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0:03Buenas tardes a todos, eh, bueno, una
0:05alegría vernos de nuevo acá después del
0:09después del simposio, que espero que
0:10hayan salido todos o casi todos. Ya
0:13saludé a varios.
0:15Eh,
0:16bueno, hoy me toca presentar a un amigo,
0:19así que está claro que no voy a ser
0:21objetivo. Eh, la charla de hoy
0:24va a ser dada por Manuel Barbero.
0:27Manuel, eh, gracias por venir.
0:30Eh, Manuel es hepatólogo, trabaja de
0:33médico de planta en la unidad de
0:34trasplante y hepatología del Hospital El
0:36Cruce.
0:37Trabaja en la unidad de trasplante de la
0:40Clínica Pasteur de Neuquén y además,
0:42como si no tuviese nada que hacer, es eh
0:46tesorero de la sociedad de hígado, entre
0:48tantas otras cosas que tiene.
0:50Es un, realmente es un experto en lo que
0:53es
0:54patología hepática autoinmunitaria, se
0:57dedica hace muchos años y le gusta
0:58mucho.
1:00Así que, eh, la verdad que es una
1:01alegría poder escucharlo. La charla de
1:02hoy es
1:04diferentes escenarios de no respuesta al
1:06tratamiento, creo que es algo que nos
1:07pasa seguido, así que, Manuel, te
1:10cuando quieras puedes empezar, te
1:11escuchamos. Muchas, muchas gracias por
1:13venir.
1:15Bueno, [resoplido] gracias, Nacho, por
1:16la presentación, obvio que no fuiste
1:18objetivo. Eh, gracias
1:20Jorge también, eh, Andrés y bueno, Omar,
1:23que no no se pudo conectar, me dijo,
1:24pero que la verdad que el curso es un
1:26éxito y
1:27al tesorero le ayuda mucho este curso
1:29también a hacer su gestión, así que les
1:31agradezco por eso también. Me hacen el
1:33trabajo más fácil.
1:34Eh, bueno, vamos a arrancar por por el
1:38tema de hoy, así no los aburro.
1:41Eh, vamos a hablar de los diferentes
1:42escenarios de no respuesta al
1:43tratamiento en hepatitis autoinmune y
1:45también no solo de no respuesta, sino de
1:47cuándo tenemos que poner un freno, por
1:49ejemplo, cirrosis, cirrosis
1:50descompensada.
1:52Eh, y y ver qué diagnóstico diferencial
1:54tenemos que pensar también y le agregué
1:56algunas diapositivas de de la charla del
1:58simposio también de los nuevos
1:59tratamientos de que se vienen.
2:03Para empezar voy a voy a contarles un
2:05caso para responder algunas preguntas
2:07con la charla. Es una mujer de 58 años
2:09que ya tiene diagnóstico de hepatitis
2:11autoinmune, ya estaba biopsiada y ahora
2:13estaba cirrótica
2:14[resoplido]
2:15y tiene una primera descompensación que
2:17es ascitis. O sea, cuando se cuando la
2:19cuando presenta la enfermedad debuta
2:21como
2:22como ascitis, como el primer evento
2:25descompensante, tiene un mel de 18, un
2:27mel sodio de 24, es child B.
2:30[resoplido]
2:30Tiene una IGG de 2.4 y enzimas por tres.
2:34Y entonces se se decide en un centro
2:37eh grande de que tiene hepatólogos
2:40comenzar con meprednisona 40 mg día y se
2:44evalúa la respuesta a las 10 semanas y
2:46lo que vemos es que las transaminasas
2:48bajaron la ALT ahora está por 1.5 del
2:51valor normal.
2:53La paciente seguía con ascitis, la IGG
2:55sigue elevada
2:56y eh la bilirrubina empieza a ascender
2:58de a poco. Entonces, las preguntas que
3:00quiero contestar es si puedo definir
3:02esta a esta enfermedad como refractaria
3:04al tratamiento
3:06si debo cambiar o aumentar la
3:07inmunosupresión, si está ya en estadio
3:10para para ser derivada a trasplante y si
3:13estaría bien biopsiarla nuevamente ya la
3:16paciente recuerdan que tenía un
3:17diagnóstico confirmado por biopsia.
3:21Entonces, para empezar eh quiero
3:23mostrarles la prevalencia de la
3:25hepatitis autoinmune que es una
3:26enfermedad infrecuente en todo el mundo.
3:28Nosotros tenemos una teoría que acá en
3:31en en Latinoamérica y en en nuestro país
3:33es más frecuente que en el resto del
3:34mundo. La realidad es que con los pocos
3:36datos que tenemos hm es difícil decirlo,
3:39pero ahora después les voy a mostrar
3:41eh
3:42algunos datos, por ejemplo, del Hospital
3:44El Cruce tenemos eh en nuestras
3:46evaluaciones pretrasplante casi el 10%
3:48de zonas por hepatitis autoinmune
3:50y los últimos trasplantes realizados en
3:52en los últimos 10 años casi el 14% son
3:54de hepatitis autoinmune.
3:56Estos estos datos en ningún país en el
3:59resto del mundo pasa, eh si se fijan por
4:02ejemplo los criterios de revinculación
4:03que está ahora estableciendo la avena
4:06que necesita una patología tratable como
4:08esta ni siquiera las pone los criterios
4:10por la baja prevalencia de esta
4:11enfermedad
4:12que tienen. Entonces para nosotros la
4:14verdad que representa una una patología
4:17frecuente y y y que nos gusta.
4:20Eh tratar y que nos gustan los desafíos
4:22también de cuando no responden los
4:23pacientes.
4:25Pero hay una realidad que claramente
4:26necesitamos tratamientos nuevos, Pelé
4:28estaba levantando la Copa del Mundo en
4:29el 70 cuando se publicó el primer
4:31trabajo de de corticoides en esta
4:33enfermedad que era hepatitis lupoide en
4:35su momento y demás
4:37eh que mostraba algo de beneficio y dos
4:40años después eh en 1973 se publicó en el
4:43Lancet el primer trabajo con la
4:44azatioprina. Hasta ahí tratamientos
4:46individuales era o corticoide o
4:48azatioprina se comparaban pero se veía
4:50que los dos servían para tratar la
4:52enfermedad.
4:54Recién en 2010
4:55se empezó con el tratamiento combinado,
4:58este trabajo que todavía tenía 1 mg kilo
5:00de prednisona más 1 a 1,5 mg kilo de de
5:03azatioprina
5:05y se los pongo sobre todo para que vean
5:06las tasas de respuesta. En 2010 cuando
5:08nació el tratamiento combinado se vio
5:10que casi siete u ocho pacientes de cada
5:1310 respondían.
5:14Tenían una respuesta bioquímica eh a los
5:166 meses.
5:18Entonces en 2010 que tenemos esta
5:19combinación que hoy sigue siendo la
5:21primera línea.
5:23Y digo hoy sigue siendo la primera línea
5:25casi entre comillas porque a partir del
5:27estudio Camaro
5:28eh se está posicionando el micofenolato
5:30también como como como un tratamiento de
5:32primera línea. El estudio van a ver que
5:35es medio eh
5:37irreal porque fíjense que la rama
5:39azatioprina respondió el 30% nada más eh
5:42con primera línea, o sea que eso no
5:44existe. Nosotros
5:45desde el 2010 sabemos que la respuesta
5:47generalmente es como mucho, o sea, como
5:49muy poco, un 50%, 60 en alguna serie, 70
5:52en las mejores.
5:54Pero que tenga 30% de azatioprina es es
5:56raro. No digo que haya sido un engaño,
5:58pero sí es la crítica que se le hace al
6:00trabajo para decir el micofenolato no
6:02sabemos si es mucho mejor que la
6:04azatioprina, todavía no hay otros
6:05estudios prospectivos
6:07randomizados eh cabeza a cabeza, como se
6:10dice, para para demostrar la
6:11superioridad del micofenolato, pero la
6:13realidad es que es una buena opción para
6:15para usar como ahorrador de corticoides
6:17en estos pacientes y pareciera ser que
6:19tiene un poco mejor de efecto que la
6:21azatioprina.
6:22En edad fértil, recuerden, que el
6:24micofenolato no se puede usar o por lo
6:26menos no en el embarazo y si la paciente
6:28tiene deseo de embarazo habría que
6:29suspenderlo y sí ahí sigue teniendo
6:32relevancia la azatioprina también como
6:33primera línea.
6:35Otra cosa que también cambió en los
6:36últimos años, que al principio tuvo
6:38algún efecto la budesonida eh
6:41beneficioso o demostrado como primera
6:43línea en pacientes no cirróticos, pero
6:46la realidad es que después hubo un
6:47estudio que la destronó porque ahí sí
6:50tuvo respuesta de menos del 30% como
6:53como respondedores a los 6 meses, así
6:55que quedó fuera de juego.
6:58Y después si no respondes, ahí sí
7:00tenemos el micofenolato, después
7:02tacrolimus, infliximab, es algo de lo
7:03que después vamos a ir hablando.
7:06¿Y a qué llamamos actualmente no
7:08responder?
7:09Bueno, eh esto lo cambió en el 2022, en
7:12realidad lo que hicieron la sociedad de
7:14del grupo autoinmune es unificar los
7:16términos, sobre todo para los ensayos
7:19con fármacos nuevos que se vienen.
7:21Como todos los ensayos tenían diferentes
7:22tiempos de respuesta y diferentes
7:24criterios, lo que hicieron fue unificar.
7:26En general todo esto es manejado también
7:27por por la industria farmacéutica,
7:29obviamente son los interesados en que en
7:31que los ensayos sean unificados.
7:33En cuanto a la respuesta, entonces se
7:35estableció que si el paciente empieza el
7:37tratamiento y no baja el 50% de enzimas
7:41a las 4 semanas, se llama no respuesta.
7:44Se llama respuesta completa bioquímica
7:45cuando normaliza el paciente a los 6
7:47meses TGO, TGP e IGG, eso es lo lo
7:50histórico, lo que siempre se
7:53se utilizó.
7:54Y se llama remisión de la enfermedad, la
7:56remisión completa del criterio
7:58histológico, cuando el paciente tiene
7:59menos de 4 de 18 en el score de
8:02actividad de inflamación en en la
8:04biopsia.
8:05Em, así que esto es como la la la base
8:08de las definiciones de de no respuesta.
8:10Hay un unos grupos, sobre todo un grupo
8:13holandés que
8:15que escribió una respuesta a este a
8:17estos criterios diciendo, nosotros
8:18tenemos un una serie grande de pacientes
8:20que tardó mucho en responder o que tardó
8:21más de 6 meses,
8:23que la media puede ser 6,5 y que a los
8:2512 meses nosotros teníamos 76% de
8:27respuesta comparado con menos de 40 a
8:29los 6 meses.
8:31Entonces, dicen, hay que revérlo esto o
8:32por lo menos lo discuten porque dicen
8:34que si en la tomamos a los 6 meses va a
8:36haber
8:37mucho sobretratamiento, muchos pacientes
8:39refractarios que se le va a indicar
8:40drogas
8:41que que por ahí no tiene sentido y
8:43mucho, sobre todo,
8:44aumento de dosis de esteroides que el
8:46paciente no necesita, sino que necesita
8:47un poco más de tiempo. Así que para la
8:50práctica eh
8:52piensen en refractariedad después de los
8:536 meses está bien, pero hasta el año uno
8:55puede sostener el tratamiento
8:57eh que de primera línea.
9:00Y una de las de las preguntas que que
9:02nos hacemos si estamos tratando bien la
9:04hepatitis autoinmune, este es un un
9:06registro prospectivo multicéntrico
9:08europeo
9:09de más de 200 pacientes que ven que el
9:1150% nada más responde a los 6 meses.
9:14Eh
9:15este este criterio de IGG y
9:17transaminasas normales.
9:19Y cuando lo estiran un poco más con
9:21tiempo hasta 12 meses, el 63% tiene
9:24tiene esa respuesta, pero quizás el dato
9:26más
9:27importante de este registro es que se
9:29intentó as tener remisión bioquímica sin
9:32corticoides en algunos pacientes y
9:33solamente el 30% o el el
9:36tuvo esa remisión sacando los
9:38corticoides durante el primer año.
9:41Recuerden que el tratamiento, eh, porque
9:43esto también es un, no sé si es un
9:45error, pero mucho que vemos en la
9:46práctica de utilizar el corticoide
9:49durante 2 años y después hacer la
9:51biopsia y demás, pero
9:52lo que se recomienda actualmente es
9:54tratar de sacar los corticoides si el
9:55paciente logró la remisión, eh, a los 6
9:57meses, por ejemplo,
9:59tratar de sacar los corticoides al
10:00primer al año, digamos, antes del año y
10:03mantener el tratamiento con azatioprina
10:04o bueno, en el caso de micofenolato si
10:07si es la primera línea, eh, pero bueno,
10:10los números eh, de estos registros, la
10:12verdad que son sorprendentemente malos
10:14con esa estrategia de decir, le saco los
10:15corticoides, trato de buscar la remisión
10:17y
10:18menos del 30% continúa con remisión
10:20durante el primer año.
10:23Eh, y es importante tener la respuesta
10:24bioquímica completa, este es un registro
10:27retrospectivo de del grupo autoinmune,
10:29pero tiene más de 2,500 pacientes
10:31y lo que vieron era qué pasaba con los
10:33pacientes que no respondían a los 6
10:34meses, es decir, los refractarios,
10:37y vieron que el hazard para para muerte
10:39de causa hepática o trasplante era de
10:415.7, es decir, el riesgo aumentaba, eh,
10:44más de 5 veces
10:45de morirte de causa de hígado o
10:47trasplantarte si no lograbas la remisión
10:49bioquímica a los 6 meses, o sea, que
10:52sigue [resoplido] siendo el objetivo
10:53principal del tratamiento.
10:56Y también por esto hay muchos estudios
10:57que también
10:59están evaluando que la remisión
11:00bioquímica, eh, no solamente disminuye
11:03los eventos clínicos, sino también
11:05eh, disminuye, o sea, el el la remi la
11:08remisión bioquímica disminuye la
11:09fibrosis.
11:10Eh, y esto se se ve en el fibroscan, el
11:13fibroscan en la autoinmune lo que hay
11:15que tener siempre cuidado es de
11:17de no realizarlo en el momento que hay
11:19más hepatitis, digamos, cuando hay
11:20enzimas altas.
11:22Entonces, lo [resoplido] que se
11:22recomienda en general es iniciar
11:24tratamiento, tratar de lograr la
11:25remisión y y a partir, por ejemplo, de
11:28los 60 días, 90 días, recién ahí y el
11:31fibroscan.
11:32Pero [resoplido]
11:33pero tener esta remisión bioquímica lo
11:34que se ve es que mejora también los
11:36valores de de kilopascales
11:38en el fibroscan.
11:42Y uno un solo esto ya ya han visto
11:44seguramente el tratamiento de primera
11:46línea, pero bueno, siempre me me gusta
11:47remarcarlo que creo que es de los
11:48mensajes más importantes en en esta
11:50enfermedad que no es necesario arrancar
11:52con dosis altas de corticoides.
11:55Está demostrado en muchos estudios, yo
11:56acá le puse los dos más grandes que
11:57comparan de 0,5 mg o menos y la
12:02respuesta bioquímica es similar en el
12:03estudio de papel del 2019 y en el
12:05estudio de de Canadá comparan también
12:08remisión bioquímica
12:10con menos de 30 mg y con más de 38 mg y
12:13fíjense las curvas son iguales.
12:15Así que hoy en día
12:17no solo no es necesario poner
12:19[carraspeo] pulsos y y dosis altas, sino
12:21que ni siquiera es necesario 1 mg kilo
12:24eh empezando generalmente con con 40 mg
12:28eh salvo un paciente muy obeso en
12:31general que es 0,5 mg para una persona
12:33de 80 kg eh en general es suficiente.
12:37Incluso menos digamos, nosotros en la
12:39práctica para contarles un poco lo que
12:41hacemos es
12:42si el paciente tiene bilirrubina alta,
12:43si está con una inflamación importante
12:46incluso en la biopsia y demás, ahí sí
12:47arrancamos con 40 mg, pero generalmente
12:50es el máximo que ponemos y por ahí
12:52pacientes con una hepatitis crónica leve
12:55que que tiene bilirrubina normal, a
12:57veces hasta arrancamos con menos con 20
12:58mg y
13:00vamos descendiendo. Lo importante
13:01también es no no apurarse tanto con el
13:03tapering por ahí y mantener el
13:04tratamiento hasta
13:06hasta lograr la remisión bioquímica.
13:08Así que eso es un poco lo que lo que en
13:11general hacemos en la práctica y lo que
13:12está demostrado ya que que no es
13:13necesario más de 0,5 mg kilo en general.
13:16Eh [resoplido] entonces le decía, la
13:18refractariedad ya les conté cómo cómo se
13:20mide
13:21para repasar TGO, TGP e IGG normales
13:24entre el sexto y y 12 meses de
13:26tratamiento son grupos.
13:28Pero es importante diferenciarla para
13:30entender los ensayos clínicos de segunda
13:32línea de la intolerancia. La
13:34intolerancia es imposibilidad de
13:35continuar el tratamiento porque te
13:36genera efectos adversos.
13:38Es muy distinto al cuadro clínico de de
13:40refractariedad.
13:41En refractariedad siempre lo que tenemos
13:43que hacer es descartar otras causas
13:44primero, que ahora después les voy a
13:45mostrar.
13:46Y sobre todo, chicos, chicas, sobre todo
13:49jóvenes que que están en etapa
13:52de rebeldía, eh, lo más común es la mala
13:54adherencia. Entonces, entrevistar a la
13:56familia, ser muy
13:58eh, eh, intensivos en el interrogatorio
14:01y siempre pensar la primera opción es
14:03que el paciente no está tomando la
14:04medicación.
14:06La realidad es que
14:07si tenemos que preguntarnos qué hacemos
14:09con los pacientes que tienen enfermedad
14:10refractaria, tenemos pocos estudios de
14:12calidad, o sea, hay hay pocos pacientes
14:15en la mayoría de los estudios, la gran
14:16mayoría son retrospectivos. Lo de las
14:19distintas formas de definir falta de
14:20respuesta, por suerte, se fue
14:22eh, [resoplido]
14:23mejorando con el tiempo, sobre todo en
14:24el 2022 que tenemos estas definiciones
14:26que les conté.
14:28Eh, pero hay muchos estudios que
14:29combinan diferentes drogas, incluso hay
14:31algunos estudios con tres drogas.
14:33Eh, entonces, eso hace que que los
14:36resultados sean que que haya que
14:38interpretarlos con con bastante ojo
14:41crítico, digamos.
14:44Y la intolerancia, en general, lo que
14:46nosotros teníamos siempre de estudio de
14:47referencia es el de Saja de
14:49de 13% de intolerancia a los corticoides
14:51y 5% a azatioprina.
14:54Pero ahora, en el 2020, Papi también que
14:56publica un montón, como se darán cuenta,
14:58en en autoinmune, reportó 14% de
15:01intolerancia a la azatioprina. La verdad
15:03que que es bastante, lo vemos, vemos que
15:05hay algunos pacientes que les generan
15:06náuseas, vómitos, diarrea, la gran
15:08mayoría intestinales y algunos pacientes
15:10también por
15:11por el el leucopenio o diferentes
15:14afectaciones medulares. Eh, así que es
15:17un fármaco que, en general, es bien
15:18tolerado, pero al principio puede que
15:20tengamos que suspenderlo por algún
15:21efecto
15:23efecto adverso que esos pacientes en
15:24general cambiando la medicación andan
15:26bien como les voy a mostrar en los
15:27estudios que vienen.
15:29Pero lo que les decía de de buscar otras
15:31causas al decir que que una paciente es
15:33refractaria siempre tenemos que pensar
15:35en otras cosas.
15:36El primer cuadro de hepatitis virales es
15:38obvio para hacer el diagnóstico ya lo ya
15:40los los solicitamos, sería raro que uno
15:43pensar que también tenga acompañado un
15:45Epstein Barr o citomegalovirus.
15:47Pero pero bueno, siempre pensar en el
15:48virus porque estamos hablando de hígado.
15:51Eh después el mas el día de hoy en día
15:53con 30 40% de población con hígado graso
15:56eh no no es infrecuente que encima le
15:59estamos poniendo corticoides y demás,
16:01pensar que el paciente tenga esteatosis
16:03asociada y por ahí tiene transaminasas
16:05por dos
16:06y nosotros nos nos eh empezamos a subir
16:08los corticoides, escalamos tratamiento
16:10sin biopsia y al final lo que el
16:11paciente tenía en la biopsia es un poco
16:13de esteatosis y nada más.
16:15Así que eso sí es un un diagnóstico
16:17diferencial importante a esta altura.
16:19Obviamente la interrogar mucho sobre
16:21fármacos eh y demás, sobre todo si vemos
16:24que por ejemplo le había llegado una
16:25remisión bioquímica y después el
16:26paciente tiene una recaída de
16:27transaminasas, bueno,
16:29interrogar mucho con lo de de fármacos y
16:31de DILI.
16:32Eh obviamente con un Doppler descartar
16:34trombosis, con la ecografía descartar
16:36patología biliar, sobre todo si el
16:38paciente tiene colestasis. Y bueno, el
16:40consumo de alcohol de la mano de del mas
16:42el día también
16:43eh siempre interrogarlo.
16:47Y después qué opciones tenemos, bueno,
16:48ante el el el el paciente intolerante la
16:52la primera opción es cambiar al si es si
16:55es intolerante a azatioprina, en general
16:57la segunda línea es el micofenolato.
17:00Van a ver ahora que le que hay algo de
17:02mercaptopurina y tioguanina en las
17:03guías, la verdad que nosotros no no
17:05usamos acá, pero sí eh en pacientes
17:08refractarios como antes de pasar a la
17:10segunda línea no está de más agregar
17:12alopurinol porque les voy a mostrar
17:13ahora.
17:14Lo Lo podemos
17:16hacer nosotros en pacientes refractarios
17:17que no se hace tan de rutina acá y es
17:19raro porque por ejemplo en Chile lo
17:21hacen de rutina.
17:23Eh, incluso miden los metabolitos antes
17:25de empezar, que es esto de de medir la
17:276-tioguanina y 6-metilmercaptopurina.
17:30Que son los metabolitos que se generan
17:32eh a partir del tratamiento con
17:33azatioprina.
17:35Y el 6-tioguanina es el metabolismo el
17:37metabolito activo, el que tiene que
17:38estar alto para para para ver que el
17:40fármaco está actuando bien. Y el
17:426-metilme
17:43metilmercaptopurina es el metabolito
17:45tóxico, que este es el que queremos que
17:47esté bajo digamos y lo vamos a medir.
17:49Y eso lo podemos ajustar con alopurinol,
17:51entonces eso es lo que
17:53en general las guías recomiendan como
17:54primer paso ante un paciente
17:56refractario.
17:57Segunda línea muy posicionado el
17:59micofenolato ya.
18:00Y ya tercera línea más de rescate
18:02tacrolimus, infliximab, rituximab,
18:04vedolizumab y algunos fármacos que que
18:06les voy a mostrar y siempre eso ya
18:08eh tratar de hacerlo en centros de de de
18:10experiencia en esta patología.
18:12Esto es lo que les decía de las de las
18:14tiopurinas.
18:15Eh, hay varios estudios que ven que el
18:18el 6-tioguanina al estar en rango
18:20terapéutico predice una remisión
18:22sostenida, es decir, le va mucho mejor a
18:23los pacientes que tienen más de 223, no
18:25importa el número,
18:27de 6-tioguanina en sangre medido.
18:30Pero si uno le sube a ciegas la
18:31azatioprina, por eso nosotros en general
18:33no usamos más de 100 mg y 100 en
18:35pacientes por ahí obesos y demás, pero
18:38en general arrancamos con 50.
18:40Si uno piensa que puede necesitar más
18:42podemos hacer 100, pero vemos mucho que
18:43llegan pacientes con 150 mg de
18:45azatioprina.
18:47Y probablemente lo que esté pasando es
18:48esto, que que aumenta el metabolito
18:49tóxico y no no aumenta el metabolito
18:51activo y esto se arregla eh indicando
18:55alopurinol.
18:56Entonces ven que el cociente cambia
18:58mucho del 6-tioguanina y
19:006-metilmercaptopurina en los pacientes
19:01que se le agrega alopurinol y esto hace
19:03también que bajen las transaminasas así
19:05y demás.
19:06Así que recuerden eso antes de subir la
19:08azatioprina.
19:10Eh, y después estudios de micofenolato
19:12como fármaco de segunda línea, la verdad
19:14que hay hay muchos, la mayoría son
19:16retrospectivos, salvo el camarón que les
19:18comenté que tiene ese sesgo de que las
19:20ramas de teoprina fue muy con respuesta
19:23muy baja.
19:24Pero fíjense que los pacientes
19:25intolerantes no hay duda porque en
19:27realidad lo que está pasando es que
19:28tienen intolerancia al fármaco, le
19:29cambias a micofenolato y los pacientes
19:32responden con una primera línea
19:34habitual, 80%, 60 en el peor estudio.
19:38En los pacientes refractarios cuando uno
19:39trata de
19:41de recuperar el paciente, de que logre
19:42la remisión que no logró con la
19:45azatioprina, eh podemos rescatar entre
19:47tres y cuatro pacientes cada 10. Todos
19:49los estudios hablan de 30, 38, 32% de
19:52pacientes rescatados con el micofenolato
19:54que no es poco, te puede tocar, digamos,
19:56a tu paciente.
19:58Eh y la realidad es que es una
19:59estrategia que tiene muy pocos efectos
20:01adversos, el fármaco el micofenolato
20:03también es un fármaco muy tolerado.
20:05Puede dar algún efecto adverso
20:06intestinal también, puede dar también
20:08afectación medular, pero bueno, en
20:09general eh incluso se usan dosis más
20:13bajas que las que estamos acostumbrados
20:14al trasplante y
20:15y y se tolera muy bien.
20:18Eh después hay algunos otros trabajos
20:21que los compara también con 6
20:22mercaptopurina que es un fármaco que en
20:25realidad nosotros eh no no utilizamos.
20:28Pero fíjense, les puse para ver para que
20:30vean más o menos las las tasas de
20:31respuesta.
20:32[resoplido]
20:32En general hay muchos fármacos como como
20:36hay muchos estudios como este que no
20:38dividen eh
20:40a intolerantes y refractarios. Este, por
20:42ejemplo, es todo de intolerantes,
20:43entonces la realidad es que no en
20:45general no son un problema los los
20:47pacientes que tienen intolerancia a la
20:49azatioprina, le cambias por micofenolato
20:50y
20:51en general responden igual.
20:54Y si hablamos de tacrolimus, hay algunos
20:56estudios de de segunda línea que que uno
20:59ve los números así y dice, "Bueno, es
21:01espectacular, casi responde el 80%."
21:04Pero es lo que les decía, estos estudios
21:06no no dividen al paciente entre
21:09refractarios e intolerantes, entonces
21:12en general la gran mayoría
21:14probablemente sean pacientes
21:15refractarios e intolerantes, perdón,
21:17entonces tienen respuestas como las
21:20respuestas iniciales, digamos, 70-80% de
21:22primera línea.
21:23[resoplido]
21:23Eh, entonces los estudios que no que no
21:26dividen los pacientes intolerantes de
21:27refractarios hay que mirarlo con con
21:29mucha lupa y estos números no son
21:31reales, no se rescatan ocho pacientes de
21:33cada 10 cuando uno le pone tacrolimus en
21:35en hepatitis refractaria, autoinmune
21:37refractaria.
21:40Después hay un estudio que que comparó
21:42micofenolato y y tacrolimus, estos,
21:45perdón, se me pasó. Estos siempre
21:48son estudios eh retrospectivos,
21:51son eh
21:52la realidad está tasas de de remisión,
21:55ven acá que está que está bueno que
21:57comparó intolerancia con refractario.
22:00Eh, y fíjense que micofenolato se
22:01mantiene con tres a cuatro pacientes
22:04cada 10 que puede rescatar de de de los
22:06que son refractarios, la tasa de
22:08intolerantes 90% como les decía,
22:11y el tacrolimus rescata un poco más,
22:1356%.
22:14El tema del tacrolimus y que por ahí
22:17todavía no se estableció como segunda
22:19línea también es porque sí es un fármaco
22:21que tiene más toxicidad, eh en general
22:24puede ser neurotóxico,
22:26siempre es nefrotóxico a largo plazo,
22:28digamos, de eso no se salva nadie,
22:30entonces ponerle a una chica de 18-20
22:32años
22:33un fármaco nefrotóxico
22:35es condenarla probablemente a en 20-30
22:38años que esté en diálisis,
22:40así que se
22:41eh lo que en general se recomienda o por
22:43lo menos lo que yo siempre digo en las
22:45en las charlas es, bueno, si si podemos
22:47probamos con micofenolato que en general
22:49es mucho más
22:50eh amigable en cuanto a efectos adversos
22:53y si entra en este 30-40% espectacular y
22:57si no tenemos al tacrolimus, pero como
22:59más como terapia de rescate, por ahí
23:00para intermitentes, decir, bueno, le
23:02pongo la trato de sacar del de la
23:04inflamación aguda y después vuelvo al
23:07micofenolato.
23:08Eh, no dejar el tacrolimus eh en general
23:12por por largo tiempo, porque tampoco hay
23:14estudios de de de 10, 20 años de
23:16tacrolimus en hepatitis autoinmune.
23:22Eh,
23:23voy a correr acá la barra.
23:25Hay otro hay hay un metaanálisis eh
23:28que se publicó el año pasado que es
23:30grande, 700 pacientes
23:3216 estudios que que las remisiones son
23:35más o menos similar,
23:37pero tampoco separa lo que les decía de
23:40tolerantes eh y refractarios. Es segunda
23:43línea, entonces,
23:44yo todos esos trabajos la realidad es
23:45que que
23:47hay que mirarlos obviamente, pero
23:48fíjense que tasa de respuesta es 60,
23:5070%, esto no es terapia de rescate,
23:52digamos, esto es segunda línea si el
23:54paciente no puede recibir la primera por
23:56por algún motivo que en general son
23:58efectos adversos.
24:02Y después un poco esto es lo que
24:03charlamos en el en el simposio de lo que
24:05se viene, en general
24:07lo que se está estudiando es toda la la
24:09medicina de de precisión para para ir
24:12bien al a la célula y ver dónde se
24:15actúan los fármacos.
24:16[resoplido]
24:17Entonces yo le eh generé esta
24:18diapositiva
24:20para para no ser tan complejo, porque si
24:22uno ve la la fisiopatología de la
24:24hepatitis autoinmune, de hecho en otra
24:26charla tengo una red que es imposible de
24:28leer,
24:29entonces para para simplificarlo al
24:31extremo, lo lo pensé en cuatro en cuatro
24:35grupos celulares, el primero es el el
24:37grupo que es célula mieloide con célula
24:39presentadora de antígeno, que eso activa
24:42el CD8
24:43y ese CD8 es la forma más citotóxica
24:45directa con el hepatocito.
24:47Y el hepatocito después cumple un rol no
24:49solo pasivo, sino que va
24:50retroalimentando también toda esta esta
24:53injuria
24:54inmune.
24:55Eh, entonces este es el primer grupo,
24:57después tenemos un grupo de los CD4
24:59residentes clonales que que generalmente
25:01a través del TNF actúan sobre el
25:02hepatocito y y esto lo que hace es más
25:05como el director técnico, es
25:06coordinador, es regulador, eh, pero hace
25:09también que se perpetúe aumentando las
25:10moléculas de adhesión, aumentando la
25:12interacción con con los hepatocitos.
25:15Eh, entonces, el CD4 es como el que
25:17regula toda la inmunidad. Después
25:19tenemos el más conocido que es el el
25:20complejo de de helper eh que activa el
25:23linfocito, el linfocito lo que hace es
25:25diferenciarse en plasmocitos y secreta
25:28inmunoglobulinas y autoanticuerpos que
25:30son las que terminamos midiendo en esta
25:32enfermedad. Y después tenemos otro
25:35mecanismo celular que son las células T
25:37reg, que son células T reguladoras,
25:40que lo que hace es regular toda la la
25:41tolerancia, o sea, son las células
25:43buenas en este en este papel, en esta
25:45enfermedad.
25:46Y en general, estas células T reg están
25:48disminuidas o están dañadas, o sea, no
25:50cumplen la función que tienen que
25:52cumplir. Pero acá es donde se está yendo
25:54a buscar diferentes nodos
25:56eh funcionales para ir a actuar en el
25:58tratamiento. Entonces, hay que hay que
25:59entenderla como una no es una vía única
26:02de
26:03de autoimu- de autoinmunidad, sino que
26:05es como una red de circuitos celulares,
26:06humorales, que se van regulando y y eso
26:09es lo que se está tratando de de
26:10investigar.
26:12Y a partir de ahí se buscan diferentes
26:13nodos, esto es, por ejemplo, los
26:15trabajos con infliximab,
26:17eh, el DF es el más grande que tiene 42
26:20pacientes y y 33 reportó que que tenían
26:23buena respuesta.
26:24Eh, entonces, son son pacientes que no
26:27respondieron ya una segunda línea, una
26:28tercera línea, pacientes difíciles de
26:30tratar.
26:31Eh, tuvieron no no no pocas infecciones,
26:34siete pacientes se se infectaron.
26:37Eh, así que
26:39es una terapia que obviamente hay que
26:40hacerla en un centro que que que sea
26:42especializado y un centro que que vea
26:44estos pacientes todo el tiempo, porque
26:45son obviamente tratamientos más
26:47complejos, pero bueno, es por donde está
26:49yendo ahora la
26:51la la medicina de precisión.
26:54El otro trabajo que se publicó el mes
26:55pasado es este de de de infliximab que
26:58que es el grupo de de Lose, que es otro
27:00es de Hamburgo, que que
27:02también publicó un montón de hepatitis
27:03autoinmune. Fíjense que es pudieron
27:05rescatar
27:06Esto está bueno el trabajo, lo mostré en
27:08simposio porque tiene al va desde la
27:11medicina básica, identifica toda esta
27:13red que les mostré
27:15de nodos y y dicen, bueno, podemos
27:17actuar en el TNF, ya tenemos un fármaco
27:19para esto. Tanto es, agarran y hacen un
27:21fase dos abierto con 12 pacientes con
27:23infliximab,
27:24pero vieron que solamente tuvieron
27:26remisión dos de esos 12 pacientes a los
27:27seis meses, así que los resultados
27:28clínicos no no fueron probablemente los
27:30que esperaban.
27:32Casi la mitad normalizaron las
27:33transaminasas, pero bueno, la mayoría
27:34quedó con IGG alta, entonces no lograron
27:36la remisión.
27:37Eh pero bueno, es como el trabajo fue
27:39muy novedoso en cuanto a que que
27:41mostraron toda la
27:44la
27:45la to- todo el mapeo que hicieron de la
27:48de la red funcional y encima hicieron un
27:50concepto, una prueba de concepto
27:51clínico.
27:53Y esto es más aún eh novedoso también el
27:56bortezomib que se estaba esperando
27:57porque fue un un doble ciego con contra
28:00placebo randomizado dos A,
28:02que actúa en unas células en en un en un
28:05sector intracelular, un aparato
28:07intracelular que es el inmunoproteasoma,
28:10eh que esto lo que hace es activar todo
28:13el sistema inmune, entonces va y lo
28:14inhibe.
28:15Eh se llama sot- cetomixomib la droga,
28:18en sí es una inyección semanal,
28:21eh subcutánea, y fíjense que los
28:23resultados de respuesta bioquímica
28:25tampoco fueron del todo los esperables,
28:27tuvieron 50% de de rescate de pacientes,
28:30digamos,
28:32contra el 42% de un placebo.
28:35Eh o sea, que esos esos pacientes
28:37probablemente lo que les faltaba era
28:38tiempo, porque si los pacientes con
28:40placebo terminaron respondiendo era
28:41porque en algún momento iban a
28:42responder,
28:43pero sí lo que vieron es que tuvieron
28:45mucha eh opción de disminuir los
28:47corticoides, entonces casi 40% lograron
28:49una respuesta bioquímica con menos de 5
28:51mg día de corticoides, entonces se dice
28:53que es
28:54un buen fármaco para en el futuro poder
28:56ahorrar esteroides.
28:59Después también hay trabajos de de
29:00rituximab, fíjense que hay series pero
29:02que son con muy pocos pacientes, el
29:04máximo es el el el grupo con like que es
29:06el de el grupo autoinmune internacional
29:09que fue multicéntrico y lograron una
29:11respuesta bioquímica casi el 90% de de
29:13los pacientes, pero bueno, cinco se
29:15infectaron
29:16y tres hicieron efectos adversos a la a
29:18la infusión.
29:20Eh así que con rituximab junto con el
29:22infliximab son los dos fármacos que que
29:24hoy en día tienen más evidencia para
29:27rescatar de estos pacientes.
29:30Y después ya lo que les decía de el
29:32simposio de la ciencia ficción
29:34para mí por lo menos, que es esto de
29:36tratar de reiniciar la autoinmunidad
29:39que probablemente sea lo que se viene,
29:40hoy en día son tratamientos que
29:42carísimos y que están en fase de
29:43investigación
29:45pero fíjense esto,
29:4715 pacientes lo que hicieron fue
29:50ver qué pasaba luego de de la de hacer
29:54el carti, el carti básicamente es
29:57eh hacer una féresis de linfocitos, los
29:59restituyen genéticamente
30:02los cambian y le generan un el car que
30:05es un receptor antigénico
30:07eh para que actúe sobre el 6 19 del
30:10linfocito B, entonces hace que se una
30:13depleción celular del del sistema B
30:16y además de eso en este trabajo lo que
30:18hacían era hacerle antes una
30:20linfodepleción con ciclofosfamida.
30:23Eh y lo que vieron fue fueron a ver qué
30:26células quedaban después a los 4 meses y
30:28al año cómo se reconstituía el sistema
30:30inmune
30:31y si ven los gráficos, el segundo y el
30:33tercer punto es a los 4 meses y al año
30:34del tratamiento.
30:36Eh fíjense que las las únicas que quedan
30:38son las células eh B naif, digamos, las
30:40nativas
30:41y no hay casi células de B memoria y no
30:43hay plasmoblastos que son también
30:44responsables de toda la respuesta
30:46inmune. Entonces, lo que la conclusión
30:47es, bueno, se está reiniciando el
30:49sistema inmune, pero con células eh
30:52nativas y y de diferente manera como
30:54para que no dañe
30:56o que no genere la la enfermedad.
30:58Eso se publicó hace 2 años y ahora este
31:00el mes pasado se publicó ya 24 pacientes
31:03en en diferentes enfermedades
31:05autoinmunes, sobre todo lupus,
31:06esclerosis sistémica y hepatitis
31:08inflamatorias.
31:10Y los resultados clínicos fueron
31:11espectaculares, tenían 22 de los 24
31:13pacientes tenían remisión de la
31:14enfermedad
31:16y todos sin corticoides ni ningún otro
31:17inmunosupresor durante las 24 semanas
31:20posteriores a la
31:22única eh
31:23inyección de de células CAR con CAR. Así
31:26que la realidad es que los resultados
31:29son superprometedores,
31:30pero bueno, hoy en día obviamente que
31:32son terapias muy caras y pero
31:35y no tenemos nada en hepatitis
31:36autoinmune, sí tenemos algo similar que
31:38es esto que
31:40que se da eh o que se publicó el mes
31:42pasado en ratones que que
31:44esto es diferente porque no es que le
31:46sacan los linfocitos y los los
31:47restituyen genéticamente, sino que
31:49directamente inyectan una nanopartícula
31:51lipídica
31:52que tiene eh eh con ARN
31:56que se es autoamplificante obviamente y
31:59multiplica dos mensajes, uno que dice eh
32:03fabrica más FoxP3, no importa, pero es
32:05una célula que
32:06lo que hace es estimular la a las
32:09células T reguladoras, decía yo que eran
32:11las células buenas, digamos,
32:13y por otro lado también eh le dicen
32:16empezá a eh o hacé un CAR, que es como
32:19un antígeno como el que les decía hoy,
32:20pero contra el CYP2D6, que es el
32:24de el antígeno de la hepatitis
32:26autoinmune tipo 2.
32:28Entonces, lo que hace es empezar a
32:29reconocer
32:30como propio el autoantígeno que generaba
32:32toda la enfermedad. Entonces, pasa la
32:34célula, en vez de
32:36de sostener la enfermedad, pasa a
32:37sostener la tolerancia y supuestamente,
32:40bueno, tendría una mejoría obviamente en
32:43la hepatitis. Esto obviamente solamente
32:44en la hepatitis
32:46tipo 2 que tenemos el el 6 P bit 2 de 6
32:49bien reconocido, digamos, no no es
32:51equiparable a la hepatitis autoinmune
32:53tipo 1, pero para que vean que también
32:54en esta enfermedad se está trabajando
32:56con con los CAR.
32:58Eh y después también se publicó este
33:00trabajo también de básica que me pareció
33:02superinteresante que
33:04lo que vieron fue eh que había siete
33:07mujeres menopau- premenopáusicas,
33:09digamos,
33:10que la que que tenían un receptor
33:13estrogénico
33:15que al activarlo se inhibía la capacidad
33:17supresora de las T reg. O sea, estas
33:19células T reg que le decía que son las
33:20buenas y que están dañadas, tienen un
33:22receptor estrogénico. Entonces, lo que
33:24hicieron fue ir a bloquear este receptor
33:26estrogénico y se y vieron in
33:29in vitro que te aumentaba la capacidad
33:31supresora de las T reg casi por 2.5.
33:35Como en el gráfico. Entonces, después lo
33:37llevaron a un modelo murino, un modelo
33:39humanizado de ratones que le sacan como
33:40la inmunidad, le le le ponen una
33:42inmunidad, para decirlo en criollo, eh
33:45parecida al al sistema inmune humano
33:48[resoplido]
33:48y le generan una hepatitis eh y le pues
33:52le le hicieron este bloqueo de los
33:53receptores estrogénicos y lo que vieron
33:56fue que mejoraban las transaminasas y y
33:58que también disminuyó la inflamación
34:00histológica en los ratones.
34:02Entonces, esto es otro otro modelo u
34:04otra cosa con parece ciencia ficción
34:05para poder restaurar la la función
34:08reguladora de las T reg que
34:09probablemente sean las terapias que se
34:11vienen.
34:12Entonces, lo que propuse decir, bueno,
34:14eh eh probablemente en el futuro
34:15tengamos diferentes circuitos
34:18eh en diferentes pacientes. Un paciente
34:20hoy nosotros vemos todos los pacientes
34:21iguales, con transaminasas altas, IGG
34:24elevada, autoanticuerpos positivos y la
34:26biopsia con la hepatitis de interfase,
34:28pero si cuando vayamos a escala a
34:30escarbar un poco más en en la biopsia,
34:32probablemente tengamos un predominio CD8
34:34en algunos pacientes que tengamos que ir
34:36a tratar de una manera, un predominio
34:38CD4 y TNF que tengamos que ir a ponerle
34:40infliximab o rituximab,
34:42o un predominio de, de los helper con
34:44linfocitos B que tengamos que ir a, a,
34:47hacer la depleción del, del sistema B,
34:49o alterar la función de las T reg,
34:51podría ser otro paciente y,
34:53y tener que tratarlos con, con lo que
34:54les decía recién de, de las terapias
34:56génicas. Entonces, probablemente el, en
34:58el futuro los pacientes no sean,
35:00para tratar todos iguales.
35:03Ahora pausa, me tomo un mate y, de,
35:05pasamos al punto de, de cirrosis
35:07descompensada.
35:09Creo que estoy bien de tiempo.
35:11Eh, igual esto es más corto, sí.
35:16Este es, eh, un trabajo que hicimos con
35:18Nacho en el Cruce,
35:20eh, me encantó el equipo, de, en
35:23realidad [carraspeo] lo que nos, nos
35:24preguntábamos siempre que ve, teníamos,
35:26teníamos un paciente en el ateneo era,
35:27bueno, llega un paciente con, con
35:28cirrosis descompensada con ascitis,
35:31eh, por ahí tenía enzimas altas, eh, por
35:34ahí tiene bilirrubina alta, pero el
35:36paciente ya estaba como para pensar en
35:38trasplante, pero venía con
35:39inmunosupresión, incluso hay muchos
35:41centros que, que aumentan la
35:43inmunosupresión ante la aparición de, de
35:45descompensación o si el hepatograma
35:47viene peor,
35:49entonces decíamos, bueno, ¿hasta cuándo?
35:51y la realidad es que la bibliografía no,
35:52no, no encontrábamos mucho de decir,
35:54bueno, ¿cuándo tenemos que poner un,
35:56un stop al tratamiento? así que,
35:58agarramos la serie de nuestros 125
36:00pacientes que, que habíamos evaluado,
36:03para trasplante en los últimos años, eh,
36:06y lo quisimos ver qué había predictores
36:08había de, de,
36:10de no respuesta al tratamiento o en
36:11realidad ver si el tratamiento
36:12inmunosupresor,
36:14eh, era beneficioso en todos los
36:16pacientes y en, o en qué pacientes no.
36:19Y lo que vimos que en la cohorte global
36:20es que el tratamiento era beneficioso,
36:23fíjense si la mediana de sobrevida al
36:24trasplante era de 22, el libre de
36:27trasplante era de 22 en los pacientes
36:28tratados versus 6,5 en los no tratados,
36:31pero obviamente que en nuestra serie los
36:33no tratados eran los que estaban más
36:34graves. Entonces fuimos a tratar de
36:36buscar un punto de corte en el en el
36:38puntaje de MELD
36:39a partir de qué puntaje no era
36:41beneficioso y nos encontramos que
36:43a partir de MELD 22 el efecto protector
36:46del tratamiento se perdía.
36:48Eh, y esto sobre todo aumentaba, o sea,
36:52esto era peor, sobre todo si el paciente
36:54tenía ascitis moderada y severa y ahí sí
36:56aumentaba mucho más el riesgo de de que
36:58el paciente no si de que el tratamiento
37:00no sirva. Entonces, bueno, como concepto
37:02generales
37:03el mensaje fue si el paciente tiene más
37:05de 22 de MELD y sobre todo si tiene
37:07ascitis moderada o severa,
37:09el tratamiento deja de ser beneficioso y
37:11lo que tenemos que pensar es es en
37:13trasplantarlo.
37:15Obviamente después hay otros factores
37:17que influyen como, no sé, la edad, si el
37:18paciente tiene contraindicado el
37:19trasplante, si eh obviamente vemos la
37:23inflamación que si si si tenemos que
37:25biopsiar al paciente, vemos eh la
37:27transaminasa, la bili, pero bueno, hoy
37:29para guiarnos o para poner algún punto
37:31de de no retorno nosotros encontramos
37:33ese.
37:35Al al poquito meses se publicó este
37:37trabajo multicéntrico también de
37:40de Arvaniti que que es muy interesante,
37:43más de 230 pacientes, 34 centros con
37:46estadio de cirrosis descompensada.
37:49Eh, ellos encontraron un punto de corte
37:50un poco más elevado, digamos, vieron que
37:52que a partir de MELD 28 eh los
37:55pacientes, fíjense, el 88% iban a
37:58trasplante o se morían.
38:00O sea, que ahí el tratamiento ya no
38:01servía.
38:03Y encontraron al más allá de la ascitis,
38:06tienen una serie que casi todos los
38:07pacientes tienen ascitis, entonces yo
38:08creo que por eso también no les dio.
38:10Pero encontraron que
38:12eh la encefalopatía grado 3-4 eh ya era
38:16un criterio para decir, bueno, no no
38:18tengo que tratar al paciente y lo tengo
38:19que
38:20que derivar si el trasplante es algo
38:23lógico, digamos. Esto
38:25la ventaja de este trabajo con con
38:26respecto al nuestro es que que en
38:29tomaron el diagnóstico inicial de
38:30hepatitis autoinmune. Entonces, si vos
38:31conocés un paciente con hepatitis
38:32autoinmune grado 3-4 encefalopatía,
38:35eh lo más probable es que no le pongas
38:37tratamiento y lo lo mandes al
38:38trasplante, eso es lo más lógico y si
38:40tiene más de 28 ml,
38:42obviamente que también. Después
38:43encontraron que a las 4 semanas y la
38:44respuesta bioquímica mejora y mejora el
38:47MEL,
38:48eh hay que hay que que se hizo haciendo
38:50el tratamiento, que es algo
38:53lógico, digamos, o esperable.
38:55Pero bueno, el el el mensaje en realidad
38:57que les quiero dar es ojo con el
38:59tratamiento de
39:01de con esteroides, sobre todo, en
39:03pacientes que tienen ascitis
39:05moderada-severa, los pacientes que
39:06tienen encefalopatía, los pacientes que
39:08tienen un MEL 22-24 MEL. Todos esos
39:11pacientes en general hay que derivarlos
39:12a un centro de trasplante para
39:14para decidir si hay que tratarlos o no.
39:17No hay mucho de recompensación, lo que
39:19les decía hoy, el grupo
39:21de de Babeno, no sé si ya lo lo han
39:22visto en el curso, eh imagino que sí,
39:24toda la la teoría de de de pacientes de
39:27con recompensación.
39:29Em en en patologías tratables, como es
39:32esta, pero la realidad es que Babeno no
39:34la incluyen en en su
39:37eh en sus score o en sus definiciones de
39:39guía,
39:40pero sí hicieron algunos trabajos con
39:42extrapolando la definición, eh como este
39:44de Shanghai,
39:46eh y vieron que el 68 pacientes de 220
39:50se se recompensaban con el tratamiento,
39:53eh y había algunos predictores que eran
39:55independientes de la recompensación, que
39:56el único evento desencadenante o
39:59descompensante es la ascitis,
40:01eh tener inmunoglobulinas G más bajas,
40:03bilirrubina y plaquetas más altas eran
40:04predictores también independientes
40:06adicionales.
40:07Bueno, en realidad es es un poco
40:10más seguir avalando que si el paciente
40:12obviamente tiene más descompensaciones
40:13que solo la ascitis, le va
40:15le va a ir peor eh si no queremos
40:17recompensar, entonces
40:19esto es lo que por ahí no no nos dice,
40:21si tiene un poco de ascitis, el paciente
40:23todavía puede ser tratable, eh, digamos,
40:26ese es el mensaje más importante por ahí
40:27del artículo y lo podemos llegar a
40:28recompensar, que eso lo lo discutimos
40:30bastante
40:31en los [resoplido] ateneos, pero bueno,
40:32siempre mirando otros factores y otras
40:35desencadenantes.
40:36Entonces, siempre, eh, estos tres
40:38trabajos lo lo que nos dicen es pensar
40:41en trasplante y si
40:43si el paciente tiene algún factor de
40:45riesgo o algo que nos llama la atención,
40:47es decir, tiene un poco de ascitis,
40:48tiene un poco de encefalopatía, tiene un
40:49mel
40:50mayor a 20, que sea en el centro de
40:53trasplante quienes decidan el
40:54tratamiento, porque encima si si se
40:55descompensa, ya el paciente tiene que
40:58estar evaluado.
41:01Entonces, si volvemos al al caso
41:02inicial, si la podemos definir como
41:04refractaria, en realidad todavía no, así
41:06que esto lo quería, eh, enfatizar,
41:08porque no hay que es una enfermedad que
41:10hay que ser paciente, por más que uno le
41:11pone el tratamiento y a las 4 semanas ya
41:14quiere que el paciente tenga remisión
41:15bioquímica.
41:16La refractaria recién se define a los 6
41:18meses en según los criterios, pero
41:21algunos pacientes tardan más.
41:23Entonces, 10 semanas es muy pronto. Si
41:24debo aumentar la inmunosupresión, no.
41:26Recuerden que la paciente tenía ascitis,
41:28era una cirrótica descompensada,
41:29entonces, más inmunosupresión va a
41:31aumentar el riesgo de infecciones que le
41:33puede hacer perder la chance de
41:34trasplante.
41:35Obviamente que hay que derivarla para un
41:36centro de trasplante, como todo
41:38cirrótico descompensado, por más que
41:39tenga mel bajo, ya tiene que tener una
41:42una evaluación.
41:43Y la verdad que biopsiar nuevamente no
41:46iba a aportar mucho a las 10 semanas del
41:48tratamiento en pacientes que ya tenemos
41:49diagnóstico definitivo,
41:51eh, la biopsia en refractaria, recuerden
41:54que sirve cuando, por ejemplo,
41:56sospechamos una etiología diferente,
41:58como puede ser
41:59un un hígado graso.
42:02Entonces, eh, qué qué es responder,
42:06para nosotros siempre es buscar la
42:07mínima inmunosupresión eficaz, digamos
42:09que el paciente tenga la remisión
42:10bioquímica es importante,
42:12eh es mejora la sobrevida, pero lo ideal
42:15es hacerlo con la mínima inmunosupresión
42:17que sea eficaz para el paciente.
42:19Siempre la refractariedad es un
42:21diagnóstico de exclusión, hay que
42:22descartar otras causas antes de ponerle
42:24el sello y seguir aumentando los
42:25corticoides. Siempre también descartar
42:27la mala adherencia, es un mensaje
42:28importante.
42:30Eh y para cuando vean los trabajos,
42:32siempre miren si el paciente es
42:33intolerante, o si los pacientes que se
42:35incluyeron eran intolerantes o eran
42:37refractarios, porque eso es importante
42:38para para entender los trabajos.
42:41Y en cirrosis descompensada, no
42:43no nos apuremos a aumentar la
42:44inmunosupresión, sino al contrario, eh
42:47llamemos a un centro de trasplante y de
42:49última hacemos el el trabajo en
42:51conjunto.
42:53Muchas gracias.
42:57¿Cómo estuve de tiempo?
42:58Espectacular, Manu.
43:01Bárbaro, bárbaro. Bárbaro de tiempo,
43:03clarísimo. La verdad te felicito. No
43:06esperaba menos de vos.
43:08Gracias.
43:08Impecable.
43:11Gracias, Luis.
43:11Che, sé que estás eh medio jugado con el
43:14tiempo, pero te puedo hacer algunas
43:16preguntas.
43:17Las que quieran, las que quieran,
43:18estamos bien.
43:20Bien.
43:20Dale, Pavo. Encendé el micro.
43:21Eh
43:22Ahí lo activó Pavo.
43:26Eh Manu, Kevin Smith te pregunta,
43:29"Buenas tardes, si a las 4 semanas no
43:31mejora el hepatograma y no baja la IgG,
43:33me me parece que se refiere a que no
43:35baja el porcentaje requerido.
43:38¿Cuál sería la conducta?"
43:41Bueno, a ver.
43:42Sí, el criterio de no respuesta es 4
43:44semanas menos del 50% del descenso de
43:46transaminasas,
43:48ahí sí podemos, siempre primero lo que
43:50les decía, eh ver adherencia.
43:53Eh podemos re-rever la causa.
43:57[carraspeo]
43:57A ver si lo ideal es el paciente que no
44:00apura, esperar la biopsia, ver,
44:02confirmar la etiología, o sea,
44:03suponiendo que todo eso está está hecho,
44:05y al paciente le ponemos tratamiento y y
44:08a las cuatro semanas vemos que no hay
44:10respuesta
44:11Podemos llegar a pensar en una segunda
44:13línea. La verdad es que
44:14es raro, es bastante raro que que el
44:17paciente a las cuatro semanas no
44:18responda
44:19En la práctica
44:21Eso le decía, está eso está muy hecho
44:23para los estudios de de investigación,
44:25entonces en la práctica es raro que
44:26nosotros vayamos a pensar en una segunda
44:28línea a las cuatro semanas de
44:29tratamiento digamos
44:31Tendría que ser una catástrofe que Que
44:33el paciente aumente mucho las
44:34transaminasas
44:35Hay un concepto que no dije que
44:37Que lo vemos bastante
44:41Lo vemos bastante como práctica sobre
44:43todo que nosotros nos pasa con los
44:44reumatólogos eh que le tienen mucho
44:49respeto a la azatioprina por
44:50hepatotóxico
44:52Entonces enseguida que empiezan un
44:53tratamiento empiezan con las
44:54transaminasas y hemos visto pacientes
44:56que venían de dos años de transaminasas
44:57altas y con
44:59el asa suspendido y eran en realidad
45:00pacientes que tenían una hepatitis
45:02autoinmune, no no era toxicidad por el
45:04asa
45:05Eh no me deja mentir porque vimos varios
45:07pacientes juntos de esos eh es que
45:10es es real, por eso
45:12antes se iniciaba el tratamiento con la
45:14azatioprina a los 15 días de haber
45:16iniciado los corticoides
45:17Para un poco desembarrar la cancha por
45:19el efecto tóxico de la azatioprina y ver
45:21si verdaderamente era la toxicidad
45:23Después se demostró que era lo mismo
45:24arrancar al mismo tiempo Pero bueno, en
45:26un paciente que uno enseguida le pone
45:28azatioprina y no mejora rápido a las
45:30cuatro semanas o empeora mucho el
45:31hepatograma, es una de las cosas que uno
45:33podría pensar y decir bueno
45:35La rotamicofenola
45:39O sea, no tengo que salir corriendo
45:41hacia los 28 días exactos, no mejora un
45:4550% exacto, o sea, puedo esperar un
45:47poquito
45:48Lo más, lo que no hay que esperar es si
45:50es un debut grave y ver que el paciente
45:53siga subiendo la bilirrubina, incluso
45:55pueden hacer ascitis y demás, bueno, ahí
45:56sí obviamente derivar y
45:59Pero ese paciente tampoco o aumentar
46:00mucho la dosis de corticoides por
46:02ejemplo o de pasar a una segunda línea,
46:04sino que necesita
46:06por ahí evaluarse para trasplante,
46:07entonces, eh
46:09estamos hablando de casos leves que uno
46:10ve en el consultorio, ¿no? De me de Wood
46:13grade.
46:15Perfecto.
46:16Eh, Kevin también te pregunta, ¿en qué
46:18momento comienzo el tapering de los
46:20esteroides en un paciente si mejora la
46:22me eh con la medicación?
46:26En realidad también depende mucho de
46:29de cuán de cuán cuán cuánto empezaste,
46:31eh cada cuánto lo ves al paciente, pero
46:33a ver, las
46:35en general, las 4 semanas uno ya
46:36empieza, sí.
46:38Por ejemplo, empiezas con paciente con
46:40eh es muy variable, ¿no? La hay hay solo
46:42una guía, la ISL, que que tiene un
46:44esquema, si quieren vayan a buscarlo, de
46:46el
46:47exactamente cómo bajar, pero esa guía ya
46:49empieza de 0,5 a 1 mg, entonces, en
46:51general empieza con dosis altas, sí.
46:54Y dice, bueno, cada cada 2 semanas
46:56podemos ir haciendo el tapering.
46:58En la práctica, si empezamos con 40 mg,
47:01en general,
47:02eh y y el paciente no tiene bilirrubina
47:04alta, no tiene coagulopatía, no es un
47:05paciente eh se controla el paciente cada
47:092 semanas y cuando ya vemos que hay una
47:10respuesta adecuada, que lo podemos ver
47:12en las 4 semanas, algo más del 50%,
47:14empezamos un tapering, pero despacio,
47:16digamos, no bajamos de 40 a 20, por ahí
47:18bajamos de 40 a 32,
47:20eh a ver, en 15 días le podemos bajar a
47:2324, ya se se busca eh en general un un
47:27tapering no tan apurado, digamos, o sea,
47:29no hay que como no hay que apurarse en
47:30poner un sello de refractario, tampoco
47:31hay que apurarse con bajar tan rápido
47:33los corticoides.
47:36Perfecto. Eh está mal hablar de de la
47:39experiencia de uno, ¿no? Pero
47:41eh creo que hemos visto también
47:44muchos casos de que en el tapering veloz
47:47el paciente vuelve a aumentar enzimas o
47:49su o su o vuelve a hacer ictericia, ¿no?
47:51O sea,
47:52el problema era ir más despacio.
47:55Sí, tal cual.
47:56Bueno,
47:57una pregunta que ya contestaste
48:03Una pregunta que ya contestaste en
48:05parte, pero dice Jennifer Sandoval,
48:07tengo dos preguntas, ¿en qué momento
48:09inicias el tapering de los esteroides y
48:11si no hay una respuesta, esta es la la
48:14contraria a la que te preguntaron
48:15recién, o sea,
48:17y en pacientes con inflamación en
48:18biopsia con moderada actividad interfase
48:20con enzimas hepáticas normales,
48:23dosis de azatioprina y esteroides 20 mg,
48:26¿qué conducta tomarías?
48:28Se tomó la biopsia dado que no
48:30normalizaba las enzimas.
48:33No entendí si eran normales o no,
48:35entonces.
48:35A ver, con enzimas normales la biopsia
48:37en general es para sacar el tratamiento.
48:40Eh, y eso eh
48:42digamos, se se se sabe ya que el 30-40%
48:46de esos pacientes que tienen enzimas
48:47normales van a tener actividad
48:49eh inflamatoria en la biopsia y en
48:51general no es recomendable suspender el
48:53tratamiento con actividad inflamatoria
48:54histológica, eh porque el riesgo a
48:57recaída es muy alto, digamos.
48:59Entonces, eh ese es el único eh
49:02o el único momento que yo esperaría que
49:03se biopse un paciente con enzimas
49:05normales, en general a los años de
49:06tratamiento para intentar suspenderlo y
49:08ahí, bueno,
49:09no lo suspendemos.
49:11Eh, después no el el si tenía enzimas
49:14altas y actividad histológica moderada y
49:1720 mg de esteroides, eso sí,
49:19probablemente sea algo una hepatitis
49:21autoinmune refractaria y hay que pensar
49:22en en segunda y tercera línea, sí.
49:26Perfecto.
49:28Em, ¿dónde me quedé? Ahí está. Keimi te
49:31pregunta, ¿son frecuentes las
49:32complicaciones por azatioprina en su
49:34experiencia y cuál sería la más temida?
49:38En general la la la la más común es la
49:40gastrointestinal,
49:42que el paciente tiene intolerancia,
49:44náusea, vómito, que eso lo hemos visto
49:46bastante.
49:47La más temida es la hematológica,
49:49digamos, las las penias.
49:51Eh,
49:53así que en el en el intestinal sí es
49:56frecuente,
49:57frecuente, estamos hablando de esto, 14%
50:00de suspensión, digamos, no no es algo
50:01que
50:02eh, y alguno hemos visto con, con, con
50:06alteración hematológica, que bueno,
50:08también ahí tiene dudas de si ponerle
50:09micofenolato, que también genera el
50:11mismo efecto adverso, pero bueno, es lo
50:12que está recomendado.
50:15Eh, pero sí, no son tan frecuentes, pero
50:17se ven, sí.
50:19Bien.
50:20Si llegara a usar tacrolimus, eh, ¿por
50:23cuántos meses podría utilizarlo sin
50:24correr el riesgo de que aparezca daño
50:26renal?
50:29En realidad, a
50:31como poder se puede, u, nosotros
50:33tacrolimus en trasplantados ya tenemos
50:35experiencia de 30 años y algunos no
50:37hacen falla renal, la, la, la norma o lo
50:40más frecuente es que algo de toxicidad
50:43renal a largo plazo tengan. En hepatitis
50:45autoinmune no hay tanta experiencia a
50:46largo plazo
50:48eh, con tacrolimus, así que, tiene doble
50:51efecto de, de afectación renal
50:53tacrolimus, tiene un vasoespasmo, que es
50:54una afectación renal, digamos, eh, dosis
50:57dependiente y e inmediata,
51:00y después tiene todo lo que es la, el
51:02necrosis tubular, que es a largo plazo y
51:05y y es lo que puede llevar al paciente a
51:07diálisis a, a largo plazo. Entonces,
51:10eh, de cuánto tiempo lo puede utilizar,
51:13no, va a depender mucho de, de la
51:14respuesta que tenga el paciente, de la
51:16respuesta que tenga si trato de sacarlo
51:18y no puedo,
51:19eh, de el, de cómo haya también
51:21respondido su riñón, porque hay
51:22pacientes que no
51:24que no hacen falla a largo plazo,
51:25entonces, no, tiempos establecidos no
51:27hay, pero hay que ir mirando esos
51:28factores.
51:31Perfecto.
51:32Eh, buenas tardes, eh, en el caso de un
51:35paciente con cirrosis autoinmune que
51:37venía compensada con
51:39buena, de buena respuesta al tratamiento
51:41y buena adherencia y se descompensa por
51:43alguna intercurrencia o encefalopatía,
51:45eleva de
51:47¿es válido aumentar esteroides en caso
51:49de
51:50en que los que la derivación al centro
51:51de trasplante no sea posible?
51:54Sí, que de ese algo del Child, del Mel,
51:57¿no?
51:58Algún score de fibrosis.
51:59Dice se
52:01María Victoria, si nos querés aclarar un
52:03poco más sería buenísimo, pero dice se
52:05descompensa por alguna intercurrencia o
52:06encefalopatía. Me parece que o sea habla
52:09de la descompensación de la cirrosis.
52:11Em, dice y aumenta en ese contexto las
52:14transaminasas o posteriormente a eso y
52:16dice que si la derivación no es posible
52:19se aumentarían los esteroides.
52:22El mensaje que les tengo que decir es
52:23que no, digamos, hay que ver después por
52:26qué la derivación no es posible
52:28o si tiene por ejemplo contraindicado el
52:30trasplante, eh es un paciente que se se
52:33podría hasta biopsiar y ver el grado de
52:35inflamación que tiene antes de pensar en
52:38en subir las transaminasas, en subirle
52:40los corticoides, digamos.
52:41Eh, ahora estoy en un país que no tiene
52:43trasplante o tiene una contraindicación
52:45para trasplante y creo que se puede
52:47rescatar porque no tiene un Mel alto,
52:49porque no tiene ascitis moderada severa,
52:51porque no tiene encefalopatía 3-4, eh
52:54bueno, en ese caso sí, pero el mensaje
52:56que hay que dar es que lo ideal es, o
52:58sea,
52:59eh hecho o decidido en un centro de
53:01trasplante y con la paciente ya
53:02evaluada.
53:04Bien.
53:05Eh, Sebastián Fuentes te pregunta el
53:07control de dosaje de tacrolimus ¿al
53:09cuánto tiempo se debe realizar y cómo es
53:11el seguimiento?
53:13Bien, el el en general esto es
53:16experiencia más de de trasplante que de
53:17hepatitis autoinmune,
53:19eh los dosajes son inmediatos, digamos,
53:21o sea, uno puede usar el empezar el
53:23tratamiento con tacrolimus hoy y y
53:25dosarlo al día siguiente.
53:27Em, en la práctica uno también puede
53:30empezar con dosis bajas y y hacerlo a
53:32los 3-4 días, digamos, ¿no? No hay que
53:35esperar tanto porque hay
53:36hay distintos respondedores o
53:39metabolizadores que hay pacientes que
53:40llegan a dosajes esperables con 1 mg y
53:43pacientes que le tenemos a 20 mg de del
53:45mismo fármaco, mismo peso del paciente y
53:48tienen el mismo dosaje, uno con 1 mg y
53:51otro con 20. Eso en la práctica es muy
53:53común.
53:54Y tener 20 mg de de dosaje en sangre,
53:57eh, eso sí, es nefrotóxico, es
53:59neurotóxico.
54:01Entonces, no no no es que puedo poner
54:03tacrolimus y dosarlo al mes. Hay que
54:06al principio hay que tenerlo
54:08controlado de cerca, ¿no?
54:12Bien.
54:13Eh, en pacientes no cirróticos
54:15en los que no podemos bajar los
54:17esteroides a menos de 8 mg
54:20porque reactivan la enfermedad y
54:22empiezan a tener eventos secundarios, el
54:24cambio de budesonida para disminuir los
54:26efectos adversos sería una alternativa.
54:31Eh,
54:32hoy como primera línea te te te tengo
54:35que decir que no, porque
54:37porque las tasas de respuesta son muy
54:39bajas. Ahora, si uno me dice,
54:40"El paciente lo tengo en remisión
54:41bioquímica, entre suspenderle y pasarlo
54:43a budesonida no cirrótico y que y
54:46controlarlo y el paciente sigue con con
54:48la remisión", bueno, eh,
54:51podría ser una alternativa, digamos, eh,
54:53pero para empezar un tratamiento, eh, lo
54:55que está demostrado hoy en día es que no
54:57no uno no debería empezar con
54:58budesonida.
55:00Si es una opción por por muchos efectos
55:02adversos,
55:04eh, no podría decirte que no rotundo,
55:07digamos.
55:08Por ahí se puede
55:09para sí sí yo tuviese un paciente con
55:11una remisión bioquímica ya de un tiempo
55:14establecida y que responde bien a la
55:16azatioprina también, que no tiene
55:17efectos adversos o al micofenolato,
55:19probar suspendiendo el corticoide.
55:20Ahora, si si no le puedes bajar de 8 mg
55:23eh, porque hace una recaída, se podría
55:25probar.
55:28Bien, y la última de Kevin Smith,
55:31eh, en su experiencia, ¿cuántas veces le
55:33retiró todo el tratamiento a un paciente
55:35y los pacientes posteriormente no
55:37recayeron.
55:40Eh, pocos.
55:42Y te voy a contar una experiencia de que
55:44me da vergüenza, pero me pasó, no dejo
55:46de
55:47que
55:49una paciente de una paciente que tenía
55:50en seguimiento, creo que la traté un
55:52año,
55:53eh, viste, pero enseguida respondió
55:55rápido y viste, los pacientes son
55:56pacientes muy fáciles de tratar.
55:59Y en algún momento la paciente me
56:02confesó, no me acuerdo cómo ahora que
56:03que había tomado nitrofurantoína.
56:05Eh, viste, o sea, y estuvo un año, dos
56:08años en seguimiento con sin tratamiento
56:09y obviamente había hecho una hepatitis
56:11autoinmune like.
56:12Entonces, eso es un mensaje que no dije,
56:13pero que también es importante de
56:15siempre antes del diagnóstico chequear
56:17todos los fármacos,
56:19eh, porque hay muchos fármacos que
56:21generan estos cuadros de de de hepatitis
56:23autoinmune like,
56:25que esos pacientes obviamente le
56:28son tratamientos muy cortos y y y no
56:31tienen recaídas.
56:32Pero de diagnóstico autoinmune que que
56:34se le pueda retirar el tratamiento,
56:36yo estoy un poco sesgado también, porque
56:38nosotros vemos en el hospital muchos
56:39cirróticos, cirróticos descompensados,
56:41algunos que se recompensaron, que eso en
56:43general no le sacamos el tratamiento.
56:46Eh, entonces,
56:48por ahí
56:49la serie de pacientes que veo yo no son
56:51tantos no cirróticos como para decir,
56:53mira, le saqué el tratamiento a
56:55a un porcentaje alto, pero sí, hay hay
56:58pacientes. Lo lo recomendable todavía
57:00sigue siendo con
57:01si bien hay estudios que ahora dicen que
57:04que podría uno sacarle el tratamiento
57:05sin biopsia, lo recomendable es hacer
57:07una biopsia,
57:08eh, y y ver si realmente tiene la
57:11remisión histológica antes de sacarlo,
57:13porque el riesgo de recaída y siempre
57:14obviamente hablarlo con el paciente,
57:15porque el riesgo de recaída, por más que
57:17no tenga actividad histológica, existe,
57:19digamos, y
57:20y hay que seguir controlándolo, digamos,
57:22uno nunca puede darle la mano al
57:23paciente y decirle, está curado y no no
57:25lo veo más.
57:29Perfecto, Manu.
57:31Impecable.
57:33Eh,
57:34la verdad
57:35Muchas muchas gracias, creo que
57:37Te te liberamos
57:39A ustedes
57:41Alguien dijo uy una pregunta más arriba
57:43y no la leyeron, igual ya son 7:50
57:44No, la leyó la leyó
57:46La leí yo la leí, me me la había
57:48salteado yo y
57:50Bueno y la hicimos
57:52Nada de vuelta gracias por venir Eh
57:55Siempre es un gusto escucharte
57:57Muchas gracias eh impecable impecable
57:59Ahora viene lo interesante con con Paola
58:02[risas]
58:05Para nada no crees expectativas que
58:07[risas] no va a ser así
58:11Bueno muchas gracias Manu, la verdad que
58:13impecable todo eh bueno ahora tengo el
58:16enorme gusto
58:18De presentar a nuestra próxima
58:19expositora, quien es la doctora Paola
58:22Caciato
58:23Ella es patóloga, entre todos sus
58:26trabajos y proyectos es también médica
58:29de planta del hospital italiano de
58:31Buenos Aires, trabaja conmigo
58:33Eh a ella no le gusta mucho lo que voy a
58:35decir seguramente, pero Paola cuenta con
58:37una destacada trayectoria asistencial y
58:39académica, con una amplia experiencia en
58:42el campo de la oncología hepática, ella
58:45es prácticamente una referente en esto
58:48Es miembro de la unidad de tumores del
58:50del hospital italiano y eh las
58:53enfermedades también relacionadas con
58:55IgG4
58:56Ella tiene una amplia experiencia en
58:57esto también, también es miembro de la
59:00unidad de IgG4 del hospital
59:03Pero además eh para muchos de nosotros
59:06Pao ha sido y sigue siendo una referente
59:09muy importante durante nuestra formación
59:12Por eso para mí es una alegría muy
59:13especial poder presentarla hoy Eh y
59:16compartir este espacio desde otro lugar
59:18Pao, así que muchísimas gracias por
59:22acompañarnos, hoy seguramente eh va esto
59:25que voy a decir este lo vas a confirmar,
59:27pero nos va a hablar de enfermedad
59:29relacionada con IgG4, es algo que a ella
59:31le apasiona, así que es un verdadero
59:33gusto tenerte hoy con nosotros, Pao, te
59:35damos la palabra.
59:38Bueno, muchas, muchas gracias por
59:41por la presentación y el cariño es
59:43mutuo.
59:44Em, así que lo que les quería preguntar
59:46es cuánto tiempo tengo.
59:49Eh, ¿a qué hora termina?
59:51No, no, pero o sea, así, así no se
59:53duermen. ¿Cuánto porque mi idea a mí, yo
59:56lo que más quiero es charlar, entonces,
59:58quisiera hablar, ponerle 20 minutos o lo
1:00:00menos posible y para después que haya
1:00:02intercambio. ¿Está bien eso, ese tiempo?
1:00:05Perfecto. Sí, perfecto, Pao, perfecto.
1:00:08Y entonces, para acá, estoy habilitada
1:00:11para compartir, ¿verdad?
1:00:13Sí, sí, Pao, sí, ahí estás compartiendo.
1:00:15Buenísimo, ahí estoy compartiendo.
1:00:20Ahora que quiero achicar esto, bueno.
1:00:25Y esto quisiera sacar los subtítulos.
1:00:34Bueno, los saqué lo que más pude.
1:00:49Ahí está. ¿Ahí ven la segunda?
1:00:51Sí, sí, sí.
1:00:53Claro.
1:00:53Bueno, les quiero contar hm rápidamente
1:00:56este paciente porque la verdad es
1:00:58siempre lo cuento porque es muy
1:01:00interesante, me lo deriva un cirujano
1:01:01amigo con diagnóstico de probable
1:01:04colangiocarcinoma, porque tenía una
1:01:06bilirrubina de 7, 8, con una estenosis
1:01:09dominante del colédoco.
1:01:11Cuando empiezo a hablar con el paciente,
1:01:13eh, fíjense la facies que tiene,
1:01:15recuérdenla siempre esta facies,
1:01:18porque el edema bipalpebral, ¿ven que
1:01:21tiene edema bipalpebral y también edema
1:01:23de eh de la bolsa del ojo, vieron bien
1:01:26característico, o sea, no es su rostro.
1:01:29Es muy característico de la enfermedad
1:01:31por IgG4, no todos los pacientes lo
1:01:33hacen, pero los que lo tienen es
1:01:34característico y las acompaña siempre,
1:01:36¿no? Entonces, ya cuando lo vi
1:01:38eh me pareció extraño esto y cuando
1:01:41empiezo a charlar con él, había
1:01:43minimizado casi todos sus antecedentes y
1:01:46cuando lo empiezo a revisar tenía
1:01:47cicatrices
1:01:50en varias regiones, ¿no? De su cuerpo y
1:01:52empiezo a interrogarlo y me cuenta que
1:01:54en el año 2009 le sacan, le hacen una
1:01:57exéresis de su maxilar derecha, lagrimal
1:02:00derecho.
1:02:01Después le hacen una DPC por una
1:02:03pancreatitis crónica en el 2011.
1:02:06Después le hacen una nefrectomía por un
1:02:09tumor del riñón eh de un riñón.
1:02:13Hace insuficiencia renal crónica que
1:02:15mejora solo.
1:02:17Le diagnostican el 2023 una colangitis
1:02:20esclerosante de etiología a determinar.
1:02:23Y en el 2023 él me cuenta que le
1:02:26diagnostican una patología ocular, pero
1:02:28que no quedaba muy claro. Y cuando lo
1:02:30veo yo, lo veo con esta estenosis
1:02:32dominante
1:02:34con un diagnóstico presuntivo de
1:02:35colangiocarcinoma.
1:02:36Así que después les voy a contar cómo
1:02:39sigue.
1:02:40Un dato importante es que el paciente,
1:02:41aparte de la insuficiencia pancreática
1:02:43que desarrolla post DPC, eh un año antes
1:02:48de esta DPC desarrolla diabetes mellitus
1:02:50tipo 2, que también es característico de
1:02:52esta enfermedad. Si
1:02:53desarrollan diabetes justo antes de
1:02:56hacer el flare de la enfermedad.
1:02:58Cuando pensamos en los mecanismos de
1:03:00injuria biliar, estos son los más
1:03:01comunes si los agrupamos, ¿no?
1:03:04Básicamente,
1:03:06¿para qué eh nos sirve saber la
1:03:09etiología? Bueno, porque, digamos, la
1:03:12forma de cómo son las estenosis son
1:03:15diferentes según si el paciente tiene
1:03:17una colangiopatía asociado a SIDA que ya
1:03:20casi no lo vemos, lo veíamos muy
1:03:21frecuentemente. Si el paciente tiene una
1:03:23colangitis esclerosante primaria, si el
1:03:26paciente tiene una enfermedad
1:03:27relacionada a IgG4, son diferentes las
1:03:30formas en el colangiograma o en la
1:03:32resonancia. Si el paciente tiene la
1:03:35colangitis eosinofílica que afecta mucho
1:03:38al cístico, entonces la forma que vemos
1:03:41de de afección de la vía biliar ya nos
1:03:44pueden orientar un poco al diagnóstico.
1:03:47Las más importantes de todas las que
1:03:49vean en la vida son las enviadas eh
1:03:52obstructivas, ¿no? Bueno, fuera de lo
1:03:54tumoral.
1:03:56¿Cuándo cuándo tenemos que pensar en
1:03:58colangitis esclerosante por IgG4?
1:04:01Básicamente este paciente, sí, si yo lo
1:04:03veía solo como una estenosis dominante y
1:04:05me quedaba ahí íbamos a avanzar en el
1:04:08estudio de un colangio, descartar un
1:04:10colangiocarcinoma, pero eh
1:04:13cuando uno la piensa, cuando el paciente
1:04:15tiene compromiso multiorgánico, ¿sí? Es
1:04:17muy raro que la colangitis esclerosante
1:04:19primaria
1:04:21eh se asocia a compromiso multiorgánico.
1:04:24No vi nunca ninguna, digamos, no es
1:04:27extremadamente raro que suceda esto.
1:04:28Ahora vamos a ver cómo es ese compromiso
1:04:31multiorgánico. Y otro punto que tiene la
1:04:33colangitis esclerosante por IgG4 es que
1:04:36no tiene enfermedad inflamatoria
1:04:37intestinal que sí se asocia 70 u 85% de
1:04:42las CEP se asocia a enfermedad
1:04:45inflamatoria intestinal. Así que esas
1:04:47dos diferencias son bastante grandes y
1:04:50ya nos permiten orientar un poco al
1:04:51diagnóstico.
1:04:54Eh perdón, pero no sé por qué no pasa.
1:05:02En relación a los órganos, hace un
1:05:05momento les dije que da afección
1:05:07multisistémica, puede afectar todos los
1:05:10órganos, todos. No hay afección de colon
1:05:13y recto reportada y es rara la de mama y
1:05:16próstata, pero hemos visto, ¿sí? Es
1:05:18rara, pero mama y próstata existe. Y con
1:05:23respecto a
1:05:24algo que siempre hay que preguntar, los
1:05:26pacientes a veces nos cuentan o uno le
1:05:28pregunta si le han salido nódulos eh en
1:05:32en el cuello o detrás de la oreja y
1:05:35demás, porque a veces algunos pacientes
1:05:37cuentan con eh en la evolución en su
1:05:40vida que han desarrollado aumento del
1:05:43tamaño de alguna glándula que pasó
1:05:45inadvertido, pero eso en general hay que
1:05:47preguntarlo, pero básicamente puede
1:05:50afectar a cualquier órgano. El cerebro
1:05:52también es raro, lo que sí puede afectar
1:05:54es las meninges con paquimeningitis
1:05:56hipófisis.
1:05:58Em, pero
1:06:00lo demás prácticamente a cualquier
1:06:02órgano.
1:06:03Esta es una enfermedad que se describió
1:06:05hace muchísimos años y hay
1:06:08eh digamos zonas donde tenemos
1:06:11descripciones que son descripciones
1:06:13académicas eh o estudios observacionales
1:06:15la mayoría.
1:06:17Entonces hay focos, algunos en Estados
1:06:19Unidos, en algunas zonas de Europa, en
1:06:22Asia, que fueron las primeras
1:06:24descripciones, Japón, donde más
1:06:26bibliografía hay. Y en el año 2019
1:06:30se reunieron todos los eh reumatólogos
1:06:33del mundo para eh hacer unos criterios
1:06:37de clasificación de IgG4. Y el primer
1:06:40punto que les quiero aclarar, que los
1:06:42criterios llamados EULAR del 2019
1:06:45para esta enfermedad, y les dejo la
1:06:47cita, el que quiera leer cómo se
1:06:48desarrolló todo este criterio, porque
1:06:50hay información superinteresante para
1:06:51leer, son criterios de clasificación,
1:06:55pero no son criterios diagnósticos, ¿sí?
1:06:58O sea, no necesitamos que un paciente
1:06:59cumpla los criterios EULAR para decir
1:07:01que tiene
1:07:03IgG4, ¿sí? O sea, clasifica los
1:07:06pacientes con elevada especificidad
1:07:08cercana al 99%
1:07:11No cumplir con estos criterios no
1:07:13excluye el diagnóstico clínico de
1:07:16enfermedad por IgG4 y el diagnóstico
1:07:18clínico entonces ustedes podrían
1:07:20preguntar ¿cómo lo hacemos? Tenemos que
1:07:22integrar manifestaciones clínicas
1:07:24Imágenes, serología, histopatología
1:07:27cuando la tenemos, vamos a hablar de eso
1:07:30y fundamentalmente excluir diagnósticos
1:07:32alternativos. Uno mira esto y dice
1:07:34"Okay, como muchas enfermedades raras,
1:07:36¿verdad?" Osea, Manuel les acaba de
1:07:38hablar de hepatitis autoinmune, el
1:07:39diagnóstico se hace por descarte, sí,
1:07:42pero bueno, vamos a ver qué cosas
1:07:44específicamente buscamos, ¿sí?
1:07:47Los criterios celular los pacientes que
1:07:48los cumplen y tienen un punto de corte,
1:07:51estos criterios eh digo los pacientes
1:07:53tienen que los eh tienen que tener los
1:07:55criterios de inclusión y no tener los
1:07:57criterios de exclusión. Los criterios de
1:07:58exclusión son 32, es un montón, ¿sí? Hay
1:08:01que excluir todo eso para poder ingresar
1:08:03a un paciente a Eh, que tenga criterios
1:08:06celular. Si un paciente lo cumple, la
1:08:08especificidad que tenga un IgG4 del 92%
1:08:11y el punto de corte de este 92% es 20
1:08:14puntos, ¿sí?
1:08:16Esto significa que casi 14, 15 cada 100
1:08:19pacientes con IgG4 pueden no cumplir los
1:08:23criterios aún cuando tengan la
1:08:24enfermedad.
1:08:26Y acá les traigo, no para leerla porque
1:08:28esta es una diapo, la verdad, no muy
1:08:30didáctica, pero es para recalcarles
1:08:33que el compromiso eh clínico o
1:08:36radiológico de cada órgano es muy
1:08:38típico.
1:08:40Es tan típico que nosotros tenemos un
1:08:42médico entrenado, un experto en imágenes
1:08:45que él muchas veces nos llama y dicen
1:08:47"Informé un abdomen que lo van a operar
1:08:51de X cosa, creo que tiene un IgG4." ¿Por
1:08:54qué? Porque él ya sabe cómo son las
1:08:56imágenes en la corteza renal Que son
1:08:59zonas nodulares bien delimitadas en toda
1:09:01la corteza renal, él ya sabe que puede
1:09:04haber fibrosis retroperitoneal,
1:09:06periaortitis, ya sabe cómo se ve el
1:09:09páncreas y la vía biliar. Entonces, en
1:09:12cada órgano
1:09:14hay comportamiento característico.
1:09:16Entonces, cuando ustedes vean un
1:09:17paciente que tiene compromiso
1:09:19multiorgánico en una imagen y demás,
1:09:21sobre todo tomografía de tórax,
1:09:23resonancia abdomen y pelvis,
1:09:25eh o o en algunas pacientes eh hacemos
1:09:28un un PET que después podemos discutir a
1:09:30quién le diríamos o a quién no. Eh en
1:09:33cada órgano las imágenes que genera son
1:09:36muy muy específicas.
1:09:38Entonces, tienen que conocerlo, ¿sí?
1:09:41Esto obviamente no lo tienen por qué
1:09:42saber, uno tiene ahí guardado y cuando
1:09:45recibe un informe, cosas que no le
1:09:46cierran, bueno, recurrir a este
1:09:49documento nos puede ayudar, ¿sí?
1:09:53En relación a los criterios de
1:09:54exclusión, lo que les decía hoy de los
1:09:56criterios celular, eh hay que excluir eh
1:09:5832 criterios que son una suma, ¿no?
1:10:01Tienen criterios clínicos, serológicos,
1:10:03radiológicos y patológicos, de anatomía
1:10:05patológica, y cualquiera de estos
1:10:08criterios va a eliminar al paciente de
1:10:09la clasificación de
1:10:11de enfermedad relacionada a IgG4.
1:10:14Un caso Un caso entonces cumple los
1:10:16criterios de clasificación si reúne los
1:10:18de inclusión y no tiene los de exclusión
1:10:20y que cuando cumple los de inclusión
1:10:22tiene más de 20 puntos, ¿okay?
1:10:25Em ¿qué pasa con los niveles de IgG4?
1:10:28Ahora vamos a desarrollar en
1:10:30un poco más en profundidad esto, pero
1:10:31niveles elevados por sí solos no hacen
1:10:33diagnóstico de la enfermedad.
1:10:36Eh no es necesario una biopsia con
1:10:38hallazgos típicos para el diagnóstico.
1:10:41Un paciente con un puntaje criterios
1:10:43celular menor a 20 puede parecer padecer
1:10:46una enfermedad por IgG4 y los criterios,
1:10:49remarcar, son utilizados para evaluar
1:10:52eficacia o respuesta de un fármaco en un
1:10:54ensayo clínico, para unificar
1:10:56poblaciones estudiadas o para publicar,
1:10:59¿sí? O sea, ¿por qué para publicar?
1:11:01Porque si yo publico que digo que tengo
1:11:03120 pacientes en seguimiento con
1:11:06probable IgG4, que los traté como IgG4,
1:11:09no los puedo comparar con ninguna
1:11:11población, por ejemplo, de Japón, donde
1:11:13hay una publicación que dice que los
1:11:15pacientes cumplieron criterios
1:11:16celulares. Entonces, para comparar
1:11:18publicaciones, respuesta al tratamiento,
1:11:20evolución, recaídas y demás,
1:11:24tenemos que incluir pacientes o o en
1:11:26esas publicaciones tenemos que
1:11:27homogeneizar la población. Entonces,
1:11:29para eso se usan los criterios, pero no
1:11:30para ser médicos, o sea, para ser
1:11:32médicos, diagnosticar y tratar a estos
1:11:34pacientes no no se necesitan los
1:11:36criterios celulares.
1:11:37Vamos a sacar algunos mitos de los
1:11:39niveles de IgG4,
1:11:41que, por ejemplo, solamente el 20% de
1:11:44los pacientes con aumento de IgG4 en
1:11:47sangre tienen enfermedad relacionada a
1:11:49IgG4, ¿sí? Y los niveles varían no solo
1:11:53entre los pacientes que la tienen versus
1:11:54los que no tienen, sino también en los
1:11:57pacientes que tienen compromiso en un
1:11:58solo órgano, ¿sí? Versus compromiso de
1:12:02múltiples órganos. O sea, cuanto más
1:12:04alta está eh la IgG4, el en general el
1:12:07paciente tiene com eh
1:12:09compromiso multiorgánico, ¿sí? El 30% de
1:12:13los pacientes que tienen colangiopatía
1:12:14por IgG4, que este es el tema
1:12:17de los más importantes para nosotros los
1:12:18hepatólogos, tienen valores normales y
1:12:22el 12% de los pacientes con CEP, con
1:12:24colangitis esclerosante, tienen valores
1:12:27elevados.
1:12:29Por lo tanto, de 10 pacientes con IG con
1:12:33colangitis esclerosante, los que esté
1:12:35relacionada a IgG4, siete de cada 10 van
1:12:39a tener
1:12:40eh niveles séricos, por lo menos altos,
1:12:43de IgG4, y uno de cada 10 va a tener
1:12:46colangitis esclerosante y va a tener
1:12:48niveles elevados, ¿sí? O sea, que
1:12:49niveles elevados o normales no excluyen
1:12:52la enfermedad. Es una herramienta más,
1:12:53piénselo como eso, como una herramienta
1:12:55serológica.
1:12:57¿Y qué pasa en el colangiocarcinoma?
1:12:58Este paciente que me derivaron, este
1:13:00paciente que me derivaron podría haber
1:13:02tenido un colangiocarcinoma y es lo
1:13:04primero que yo hubiera empezado con una
1:13:05estenosis dominante en un hombre de
1:13:07colédoco, si no hubiera tenido toda esa
1:13:09otra historia y eso tan característico
1:13:11en el examen clínico ni bien lo vi, ¿sí?
1:13:14Si no hubiera tenido eso, eh yo también
1:13:16hubiera ido por colangiocarcinoma, ¿sí?
1:13:19Entonces, ¿qué pasa con el aumento
1:13:21sérico en enfermedades tumorales? Puede
1:13:23aumentar, ¿sí? Puede aumentar, pero
1:13:26fíjense que el punto de corte, ¿sí?
1:13:29Puede no ser tan alto, dos, tres veces,
1:13:31pero cuando el punto de corte es cuatro,
1:13:34cinco, seis veces superior al normal, es
1:13:37más específico.
1:13:38Entonces, recordar esto, cualquier cosa
1:13:41puede dar aumento de IgG4 cuando el
1:13:43paciente tiene enfermedad em
1:13:46multisistémica o enfermedad relacionada
1:13:49a IgG4, entonces los valores son muy
1:13:51altos, ¿sí? O sea, cuando la tiene y lo
1:13:53va a elevar, son muy altos, o sea, que
1:13:55multipliquen por cuántas veces está el
1:13:57valor normal, más de cuatro, cinco veces
1:13:59el valor normal, bueno, ahí nos puede
1:14:01llamar un poco la atención.
1:14:03Y de hecho, se recomienda, esta es la
1:14:05recomendación de, la verdad, de todas
1:14:07las guías de patología en relación a
1:14:09colangitis esclerosante primaria, que
1:14:12cuando hacemos el diagnóstico a estos
1:14:13pacientes como hepatólogos, debiéramos
1:14:16pedir subclases de inmunoglobulinas
1:14:19cuando estamos evaluando un paciente con
1:14:20CEP. De hecho, así como les evaluamos el
1:14:23colon, aunque no tenga ningún cero
1:14:26síntomas, si un paciente debuta con una
1:14:28colangitis esclerosante, vamos directo a
1:14:30estudiarle el colon para descartar
1:14:32enfermedad inflamatoria, tendría esto
1:14:34también que ser automático, deberíamos
1:14:36pedirle IgG4, ¿sí?
1:14:39Está recomendado en todas las guías.
1:14:41Otro otro determinante que podemos
1:14:44utilizar es la relación, ¿sí? La
1:14:46relación de IgG4
1:14:49eh y el denominador IgG total. Cuando
1:14:51esto da más de 40, también esto es más
1:14:55eh
1:14:56eh se más frecuentemente la enfermedad
1:14:59relacionada por IgG4, que esta relación
1:15:01eh de más de 40. Y es, si bien tiene
1:15:04baja sensibilidad, fíjense que la
1:15:06especificidad es bastante alta.
1:15:09Y en relación también es importante como
1:15:11predictor de recaída suspender eh
1:15:13tratamiento. Fíjense los pacientes que
1:15:15tienen
1:15:17IgG4 o muy elevada previa al tratamiento
1:15:21o que permanece elevada, fíjense, acá
1:15:23está elevada versus normal a los 6
1:15:26meses, ¿sí? Con después cuando charlamos
1:15:28de cómo seguimos a los pacientes, los
1:15:30pacientes que siguen con la IgG eh
1:15:33elevada y le suspendemos el tratamiento
1:15:35por eh X razón, porque está indicado
1:15:37suspender el tratamiento, esos tienen
1:15:39más chance de recaer, ¿sí? Así que es un
1:15:43marcador también al principio como en el
1:15:45cuando ya tiene el tratamiento de
1:15:47recaída, ¿sí?
1:15:51Eh vieron que cuando existen estos
1:15:53marcadores, como cuando hablamos de
1:15:55tantos otros marcadores, a veces hay que
1:15:58hilar un poco fino en la técnica de
1:16:01laboratorio, porque yo les estoy
1:16:02diciendo que un paciente que tiene
1:16:04enfermedad y que puede tener afección
1:16:06multiorgánica, puede tener una IgG4
1:16:08normal. Entonces me dicen, "Pero cómo
1:16:10puede ser que tenga una IgG4 normal?"
1:16:11Bueno, existe un fenómeno
1:16:13bioquímico que se llama el fenómeno de
1:16:16persona, ¿sí? Que puede dar lugar a
1:16:19falsos informes de concentraciones
1:16:21normales de IgG4. Yo la doso, me da
1:16:23normal. Pero eso se ve en pacientes que
1:16:26tienen
1:16:27o sea, que la IgG4 está tan alta, ¿sí?
1:16:31Que para que me dé positivo y me informe
1:16:34este paciente tiene 2,000, 3,000, 5,000,
1:16:377,000 de niveles de IgG4, hay que diluir
1:16:40la muestra, ¿sí? Entonces, si uno habla
1:16:43con el bioquímico y le dice, "Mira,
1:16:45necesito que hagas dos o tres diluciones
1:16:47de la muestra para ver si esto es
1:16:49positivo,
1:16:50eh hay que directamente hablarlo con el
1:16:52bioquímico, uno lo puede lo puede hacer,
1:16:54sobre todo porque a veces algunos de los
1:16:56tratamientos que usamos son carísimos
1:16:59y convencer a una cobertura médica que
1:17:00un paciente que un paciente tiene
1:17:02enfermedad por IgG4 y IgG4 es normal es
1:17:05bastante difícil, ¿no? Entonces, a veces
1:17:08hay que ir a hablar con el bioquímico y
1:17:09decir, "¿Me puedes diluir más esta
1:17:11muestra y volver
1:17:13eh a intentar hacer el dosaje a ver si
1:17:16si puede dar eh alto." Esto yo lo hice,
1:17:19la verdad, en dos pacientes nada más, lo
1:17:21tuve que hacer. La mayoría, eh a veces
1:17:24por más que se diluya no no tiene
1:17:26niveles altos.
1:17:29Enfermedad por IgG4, estamos charlando
1:17:32que puede ser afección sistémica, pero
1:17:33¿qué pasa en el hígado? Puede afectar
1:17:35tanto al árbol biliar como puede dar un
1:17:38compromiso hepático, ¿sí? Puede dar una
1:17:40hepatitis, ¿sí? Hepatitis autoinmune
1:17:43like sería.
1:17:45Em, en relación a las manifestaciones
1:17:48colangiográficas, hace un momento yo les
1:17:50dije que por la forma que tiene de
1:17:54afección de la vía biliar, a veces el
1:17:57radiólogo nos llama y nos dicen, "Esto
1:17:59es una enfermedad por IgG4." Nosotros
1:18:00mandamos al paciente por colestasis a
1:18:02hacer una colangiorresonancia.
1:18:04Y fíjense que la colangitis esclerosante
1:18:06primaria, las estenosis, mírenlas, esto
1:18:09es es esquemático, ¿no? Con fines
1:18:11académicos, pero las estenosis son
1:18:13cortas, sí, ven que tiene una vía biliar
1:18:15de aspecto arrosariado, miren la
1:18:17arborización de la vía biliar que es
1:18:19pobre, fíjese qué finito está acá,
1:18:22¿sí? La vía biliar y además se pueden
1:18:24ver divertículos, ¿ven? Esto es un
1:18:25divertículo que si uno presta atención a
1:18:27una colangiorresonancia o colangiografía
1:18:29lo puede ver.
1:18:31En cambio, la colangitis esclerosante
1:18:32IgG4, fíjense que las estenosis son
1:18:34largas, le diría que esta es muy
1:18:37frecuente de ver. Vi un paciente hace
1:18:39dos días que debutó con esto, ¿sí?
1:18:41Estenosis muy larga del colédoco, o son
1:18:43estenosis de 4 o 5 cm. No es tan común
1:18:47ver estenosis de 4 o 5 cm en la
1:18:50colangitis esclerosante primaria.
1:18:52Fíjense que acá tiene largas zonas de
1:18:54estenosis supraestenótica, ¿ven? No es
1:18:56como esta, no es un rosario, no es que
1:18:58tiene estenosis y dilataciones. Tiene
1:19:00grandes dilataciones, largas estenosis.
1:19:04Es raro ver divertículos y esto de
1:19:07estenosis del colédoco es bastante
1:19:09característico.
1:19:11¿Qué pasa con esto?
1:19:14Puede ser un poco confusa esta diapo, se
1:19:15las voy a explicar. Hay subtipos de
1:19:18colangitis esclerosantes asociadas a
1:19:20IgG4. Yo recién les mostré esto y les
1:19:22dije, "Okay, miren que esto es bastante
1:19:25típico de enfermedad por IgG4 y esto es
1:19:28bastante típico de CEP." Bueno, la vida
1:19:30no es fácil, así que dentro de la
1:19:33colangitis esclerosante eh por IgG4 hay
1:19:36subtipos. Entonces, la tipo 1, por
1:19:40ejemplo, se caracteriza por este tipo de
1:19:42estenosis del colédoco, no hay afección
1:19:45intrahepática. La tipo 2 puede ser A o
1:19:48B,
1:19:49que fíjense que la eh
1:19:52la tipo B tiene estenosis largas
1:19:55bilaterales y la A tiene más
1:19:57característicamente afección del
1:19:59colédoco. La tipo 3 parece un Klatskin,
1:20:02que este es el paciente que les conté
1:20:03hace un momento, que me lo derivaron con
1:20:05diagnóstico de colangiocarcinoma y la
1:20:07verdad es que lo derivó era un cirujano
1:20:09y muy bueno, o sea, era esto lo que
1:20:11tenía el paciente.
1:20:13Y esta es bastante eh similar, pero se
1:20:16extiende más, acá el dibujito está medio
1:20:18corto, pero se extiende mucho más al
1:20:20colédoco. Lo que yo les traigo se los
1:20:23quiero remarcar eh porque más adelante
1:20:25vamos a ver que tiene impacto dónde
1:20:29afecta la vía biliar en el pronóstico y
1:20:32en la caracterización de la enfermedad
1:20:34por vía biliar. Fíjense, lo que está en
1:20:36gris
1:20:37es la epidemiología mundial, o sea, la
1:20:40mayoría de los pacientes tienen
1:20:44em
1:20:45eh el subtipo 1,
1:20:49perdón, el subtipo 2,
1:20:52ay, perdón, el subtipo 1 lo gris, lo
1:20:54gris es lo mundial, sí, la literatura.
1:20:56El tipo 1 es el 64% y después se van
1:20:59distribuyendo 10%, 5%.
1:21:02En nuestros pacientes, sí, en nuestra
1:21:04base de datos, más adelante les muestro
1:21:06un trabajo, casi el 45% de los pacientes
1:21:09tienen un subtipo, el subtipo 2, ya sea
1:21:12A o B.
1:21:14Y esto tiene implicancias que lo lo
1:21:17supimos hace muy poco, nadie sabía si
1:21:20esto tenía implicancias o no y este es
1:21:21un trabajo japonés que tiene casi eh 100
1:21:25pacientes, donde se vio
1:21:27que había diferencias si el paciente
1:21:30tenía compromiso distal, sí, lo llamaron
1:21:32compromiso distal cuando hay compromiso
1:21:35del conducto biliar intrapancreático,
1:21:37¿sí? Cuando hay compromiso del colédoco
1:21:39distal y conducto biliar intra para
1:21:41pancreático, para este protocolo se lo
1:21:44llamó distal y el resto, cuando
1:21:46comprometía, como acá, el resto del
1:21:48árbol biliar, se lo llamó proximal.
1:21:52Y lo que vieron es que la respuesta a
1:21:54esteroides es diferente, la asociación a
1:21:56pancreatitis es diferente y la
1:21:59asociación a cirrosis hepática es
1:22:02diferente, la D es de distal. Fíjense
1:22:06que respuesta a esteroides, cuando es
1:22:08distal, es mejor, la asociación con
1:22:11pancreatitis es más frecuente cuando es
1:22:13distal y la asociación con cirrosis es
1:22:17más frecuente cuando es proximal, ¿sí? Y
1:22:20la esto es muy importante que ya lo lo
1:22:23estamos viendo con frecuencia, que la la
1:22:25de la vía biliar proximal, no la distal,
1:22:29tiene 2.5 veces más chance de recidiva
1:22:32de recidiva la enfermedad cuando
1:22:33suspendemos eh el tratamiento. Esto
1:22:38es supervivencia libre de recaída y
1:22:41compara los pacientes distal versus
1:22:43proximal, ¿sí? O sea, que lo proximal,
1:22:45cuando tenemos afección de vía biliar
1:22:47proximal y si encima comprometido el
1:22:49páncreas, lo multisistémico, recae más,
1:22:51tiene más chance de recaída. Así que por
1:22:53eso es importante conocer esta
1:22:55clasificación y por eso es
1:22:58importante saber esto, si es proximal o
1:23:00distal. Así que directamente el
1:23:02radiólogo nos llama y nos dice, "Paola,
1:23:04tengo un paciente que tiene lesión
1:23:05proximal." Okay, nosotros ya sabemos que
1:23:08estamos en
1:23:09el paciente va a va a tener más
1:23:11complicaciones.
1:23:13En relación a las características
1:23:14histológicas, como todo cuando uno lee,
1:23:16esto es muy lindo de ver, muy poco es
1:23:19muy lindo de leer, muy poco frecuente de
1:23:20ver,
1:23:21pero la fibrosis esteroiforme, fíjense
1:23:23lo que es esto, es una fibrosis como si
1:23:25fuera el el anatomopatólogo siempre nos
1:23:28dice, "Esa fibrosis loca, ¿no?" Fíjense,
1:23:31no tiene ningún patrón, miren lo que es
1:23:32esto, ¿sí? O la flebitis obliterante,
1:23:36fíjense, hay un vaso, vayan a saber
1:23:37dónde está, fíjense la flebitis
1:23:39obliterante que hay, todo fibrosis
1:23:41alrededor del vaso o infiltrado
1:23:44transmural, pero pacientes también
1:23:45pueden tener inflamación portal, cosas
1:23:47totalmente inespecíficas, hepatitis de
1:23:49interfase, hepatitis lobular, daño de
1:23:52los conductos biliares, muchas veces se
1:23:54puede ver daños de los conductos
1:23:55biliares, trombos biliares, estos
1:23:58conductos evanescentes y demás,
1:24:01y puede haber
1:24:02infiltrado linfoplasmocitario rico en
1:24:04IgG4 o en CD4 positivo.
1:24:07Pero también
1:24:09en la pancreatitis autoinmune y en la em
1:24:14hepatitis autoinmune
1:24:16y en la el compromiso eh hepatocelular y
1:24:21no de la vía biliar, podemos ver estos
1:24:24hallazgos histológicos. O sea, que que
1:24:26un paciente tenga eh inflamación portal,
1:24:29hepatitis interfaz, hepatitis lobular,
1:24:31no es característico de esta enfermedad,
1:24:33¿sí? El pseudotumor inflamatorio puede
1:24:36tener este formato también, no se le
1:24:38llama fibrosis estoriforme, pero uno,
1:24:40digamos, algunos de estos hallazgos se
1:24:43pueden confundir con pseudotumor
1:24:45inflamatorio, pero típicamente el
1:24:47pseudotumor inflamatorio no cursa con
1:24:49enfermedad sistémica, al igual que la
1:24:52hepatitis autoinmune, que tampoco cursa
1:24:54con enfermedad eh sistémica. Esto se lo
1:24:56se los traigo para que sepan que existe.
1:24:59Los japoneses y el resto de Asia son
1:25:01como líderes en en acuñar términos en
1:25:05esta patología, así que siempre los
1:25:07leemos y tratamos de extrapolar o
1:25:09entender de qué hablan, ¿no? Entonces,
1:25:11están los criterios de Nakamura de HAI
1:25:13por IgG4, y él dice que
1:25:16este grupo japonés dicen que eh
1:25:21o sea, se hacen una pregunta, mejor, si
1:25:22la expresión hepática de enfermedad
1:25:23sistémica por IgG4 es una hepatitis
1:25:26autoinmune, en realidad.
1:25:28Eh la disquisición es más intelectual
1:25:32que práctica, porque es extremadamente
1:25:35raro cuando uno va a buscar compromiso
1:25:38de otros órganos, que un paciente tenga
1:25:40una hepatitis autoinmune por IgG4 o
1:25:43similar hepatitis autoinmune por IgG4 no
1:25:45tenga afección de ningún de ningún
1:25:47órgano, ¿sí? Después, más tarde les voy
1:25:48a contar un caso.
1:25:50Lo que es importante es cuántas, ¿ven?
1:25:53Acá está infiltración por células
1:25:54plasmáticas que expresan IgG4, ¿cuántas
1:25:56son? ¿Sí? Si son menos de 10, em
1:26:01en eh
1:26:04en campos de de alto aumento, si son
1:26:07menos de 10 y son muy pocas, en general
1:26:09tienen que ser mayor de 10. Si en un
1:26:10tejido, o sea, si yo le saqué el
1:26:13páncreas, como el paciente que les
1:26:14conté, o le sacamos ese paciente que
1:26:16también le habían sacado eh el riñón,
1:26:19tiene que tener más de 50 en órgano,
1:26:21¿sí? Y en biopsia más de 10 células. O
1:26:24que sea que IgG4, plasmocitos marcados
1:26:27con IgG4, puede haber en cualquier cosa,
1:26:29pero las células plasmáticas son eh
1:26:32digamos están omnipresentes en cualquier
1:26:34estado inflamatorio, ¿sí?
1:26:37Entonces, más de 50 células plasmáticas
1:26:39IgG4 positivas por campos de alta
1:26:41potencia o una relación, como les había
1:26:44contado hace un momento, mayor a 40,
1:26:47¿sí? Mayor a 50 células, en general esto
1:26:50es en tejido, o mayor a 40. Algo que les
1:26:53voy a decir y traten de no olvidarlo
1:26:55porque esto me costó entenderlo y en
1:26:58cuando empezás a ver las series es algo
1:27:00que se repite en todas,
1:27:02ojo con esto, con el método de obtención
1:27:05de las muestras de tejido.
1:27:07En nuestro registro no hay un paciente
1:27:10que le hayamos biopsiado el páncreas, ni
1:27:12uno tenemos,
1:27:14que haya tenido esto,
1:27:16este criterio, ni 40% ni más de 50
1:27:19células ni más de 10, todos tienen
1:27:21pancreatitis crónica.
1:27:22Con lo cual, conceptualmente,
1:27:25si al paciente le sacaron un tumor de
1:27:28riñón y sospechamos de IgG4, le sacaron
1:27:30al pobre paciente todo el riñón, si le
1:27:32hicieron una DPC,
1:27:34si le sacaron la glándula submaxilar,
1:27:37vayamos a mirar el tejido.
1:27:40O sea, el tejido sí puede existir esto
1:27:42que vemos en los libros, en punción
1:27:44biopsia muy muy raro, no es para nada
1:27:48frecuente encontrar esta cantidad de
1:27:49células plasmáticas y esta marcación
1:27:52cuando hacemos biopsia. Entonces, una
1:27:55biopsia negativa,
1:27:57¿las biopsias saben para qué sirven? Las
1:27:58biopsias sirven para que nos quedemos
1:28:00tranquilos y decir, okay, no tiene
1:28:01cáncer, ¿sí? Porque muchas de de de
1:28:05afecciones de algunos órganos dan formas
1:28:07tumorales, de hecho, por eso muchos
1:28:08pacientes están operados como cáncer de
1:28:11de riñón, como cáncer de hígado y como
1:28:13cáncer, como colangiocarcinoma y como
1:28:14cáncer de, de páncreas. Tenemos muchos
1:28:17pacientes que vienen con DPC, ¿sí? Así
1:28:19que esto no se lo olviden, ojo, biopsia
1:28:22negativa no descarta el diagnóstico. La
1:28:24biopsia cuando es negativa decimos, "Ah,
1:28:26no tiene cáncer." y nos quedamos
1:28:27tranquilos para poner el tratamiento,
1:28:29¿sí?
1:28:31Em,
1:28:33esto lo vamos a pasar, pero básicamente
1:28:35para contarles que hay, existen un
1:28:38listado de innumerables enfermedades,
1:28:41fíjense todas estas, que pueden tener en
1:28:44la anatomía patológica,
1:28:46fíjense el rango donde está, acá está el
1:28:48rango, 06, 002, 032 y algunas
1:28:53están cercanas a 04 como vimos recién,
1:28:55pero la mayoría de todas estas
1:28:57enfermedades tienen una relación IgG eh
1:29:004 versus IgG total histológica baja,
1:29:03¿sí? Así que la relación de 04 es
1:29:06bastante buena, pero fíjese colitis
1:29:07ulcerosa, Crohn, la cantidad si la
1:29:09dividimos
1:29:11eh algunas formas de tumores y demás que
1:29:13pueden tener esta relación eh alta, pero
1:29:16siempre en general es menor a 04, o sea,
1:29:18que el cociente eh 04 es algo para que
1:29:22recuerden, ¿sí?
1:29:24Y acá les decía de las células
1:29:25plasmáticas, las células plasmáticas son
1:29:27un componente fisiológico y están en
1:29:29cualquier inflamación, ¿sí?
1:29:31Tienen un rol en la patogénesis de
1:29:33algunas enfermedades autoinmunes, ya
1:29:34habló Manu de esto y en innumerables
1:29:37reportes hay que un montón de, de
1:29:39enfermedades autoinmunes cursan con eh
1:29:41células plasmáticas este activadas em eh
1:29:46con, en el pseudotumor inflamatorio se
1:29:47puede ver, cuando hacemos biopsias de,
1:29:49de tumores hepáticos que son
1:29:51pseudotumores inflamatorios vemos las
1:29:52células plasmáticas y marcan para IgG4,
1:29:54pero en general son bajo, bajo, de bajo
1:29:57recuento y en general eh el el cociente
1:30:02que les nombré es 04.
1:30:04Entonces, ahora que hablamos un
1:30:06poquitito más de esta enfermedad y que
1:30:07les hice hincapié en algunos puntos,
1:30:10tiene mucho más sentido en decir, okay,
1:30:12este paciente con estas características
1:30:14es hombre,
1:30:16mucho más común esta patología en los
1:30:18hombres en general de la edad adulta, eh
1:30:22cuando hacemos todo el caminito
1:30:23interrogamos para atrás, la verdad que
1:30:26es mucho más em
1:30:28eh tiene mucho más asidero pensar que
1:30:30puede tener una enfermedad relacionada a
1:30:32IgG4 y no un colangiocarcinoma.
1:30:35Y lo que hicimos es porque cuando uno va
1:30:37para atrás, fíjense que todas las
1:30:39cirugías que tuvo, biopsias y demás, que
1:30:42la verdad, pobre señor, pero tuvo
1:30:44exéresis de glándulas, exéresis de un
1:30:46tumor de riñón, la DPC, la más
1:30:49cercana
1:30:51era la nefrectomía del tumor de riñón
1:30:53del 2022. Entonces, lo que hicimos, eh
1:30:56la verdad, la biopsiar la vía biliar se
1:30:59puede biopsiar, se hace SpyGlass, es más
1:31:02difícil, es costoso, con un paciente
1:31:03ictérico y demás.
1:31:05Fuimos por ir a ver el riñón, o sea,
1:31:07pedimos eh la anatomía patológica y la
1:31:11revisamos en el hospital, sí, hicimos
1:31:14una segunda, una revisión. De hecho, el
1:31:17anatomopatólogo le hicimos una trampita,
1:31:19¿no? Siempre hacemos trampa a los
1:31:21médicos con los que trabajamos para
1:31:22divertirnos un rato, no le dijimos que
1:31:25ya sabíamos que tenía un IgG4, eh lo
1:31:27sabíamos, teníamos sospecha muy
1:31:29altísima, le mandamos esto y nos empezó
1:31:30a llamar a los dos días como un lobo,
1:31:32porque miren cómo dio el recuento, ¿sí?
1:31:35Este cociente es 65, esto no lo ves con
1:31:38una biopsia renal, no lo ves con una
1:31:39biopsia pancreática, ¿sí? Dio 65%, les
1:31:43dije que había que dar más de 40 y en em
1:31:47em
1:31:49cuando van a ver el recuento eh por
1:31:51campo, 110, recuento de células le
1:31:54tenía, yo les conté que tenía que dar
1:31:56más de 50, así que eh nada, con esto
1:32:00hicimos diagnóstico histológico
1:32:03de la enfermedad, ella teníamos la
1:32:05sospecha que iba, o sea, cuando les
1:32:06venga un paciente así, traten de ver si
1:32:09le tiene que ser si es alguna
1:32:12glándula, ganglios, ganglios también,
1:32:14inflama mucho los ganglios, o algún
1:32:16órgano de revisarlo antes de someter al
1:32:18paciente a
1:32:20una nueva biopsia, ¿no?
1:32:23Y existen fenotipos clínicos, esto ya es
1:32:25un poco más fino, pero sepan que existen
1:32:27fenotipos clínicos. Entonces, cuando
1:32:28ustedes hacen el diagnóstico, traten de
1:32:30ver dónde pueden encasillar al paciente
1:32:33y un fenotipo es el pancreato biliar,
1:32:36que en general son varones de mayor
1:32:38edad, estos pacientes tienen IgG4
1:32:41niveles altos y y tiene aumentar la IgE.
1:32:44Sí, la IgE, dentro de los marcadores que
1:32:46tienen que pedirle es uno de que se pide
1:32:48siempre, siempre. Hoy vi un paciente
1:32:50que, por ejemplo, tenía, no no tenía
1:32:53hecha IgE y bueno, se la pedimos.
1:32:56Hay que pedirlo.
1:32:57Eh, otro patrón es el retroperitoneal y
1:33:00la aortitis vienen como juntas, sí,
1:33:02compromiso de retroperitoneo y la
1:33:04aortitis. Y en cuanto a urgencias para
1:33:07tratar esta enfermedad, les diría
1:33:09que existen dos. La periaortitis es una
1:33:12urgencia para tratar, ni bien la
1:33:14diagnostican le tienen que poner el
1:33:15tratamiento rápido, sí. Y cuando tiene
1:33:19una pancreato biliar, cuando el paciente
1:33:21tiene ictericia. Son las únicas dos
1:33:23urgencias, sí, lo otro uno se puede
1:33:25tomar el tiempo, eh, unos días o semanas
1:33:28en estar seguro que el paciente tiene el
1:33:31diagnóstico de eh
1:33:33de IgG4. A estos pacientes se les eleva
1:33:35más la eritro, los que tienen
1:33:36periaortitis, sí. Eh, y a veces los
1:33:39diagnostican los cirujanos, eh
1:33:42con tomografías de abdomen y nos derivan
1:33:44porque dicen, "Este paciente tiene algo
1:33:46en retroperitoneo, no se sabe qué es." Y
1:33:48bueno, y así y así lo lo encontramos.
1:33:51Después tenemos otro fenotipo que es
1:33:52limitado a cabeza y cuello, sí, tiene
1:33:55solo compromiso de cabeza de cabeza y
1:33:57cuello, ganglios, tiroides,
1:33:59submaxilares, lagrimales. Es muy típico
1:34:02la
1:34:02lagrimal, el paciente viene con ese
1:34:04edema y aparte cuando uno le toca la
1:34:07la lagrimal no se palpa, ¿no? Cuando uno
1:34:09la va a palpar está muy agrandada, están
1:34:11duras. Eh, en general son mujeres.
1:34:14Tenemos varias mujeres
1:34:17con esta enfermedad, nunca me voy a
1:34:18olvidar una una paciente bioquímica, una
1:34:21mujer
1:34:22muy inteligente, empezó con edema
1:34:25bipalpebral y pensó que era un peeling,
1:34:27se hacía peeling, peeling, peeling, esto
1:34:28es alergia, alergia, alergia, edema
1:34:30bipalpebral, edema bipalpebral, se
1:34:31empezó a tocar un tumor y era la
1:34:34lagrimal y empezó a googlear y en Google
1:34:37decía que cuando se te aumentan las
1:34:40lagrimales y de ese edema bipalpebral
1:34:41puede ser enfermedad por IgG4 y vino
1:34:43directamente, nos encontró, eh, encontró
1:34:46la unidad y vino directamente por esto y
1:34:49así que, bueno, se diagnosticó a ella,
1:34:51ella tenía una enfermedad por IgG4
1:34:53limitada a cabeza y cuello, estas recaen
1:34:56un montón.
1:34:57[resoplido]
1:34:58Recaen mucho, sí, eh, es bastante
1:35:00refractaria, muy difícil de tratar, así
1:35:02que si tenemos un ensayo clínico en
1:35:05marcha tratamos y fue lo que logramos,
1:35:07pudimos hacer con esta paciente, recibió
1:35:09inebilizumab, lo sigue recibiendo.
1:35:11La enfermedad de Mikulicz es la variante
1:35:14sistémica que, nada, puede hacer
1:35:17afecciones sistémicas, se dice cuando
1:35:19afecta al menos tres órganos o más.
1:35:22Entonces, después que la diagnosticamos
1:35:24tratamos de encasillarla
1:35:26en alguna de estas cuatro porque tienen,
1:35:29digamos, eh,
1:35:31puede tener
1:35:32patrones diferentes de respuesta a
1:35:34tratamiento y demás.
1:35:36Y les quiero contar ahora a mí, la
1:35:38verdad, no no me gusta hacer alarde
1:35:40nunca de nada de lo que publico, lo que
1:35:43investigo, pero la verdad me gusta tanto
1:35:45esta enfermedad y trabajo con gente tan
1:35:47buena que esto se los quiero mostrar y
1:35:49contarles cómo empezó. Yo leo de esta
1:35:51enfermedad hace 20 años, siempre me
1:35:53atrajo,
1:35:54me atrajo porque había poca
1:35:56bibliografía, ¿no? Entonces había mucho
1:35:57para para investigar, pero la verdad que
1:36:00fue un camino muy solitario hasta hace 4
1:36:03años. Sí, hace 4 años
1:36:05viene el jefe de un área que es
1:36:08Enfermedades Raras del Hospital y me
1:36:09dice, "Eh, vos que lees eso de
1:36:12enfermedad por IgG4, este, y hay otro
1:36:15que lee también en reuma, entonces hay
1:36:16otro que lee también en, ¿por qué no se
1:36:18juntan
1:36:20y arman una unidad?" Y así me junté con
1:36:21una clínica y al principio estuvimos
1:36:24solas unas semanas o meses.
1:36:27Después se fue fue juntando más gente,
1:36:29hicimos un chat de WhatsApp, después
1:36:32armamos una página web, después
1:36:35empezamos a buscar datos de pacientes y
1:36:39demás.
1:36:40Después mandamos un abstract que en la
1:36:42pandemia eh el congreso era en Japón y
1:36:47hubiéramos estado muy felices de viajar,
1:36:49pero bueno, lo presentamos online.
1:36:52Y este año eh
1:36:55después de los criterios celular, yo les
1:36:57conté hace un ratito que la verdad que
1:36:59sirven para publicar, uno cuando publica
1:37:01tiene que publicar bajo criterios
1:37:03celular, si no es muy difícil que que te
1:37:04acepten una publicación.
1:37:06Eh logramos incluir una cohorte de 60
1:37:09pacientes, ¿sí?
1:37:11Y mmm hubo mucha discusión, somos es una
1:37:15de un grupo interdisciplinario, cada uno
1:37:17lo quería publicar en una revista de su
1:37:20área, ¿no? Entonces el pancreatólogo
1:37:21quería ir a la de páncreas, el
1:37:23neumonólogo quería ir a la de neumo,
1:37:25bueno, eh no nos peleamos, llegamos a un
1:37:27acuerdo extremadamente rápido y dijimos,
1:37:30"Esto lo tienen que ver los clínicos,
1:37:31¿sí?" Así que lo publicamos en una
1:37:33revista europea de clínica médica, eh
1:37:36muy linda de leer, em y lo quisimos
1:37:39publicar ahí, lo publicamos este año.
1:37:42Y incluimos 60 pacientes. Si ustedes nos
1:37:44dicen, "Pero usted tiene 60 pacientes
1:37:46nada más en seguimiento y tienen una
1:37:48unidad IgG4, no, tenemos casi 150
1:37:51pacientes
1:37:53con enfermedad por IgG4, 60 cumplían los
1:37:56criterios según la así que
1:37:58publicamos lo lo los que lo incluimos no
1:38:02en la corte los que cumplían los
1:38:03criterios. Eh 73% en varones, esto es
1:38:07igual a otras series publicadas, mediana
1:38:09edad fíjense 60 años, 65% complejo
1:38:14compromiso multiorgánico.
1:38:169 meses se tardó hasta hacer el
1:38:18diagnóstico, sí, 18 meses de follow up,
1:38:22no es tanto para una enfermedad crónica,
1:38:24pero bueno, es bastante
1:38:25fue mucho más de lo que pensábamos.
1:38:28Y el 10% de los pacientes presentó un
1:38:30retraso en el diagnóstico superior a 10
1:38:32años, el paciente que les conté había
1:38:34empezado hacía 12 años con la exéresis
1:38:37de las glándulas y demás, así que eh hay
1:38:39pacientes que eh se puede tardar muchos
1:38:42años en hacer el diagnóstico.
1:38:44Eh más adelante les les voy a contar por
1:38:47qué puede pasar esto.
1:38:49Y esto es lo que a mí me pareció más
1:38:50impactante y por eso los hepatólogos eh
1:38:53por eso estoy hablando de esto con
1:38:54ustedes, no no es que es una enfermedad
1:38:56rara y que nunca les va a tocar.
1:38:58Fíjense que el patrón pancreatobiliar es
1:39:02el más frecuente, o sea, por eso de los
1:39:05más activos de la unidad somos los
1:39:06hepatólogos, el pancreatólogo y el
1:39:08clínico, sí, pancreatobiliar casi la
1:39:11mitad de de nuestros pacientes, después
1:39:13cabeza y cuello y después compromiso
1:39:17sistémico y no no clasificable eh la
1:39:20menor cantidad, pero fíjense la cantidad
1:39:22de pacientes que tienen un patrón
1:39:24pancreatobiliar, la mayoría de estos
1:39:26ninguno vino con diagnóstico IgG4,
1:39:28vinieron con otros diagnósticos y los
1:39:30diagnosticamos en la unidad.
1:39:32De esos pacientes con fenotipo
1:39:34pancreatobiliar, ocho pacientes ya
1:39:37tienen estenosis biliares crónicas
1:39:39porque esta enfermedad es una enfermedad
1:39:40fibroinflamatoria, o sea, da
1:39:42inflamación, si la inflamación no se
1:39:44trata, fibrosis y la fibrosis
1:39:47puede revertir, hay em con con alguna
1:39:50medicación reportada reversión, pero la
1:39:53mayoría de las fibrosis, de estenosis
1:39:56biliares de pacientes que llevan mucho
1:39:58tiempo, son crónicas y no revierten con
1:40:01el tratamiento. En esa serie tenemos dos
1:40:03pacientes con cirrosis, los dos
1:40:05trasplantados
1:40:07em y después eh el resto, persistencias
1:40:11de alteraciones del hepatograma en
1:40:13pacientes con estenosis eh biliares
1:40:16residuales. Entonces, cuando empezamos a
1:40:20tratar un paciente que tiene patología
1:40:22de la vía biliar, a veces no recuperamos
1:40:24toda la vía biliar.
1:40:26De hecho, a veces los pacientes siguen
1:40:27haciendo colangitis o prurito de vez en
1:40:29cuando, pican eh la FA y la gama GT, a
1:40:33pesar de que no tenga un flare de la
1:40:36enfermedad, ¿sí?
1:40:38En relación a la terapéutica, eh fácil,
1:40:41eh vamos a hablar de algo fácil de esta
1:40:43enfermedad que no es nada fácil y es la
1:40:46CEP, no se inmunosuprime, no tiene
1:40:48respuesta a la inmunosupresión, ¿sí? No
1:40:50hay antígenos en la CEP. La IgG4, hay
1:40:54respuesta a la inmunosupresión y es
1:40:56rápida, ¿sí?
1:40:58¿Cuáles son los factores antes de
1:40:59inmunosuprimir al paciente? Lo que
1:41:02miramos es esto, si tiene compromiso
1:41:04multiorgánico, bueno, no nos gusta
1:41:06mucho, cuanto más órganos comprometidos,
1:41:08más chances de que recaiga.
1:41:10Los pacientes que tienen IgG sérica muy
1:41:12elevada o que a los 6 meses no la
1:41:15normalizó, recaen.
1:41:17Que tenga eosinofilia, o sea, miren el
1:41:19hemograma de estos pacientes. Que tenga
1:41:22IgG sérica elevada, pidan IgG sérica, no
1:41:25solo antes de empezar el tratamiento,
1:41:28sino durante.
1:41:29Que el paciente ya haya tenido recaídas,
1:41:31es un paciente viejo, conocido por
1:41:33nosotros de hace 8 o 10 años y que ya
1:41:35tuvo recaídas, bueno, seguir intentando
1:41:37suspender tratamiento es un problema. El
1:41:40compromiso pancreatobiliar, les dije que
1:41:42la mitad de nuestros pacientes tienen
1:41:44compromiso pancreatobiliar, fíjense, es
1:41:47causa de recaída, así es que la mayoría
1:41:49de nuestros, la mayoría no, todos, todos
1:41:51los pacientes recaen
1:41:52cuando le sacamos el tratamiento. Y los
1:41:55que tienen persistencia de lesiones en
1:41:57las imágenes, o sea, si yo voy a
1:41:58suspender un tratamiento, antes de
1:42:00hacerlo, le tengo que hacer una imagen
1:42:02al paciente. Si hay todavía lesión
1:42:04residual,
1:42:06ese paciente va a recaer. Uno puede
1:42:07hacer la prueba de suspender, pero va a
1:42:09recaer seguro, ¿sí? Obviamente, no hay
1:42:12un score que uno diga, "Okay, si el
1:42:14paciente presenta tres de esto, cuatro
1:42:16de esto, dos o todos estos, va a
1:42:18recaer." No hay, pero si tiene dos, tres
1:42:21o cuatro de estos, eh más que es un
1:42:24paciente conocido, eh altas chances de
1:42:27que recaiga. Eso no quiere decir que uno
1:42:28no puede intentar suspender el
1:42:29tratamiento, pero hay altas chances de
1:42:31que recaiga.
1:42:32Y en relación a eh
1:42:36a recaída,
1:42:38hay
1:42:40tipo de imagen en la colangiorresonancia
1:42:43que uno dice, "Este paciente va a
1:42:45recaer." Entonces, si el paciente tiene
1:42:48el en el patrón colangítico, no no sea,
1:42:51cualquier afección de la vía biliar, IGG
1:42:53sérica muy elevada, asociación a
1:42:55enfermedad pancreática, que la verdad,
1:42:57se asocia muy frecuentemente, estenosis
1:43:00biliares proximales, como le conté el
1:43:01trabajo original eh de Japón, ¿sí? O
1:43:04estenosis múltiples.
1:43:06Si recayó eh previamente o que ante la
1:43:10reducción de corticoides vuelve a hacer
1:43:12lesiones, esto también. O engrosamiento
1:43:15severo de la pared biliar al
1:43:16diagnóstico, a veces nos eh nos ha
1:43:18llamado el radiólogo y nos ha dicho,
1:43:19"Tiene un engrosamiento muy severo eh
1:43:22del colédoco con cuatro o cinco
1:43:24centímetros de colédoco con muy
1:43:26engrosado y ya sabemos que va a recaer."
1:43:28Sí, o sea, hay también parámetros de
1:43:31imágenes que son estos y de laboratorio
1:43:34cuando hay afección de la vía biliar que
1:43:36ya sabemos que va a recaer.
1:43:38Y en relación al tratamiento no me voy a
1:43:40extender mucho en esto porque quiero
1:43:42prefiero charlar un ratito con ustedes y
1:43:44es básicamente corticoides
1:43:46eh prednisona 05 06 hay reportes que se
1:43:50puede dar 1 mg kilo depende que tenga el
1:43:52paciente la verdad hemos empezado 1 mg
1:43:54kilo en pacientes muy obesos que han
1:43:57tenido esta periortitis o que están
1:43:59histéricos sí la dosis se disminuye cada
1:44:031 o 2 semanas según respuesta y no es
1:44:05solo según respuesta es según respuesta
1:44:07toxicidad y demás esto es muy artesanal
1:44:09como todas las enfermedades autoinmunes
1:44:12sí uno me encantaría encontrar una
1:44:14receta de una torta hacerle que cada
1:44:16receta de torta salga igual que en la
1:44:18foto bueno eso no pasa en la vida y no
1:44:21les va a pasar en esta enfermedad como
1:44:22en todas las enfermedades autoinmunes
1:44:23así que hay que aprender a vivir con la
1:44:25frustración sí el mantenimiento está
1:44:28indicado 5 mg de prednisona por día por
1:44:316 12 3 meses 3 años bueno depende de lo
1:44:35que lean
1:44:36eh se puede suspender sí
1:44:38individualizadamente
1:44:40sí
1:44:41y eh
1:44:44los pacientes que tienen ya criterios de
1:44:47que uno sabe que va a recaer por ahí en
1:44:49lugar lugar dejarlo 3 o 6 meses se los
1:44:52suele dejar la recomendación de Japón es
1:44:56que se los deje 3 años con 5 mg o 3 o
1:45:012,5 mg de prednisona 3 años en Europa
1:45:05suelen hacerlo 1 año nosotros lo hacemos
1:45:07entre 1 y 3 algunos pacientes con buen
1:45:10pronóstico 6 pero es muy individualizado
1:45:14sí
1:45:15eh acá esto nada más les quise traer un
1:45:18listado de todos los eh ensayos clínicos
1:45:21que hay en el mundo y contarles eh que
1:45:25nosotros participamos de estos dos
1:45:28ensayos clínicos, todos los pacientes
1:45:29los los sigo yo. Eh, la mayoría de los
1:45:33pacientes fueron pacientes míos que
1:45:34vinieron por vía biliar y páncreas. Y
1:45:37por suerte los pacientes que incluimos
1:45:39con inebilumab, que llevan 4 años de
1:45:41inebilumab, están
1:45:44acaban de terminar ahora el tratamiento,
1:45:46están superbién sin corticoides a las 8
1:45:48semanas eh de haber ingresado al
1:45:50estudio. Y el inebi, por suerte, se
1:45:53aprobó eh para específico, como
1:45:57tratamiento específico de esta
1:45:58enfermedad por FDA y la EMA, eh ahora,
1:46:00el año pasado, 2025. Y el el obexelimab
1:46:04em es una droga parecida, los dos son
1:46:07anti CD19, la diferencia el inebi se da
1:46:11eh em por vía endovenosa y el obexeli,
1:46:15que todavía no está aprobado y el ensayo
1:46:17clínico está en marcha, tenemos seis
1:46:20pacientes incluidos. Em
1:46:23hizo cuatro, creo que cuatro, perdón, eh
1:46:27es por vía subcutánea, sí, así que los
1:46:29pacientes vienen a buscar la medicación
1:46:31y se ponen la medicación en su casa. El
1:46:33inebi necesita de de del del sistema de
1:46:37salud para infundir.
1:46:39Eh, mensaje final,
1:46:42cuando tenemos una estenosis de la vía
1:46:43biliar, no pensar solo en CEP, eh puede
1:46:46ser enfermedad por IgG4 u otra eh
1:46:49colangiopatía, hay varias. Estamos
1:46:52teniendo mucho, a mí me está llamando la
1:46:53atención, lo hablé varias veces con
1:46:54Alejandra Villamil y con gente amiga
1:46:57patóloga, yo en este momento tengo un
1:47:00par de pacientes que tienen enfermedad
1:47:02inflamatoria de la vía biliar
1:47:04que no sé qué es, no tengo idea qué es,
1:47:07pero que responde a la inmunosupresión,
1:47:09¿sí? Así que ojo con eso, no sé qué es
1:47:13lo que estoy mirando, no sé qué es lo
1:47:15que estoy viendo, están todos
1:47:16recontraestudiados, les saco la
1:47:18inmunosupresión y vuelven a enfermarse,
1:47:21no son IgG4, pero no sé qué son.
1:47:24Así que está viendo fenómenos
1:47:25inflamatorios de la vía biliar que no sé
1:47:27de dónde vienen, pero que responden a la
1:47:29inmunosupresión, así que se los dejo por
1:47:31si a alguien le está pasando algo
1:47:32parecido a lo que me pasa a mí.
1:47:34Los pacientes que tienen sospecha de
1:47:36CEP, sí, si viene un paciente o les
1:47:37deriva un paciente y les dicen, "Esto es
1:47:39una colangitis esclerosante primaria",
1:47:41piensen en esta patología, busquen
1:47:43enfermedad sistémica, vayan a buscarla
1:47:45porque la mayoría son asintomáticas.
1:47:49Es muy poco frecuente que la enfermedad
1:47:52por IgG4 afecte solo al hígado o a la
1:47:53vía biliar, pero hay casos. Tenemos
1:47:56cinco, seis pacientes que solo afectó la
1:47:59vía biliar, muy difícil fue hacer el
1:48:01diagnóstico.
1:48:02No todos los pacientes con enfermedad
1:48:04por IgG4 cumplen los criterios
1:48:06celulares, como les conté hace un
1:48:07momento, tenemos casi 150 pacientes eh y
1:48:11solo 60 cumplen los criterios celulares.
1:48:14Busquen qué tipo de afección de la vía
1:48:16biliar tiene, si es proximal, si es
1:48:18distal, si es el subtipo, como les
1:48:20mostré, el uno, el dos, el tres, el
1:48:23cuatro.
1:48:24Em ojo con las biopsias, las biopsias en
1:48:29general no sirven para decir, "Este no
1:48:31paciente no tiene cáncer", pero no
1:48:34eh para hacer diagnóstico de la
1:48:36enfermedad histológico es muy difícil
1:48:37por biopsia, es más fácil cuando tenemos
1:48:41tejido, cuando tenemos órganos de PC,
1:48:43riñón, lo que sea.
1:48:46Eh y el mayor desafío diagnóstico para
1:48:48nosotros fue extremadamente complejo, es
1:48:51diferenciar, es esto, miren.
1:48:54Es diferenciar
1:48:55CEP
1:48:57de IgG4
1:48:59cuando la IgG4 compromete solo la vía
1:49:01biliar, muy muy difícil.
1:49:05Muchas gracias.
1:49:09Buenísimo, Pao. Bueno, la verdad que
1:49:12impecable la charla.
1:49:14Gracias. Em bueno, tenemos preguntas,
1:49:17Pau, si si querés arrancamos con la
1:49:20pregunta.
1:49:20Tardé mucho, ¿no? Yo pensé que iba a
1:49:22tardar menos.
1:49:23No, no, está está perfecto,
1:49:25perfecto.
1:49:27Pregunten lo que quieran, que este
1:49:28iba quería tardar menos para hablar con
1:49:30ustedes y yo me me puedo quedar porque
1:49:34me puedo quedar, así que ya me tomé el
1:49:35café. Yo pregúntenme lo que quieran.
1:49:38Ya ya tenemos tres preguntas, Pau, de
1:49:40Walter. Creo que le pasa algo parecido a
1:49:42Walter, pero no sé si es tan específico,
1:49:44pero pero bueno, dice que escuchando
1:49:47esta charla, Walter se ha dado cuenta eh
1:49:50de que puede tener un paciente por
1:49:51enfermedad por IgG4, así que creo que la
1:49:54misión está cumplida. Pero bueno, más
1:49:55allá de eso, dice que es un paciente
1:49:57masculino de 81 años con una estenosis
1:49:59del colédoco distal.
1:50:01Se había hecho cinco CPREs, imagínate,
1:50:03con cepillados
1:50:05eh y biopsias negativas, un CA 19-9
1:50:08negativo o normal, y ya presenta
1:50:11enfermedades radicales intrahepáticos.
1:50:13Dice, "Bueno, ¿me recomienda solo medir
1:50:14niveles séricos de IG, debe ser IgG4,
1:50:17no te entendí. Enfermedades radicales
1:50:19intrahepáticos, no sé qué es qué qué me
1:50:21quisiste decir. Enfermedades radicales
1:50:23intrahepáticos.
1:50:23eh eso creería yo que se refiere a las
1:50:26estenosis biliares, ¿no?
1:50:28Ah, estenosis, okay, okay.
1:50:31Biliares, sí. Eh y dice, "¿Me recomienda
1:50:34solo medir niveles séricos de IG, IgG
1:50:38IGA, dice, pero debe ser IgG4, o sería
1:50:41necesaria biopsia hepática también?"
1:50:45Mirá,
1:50:46[carraspeo]
1:50:47cuando les voy a contar dos cosas
1:50:49rápido,
1:50:50tuve un paciente eh que entró al
1:50:53consultorio mío hace dos años y me dijo,
1:50:55"Hola, me dijeron que tengo un
1:50:56colangiocarcinoma,
1:50:58eh tengo puesto un un drenaje, estoy
1:51:00tomando capecitabina hace un año y medio
1:51:03y me dijeron que me iba a morir y como
1:51:05no me morí, vine a ver si tengo otra
1:51:07cosa."
1:51:08Ese paciente fue muy difícil, muy
1:51:11difícil porque viene primero con
1:51:13quimioterapia, venía con un drenaje y le
1:51:15dijeron que tenía un cáncer.
1:51:17Extremadamente difícil. Lo primero que
1:51:19hice fue eh
1:51:23charlar mucho con él y decirle si estaba
1:51:24dispuesto a que le saquemos todo, ¿no?
1:51:27Muy difícil.
1:51:28Eh dijo que sí, que estaba dispuesto a
1:51:30cualquier cosa porque así no quería
1:51:31vivir. Entonces, lo primero que hicimos
1:51:33fue una Spyglass. El Spyglass no tenía
1:51:35nada. Está bien, como les dije en su
1:51:37momento, podía ser negativo, pero
1:51:39estábamos seguros de que no tuviera
1:51:40cáncer, ¿no? Nunca había tenido un CA
1:51:4219-9 alto.
1:51:44Le hicimos no uno, dos Spyglass porque
1:51:47yo estaba un poco obsesiva. Después le
1:51:48sacamos los drenajes porque el señor se
1:51:50infundía solución fisiológica, hacía una
1:51:52colangitis por semana.
1:51:54Y después le saqué el Capecitabine. Todo
1:51:56esto lo hice porque le hice un perfil de
1:51:58sangre y tenía IgG4 alta, IgE alta,
1:52:02factor reumatoide positivo. No les
1:52:04conté, pero el factor reumatoide puede
1:52:05dar positivo, FAN. Hay que buscar
1:52:08proteinograma electroforético, eritro,
1:52:10proteína C reactiva.
1:52:13Todo eso hay que pedirle a un paciente
1:52:15cuando uno sospecha que puede tener
1:52:17IgG4. Pues le puede dar todo eso
1:52:19positivo, o sea, el paciente tenía una
1:52:21reacción inflamatoria y le daba el IgG4
1:52:24alta, pero podría haber dado baja. Si le
1:52:26hubiera dado baja con todo eso positivo,
1:52:28sin otra explicación, listo.
1:52:31¿Qué pasaba? Tenía solo lesión de la vía
1:52:34biliar.
1:52:35No solo lesión de la vía biliar, sino
1:52:37que el señor hacía un año y medio se
1:52:39estaba poniendo solución fisiológica en
1:52:41la vía biliar, con lo cual tenía daño
1:52:44por meterse solución fisiológica y hacer
1:52:46una colangitis por semana en la vía
1:52:48biliar.
1:52:49Pero tenía todo un tejido que se metía
1:52:52al hígado rodeando la vía biliar cuando
1:52:55le hicimos la imagen nueva y el
1:52:56radiólogo me dice, "Esto es IgG4." ¿Por
1:52:59qué? Porque él ya la sabe ver. ¿Es un
1:53:01experto en IgG4 el radiólogo? No, yo
1:53:04tampoco lo era. Entonces, lo que hay que
1:53:07hacer es empe- leer mucho, leer un
1:53:09montón e ir a buscar casos.
1:53:12Este paciente, ¿cuánto tra- cuánto
1:53:14tiempo le hice de tratamiento? Tres
1:53:16meses nada más. ¿Por qué? Porque tenía
1:53:17un solo órgano. Yo tenía mucho miedo de
1:53:19estar tratando un colangiocarcinoma. De
1:53:21hecho,
1:53:22me parecía, vieron los los dibujitos
1:53:23animados, cuando alguien dice algo, y yo
1:53:25dije, "Saquémosle la quimio." Y todos,
1:53:27"Sí, saquémosle la quimio." O sea, como
1:53:28los dibujitos, ¿no? Que te mandan a
1:53:29tocar el timbre, y me di vuelta, y
1:53:31saquémosle la quimio, se la tuve que
1:53:33sacar yo, ¿no? Porque estaban todos,
1:53:34"Sí, volvemos, saquémosela." Y se la
1:53:36tuve que sacar yo. Entonces, dije, "Ah,
1:53:37se la saqué yo, a los tres meses te voy
1:53:39a sacar los corticoides." Le saqué los
1:53:41corticoides, lo seguí muy de cerquita,
1:53:45y a los dos meses de sacarle los
1:53:46corticoides, me dice, "Me pica." Res- no
1:53:49le pedí resonancia. Le pedí directam- no
1:53:51le contestó el PET. Yo amo el PET, pero
1:53:53bueno, es todo para hablar largo del
1:53:55PET, pero le pido un te- un PET, y le
1:53:57pido todo lo de sangre, hizo recaída en
1:54:00la vía biliar y al riñón.
1:54:03O sea, ya cuando vino con las lesiones
1:54:05renales y un C3, ah, me olvidé de
1:54:07decirles, también pídanle C3 y C4. Vino
1:54:10C3 y C4 bajo,
1:54:12y lesiones en toda la corteza renal.
1:54:14Dije, "Listo." Ahí me quedé muy
1:54:15tranquila, y él estaba él estaba
1:54:17tranquilo igual de antes, pero yo me
1:54:19quedé más tranquila con esa recaída. O
1:54:20sea, que vayan a buscarla.
1:54:23No [carraspeo] no es el paciente no va a
1:54:24tener síntomas. El paciente no va a
1:54:26venir con dos de creatinina. El paciente
1:54:27no va a venir con un
1:54:29eh con unas eh glándulas submaxilares
1:54:32así. No, entonces, pidan, por ejemplo,
1:54:35ecografías reumatológicas de
1:54:37submaxilares, ecografía de eh de
1:54:41glándulas lagrimales, pidan tomografía
1:54:44de tórax para ver que no tenga
1:54:45adenomegalias, pidan resonancia abdomen
1:54:47y pelvis.
1:54:49Eh pueden pedir un PET, que ven
1:54:52compromiso multiorgánico. Así que ese
1:54:53señor de ochenta y pico de años,
1:54:55nosotros tuvimos varios pacientes así.
1:54:58Yo te diría que le pidas todo esto
1:55:00inflamatorio en sangre, y que le vayas a
1:55:02buscar si no tiene un buen otro órgano.
1:55:04Y hablar con él y con las, por ejemplo,
1:55:05el páncreas. Es muy común encontrar
1:55:08pancreatitis crónicas con pacien, a ver,
1:55:10pancreatitis crónicas severas que hay
1:55:11que suplementarla con enzima pancreática
1:55:13y otra pancreatitis crónica que no tiene
1:55:15insuficiencia pancreática. Y esas pasan
1:55:17desapercibidas, de recontra
1:55:19desapercibidas, ¿viste? Y hay que ir a
1:55:21buscarlas.
1:55:22Entonces, eh si uno va a buscar, van a
1:55:25encontrar muchos pacientes que ustedes
1:55:27tienen seguimiento que tiene esta
1:55:28enfermedad y ustedes dicen, "Ay, dale,
1:55:29pero cómo no se murió, no le pasó esto."
1:55:31Bueno, porque es una enfermedad
1:55:33que cursa en flares. Los pacientes hacen
1:55:36un flare y lo pueden autolimitar solo. O
1:55:38sea, si un paciente eh uno no le pone
1:55:41tratamiento, el paciente a veces puede
1:55:42re, hm, retrotraer solo, ¿sí? Entonces,
1:55:45fíjense este señor que les conté hace un
1:55:47ratito, le vivían sacando órganos y él
1:55:48anduvo ahí 10, 12 años vivo. Está bien,
1:55:50le faltan, falta el páncreas, le falta
1:55:53parte del duodeno, falta un riñón, la
1:55:55submaxilar. Bueno, está vivo, ¿no? Pero
1:55:58pero vivió, digamos. Eh
1:56:02más o menos bien. Entonces, eh
1:56:04interroguen, vayan para atrás, eh pidan
1:56:07análisis de sangre que no se piden
1:56:09habitualmente todo esto que les estoy
1:56:10contando. También pueden pedir una orina
1:56:12completa, pero todos los marcadores
1:56:14inflamatorios que les acabo de nombrar,
1:56:16la mayoría no son caros, no son cosas
1:56:17caras para pedir y se pueden llevar
1:56:19sorpresas, ¿no? Eh
1:56:22Perfecto, Pau. Sí, clarísimo.
1:56:25Acá, acá Paulo Sosa, eh un poco hablando
1:56:28de pesquisa, te te pregunta
1:56:31si la pesquisa para enfermedad por IgG4
1:56:33también aplica en pacientes con CEP
1:56:35asociada a enfermedad inflamatoria
1:56:37intestinal.
1:56:40Nunca vi. Tu pregunta es buena, nunca
1:56:43vi. Eh lo que recomienda la guía eh es
1:56:49hm, ¿viste? Todas las guías de CEP
1:56:51recomiendan que vos pidas al menos eh
1:56:54subclases de inmunoglobulina
1:56:56eh subclase de inmunoglobulina.
1:56:59Después si te viene alta, te puede
1:57:00pasar, sí, una CEP puede tener subclases
1:57:03altas, en general no van a ser muy
1:57:04altas, no vas a ver más de cuatro veces
1:57:06el valor normal. Y si te llega a venir
1:57:09más de cuatro veces el valor normal,
1:57:11bueno, con calma tenés que ver si tiene
1:57:12lesión de algún otro órgano. Alguien que
1:57:15tiene una enfermedad inflamatoria
1:57:16intestinal es extremadamente raro que
1:57:18tenga la mala suerte de tener una CEP y
1:57:20una enfermedad por IgG4. Nunca lo vi, en
1:57:22nuestra base no tenemos ninguno.
1:57:25Bien, perfecto, perfecto. Bueno, em,
1:57:29acá, bueno, Kevin te te felicita
1:57:31los los animo, los animo a esto.
1:57:34En Latinoamérica,
1:57:35en la toda Latinoamérica, no hay ningún
1:57:38trabajo de una serie como la nuestra y
1:57:40no es que nosotros somos vivos o tenemos
1:57:42plata o, no, nos pusimos a leer e
1:57:45investigar, a pedir análisis que antes
1:57:47no pedíamos, a juntarnos entre nosotros.
1:57:50No, es un grupo de WhatsApp de unidad
1:57:52IgG4, uno diría, qué embole pertenecer a
1:57:54ese grupo.
1:57:55Pero ahí, eh, eh, hay toda gente que
1:57:58está mal de la cabeza para mí, porque
1:57:59alguien cuando pone ahí un cuelga un
1:58:01caso y dice, okay, cada uno mire su
1:58:03órgano, a los dos minutos todos dicen,
1:58:05ocular no tiene nada, páncreas esto,
1:58:07mándamelo a mí, yo lo veo, yo lo
1:58:09inmunosuprimo, o sea, nos lo peleamos a
1:58:11ver quién se lo agarra. En general gano
1:58:12yo, porque respondo rápido, entonces no
1:58:15no por por otra cosa, yo yo se lo veo,
1:58:17yo lo veo, yo lo veo, em, porque me
1:58:19encanta esta enfermedad, me gusta mucho,
1:58:21no sé por qué pero es muy divertida,
1:58:23pero
1:58:23Se anota, se anota.
1:58:24vayan a buscarla, vayan a buscarla,
1:58:26porque cuando empiezas a buscar, eh,
1:58:29nada, encontramos dos cirróticos que
1:58:31tenían IgG4, o sea, que como hepatólogos
1:58:34en Latinoamérica
1:58:36yo no sé si no nos estamos, eh, comiendo
1:58:38diagnósticos, ¿no? Eh, miren lo que les
1:58:40mostré, la mitad de la serie tiene
1:58:42afección del páncreas y la vía biliar.
1:58:47Claro, sí, Pablo.
1:58:49Después acá, Marcelo Krajewski, te
1:58:51pregunta si la azatioprina tiene alguna
1:58:54utilidad en asociarla a los corticoides
1:58:57y dejarla de mantenimiento, como en el
1:58:59caso de una pancreatitis autoinmune.
1:59:01Totalmente.
1:59:02¿Se refiere al fenotipo pancreático?
1:59:03Sí, sí.
1:59:04No, a todos los fenotipos. De hecho, lo
1:59:06hacemos. Piensen que estos son pacientes
1:59:09eh el paciente que vi ayer, que estuvo
1:59:11internado, hizo dos eh colestasis, una
1:59:15en julio y otra en septiembre, está con
1:59:1740 de deltisona, vino a ver confirmar si
1:59:21tiene la enfermedad o no. El paciente
1:59:22tiene un síndrome metabólico.
1:59:24Tiene diabetes, hipertensión. En ese
1:59:26paciente, vos le vas a bajar más rápido
1:59:28los corticoides. Es un paciente que
1:59:31parece que tiene la enfermedad, tiene
1:59:32todos los factores para recaer.
1:59:34Entonces, no lo vas a poder manejar con
1:59:37corticoides y hay drogas de
1:59:38mantenimiento.
1:59:39Obviamente, el inebilizumab, que les
1:59:41conté hace un ratito, es una droga que
1:59:42se utiliza para eh que se da, ahora les
1:59:46cuento cómo se hace, da 300 mg, dosis,
1:59:48es lo único aprobado para esta
1:59:50enfermedad, directo para esta
1:59:51enfermedad, 300 mg basal, 300 mg
1:59:54endovenoso en dos o dos o tres horas, a
1:59:57los 15 días y después 300 mg cada seis
2:00:01eh meses. ¿Cuánto tiempo? Y no sé, dos
2:00:04años. Hay que ver eso, todavía no está
2:00:06totalmente determinado, pero ponle dos
2:00:07años. Em
2:00:10hasta que venga esa droga, nosotros eh
2:00:12ya lo estamos hablando cada vez más en
2:00:14la en la en la unidad, son pacientes
2:00:18grandes todos, no son hombres eh
2:00:20grandes, la muchos tienen síndrome
2:00:23metabólico, así que si asocio una droga
2:00:25de mantenimiento, usamos azatioprina,
2:00:27usamos micofenolato.
2:00:30Hay un pacientes antes del inebili y que
2:00:33no tenemos ensayos clínicos, ahora
2:00:34tenemos varios ensayos clínicos,
2:00:36rituximab, van a leer muchas cosas con
2:00:38rituximab de de reversión de la
2:00:40fibrosis, inclusive con rituximab. Eh
2:00:43pero bueno, el ritox el rituximab es un
2:00:45anti CD20, como que de la subpoblación
2:00:48de todos los linfocitos B está más
2:00:50restringido,
2:00:51pero, por ejemplo, las periortitis,
2:00:53cuando no teníamos otra cosa, el
2:00:55paciente estaba
2:00:56en nada, había que actuar rápido, hemos
2:00:58utilizado rituximab. Que los invito a
2:01:01leer el trabajo que el trabajo que
2:01:03hicimos, porque la verdad tiene mucha
2:01:04información para Latinoamérica, y los
2:01:06invito a que se junten entre ustedes,
2:01:08¿no? Sí, créanme en grupitos de trabajo
2:01:11y
2:01:12y nada, sí, de de
2:01:14de tratamiento podríamos estar hablando
2:01:16un montón de tiempo, pero sí,
2:01:17totalmente.
2:01:19Igualmente, la pancreatitis autoinmune
2:01:20tipo 1 es es esta enfermedad, en
2:01:22realidad.
2:01:24Bien, Pau, perfecto, clarísimo. Y
2:01:26después hay hay acá Alin Seled Méndez te
2:01:29pregunta, bueno, te felicita y después
2:01:31dice,
2:01:33"¿Podría presentarse
2:01:35en un paciente con antecedente de quiste
2:01:37hidatídico sin que haya completado
2:01:40tratamiento y que tenga antecedente
2:01:42colecistectomía y sea de cérvix no
2:01:44invasivo?"
2:01:46Dice que el paciente tuvo ictericia, le
2:01:48hicieron una CPR, actualmente
2:01:51ambulatoria, en plan de derivación.
2:01:56Eh
2:01:58yo no entendí muy bien el caso, pero por
2:02:00ahí soy yo, es la hora. O sea, yo
2:02:02entendí que tiene un
2:02:04Sí.
2:02:04Eh tiene
2:02:05Tiene tiene en Lo que yo entendí es que
2:02:07tiene un quiste hidatídico, ¿sí? Que no
2:02:10completó tratamiento,
2:02:12Sí.
2:02:12y que tenga antecedentes de estar
2:02:15colecistectomizado y un sea de cérvix no
2:02:18invasivo.
2:02:19Dice que tuvo ictericia, le hicieron una
2:02:21CPR,
2:02:23actualmente está ambulatorio en plan de
2:02:25derivación.
2:02:27Va, calculo que en el contexto de la
2:02:28ictericia
2:02:29ahí no no entendí muy bien el caso,
2:02:30claro, porque un quiste hidatídico que
2:02:32por qué dar ictericia, hay que ver bien
2:02:34qué pasó. Lo lo eh si te parece, si
2:02:37tenés ganas eh de charlar un poco mejor
2:02:40el caso, o que yo vea la, la colangio, o
2:02:43que lo discutamos tranquilas, me mandás
2:02:45un mail y y hablamos por teléfono.
2:02:48Si tenés ganas.
2:02:49Sí.
2:02:50Sí, sí, acá, bueno.
2:02:51Si es un caso tan específico, por ahí es
2:02:53mejor charlarlo más tranquilo.
2:02:55Claro.
2:02:55Hola, hola.
2:02:56Sí, ¿me escuchan?
2:02:58Hola.
2:02:59Sí.
2:02:59Hola.
2:03:00Sí, sí.
2:03:01Sí, hola, un gusto. Saludos desde Río
2:03:04Grande. Sí, es una señora que ingresó
2:03:07por astenia y tenía antecedentes de
2:03:11colecistectomía y a los tres días
2:03:13presentó ictericia, a la cual fue
2:03:16ingresada y evaluada por cirugía general
2:03:19y ya tenía antecedentes de
2:03:21colecistectomía y también una cirugía de
2:03:25hacía tres meses aproximadamente por eh
2:03:29un cáncer de cervix no invasivo.
2:03:31Entonces, este, de repente surgió en el
2:03:35antecedente de la señora que tuvo un
2:03:38tumor, que tuvo un quiste hidatídico ya
2:03:40conocido, pero no completó el
2:03:42tratamiento con antiparasitarios.
2:03:45Eh, bueno, tuvo elevaciones importantes
2:03:49de todas las enzimas hepáticas y las
2:03:52cuales se redujeron, sobre todo TGO,
2:03:54TGP, fosfatasa alcalina también, y
2:03:58actualmente la señora, después de la
2:04:00CPRE,
2:04:01entonces, este, cirugía determinó, en
2:04:04conjunto con infectología,
2:04:06que la señora tenía un tumor por debajo
2:04:08de de la de de colédoco.
2:04:12Y están ahora mismo en planes de que la
2:04:14obra social la derive a Buenos Aires.
2:04:20Mira, por lo, por lo poco que, hay que
2:04:22ver bien los laboratorios, sobre todo
2:04:23ver la colangio, pero por lo que vos
2:04:26contás, con, con los elementos que vos
2:04:29tenés, tenés muy pocos elementos para
2:04:30pensar que pueda tener esta enfermedad,
2:04:32¿no? Tenés, tenés pocos elementos.
2:04:34Sí, sí.
2:04:35O sea, yo no, lo en esta señora no lo
2:04:37sospecharía, tampoco lo descarto, pero
2:04:39no lo sospecharía, está como decimos,
2:04:41¿viste? Los muy un poco sucia, ¿no? De
2:04:44pero hay hay que verla, hay que ver de
2:04:45cuándo se operó, eh
2:04:48recoger los datos, qué tenés ahí en el
2:04:50colédoco, pero ya si hay
2:04:53algo en el colédoco que no es estenosis,
2:04:55porque lo que lo que produce esta
2:04:57enfermedad son este, como te mostré los
2:04:58dibujitos, ¿viste? Tal cual, es
2:05:00estenosis, sobre todo estenosis, pero no
2:05:02te produce tumores, ¿sí? Tumores largos.
2:05:06Claro, así que no creo que está medio
2:05:07alejado el diagnóstico en ella. Sí, está
2:05:10bien, muchas gracias. Saludos a todos.
2:05:13Gracias igual, que estés bien. Gracias.
2:05:17Bueno, gracias, Pau, eh tenemos dos
2:05:19preguntitas más eh y ya con eso pará,
2:05:21¿le puedo preguntar a Nacho? Nacho,
2:05:23¿ustedes en vía biliar hay alguien que
2:05:25sea medio fanático ahí de vía biliar en
2:05:27el grupo? Eh ven, eh a mí lo que me
2:05:30preocupa, pero les digo a todos, ¿no?
2:05:32Porque hay mucha gente, bueno, perdonen
2:05:34que te interrumpí, Nacho, pero a ver qué
2:05:35me contás, pero eh esto que les digo
2:05:37estoy viendo, yo lo hablé con Alejandra,
2:05:39Alejandra me miró, ¿viste? Eh estoy
2:05:41viendo pacientes que tienen
2:05:44enfermedad de vía biliar, como un tejido
2:05:46ahí que rodea vía biliar, no son IGG4,
2:05:49ya los recontra estudié y los sigo, a
2:05:52uno lo sigo hace
2:05:553 años. Les ponés corticoides, limpian
2:05:58todo, se los sacás y yo estoy que se los
2:06:01saco, se los pongo. Ahora ya no juego
2:06:03más a sacárselo porque hay un tema que
2:06:05no les dije, con esto de sacar y poner
2:06:07en cada recaída pagan un precio, como
2:06:09todo lo autoinmune, o sea, quedan con
2:06:12fibrosis eh de la vía biliar, así que
2:06:16ojo, porque después te hacen
2:06:18eh
2:06:19prurito, te hacen colangitis, o sea, ojo
2:06:22con eso, con decir, bueno, suspendo o no
2:06:24suspendo, pero no sé qué son, no tengo
2:06:27idea qué son, no son colangitis
2:06:28eosinofílicas,
2:06:30No,
2:06:31no sé, pero me me preocupa un poco, ¿no?
2:06:34Mientras te escuchaba decir eso, me
2:06:36acuerdo de dos pacientes que que son muy
2:06:38parecidos a lo que vos contás, que no
2:06:40cumplen
2:06:41muchos criterios de IgG4, pero la verdad
2:06:44que no lo están hiperestudiado y no le
2:06:46hemos encontrado nada y con lo único que
2:06:48han mejorado es con esteroides, em
2:06:52y tienen las mismas características que
2:06:54les suspendí dos veces por lo menos a
2:06:56cada uno eh y y de vuelta con uno
2:07:00tres meses de suspensión estaba con 1700
2:07:03de de fosfatasa.
2:07:04Sí.
2:07:05Y lo único que pude lograr hacer es eh
2:07:08están con 2 mg de prednisona, con 2 mg
2:07:11de prednisona están asintomáticos con el
2:07:13patograma normal. Ahora les suspendo los
2:07:152 mg y recaen.
2:07:18Lo que pasa es que no sé que o uno lo lo
2:07:21asume como si fuese un IgG4, pero
2:07:23técnicamente no lo son, no cumplen. Y
2:07:25están biopsiados, tienen spylas, tienen
2:07:27eh
2:07:28todo lo que vos nombraste. Sí, yo estoy
2:07:30de acuerdo que probablemente esta
2:07:32enfermedad a lo mejor tiene alguna
2:07:33variante o que no conocemos o que hay
2:07:35otra cosa
2:07:36eh
2:07:37Aunque haya otra cosa dando vuelta. A mí
2:07:38lo que más me preocupa de eso es eso. Yo
2:07:40tengo cuatro así. No sé qué son.
2:07:42Sí, sí. Yo tengo cuatro así y no sé qué
2:07:45son.
2:07:46Eh ustedes usan PET, o sea, lo que a mí
2:07:49me pasa es les digo a todos, el PET
2:07:52cuando vos agarrás a 10 expertos en
2:07:55IgG4, cinco lo aman y cinco dicen no,
2:07:58PET no.
2:07:59¿Qué pasa con el PET? Es caro, no lo
2:08:01puedes utilizar para seguimiento, hay
2:08:03varias publicaciones de PET, pero
2:08:07por ejemplo, en este paciente que les
2:08:10conté eh que solo había tenido afección
2:08:13de la vía biliar, cuando le saqué
2:08:15tratamiento, en cuanto empezó ay, tengo
2:08:17prurito y subió un poco la fosfatasa, le
2:08:19hice un PET, porque si en ese paciente
2:08:21me me venía submaxilares positivas,
2:08:24periaortitis, algo retroperitoneal, eh
2:08:29ganglios, em
2:08:31¿Cómo se llama? Eh, riñón y vía biliar,
2:08:35bueno, pues a mí quedó mucho más
2:08:36tranquila, por ejemplo, ese señor que se
2:08:38lo hice tenía, le apareció, como les
2:08:40conté, en el riñón, vía biliar, bueno,
2:08:43páncreas y algún ganglio que no me
2:08:45acuerdo.
2:08:46Entonces, en pacientes para buscar
2:08:48algunos órganos ocultos que son muy
2:08:50difíciles de diagnosticar sirve, eh,
2:08:53pero bueno, es caro, ¿viste? cómo lo
2:08:55interpretas en el seguimiento, pero en
2:08:57algunos pacientes que la sospecha es
2:08:59alta,
2:09:01que responden, como este paciente con
2:09:02tonalcho y que tengo yo también y que
2:09:04seguro ustedes tienen,
2:09:06em, yo creo que el PET en esos a mí me
2:09:09gusta, porque nos puede buscar, bueno,
2:09:12en un paciente tenía, eh, eh, todas
2:09:15lesiones en el cavum,
2:09:17no sé, rarísimo, eh, próstata, una
2:09:21señora tenía mama, o sea, yo uso
2:09:23bastante el PET, pero nada, la la
2:09:26limitante es que es caro y no está
2:09:27disponible en todos lados, pero
2:09:29pero algunas, en algunas situaciones
2:09:30puede servir.
2:09:36Sí, perfecto. Nachito, eh, va, Pau,
2:09:39tenemos dos preguntitas más, son, creo,
2:09:41cortitas.
2:09:42Hay una, una de
2:09:46Xerezada, Xerezada.
2:09:47lo que dice, sí, podemos, para esto que
2:09:49dice, PET no, si no tenés PET, no, yo no
2:09:52digo, eh, cuando vos leés las guías y
2:09:54más, no, no, el PET no, no es que está
2:09:56recomendado, yo digo que en algunas
2:09:57situaciones te puede servir, como estos
2:09:59pacientes raros que estoy contando. Vos,
2:10:01cuando estás buscando la enfermedad, si
2:10:03decís, che, la voy a buscar y no tengo
2:10:05PET, tenés que hacer una resonancia
2:10:07abdomen y pelvis,
2:10:08en pelvis vas a ver, eh, próstata,
2:10:11en abdomen te, po, ves riñón,
2:10:14ves hígado, páncreas, vía biliar,
2:10:18aorta, retroperitoneo
2:10:21y me falta algo, y ganglios. Mirad, ves
2:10:24todo eso, resonancia abdomen y pelvis,
2:10:26no se olviden de la pelvis.
2:10:28Y tomografía de tórax.
2:10:29Okay, y si decís, bueno, ¿y cómo lo
2:10:32estudio? Bueno, eh las el si es un un
2:10:37fenotipo de cabeza y cuello que les
2:10:38conté que son mujeres, que son
2:10:40refractarias y demás, bueno, te que
2:10:42hacer una ecografía, le puedes hacer una
2:10:44tomografía de cuello, le puedes hacer
2:10:45una ecografía, se pide ecografía
2:10:47reumatológica de glándulas submaxilares
2:10:50y lagrimales, así se piden. Y el
2:10:52ecografista es una ecografía con Doppler
2:10:54y te dice si están inflamadas
2:10:57eh o no.
2:10:58Eh entonces le pedí con esas cosas de
2:11:00imágenes si no tenés PET, que es lo que
2:11:02usamos todos, ¿no? Lo que se dice que
2:11:04hay que usar es eso, el PET es
2:11:06seleccionado para un subgrupo de estos
2:11:08raros que estamos contando, pero no hace
2:11:10falta que tengas PET.
2:11:13Bien.
2:11:14Siempre contraste endovenoso, sí, lo que
2:11:16preguntás, sí, siempre contraste
2:11:17endovenoso.
2:11:19Bien, después tenemos una una un
2:11:22comentario, dice, "Tenemos una paciente
2:11:23de 19 años que debutó con un pseudotumor
2:11:26hepático, dolor abdominal intenso,
2:11:27elevación de urea y creatinina, ganglios
2:11:29abdominales, se le realizó una biopsia
2:11:32una biopsia del tumor y fue un
2:11:34pseudotumor por IgG4."
2:11:37Y después, Marcelo Krajewski dice, "El
2:11:41criterio de respuesta al tratamiento es
2:11:42con IgG4 e imágenes y cada cuánto?"
2:11:47Mmm.
2:11:48Marcelo, hacés preguntas muy difíciles,
2:11:50porque en realidad
2:11:54cuando uno eh
2:11:57que sospecha la enfermedad pero no está
2:11:59muy seguro, este paciente que les conté
2:12:01hace un ratito,
2:12:02el señor le ponen un stent y le pusieron
2:12:04corticoides y mejoró. Yo no sé si mejoró
2:12:07porque le pusieron un stent o mejoró por
2:12:08las dos cosas. Y justo ahora esa está al
2:12:11mes, entonces al mes
2:12:13eh cuando tenés eh que que pusiste el
2:12:17tratamiento, si un paciente tiene una
2:12:19colangitis esclerosante clara al mes la
2:12:21limpió, es increíble ver eso, ves una
2:12:23colangitis esclerosante horrible, le
2:12:25pones un mes de tratamiento, le repetís
2:12:27la resonancia y es normal.
2:12:30Entonces, eh, yo utilizo mucho al mes,
2:12:33ponerle 45 días para eso, me quedo
2:12:36tranquila y seguimos para adelante.
2:12:39Eh, ver que mejore la vía biliar.
2:12:41Y después, eh, puedes hacer cada tres
2:12:44meses, dependiendo varias cosas, o sea,
2:12:47no no no está completamente escrito,
2:12:49bueno, a todos los pacientes le tienes
2:12:51que hacer X imagen cada tanto, ¿por qué?
2:12:53Porque son distintos fenotipos, por
2:12:55ejemplo, que es cabeza y cuello.
2:12:58Y hacerle una imagen de abdomen, pelvis,
2:13:01tórax y demás cada tres meses no tiene
2:13:03mucho sentido, porque en general
2:13:05ese fenotipo cuando recae vuelve a
2:13:07recaer el el mismo fenotipo. Una cosa
2:13:10que no les dije,
2:13:11cuando recaen las sistémicas, o sea, las
2:13:14las que tienen compromiso de tres
2:13:15órganos o más,
2:13:19más del 50% recaen en otro órgano.
2:13:22¿Sí? Las que son sistémicas. Entonces,
2:13:24por ejemplo, este señor que les conté
2:13:26hace un ratito, que yo le saqué el
2:13:27tratamiento a los tres meses casi a
2:13:28propósito, fíjense que cuando recayó,
2:13:31recayó la vía biliar, que ya estaba
2:13:33afectada, pero recayó en riñón también y
2:13:35con ganglios.
2:13:37Entonces, lo de las imágenes es, yo te
2:13:39diría al mes y después vas viendo, tres
2:13:41meses y demás. Sí,
2:13:44cuando tenés eso, cuando le vas a
2:13:46suspender el tratamiento, sueles decir,
2:13:47mira, voy a este paciente le voy a hacer
2:13:49seis meses.
2:13:51Eh, o le voy a hacer un año. Cuando lo
2:13:52vas a suspender, que tenga que todos los
2:13:54parámetros de laboratorio normales, le
2:13:56tienes que hacer una imagen. Si tiene
2:13:57lesión residual,
2:14:00o sea, si tiene lesión activa, ¿viste?
2:14:02Con el contraste y le puedes suspender,
2:14:05de hecho,
2:14:06les voy a contar algo que hice que está
2:14:08mal, lo que hice,
2:14:09cuando le hago a este paciente que que
2:14:12vino con un diagnóstico probable de
2:14:13colangiocarcinoma eh y que vino con el
2:14:16capecitabine puesto,
2:14:18yo le hice la resonancia a los 3 meses
2:14:20antes de suspender el tratamiento y
2:14:22tenía actividad de la enfermedad y dije,
2:14:24no me importa, se lo voy a sacar, lo
2:14:26saqué igual y recayó. Después dejé de
2:14:29hacerle maldades y ahora somos amigos,
2:14:31nos conocemos hace 3 años, pero
2:14:33está mal lo que dice, o sea, cuando ves
2:14:34actividad de la enfermedad en imágenes y
2:14:36vos sacás el tratamiento sos terco en
2:14:38todos.
2:14:40Eh y vos decís, ¿y cómo sabés que un
2:14:42paciente está en flare? Y ponés
2:14:44[carraspeo] en la balanza, nivel de
2:14:46IgG4, bueno, el nivel de IgG4 es normal,
2:14:48IgE,
2:14:50no, es normal, raro, bueno, pero puede
2:14:52pasar, IgE no, eritro, bueno, ¿qué
2:14:55marcador tenés de sangre? ¿Con cuál te
2:14:57vas a guiar en ese paciente? Con este,
2:14:59listo, examen clínico, laboratorio
2:15:01general e imágenes. Todo eso vos decís,
2:15:04okay, no está en un flare o sí está en
2:15:06un flare.
2:15:07¿Y todos los flares se tratan? No.
2:15:10A veces hay flares mínimos de un órgano
2:15:12que no está comprometido, que es algo
2:15:14medio leve y no lo tratás y muchos se
2:15:17autolimitan, de hecho, vieron, les
2:15:18contamos, el 10% de los pacientes que
2:15:20seguimos se tardaron 10 años en hacer el
2:15:22diagnóstico y no morían, digamos,
2:15:24básicamente. Pero dos encontramos
2:15:26trasplantados, así que, bueno, ¿no? Ojo.
2:15:29Es muy variable esta enfermedad, por eso
2:15:30es tan apasionante leerla porque cada
2:15:32paciente es un mundo.
2:15:36Espectacular, Pao, bueno, eh ya no hay
2:15:38más preguntas, todos te felicitan.
2:15:40Eh bueno, no sé Nacho si Nacho si
2:15:43si si tienes alguna pregunta más, ya
2:15:46estamos, ¿no?
2:15:46Impecable, impecable.
2:15:49Gracias, gracias por invitarme.
2:15:52Bueno, gracias, Pao.
2:15:54Chau, que estén bien, gracias, Nacho.
2:15:56Gracias.
2:15:57Gracias por venir, la verdad siempre es
2:15:58una alegría escucharte.
2:16:01Con Nacho tenemos una relación, lo vamos
2:16:03a confesar acá, nos hacemos bullying.
2:16:06En general yo le hago él y él se ríe y
2:16:09me da besos, pero
2:16:10Tenemos una relación una relación
2:16:12tóxica.
2:16:13Una relación tóxica académica, no
2:16:15académica, académica, pero tóxica de que
2:16:18nos queremos. Bueno.
2:16:19Chau a todos.
2:16:21Chau Pau, chau a todos.
2:16:22Estén bien.
2:16:22Adiós.
2:16:23Chau a todos, los esperamos el
2:16:24miércoles, tenemos la última clase, ah,
2:16:27¿no, Jorge?
2:16:28Sí, sí, sí, sí.
2:16:30Miércoles que viene ya terminamos y
2:16:31después quedan los exámenes, así que los
2:16:34esperamos a todos.
2:16:37Chau, chau.
2:16:38Chau chicos, hasta el miércoles.
2:16:39Chau, chau.
2:16:41Chau.

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