volumen sistólico. Pero nos
150. 10:14importa el tiempo también, por eso  aquí es necesario saber la frecuencia
151. 10:18cardíaca. La frecuencia cardíaca es  como dijimos de 50-60 hasta 100. Vamos a
152. 10:23suponer que aquí la frecuencia de 72  ciclos por minuto. Si ustedes quieren
153. 10:26calcular el tiempo que corresponde a 72  ciclos por minuto tiene que calcular el
154. 10:31periodo. El periodo es la inversa de la  frecuencia o sea que, si la frecuencia es
155. 10:3472 tiene que ser 1/72. Si hacen 1/72  les va a dar el periodo. Ahora, de ese
156. 10:43periodo supongamos que la eyección  dura 0,25. Se dice que el periodo
157. 10:48completo es 0,80 pero de esos 0,80:  0,25- 0,30 corresponden al periodo
158. 10:53eyectivo y el otro 0,50 corresponde al  periodo de relajación a la diástole.
159. 10:58Entonces, recordamos que potencia es  trabajo/tiempo. Entonces, esa potencia
160. 11:02(trabajo/tiempo) la podemos calcular  utilizando este gráfico. Y, para una
161. 11:06frecuencia 72 ciclos/seg más o menos  aproximadamente, potencia digamos
162. 11:10con una frecuencia 72 ciclos y un periodo  0,25 segundos. Trabajo / tiempo: al
163. 11:16trabajo que ustedes lo calculan con  el área que ya vimos antes el área del
164. 11:20abcd lo dividen por el tiempo. Trabajo  sobre tiempo da potencia. Esa potencia
165. 11:25aproximadamente es de 1,3 W y ese 1,3  w constituye aproximadamente el 20%
166. 11:31del gasto energético del músculo  cardíaco. ¿Qué significa esto? que de cada
167. 11:34100 moléculas de ATP, 80 se van a  perder en calor o en otros procesos y 20
168. 11:40moléculas van a ser las encargadas de  generar todo el trabajo cardíaco que,
169. 11:43dividido el tiempo me va a dar la  potencia de 2,3 Watt Aquí tienen más o
170. 11:46menos el valor energético del ciclo  cardíaco. Acá yo fíjense les hice un
171. 11:51cuadrilátero: el ciclo cardíaco. Si fuera  un cuadrilátero podríamos calcularlo
172. 11:55más fácil el trabajo y la potencia.  Siempre recuerden que trabajo es por
173. 11:59distancia o presión por volumen y la  energía es el trabajo realizado en la unidad
174. 12:04de tiempo o sea es trabajo sobre  tiempo. ESA PARTE ROJA NO PARTICIPA
175. 12:07DEL TRABAJO PORQUE SON ELEMENTOS  QUE NO SON CONTRÁCTILES.
176. 12:10Si esta área no fuese el área tal cual  como es y si fuese un cuadrado sería
177. 12:13mucho más fácil calcularlo. Si a  este CUADRADO le sumamos un TRIÁNGULO
178. 12:16RECTÁNGULO, también podríamos llegar  a aproximarnos un poco. Igual no
179. 12:20sería exacto. Ustedes van a ver en el  libro de Parisi que hay una aproximación
180. 12:23como si esto fuese de esta forma… igual  hay bastante error en calcularlo así
181. 12:27pero eso justamente, esta superposición  de imágenes para que ustedes vean
182. 12:31la forma de aproximar y de llevarlo a  una figura geométrica conocida para no
183. 12:35tener que calcular integrales. Bueno ahí  tenemos el volumen sistólico de 70 ml.
184. 12:38El trabajo es 1 Joule porque habíamos  dicho que en esas condiciones el
185. 12:42periodo eyectivo demandaba un trabajo  de un Joule para meter, para introducir
186. 12:46el volumen sistólico, despreciando la  parte cinemática (porque la velocidad era
187. 12:51baja). Decimos que más o menos es un  J el trabajo cardíaco. Si ese Joule lo
188. 12:54dividimos por el tiempo del periodo  eyectivo nos queda una potencia
189. 12:57aproximadamente de 1 Watt .Si consideramos  el resto del ciclo cardíaco y no
190. 13:02solamente el periodo eyectivo, régimen  pulsátil (esto ya habíamos hablado
191. 13:06algo, el régimen no es estacionario).  Si la eyección…aquí vemos en esta
192. 13:10diapositiva la eyección dura 0,3 segundos,  la relajación dura 0,5 segundos pero
193. 13:14el aporte de sangre se da solamente  en el periodo eyectivo o sea 0,3
194. 13:18segundos. Ahora vamos a hacer un  análisis con este régimen pulsátil si los
195. 13:21vasos fuesen rígidos: Si los vasos fuesen  rígidos, el caudal sería intermitente.
196. 13:26Habría caudal (o sea volumen/ tiempo),  durante la fase eyectiva. Estos 0,3
197. 13:30segundos habría caudal mientras que  en estos 0,5 segundos restantes el
198. 13:34caudal sería cero cosa que no ocurre.  Pero ahora fíjense, si los vasos fuesen
199. 13:39rígidos ¿qué pasaría con las presiones  el ventrículo izquierdo? Debería mover
200. 13:435 kg de masa sanguínea. Si llamamos la volemia, el
201. 13:59caudal, poner la sangre en movimiento y  suministrar la energía cinética a esos
202. 14:035 kg en cada sístole, el ventrículo  izquierdo debería aumentar de 50 a 70
203. 14:09veces. Los 5 kg representan como 50 a  70 veces el volumen sitólico. Para lograr
204. 14:14hacer eso la velocidad tendría que  aumentar más o menos alrededor del doble
205. 14:20la velocidad. Del doble, 2 al cuadrado  son 4. 4 por 50 son 200. O sea que, la
206. 14:24energía cinética tendría que ser 200  veces superior. Habíamos dicho que la
207. 14:27energía cinética era 0,03, porque las  velocidades eran bajas, pero la energía
208. 14:32cinética en estas condiciones demandan  para llegar a cumplirse de meter toda
209. 14:36esta masa al mismo tiempo la velocidad  tiene que aumentar entonces esa
210. 14:39velocidad aumentada hace que la  energía cinética sea 200 veces la que
211. 14:44realmente es. Esto estamos analizando  qué sucedería con la energía cinética
212. 14:48en un corazón que tuviese vasos rígidos.  Eso por un lado. Segundo punto, el
213. 14:54volumen sistólico atraviesa la Rp  (resistencia periférica). O sea la resistencia
214. 14:57periférica en 0,8 segundos que es lo que  dura la totalidad del ciclo. Pero, si lo
215. 15:00debiera hacer en 03 segundos, implica  que el caudal debiera aumentar para
216. 15:04lograrlo y la presión debiera ser de  250 mm de mercurio ¿Qué significa esto?
217. 15:08que la presión debiera aumentar a 250  mm de mercurio para lograr un caudal
218. 15:13tal que pueda vencer la resistencia  periférica en ese tiempo. Entonces, fíjense
219. 15:18ustedes la DEMANDA POR LA  VELOCIDAD AUMENTADA y la DEMANDA
220. 15:21POR EL CAUDAL AUMENTADO. La primera  parte que acá está subrayada
221. 15:24con v, la velocidad (el circulito amarillo)  tiene que ver bien con el hecho de que,
222. 15:30habitualmente la velocidad que tiene  la sangre sobre todo en la parte donde
223. 15:35estamos analizando ahora donde  metemos un cierto volumen sanguíneo al
224. 15:39sistema lo hace una velocidad determinada.  Pero ¿qué pasa si eso en vez de
225. 15:43tener 0,8 segundos tuviésemos 0,3  segundos? Entonces, en 03 segundos
226. 15:47tenemos casi que es la mitad de tiempo,  por eso la velocidad aumenta el doble
227. 15:51se entiende. Es decir que, una de las  razones por las cuales aumenta el doble
228. 15:55la velocidad aquí es que nosotros  debemos meter o introducir un volumen de
229. 16:00sangre en el mismo continente pero no  en 0,5 sino en 0,3 segundos en la mitad
230. 16:05de tiempo, por lo cual la velocidad  tiene que ser el doble para cumplir ese
231. 16:09requerimiento de caudal. Para mantener  el mismo caudal la velocidad va a
232. 16:12tener que aumentar al doble. Entonces  una mención: aumentado al doble
233. 16:14(como vimos acá), produce una 200  veces más energía cinética (que eso no
234. 16:19fuese necesario que es como ocurre en  realidad) bien y segundo la presión
235. 16:23tendría que ser muy grande en vez de  120 mm de mercurio ó 100 mm de PAM
236. 16:28tendríamos que llevar la presión a  250 mm de mercurio para que el caudal
237. 16:31pueda vencer la resistencia periférica  en el tiempo de 0,3 segundos. Eso es lo
238. 16:37que sucedería si los vasos fuesen rígidos.  Acá tenemos una figura esquemática
239. 16:42donde vemos que sería masa sanguínea  para movilizar 80 gramos como los 5
240. 16:46kg es la de arriba acá tenemos 80  gramos de masa y acá tenemos 5 kg de
241. 16:50masa “estancada” podríamos decir.  Yo tengo que meter estos 80 gramos
242. 16:54venciendo estos 5 kg. Entonces, la  masa va a luego a salir por este en un
243. 16:59segundo tiempo. Acá vemos cual es  el cálculo de presión necesaria para
244. 17:01vencer esa resistencia periférica 100  ml por 0,3 me da una presión de 250 mm
245. 17:06de mercurio. Obviamente que son  presiones y velocidades muy poco
246. 17:10compatibles con los requerimientos  energéticos que el hombre tiene. Por este
247. 17:14segundo factor, la energía o el trabajo  tiene que multiplicarse por 3. O sea que,
248. 17:17en definitiva ¿qué sucedería si los  vasos fuesen rígidos? para meter 70 ml de
249. 17:21volumen sistólico a una masa de 5 kg  previa que está “estancada” dentro de los
250. 17:27vasos nosotros deberíamos DUPLICAR  LA VELOCIDAD de la sangre para
251. 17:31lograr hacerlo en el tiempo estipulado  (es decir 0,3 en vez de 0,8 segundos)
252. 17:35eso nos lleva como consecuencia  elevar 200 VECES LA ENERGÍA CINÉTICA.
253. 17:38Ya no va a ser 0,3 Joules y finalmente  debemos aumentar la presión a 250
254. 17:43mm de Hg, casi el doble para poder  mantener un caudal que pueda vencer la
255. 17:47resistencia periférica en ese lapso (o  sea en 0,3 segundos). Por esta segunda
256. 17:50razón, la energía se debe triplicar. Esas  son las dos razones o los dos tipos de
257. 17:56análisis que podríamos hacer si los  vasos fuesen rígidos. Los vasos no son
258. 17:59rígidos, entonces por suerte no  tenemos ese problema. En el punto dos
259. 18:04tenemos que gracias a la distensibilidad  de las arterias esos 80 g del volumen
260. 18:08sistólico se introducen y se almacenan  en forma potencial como energía
261. 18:12potencial elástica (se acuerdan cuando  vimos energía potencial del coyote
262. 18:16arriba de la montaña queriendo impulsar  una piedra). Bueno aquí esa energía
263. 18:20potencial es acumulada como si fuese un  dique por las arterias. En un segundo
264. 18:24tiempo, las arterias cuando el corazón  ya se está relajando lo va impulsando y
265. 18:28manteniendo el caudal en los momentos  en que en teoría no habría flujo.
266. 18:32Recordemos que 0,3 era el periodo  eyectivo y 0,5 el periodo de llenado o
267. 18:36diastólico o de relajación. Entonces,  durante relajación no habría flujo dijimos si
268. 18:41los vasos fuesen rígidos. Pero gracias  a que las arterias almacenan en forma
269. 18:44potencial elástica la energía de la  contracción del ventrículo izquierdo (y
270. 18:48también del derecho obviamente) esto  no ocurre y finalmente el flujo termina
271. 18:52siendo cíclico periódico pero no se  interrumpe nunca. Vale a decir otra cosa
272. 18:56que, si bien acá hicimos un análisis  que qué pasa si los vasos fuesen rígidos
273. 19:00tenemos que explicar en este punto  que, con la edad los vasos se van
274. 19:04haciendo rígidos. Es lo que conocemos  como arterioesclerosis, arterosclerosis
275. 19:07o arterosclerosis. Es decir, con el  tiempo el famoso colesterol se va
276. 19:11depositando sobre las paredes del  endotelio y lo van endureciendo a través de
277. 19:16una placa llamada PLACA DE ATEROMA,  por eso se llama ateromatosis. Los
278. 19:19ateromas son como plaquitas de grasa  de colesterol que se van depositando
279. 19:22en las arterias. Y las “esclero” qué  significa esclerosar, hacerlas más duras
280. 19:27entonces estas arterias van perdiendo  esta capacidad de poder almacenar
281. 19:31como vimos en esta diapositiva de  almacenar la energía en forma potencial.
282. 19:36Ven aquí como está hinchada… recuerden  lo que vimos de distensibilidad de
283. 19:39las arterias y de las venas. Y luego pueden  mantener el flujo continuo si bien va
284. 19:45pulsando nunca se interrumpe a cero.  Aquí tenemos una figura del Parisi donde
285. 19:50vemos que se hizo esta simplificación  para pretender que el ciclo cardíaco sea
286. 19:54de forma geométrica y sea más fácil  de calcular (pero recuerden ustedes ya
287. 19:58saben cómo es la curva verdadera y que  es una simplificación para el cálculo
288. 20:02de trabajo y potencia hacerla de esta  forma de una figura geométrica conocida)
289. 20:06Acá tienen otro punto que es la ONDA  DE PULSO. Dijimos que el flujo era
290. 20:09pulsátil. Ahora vamos a ver un aspecto  distintivo que es la velocidad de la onda
291. 20:14de pulso versus la velocidad de la  sangre. La velocidad de la sangre la hemos
292. 20:17analizado al principio en este gráfico  donde vimos que en la aorta la sangre va
293. 20:21a circular a tantos centímetros sobre  segundo, 25 más o menos 24-25 cm/seg
294. 20:26un poco más un poco menos, va  disminuyendo hasta que se hace cero en los
295. 20:29capilares, para mejorar o para permitir  la difusión de nutrientes y gases y
296. 20:34eliminar productos de desecho metabólico.  Ahora, la onda de pulso es otra
297. 20:39cosa. Fíjense este dibujo: Yo acá tengo  en la parte celeste arriba un volumen
298. 20:43que es el volumen sistólico eso se  pretende introducir en el primer segmento o
299. 20:47sea lo que va sucediendo en seis  secuencias. O sea, tenemos al principio el
300. 20:52volumen sistólico antes de introducirse  y todas estas áreas Que no salieron
301. 20:56bien arriba aquí arriba tenemos un  2 m 3 m 4 m y 5 m al final entonces
302. 21:03imagínense que es una arteria larga o  un vaso arterial largo desde el corazón
303. 21:08hasta 5 m Obviamente que no hay un  vaso que llegue a 5 m pero imagínense
304. 21:12que si lo hubiera acá en el otro eje del  dibujo en el eje vertical donde están las
305. 21:18secuencias tenemos al principio de la  segunda 0 segundos yendo para abajo
306. 21:220,02 0,04 que es donde está el cuadrado  azul 006 y 0 008 y finalmente 0010
307. 21:30Entonces al principio en el momento cero  la sangre ingresa al sistema y fíjense
308. 21:35que las arterias se van  distendiendo aquí se distendiendo
309. 21:40parte en 0,02 segundos esta segunda  parte luego se transmite y va a distender
310. 21:48esta tercer parte y así sucesivamente  entonces lo que tenemos aquí es que
311. 21:53esta onda generada en el momento cero  o sea en el segundo cero se va a ir
312. 21:57trasladando por la pared del vaso en este  caso la pared de los vasos arteriales
313. 22:02y lo va a hacer a una cierta velocidad  esa velocidad aproximadamente es de 5
314. 22:08m sobre segundos podríamos decir más  o menos hasta ahí estamos no ahora
315. 22:13esto no tiene nada que ver con la  velocidad de la sangre porque la sangre va
316. 22:16circulando a 25 cm por segundo y  Esto va a 5 m sobre segundo O sea que
317. 22:21evidentemente es mucho más rápida la  transmisión del latido aórtico hacia la
318. 22:27periferia a través de la las paredes de  las arterias que la velocidad de la sangre
319. 22:31esto quiero que sea la primer gran digamos  diferenciación entre la velocidad de
320. 22:35la onda de pulso y la velocidad de la  sangre O sea que básicamente podemos
321. 22:40ver que en los primeros 0,2 segundos  la onda ya se ha alojado en el primer
322. 22:45metro de vaso e porque cada uno de  esos cuadraditos era 1 metro en 0,02
323. 22:50segundos la onda de pulso está a 1  metro imagínense ustedes el corazón y la
324. 22:55arteria radial de la muñeca entonces  automáticamente ya ustedes detectaron
325. 23:00la contracción en 0,2 segundos ya  detectaron el pulso arterial que es una
326. 23:05manifestación de la contracción ventricular  O sea se contrae el ventrículo dilata
327. 23:09todo esa dilatación se transmite y  llegó al radio que supongamos que puede
328. 23:13estar un metro no está un poco más de  1 m en aquellos que son más petizos
329. 23:16por ahí está 1 m entonces en 0,2  segundos la onda Ya llegó a 1 m Pero qué
330. 23:21sucede en esos 0,2 segundos la sangre  recién está saliendo del ventrículo y
331. 23:26está recorriendo lo que yo quiero decir  es que tiene que diferenciar bien la
332. 23:30velocidad de la sangre de la velocidad  de la onda de pulso más o menos
333. 23:35calculamos que por el dato de la  primera diapositiva donde vimos los
334. 23:39espesores los diámetros cada 08 segundos  salen por el extremo del vaso 100
335. 23:44ML vamos a suponer que en vez de  70 salen 100 el caudal sería 125
336. 23:48ml/segundo y si la sección de la aorta  es 5 cm cuadrados, la velocidad media
337. 23:53en ese vaso sea en la aorta va a ser  25 cm/segundo haciendo el cálculo de
338. 23:57volumen sobre de tiempo o sección por  velocidad sacan que la velocidad de la
339. 24:01sangre es en ese tramo 25 cm/segundo  Obviamente que si calculan la
340. 24:05velocidad en los capilares va a ser  cero pero en este tramo 25 cm sobre
341. 24:10segundo lo que podemos ver con esto  es que la onda de pulso recorre en 02
342. 24:15que es la distancia entre un cuadrado  y otro en 02 segundos recorre 1 metro
343. 24:19vamos a volverlo a repetir acá partimos  de arriba a la izquierda sí se contrae en
344. 24:240,2 segundos recorrió 1 metro cuando  termine el ciclo cardíaco que son 0,8
345. 24:29segundos como 0,2; 0,4 ; 0,6 y 08  prácticamente cuando termina de salir casi
346. 24:35la sangre del ventrículo la onda de pulso  ya pasó lejos las arterias del pie ,más
347. 24:41o menos, para que haga una comparación  entre las dos termina de salir casi la
348. 24:44sangre del ventrículo izquierdo en 0,8  segundos y en 0,8 segundos la onda de
349. 24:49pulso ya hace rato que pasó las arterias  del pie. Supongamos una persona que
350. 24:53mida 2 metros. Desde el corazón hasta  los pies 1 metro y medio… en 0,8
351. 24:57segundos recorrió 4 metros la onda. En  realidad llegó hasta el pie, volvió, llegó
352. 25:01y volvió. Eso en realidad existe y se  llama REFLEXIÓN de la onda de pulso.
353. 25:05Bueno entonces creo que ya quedó bastante  claro la diferencia entre velocidad
354. 25:08de la sangre (ahí la tenemos 0,25  m/segundo) y la onda de pulso que es de 5
355. 25:14m/segundo. Acá tenemos un ejemplo que,  si 100 ml que es el volumen sistólico
356. 25:17100 ml, un tiempo 0,20 segundos, un  vaso de 5 metros (que no existe pero
357. 25:22supongamos que sí existiera) en 0,2  segundos la onda de pulso está a 1 metro.
358. 25:27Aquí tenemos en el último punto con  un caudal de 100 ml en 8 segundos el
359. 25:31caudal sería 125 ml/ segundo. Para  calcular el caudal en ese punto y así poder
360. 25:37determinar con ese caudal la velocidad  en la aorta. Entonces, caudal es
361. 25:42sección por velocidad. La sección de la  aorta la conocen ya dijimos lo que valía
362. 25:46el radio que es la mitad del diámetro.  El diámetro 2,5 cm, la mitad es el radio,
363. 25:51al cuadrado. Y por radio al cuadrado  sacan la sección al caudal de 1,25 le
364. 25:56restan la sección y le va a dar la  velocidad de la sangre en la aorta 25
365. 26:00cm/segundo. 25 cm/segundo en la  aorta. La onda de pulso 5 metros sobre
366. 26:04segundo. Acá tienen la FORMA  DE LA ONDA DE PULSO. ¿Ven?, acá
367. 26:06(fórmula) es un gráfico donde vemos la  presión arterial en función del tiempo.
368. 26:11Depende de varias cosas la forma. No,  no hace falta que lo sepan a la fórmula.
369. 26:13la vemos a título informativo comentarlo: que depende del tipo de variación,
370. 26:17la cantidad de sangre que salga eyectada  por el ventrículo, va a depender de la
371. 26:21complacencia o la capacitancia arterial , va a depender de la resistencia
372. 26:24periférica, va a depender también de  la reflexión. Yo dije que, las ondas
373. 26:29(Recuerden que la onda en 0,8 segundos  ya hizo 4 metros, entonces significa
374. 26:34que como nosotros no medimos 4 m la  onda llega al pie rebota y sube). Se
375. 26:39refleja. Entonces también va a depender  la forma de la onda de pulso de la
376. 26:43REFLEXIÓN de la onda al comienzo de la  resistencia periférica. Y en este punto ...
377. 26:48vamos a decir que esta pregunta que  yo tanto hice ¿dónde es el sitio donde
378. 26:52más cae la Rp (Resistencia periférica)?.  Si ustedes habrán visto las curvas
379. 26:54podrán ver que la mayor parte es en  la zona de las ARTERIOLAS. Va a haber
380. 26:58una gran reflexión de la onda de pulso  en las arteriolas, va a volver y va a
381. 27:02deformar SU PROPIA ONDA. Y va a tener  este tipo de forma debido a eso, la
382. 27:06reflexión de la onda. Va a producir un  hiato en la parte ascendente de la onda
383. 27:11de pulso y después el rebote en la  válvula sigmoide. Tener en cuenta que,
384. 27:16durante la contracción del ventrículo  uno piensa que la sangre va para
385. 27:19adelante, pero también la sangre va  a hacer presión contra la válvula
386. 27:23sigmoidea que se quiere cerrar:  Forma una incisura, llamado INCISURA
387. 27:26AÓRTICA. Esta incisura que está aquí  se llama incisura aórtica alguien que
388. 27:30tuviese un gran poder con sus dedos  podría llegar a discriminar estos dos
389. 27:34componentes cuando tomamos el pulso.  La sangre que sale eyectada va a
390. 27:38deformar y vamos a sentir en  nuestra mano esto y la desaparición.
391. 27:41Nuevamente el pulso y la desaparición.  Eso es lo que vamos a palpar en la
392. 27:44muñeca a nivel de la arteria radial  básicamente. Esta onda de pulso vamos a
393. 27:49ver que obviamente va a ser mayor  (cuanto más cercano estemos a su
394. 27:51formación) y después se va a ir  atenuando y va a hacerse prácticamente
395. 27:55inexistente al final de las arteriolas. La  primer parte se debe a la reducción de la
396. 28:00capacitancia de las ramas arteriales y  la segunda parte más a la viscosidad de
397. 28:04la sangre que le va consumiendo energía  potencial elástica más o menos. Esta
398. 28:08es la expresión matemática de la  velocidad de la onda de pulso en
399. 28:12metros/segundo no hace falta que lo  sepan simplemente ese título informativo:
400. 28:15es la raíz cuadrada de la densidad por  el espesor de la arteria sobre dos radio
401. 28:21por la densidad de la sangre. Aquí  tienen un estudio que se llama
402. 28:24TONOMETRÍA. En en este estudio uno  analiza justamente la forma de la onda
403. 28:28de pulso en dos sitios en la CARÓTIDA  y en las ARTERIAS PÉLVICAS la
404. 28:32arteria femoral. Lo que se hace es  este aparato detecta simultáneamente el
405. 28:37momento en que la onda se genera  y calcula el RETARDO A LA ARTERIA
406. 28:42FEMORAL. Acá tienen por ejemplo cómo  es la onda en la carótida (pulso
407. 28:45carotídeo) y después tienen la forma  de la onda en la femoral aquí pulso
408. 28:50femoral y fíjense que hay un Δt entre  ambas. Ese Δt es un tiempo que tiene
409. 28:55que haber habitual. Si ese tiempo  está en el enlentecido, aumentado va a
410. 28:59denotar alguna alteración en la transmisión  de la onda de pulso que puede ser
411. 29:03debido a una patología. Bueno vamos  a ver ahora la PAM, la famosa PAM que
412. 29:06hemos hablado y hablado pero nunca  hemos definido bien lo que es. La
413. 29:10presión arterial media es la PAM. La  PAM dijimos, como se calcula es muy
414. 29:15fácil: es la PRESIÓN DIASTÓLICA  MÁS UN TERCIO DE LA DIFERENCIAL.
415. 29:19Es la presión diastólica a la cual le  sumamos un tercio de la diferencial. ¿ qué
416. 29:23es lo que representa la PAM? es la  presión constante que , ….escuchen bien
417. 29:27esto Es la presión constante que, con la  misma resistencia periférica produciría
418. 29:33el mismo caudal que genera la presión  arterial variable. A ver ¿qué significa
419. 29:38esto? NUESTRA PRESIÓN ARTERIAL  ES VARIABLE y va a generar un
420. 29:41caudal. Entonces, para no manejarnos  con 2 presiones o con una presión
421. 29:44variable (porque en realidad en la  presión variable es sístole la máxima y en
422. 29:49diástole es la mínima pero hay un  sinfín de presiones entre una y otra )
423. 29:53entonces LA PRESIÓN MEDIA sería una  presión que si fuera constante (o sea
424. 29:58si todo el corazón nunca pulsara sino  que tuviésemos una presión constante
425. 30:01generada por el corazón sin variaciones  sin sístole diástole sin máxima mínima
426. 30:05una presión constante) si esa presión  constante generaría EL MISMO CAUDAL
427. 30:09que la presión variable que tenemos.  Ese valor es el valor de la PAM.
428. 30:13Entonces, volvemos de vuelta a  definirlo: ES LA PRESIÓN CONSTANTE QUE
429. 30:16CON LA MISMA RESISTENCIA  PERIFÉRICA CON LA HABITUAL QUE
430. 30:19TENEMOS PRODUCIRÍA EL MISMO  CAUDAL QUE ESTÁ GENERANDO LA
431. 30:22PRESIÓN VARIABLE. Esa es la PAM.  También se calcula como: LE SUMAN
432. 30:29UN TERCIO DE LA DIFERENCIA para  acordarse bien. Esta es una
433. 30:32APROXIMACIÓN EMPÍRICA porque  proviene de un cálculo de integrales
434. 30:35También acá tenemos los valores normales  de la velocidad de la onda de pulso
435. 30:38en sujetos sin enfermedad o sea en  personas normales que no tengan ninguna
436. 30:42enfermedad cardiovascular ni diabetes  y no hayan tomado o no estén tomando
437. 30:45ningún antihipertensivo ni ninguna droga  para bajar el colesterol. Con presión
438. 30:50arterial óptima o normal vamos a ver  que esas velocidades son estas ¿ven?,
439. 30:55depende de la edad esto es más más  menos dos deos está fíjense que
440. 30:58depende de la edad tienen la media y  la mediana.Cuando aumenta la edad la
441. 31:03velocidad fíjese que casi se duplica  prácticamente. Se duplica entre los 70 años
442. 31:08con respecto a los 30 años. Eso es por  el envejecimiento de las arterias donde
443. 31:12se ponen más duras por la placa de  colesterol pierde su capacidad de
444. 31:14distenderse. Entonces, eso lo que  hace es que la onda de pulso sea más
445. 31:18rápida porque es como si fuese un tubo  rígido es como si la onda se estuviese
446. 31:21transmitiendo en un metal por decirlo  de alguna forma es mucho más rápida.
447. 31:24De 5 m/segundo que habíamos definido  para los problemas en cuestión
448. 31:27pasamos a los 70 años a casi 11  metros/segundo. Acá tenemos de donde surge
449. 31:32esto de que la presión media, presión la  PAM es la diastólica más un tercio de
450. 31:36la diferencial. Vemos la curva acá  tenemos en Amarillo es la presión arterial
451. 31:42normal V Acá está la diastólica la  sistólica la incisura aórtica nuevamente el
452. 31:47otro periodo y así sucesivamente Bueno  si yo quisiera reemplazar todo esto
453. 31:51está amarillo por un valor único que  me generara el mismo caudal ante la
454. 31:57misma resistencia periférica el valor  adecuado sería la PAM acá vemos como
455. 32:02la PAM que es la blanquita la línea  blanca sería como reemplazo de toda la
456. 32:07variación de las presiones arteriales de  venidas de la sístole y la diástole y la
457. 32:11presión variable aquí tenemos justamente  el valor de la presión fíjense ahí en
458. 32:16verde.