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GUIA ESC 2025 VALVULOPATÍAS - II — Transcript

by Cardiología Dr Alexis Vallejos · 8,540 words · 1,358 segments · language en · Watch on YouTube

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0:03¿Cómo están? Los saluda el Dr. Alexis
0:05Vallejos. Encantado de estar aquí con
0:06ustedes. Hoy vamos a continuar
0:09conversando sobre la última guía de
0:12válvulatías publicada este 2025 en el
0:15Congreso Europeo e
0:18de fines de agosto, inicios de
0:20septiembre, donde se recoge la
0:22información más actual sobre este tema
0:24que es tan importante para cardiología y
0:25cardiovascular. ¿Okay? Las
0:27valvulopatías. Entonces, que nosotros
0:30vamos a estudiarlas. Esta es la guía
0:32donde, como verán, participan los
0:35máximos exponentes europeos de Italia,
0:38Alemania, Bélgica, Suiza, Francia,
0:41España, etcétera.
0:43Entonces,
0:45en valvulopatías, primero voy a hacer
0:48una breve
0:50eh reseña para que para que lo tengamos
0:52más en claro.
1:00Un momento, está cargando video.
1:03Ya,
1:04ahora sí en valpulopatías. Entonces,
1:07vamos a hacer una breve reseña. Miren
1:09ustedes, nosotros en el corazón,
1:13si lo vemos así,
1:16vamos a tener enfermedades
1:18eh válvulares que pueden ser de las
1:21válvulas aurículoventriculares o las
1:23válvulas las válvulasmoideas. Entonces,
1:26usualmente las valvulopatías izquierdas
1:29son las más frecuentes y si ustedes les
1:31preguntan cuál es la valvulopatía más
1:32frecuente, responderían la valvulopatía
1:36aórtica. Esa es la primera en frecuencia
1:38en el mundo, la válvulatía aórtica. Y
1:42las válvulas pueden tener dos problemas,
1:43o no se abren bien o no se cierran bien.
1:46Cuando no se aperturan bien, se van a
1:48llamar estenosis.
1:51Entonces, de las valvulopatías aórticas,
1:53la más frecuente es la estenosis aórtica
1:55y es la primera en el mundo. Y luego si
1:58se regurgita el contenido, se llama
2:00insuficiencia
2:02aórtica.
2:03Entonces, vamos a conversar sobre esto.
2:06Luego, si vemos las siguientes
2:07válvulatías,
2:09veríamos las mitrales,
2:11¿no? Que igual puede ser estenosis
2:13mitral
2:16e insuficiencia mitral.
2:19Y luego siguen las valvulopatías
2:21derechas donde ya es menos frecuente.
2:24Sin embargo, ahí tenemos las
2:25valvulopatías de la tricúspide
2:29y de la pulmonar, que la pulmonar más
2:31tiene que ver con pacientes congénitos,
2:33lo vas a ver más en pediatría,
2:36¿no? Pero eh eso sería lo que vamos a
2:38conversar. Entonces, en primer lugar,
2:39tendríamos las valvulopatías aórticas,
2:41que es más del adulto, el anciano y las
2:44pulmonares son más de congénitos.
2:46¿Cuáles son más frecuentes? la del lado
2:47izquierdo sin y la del lado derecho, la
2:50tricúspide se afecta por flujo
2:52retrógrado.
2:54Okay. Ah, okay.
2:58Bueno.
3:01Okay. Entonces, como les digo, vamos a
3:03hablar de las valvulopatías izquierdas.
3:05La guía comienza hablando de la
3:06insuficiencia, es decir, la
3:08regurgitación. Y para que ustedes eh
3:11puedan ver qué es una regurgitación, voy
3:14a avanzar este video porque lo vimos la
3:16última vez.
3:18Este es un ventrículo aurícula,
3:20ventrículo es el eje para external
3:22izquierdo, eje largo y este es el eje
3:25corto para external. Esta es la válvula
3:27aórtica y tiene tres velos. Ojo, pero
3:31nos podría tener dos velos y se llamaría
3:33bicúspide y eso se degenera más joven o
3:36tendría uno solo y sería unicúspide que
3:38es más congénito y eso le da estenosis
3:40órtica o vulopatía órtica de
3:42adolescentes o adultos jóvenes. Acá
3:44tenemos tres. 1 2 3. Pero vemos que
3:47cuando se cierran eh deja un agujero.
3:50¿Te das cuenta? Al dejar este agujero,
3:53el flujo se regresa. Este es el
3:54ventrículo de la aurícula y hacia acá
3:56abajo va la ahorta. El flujo solo
3:58debería ir de ventrículo hacia ahorta. Y
3:59mira, se está regresando. Hay un yer de
4:02reurgitación y tú vas a ocultar un soplo
4:04para externar izquierdo en el tercer
4:05espacio de reurgitación
4:08que va a ser holo diastólico y en el
4:10foco de R, ¿no? Foco de R. Entonces
4:13cuando ustedes ven el ecocardiograma
4:15Doppler, colores amarillos muy intensos,
4:17eso significa eh un flujo eh
4:21turbulento, que en la oscultación es
4:23soplo, pero en el eco se ve así.
4:26Y nosotros ahí le ponemos el ahí vemos
4:29como el flujo se regresa y nosotros ahí
4:31estamos viendo cómo se regurgita eso la
4:32insuficiencia órtica. Si es crónico el
4:36problema, el paciente, el ventrículo va
4:38a estar dilatado, pero cuando es agudo
4:40no se dilata. El ventrículo es pequeño,
4:41entonces se regresa y el ventrículo no
4:43lo soporta, se va a la aurícula y luego
4:45el pulmón ya se demago de pulmón, ¿no?
4:47Esta es una forma de medirlo con
4:50pressure half time 200 habla y acá lo
4:54vemos, ¿no? Cómo está regresando.
4:56Entonces esta es la primera válvulatía
4:57que vamos a hablar e y la vemos este
5:01frecuentemente. ¿Okay?
5:03Entonces, en esta insuficiencia órtica,
5:06yo quiero que ustedes vean acá al una
5:09unas máximas. En primer lugar, cuando
5:12uno soluciona los problemas valvulares
5:16con una intervención.
5:20Si yo les preguntara una insuficiencia
5:22cardíaca con fracción de inección
5:23reducida, ¿cómo lo vamos a tratar si es
5:26que no es una causa reversible? le damos
5:28medicamentos y con eso va a ir
5:29mejorando, ¿no? El un paciente con
5:32angina estable, o sea, dolor de pecho
5:34crónico, le damos medicamentos, a menos
5:37que tenga una anatomía este de tronco
5:39coronario, pero si no le damos
5:40medicamentos y con eso va a mejorar.
5:42Pero cuando es un problema valvular, no
5:44se olviden, hay que intervenir, hay que
5:46solucionar el tema de la válvula. Ya,
5:49así se va a mejorar, o sea, los
5:50medicamentos que conocemos de falla
5:52cardíaca, eh betabloqueadores,
5:56espiranolactona y SGLT2 no van a
5:59solucionar este problema. Van a
6:00disminuir los síntomas, pero no lo van a
6:02solucionar. Hay que intervenirlo. Una
6:04máxima cuando uno va a tratar temas
6:07valvulares
6:09es que solo se tratan si son severos,
6:11salvo excepciones, pero se tratan los
6:14severos, salvo excepciones raras.
6:17Es decir, si yo tengo una insuficiencia
6:19órtica moderada,
6:21eh, no lo voy a operar por eso,
6:24probablemente. Si es leve, menos, pero
6:27si es severa, habría que ver. Y los
6:29casos severos,
6:32uno tiene que ver si tienen síntomas o
6:35no. Usualmente tratamos a los casos
6:37severos que tienen síntomas.
6:42Esto se tratan los que son
6:44asintomáticos.
6:47a veces y eso vamos a ir conversando.
6:51Entonces, es de buena práctica que
6:52ustedes que estudiantes médicos que
6:55están participando a su familia los
6:57osculten. Hay muchos diagnósticos que se
6:59pasan por oscultar. Por ejemplo, esto se
7:01hubiera oscultado,
7:03se el se osculta el soplo y luego uno le
7:05pedido un ecocardiograma.
7:08Si es leve o moderado, no lo
7:10intervendríamos, pero lo vigilaríamos de
7:12cerca. una eco cada seis, cada 12 meses.
7:15Si es severo, tendríamos que ver si
7:17tiene síntomas o no. Si tiene síntomas,
7:20sí, tiene que intervenirse. Y si no
7:21tiene síntomas, habría que ver
7:23características de alto riesgo. Si
7:24presenta esa característica de alto
7:26riesgo, sí lo intervenimos. Y si no
7:27presenta, lo seguimos cercamente hasta
7:30que presente y ya lo intervenimos.
7:31Entonces, tres máximas. Las valopatías
7:33no se mejoran solo con medicamentos, se
7:35intervienen. Segunda máxima, se
7:37interviene los casos severos, rara vez,
7:39otro caso que no sea severo. Y de estos
7:41casos severos no se intervienen todos,
7:44sino solo los sintomáticos. Y los
7:46asintomáticos a veces, según
7:47características de riesgo. ¿Y cómo se
7:49van a intervenir? Hay dos formas que
7:51siempre es la batalla, cirugía versus eh
7:55por intervencionismo
7:58percutáneo.
7:59¿Qué significa cirugía?
8:02esternotomía, abre abres cavidad
8:05torácica, puede ser mínimamente invasiva
8:07con una corte lateral. Intervencionismo
8:10es a través de las arterias. Metes la
8:12válvula que le vas a implantar a través
8:13de la arteria femoral. Entonces, siempre
8:15hay esa lucha y hay que decidir. Esto
8:18que les comento de que no se intervienen
8:19todos los casos, lo vemos acá. Este es
8:21del Brownwal, que es bueno nuestra
8:23nuestra Biblia de cardiología. Y acá
8:26vemos de la criterio de valoración para
8:29la supervivencia sin intervención.
8:31quirúrgica en la insuficiencia órtica.
8:33Traz el diagnóstico en pacientes
8:34asintomáticos. Acá están todos
8:36asintomáticos.
8:37Los verdes son casos leves, los eh
8:41amarillos moderados y los rojos severos.
8:45¿Quiénes son los que mueren? Los casos
8:48severos son los que no sobreviven. Los
8:51moderados y los leve, como verás, eh si
8:54bien baja su supervivencia, no es
8:56significativa como los severos. Los
8:58severos sí o sí hay que intervenirlos y
9:00son sintomáticos.
9:02Y los asintomáticos a veces, como están
9:04viendo en esta figura, los asintomáticos
9:05tienen menor sobrevida, pero mira, un
9:07leve. Un leve es igual que tú o yo, un
9:10moderado, incluso podría ser la
9:12sobrevida, podría ser similar, un
9:14severo, ¿no? Pero el tema es hay que
9:16vigilarlos porque pueden evolucionar de
9:18moderado a severo. ¿Okay? Acá vemos eh
9:23vemos otra vez una curva
9:25según los síntomas.
9:28Porque acá habíamos visto asintomáticos.
9:30Todo este grupo era asintomáticos
9:32y ahí estábamos viendo que el leio
9:34moderado asintomático prácticamente no
9:35pasa nada y el severo asintomático va
9:38peor. Pero hay que ver qué criterios.
9:40Acá estamos viendo solo sintomáticos.
9:44Mira los sintomáticos que pasa el Nijaha
9:461 y Nijaha 2. Su sobrevida pues no cae
9:49mucho, pero mira un naij 3 o cu
9:51sobrevida cae mucho. Significa que los
9:54pacientes sintomáticos, severos van a
9:57morir antes. Entonces, por eso hay que
9:59intervenir, sobre todo una hija tres o
10:01cuatro. ¿Okay? Ahora, cuando uno tiene
10:04la válvula, vimos que en en el dibujo
10:06que tenía tres velos, ¿no? Los velos de
10:09la de la válvula órtica va a ser el que
10:12está cerca de la coronaria derecha, velo
10:14coronariano derecho. El que está cerca
10:16de la coronaria izquierda, velo
10:17coronariano izquierdo. Y el que no está
10:19cerca ninguna de las dos coronarias,
10:20velo coronariano. Okay, son tres velos.
10:23Es una válvula órtica tricúspida o
10:24trival, pero
10:27puede ser que hayas nacido con dos con
10:31dos velos.
10:32Eso se llama válvula órtica bicúspide y
10:34se ve frecuentemente.
10:36Okay. Cuando naces con dos velos,
10:39usualmente puedes nacer con tres, pero
10:41se fusionan dos, entonces pareciera que
10:44tuvieras uno acá y otro acá, ¿no? Uno y
10:47dos, ¿no? Porque se han fusionado. Eso
10:49se llama válvula órtica bicúspide.
10:51Ellos, los bicúúspides, cuando tienes
10:53dos velos, más rápido se se degenera tu
10:56válvula. Es decir, alguien con tres
10:58velos y se degenera se degenera los 70
11:0080. Alguien con dos velos entre los 50,
11:0360 y alguien con un velo entre los 30.
11:06Entonces, una estenosis a órtica que
11:07haga de 30 años piensa unicúspide, uno
11:11de 50, 60 piensa bicúspide y uno de más
11:14de 60 piensa en tricúpides, pero hay que
11:16confirmarlos. Ahora, cuando alguien
11:18tiene un bicúspide, que hay que
11:20sospechar,
11:22cuando alguien tiene bicúspide, hay que
11:23sospechar que la ahorta está tiene
11:26coartación o tiene aneurisma.
11:30pregunta.
11:32Entonces, si yo encuentro un paciente
11:33con válvula órtica bicúpide, ¿qué examen
11:35le debo pedir?
11:38¿Quién me dice sus respuestas? Solo las
11:40puedo leer yo. Te pone en tu caso
11:42clínico, paciente con válvula órtica
11:43bicúspide, tiene el soplo que es
11:46irrayacarótida. El soplo, acuérdate, la
11:49estenosis aórtic la eh depende si esa
11:52estenosis se va a irradiar al al cuello,
11:54¿no? Pero estamos hablando de
11:55insuficiencia que regresaría hacia el
11:57áp.
11:59La eco te miraría la válvula. Ahí me han
12:02dicho para válvula órtica bicúspide y si
12:04yo quiero ver si tiene cuartación de
12:06horta neurisma, la eco me ve el corazón,
12:09pero es difícil que me vea la horta que
12:12es retroesternal todo. Entonces, ¿qué
12:13examen me va a ayudar? Una tomografía
12:16con o sin contraste.
12:19La ET me puede ayudar, pero me ve más el
12:21corazón la ET.
12:24La respuesta es una tomografía y le vas
12:26a pedir una tomografía. un ataque con
12:29contraste para que el contraste entre
12:31por los vasos y tú vas a ver claramente
12:32si se estrecha cuartación o si se dilata
12:35a neurismo. Angiotén de ahorta o
12:37tomografía con contraste de ahorta. Eso
12:40hay que pedir en los bicúspides, no se
12:42olviden. Ya, listo. Eh, okay. Eh, y y
12:48estas válvulas aórtic bicicúspides, por
12:50si acaso, van mejor con cirugía que con
12:53intervencionismo, porque son muy
12:55regulares, muy calcificadas y son
12:56asimétricas.
12:58Entonces, en resumen, y esta imagen
13:00quiero que ustedes la tengan claro,
13:02cuando yo tengo un paciente con
13:03insuficiencia órtica severa, aquí lo
13:05tenemos, eh, yo lo puedo ver con
13:08ecocardiograma como que regrese el
13:10flujo, el jeck, lo vimos, que los velos
13:12no cierran. Recuerda que vimos que había
13:13un hueco cuando en cuando los tres velos
13:15no cerraban. Ya, un defecto de
13:17coactación se llama, eh, un velo muy
13:20móvil, anormal, un flade, ¿no? La
13:22válvula anormal, calcificada, blanca.
13:26Estos son criterios que us que usan los
13:28cardiólogos.
13:30Por ejemplo, si tú tienes este es este
13:33es el tracto de salir el BI y aquí está
13:35la válvula, ¿ya?
13:37Si el flujo que regresa, ustedes vieron
13:40que se ponía así amarillo todo, ¿no? Si
13:43esto tú lo mides y mide la parte más
13:46estrecha más de 6 mm, se mide por eco,
13:50vena a contrascta más de 6 mm,
13:51insuficiencia órtica se ve. Si el tiempo
13:54de mi precio men 200 también, yo creo
13:57que si les pregunto en examen que sería
13:58difícil para ustedes realmente sería
14:01esto de la vena contracta más de 6 o si
14:02el jeck mide más del 65%. ¿Qué significa
14:05eso? que medimos todo, supongamos que
14:08mida este 10 mm o 20 mm
14:13y el jeck que regresa es más del 65% de
14:16ese 20 mm, o sea, sería 15 mm.
14:19Ah, es más del 65, entonces también es
14:21para severo, ¿no? O flujo lo diastólico
14:25reverso, ya que se está regresando la
14:26sangre en la horta abdominal, por
14:29ejemplo.
14:31Eso sería para nosotros diagnosticar sem
14:33cuantitativo y criterios cuantitativos.
14:35No me voy a detener en eso. Nosotros
14:37tenemos que ver el mecanismo por el cual
14:40está que hace la regurgitación. Para ver
14:42el mecanismo sí me ayuda mucho la ETE,
14:44que es la ETEGrafía transesofágica, así
14:46como endoscopía para el estómago y sacar
14:48biopsia. Igualito nosotros metemos un
14:51ecocardiógrafo,
14:53la sonda a través de la con mínima
14:56acelación parcialmente despierto el
14:58paciente a través de de la del esófago y
15:02ahí vemos el corazón cerquita y ahí
15:03podemos ver si la válvula tiene
15:05endocarditis, si la válvula está
15:06perforada, si la válvula es demasiado el
15:09me va a ver el mecanismo muy bien, ya no
15:12siempre es necesario, pero nos ayuda
15:13bastante. O podría ser que la horta se
15:15ha dilatado.
15:17Este podría ser el problema, que el
15:19ahorta se ha dilatado y por eso la
15:20válvula no cierra. ¿Okay? Si la si la
15:23raíz de ahorta se dilata
15:26se llama neurisma de ahorta, ¿okay? Más
15:29de 55 mm a todos se les tiene que operar
15:31esa ahorta por riesgo de ruptura. Y los
15:34pacientes que tienen enfermedad de la
15:35válvula, más de 45 mm, si yo voy a
15:38operar la válvula y mide más de 45,
15:40también la operaría. ¿Okay?
15:42y debo ver si el ventrículo está dañado.
15:45Esto es importante. Cuando el problema
15:47de la insuficiencia órtica es crónico
15:50versus agudo.
15:53Cuando es crónico, este y que está
15:56regresando va a hacer que el ventrículo
15:57izquierdo se dilate.
16:01Está la aurícula izquierda y ventrículo
16:02izquierdo se va a dilatar. A diferencia
16:05se dilata. Cuando es agudo, el
16:07ventrículo izquierdo no se no está
16:09dilatado, ¿verdad? Porque para dilatarse
16:10tiene que ser crónico, se regresa de
16:13forma aguda y el ventrículo no está
16:15dilatado, entonces no va a poder
16:16soportar todo lo que regresa, lo manda
16:18al aurículo y lo manda al pulmón.
16:20Entonces, en resumen, un paciente con
16:22insuficiencia órtica aguda, ¿qué me va a
16:25hacer? ¿Qué complicación me va a hacer
16:26un paciente con insuficiencia
16:28aórtica aguda?
16:31Ahí los leo. Si el día que se regresa,
16:34va al ventrículo y como no está
16:35dilatado, no puede soportar que se
16:37regrese tantos mililitros y lo pasa la
16:39aurícula. La aurícula dice, "¿Qué hago
16:41con tanto volumen si yo soy más pequeño
16:43que el ventrículo y lo mando por las
16:44venas pulmonares?" ¿Dónde van a
16:46terminar? En pulmón. De un paciente que
16:48te haga insuficiencia órtica aguda.
16:52La complicación va a ser edema
16:56agudo de pulmón.
16:59La hipertensión pulmonar es más crónica.
17:01Este, como es agudo, el lema agudo de
17:03pulmón. Y tú, ¿qué vas a ver en la
17:05placa? Las alas de mariposa.
17:09Y el paciente va a terminar, ¿cómo? ¿Qué
17:11voy a hacer en este caso? intubarlo.
17:14Es raro que yo lo saque, no lo intube
17:17este paciente porque es tan agudo y
17:18brusco que el pulmón hace un capilar
17:21pulmonar, una presión de cuña pulmonar o
17:23un capilar pulmonar más de 25 y tengo
17:25que intubar el paciente, ¿no? Entonces
17:28eso es lo que va a pasar. Una causa
17:29aguda, por ejemplo, endocarditis.
17:33tiene su vegetación y la vegetación
17:35avanza hasta que rompe la el velo agudo.
17:38Una causa crónica los aneurismas que van
17:40poco a poco creciendo y van dilatando,
17:42¿no? O degeneración. Entonces eso es
17:44importante que ustedes diferenci. ¿Okay?
17:47El Entonces, los crónicos tienen que
17:49tener BI dilatado, no hay crónico que no
17:51tenga el BI dilatado.
17:54Y este gráfico me va a decir a mí que es
17:57la pregunta siempre del examen y en la
18:00vida real nos ayuda bastante. ¿Cuándo lo
18:03le cambio la válvula? Este gráfico te va
18:05a decir a ti cuándo cambio la válvula.
18:08Les he puesto en inglés porque también
18:09la metodología de de de estas charlas va
18:11a ser que ustedes se acostumbren a leer
18:14en inglés. Incluso vamos a llegar a un
18:16punto en que vamos a hacer la charla en
18:18todo inglés, incluso él habla y ustedes
18:20me van a entender. O sea, también vamos
18:21a ir por esa parte. ¿Okay? Y el paciente
18:25con eh regurgitación aórtica,
18:28hay que preguntarnos primero si tiene la
18:31raíz de ahorta dilatada. Recuerda que
18:32les comenté, primero hay que ver si no
18:35tiene neurisma de ahorta. Si tiene la
18:37raíz de ahorta dilatada,
18:39entonces, ¿qué vamos a tener que hacer?
18:42y es un y es un paciente, tenemos que
18:45cambiar esa raíz de ahorro, o sea, hacer
18:47un reemplazo
18:51de la raíz de orden. O sea, no es solo
18:54la válvula. Cuando tú dices, "Voy a
18:55cambiar la válvula, ah, pero ¿cómo
18:56está?" Solo le cambio la válvula o toda
18:58la horta ascendente, porque si yo le
19:00cambio la válvula, le dejo la horta
19:01dilatada, esa horta se rompe y fallece
19:02el paciente. Ahí no hay cómo salvarlo.
19:05Tengo que ver eso. Más de eh ¿cuánto es
19:08el punto de corte? Más de 45 mm. Ahora
19:11la recomendación es 2a. Si voy a operar
19:13la válvula también. Ya, si no hubiera si
19:18no voy a operar la válvula más de 55,
19:21el punto de corte luego se bajó a 52 y
19:23si hay factores de riesgo más de 50,
19:25¿no? Pero si voy a operar la válvula con
19:27más de 45 ya podría cambiar la raíz de
19:29eso, ¿cómo lo mido? Con angiotén y lo
19:32voy a poder medir. Entonces yo digo, ah,
19:34tengo que reemplazar la raíz de la
19:36horta. Okay. Si es un paciente joven,
19:41si es un paciente joven,
19:44eh, yo podría este reemplazar la raíz de
19:48la horta,
19:50¿okay? Y eh la válvula órtica no
19:53reemplazarla, sino repararla,
19:56¿okay? La válvula órtica no cambiarla,
19:57solo arriba reemplazar y la válvula
19:59órtica solo repararla. Hm. Pero si no el
20:03equipo quirúrgico no tiene la
20:05experiencia, el tejido es malo, la
20:07válvula órtica está muy dañada, no es un
20:09paciente joven, le tengo que hacer la
20:11cirugía de vental. Y esta puede ser
20:13pregunta de examen. ¿Qué es la cirugía
20:15de vental? La cirugía de vental es
20:17cuando hago un reemplazo
20:20de la raíz de ahorta
20:23más la válvula
20:26aórtica. Este es venta. En cambio, si yo
20:30solo reemplazo la raíz de ahorta, pero
20:32no reemplazo la válvula, algunos le
20:34llaman cirugía de Davis, ¿no? De
20:38ahora si el paciente la raíz de ahorta
20:42está no está dilatada, o sea, estamos
20:45bien mi raíz. Okay, yo voy a ver, solo
20:49me enfoco en la válvula. Ya. Mi válvula,
20:51¿cómo está? Es severa, porque yo les
20:53dije que solo cambiamos la severa. Si no
20:56es severa y es moderada, o sea, su vena
20:58contracta no mide más de 6 mm, el tiempo
21:00de presión no es menos de 200, lo que
21:02regurgita no mide más del 65% de todo,
21:04¿no? Estos son los criterios de
21:06severidad. Habría que ver que sea
21:08severa. Estos son los criterios de
21:09severidad. El hero más de más de 30 mm².
21:13Bueno, si no es severa, solo lo sigo y
21:16le hago una eco cada 6 meses, un año y
21:18voy viendo si se transforma en severa y
21:20le controlo factores de riesgo, le bajo
21:22la postcarga, etcétera. Pero si sí es
21:24severa, vemos síntomas. Yo les dije, no
21:27todos los severos se van a intervenir,
21:29solo los severos que tengan síntomas. Y
21:32los severos que no tienen síntomas,
21:35voy a ver si tienen factores de riesgo,
21:37característica alto riesgo. Si tienen
21:39los podría intervenir, pero si no tienen
21:40los sigo estrechamente hasta que se
21:42hagan se ver, ¿no? Entonces si tiene
21:44síntomas y miren cómo nos lleva la
21:47estas preguntas de examen que realmente
21:50este difícil que hacerlas, así que mucha
21:53atención si tienes síntomas,
21:56eh, sí, la y de yes sí. Entonces yo me
21:59pregunto, ¿son es elegible para cirugía?
22:02Y si es cirugía, pues le hago una
22:04cirugía. Si no lo puedo operar,
22:06supongamos que sea un paciente de 90
22:08años con una enfermedad pulmonar severa,
22:11que si lo intubo, ya no lo voy a sacar
22:12del ventilador, postrado, etcétera. Si
22:16yo no lo puedo operar, podría ponerle un
22:18tabi. Tabi
22:23a través del de la arteria femoral,
22:25llego hasta el corazón y implanto la
22:26válvula. Sin embargo, es categoría 2B.
22:30Hay un estudio de la Ling GR
22:33Ning,
22:35Aling,
22:36que vio, se presentó el año pasado en el
22:40ACC del 2025,
22:43eh,
22:44donde
22:46vio que sí se podría implantar Tabis, o
22:48sea, válvulas percutanas, insuficiencia
22:50órtica, pero es un único estudio,
22:52todavía falta hacer más estudios
22:54grandes. Bueno, yo voy a participar
22:56presentando un caso clínico de un
22:57angiosarcoma pulmonar en este ACC, este
23:01congreso
23:03mundial de cardiología americano
23:06que va a ser en Estados Unidos a finales
23:08de marzo y vamos a ver si presentan otro
23:10trabajo de TABI de una válvula
23:12percutánea en en suficiencia órtica. Va
23:17a ser en New Orleans,
23:19pero mientras no presenten más evidencia
23:21es categoría 2B. ¿Qué significa 2B?
23:24Mejor no lo hago. El tres no lo hago. 2B
23:28mejor no lo hago. Salvo no tengo otra
23:302a, mejor lo hago. Y uno debo hacerlo.
23:33Okay. Pero entonces la máxima es en
23:36insuficiencia órtica. ¿Quién es la
23:38Bedec? La campeona. La cirugía. Acá gana
23:41la cirugía. Okay. Y si lo puedo reparar,
23:44lo reparo y no le reemplazo. Pero si no
23:46lo puedo reparar, lo reemplazo. La val.
23:50Okay. Ahora, ¿recuerdan que hablamos que
23:52existe el grupo asintomático, acá voy a
23:54poner a asintomátic
23:58asintomático,
24:00¿no? En los asintomáticos, ¿qué teníamos
24:03que ver? Si tenía factores de riesgo.
24:05Entonces, ¿qué factores de riesgo hay? Y
24:07yo les voy a decir para que lo entiendan
24:09fácil.
24:11Yo tengo que cuando está que regurgita
24:14la sangre, el ventrículo se empezaba a
24:16dilatar cuando era crónico, ¿verdad? Yo
24:18puedo permitir hasta cierto punto, pero
24:20si ya se dilató demasiado, tengo que
24:23operarlo antes que se siga dilatando. O
24:26si el ventrículo ya está perdiendo
24:27fuerza, o sea, cae la la FEBI, que es la
24:29fracción de inyección, tengo que
24:31operarlo antes que caiga demasiado la
24:33fracción de eyección. Entonces, ¿qué
24:34vemos?
24:36Si la febia es menos de 50
24:39o el diámetro en sístole del ventrículo
24:41es más de 50. Esas son las
24:43características de alto riesgo que
24:44quiero que aprendas. Eh, la
24:46insuficiencia órtica el que regurgita
24:48asintomático. Si la febia es menos de
24:5050, o sea, si lo normal tú y yo debemos
24:52tener entre 60 70
24:55es lo normal, menos de 50 ya no es
24:58normal, es levemente reducido. Entonces,
25:01si ya está menos de 50 lo opero porque
25:03va a seguir cayendo. O si el ventrículo
25:05está tan dilatado que en sístole no se
25:07cierra completo y hay más de 50 mm, lo
25:10mido por eco en despacio en síistol
25:12entre las dos paredes del ventrículo,
25:15ese también lo debería operar. Ya.
25:19Okay. Eh, sí, la la Exacto. Jadel que me
25:24pregunta, ¿no? La evidencia uno, hay
25:27clase y nivel de evidencia. Eso lo lo
25:29hablamos la charla anterior, lo voy a
25:30subir al canal. clase puede ser clase 1,
25:332a, 2b, 3. Uno, debo hacerlo, tres no
25:38debo hacerlo. Y el 2a, 2b está ahí. El
25:412a es sería bueno hacerlo, hay que ver
25:45casos, pero más a favor de hacerlo. Y el
25:472B mejor no lo hagas, salvo no tengas
25:49otra recurso. Entonces, 2BI es porque no
25:51hay evidencia. Okay. Listo. Muy bien.
25:55Entonces, esto no se olviden. La
25:57pregunta, ¿cuál puede ser? En un
25:58paciente con insuficiencia órtica
26:00severa, asintomático, ¿quiénes van a
26:02cirugía? Si la feb es menos de 50 o si
26:05el diámetro en sístol es más de 50 mm.
26:09Ahora la cardiología está tendiendo a
26:11indexar todo porque no es igual a
26:12alguien de 2 m con alguien de 150,
26:14¿verdad? Obviamente el 2 m suazón más
26:16grande, el 150 más pequeño. Entonces por
26:19met²ad sería 25 mm² / 2.
26:24Y eso serían las indicaciones indexadas.
26:26Esto de indexado lo han agregado solo
26:27para esta guía y con menos nivel de
26:30evidencia, con menos 55, con menos nivel
26:33de evidencia, pero ya podría
26:34intervenirlo.
26:35Pero miren, con esto es clase uno y es
26:38clase 2b con -5
26:41o con un diámetro
26:44indexado más de 22 mm por m² o con
26:47volumen más de 45 mm por m². Es menor
26:49evidencia, ¿okay? Pero podría serlo.
26:52Listo. Entonces, concluyendo
26:55insuficiencia órtica severa,
26:57eh vamos a dar las conclusiones rápidas
27:00de esto. Okay.
27:02Primera conclusión que te dice la guía.
27:04Ya sabemos clase, ya dijimos uno, lo
27:06hago. 2A puedo hacerlos, he sugerido
27:09hacerlo, pero hay que ver caso por caso.
27:112B mejor no lo hago, salvo no tenga otra
27:13otra otra opción. Y tres, no debo hacer.
27:15Y el el level que es el level, que es el
27:18nivel de evidencia, puede ser A, B o C.
27:20A. Tengo múltiples estudios randomizados
27:24y metaanálisis de esos estudios
27:26randomizados doble ciego que me con
27:28miles de pacientes que me han demostrado
27:29que hay evidencia. Nivel B, tengo solo
27:33un estudio randomizado o metaanálisis,
27:35pero de observacionales y C es lo que
27:39los expertos piensan. Se sientan los los
27:42máximos que han escrito de Alemania, de
27:44Europa, etc. Y pero no hay ningún
27:47estudio, pero ellos creen eso es C.
27:49Okay. Entonces, uno hay que hacerlo.
27:51Entonces, ¿qué nos dice clase uno?
27:53que la cirugía es recomendado para los
27:56pacientes sintomáticos con insuficiencia
27:58órtica severa, ¿no?
28:03Y esto es independientemente de la
28:04función del ventrículo izquierdo.
28:08Listo, ¿no? Ahora, evidencia uno y hay
28:10al menos un randomizado.
28:12nos dice la cirugía también es
28:15recomendado para los asintomáticos, pero
28:17que tengan la FEBI menos de 50, lo
28:20dijimos
28:21que está muy dilatado, insístole más de
28:2350 o indexado más de 25. ¿A quiénes les
28:26debo indexar? Sobre todo si su área y
28:28superficie corporal es menos de 1.68 m,
28:31pero ellos también clase un. Okay.
28:35Miren, esto es nivel C, o sea, es
28:37significa que opinión de expertos, no
28:40hay estudios, opinión de expertos.
28:42Okay. La cirugía es recomendada para
28:44sintomáticos y asintomático si yo lo voy
28:47a operar de otra cirugía. Es decir, si
28:50yo tengo una insuficiencia órtica severa
28:52asintomático, pero ya le voy a abrir el
28:54pecho para sacar cambiarle la horta, de
28:56ahí le cambio la válvula. Si yo tengo
28:58otra cirugía en el corazón y tengo
28:59alguien severo, le cambio la válvula. Si
29:02yo voy a operar una mitral y la órtica
29:04es severa, le cambio la órtica. Si yo
29:06voy a operar, voy a ponerle puentes,
29:08puentes este mamarios, que es cabash o
29:11revascularización miocárdica quirúrgica
29:13y la orta severa le cambio, aprovecho
29:15ahí porque no voy a abrirle dos veces el
29:17pecho, ¿verdad?
29:18Ahora reparar
29:21es cuando la válvula no está tan dañada,
29:23yo lo puedo juntar, el cirujano lo puede
29:26juntar. Se puede hacer es 2a, pero
29:29tienen que ser centros con experiencia.
29:31Ya no todo centro opera eso incorre este
29:33afortunadamente sí, pero no todo centro
29:36lo hace. Okay. Ahora, 2B era lo que les
29:40mencionaba, probablemente no. Caso por
29:43caso vamos viendo, pero se han dado en
29:45esta guía nuevos puntos de corte. Si el
29:47paciente tiene F-5,
29:49si ya no 20, sino con 22 indexado o el
29:54volumen más de 45 ml indexado, podría
29:56operar. Okay.
29:59Y eso nosotros lo tenemos que ver. Ahora
30:02existe la cirugía de ROS. La cirugía de
30:04ROS es es este también se está
30:07recomendando. ¿Qué es la cirugía de ROS?
30:09Un paciente joven, supongamos una
30:11válvula unicúspide o una endocarritis en
30:13alguien joven, bueno, más que todo
30:15unicúspide, yo podría sacar la válvula
30:18pulmonar, ponerle en la horta. Esa es la
30:20cirugía de arroz. La válvula pulmonar le
30:22pones en la horta y eh la válvula de la
30:26y en la pulmonar cierras un poco el
30:28tracto de salida del BD y de esa forma
30:30el paciente puede estar muchos años con
30:32esa cirugía de arroz. Ojo, tener en
30:33cuenta la cirugía de arroz, pero solo en
30:35centros muy entrenados.
30:37Y el tabi, que es ponerlo percutáneo,
30:39podría hacerse, pero es 2B, solo en
30:42pacientes de alto riesgo, sintomáticos,
30:45que no puedes hacer cirugía. ¿Okay?
30:48Ahora, si yo uso una válvula que no está
30:50dedicada para estos casos, tengo 10% de
30:53riesgo de requerir otra vez hacer un T.
30:57Y en los dispositivos que están
30:58dedicados para hacer tab insurencia
31:00órtica, hay 24% que terminan en
31:03marcapaz, es decir, tiene una alta tasa
31:05marcapaz.
31:06Ahora, si yo voy a operar la horta
31:08ascendente, ¿no? La horta ascendente,
31:12eh,
31:14en si yo operar la horta ascendente,
31:16podría solo reparar la válvula órtica
31:18sin cambiar. Eso sería mejor. Es clase
31:20un, ¿okay? si el tejido es bueno, no
31:22está tan calcificado, etcétera, ¿no?
31:28Ahora, si yo voy a operar la horta
31:29ascendente, ¿con cuánto opero la válvula
31:31órtica? Con 45 mm 2a, yo puedo si yo voy
31:35a operar, perdón, la válvula órtica, si
31:38mi ahorta ascendente mide más de 45 mm,
31:40también la opero. ¿Okay? No se olvide.
31:42El resto de pacientes sin factor riesgo
31:44más de 55 y si tiene factor de riesgo
31:46más de 50. Pero para esto hay otra guía
31:47que ya hablaremos más adelante que es de
31:50eh solo ahorro. Okay, ahora vamos con la
31:55segunda. En esta vamos a ser más
31:57dirigidos, ¿okay? Estenosis aórtica
32:00severa. Mucha atención aquí. ¿Por qué
32:02tanta atención? Porque la estenosis
32:04aórtica severa, esta es la más frecuente
32:06de todas las válvulatías. Siempre
32:09ustedes van a ver una estenosis ahórtica
32:11severa.
32:13El grupo que más se afecta de esto es
32:15entre los 60 a 80 años.
32:19Y estos pacientes el soplo es
32:21característico, por eso hay que
32:23oscultarlo. El soplo se va a carótidas,
32:27pero si ustedes escultan un soplo en
32:28carótida, no siempre piensen que es un
32:30soplo en foco ártico, o podría tener
32:31ateromas carotidos. Recuerda que la
32:33primera causa de CB es atterrombótico y
32:36el primer lugar que se forman los
32:38ateromas es a nivel del vulvo carotídeo.
32:40Así que soplo acá hay que descartar eco
32:43dopler para ver si no hay ateromas. Pero
32:46podrías irte, si tú tienes la duda, te
32:48vas oscultas el segundo espacio
32:49intercostal
32:51izquierdo, no derecho, perdón, que es el
32:53foco órtico. Y si hay el soplo ahí es de
32:56de estenosis a órtica. El soplo de
32:58estenosis aórtica, no te olvides, cuando
33:00es severo,
33:02por la duración,
33:04es histólico, eyectivo,
33:06eh, anula el segundo ruido cardíaco.
33:09¿Cómo saber si la estenosis ártica es
33:10severa oscultando si ya no tiene, si tú
33:13escuchas solo un ruido, l
33:16ese severo, okay, el severo te anula el
33:19segundo ruido cardíaco y el severo se va
33:21carótida. es es sistólico,
33:24se va carótido, ¿no? Y lo otro es que
33:28algunas veces si yo le dibujo acá al
33:31esternón, este es el foco aórtico,
33:33pulmonar, tricospidio,
33:35eh, y mitral, ¿no? Y acá está el foco de
33:38R, el foco de R, que es en el tercer
33:40espacio para external izquierda donde se
33:42oculta el tema que hemos hablado
33:43ahorita, la insuficiencia órtica severa.
33:45Es un y este soplo es diastólico, ¿no?,
33:48de regurgitación, pero el de estenosis
33:50aórtica se suele ir a la hacia esectivo
33:54y se suele ir hacia la caropida, ¿no? A
33:55veces escucha en varios lugares, pero el
33:57principal donde va a escuchar es segundo
33:59espacio para external derecho. Pero a
34:01veces, y esto muy importante, cuando
34:03está muy calcificado
34:06se regresa a la mitral. Cuando tú
34:08escuches que el soplo aórtico se va
34:10hacia la mitral y acá se vuelve una
34:12tonalidad más aguda,
34:14eso se llama fenómeno de gallabardín.
34:16Pregunta examen. ¿Qué es el fenómeno de
34:19Galabardín?
34:21Es el la cambio de dirección y tonalidad
34:23del soplo órtico que debería ir hacia
34:25corotida. Se va hacia mitral y eh se
34:28vuelve más agudo, ¿no? Es el fenómeno de
34:30galbardín ya es por la severa
34:31calcificación de esta válvula. ¿Okay?
34:35Entonces eh conociendo esto, vamos a
34:38avanzar.
34:39Esta es la válvula. Este gráfico es de
34:41Brownwall. Como ustedes verán, las tres
34:44velos eh de la de una válvula tricúspide
34:47y esta es una bicicúspide que hemos
34:49hablado bastante. Eh, recuerden que la
34:51bicicúspide hasta 10% de familiares
34:53tienen a aurisma órtico, así que hay que
34:56descartarlo. En los familiares también.
34:59Acá vemos como en la figura C reumática,
35:03ya los europeos y americanos no ven
35:05enfermedad reumática, pero nosotros
35:06vemos bastante enfermedad reumática que
35:08se produce por infecciones en la
35:11juventud que no se trataron.
35:14¿Quién me dice cuál es la válvula más
35:15frecuentemente aceptada en en en fiebre
35:20reumática o enfermedad reumática? ¿Cuál
35:22es la válvula que más frecuente se
35:24afecta? Ahorta, mitral, pulmonar,
35:26tricusp.
35:29Esa es una pregunta que siempre se
35:31examina. Mitral. Excelente. Rolando
35:33Víctor. Muy bien. Muy bien. Este,
35:35Alexander. Muy bien. Entonces, ¿por qué
35:38les pregunto esto? Porque si ustedes ven
35:40que la válvula órtica tiene
35:41característica reumática, tienen que ir
35:43a buscar la mitral. No puede ser que la
35:46horta está enferma y la mitral no.
35:48Siempre la mitral o la mayoría de veces
35:49la mitral va a estar también enferma y
35:51hay que cambiar las dos válvulas y a
35:53veces la tricuspidia habría que también
35:54ver. Okay.
35:57Y acá vemos eh una degenerativa. ¿Cuál
35:59de todas estas es la más frecuente? Acá
36:01hay una normal, bicúspide, reumática y
36:03degenerativa. Actualmente en la órtica
36:06la más frecuente es la degenerativa,
36:10¿okay? La degenerativa que ocurren los
36:12ancianos, ¿no? Conforme aumentando.
36:14Entonces, la degenerativa viene a ser la
36:15más frecuente. Si es el paciente más
36:17joven, vamos a tener bicúspide y la
36:19reumática.
36:21Ojo, algo importante, cuando tú tengas
36:24cualquier valvulopatía,
36:27te predispone a endocarditis.
36:31O sea, esto tampoco no es un no es algo
36:34simple, porque solo por tener una
36:35bicicúspide puede aparecer una
36:36endocritis y cuando te operan del
36:38corazón por endocarritis, a veces el
36:40germen se queda ahí, luego de años otra
36:42vez endocritis, una segunda cirugía,
36:43tercera cirugía, hasta que en una de
36:45esas eres inoperable. Es un problema
36:47grave la endocrisis. Hay que pensar. Hay
36:50pacientes congénitos
36:52y puede haber otras enfermedades de
36:54depósito, mucopoleacardidosis, etcétera,
36:56que pueden generar problemas. Este, sí,
37:00todas las válvulatías, por eso hay que
37:01sospecharlas, te dan eh riesgo de
37:05endocarditis. válvula enferma, se puede
37:07depositar cualquier germen. Es que hay
37:09muchas veces hacemos bacteremia que no
37:11tiene repercusión clínica al tener una
37:13herida, al lavarnos los dientes y por
37:15ahí hacemos este sin repercusión clínica
37:18nuestro sistema autoinmune lo elimina,
37:20pero si tenemos un sustrato enfermo se
37:23adhiere como les va el but.
37:25¿Okay? Eh, eso es importante ya muy
37:30importante también les aprovechen
37:31recomendarles la salud dental. No puede,
37:33ustedes no pueden andar con calles, con
37:35problemas dentales, higiene, porque
37:38hemos tenido muchos pacientes que han
37:40tenido su válvula picúspide y nunca les
37:43pasa nada hasta que ya de ancianos hay
37:45que cambiarles. Y otros pacientes que de
37:47jóvenes hacen endocarditis y el foco es
37:48los dientes, tenían una mala higiene
37:50dental y mientras y así venga
37:52descompensado con el problema de la
37:54válvula, si el diente no se ha
37:56solucionado, no le puedes operar porque
37:58tú le operas y sigue mandando focos y la
38:00nueva válvula se infecta otra vez. Así
38:02que salud eh dental es vital para todo
38:05el mundo. Incluso ya se ha demostrado
38:07que los pacientes con mala salud dental
38:09tienen mayor riesgo cardiovascular
38:10porque están inflamados crónicamente.
38:12Así que eso, prevención a su familia.
38:14¿Okay? Puede ser subvalvular cuando hay
38:18ahí un rodete. También la estenosis
38:20órtica podría ser no solo en la válvula,
38:22sino justo un poco debajo porque hay un
38:24rodete o una membrana y en el caso hay
38:27que seccionarla contar. O podría ser
38:28supraválvular,
38:30¿no? Encima de la válvula. Y ahí tenemos
38:32un síndrome, pregunta el síndrome de
38:33Williams, que tienen hipercalcemia,
38:36retraso mental, la fasis de duende y el
38:38síndrome de Williams es la causa, una
38:40causa de estenosis aórtica supravalvular
38:42a tenerla en cuenta. Radiación también,
38:43si he visto pacientes por radioterapia,
38:46por linfomas o cáncer de mama, hacen un
38:48tema actínico ahí se daña la válvula,
38:51incluso las coronarias. Okay. Listo.
38:54Entonces, acá vemos los factores de
38:56riesgo. La edad es el principal para que
38:58se degenere, ¿no? E y ahí vamos viendo
39:02los factores de riesgo para, por
39:04ejemplo, el sexo masculino,
39:06la diabetes, es que al final la
39:08fisiopatología que se va llenando de
39:10lípidos como la coronaria, pero las
39:12estatinas no funcionan por si acaso. Eh,
39:14si eso lo lo necesitan saber como dar.
39:18Ahora, eh les comento otro dato.
39:23E denme un segundo.
39:34Okay, okay.
39:38Ya nos queda unos minutos y luego ya lo
39:41continuamos en la próxima. Okay. Bueno,
39:43eh hay una enfermedad de depósito que
39:45ustedes la van a escuchar en medicina
39:47interna muchas veces que se llama
39:48amiloidosis.
39:50La amiloidosis viene a ser eh un una
39:54proteína amiloide, va la redundancia, en
39:57la cual se empieza a depositar en el
40:00cuerpo esta proteína
40:03esta este
40:05proteína amiloide
40:08donde se deposita los daños. Si se si se
40:11deposita en el riñón da síndrome
40:12nefrótico, en el corazón da falla
40:15cardíaca fe preservada inicialmente y
40:17así. Y esta proteína miide puede ser
40:21este primaria o secundaria. La primaria
40:24es que solo se va a depositar en el
40:25corazón y es una enfermedad cardíaca. Y
40:27la secundaria es que hay atrás de esto
40:29hay una neoplasia,
40:32una enfermedad inflamatoria crónica como
40:34una TB, una tirreumatoide, una
40:36bronquietasia, etcétera, ¿no? Sobre todo
40:39las neoplasias hematológicas son las
40:41peligrosas.
40:43Entonces esto, laosis es grave, ¿okay? Y
40:45hay que detectarlo a tiempo, si no los
40:47pacientes van a fallecer.
40:50Ah, les va a venir en muchas preguntas.
40:52suele cursar con síndrome nefrot. Cuando
40:54es secundaria te afecta otros lados,
40:56pero cuando es primaria te afecta puro
40:57corazón y te da una falla cardíaca
40:59febreservada. La falla cardíaca, no se
41:01olviden que puede ser eh he fi,
41:04reducida, ligeramente reducida o
41:06preservada, ¿no? Acá te da preservada
41:08inicialmente. Entonces, se ha demostrado
41:12eh y bueno, transiratina es la que es la
41:14para la cardíaca, ya se ha demostrado
41:17que la estenosis aórtica coexiste con la
41:21amiloidosis.
41:23Entonces, todo paciente con estenosis
41:25aórtica, hay que pensar si no tiene
41:27asociada a una amiloidosis, porque tú le
41:29curas la válvula y se muere a los a los
41:32meses y tú dices, "¿Qué pasó?" El
41:34amiloide lo mató. Y hay tratamientos o
41:37formas de controlar esto no tan
41:39efectivos como quisiéramos.
41:41Eh, salió el trabajo reciente, el Helios
41:44do, el Helios Trial, donde mostró
41:47Putricirán.
41:49Es un neofármaco
41:51que es un estos péptidos, pero aún
41:53necesitamos mayores estudios, ¿okay? Hay
41:55que sospecharlo. Esto esta es la que
41:57hace la biopsia rojo cono, ¿no? El rojo
42:00congo, la bioxia en tejido graso,
42:02etcétera, ¿no? Nosotros lo detectamos
42:05con centeama, con difusosfonato y
42:08resonancia te podría dar algunos
42:09patrones este que también podrían ser
42:12parecidos. ¿Okay? Pero, ¿cuál es el
42:13mensaje? En estenosis ahórtica hay que
42:15sospechar de amiloidosis que podrían
42:17coexistir y si bien le tratamos la
42:19válvula, luego tendríamos que tratarle
42:21la amiloidosis. Y cómo yo y cómo yo
42:24sospecho y trato esto, le pido proteínas
42:27monoclonales en en sangre y orina. ¿Por
42:29qué? Si el paciente tiene un montón de
42:30proteínas en sangre y orina, esas
42:32cadenas ligera, todo, yo tengo que
42:34pensar neoplasia hematológica y hay que
42:36buscarle una leucemia, un linfoma que
42:37está produciendo esto. Si ya descarté
42:39estas estas proteínas monoclonales,
42:43entonces eh que yo tengo que hacerle con
42:45inmunofijación, pero esto hay que
42:47descartar por los problemas de neoplasia
42:48hematológica. Si yo descarto esta estas
42:51cadenas libres, eh yo ya le pediría un
42:55un un centelliograma con difosfonato
42:57para ver dónde capta. Si yo le pido este
43:00estilografía o centelliograma con
43:02difosfonato y solo corazón, era solo
43:05cardíaca, es una primaria, pero si
43:06empieza a capctar otros lados está por
43:08todos lados y probablemente sea una
43:10neoplasia hematológica. Así que
43:11importante diagnóstico la amilois
43:15y así va enfermando. O sea, por si
43:17acaso, los factores de riesgo para la
43:18enfermedad coronaria vienen a ser los
43:20mismos que para estenosis órtica. O sea,
43:22¿quién te va a hacer estenosis órtica?
43:24Un paciente si tiene bicúspide tiene
43:26mucho riesgo y si tiene tricúspide te lo
43:27va a hacer el hipertenso, dislipidémico,
43:30diabético, tabaquista, hipertenso.
43:34Eh, esos te van a hacer. Okay.
43:36Inicialmente empieza como esclerosis,
43:38pueden tener soplos y tú lo vas
43:40siguiendo en el tiempo. El de esclerosis
43:43el 10 a 15% evoluciona ya oy una
43:46enfermedad ya ya leve, moderada y y esto
43:50leve a moderado casi todos van a
43:51evolucionar ya una severa. ¿Y qué va a
43:53pasar si obstruye la salida del
43:55ventrículo izquierdo, entonces miren lo
43:57que va ocurriendo en el ventrículo. Este
43:59no se va a dilatar a diferencia. ¿Qué
44:01qué crees que le pasará a este
44:02ventrículo
44:04si yo no puede eyectar?
44:07Si no puede eyectar el ventrículo hará
44:09más fuerza. Más fuerza más. Se va a
44:11dilatar o se va a hipertrofiar.
44:15Se va a dilatar o se va a hipertrofiar.
44:17¿Qué opinas?
44:18Tengo ahí no puedo ectar porque la
44:21válvula está cerrada.
44:24Muy bien. Se va a hipertrofiar. A
44:26diferencia de la insuficiencia órtica
44:29crónica.
44:30Este grupo de pacientes como no va a
44:32poder inyectar el ventrículo, se va a
44:34ser más pequeño, se va a hipertrofia
44:36porque no puede ser. Okay. Y yo en el
44:39electrocardiograma voy a ver altos
44:42voltajes en el electro. Eso me hace
44:43sospechar mucho de estenosis órtica. Por
44:45ejemplo, si yo veo altos voltajes, o
44:47sea, unas ondas, criterios de
44:49hipertrofia ventricular izquierda que
44:51podría ser peguerolopresti, corner,
44:54socolos, lion, gutner, etcétera. Si yo
44:58veo estos criterios de hipertrofia, en
45:00un joven voy a pensar miocardiopatía
45:02hipertrófica, ¿no? Podría ser también
45:03una estenosis aórtica severa, pero
45:05unicúspide o bicúspido, ¿no? Si yo veo
45:08una moderada edad podría ser por
45:10hipertensión y si yo veo alguien o
45:12miocardiopis hipertrófica y si yo veo
45:13alguien anciano, tengo que sospechar
45:15estenosis aórtica. Cuando tengo
45:16hipertrofia en eléctrico que sospechar
45:18estenosis aórtica, le hago una eco.
45:21Porque si el aeco me va a decir si
45:24realmente esos complejos altos que veía
45:26son de por el músculo grueso. El músculo
45:29está grueso,
45:32yo tendría que ver si la válvula está
45:33enferma, estenosis órtica. Si no está
45:35enferma, podría, si está muy grueso más
45:38de 15 sospechar de miocardiopatía
45:40hipertrófica y si no tiene eso y es
45:41hipertenso mal controlado, cardiopatía
45:43hipertensiva, ¿no? Okay. Entonces, como
45:46hay demasiada presión sistólica, aumenta
45:48la masa el VII y hay demasiada
45:50hipertrofia que al final ya no funciona
45:52mucho músculo porque empieza a morirse.
45:53Por tanto, hipertrofia patológica,
45:55algunas zonas se fibrocen y se muen,
45:57¿no?
45:59El paciente también como está tan
46:01hipertrófico, hay zona que no le va a
46:03llegar sangre y empieza a hacer noaporte
46:05e isquemia miocárdica, ¿no? Y hay
46:08demasiado consumo miocárdico de oxígeno
46:10y el corazón empieza primero es
46:12hipertrófico, pero crónicamente se como
46:14no como está tan grande y le llega menos
46:16sangre porque no puede pasar por la
46:17hipertrofia y la fibrosis, hay zonas que
46:20empiezan a hacer isquemia, necrosis,
46:22muerte y hasta que al final el
46:24ventrículo se empieza a dilatar y a caer
46:26su función.
46:29Así es la evolución. Al final se dilatan
46:31porque se mueren todas las zonas
46:32suendocáricas se van muriendo y se
46:33dilata. Y ahí ya prácticamente es
46:36inoperable. Si tú ya al paciente lo
46:37tienes en un estadio muy dilatado el
46:39ventrículo y con baja función y no tiene
46:42reserva contráctil, ya así le cambias la
46:44válvula, el ventrículo está dañado y ya
46:46no tendría indicación prácticamente
46:47cambio valvular probablemente, ¿no?
46:50Entonces, miren como este gráfico lo
46:52traje para que ustedes vean leve,
46:53moderado, severo. ¿Cuándo es severo una
46:55estenosis aórtica? Cuando el área que
46:59ustedes ven acá como un triángulo es
47:00menos de un ahí es severo. Si mide entre
47:041 y 1 5 moderada y si mide más de un 1 y
47:082 leve y más de dos es lo ya normal,
47:11¿no?
47:13Usualmente este una válvula órtica mide
47:17cuatro, lo normal, no más de dos, pero 3
47:19a 4 cm cuadr de área. Una mitad un poco
47:22más de 4 a se, ¿no?
47:25Okay. Y acá vemos cómo se hipertrofió,
47:28¿no? Una hipertrofia concéntrica. Pero
47:30nosotros no solo por el área vamos a
47:32decir que es severa. ¿Cuándo vamos a
47:33decir que se vera? Cuando nosotros
47:35pongamos una eco.
47:38Acá les voy a mostrar,
47:41voy a avanzar un par de días, pues, para
47:43mostrarle. Acá hay una Eco,
47:45es cuatro cámaras. Ventrículo izquierdo,
47:48aurículo izquierda, aurícula derecha,
47:51ventrículo derecho. Cinco cámaras porque
47:52acá se ve la salida de la orden. Esto
47:55que ustedes ven ahí encerrado bien
47:56blanco, es la válvula órtica. No debería
47:59verse tan blanca. ¿Ves cómo se ve?
48:01Grueso, blanco no debería verse así.
48:04Debería verse algo fino no más. ¿Por qué
48:07se ve así? Porque eh
48:10¿Por qué se ve así? porque está
48:11esclerosada, fibrosada. Entonces ahí ya
48:16visualmente yo digo, bueno, está está
48:18enferma esta válvula. Hay que ver si es
48:19severa o no, porque dijimos que se opera
48:21lo severo o se interviene a lo severo y
48:23una vez que sea severa, yo tengo que ver
48:25si es sintomático o no sintomático. El
48:27ventrículo izquierdo tiene buena
48:28función. Mira cómo cierra y está un poco
48:30grueso, ¿no? Entonces eso es importante.
48:34Aún no está en fase avanzada porque si
48:35ya está dilatado con función en 15% y ya
48:38está muy delgado el corazón y no tiene
48:40reserva contráctil, ya no lo ya no lo
48:42intervengo porque ya está muy dilatado,
48:43muy avanzado. Y aquí lo vemos, ¿no? La
48:46válvula enferma. Acá vamos a ver igual
48:50la válvula enferma. Esta es aurícula
48:51izquierda, ventrículo izquierdo, ahorta.
48:55La mitral está bien y acá la la ni abre
48:58la válvula. La justas abre, está muy
49:01calcificada, por eso se ve tan
49:03hiperecóica, tan blanca, ¿no? Entonces,
49:05lo que solemos hacer nosotros es acá
49:09colocamos el dopler, les voy a pones así
49:12tu doppler
49:14eh pulsado,
49:17pones una línea en tu eco acá y el
49:19dopler va a pasar a toda velocidad y te
49:20va a decir, "¿Qué velocidad hay acá?"
49:22se va a formar así unas líneas así
49:25de la velocidad
49:28y si es más de 4 m por segundo es
49:30severa. Y si tú lo encierras todo esto y
49:34lo mides y te da la y te da este el
49:37gradiente, un gradiente más de 40 mm de
49:41mercurio que te dice entre acá y acá hay
49:43más de 40 de diferencia de milímetro
49:45mercurio también es severo. Esos son los
49:46dos los tres criterios para severidad.
49:48¿Cuáles serían entonces? Y con ese
49:50mensaje eh quisiera por ahora dejar esta
49:53charla.
49:55Si la velocidad con la que pasa la
49:56sangre más de 4 m por segundo, el
49:59gradiente entre una cámara y otra cámara
50:01es más de 40 mm de mercurio y el área es
50:05menos de uno, esos son pacientes
50:07severos. No se olviden.
50:10Una vez que es severo, yo lo cambio la
50:13le cambio la válvula. No necesariamente,
50:15tengo que ver si hay síntomas, pero el
50:17criterio concordante por el que empiezo
50:19de severo es alto flujo alto gradiente,
50:21no gradiente más de 40 velocidad más de
50:244 m/sund y un área menos de 1 indexado
50:27menos de 0.6 cm sobre met² es severo.
50:30Hay hay casos discordantes, gradiente
50:33bajo, gradiente alto, velocidad baja,
50:36alta área, que no lo voy a ver por
50:38ahora. Me interesa que el concordante lo
50:41tenga claro.
50:42Acá vemos la bicicúspide y esto para mí
50:44es importante que ustedes lo tengan en
50:46cuenta. Eh, esta es una tricúspide, la
50:50figura A, ¿no? La figura B es una
50:53bicicúspide, pero no es que ha nacido
50:55con dos, ¿te das cuenta? Acá tiene los
50:57tres, no voy a resaltar uno, sino que
50:59acá está fusionado por este raf y por
51:02eso se comporta como una bicicúspide.
51:04Hay una clasificación que se llama
51:06ciebers para las bicicúspides,
51:10¿no? Cero, no hay rafe que los haya
51:15fusionado. Uno, hay un rafe
51:19y dos, hay dos rafes que se comporta
51:22como si fuera unicúspide. Estos uno
51:23puede ser 1 A, 1 B y 1 C. El A es cuando
51:29se fusiona el seno coronario derecho e
51:32izquierdo. Entonces te preguntan de
51:33todas las válvulas bicúspides, ¿cuál es
51:35la más frecuente? Sin rafe, con un rafe,
51:38con dos rafes, con un rafe. Y de todos
51:40los con un rafe, ¿cuál es lo más
51:42frecuente? Es que se fusiona la válvula
51:43del seno coronariano derecho izquierdo
51:45son las más frecuentes. 1 B es derecho
51:47con no coronariano y uno C izquierdo con
51:49no coronariano. Pero quiero que sepas el
51:51más frecuente. Y hay la clasificación
51:53también tomográfica que es eh fusionado
51:56donde hay alguna fusión.
51:58o con este o dos senos, ¿no? Y no
52:01funcionar, ¿okay? Y hay una función
52:03parcial.
52:05Bueno, eso para que tengas la
52:07clasificación de cierres clara. Y acá
52:09quiero que esto más que todo lo traje
52:11ahí está cero de sin sin tabique tipo
52:14sin tabique comisural. Uno tabique
52:16bicuroral o el rafe y dos es la
52:20prácticamente dos rafes o que también le
52:23llaman picúspide funcional.
52:27Y quiero que veas cómo se va llenando de
52:29calcio, de calcio, de calcio. Y estos
52:31son los síntomas,
52:34los síntomas clásicos de la estenosis
52:36aórtica son tres.
52:39Y con eso esto lo describió Brangwall
52:40hace muchos años y dijo que los una vez
52:44que inicia está mucho tiempo
52:45asintomático el paciente, pero cuando el
52:48paciente va empiezan sus síntomas
52:49fallece dentro muy poco. Básicamente
52:52así.
52:53Una vez que, y esto nunca lo olvides, es
52:55la famosa curva de branguen.
52:59Asidi, es mi nemotica asiri.
53:02Cuando empieza la angina, paciente le
53:04quedan 5 años en promedio. Cuando
53:06empiezan los síncopes le quedan 3 años y
53:10cuando empieza la disnea le quedan 2
53:13años. Ya, esa es la curva de Brambo. El
53:16angina 5P Disney es cómo evoluciona. No
53:18todos los pacientes siguen este orden,
53:19pero la mayoría sí. Gina 5 pedist. Okay.
53:22Una vez que empiezan los síntomas, por
53:23eso rápidamente está mucho tiempo
53:26asintomático. Empiezan los síntomas,
53:27rápidamente fallece. Okay, esto ido
53:30cambiando con el
53:33Bueno, muy

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