GUIA ESC 2025 VALVULOPATIAS - I — Transcript

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1. 0:03Okay. Hola, ¿qué tal con todos? Mucho
2. 0:07gusto de estar aquí con ustedes para
3. 0:10este segmento donde vamos a discutir eh
4. 0:13guías.
5. 0:14En este caso vamos a a hablar la guía de
6. 0:17valvulopatías,
7. 0:19valvular hard disease, que es eh las
8. 0:21nosotros en bueno, en cardiología y todo
9. 0:23lo que es patología cardiovascular, hay
10. 0:25dos grandes grupos de guías, las que
11. 0:28publica la sociedad europea y las que
12. 0:30publica la sociedad americana que es
13. 0:31Estados Unidos. Eh, en nuestro medio
14. 0:34tenemos que usar ambas, pero más nos
15. 0:36tendemos a usar las europeas, sin
16. 0:38embargo, ambas está bueno y adaptarla al
17. 0:40paciente. Ahora, estas guías no salen
18. 0:43cada año, sino salen cada 4 o 5 años
19. 0:45porque tienen que haber nuevos estudios
20. 0:48randomizados y luego metaanálisis de
21. 0:50estos estudios randomizados y recién se
22. 0:52publicó una guía. Esta guía fue
23. 0:53publicada eh en el Congreso Mundial de
24. 0:56Cardiología que fue a fines de agosto,
25. 0:58inicio de septiembre, donde bueno,
26. 1:00nosotros tuvimos la oportunidad de
27. 1:02participar presentando un un caso
28. 1:04clínico representando Perú, eh, que es
29. 1:06un caso clínico de de un de un complejo
30. 1:09de carne que está en vías de
31. 1:10publicación. compleje carne y es el
32. 1:13tumor cardíaco benigno más frecuente del
33. 1:14corazón es el mixoma, pero cuando tiene
34. 1:16causa genética familiar se llama
35. 1:18complejo de carne, ¿no? Y una paciente
36. 1:19que con hasta cuatro veces recurrencia
37. 1:21mixoma en un periodo de menos de 6 años,
38. 1:23¿no? Muy interesante el caso con estudio
39. 1:25genético y todo. Entonces ahí estuvimos
40. 1:27en la presentación mundial de de estas
41. 1:29guías donde bueno, el principal autor
42. 1:33eh y entre este es todos los autores de
43. 1:36la guía y luego este designan a a uno de
44. 1:39ellos, por ejemplo, el Dr. Burger,
45. 1:41Michel Burger,
46. 1:43eh, y lo expone, ¿no? Entonces, luego se
47. 1:47debate la guía y todo. Es es muy
48. 1:49impresionante cuando hacen estos este
49. 1:50tipo de congresos. Y bueno, vamos a
50. 1:53hablar sobre esta guía, pero de una
51. 1:54forma que sea entendible para para
52. 1:58no solo les sirva este a quienes están
53. 2:01afines a la especialidad, sino cuando
54. 2:03van a ser médicos generales, porque
55. 2:04también hay estudiantes o para los
56. 2:06exámenes que van a rendir puedan ustedes
57. 2:08este atender pacientes y resolver bien
58. 2:10estas preguntas. Okay, les muestro el
59. 2:12INCOR, que es el el centro de excelencia
60. 2:15cardiológico a nivel Perú. Y bueno,
61. 2:17vamos a continuar. Bueno, esta guía es
62. 2:19bastante extensa. La charla no va a
63. 2:21demorar más de 30 minutos. Realmente
64. 2:22tenemos acá un cronómetro. Eh, vamos a
65. 2:25primero hablar sobre las nuevas
66. 2:27recomendaciones, vamos a hablar sobre la
67. 2:29válvulatía órtica hoy y en otra charla
68. 2:31que vamos a tratar de hacer el mismo día
69. 2:33siempre, eh vamos a hablar ya sobre la
70. 2:35mitral trip. Entonces, vamos a comenzar.
71. 2:39Lo primero es que ustedes tienen que
72. 2:41saber que cuando nosotros vamos a operar
73. 2:44a o bueno, los cirujanos, porque yo soy
74. 2:46de cardiología clínica, eh los cirujanos
75. 2:49van a operar alguna válvula,
76. 2:52tienen que saber si no tienen que operar
77. 2:54otra cosa. Por ejemplo, tienen que saber
78. 2:56si no tienen que también cambiar la
79. 2:58ahorta. Si la ahorta está dilatada, la
80. 3:00raíz de ahorta, por ejemplo, más de 55
81. 3:03mm siempre se opera. eh más de 52 con
82. 3:08bajo riesgo quirúrgico, si tiene una un
83. 3:10recambio valular más de 45, ya vamos a
84. 3:12ver ese punto de corte, pero hay que
85. 3:13medir la raíza órtica porque tal vez hay
86. 3:16que cambiar la válvula y también la raíz
87. 3:18ahórtica. Entonces, hay que estudiarlo
88. 3:20por es a los pacientes en ese punto.
89. 3:23Entonces, yo les pongo un ejemplo, se va
90. 3:24a cambiar la válvula a órtica. Pero yo
91. 3:27no solo voy a ver la válvula, tengo que
92. 3:29saber si también tengo que operar la
93. 3:31ahorta y poner un tubo valvado. Puede
94. 3:33ser este mecánico, biológico, usualmente
95. 3:35mecánico, la cirugía de mental, que es
96. 3:37cambiar la el la raíz de ahorta con la
97. 3:40válvula, ¿no? Y que además se tendría
98. 3:42que operar en el corazón, tengo que
99. 3:44saber si sus arterias coronarias
100. 3:47están bien o también tengo que operarlas
101. 3:49las arterias o bueno, el cirujano tiene
102. 3:51que operarlas. Eh, entonces en el árbol
103. 3:53acá nosotros tenemos el tronco de la
104. 3:55coronaria izquierda.
105. 3:56la arteria circunfleja que va a ir hacia
106. 3:59la zona lateral eh del BI, ¿no? Y a
107. 4:03veces la parte posterior, la arteria
108. 4:06descendente anterior que va toda la
109. 4:07parte anterior del ventrículo izquierdo
110. 4:10y por el y hay un ostion para la
111. 4:12coronaria derecha y esta coronaria
112. 4:15derecha pues va a irrigar la no solo el
113. 4:17ventrículo derecho sino la par inferior
114. 4:18del ventrículo izquierdo. Entonces, no,
115. 4:20yo tengo que hacer un examen para ver
116. 4:23las coronarias. Eh, ahí en el chat los
117. 4:25voy leyendo. Sus respuestas solo las
118. 4:27puedo ver yo. Así que eh les pregunto,
119. 4:32¿qué examen creen que ustedes yo debería
120. 4:34hacer para ver si las coronarias tienen
121. 4:36obstrucciones y debo eh operarlas? Y ahí
122. 4:39veo sus participaciones. ¿Con qué examen
123. 4:41yo podría ver si hay una una obstrucción
124. 4:44el tronco? 90% y tengo que someterlo
125. 4:47también a cirugía poniéndole un bypass,
126. 4:49un puente. Claro. Muy bien por ahí,
127. 4:51Cristian. Eh, muy bien, Harold. Este,
128. 4:53no, EKG, no. EKG, si el paciente es
129. 4:57crónico, el electro no a veces no tiene
130. 4:58cambios. Ah, el electro solo hace
131. 5:00cambios en agudo. ¿Cómo yo puedo ver?
132. 5:03Ingreso por la arteria radial, un
133. 5:04catéter o femoral podría ser. llego
134. 5:07hasta la raíz de ahorta, por ejemplo,
135. 5:08por acá y acá ingreso contraste y veo
136. 5:11todo el árbol coronario y donde no pasa
137. 5:13contraste, eso es este ahí hay
138. 5:16obstrucción. Ese examen se llama
139. 5:18coronariografía,
140. 5:21pero justo este muy bien por ahí comentó
141. 5:24eh Alexandra, eh la nosotros esto es lo
142. 5:28que usualmente hacemos, por ejemplo, en
143. 5:30el centro donde yo me estoy formando
144. 5:32Incor hacemos coronografía porque es el
145. 5:33más exacto,
146. 5:35¿ya? Pero como por ahí comentaba
147. 5:37Alexandra, actualmente lo que la guía
148. 5:40está cambiando es que ahora tenemos una
149. 5:42nueva prueba, que usualmente el
150. 5:44cardiólogo que se luego se especialice
151. 5:46en imágenes se especializa en
152. 5:48angiotomografía coronaria.
153. 5:51Angiotomografía coronaria.
154. 5:54Y esto no lo tienen muchos centros, pero
155. 5:57no es solo tener el el tomógrafo, sino
156. 6:00hay que tener uno de alta gama para ver
157. 6:02bien las cornarias, porque imagínense 5
158. 6:03o 6 mm. Hay que ver ahí exacto si hay
159. 6:05una lesión o no. Entonces, un cambio
160. 6:07importante de la guía es que ya no hay
161. 6:09que hacer tantas coronografías, sino hay
162. 6:11que hacer más angiotomografías
163. 6:13coronarias, porque una coronografía e
164. 6:16que es meter un catéter hasta el corazón
165. 6:19tiene sus riesgos. Así que la
166. 6:20angiotomografía es contraste, no
167. 6:22invasivo y y bueno, va bien, ¿no?
168. 6:25Entonces, no se olviden y de paso la
169. 6:27angiotomografía coronaria que me permite
170. 6:28ver también la raíz de la ahorta y puedo
171. 6:31saber si la tengo que operar. Así que
172. 6:32ese es un cambio importante en las guías
173. 6:35y miren, lo vamos a ir comentando y eso
174. 6:37nos dice, ahora también tienen que saber
175. 6:39ustedes que cuando vamos a ver eh la
176. 6:42evidencia, ustedes ven acá 2 a B, ¿no? E
177. 6:46la clase y el nivel. La clase y el
178. 6:50nivel. Entonces, eso también les voy a
179. 6:51comentar acá brevemente, la clase de la
180. 6:54evidencia para que ustedes lo puedan
181. 6:55interpretar fácil, ¿no? Y el nivel.
182. 6:58La clase puede ser clase uno,
183. 7:01eh, luego puede ser clase 2a,
184. 7:06eh, y voy a cambiar de color a
185. 7:07propósito, clase 2B o clase 3. Cuando
186. 7:12ustedes vean que es clase 3, no está
187. 7:14recomendado hacerlo. Cuando ustedes vean
188. 7:17que es clase uno, sí está recomendado
189. 7:20hacerlo. Pero también existen los
190. 7:23intermedios. Los 2A es más probable que
191. 7:25sea beneficioso que perjudicial y los 2B
192. 7:28tal vez es mejor no hacerlo, pero podr
193. 7:30por ahí algún caso seccional. Entonces
194. 7:33nosotros uno lo hacemos, 2a
195. 7:37lo consideramos hacer, 2b no lo hacemos,
196. 7:39salvo un caso excepcional y tres no se
197. 7:41hace. Y el nivel de evidencia
198. 7:45que puede ser A, B o C,
199. 7:49va a estar basado en
200. 7:51qué me respalda mi recomendación. Ya el
201. 7:53grupo de expertos dijo, "Bueno, yo creo
202. 7:55que hay que hacer más angiotomografías
203. 7:57coronarias." Y acá lo pone, mira, yo
204. 8:00creo que hay que ser, hay que omitir las
205. 8:03coronografías invasivas, o sea, ya no
206. 8:05hay que hacer tanto cateterismo en los
207. 8:07que va a ser candidato a Tabi. Tabi.
208. 8:10Bueno, la valvulopatía órtica, si yo es
209. 8:12la más frecuente de todas las
210. 8:14valvulopatías. Si yo te pregunto, ¿cuál
211. 8:15es la enfermedad valvular más frecuente
212. 8:17del corazón? La órtica. Valvulopatía
213. 8:19órtica. Y eso es en el Perú, Latán y el
214. 8:22mundo.
215. 8:24Cuando tú tienes un problema de la
216. 8:25válvula aórtica,
217. 8:28que lo más frecuente es que sea
218. 8:29degenerativo,
219. 8:30o sea, por la edad, pero también existen
220. 8:32las malformaciones, lo reumático, yo lo
221. 8:35puedo cambiar de dos formas. Esta
222. 8:36válvula que ya está fallada, cirugía
223. 8:40o percutáneo. Percutáneo es que yo
224. 8:42ingreso, no abro cirugía, va a ser
225. 8:45cuando yo haga un corte,
226. 8:48usualmente esternotomía.
227. 8:50es un corte a mitad de pecho. Y la otra
228. 8:54forma es el tabi.
229. 8:56Tabii es cuando yo a través de punso la
230. 8:59arteria femoral y por ahí entro un
231. 9:01catéter con la válvula, llevo hasta la
232. 9:03válvula órtica y la despliego. Esa es
233. 9:05percutáneo, ¿no? No hago corte del
234. 9:07pecho.
235. 9:09Entonces, cuando
236. 9:12voy a hacer este, voy a por ejemplo
237. 9:14colocar un tabio, o sea, percutáneo,
238. 9:16cambiar la válvula órtica, omitir la
239. 9:18angiografía coronaria, ya no hacer
240. 9:19angiografía porque puedo hacer
241. 9:21tomografía, pero qué lo que les comenté,
242. 9:25¿qué clase de evidencia es
243. 9:292a, o sea, entonces es muy probable que
244. 9:33sí sea lo correcto, no es debe hacerse.
245. 9:36No, no me está diciendo uno así, así,
246. 9:38porque hay casos que van a salir, ¿no?
247. 9:41Pero el nivel de evidencia acá,
248. 9:45el nivel de evidencia
249. 9:47se refiere a qué tanta qué tantos este
250. 9:50qué me respalda mi recomendación. Por
251. 9:52ejemplo, lo sé es opinión de expertos.
252. 9:57Yo les pongo un caso de opinión de
253. 9:58expertos.
254. 10:00un paciente que hace una miocarditis por
255. 10:03un virus, eh supongamos dengue, si hay
256. 10:07casos, hay hay unos pocos menos de 10 en
257. 10:09el mundo. Entonces, ¿qué se hace en ese
258. 10:11caso? No hay ningún ensayo clínico que
259. 10:12se haya hecho porque no hay población.
260. 10:14Entonces, se juntan los expertos de
261. 10:16dengue y miocarditis del mundo y dicen,
262. 10:18"Creemos que es esto." Y te ponen uno.
263. 10:20Ah, pero tú tienes que ver el nivel A.
264. 10:22Es lo que creen los expertos, no es lo
265. 10:25que está basado en evidencia. Opinión de
266. 10:26experto C.
267. 10:28Y a viene a ser cuando hay múltiples
268. 10:34trials o estudios randomizados. ¿Qué es
269. 10:36un estudio randomizado? Es aquel trabajo
270. 10:39que un brazo control, un brazo que le
271. 10:42hago la intervención, es cegado,
272. 10:44dobleceo con todas las normas y me sale
273. 10:46positivo, pero ya tengo más de uno,
274. 10:48porque si tengo uno, lo más probable es
275. 10:50que sea B, ¿no? Incluso en A tengo que
276. 10:52tener metaanálisis de alta calidad, en B
277. 10:54no ser. Entonces, eh por ejemplo vemos
278. 10:57la esta lo que nos menciona
279. 11:01sobre la coronografía y vemos que es 2a,
280. 11:05es decir, muy eh probablemente sea lo
281. 11:08mejor y b al menos hay un estudio
282. 11:11randomizado que me dijo, puedes hacer
283. 11:13ambas. Y creo que hacer tomografía es
284. 11:16menos invasiva.
285. 11:18Y no solo esto,
286. 11:20la otra el otro la otra nueva
287. 11:23recomendación es
288. 11:25ah e yo les dije, hay que tratar las las
289. 11:27arterias coronarias si están enfermas,
290. 11:29¿no? Y acá les vuelvo a dibujar el árbol
291. 11:31coronario. tronco de la coronaria
292. 11:33izquierda nace de la orden,
293. 11:36circunfleja irriga inferolateral o zona
294. 11:39lateral corazón descendente anterior
295. 11:42irriga toda la parte anterior el 50% de
296. 11:46del tronco va el flujo a la da es el
297. 11:49principal vaso y luego sale la coronaria
298. 11:52derecha que va a dar dos ramas, la
299. 11:55ventricular posterior
300. 11:58y la descendente posterior. La
301. 11:59descendente posterior va para la pared
302. 12:01inferior del corazón y la ventricular
303. 12:03posterior va para la antiguamente
304. 12:04llamada pared posterior. Pero ahora se
305. 12:06sabe que el ventrículo izquierdo no
306. 12:07tiene cara posterior, sino inferasal.
307. 12:10¿Okay? Eso es cuando es dominante.
308. 12:12Ahora, lo que se sabe ahora es que en
309. 12:15los pacientes valvulares uno no tiene
310. 12:18que tratar, supongamos que tiene una
311. 12:19lesión distal en la DP. No le voy a
312. 12:22poner puentes a esa puentes mamarios.
313. 12:26eh hay una lesión distal para un en una
314. 12:30cirugía, ¿no? O si le voy a hacer Tabii
315. 12:31no le voy a poner un st ahí. Entonces,
316. 12:33lo que ahora se ha visto es que yo debo
317. 12:37tratar a los que van a ir a Tabiios a
318. 12:39este reemplazo percutáneo de la válvula
319. 12:41órtica solo si la obstrucción es más del
320. 12:4390% y que sea un vaso grande que mida
321. 12:46más de 2.5 mm. Entonces, ese es un nuevo
322. 12:49cambio. Por lo tanto, si te preguntasen
323. 12:51de los pacientes que le voy a hacer
324. 12:53reemplazo valvular aórtico, percutáneo,
325. 12:55¿a quiénes le trato las arterias
326. 12:56coronarias? Lesiones proximales
327. 12:59que esté oclu que esté casi por
328. 13:01ocluirse, o sea, más de 90% y con un
329. 13:03vaso más de 2.5 mm de tamaño. ¿Por qué
330. 13:07esto es nuevo? Porque usualmente, y para
331. 13:09eso voy a generar una nueva pantalla
332. 13:13usualmente, y esto les pregunto, los leo
333. 13:15en el chat, yo con esta es mi arteria
334. 13:19circunfleja y esta es mi arteria eh
335. 13:22descendente anterior. ¿Qué porcentaje de
336. 13:25obstrucción necesito para yo tratar un
337. 13:27paciente? eh lo usual en la descendente
338. 13:30anterior o la circunfleja más de cuánto
339. 13:32tiene que estar obstruyendo la placa
340. 13:34coronaria
341. 13:36para que yo decida. Hay que tratarlo
342. 13:38porque se va a tapar.
343. 13:41Claro. Muy bien. Harás del 70%. Y si
344. 13:44fuera el tronco de la coronaria,
345. 13:49el tronco es con más del 50. Perfecto.
346. 13:52El tronco es con menos, okay, más del
347. 13:5450%.
348. 13:56La coronaria derecha también más de 70%.
349. 13:59¿Okay? Y debe no, no puede ser un vaso
350. 14:01pequeño, tiene que ser un vaso que sea
351. 14:03más grande que el catétero, o sea, más
352. 14:04de 2.25,
353. 14:072.25 a 2.5 mm, o sea, no debe ser un
354. 14:10vaso tan pequeño. Si yo coloco un st en
355. 14:12un vaso pequeño, se va a tapar o va a
356. 14:14ser estenosis, ¿no? Pero para los que
357. 14:17les voy a colocar un tabi, me está
358. 14:19diciendo la guía que no con 70, con 90,
359. 14:22eso ha cambiado. Y el vaso más de 2.5
360. 14:24mm, ¿no? Eso es lo que ha cambiado. En
361. 14:27este pequeña parte has entendido cómo se
362. 14:30clasifican las recomendaciones. Siempre
363. 14:31lo pregunta en el pase de visita, qué es
364. 14:33qué es clase B, eh, perdón, ¿qué es
365. 14:35clase 2 B? ¿Qué es nivel A? ¿No? Y
366. 14:40también hemos hablado de del la nueva
367. 14:42recomendación
368. 14:43y cómo uno evalúa la cirugía, ¿no?
369. 14:46Ahora, lo siguiente es que nosotros
370. 14:48también
371. 14:50eh cuando vamos a hacer esta tomografía
372. 14:53en Tabi, pues le ponen 2A
373. 14:56y en en el resto de válvulatías le pone
374. 15:01uno. Pero, ¿en qué contexto?
375. 15:04en el contexto de que eh yo tengo una
376. 15:07baja probabilidad de que sea coronario.
377. 15:09O sea, si yo tengo un paciente joven de
378. 15:1240 años, ¿qué paciente joven de 40 años
379. 15:14puede hacerme una valvulopatía? Es muy
380. 15:16frecuente en lugares rurales que muchas
381. 15:19veces este infecciones eh faríngeas no
382. 15:23se traten eh se traten con sin
383. 15:26antibióticos y les da fiebe reumática,
384. 15:28les dio la niñez, se dañó la válvula y
385. 15:32ellos no se dan cuenta hasta que ya
386. 15:33llegan a insuficiencia cardíaca.
387. 15:35Entonces, en ese caso,
388. 15:38eh puede de joven de 30 a 40 años tener
389. 15:41enfermedad valvular, pero ese joven de
390. 15:4330 años, ¿tú crees que va a tener
391. 15:45enfermedad coronaria? Muy poco probable.
392. 15:48Entonces, a ellos con menos de 50% yo
393. 15:50les puedo hacer en tomografía nivel uno.
394. 15:52Pero si yo creo que el paciente, por
395. 15:55ejemplo, un abuelo de 80 años, fumador,
396. 15:58tabaquista, diabético, él va a tener
397. 16:00enfermedad coronaria. Entonces, a este
398. 16:02grupo de pacientes con más de 50% de
399. 16:05riesgo sí les tengo que hacer
400. 16:07coronografía, o sea, no se descartó
401. 16:08totalmente la coronografía, va a
402. 16:09depender del riesgo del riesgo, ¿no?
403. 16:14Eh, okay, eso es importante que ustedes
404. 16:16lo tengan en cuenta. Eh, listo.
405. 16:21Y en Tabi ya hemos mencionado, ¿no?
406. 16:23Ahora, deberíamos idealmente tener,
407. 16:28hay que hacer diagnóstico multimodal, o
408. 16:30sea, no solo tener una ecocardiografía,
409. 16:31sino también una ecografia
410. 16:33transesofágica, que en la ecografía
411. 16:35tranofágica lo que hacemos es ingresar
412. 16:38este con una leve sedación al paciente
413. 16:41la una un manguito de eco pero delgado,
414. 16:44¿no? Como una endoscopía por el esófago,
415. 16:46llegar a medio esofágico y ahí ver la
416. 16:48válvula se ve más cerca, ¿no? tomografía
417. 16:51y resonancia ABC podría ayudarnos, ¿no?
418. 16:54Y es importante cuando uno va a decidir
419. 16:56operar una válvula, eh tener primero el
420. 17:00examen clínico. Chicos, ustedes no saben
421. 17:02cuántos pacientes si le hubieran
422. 17:04oscultado el soplo hubieran tenido un
423. 17:05diagnóstico antes de que la enfermedad
424. 17:07ya sea muy severa, porque a veces la
425. 17:08enfermedad llega a un punto que ya es
426. 17:09inoperable o ya está complicado con
427. 17:11endocarditis. Cuando las válvulas están
428. 17:13enfermas, los pacientes hacen
429. 17:15endocarditis. Entonces ustedes, por
430. 17:17ejemplo, osculen a sus familiares,
431. 17:19aprendan a oscultar eso, eso la medicina
432. 17:22está perdiendo mucho la clínica y eso no
433. 17:24debe perderse. Entonces hm por ejemplo
434. 17:28yo, ¿qué hago? Bueno, estoy en un centro
435. 17:29cardiológico, pero ustedes también en el
436. 17:30hospital si están podrían encontrar
437. 17:33pabellones de cardiología, esculten sin
438. 17:34saber el diagnóstico. Luego ustedes
439. 17:35dirán, creo que este que tiene soplo es
440. 17:37tal. Y vas al diagnóstico y confirmas.
441. 17:39Si eso no es y así vas a aprender.
442. 17:42Hay que confirmar la severidad.
443. 17:44Acuérdense que ese casi siempre se
444. 17:46interviene solo si es severa. O sea, una
445. 17:48válvula insulencia mitral leve moderada
446. 17:51no suele intervenirse. Estenosis aórtica
447. 17:53moderada no suele intervenirse. Hay que
448. 17:55ver si es severa. Okay. Concomitantes
449. 17:59este ya te enfermedades cardíacas,
450. 18:02dilatación de raíz, cuartación de
451. 18:04ahorta, otra valvulopatía, etcétera.
452. 18:06Fragilidad. Si el paciente está muy
453. 18:08frágil, está postrado en silla de
454. 18:10ruedas, no le voy a operar la válvula,
455. 18:12se va a morir. Entonces ahí tal vez
456. 18:14percutian o tal vez declaramos futil,
457. 18:17¿no?
458. 18:19Para eso existen los herting. ¿Qué es el
459. 18:20herting? Es una reunión donde se reúne
460. 18:23un cirujano especialista en el tema, un
461. 18:27especialista en imágenes cardiólogo,
462. 18:28imagenólogo, un uciólogo, intensivista,
463. 18:31pero cardiovascular, un anestesiólogo
464. 18:34cardiovascular, un cardiólogo clínico y
465. 18:35todos juntos. hasta podría ir un
466. 18:37geriatra, etcétera, deciden si vale la
467. 18:40pena o no intervenir al paciente. ¿Okay?
468. 18:43Entonces, hemos dicho que cuando
469. 18:46nosotros eh revascularizamos y más de
470. 18:4870%
471. 18:50solo es más de 90 en tabia, en el resto
472. 18:53de válvulas con más de 70 hay que poner
473. 18:54un puente. Eh, eso es importante. Okay.
474. 18:59Incluso 2 con más de 50, pero lo que más
475. 19:02hacemos es más de 70.
476. 19:04Y si no, y si no lo podemos eh hacer por
477. 19:07cirugía,
478. 19:09eh podríamos hacerlo por cateterismo,
479. 19:12¿okay? Pero vasos proximales. Listo. Esa
480. 19:14es una introducción a la guía. Eh, ahora
481. 19:16vamos a hablar sobre la insuficiencia
482. 19:18órtica severa. Esta no es la más
483. 19:20frecuente, la que más frecuente viene
484. 19:21luego estenosis. Esta es insuficiencia.
485. 19:23¿Qué es la insuficiencia? Pues que la
486. 19:25válvula no cierra y al no cerrar el
487. 19:28flujo, por ejemplo, viene la sangre de
488. 19:32la válvula.
489. 19:33mitral, ¿no? Ya se llenó el ventrículo,
490. 19:36ahora va a inyectar, eyecta, sale el
491. 19:39gasto cardíaco hacia la horta, pero no
492. 19:41se cierra y regresa, regresa. Eso es
493. 19:45insuficiencia órtica. Puede ser agudo, o
494. 19:47crónico. ¿Y qué va a pasar? Las
495. 19:48insuficiencias dilatan el ventrículo. Al
496. 19:51regresar se va dilatando el ventrículo.
497. 19:53Dilatando hasta que un punto que el
498. 19:55ventrículo tan dilatado empieza ya no
499. 19:57puede contraer con fuerza, ya
500. 19:59insuficiencia cardíaca y de eso fallece.
501. 20:01o esa válvula se infecta también.
502. 20:04Entonces, en lugares con altos recursos,
503. 20:07eh este Rich Resource que le que le lo
504. 20:11comentan en la guía,
505. 20:14el problema ocurre en esos países como
506. 20:17Alemania por degeneración valvular, pero
507. 20:20en países con bajos recursos igual Perú
508. 20:23está actualmente en vía de desarrollo de
509. 20:25tal vez no califique, pero en bajos
510. 20:27recursos
511. 20:29lo más frecuente es enfermedad
512. 20:30reumática. Pero algo quiero decir, al
513. 20:33quin me dice, ¿cuál es la válvula que
514. 20:35más se afecta por fiebre reumática o
515. 20:38enfermedad reumática? La más
516. 20:39frecuentemente afectada, la mitral, etc.
517. 20:42Entonces, si yo tengo un paciente con
518. 20:44insuficiencia órtica y yo pienso que es
519. 20:46reumático, la mitral debería estar
520. 20:47afectada. O sea, no debo pensar, si yo
521. 20:50veo que el ahorta está afecta y la
522. 20:52mitral no, piens en otra causa, porque
523. 20:54casi siempre primero se afecta la mitral
524. 20:57y luego la la aorte. Ya, esa es la
525. 21:01cronología, así que está muy atento. Por
526. 21:02eso hay que ver todas las válvulas. Eh,
527. 21:05puede ser agudo o crónico esta
528. 21:07insuficiencia órtica. Acá lo voy a
529. 21:08poner. Agudo o crónico, ¿no? Lo más eh
530. 21:12la crónica es más frecuente, más en
531. 21:14varones y está asociado a válvula
532. 21:17aórtica bicúspide
533. 21:20y más del 50% está dilatada la raíz de
534. 21:23ahorta. Yo te voy a explicar esto. Eh,
535. 21:26vamos a ver pacientes,
536. 21:28disculpen, vamos a ver pacientes que
537. 21:31cómo debería ser la la válvula, ¿no?
538. 21:34Debería realmente tener este tres velos.
539. 21:39Ya, debería tener tres velos.
540. 21:42Acá me falta un poco dibujar. Debería
541. 21:44tener tres velos.
542. 21:48Esa es una válvula aórtica, no es
543. 21:50tribalvar. Válvula aórtica.
544. 21:54Pero hay pacientes que pueden nacer con
545. 21:56dos confusionados.
546. 21:59Por ejemplo, esto lo llamamos velo
547. 22:02coronariano.
548. 22:04El que está más cerca de la coronaria
549. 22:05izquierda, velo coronariano
550. 22:08izquierdo,
551. 22:11velo coronariano
552. 22:13derecho y está el velo no coronariano.
553. 22:17Entonces, hay pacientes que nacen
554. 22:18fusionados. Por ejemplo, el
555. 22:22fusionado cornarieno derecho con
556. 22:23izquierdo. Acá hay un rafe que los ha
557. 22:26fusionado. Y ahora, ¿cómo se va a
558. 22:27comportar una válvula así que era el no
559. 22:31coronariano
560. 22:33y el otro donde hay coronariano derecho
561. 22:35con izquierdo fusionado, ¿no? Entonces
562. 22:37se comporta como una válvula bicicúspide
563. 22:41por esta fusión. Este grupo de pacientes
564. 22:43con válvula bicúspide
565. 22:47que se ven así,
566. 22:49te hacen te pueden hacer estenosis
567. 22:51aórtica porque se degenera más rápido,
568. 22:54pero también al degenerarse pueden
569. 22:56hacerse insuficiencia órtica.
570. 23:01Y no solo eso, cuando tú tengas un
571. 23:03paciente con válvula bicicúspide,
572. 23:05también la más de 50% te dilata
573. 23:10la raíza, más no el anillo.
574. 23:14data de la raíz aórtica y también se
575. 23:17asocian a otras enfermedades como pueden
576. 23:19tener coartación de ahorta,
577. 23:23puede tener cuartación de ahorta,
578. 23:26incluso se ha descrito que pueden tener
579. 23:28este poliquistosis renal, aneurismas
580. 23:30cerebrales,
581. 23:33¿okay? y hasta un 10% de pacientes tiene
582. 23:37eh lo puede tener los familiares de
583. 23:40primer grado. Así que es importante
584. 23:44eh es importante, chicos, que ustedes
585. 23:46vean si la cuál es la causa, porque le
586. 23:49podrían avisar a la familia que de que
587. 23:51el 10% tal vez tiene lo mismo o la
588. 23:53ahorta dilatada y no solo voy a operar
589. 23:55la válvula, tengo que descartar
590. 23:57cuartación de ahorta, tengo que
591. 23:58descartar que no tenga eh dilatación de
592. 24:00raíz de ahorta.
593. 24:02Esa es la válvula órtica bicúspide que
594. 24:04hay que siempre pensar. ¿Okay? Eso es lo
595. 24:06importante. Cuando es aguda, este esta
596. 24:09aguda, pues usualmente al paciente va
597. 24:11edemago de pulmón y lo intuba, o sea, si
598. 24:13si de forma aguda se de forma crónica,
599. 24:16pues el flujo que regresa ya se adapta,
600. 24:19pero de forma aguda no se puede adaptar.
601. 24:23Entonces, el el ¿Por qué de forma
602. 24:25crónica se adapta? porque se va
603. 24:27dilatando el corazón, pero de forma
604. 24:28aguda no va a soportar ese corazón
605. 24:31pequeño. Todo el flujo que está
606. 24:33regresando va a ir a la va a ser
607. 24:35insuficiencia mitral prácticamente
608. 24:37funcional porque de la del ventrículo se
609. 24:39va a regresar a la aurícula izquierda y
610. 24:40la aurícula izquierda al pulmón y te va
611. 24:42a hacer agud de pulmón. Si te hace
612. 24:44insuficiencia órtica agudas, hay que
613. 24:46intubar al paciente y de pulmón.
614. 24:47¿Quiénes hacen insuficiencia órtica
615. 24:49aguda? La disección de ahórtica están
616. 24:51fuora, o sea, de de raíz de ahorta
617. 24:53ascendente, ¿no? Las endocarditis
618. 24:55también.
619. 24:57Se rompe la válvula, insuficiencia
620. 24:58órtica. más frecuente es crónica, pero
621. 25:00tenemos ambos casos, ¿no? Eh, de todas
622. 25:03formas, eh, cuando los pacientes son
623. 25:06crónicos,
624. 25:08los fármacos que podrían utilizarse para
625. 25:10bajar la postcarga son los o los
626. 25:14bloqueadores de canal de calcio de
627. 25:15hidropiridínicos como alolipino,
628. 25:17niipino, ¿no?
629. 25:20En IA sintomática podrían bajarme los
630. 25:23síntomas, pero no betabloqueadores. Esto
631. 25:26sí no debo usar en insuficiencia órtica.
632. 25:28¿Por qué?
633. 25:30Y es bastante sencillo de de que ustedes
634. 25:33lo entiendan. Miren, en insuficiencia
635. 25:35órtica el flujo,
636. 25:38en sí todo bien, sale el flujo, pero
637. 25:40¿cuál es el problema? En la diástol, en
638. 25:43la diasole se regresa, ¿verdad?
639. 25:46Entonces yo te pregunto,
640. 25:49esta es mi frecuencia cardíaca y le voy
641. 25:50a poner 70.
642. 25:52Cuando yo bajo la frecuencia cardíaca,
643. 25:55por ejemplo, a 50,
644. 25:58¿qué es lo que más aumenta? ¿La sístole
645. 25:59o la diástole?
646. 26:01Supongamos que yo le di un beta
647. 26:02bloqueador
648. 26:05y la bajé a 50. ¿Qué es lo que más
649. 26:07aumenta cuando yo bajo mi frecuencia, la
650. 26:10sístole o la diástole?
651. 26:19Cuando bajo mi frecuencia cardíaca,
652. 26:23¿qué es lo que más aumenta? Aumenta el
653. 26:26tiempo de diástol. No te olvides eso. Y
654. 26:30lo mismo, si yo subo mi frecuencia,
655. 26:33supongamos que subí mi frecuencia
656. 26:34cardíaca a 120, ¿qué es lo que baja?
657. 26:39El tiempo de diástol.
658. 26:42O sea, la diástol es lo más sensible que
659. 26:44se altera con la frecuencia cardíaca.
660. 26:47Pregunta, si yo a mi paciente le doy un
661. 26:50betabloqueador
662. 26:53y bajo mi frecuencia, entonces tengo
663. 26:55mucha diástole. Y yo, ¿qué te dije? ¿Qué
664. 26:58pasa en la diástole? Se regresa el
665. 27:00flujo, se regurgita. Por lo tanto, si yo
666. 27:03al paciente le doy más diástole, va a
667. 27:05regurgitar, regurgitar, regurgitar.
668. 27:07Entonces, no le puedo dar
669. 27:08betabloqueador, no debo usar
670. 27:10betabloqueadores en este grupo de
671. 27:11pacientes, salvo excepciones, pero
672. 27:12idealmente no debería usar, más bien en
673. 27:14casos agudos le debo aumentar la
674. 27:15frecuencia cardíaca. He tenido pacientes
675. 27:17en los cuales con insuficiencia órtica
676. 27:19aguda lo que hemos hecho es colocar
677. 27:21marcapaso, marcapacear rápido para que
678. 27:23tenga más frecuencia y al tener más
679. 27:26frecuencia eh hay menos regurgitación,
680. 27:28eso está descrito y es solo es solo
681. 27:31fisiología para que lo entiendan. Okay.
682. 27:34Eh, muy bien. Sí, los dibujos los
683. 27:36utilizo más que todo para eh que sea un
684. 27:39poco más didáctico, ¿no? Bueno, en las
685. 27:42causas de la insuficiencia órtica ya
686. 27:44habíamos mencionado que la enfermedad
687. 27:46reumática puede ser en países este de
688. 27:50altos recursos degenerativos, clorosis y
689. 27:52calcificación, anomalías congénitas,
690. 27:54bicúspide, unicúspide, cuadricúspide,
691. 27:57estenosis su aórtica y comunicación
692. 28:00interventricular, endocarditis que puede
693. 28:02hacerlo de forma aguda o crónica,
694. 28:04válvulopatía mixemanatosa, que los velos
695. 28:06son redundantes,
696. 28:08eh complicación de una válvuloplastía.
697. 28:10¿Qué es una valvuloplastía? Pues hay
698. 28:12pacientes con estenosis aórtica,
699. 28:16eso se veía antes más, donde bueno, no
700. 28:19los podías operar, entonces no existía
701. 28:21el TABI o el hospital no tenía, a veces
702. 28:24pasa, hay hospitales que no tienen, de
703. 28:25hecho, este, hay muy pocos que colocan
704. 28:28en el Perú
705. 28:29centrados en Lima y por ahí Chiclayo,
706. 28:32este, Arequipa, ¿no? Entonces, a veces
707. 28:35el paciente está en choénico y se va a
708. 28:37morir. ¿Qué es lo que me queda hacer?
709. 28:39una válvuloplastía, que es ingresar un
710. 28:41catéter y con y ahí se insufla y se
711. 28:45separa la válvula. Pero, ¿cuál es el
712. 28:47riesgo? Que rompa el calcio. Y si yo
713. 28:50rompo el calcio, a veces la grieta
714. 28:52cuando tú rompes calcio, no es una
715. 28:55piedra. Cuando tú rompes una piedra no
716. 28:57sabes si va a ser una grieta pequeña o
717. 28:59tal vez se abre todo. Hay casos en que
718. 29:01se abre todo y hace insuficiencia órtica
719. 29:03aguda
720. 29:05que puede ser mortal. es, ¿cómo se llama
721. 29:07cuando yo con balón lo abro?
722. 29:09Válvuloplastía. Luego de una
723. 29:11válvuloplastía
724. 29:13podría generar un insuficiencia órtica
725. 29:15aguda en este grupo de pacientes, ¿no?
726. 29:17Entonces, eso es importante, una causa,
727. 29:20¿no? Eh, otras causas, este, que no sea
728. 29:24el problema valvular, sino en la raíz
729. 29:25ahórtica. Si se dilata arriba, pues se
730. 29:27va a dilatar la válvula.
731. 29:29Bueno, va a ser por tracción. Y ahí
732. 29:32están los marfan, que son pacientes que
733. 29:36eh tienen es una colagenopatía, leer les
734. 29:38danlos. Cuando joven tenga este problema
735. 29:41sospecha eso, ¿no? O si es un joven que
736. 29:44tiene, por ejemplo, fiebre, un tema
737. 29:46autoinmune, incluso enfermedad
738. 29:48coronaria,
739. 29:49eh pero por oclusión de los ostum, una
740. 29:53aortitis. Cuando tú tengas aortitis, o
741. 29:55sea, inflamación del aorta, hay que
742. 29:57pensar en tacayazo.
743. 29:59Es una vasculitis de vasos grandes.
744. 30:01Tuvimos un caso que penosamente
745. 30:03falleció, pero una paciente que se
746. 30:06inflamó toda la horta y ocluyó los
747. 30:08osteum de la coronaria y también hizo
748. 30:11insuficiencia aórtica, ¿no? Entonces la
749. 30:13no te olvides cuando se inflama la raíz
750. 30:15de la horta por la inflamación occuye
751. 30:18los ostra la coronaria y también hace
752. 30:19insuficiencia aórtica, ¿no? Y hay otras
753. 30:22aortitis de células gigantes de Riter
754. 30:25que pueden generar esto, ¿no?
755. 30:28Okay. Y miren, esto es respecto a la
756. 30:31fisiopatología, algo breve,
757. 30:33insuficiencia diastólica. En diástola se
758. 30:35regresa, mencionamos, ¿no? Aumenta el
759. 30:36volumen del BI y el BI para compensar
760. 30:39tiene que crecer, hipertrofia
761. 30:41excéntrica, pero al dilatarse tanto es
762. 30:43más fácil para el BI cerrar de este
763. 30:46tamaño que si está si es muy grande para
764. 30:48cerrar todo el volumen no va a poder,
765. 30:50¿no? Esto hace disfunción del BI, hace
766. 30:51insulincia y falla del BI. Terminan en
767. 30:54cho cardiogénico.
768. 30:56Eh, al tener mucho volumen que regurjita
769. 31:00tiene que hacer más fuerza, consume más
770. 31:01oxígeno y el corazón no tiene dónde
771. 31:05sacar energía, entonces va haciendo
772. 31:06isquemia, isquemia, isquemia, ¿no?
773. 31:10Y eso va de isquemia miocárdica.
774. 31:12Eh, hay menor volumen de inyección
775. 31:14efectivo, tenenia y menor aporte de
776. 31:17consumo de de miocárdico de oxígeno.
777. 31:20¿Okay? Básicamente lo que más daña es
778. 31:22esto. Al regresar el flujo
779. 31:25dilata el corazón tanto y las presiones
780. 31:28del corazón aumentan
781. 31:30que cuando las las coronarias quieren
782. 31:32irrigarlo, se enfrentan a una cavidad
783. 31:35con mucha presión y no lo pueden irrigar
784. 31:37bien, no puede bajar el flujo porque hay
785. 31:40demasiada presión acá que compite.
786. 31:44Entonces, hay zonas que no se están
787. 31:45irrigando bien y esas zonas empiezan a
788. 31:48morir, o sea, isquemia suendocárdica y
789. 31:50eso va generando dilatación, dilatación,
790. 31:52dilatación, ¿no? Eh, eso pasa en el
791. 31:55crónico, en el agudo pues te hace un
792. 31:56edema de pulmón prácticamente, no hay
793. 31:59que intubar a los pacientes. Okay. Hay
794. 32:01una clasificación que utilizan, bueno,
795. 32:03más la aja está en el libro Brangwell,
796. 32:05que es la Biblia, pues de cardiología,
797. 32:08eh, pero no está es un libro, es como un
798. 32:12libro, pero las guías es lo último que,
799. 32:14¿no? Entonces lo clasifica A con riesgo,
800. 32:17B cuando ya está progresando.
801. 32:20Por ejemplo, ¿quién tiene riesgo?
802. 32:21bicúspide cuando ya hay esclerosis
803. 32:24cuando hay enfermedad de los senos de la
804. 32:25porción ascendente de la horta antecente
805. 32:27fierreumática, tú dirías estadio a pero
806. 32:29si ya veo calcificación leve moderada
807. 32:32una de una o una válvula bicúspide que
808. 32:35ya tiene calcificación senos aórticos
809. 32:37dilatados ya diría B y en los B ya
810. 32:40tienen insuficiencia órtica leve o
811. 32:43modera
812. 32:45los C ya tienen grave. ¿Cómo está
813. 32:48definido grave?
814. 32:51Eh, nosotros vamos a ver un jeck de
815. 32:52regurgitación y si ese jeck lo medimos
816. 32:55se llama vena contracta, más de 6 mm es
817. 32:58grave, ¿no? O eh de todo lo que se
818. 33:02regresa es más del 65% del espacio por
819. 33:05donde pasa, que se llama el traxo salid,
820. 33:07también grave, o lo que se está
821. 33:09regresando es más de 60 ml, también es
822. 33:11grave, o si se regresa más del 50% de lo
823. 33:14que envío, también es grave, ¿no? Y hay
824. 33:16una medida que nosotros hacemos que es
825. 33:17el ore más de 0.3, Pero eso no viene al
826. 33:19caso. Pero el C es grave, asintomático y
827. 33:23esto es lo que quiero que te grabes. El
828. 33:24D es el que usualmente operamos y es
829. 33:26grave sintomático. El asintomático
830. 33:29muchas veces lo seguimos y ya cuando es
831. 33:31sintomático se opera. Hay casos que el
832. 33:32asintomático se opera, sí, pero la
833. 33:34mayoría que se va a operar son los
834. 33:36sintomáticos.
835. 33:38¿Okay? Eso es importante que lo tengas
836. 33:40en CL. Entonces, mira, estas imágenes
837. 33:43son muy ilustrativas para ti. Ves que
838. 33:46hay este en lugar de que haya tres
839. 33:48válvulas, ¿no ves dos? Okay. Esta es una
840. 33:51bicicúspide.
841. 33:54Bicúspide, ¿okay? Se va a degenerar más
842. 33:58rápido. Por lo tanto, esta es una esta
843. 34:00es una vista de grandes vasos para
844. 34:02external izquierdo, eje corto, grandes
845. 34:03vasos y se ven dos dos válvulas, ¿no?
846. 34:06Bicpid.
847. 34:07Este es el aurículo izquierdo,
848. 34:08ventrículo izquierdo y este es el tracto
849. 34:10de salida. ¿no? Y acá está la válvula
850. 34:12órtica y empieza el el anillo aórtico,
851. 34:15¿no? La raíz aórtica. Esta es una
852. 34:17válvula mixematosa. Significa que es una
853. 34:19válvula que en lugar de cerrar así está
854. 34:21cerrando, pues te das cuenta que hace un
855. 34:22arco, pues es una válvula redundante.
856. 34:24Eso, por ejemplo, marfan podría tener,
857. 34:26¿no? Acá vemos
858. 34:29este es la aurícula izquierda,
859. 34:30ventrículo izquierdo, el tracto salid,
860. 34:32la válvula órtica. Mira como este está
861. 34:34regresando. ¿Ves el jack que regresa
862. 34:35insulincia órtica? ¿Y por qué hay?
863. 34:37Miramos la válvula mitral y ves que la
864. 34:39válvula mitral está engrosada.
865. 34:40engrosada.
866. 34:42La vez engrosada acá no está tanto. Mira
867. 34:44acá cómo está engrosada, calcificada.
868. 34:47Ya esto y se abre en palo de golf se
869. 34:50llama. Esto lo da la enfermedad
870. 34:51reumática. la fumática afectó la mitral
871. 34:53y por lo tanto ahora está afectando la
872. 34:55ahorrica que cambiar ambas válvulas,
873. 34:57¿no? Y acá sí hay los tres velos,
874. 35:02¿no? Eh, pero hay ectasia anuloaórtica,
875. 35:06¿no? El anillo estáctásico, se ha
876. 35:08dilatado y por eso se regresa. Mira, acá
877. 35:09estos son dos velos y acá tres, ¿no? Te
878. 35:11das cuenta
879. 35:14esto lo que nosotros medimos. la vena
880. 35:16contactas, el chorro que regresa de 6 mm
881. 35:18es severo
882. 35:20y eh son parámetros ecocardiográficos
883. 35:22como el tiempo de mi precio men 200,
884. 35:25flujo lo diastólico con una velocidad
885. 35:28integral velocidad tiempo más de 2 o
886. 35:292.2.
887. 35:31Eso pues te hace sospechar insuficiencia
888. 35:34aórtica, ¿no? Eh, y acá vemos que en el
889. 35:37agudo pues la diferencia de presiones es
890. 35:39más grave, por eso te hace mago de
891. 35:40pulmón y como en cambio de un crónico
892. 35:43que la diferencia de presiones es más
893. 35:44paulatina y acá se está viendo en
894. 35:46resonancia, mira como tenemos que medir
895. 35:48la usualmente lo hacemos por ortografía
896. 35:50si el anillo órtico está dilatado
897. 35:52también se cambia, ¿no? Vemos la válvula
898. 35:55acá, por ejemplo, se abre solo dos.
899. 35:57Entonces vamos a pensar eh, ¿qué va a
900. 36:00ser bicúspide? ¿Ves cómo se abren dos no
901. 36:02más? ¿no? Y vemos cuánto está
902. 36:04regurgitando. Usualmente si es crónico,
903. 36:07el ventrículo izquierdo está dilatado,
904. 36:08no te olvides eso. Si es agudo, el
905. 36:09ventrículo izquierdo no está dilatado. Y
906. 36:12vamos a culminar eh por el tiempo por
907. 36:17hoy con esta con este vídeo que es eh
908. 36:21muy bueno para que lo veas, muy
909. 36:23ilustrativo.
910. 36:27Vamos a ver una insuficiencia órbica.
911. 36:29Okay, esta es la aurícula izquierda,
912. 36:32ventrículo izquierdo, tracto de salida
913. 36:34el VI y vemos el y cómo está regresando.
914. 36:37Es una ecocardiografía para external
915. 36:39izquierdo eje largo. Estáer cuando veas
916. 36:41así de muchos colores es que está hay
917. 36:43turbulencia, va a haber soplo a la
918. 36:45oscultación, pero en la eco vemos así de
919. 36:47colores amarillos, anaranjados. Si ves
920. 36:49rojo y azul, no, eso es eh se acerca o
921. 36:53se aleja el flujo, pero si ves de muchos
922. 36:55colores es eh que hay turbulencia. Y acá
923. 36:58hay claramente turbulencia.
924. 37:01Eso en diástoles, ¿no? Cuando uno ve que
925. 37:03esta este jeck es toda la diástole o lo
926. 37:07diastólico, la diástole mecánica va a
927. 37:09empezar desde la onda T hasta el
928. 37:11complejo QRS que viene a ser la
929. 37:13telediasole. Eso es la diastol mecánica,
930. 37:15¿ves? Este flujo de colores o se es
931. 37:16olastólico. La insuficiencia órtica
932. 37:18cuando es severa es holodiastólica y el
933. 37:21soplo también de reuritación va a ser
934. 37:22olodiastólico, ¿verdad? En el foco de R
935. 37:25lo escuchas, ¿no? Para external
936. 37:27izquierdo, tercer espacio intercostal.
937. 37:28Ahí escucha,
938. 37:30por ejemplo, acá medimos la vena
939. 37:31contracta ocho más de seis dijimos que
940. 37:33era severa, como un parámetro de
941. 37:35severidad, ¿no? Que es la zona este
942. 37:38donde se concentra el y
943. 37:41eh también hay que medir los diámetros
944. 37:42del ventrículo izquierdo porque si vemos
945. 37:45que
946. 37:47el es asintomático, pero el biatado,
947. 37:50entonces ya lo operaría. Les dije, "No,
948. 37:53si el paciente es sintomático, sí o sí
949. 37:55se opera severo, pero si es
950. 37:57asintomático, hay que ver que haya
951. 37:59repercusión. Los asintomáticos se operan
952. 38:01cuando el Bella está dilatado." Y ya te
953. 38:03voy a mostrar los puntos de corte más
954. 38:05adelante, pero por ahora quiero que veas
955. 38:07este video.
956. 38:10Vemos acá
957. 38:12el válvula mitral.
958. 38:14Mira cómo es tricúspide. 1 2 3.
959. 38:19Tricúspide, ¿ves? Okay. Cuando solo vea
960. 38:22dos, voy a pensar en cúspide, que la
961. 38:25causa en bicúspide siempre que sospecho
962. 38:27dilatación de de raíz de ahorta,
963. 38:30descartar cuartación de horta. Nunca
964. 38:31olvides eso. Y los que puede haber
965. 38:34familiares también involucrados. Por
966. 38:36ejemplo, acá no cierra.
967. 38:40Entonces, probablemente por ahí haya un
968. 38:42jeck de regurgitación,
969. 38:44¿no? Esta es una vista de cuatro
970. 38:46cámaras. Sal y regresa. Regresa. ¿Ves?
971. 38:49Cuando regresa para que sea severo
972. 38:52crónico, debería estar el B dilatado.
973. 38:54Está regresando por la válvula
974. 38:56y obviamente va a tener el sol.
975. 38:59Eh, muy interesante, ¿no?
976. 39:08Eh, y bueno, este es el pressure Halfime
977. 39:11que menos de 200 te habla de severido.
978. 39:15Ahí lo vemos. Menos 200. de cómo está
979. 39:17regresando el
980. 39:24Okay, muy