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CLASE II ELECTIVA — Transcript

by Angie Daniela Adarme Chaves · 6,269 words · 1,050 segments · language en · Watch on YouTube

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0:00Okay, listo. Entonces,
0:16cualquier cosa, ante cualquier pregunta
0:18me por favor me
0:22levantan la manito, ¿vale? o me
0:24interrumpe. Listo.
0:29Bueno, entonces eh vamos a definir qué
0:33es un paciente politraumatizado.
0:36Un paciente politraumatizado
0:39se define,
0:41según consenso de expertos que se hizo,
0:44como [resoplido] una puntación de
0:46gravedad en la escala AIS, que ya la
0:48vamos a ver a qué se refiere, mayor o
0:51igual a tres, que nos indicaría que es
0:54una lesión grave, en dos o más
0:56comportales
0:58diferentes. ¿Sí? Adicional a ello, la
1:02presencia de al menos uno de los
1:04siguientes criterios fisiológicos. Ahí
1:06está lo que siempre hablamos, la
1:08hipotensión, que igual es un signo
1:10tardio de chock, alteración del estado
1:12de conciencia, lo que es acidosis
1:16y coagulopatía. Bueno,
1:19eh vamos a ver
1:25entonces qué es la puntación de IS. Lo
1:27que vemos aquí a la derecha es solo
1:30ejemplos típicos, ¿sí?, de lo que puede
1:32pasar y que obviamente uno va mirando de
1:35la lesión de menor a mayor o la máxima
1:38que prácticamente es incompatible con su
1:41vida y que eh el puntaje obviamente lo
1:45da de acuerdo al criterio clínico que yo
1:49tengo. ¿Sí? Entonces, por ejemplo, si
1:51tengo un esgince cervical, una
1:54contusión, heridas superficiales,
1:56fractura, yo voy a clasificarlo con un
1:58ICE 1. Sí.
2:01Y así sucesivamente va subiendo. Y estas
2:04son las patologías, como les digo, de
2:06que se presentan o que se sacan como
2:09ejemplo clínico típico para definir en
2:12qué puntuación de AIS se encuentra el
2:15paciente. Sí, ya de tres hacia arriba,
2:19pues obviamente ya hablamos de un
2:20compromiso grave, ¿sí? que a pesar de
2:24que no en su principio puede decir uno
2:26no compromete la vida si uno no eh lo
2:30trata oportunamente o si eh el
2:34tratamiento inicial que se hace no eh se
2:38hace de la manera adecuada, pues
2:40obviamente puede aumentar o alterar pues
2:43obviamente
2:44o producir más bien secuelas en el
2:46organismo del paciente. Obviamente si
2:49tenemos un puntaje o una puntuación de6
2:52ya prácticamente decimos es incompatible
2:54con la vida. ¿Qué es lo que ocurre a
2:56veces en los accidentes que nosotros
2:58miramos especialmente de motocicletas,
3:01¿no? La decapitación, aplastamiento
3:04toráxico y trauma crean encefálico con
3:07exposición de masa enfálica. Entonces,
3:09prácticamente según el puntaje uno
3:11podría decir eh según la puntuación de
3:15AIS, ¿qué gravedad tiene la lesión?
3:19Bueno, después de hacer esta primera
3:22puntuación,
3:24uno calcula el índice de severidad. ¿Sí?
3:28¿Qué es el índice de severidad o cómo se
3:30calcula? Sobre todo nos habla de la
3:33mortalidad en el paciente. ¿Sí?
3:36Entonces, ¿cómo lo calculamos? Primero
3:38identificamos las lesiones del paciente
3:41y le asignamos según la escala anterior
3:43el puntaje de 1 a se de la escala Ice.
3:48Sí.
3:49Luego agrupamos las lesiones en 100
3:52regiones corporales únicas, entonces
3:54lesiones de cabeza, cara, toras,
3:58abdomeno, pelvis, extremidades
4:01o eh parte externa que ya son las
4:04quemaduras, heridas o obras de la piel
4:06principalmente. ¿Sí? Entonces, ¿cómo se
4:10calcula el índice de severidad? Ahorita
4:12lo vamos a ver. Se seleccionan las tres
4:15regiones diferentes que según el puntaje
4:19ahí nos hayan dado la que tiene la
4:22lesión más grave. Por ejemplo, en cabeza
4:25y cuello. ¿Cuál es la lesión que nos
4:28dio? Obviamente tiene que ser superior a
4:30tres. Sí. Eh, según la gravedad en cara
4:34en tórax, pues obviamente tienen que ser
4:36tres regiones diferentes cuyo puntaje de
4:39ahí nos haya dado más alto. Si es menor
4:42a tres, ese puntaje no se lo tiene en
4:45cuenta. Bueno, luego hay una fórmula
4:49matemática en la que se eleva al
4:51cuadrado el ais de cada una de las tres
4:54regiones y luego esos resultados se
4:58suman. Ahorita vamos a ver un ejemplo.
5:00Bueno, entonces esto para qué se hace,
5:04como yo les decía, es sobre todo tiene
5:07un valor pronóstico, ¿sí? Es decir,
5:09asociado a la mortalidad de mi paciente.
5:13Prácticamente ustedes ven que si un
5:15paciente tiene
5:17una lesión incompatible con la vida o
5:20crítica,
5:22prácticamente la supervivencia es muy
5:24incierta. Sí. Y ya prácticamente eh si
5:27el puntaje de AIS es de seis, ya no
5:31tendríamos para qué hacer el ISS. ¿Por
5:34qué? Porque pues obviamente ya eh la
5:37patología o el trauma que tiene el
5:39paciente más bien ya es incompatible con
5:41la vida. Bueno, entonces aquí hay un
5:45ejemplo. Bueno, digamos, detectamos un
5:48traumatismo cranioencefálico leve
5:50solamente del cuero cabelludo, cuya
5:52puntación nos dio dos.
5:56El tórax, miramos fracturas costales,
6:00¿sí? Entonces nos da una puntuación de
6:03cuatro en abdomen, una puntuación de
6:06tres por una lesión o la ceración es
6:08plénica, sospecha de laeración o lesión
6:12en el vaso y en extremidades eh fractura
6:16abierta de fema. Las de dos, perdón,
6:19tres o menos no se suman. Entonces,
6:22¿esta la usamos para el índice, no?
6:25¿Cuáles vamos a usar para el índice? Las
6:28tres puntuaciones más altas de regiones
6:32diferentes. Entonces, vamos a tomar la
6:35puntuación alta que nos dio del tórax,
6:38la puntuación más alta del abdomen y la
6:40puntuación más alta de las extremidades.
6:44Entonces, ¿cómo sacamos según el índice?
6:47Eh, según el cálculo matemático ese
6:49índice, elevamos al cuadrado cada uno de
6:53los puntajes ahí que nos dio según la
6:55tablita. Entonces, 4 elevado cuadrado 3²
7:003² según los resultados de la
7:02puntuación,
7:04sumamos. Bueno, y esto a su vez lo
7:08interpretamos más adelante. Si a mí me
7:11dicen que tiene uno a ocho puntos, sería
7:14un trauma leve. 9 a 15 puntos, trauma
7:18moderado. 16 a 24 puntos, trauma grave.
7:23Si es mayor a 16, se considera que es un
7:26paciente politraumatizado.
7:29¿Sí? Entonces, así como con el índice
7:31AIS, cuando es mayor a 3 se considera
7:35politraumatizado.
7:37Cuando el paciente con el ISS tiene
7:40mayor a 16, se considera formalmente ya
7:43con escala un paciente politraumatizado.
7:47Sí, miren que de 25 puntos para arriba
7:51ya el riesgo de mortalidad es muy alto.
7:54Sí, cuando elevamos pues prácticamente 6
7:57al cuadrado de los tres sistemas o
8:01regiones corporales ya prácticamente la
8:04mortalidad es del 100% incompatible con
8:06la vida. Y de 25 a 74 puntos, pues
8:10obviamente el paciente es muy crítico y
8:13tendrá alto riesgo de mortalidad en las
8:15siguientes 24 horas. Bueno, aquí eh
8:21ustedes para que lo repasen ahora igual
8:23les comparto nuevamente eh las la
8:26presentación para que vuelvan y lo
8:28saquen. ¿Sí? ¿Para qué nos sirven estos
8:30índices? Uno, para definir si el
8:32paciente está politraumatizado.
8:34Dos, para definir la gravedad. Y tres,
8:37para determinar el pronóstico y la
8:40mortalidad. Claro.
8:45Sí, doctor.
8:47Okay.
8:49Bueno, hay que tener en cuenta además
8:51unas etapas cuando hablamos del paciente
8:54politraumatizado.
8:56Etapas que prácticamente nos hablan de
8:58la posibilidad de que el paciente
9:00sobreviva o no. Sí.
9:02Entonces,
9:04hablamos de unos segundos o minutos
9:06posteriores al evento.
9:09¿Cuándo tengo la probabilidad de morir
9:13por un trauma en esa primera etapa?
9:16Cuando mi paciente, por ejemplo,
9:18presenta apnea por lesiones del sistema
9:20nervioso central, ruptura cardíaca,
9:24ruptura órtica o de grandes vasos. Sí.
9:29Si a mí mi paciente presenta alguna de
9:31estas eh traumas, ¿sí?, o lesiones
9:34secundarias a trauma, pues yo voy a
9:37decir la probabilidad de que este
9:38paciente muera segundos o minutos
9:41posteriores al evento, es altísima.
9:45Minutos y horas siguientes al trauma,
9:47quienes pueden presentar el riesgo de
9:49muerte en esa segunda etapa. Los
9:52pacientes que teman tengan hematomas,
9:54especialmente a nivel intracraneal, los
9:57pacientes que tienen hemoneumotórax,
10:01si no se tratan oportunamente de la
10:03forma como se debe manejar un trauma
10:05cerrado abierto de tórax, la ruptura
10:09eslénica, las laceraciones hepáticas y
10:12las fracturas pélvicas. en estas tres
10:15últimas, por eso es que ha tomado tanta
10:17importancia
10:19y no solo en estas últimas, ¿no? También
10:21con la Ecofax extendida, eh todas estas
10:25eh en
10:27pues lesiones de trauma se pueden
10:30detectar como tal con el uso de la
10:33ecofast. Bueno, por eso es tan
10:36importante y miren que puede determinar
10:39prácticamente el salvar o dejar que el
10:43paciente avance con esa entidad y pueda
10:46morir en los siguientes minutos y horas.
10:48Sí,
10:50en varios días o semanas posteriores al
10:53evento. ¿Por qué puede ser la causa de
10:55muerte en el paciente con politraatismo?
10:58Por sepsis o disfunción multiorgánica.
11:01Si ustedes recuerdan en los principios
11:03del ATLS, el principal era primero la
11:07vida. No importa si el paciente después
11:10enferma por una infección o tenemos que
11:14hacer algún procedimiento secundario.
11:17Sí. Primero la vida. Entonces, en esa en
11:20ese pues obviamente principio de la
11:23ATLS, los pacientes tienen altísimo
11:26riesgo después de sufrir sepsis y,
11:28obviamente disfunción multiorgánica,
11:30especialmente cuando se hace un manejo
11:32inadecuado inicial del paciente.
11:42Siempre hemos hablado nosotros de
11:43politraumatismo y triada de la muerte.
11:47Sí.
11:48Eh,
11:50saben que no tanto en las guías de la
11:52TLS, bueno, aunque sí ahí por ahí lo
11:54menciona, pero más en la atención o en
11:58un en una revisión que encontré,
12:02destacan mucho el diamante de la muerte,
12:06es decir, no solo hablemos de acidosis,
12:08hipotermia y coagulopatía, sino también
12:12de la hipocalcemia como una de las
12:16causas principales también de muerte en
12:18el paciente y que a veces los médicos
12:21dejamos a un lado. Recuerden, por eso
12:24ahí la importancia de saber esos niveles
12:27de calcio cómo están. Y si bien yo les
12:30he dicho los gases arteriales no son
12:33para ver electrolitos, pues obviamente
12:36es un medio que nos ayuda a ver los
12:38niveles de calcio, aunque ya vamos a ver
12:40más adelante cuándo o en qué pacientes
12:43debemos colocar sí o sí gluconato de
12:46calcio. Bueno, entonces no solo vamos a
12:49tener en cuenta las tres entidades, sino
12:52también la hipocalcemia.
12:57Bueno, ahora sí hablemos en la anterior,
13:00sobre todo nos basamos ya en la práctica
13:02de la valoración
13:04extrahospitalaria, ¿cierto? Ahorita
13:07hablemos de la valoración
13:08intrahospitalaria.
13:11¿Debo hacer nuevamente un X A B C D E?
13:15Sí, nuevamente debo a nivel
13:17intrahospitalario de valorar con esa
13:20nemotecnia. Bueno, ¿qué debo hacer? una
13:24revisión primaria rápida, reanimación y
13:26restauración de las funciones vitales.
13:29Miren, yo siempre a ustedes les digo, y
13:32yo suelo ser canzona con eso, oxígeno,
13:35vena, monitor, ¿cierto? Entonces llega
13:37el paciente, veo que está complejo,
13:40igual ya me lo han reportado, ¿cierto?,
13:42desde el ambiente eh prehospitalario.
13:45Y yo, ¿qué hago? inmediatamente indicar,
13:49"Monitoríceme al paciente dentro de esa
13:51monitorización, glucometría y gases
13:53arteriales y posteriormente canalíceme a
13:56paciente. ¿Con qué? Con lactato de
13:58ringer o solución salina calibre 14 o
14:0216. Bueno, son indicaciones que sí o sí
14:05debo dar. Y alísteme fuentes de oxígeno
14:08que pueden ir desde una máscara en el
14:11trauma más que cánula es máscara. La
14:14cánula la mirábamos más en lo que es la
14:17tensión de medicina interna, ¿cierto?
14:19Acá es máscara porque damos mayor
14:22cantidad o concentración de oxígeno y
14:25por eh la facilidad del ingreso. A veces
14:28los pacientes politraumatizados tienen
14:30trauma facial, nasal, maxilofacial,
14:33entonces eh es mejor colocar la máscara.
14:36Bueno, entonces eh alísteme fuentes de
14:39oxígeno que la enfermera ya sabe que
14:40debe alistar desde implementos de
14:44máscara, de ventilación mecánica no
14:46invasiva, medidas eh como BBM, ¿sí? Eh,
14:51también eh ya tener listo el carro de
14:55paro para determinar si requiere una
14:57intubación orotraqueal y los
14:59dispositivos que miramos en la práctica.
15:01Sí. y definir si mi paciente se
15:06beneficia, obviamente de una
15:09intervención
15:12quirúrgica rápida y efectiva. Sí, hay
15:15entidades que yo puedo manejar en el
15:17servicio de urgencias, otras no. Por
15:19ejemplo, la ruptura de un gran vaso, eh
15:22la ruptura es plénica, una eh fisura
15:26grande del hígado, es un paciente que si
15:28bien yo lo puedo estabilizar en el
15:30servicio de urgencias, debe requerir una
15:33intervención quirúrgica rápida para
15:35salvaguardar su vida. Bueno, ¿qué debo
15:38hacer más? Un examen físico rápido y
15:40completo, en donde yo busque también
15:43otras lesiones que de pronto estaban
15:44ocultas y que en mi primera valoración
15:47yo no las detecté. Bueno, entonces
15:50recuerden y vamos a volver a ver cómo se
15:52hace a nivel intrahospitalario ese X A B
15:55CDE. monitorización continua, monitor
15:59con dedos largos y glucometría, gases
16:03arteriales y definir qué paciente
16:05requiere una intervención quirúrgica
16:08para que eso pues obviamente se haga de
16:11manera rápido y efectivo.
16:14Bueno, se acuerdan que hablábamos de la
16:16S, control de heridas exanguinantes,
16:19sobre todo eso se hace obviamente a
16:20nivel prehospitalario, ¿cierto? con el
16:23torniquete, con las compresas, con el
16:26empaquetamiento,
16:28pero eh obviamente yo debo tener en
16:31cuenta en esa revisión secundaria
16:33lesiones que a veces nosotros no
16:36detectamos. Sí, en la revisión primaria,
16:38por ejemplo, miren si de pronto hay una
16:41lesión en una fractura que se está eh
16:44puede estar haciendo una hemorragia
16:46interna, una laceración en cuello cuero
16:49cabelludo, laceraciones internas o
16:52hemotórax o taponamiento cardíaco
16:55secundario, una ruptura de costillas, eh
16:59acumulación de sangre a nivel
17:01retroperitoneal o en los espacios
17:03retroperitoneales, ruptura eslénica,
17:06laceración del hígado, las eraciones a
17:08nivel intestinal, fractura de
17:10pelvisofemor, son lesiones ocultas que a
17:13veces pues obviamente si hay una
17:15amputación uno externamente lo ve,
17:17¿cierto? Pero si no hay una amputación,
17:20si no hay un sangrado evidente, a veces
17:22estas son heridas exanguinantes internas
17:26que están haciendo que el paciente se
17:29choquee probablemente o pierda mucha
17:31sangre y nosotros no los hemos tenido en
17:34cuenta. Entonces, para que ustedes
17:35tengan también el la ubicación de otras
17:39heridas exaginantes que yo debo detectar
17:41por medio del examen físico a nivel
17:44secundario a nivel intrahospitalario.
17:51¿Listo? Lo demás ya habíamos hablado
17:54cómo se hace el torniquete. Ahora vamos
17:56a ver el control de avía aérea y la
17:58estabilización en columna cervical.
18:02Hay un principio general en trauma. Todo
18:05paciente con trauma es sospechoso de
18:08lesión de médula espinal. A veces
18:10pensamos que la médula espinal solo
18:12tiene nivel cervical, ¿no? Recuerden que
18:15no. Obviamente tenemos el nivel dorsal,
18:20lumbar también. Bueno, entonces,
18:23¿a qué me llama esto? a que el cuello
18:26siempre debe estar en posición neutra y
18:29así tenga el paciente ya colocado su
18:31fijación, su cuello para evitar ese
18:34movimiento de la cabeza. Cuando se
18:37traslada el paciente, ya sea en la
18:39ambulancia o después cuando llega al
18:42hospital, si yo lo traslado al área de
18:44quirófano, nunca debo soltar la cabeza y
18:48debo tenerlo asegurada como la ven en la
18:50imagen. Sí, nosotros hicimos una ejemplo
18:54en en simulación de aseguración manual,
18:57¿cierto? Aquí miren que ya tiene
18:59colocado su cuello ortopédico, que es el
19:01ejercicio que vamos a hacer también en
19:03simulación para que lo vayan repasando y
19:07después la fijación para el traslado del
19:09paciente. Bueno, entonces eh yo debo
19:13siempre tener el cuerpo alineado, es
19:16decir, procurar que la columna en sus
19:18niveles cervical, dorsal, lumbar y sacra
19:22estén alineados y cuando yo mueva al
19:24paciente debo moverlo siempre en bloque.
19:27Sí. Si quiero revisar la parte posterior
19:29del paciente, yo debo tener dos personas
19:33adicionales, una a que me mueva a nivel
19:36toráxico, otra que me mueva a nivel
19:38abdominal y todas tres de forma eh pues
19:41obviamente coordinada deben mover al
19:45paciente en bloque y determinar si la
19:47vía aérea está permable. Eso nosotros lo
19:49habíamos hablado también en nivel
19:52prehospitalario,
19:53eh, con la medida que podemos,
19:56especialmente la inspección para retirar
19:59lo que sea visible de cuerpos extraños y
20:01a nivel intrahospitalario
20:03siempre se hace con una cánula rígida de
20:07absor, una cánula rígida. Eso
20:10generalmente cuando el paciente llega
20:12politraumatizado ya está el equipo
20:14listo. Sí está un dos médicos, el de
20:18triage más el médico de consultorios que
20:21está asignado. Si hay urgenció urgenció
20:25está el médico, está la enfermera jefe,
20:27está la fisioterapeuta y están dos
20:29auxiliares. ¿no? Entonces, ya el equipo
20:31prácticamente está establecido y la
20:34fisioterapeuta es quien se encarga de
20:36aspirar y permitir que la vía aérea
20:38siempre esté permeable.
20:40Miren, a veces hay imágenes que a uno le
20:44impresionan y esto puede pasar, por
20:45ejemplo, politraumatismo con fracturas
20:48múltiples en cara que nos dificultan,
20:51obviamente esa vía aérea. Lesiones que a
20:55pesar que parezcan grotescas, uno ve ahí
20:57por explosivo, ¿cierto? pero que
20:59facilitan la permeabilidad de la vía
21:02aérea del paciente. Y quién no quién no
21:04intuba, ese paciente que está aquí en la
21:06segunda imagen u otras lesiones que a
21:09veces obstruyen la vía aérea, pero que
21:12nosotros pasamos por alto. Por ejemplo,
21:14aquí este paciente de la imagen inferior
21:17eh está haciendo un hematoma, ¿cierto?,
21:20en la parte derecha del cuello que está
21:23desviando la tráquea y la laringe.
21:26Entonces, miren, todo esto forma parte
21:29de la evaluación de la vía. ¿Sí?
21:31Entonces,
21:33¿qué hago con mi paciente? Ya les dije,
21:36hay distintos dispositivos para el
21:38manejo de la vía aérea, ¿cierto?
21:41En a nivel prehospitalario, generalmente
21:44la tracción mandibular. A nivel
21:46intrahospitalario se puede hacer con las
21:48diferentes cánulas que tenemos,
21:50nasofaringeas, la eh orofaringias,
21:53intubación orotraquial y pues ojalá
21:56nunca tengamos que llegar a un
21:57procedimiento, perdón, quirúrgico que es
22:00la cricotomía. Bueno,
22:04miren esto, ¿de qué nos habla, no? Un
22:07estudio que que salió en el 2025.
22:11de que cuando una vía aérea sea difícil
22:13y estemos nosotros en un nivel superior,
22:16recuerden que tenemos máximo dos
22:19intentos para para intubar a nuestro
22:22paciente o para realizar una vía aérea
22:24definitiva. ¿Sí? Entonces, si una vía
22:28aérea es difícil, si yo desde el
22:30principio veo que ese paciente tiene una
22:32vía aérea difícil, en el ATLS está toda
22:37la vía del trauma y está el capítulo que
22:39les comento. Y también tengo otro
22:41librito en el que está más fácil, más
22:43resumido. Entonces yo determino si es
22:47una vía aérea difícil, no se pongan
22:49ustedes a hacerlo, pues llamen a una
22:51persona ya más experta que generalmente
22:54en las diferentes clínicas es el
22:56anestesiólogo el que maneja la vía aérea
22:58difícil o el urgenciólogo. Sí. Bueno,
23:01entonces recuerden que máximo dos
23:04intentos. Entonces, si yo fallé el
23:06primero, pues llamaré mejor a alguien
23:08experto. No puede ir ganarme el orgullo
23:11médico. Y si yo veo desde el inicio que
23:14es una bioría difícil, mejor deo
23:16entrada. solamente yo preoxigeno y hago
23:20que llamen al médico experto. En trauma
23:24maxilofacial
23:25siempre dicen que uno debe solicitar
23:29ayuda y aparte de eso, lo que más
23:33recomiendan en trauma maxilofacial es
23:36que ojalá la vía aérea definitiva se
23:39haga con el paciente consciente. Pues
23:42eso, muy pocas personas, la verdad, muy
23:45pocos médicos lo hacen o lo hacemos
23:49porque si bien en el paciente consciente
23:51lo que se puede pasar es una cánula, un
23:54aso faringea, ¿sí? O se puede hacer una
23:57intubación de esa manera, pues
23:59obviamente a ninguna persona, por más
24:01despierta que esté le va a gustar que le
24:03introduzcan ni siquiera una sonda nasal.
24:06Eso es horrible. Bueno, a quienes ya nos
24:08ha pasado que nos han introducido de
24:10pronto una sonda, es eh es muy difícil
24:14para que una paciente la un paciente lo
24:16tolere. Bueno, entonces si bien la guía
24:18lo dice, la verdad que todos terminan en
24:20intubación orotracal la mayoría de de
24:23veces.
24:25Con respecto a la buena ventilación a
24:28nivel intrahospitalario, ¿qué hago?
24:30Garantizar una oxigenación adecuada.
24:33Siempre se se
24:37prefiere o como meta mantener siempre
24:40una oxigenación superior al 93 o 95%.
24:44Ya les dije que el dispositivo que se
24:46prefiere es la máscula.
24:49Eh, luego yo debo realizar en la
24:51evaluación los siguientes pasos. En la
24:53inspección, ¿Respira o no respira? Pues
24:56si no respira es porque voy a descartar
24:59que mi paciente tenga también un paro
25:02cardíaco. Entonces voy a determinar si
25:04tiene pulso, ¿no? La profundidad, la
25:07frecuencia, la regularidad y la
25:10simetría.
25:12En la palpación, ¿qué hago? Voy a buscar
25:15signos de trauma como depresión, por
25:18ejemplo, en las zonas costales,
25:20crepitación. No sé si ustedes alguna vez
25:22han tocado las crepitaciones, cómo se
25:24sienten, o si no son como esas bolsitas
25:27burbujeantes que envuelven los
25:28electrodomésticos. Así parecido a eso se
25:31siente. Eh, la crepitación o pues las
25:35deformidades, como ya les dije. Sí, la
25:38percusión siempre va a ser una percusión
25:41comparativa buscando signos
25:43especialmente que nos puedan hablar de
25:46matidez. también eh para descartar un
25:49emotórax o también a nivel cardíaco pues
25:52un taponamiento cardíaco y la
25:55oscultación pues buscaremos ruidos
25:57sobreagregados o al contrario ruidos
25:59abolidos que ya saben en qué entidades
26:01se pueden dar por semiología. Bueno, en
26:05esta parte yo lo que voy a descartar es
26:08las cinco primeras patologías que más me
26:10amenazan a mí con eh
26:14la vida del paciente, ¿sí? Con acabar
26:17con la vida del paciente. ¿Cuáles son?
26:19Tórax masivo, pneumotórax tensión,
26:22neumotórax abierto, tórax inestable y
26:25taponamiento cardíaco. Cuando veamos
26:27trauma de tórax, ya vamos a ver cómo se
26:30manejan cada una y cómo se distinguen
26:33también a nivel del examen físico y de
26:36las ayudas diagnósticas.
26:38Colocaré oxígeno complementario, como ya
26:40les dije, y si encuentro que alguna de
26:43estas patologías puede estar
26:45interfiriendo con esa buena ventilación,
26:47mi manejo debe ser inmediato.
26:53Circulación y control de hemorragias. Ya
26:55habíamos dicho, la X es de hemorragias o
26:59exanguinantes, ¿no? Pero acá en la
27:01circulación yo vuelvo y determino si
27:03esas hemorragias están controladas.
27:06Incluso en el protocolo o en la guía
27:082025 decía, no, como de pronto lo
27:12refiere la telesí que me parece más
27:14racional. Si usted hizo un torniquete y
27:17ese torniquete no funcionó, entonces
27:20haga un segundo torniquete sobre cuatro
27:25eh, perdón, 5 o 7 cm sobre la el primer
27:28torniquete, que me parece a mí más
27:30sensato que de pronto destapar la
27:32herida. Sí, en la tensión inicial ya lo
27:35miramos. control de hemorragias externas
27:37y evaluaremos la presencia de
27:40hemorragias internas. ¿Dónde? En tórax,
27:44abdomen y pelvis son las partes más
27:46frecuentes. Pero también yo debo
27:48determinar si de pronto hay hemorragia
27:51interna en zonas axilares o depliegues,
27:55codos, rodillas,
27:58ingle. ¿Dónde más [carraspeo] voy a
28:00buscar si hay hemorragias internas a
28:03nivel de tacto rectal? Porque puede
28:06haber sangrado intestinal. ¿Cómo más
28:09determino en las mujeres? Tacto vaginal
28:12se hace a toda mujer con trauma, ¿sí?
28:15Especialmente politraumatismo con
28:17compromiso de pelvis. ¿Sí? Entonces, yo
28:21debo siempre en el examen físico
28:22descartar que pueda haber estos signos
28:25de hemorragia y determinar obviamente el
28:27estado hemodinámico, la piel, el
28:30llenado, la piel, recuerden, piel pálida
28:33o peor aún si está mormoria, ¿sí? El
28:36llenado capilar cuando es mayor a 2
28:38segundos, pues obviamente es peor el
28:41pronóstico, los signos vitales, la eh
28:43taquicardia y más tardíos, pues la
28:46hipotensión y la monitorización
28:49electrocardiográfica. Sí, en el abordaje
28:52yo canalizo dos venas, calibres 14 o 16,
28:55preferiblemente líquidos cristaloides,
28:58eh solución salina normal o lactato de
29:01Ringer y de una vez voy tomando eh
29:05muestras para la solicitud
29:07demoderivados. Ya vamos a verlo ahorita
29:09con mayor detenimiento. ¿Por qué control
29:12electrocardiográfico? No, a veces a uno
29:14le llama la atención. Bueno, lo demás,
29:16el pulso, el llenado capilar, los
29:17signos, si hay patologías que se tienen
29:22van de la mano con alteraciones
29:24electrocardiográficas. Por ejemplo, si
29:26yo encuentro una arritmia inexplicable,
29:28sí, por ahí una fibrilación,
29:31una arritmia que no, en el momento yo
29:33digo no tiene nada que ver con lo que
29:35está presentando el paciente, pues debo
29:38sí o sí descartar un trauma cerrado. Si
29:41encuentro una actividad eléctrica sin
29:44pulso, voy a descartar taponamiento
29:46cardíaco, neumotoras a tensión o
29:48hipobolemia severa.
29:51Estos casos que a veces uno les da de
29:53ejemplo, no es porque se ocurre poner
29:56esto, sino porque la evidencia ha
29:57demostrado que es lo que se asocia
29:59normalmente cuando encuentran estos
30:01ritmos. La bradicardia, la conducción
30:04aberrante y las extrasístoles
30:06generalmente se presentan por hipoxia,
30:09hipoperfusión e hipotermia severa. Es
30:12decir, ya cuando el paciente pues está
30:14más críticamente en ferro.
30:18De esta tablita habíamos hablado alguna
30:21vez, aunque no era para medicina
30:23interna, esta es de la ATLS,
30:25para determinar el grado de chock del
30:28paciente o la hemorragia que tiene más
30:30bien. Y tiene 4 grados, ¿cierto? No me
30:33voy a detener en la tabla, ustedes ya la
30:35conocen. La idea es que nosotros podamos
30:39clasificar al paciente en alguno de
30:41estos grados para determinar la pérdida
30:44de sangre que ha obtenido mi paciente y
30:46obviamente cómo lo voy a manejar. Bueno,
30:50porque ya grados de hemorragia tres o
30:52cuatro se benefician según estos dos
30:55estudios grandes que se hicieron ensayos
30:58clínicos controlados aleatorizados PROMT
31:01y prop.
31:03en los que demuestran que los estadíos o
31:06grado de hemorragia 3 y cu se benefician
31:10de inicio temprano de transfusión.
31:13Hicieron también eh
31:16comparaciones entre si solo se debe
31:18poner sangre y cómo mejoraría el
31:21paciente o evitaría la mortalidad. Y la
31:23conclusión sigue siendo que sea en la el
31:28índice 1 1,ad
31:32glóbulos rojos empaquetados, una unidad
31:35de plasma y una unidad de plaquetas.
31:38Bueno, es por eso es tan importante
31:40clasificar el grado de hemorragia,
31:42porque miren, uno y dos se beneficia de
31:45inicio cristaloides, tres y cuatro, si
31:47no tengo al momento sangre, pues
31:49obviamente le daré cristaloides, pero lo
31:52más pronto posible iniciaré también
31:54terapia transfusional.
31:57Siempre hablamos y lo hablábamos del
31:59índice de shock. ¿Para qué nos sirve el
32:00índice de shock? Uno, factor pronóstico,
32:04¿cierto? dice de chock superior a uno,
32:07pues me habla de que el paciente está
32:09más comprometido y también me determina
32:13que ese chock efectivamente es por
32:16hipobolemia.
32:17El paciente puede sufrir cualquier tipo
32:20de chock, chock distributivo, chock
32:22cardiogénico,
32:24¿cierto? Eh, chock hipobolémico, pero a
32:27mí el índice de chock cuando es superior
32:29a uno generalmente me dice esto es
32:32hipobolemia. Bueno, entonces siempre se
32:35ha hablado del índice de shock, ¿no? Por
32:38así decirlo normal, que es la frecuencia
32:41cardíaca sobre la tensión arterial
32:43sistólica. ¿Sí? Y el índice de chock
32:47modificado que nos habla ahora, que lo
32:49han sacado como eh que demostraría una
32:52mayor efectividad, que es la frecuencia
32:55cardíaca sobre la tensión arterial
32:57media. En conclusión,
32:59sea el índice de shock
33:02eh superior a 0.7
33:05o el índice de shock modificado superior
33:08a 1.3, ese paciente se beneficia también
33:12de transfusión, o sea, o de medidas
33:15transfusionales rápidas y también como
33:17lo vamos a ver de otros medicamentos,
33:19¿vale?
33:22Si están ahí, ¿no? Que yo estoy aquí
33:24hable y hable.
33:27Sí,
33:28sí están ahí, chicos.
33:29Sí, doctora.
33:30Ah, bueno. Y si no entienden, pues ahora
33:33me preguntan.
33:36Bueno, entonces, ¿para qué voy a tener
33:38yo accesos venosos? Uno, para
33:40administrar líquidos y medicamentos. Por
33:42eso habíamos dicho dos venas de calibre,
33:4514 o 16. Si no tenemos acceso venoso,
33:48periférico, pues, ¿qué vamos a? Pues lo
33:50ideal, perdón, sería eh catéter venoso
33:54central, pero no como todos los
33:55profesional médico está entrenado, pues
33:58dos accesos venos. Si no se puede
34:01accesos venos periféricos, debemos estar
34:04capacitados por una para un acceso
34:07intraóseo. Yo no he preguntado, pero voy
34:09a preguntar ahora a ver si en el en el
34:12laboratorio de simulación se puede hacer
34:14esa práctica de acceso intraóseo porque
34:16es es importante. ¿no? Eh, ¿para qué
34:20más? El acceso venoso extrae sangre,
34:23hemoclasificación, obviamente hacer las
34:25pruebas cusadas y vamos a hacer de una
34:28vez estudios de boquímica sanguínea.
34:30¿Cuáles? Principalmente función renal,
34:33electrolitos, tiempos de coagulación y
34:37prueba de embarazo en mujeres en edad
34:39fértil.
34:42Yo también tengo dos intentos menores a
34:4590 segundos. se supone para tener un
34:48acceso venoso periférico y si no es
34:50posible la guía de la ATLS recomienda
34:53que ya se haga intraúcia. Bueno, aunque
34:56parezca fácil, a veces ni siquiera el
34:58más entrenado, que son las enfermeras
35:01suelen poder tomar en paciente choqueado
35:04esos accesos venos. Entonces, por eso es
35:06que hay que estar capacitados. Los
35:09líquidos siempre se sugiere que sean
35:11precalentados y
35:14en caso de la sospecha de hemorragia
35:16interna y no solo en hemorragia interna,
35:18sino en trauma, se habla de lo que es
35:21hipotensión permisiva, es decir,
35:23mantener al paciente en un rango que nos
35:26permita no darle tanta
35:29o no administrar tanto líquido
35:31endovenoso
35:33y mantener a mi paciente en una presión
35:36arterial, pues que sea manejable, ¿sí?
35:40Es decir, presión arterial sistólica
35:43entre 80 90, una presión arterial media
35:45de 65.
35:47La idea es que recupere el pulso radial,
35:49así sea pues mínimamente perceptible y
35:54la recuperación del estado de
35:55conciencia. Estos son como lo que me
35:57habla a mí de que pilas no le coloque
36:00tantos líquidos porque el paciente ya
36:03está en una hipotensión permisiva para
36:05evitar así las complicaciones que se dan
36:08por el exceso de líquidos. Ya sabemos
36:10que con la solución salina es la
36:12acidosis hiperclorémica,
36:14con el eh lactato de Ringer pues se
36:18puede dar también alteración de los
36:19electrolitos por exceso, pero lo
36:22principal es las complicaciones después
36:24de coagulación intravascular diseminada
36:26también. Bueno, entonces eh hay que
36:30tener en cuenta eh que en trauma siempre
36:34se habla de esto. Por eso en trauma es
36:36donde más se dice o se habla de bolos
36:39pequeños de 250
36:42para ir mirando la recuperación.
36:44Entonces se coloca el bolito, se toman
36:46nuevamente signos vitales, eh, y se va
36:49mirando obviamente la piel, la
36:51turgencia, el calor, la recuperación del
36:53estado de conciencia del paciente. Una
36:55vez recuperada, se dejan de pasar esos
36:57bolos y se pasa mantenimiento. Bueno,
37:00entonces si bien yo le calculo según la
37:03tabla cuánto líquido le debo colocar, yo
37:06lo voy colocando en bolos pequeños de
37:09250.
37:13Ahora ustedes saben que se habla mucho
37:15de ecofaz y de la ecofaz E, es decir,
37:19ecofas sobre todo para cavidad abdominal
37:22y ecofas E o ecofaz extendidas para ver
37:26también ventana toráxica, ¿no?
37:30Es algo que sí o sí tienen que aprender.
37:33que hay un ecógrafo, un ultrasonógrafo
37:36en todos los escenarios de primer a
37:39tercer nivel, cuarto nivel, pues más con
37:42más razón. Eh,
37:45¿para qué no sirve el Ecofaz? Y en los
37:48estudios lo han demostrado. Miren,
37:50sensibilidad, especificidad, valor
37:53predictivo positivo, valor predictivo
37:55negativo. Todos los índices son
37:57confiables para determinar uno, si mi
38:00paciente está cursando con una lesión
38:02que probablemente amenaza su vida, ¿sí?
38:05Un taponamiento cardíaco, un motorazas
38:07atención, una ruptura eslénica, una
38:10acumulación de eh a nivel de cápsula de
38:14glison, a nivel hepática, ¿sí? sangre, o
38:16sea, para todo esto no sirve. Y miren
38:19que el valor predictivo negativo también
38:21es alto, o sea, que nos descarta esa
38:24posibilidad de que el paciente esté
38:25cursando en ese momento con una
38:27patología de esas que vimos
38:29anteriormente que amenazaban
38:30potencialmente la vida. Entonces, sí o
38:33sí yo debo aprender a manejar ecofas.
38:36Bueno, aunque obviamente los más
38:38capacitados son los urgenciólogos, pero
38:41ustedes como médicos generales deben
38:43hacer también esta este aprendizaje.
38:46Bueno,
38:49cuando hablamos de déficit neurológico,
38:53nosotros debemos hacernos una pregunta.
38:55¿El paciente tiene hipoxia? Mire, todo
38:58paciente generalmente después de un
39:00politraumatismo
39:01o la mayoría de pacientes
39:04nos indican que hay hipoxia por esa
39:07agresividad, irritabilidad, son
39:09pacientes combativos. Obviamente habrá
39:12que descartar que no estén bajo el
39:14exceso, pues bajo el consumo de
39:16sustancias psicoas y de alcohol, ¿no?
39:18Porque también puede ser otra causa,
39:20pero generalmente la hipoxia la
39:23demuestra ese comportamiento del
39:25paciente.
39:27¿Qué me pregunto más? ¿Cómo está la
39:29conciencia? Y para eso es la escala de
39:32Glasgow. Mire, primero miro cómo se
39:34comporta, cómo está la conciencia con la
39:37escala de Glasgow. Luego, para valorar
39:40neurológicamente cómo están las pupilas,
39:42que habíamos hablado que la nisocoria
39:44nos habla de una herniación
39:47cerebral
39:49y la fuerza, reflejos y sensibilidad,
39:52que ya pues obviamente es un examen
39:54secundario, ¿no es cierto? Entonces, ¿y
39:57por qué se hace? Porque miren que los
40:00niveles sobre todo de lo que más
40:01protegíamos que es la médula espinal,
40:04pues obviamente son los que tienen que
40:06después ver con las secuelas que quedan
40:09de un trauma. Bueno, entonces si bien
40:11inicialmente yo miraré
40:14pues obviamente el Glasgow para definir
40:17si hay una vía aérea definitiva que haga
40:19un tag rápido para ver si requiere una
40:20neurocirugía urgente, eh las pupilas
40:24también para determinar incluso sin un
40:26TAC, si yo necesito iniciar
40:29inmediatamente manitol como un diurético
40:31esmótico para evitar laación cerebral y
40:35para evitar un mayor edema, ¿sí? eh la
40:38fuerza, los reflejos y la sensibilidad.
40:40Ya me hablan de pronto de una lesión,
40:42pues obviamente que va a ser difícil
40:44manejarla a nivel pues
40:46intrahospitalario,
40:48pues a nivel primario y que obviamente
40:51trataré ahí sí de inmovilizar lo que más
40:53pueda mi paciente para evitar una lesión
40:55mayor porque puede tratarse de una
40:57fractura de de columna. Bueno, entonces,
41:01¿qué debo mantener en ese paciente? Que
41:03yo sospecho una lesión neurológica.
41:06Obviamente lo que más lo que mejor pueda
41:09obviamente la presión arterial que esté
41:13en una hipotensión permisiva, ¿cierto?
41:16La glucosa, determinar que no vaya a
41:18tener una hipoglicemia y que me peore
41:20ese paciente. La oxigenación se
41:22beneficia en saturaciones superiores a
41:2493%.
41:27El control del edema cerebral. Sí, antes
41:31se recomendaba mucho la solución salina
41:33hipertónica, pues obviamente con neuro
41:35ustedes mirarán si se recomienda o no se
41:37recomienda. Eh, pero eh la verdad, pues
41:41lo que yo debo descartar es que ese
41:43paciente esté haciendo una herneación
41:44cerebral y yo debo utilizar manitol,
41:47control de la temperatura evitando la
41:49hipotermia, la hemoglobina evitando la
41:52anemia severa y la hipoperfusión que me
41:54lleve una hipoxia cerebral.
41:57y y obviamente las áreas de isquemia y
42:01el control ácido base, especialmente con
42:04los electrolitos como lo son el sodio y
42:06el potasio. Bueno, entonces así yo
42:09preservo la parte neurológica de mi
42:11paciente. En cuanto a la e a nivel
42:14intrahospitalario, exposición y control,
42:17yo que voy a hacer, explorar regiones
42:19del cuerpo que no eran visibles en la
42:21exploración inicial, especialmente en la
42:23parte posterior de tórax, abdomen de
42:28pelvis. Proteger de la hipotermia y
42:31definir el traslado a quirófano
42:34inmediato en en lesiones que amenacen la
42:37vida y que requieran esa intervención
42:39quirúrgica para ser manejada.
42:43Ahora sí hablemos de esa diamante de la
42:46muerte. ¿Se acuerdan que lo hablábamos?
42:48Que también la hipocalcemia ahora se
42:49asocia y se ha unido hacia atriada.
42:52Entonces, [carraspeo]
42:53miren,
42:55cuando yo reanimo al paciente con
42:57grandes volúmenes de cristaloide, me
42:59puede llevar a mi paciente una
43:00hipocalcemia.
43:02En los pacientes politraumatizados, esa
43:05incidencia o esa presentación de
43:07hipolcancemia en los pacientes se da eh
43:11en un mayor porcentaje, entre 85 y 97%.
43:17Los niveles elevados de lactato por les
43:19insular y reperfusión pueden unirse y
43:22aún más acabar y quemar prácticamente el
43:25calcio que nos queda. Y miren que en el
43:28trauma se da todo esto, lesión tisular,
43:31en la fisiopatología, reperfusión.
43:34Bueno, entonces y el calcio, recuerden
43:36que también obviamente en la parte
43:37muscular es donde [carraspeo] pues
43:39obviamente se se encuentra. ¿Sí?
43:41Entonces, todo esto, todas estos tres
43:44factores hacen que haya una
43:46hipocalcemia. Bueno, entonces, ¿qué se
43:50dice de la reposición del calcio? Hay
43:53dosis, una según el ATLS, otra según la
43:56guía, que como les digo, es una revisión
43:58sistemática.
44:00Eh,
44:02un gramo de calcio por la primera unidad
44:06de moderados y otro gramo después de la
44:09cuarta unidad.
44:11Entonces, ¿a quién le pondremos calcio?
44:13Aquel paciente, según esta indicación,
44:15que está en nivel tres o cuatro de
44:19hipobolemia o de hemorragia, ¿cierto?
44:21Según la tablita,
44:23porque a ellos les iniciábamos
44:25hemoderivados.
44:26Y la otra opción o la otra de dosis en
44:30las que no hay diferencias
44:31significativas es colocar el gluconato
44:33de calcio en infusión, es decir, 4 mg
44:37endovenosos en infusión durante 4 horas.
44:41Siempre recomiendan para pacientes con
44:43traumas graves. Bueno, traumas graves.
44:50El ácido tranexámico, que es otro de los
44:53medicamentos que se maneja para el
44:55trauma.
44:56¿Qué me ayuda? A la hemostasia
45:00evita que la plasmina degenere el
45:02coágulo. Bueno, entonces, ¿cuál es la
45:05indicación? Cuando el trauma es menor a
45:083 horas. Si es mayor a 3 horas, ya se ha
45:11demostrado que prácticamente no sirve.
45:15¿Cuánto se coloca o cuál es la dosis? 1
45:17gr. Según los diferentes estudios, tanto
45:19de cortes como eh
45:23examen de ensayos controlados, eh se ha
45:27demostrado que los pacientes se
45:29benefician de el ácido tranexámico, la
45:33misma dosis en todos los estudios, un
45:36gravo, incluso pues los comparamos, los
45:39compararon con placebo obteniendo
45:41resultados estadísticamente
45:43significativos. Bueno, y pero debe ser,
45:47como les digo, en las primeras 3 horas,
45:50en las primeras tres horas del trabajo.
45:52Eh, en este estudio nos hablaba de que
45:55el paciente debe tener unos criterios,
45:57¿no? Una tensión arterial menor a 90,
45:59una frecuencia cardíaca superior a 100.
46:02eh igual que coincidía con otro estudio,
46:05pero eh pues la verdad es que el ácido
46:09tranixámico también lo recomiendan
46:11aquellos pacientes con trauma gráfico o
46:14que ya están politraumatizados,
46:16cuyo índice
46:18que calculábamos inicialmente era mayor
46:21a tres, ¿cierto?
46:24Si lo recuerdan,
46:30para definir paciente politraumatizado
46:34y el índice mayor eh cuando hablamos de
46:37la escala de severidad, cuando era como
46:39para hablar también de gravedad en mi
46:40paciente, ¿se acuerdan?
46:44Mm. Sí, señorita. Bueno, entonces eh a
46:50esos pacientes sí o sí debemos darle
46:52ácido tranexamico en las primeras tres
46:54horas y calcio. Bueno, entonces
46:58prácticamente eso es lo que hay que
47:00hacer. Acá está la bibliografía que yo
47:02les decía, es el ATLS, pero también hay
47:05otros dos eh guías que nos han ayudado
47:07para que hagamos este abordaje inicial
47:09de este paciente con trajo. No sé si
47:12tengan dudas, chicos, pues he intentado
47:14resumirles lo que más se pueda porque la
47:17verdad es un capítulo bastante largo,
47:20eh, pero vamos a ir pues revisándolo
47:22como lo que más nos sirve dentro. Oh, he
47:24estado apagada la cámara y yo
47:25haciéndoles muecas acá. eh como lo que
47:29más nos sirve para el manejo y la
47:31atención del paciente. Vale.
47:39Ay, gracias por esos corazones.
47:42Bueno, niños, entonces Dios los bendiga,
47:45descansen, perdonarán nuevamente pues el
47:48retraso y nos vemos si Dios lo permite
47:50el sábado. Bueno,
47:54bueno,
47:54muchas gracias.
48:01Doc.

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