ความรู้การบิน EP.3 : SHELL Model — Transcript

Full transcript

1. 0:17ยินดีต้อนรับเข้าสู่การเจาะลึกเนื้อหาของ
2. 0:19เราในวันนี้นะก่อนอื่นเลยเราจะมาทำความ
3. 0:22เข้าใจวิทยาศาสตร์ที่น่าทึ่งเบื้องหลัง
4. 0:24ระบบความปลอดภัยไปจนถึงเรื่องของจิตวิทยา
5. 0:27ของมนุษย์และดูว่าระบบเทคโนโลยีที่ซับ
6. 0:30ซ้อนรอบตัวเราเนี่ยมันถูกออกแบบมายังไง
7. 0:32เพื่อป้องกันหายนะการทำความเข้าใจว่าทำไม
8. 0:36ระบบที่คิดมาอย่างดีแล้วถึงยังพลาดได้ถือ
9. 0:38เป็นกุญแจสำคัญสุดๆในการยุคระดับมาตรฐาน
10. 0:41ความปลอดภัยเลยล่ะลองตั้งคำถามนี้ดูนะใน
11. 0:45ยุคที่เทคโนโลยีการบินสมัยใหม่เรียกได้
12. 0:48ว่าแทบจะสมบูรณ์แบบแล้วทำไมอุบัติเหตุ
13. 0:51ร้ายแรงถึงยังเกิดขึ้นได้อีกล่ะเราจะมา
14. 0:53เจาะลึกกันเลยว่าความล้มเหลวที่แฝงอยู่
15. 0:57และข้อผิดพลาดในการทำงานมันเล็ดลอดผ่าน
16. 1:00ระบบป้องกันเข้าไปได้ยังไงคำตอบไม่ได้
17. 1:02อยู่ที่ตัวอุปกรณ์อย่างเดียวนะแต่อยู่ที่
18. 1:05ปฏิสัมพันธ์ระหว่างคนกับระบบรอบตัวต่าง
19. 1:07หากสำหรับหัวข้อการเจาะลึกของเราจะแบ่ง
20. 1:11เป็น 5 ส่วนเริ่มจาก 1 ปัญหาความผิดพลาด
21. 1:14ของมนุษย์ 2 โครงสร้างของโมเดล shell 3
22. 1:18องค์ประกอบศูนย์กลางหรือ 4 interface
23. 1:22สำคัญทั้ง 4 และ 5 การสืบสวนอุบัติเหตุ
24. 1:26จากสถานการณ์จริงเอาล่ะมาเริ่มกันที่ส่วน
25. 1:29แรกเลยปัญหาความผิดพลาดของมนุษย์ที่เรา
26. 1:33ต้องมองให้ลึกกว่าแค่ตัวผู้ปฏิบัติงานการ
27. 1:36รีบด่วนสรุปแล้วโยนความผิดให้คนทำงาน
28. 1:39เนี่ยมันเป็นวิธีที่ล้าสมัยและไม่ได้ผล
29. 1:41เอาซะเลยสำหรับการสืบสวนอุบัติเหตุในยุค
30. 1:44นี้การจะหาสาเหตุที่แท้จริงเราต้องมองให้
31. 1:47ลึกกว่าแค่พฤติกรรมหน้างานมีประโยคเด็ด
32. 1:50ที่บอกว่ามนุษย์แทบจะไม่ได้เป็นสาเหตุ
33. 1:53เดียวของอุบัติเหตุเลยซึ่งมันจริงมากหลัก
34. 1:57ความปลอดภัยสมัยใหม่อย่างเช่นโมเดล
35. 1:59สวิตชีสแสดงให้เห็นชัดเจนเลยว่า
36. 2:01อุบัติเหตุจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อชั้น
37. 2:04การป้องกันหลายๆชั้นของระบบมันล้มเหลว
38. 2:07พร้อมกันมนุษย์เราน่ะมักจะเป็นแค่ปราการ
39. 2:10ด่างสุดท้ายที่ต้องมารับมือกับความผิด
40. 2:12พลาดที่มันสะสมมาตั้งแต่ต้นทางแล้วทีนี้
41. 2:16ลองเปรียบเทียบความน่าเชื่อถือของเครื่อง
42. 2:18จักรกับความสม่ำเสมอของมนุษย์ดูในช่วง 30
43. 2:22ปีที่ผ่านมาชิ้นส่วนแล้วก็ระบบ
44. 2:25อิเล็กทรอนิกส์ของเครื่องบินพัฒนาไปไกล
45. 2:27มากกลายเป็นระบบอัตโนมัติที่ไว้ใจได้สุดๆ
46. 2:31แต่ในขณะเดียวกันความสม่ำเสมอของคนเรา
47. 2:34กลับไม่ได้เปลี่ยนตามไปด้วยเรายังมีข้อ
48. 2:37จำกัดทางชีววิทยาและกระบวนการคิดตาม
49. 2:40ธรรมชาติซึ่งมันมักจะส่วนทางกับความซับ
50. 2:43ซ้อนของเครื่องจักรที่เพิ่มขึ้นทุกวัน
51. 2:45เข้าสู่ส่วนที่ 2 โครงสร้างของโมเดล SHL
52. 2:50กรอบแนวคิดเพื่อความปลอดภัยมาดูกันว่าจุด
53. 2:54อ่อนที่พูดถึงเมื่อกี้มันถูกจับมาจัด
54. 2:57ระเบียบโครงสร้างเพื่อจับตาดูและ
55. 2:58วิเคราะห์ปัญหาได้ยังไงนี่แหละคือที่มา
56. 3:01ของเครื่องมือสำคัญที่เรากำลังจะพูดถึง
57. 3:05ถ้าย้อนดูประวัติของตรอบแนวคิดนี้มัน
58. 3:07เริ่มมาจากแนวคิดเชิงวิชาการของเอลwin
59. 3:10edwards ในปี 1972
60. 3:13จากนั้นในปี 1975 แฟรงk์ hwin ก็นำมาปรับ
61. 3:17ปรุงให้กลายเป็นแผนภาพแบบบล็อกและพัฒนา
62. 3:20ต่อในปี 1984 จนกลายเป็นโครงสร้างบล็อก
63. 3:24แบบภาพที่ชัดเจนเป็นเครื่องมือที่ใช้งาน
64. 3:27ง่ายและมีประสิทธิภาพมากสำหรับผู้สืบส่วน
65. 3:30ด้านความปลอดภัยจุดที่น่าสนใจมากๆคือภาพ
66. 3:34นี้ลองดูชิ้นส่วนจิ๊กซอที่มีขอบหยักๆพวก
67. 3:37นี้นะขอบอยากพวกนี้แหละคือตัวแทนของ
68. 3:40ออเfaceหรือจุดเชื่อมต่อเฉพาะที่มักจะทำ
69. 3:44ให้เกิดข้อผิดพลาดเวลาที่มันจับคู่กันไม่
70. 3:47ลงตัวมันช่วยย้ำเตือนเราว่าส่วนประกอบแต่
71. 3:51ละส่วนในระบบจะต้องต่อเข้าด้วยกันให้พอดี
72. 3:54เป๊ะๆเพื่อป้องกันความล้มเหลว
73. 3:56แล้วคำว่า shell มันย่อมาจากอะไรบ้างมัน
74. 3:59มาจากซอฟต์แวร์ฮาร์ดแวร์ Environment
75. 4:02สภาพแวดล้อมและ Lifeware ซึ่งก็คือตัว
76. 4:05มนุษย์นั่นเององค์ประกอบทั้งหมดนี้เชื่อม
77. 4:07โยงกันในระบบการบินพอเราแยกแยะออกมาแบบ
78. 4:10นี้ภาพรวมของสภาพแวดล้อมการทำงานที่ซับ
79. 4:13ซ้อนก็จะชัดเจนขึ้นมาเลยทุกองค์ประกอบ
80. 4:16ล้วนมีผลกระทบถึงกันอย่างหลีกเลี่ยงไม่
81. 4:18ได้จริงๆมาถึงส่วนที่ 3 องค์ประกอบศูนย์
82. 4:21กลางนั่นก็คือไareหรือมนุษย์ตรงกลางของ
83. 4:24จิ๊กซอ
84. 4:25ก็คือที่อยู่ของผู้ปฏิบัติงานที่เป็น
85. 4:28มนุษย์นั่นเองประเด็นมันอยู่ตรงนี้
86. 4:31Lifeware คือองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด
87. 4:34ยืดหยุ่นที่สุดแต่เชื่อไหมว่าก็เป็นส่วน
88. 4:36ที่พลาดได้ง่ายที่สุดในระบบด้วยเหมือนกัน
89. 4:39เราเอาคนออกไปจากระบบไม่ได้หรอกเพราะใน
90. 4:42สถานการณ์ฉุกเฉินคนเแหละมีความยืดหยุ่นใน
91. 4:45การแก้ปัญหาเฉพาะหน้าได้ดีที่สุดดังนั้น
92. 4:48บล็อกอื่นๆที่อยู่รอบๆจะต้องถูกออกแบบมา
93. 4:51อย่างระมัดระวังเพื่อให้เข้ากับข้อจำกัด
94. 4:53ของมนุษย์ให้ได้แล้วอะไรล่ะที่สร้างขอบ
95. 4:56หยักให้กับมนุษย์มันก็คือความเป็นจริง
96. 4:59พื้นฐานทางชีววิทยาและจิตวิทยาของเรานี่
97. 5:02แหละไม่ว่าจะเป็นขนานและรูปร่างความ
98. 5:05ต้องการพลังงานอย่างอาหารและน้ำการพัก
99. 5:08ผ่อนไปจนถึงวิธีที่สมองประมวลผลข้อมูลข้อ
100. 5:11จำกัดเรื่องความจำระยะสั้นและความทนทาน
101. 5:14ต่ออุณหภูมิหรือเสียงรบกวนถ้าระบบไม่ได้
102. 5:17เผื่อพื้นที่ว่างให้กับขอบหยักเหล่านี้
103. 5:19แล้วก็เตรียมตัวรับมือกับข้อผิดพลาดได้
104. 5:21เลยขยับมาที่ส่วนที่ 4 อนเฟaceสำคัญทั้ง 4
105. 5:26จุดที่เกิดข้อผิดพลาดปรัชญาหลักของโมเดล
106. 5:30นี้ซ่อนอยู่ใน 4 จุดเชื่อมต่อนี้นี่แหละ
107. 5:33ที่ไร์ตรงกลางต้องไปปฏิสัมพันธ์กับส่วน
108. 5:36อื่นๆของโลกการทำงานตารางนี้แยกแยะให้
109. 5:39เห็นภาพชัดเจนเลยว่าไwareตรงกลางมี
110. 5:42ปฏิสัมพันธ์กับส่วนอื่นๆยังไงบ้างทั้ง LH
111. 5:45เครื่องจักรอุปกรณ์ LS กฎระเบียบขั้นตอน
112. 5:48le สภาพแวดล้อมและ LL บุคคลอื่นแต่ละจุด
113. 5:52ก็มีตัวอย่างของมันและทุกจุดก็คือจุด
114. 5:55เสียงที่อาจเกิดความผิดพลาดได้อย่างสิ้น
115. 5:57มาดูตัวอย่างแรกกันเลยความไม่ลงตัว
116. 6:00ระหว่างมนุษย์กับเครื่องจักรหรือ LH มัน
117. 6:03เกิดได้จากอะไรบ้างก็อย่างเช่นมาตวัดความ
118. 6:06สูงแบบ 3 เข็มรุ่นเก่าที่ออกแบบมาดูยาก
119. 6:08และชวนสับสนทำให้คนประมวลผลข้อมูลได้ช้า
120. 6:12การวางตำแหน่งแผงควบคุมที่สีหรือรหัสงงไป
121. 6:15หมดหรือแม้แต่เรื่องที่ไม่คาดคิดอย่างท่อ
122. 6:18ส่งเชื้อเพลิงล้มเหลวอะไรที่ออกแบบมาไม่
123. 6:20เข้ากับธรรมชาติการใช้งานของคนก็คือความ
124. 6:23ไม่ลงตัวทั้งหมดเลยถัดมาคือ ls ความไม่ลง
125. 6:28ตัวระหว่างมนุษย์กับซอฟต์แวร์อันนี้ไม่
126. 6:30ได้หมายถึงแค่โปรแกรมคอมพิวเตอร์นะแต่มัน
127. 6:33รวมถึงรายการตรวจสอบหรือเช็คลิสต์ที่
128. 6:36เขียนกำกวมชวนงงแผนที่ที่ดูรกตาสัญลักษณ์
129. 6:40บนหน้าจอ HUD ที่ผ่าให้เข้าใจผิดหรือแม้
130. 6:44แต่ขั้นตอนการปฏิบัติภารกิจค้นหากู้ภัย
131. 6:46ตอนกลางคืนเหมือนในเหตุการณ์เฮลิคอปเตอร์
132. 6:49ตกที่อลาสก้าที่กฎระเบียบดั่นไม่สอดคล้อง
133. 6:51กับสถาสถานการณ์จริงที่เจอหน้างานต่อไป le
134. 6:55ความไม่ลงตัวระหว่างมนุษย์กับสภาพแวดล้อม
135. 6:59อันนี้ครอบคลุมตั้งแต่ปัจจัยทางกายภาพ
136. 7:01อย่างเรื่องของเจ็คภาพลวงตาที่อันตรายตอน
137. 7:05ลงจอดกลางคืนอุณหภูมิหรือเสียงรบกวนที่
138. 7:08รุนแรงเกินไปจนถึงปัญหาระบบใหญ่ๆอย่าง
139. 7:11วัฒนธรรมองค์กรที่เป็นพิษหรือแรงกดดันทาง
140. 7:14เศรษฐกิจของสายการบินซึ่งเรื่องพวกนี้
141. 7:16สร้างความเครียดและกระทบต่อการตัดสินใจ
142. 7:18ของคนทำงานได้เต็มๆและแบบสุดท้าย L ความ
143. 7:23ไม่ลงตัวระหว่างมนุษย์กับมนุษย์ด้วยกัน
144. 7:25เองอันนี้แหละที่อธิบายว่าทำไมการบริหาร
145. 7:28จัดการทรัพยากรทางการบินหรือครู Resource
146. 7:31Management ถึงสำคัญสุดๆความล้มเหลี่ยว
147. 7:34ในการทำงานเป็นทีมกัปตันที่เผด็จการแล้ว
148. 7:37นักบินผู้ช่วยเกรงใจไม่กล้าขัดหรือการ
149. 7:40สื่อสารพลาดกับหอควบคุมการบินทั้งหมดนี้
150. 7:42นำไปสู่โสกนาฏกรรมใหญ่ๆอย่างเหตุการณ์
151. 7:45เครื่องบินโบิง 77 2 ล่ำชนการบนรันเวย์
152. 7:48ที่เตเนลิเฟ่ก็มาจากปัญหาการสื่อสาร
153. 7:50ระหว่างบุคคลนี่แหละ
154. 7:52ทีนี้เข้าสู่ส่วนที่ 5 การสืบสวน
155. 7:54อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจริงเรามาดูกันว่า
156. 7:57เจ้าหน้าที่สืบสวนเขาเอากรอบแนวคิดโมเดล
157. 7:59เชลไปใช้งานจริงในภาคสนามยังไงเพื่อค้นหา
158. 8:02สาเหตุที่แท้จริงและป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ
159. 8:05อีกเวลาสืบสวนเขาจะมีลำดับขั้นตอนที่
160. 8:08เคร่งครัดมากเริ่มจากการกำหนดลำดับเหตุ
161. 8:11การณ์ให้ชัดระบุปัจจัยต่างๆว่าเกิดอะไร
162. 8:14ขึ้นในช่วงไหนของบินจากนั้นใช้ปัจจัยจาก
163. 8:18โมเดลเชลเข้ามาจับเพื่อดูว่าขอบอยากไหน
164. 8:21มันไม่ลงตัวนำมาเชื่อมโยงกับข้อเท็จจริง
165. 8:24ใส่ในตารางแล้วร่างรายงานวิเคราะห์ออกมา
166. 8:27เพื่อถอดรหัสความล้มเหลวที่แฝงอยู่อย่าง
167. 8:29เป็นระบบและเป็นกลางที่สุดก่อนจะจบการ
168. 8:32เจาะลึกหน้าในวันนี้ลองทิ้งท้ายด้วยคำถาม
169. 8:35ชวนคิดนี้นะถ้าโมเดลเชลบอกเราว่าความผิด
170. 8:39พลาดของมนุษย์มักจะเป็นแค่ความไม่ลงตัว
171. 8:41ที่จุดเชื่อมต่อแล้วในสถานที่ทำงานสมัย
172. 8:44ใหม่ที่ซับซ้อนของเราทุกวันนี้ล่ะมีขอบ
173. 8:47อยากตรงไหนบ้างที่กำลังซ่อนตัวอยู่การ
174. 8:50เข้าใจเรื่องรอยต่อของระบบและการทำงานของ
175. 8:53มนุษย์อาจจะเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกัน
176. 8:55ความผิดพลาดครั้งต่อไปในสภาพแวดล้อมที่มี
177. 8:58ความเสี่ยงสูงก็ได้หวังว่าทุกคนจะได้มุม
178. 9:00มองใหม่ๆเกี่ยวกับความผิดพลาดของมนุษย์
179. 9:02และโมเดลเชลไปต่อยอดกันนะ