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Clase 7 Reacciones adversas a medicamentos — Transcript

by Valentina · 6,337 words · 1,071 segments · language en · Watch on YouTube

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0:00eh empezar. Vamos a definir, vamos a
0:03definir cuál es el concepto de una
0:05reacción adversa a medicamentos. Vamos a
0:07ver cómo se clasifican. Vamos a hablar
0:10un poco brevemente de cuáles son las RAM
0:12más importantes de acuerdo a frecuencia
0:15y a severidad. y vamos a hablar de
0:17cuáles son los elementos que no pueden
0:19faltar en la anamnesis y en el examen
0:21físico para poder caracterizar bien una
0:23reacción medicamentosa
0:26o al menos una sospecha de reacción
0:28medicamentosa.
0:29Entonces, definición. Eh, existen
0:32muchísimas definiciones distintas eh
0:35cada una con sus particularidades, con
0:37sus elementos útiles y con eh algunos
0:41elementos que pudieran ser más
0:42redundantes. Por ejemplo, aquí puse la
0:45definición de 1972, que con eh mayor o
0:48menor detalle eh eh se ocupa hasta el
0:51día de hoy. Eh se originó por la
0:54Organización Mundial de la Salud. Eh, y
0:56se refiere a que una reacción adversa a
0:58medicamentos se define como cualquier
1:00respuesta a un medicamento que sea
1:02nociva, que no sea intencionada y que
1:05tenga lugar a una dosis que se aplique
1:06normalmente en el ser humano para la
1:08profilaxis, el diagnóstico o el
1:09tratamiento de alguna enfermedad, eh, o
1:12para la modificación de una función
1:14fisiológica. podemos discutir eh y las
1:17definiciones eh van variando en esto
1:20principalmente eh si es que eh se
1:23requieren dosis subóptimas, dosis
1:25óptimas o dosis eh supraóptimas para eh
1:29definirlo, eh definir una reacción como
1:31una reacción medicamentosa. Pero estamos
1:34básicamente todos de acuerdo y todas las
1:36definiciones coinciden en que es una
1:39respuesta frente a medicamentos de la
1:41cual eh no tenemos deseo en el fondo, no
1:45queremos. Ya. Eh, aquí tenemos que
1:49definir eh cuál es la causalidad e en
1:53relación a las reacciones medicamentosas
1:55y las podemos definir en posible,
1:57probable o definitiva. Esa así es como
2:00usualmente lo solemos hacer. Eh, cuando
2:04decimos que una reacción medicamentosa
2:06es posible, es porque es plausible
2:08temporalmente. En el fondo coincide la
2:10latencia del fármaco eh con los síntomas
2:13del paciente. Eh, tiene síntomas eh
2:17sugerentes de una reacción
2:18medicamentosa. Eh, pero pudiera ser
2:20explicada por alguna enfermedad o por
2:22algún otro fármaco o se desconoce si es
2:25que eh mejora con la suspensión. Esto,
2:29por ejemplo, eh nos pasa mucho cuando
2:31hablamos de eh reacciones medicamentosas
2:34severas tipo dress que se suelen
2:36confundir con eh muchos otros
2:38trastornos, por ejemplo, trastornos
2:39linfoproliferativos,
2:41infecciones por arbovirus, se puede
2:43confundir, por ejemplo, con una
2:44enfermedad estil adulto. Entonces, a
2:47veces está el medicamento presente,
2:50están los síntomas, pero no logramos
2:51definir si es que efectivamente es esa
2:55la secuencia correcta de eventos, que el
2:56medicamento me generó una reacción
2:58adversa. Eh, por otra parte tenemos eh
3:01un diagnóstico probable y es cuando
3:04tenemos la plausibilidad temporal,
3:06cuando el paciente mejora con la
3:09suspensión del medicamento, pero no
3:11tenemos ni idea eh de cómo se va a
3:14comportar el paciente con la
3:16reexposición. Eventualmente podríamos
3:18reexponer al paciente, pero también
3:20vamos a conversar que hay algunas
3:21reacciones medicamentosas en las cuales
3:23reexponer al paciente es muy riesgoso y
3:25por lo tanto está proscrito.
3:29Y finalmente, la causalidad definitiva,
3:32la que a todos nos gustaría tener
3:34claridad y pocas veces se logra, es que
3:37tenemos síntomas explicados
3:38temporalmente por una por el inicio de
3:41un fármaco nuevo que mejora con la
3:44suspensión y que vuelve a originarse con
3:46la reexposición.
3:48Como dije, ese es el escenario ideal,
3:50pero es el escenario que muchas veces no
3:52logramos porque eh tampoco queremos
3:55reexponer al paciente a un evento
3:57adverso, ¿no es cierto?
4:00Eh, y respecto a cómo las clasificamos y
4:02a su fisiopatología, podemos definirlas
4:04principalmente en dos grupos. Eh, vamos
4:07a definirlas en tipo A y en B. Eh,
4:12esta es una clasificación bien eh
4:15antigua, pero que es bastante útil.
4:17tiene eh es más menos de los años 70 y
4:20tiene algunos pormenores. Eh, pero en
4:22general sirve para eh ordenarse bastante
4:25bien respecto a eh cuáles son los tipos
4:27de reacciones medicamentosas. Por un
4:30lado, tenemos las reacciones tipo A, que
4:32son reacciones predecibles, son
4:34reacciones que son dosis dependientes y
4:36que a cualquiera de nosotros nos podrían
4:37ocurrir. Por el ejemplo más burdo es una
4:41sobredosis. También podría ser
4:43interacción medicamentosa entre dos
4:44fármacos, una toxicidad directa mediada
4:47por fármacos o una toxicidad acumulada
4:50por algunos fármacos que en el fondo no
4:52se van acumulando nuestro cuerpo y van
4:54generando toxicidad por ese mecanismo.
4:58Mientras que tenemos un 10% de
5:01reacciones que se definen como tipo B,
5:03es decir, son impredecibles, son dosis
5:06independientes y solo hay un subgrupo de
5:09pacientes que están en riesgo de estas
5:11reacciones. Y uno de los grandes
5:13desafíos y las reacciones medicamentosas
5:15que hasta el momento solo se ha logrado
5:18en un pequeño grupo de pacientes es
5:20definir cuáles son eh los pacientes a
5:23los que les podrían ocurrir este tipo de
5:25reacciones.
5:27Y tenemos algunas reacciones son
5:29idioscráticas, que básicamente no se
5:31sabe cuál es el mecanismo, pero se sabe
5:33que no es mediado por el sistema inmune.
5:35Por ejemplo, hay pacientes que hacen
5:37tinitus por consumo de aspirina.
5:40Eh, y luego están las reacciones
5:43inmunes, las reacciones alérgicas o
5:46reacciones de hipersensibilidad ocupando
5:48la clasificación de jellys. Eh, y eh,
5:52básicamente podemos ver cualquiera de
5:54los cuatro tipos eh definidos por
5:56Jellyoms eh en la piel. Todos tienen
5:58ejemplos, si bien las reacciones de
6:00hipersensibilidad tipo 4 son las más
6:02frecuentes. Entonces, recordemos que las
6:04reacciones de hipersensibilidad tipo 1
6:05son mediadas por eh inmunoglobulina E.
6:09Son reacciones inmediatas y el mejor
6:11ejemplo es la orticaria de la anafilaxia
6:13y el angiodema en la piel. Las
6:15reacciones de hipersensibilidad tipo dos
6:17son mediadas por el efecto directo
6:19nocivo de los anticuerpos generados a
6:21partir de esta droga. Por ejemplo, una
6:24dermatomiositis por el uso de estatina.
6:27Eh, las reacciones de hipersensibilidad
6:29tipo 3 son mediadas por el depósito de
6:30complejos inmunes y usualmente lo que
6:32más frecuente vemos es las vasculitis
6:35secundarias a medicamentos. Y por lejos
6:39lo más frecuente en la piel es la son
6:42las reacciones de hipersensibilidad tipo
6:43cuatro, que son las que están mediadas
6:45por linfocitos. Eh, y ya podremos eh
6:48definir más adelante si es que se tratan
6:50de tipo 4A, 4B, 4C, 4D. Lo importante es
6:55que la piel es un reservorio de
6:57linfocitos y por ese motivo eh,
7:00básicamente todas las reacciones
7:02cutáneas que nosotros vemos por fármacos
7:04o la gran mayoría tienden a ser
7:05reacciones de hipersensibilidad tipo
7:07cuatro y al revés, por eso muchas, por
7:10no decir todas las reacciones
7:11deensibilidad tipo cuatro pueden tener
7:13algún grado de manifestación cutánea.
7:17En cuanto a la clasificación de las
7:19reacciones medicamentosas para efectos
7:21prácticos,
7:22lo que nos interesa en la clínica es
7:24definir si el paciente es un paciente
7:26grave o no, si la reacción medicamentosa
7:28es severa o no, si el paciente tiene
7:30mortalidad asociada o no. Eh, y dentro
7:34de las reacciones medicamentosas no
7:36severas, tenemos las reacciones
7:38máculopapular simple, las reacciones
7:40medicamentosas fijas, el eritema
7:42multiforme, que en algunos casos se
7:44podría eh algunos autores consideran que
7:47se podría deber a drogas. Eh, y
7:49reacciones medicamentosas severas
7:51tenemos las que probablemente todos
7:53hemos escuchado alguna vez, síndrome de
7:55Steven Johnson Net, pustulosis
7:57exantemática generalizada, aguda y el
7:59dres.
8:01Eh, hablando un poquitito de la clínica
8:05de cada una de estas lesiones o de cada
8:08uno de estos cuadros, eh el la reacción
8:10medicamentosa más frecuente es el
8:14exantema máculopapular. Por lejos, es lo
8:16que nos toca nos toca ver en la práctica
8:18diaria a eh y probablemente eh llegarán
8:25uno a la semana, uno cada dos semanas.
8:27Es algo muy frecuente de ver, al menos
8:29en la consulta dermatológica.
8:31Eh, el RAT eh que se describe en
8:34relación al heantema maculopular es un
8:36hexantema morbiliforme. ¿Qué significa
8:39esto? Es un hexantema macular y
8:43confluente. Es decir, las lesiones se
8:45van agrandando y se van juntando entre
8:48sí.
8:49Eh, la frecuencia es entre 1 y el 2% del
8:53total de pacientes con algún
8:54medicamento.
8:56Entonces, comprenderán que en un mundo
8:58donde se ocupan muchos medicamentos,
9:00también estas reacciones medicamentosas
9:02son muy frecuentes como factores de
9:04riesgo usualmente eh o lo más común es
9:08que ocurran en mujeres entre los 20 y
9:09los 40 años, si bien obviamente ocurren
9:12en ambos sexos y pueden ocurrir a
9:15cualquier edad. Eh, probablemente el
9:17paciente más pequeño que yo he visto ha
9:20tenido 3 meses de vida que ha hecho una
9:22reacción medicamentosa.
9:23Eh,
9:25fármacos más comunes usualmente se van
9:28repartiendo entre los mismos y eh la
9:31epidemiología nos dice que los
9:32antiinflamatorios y los antibióticos,
9:34sobre todo los antibióticos
9:36betalactámicos, eh son los más
9:38involucrados en las reacciones
9:39maculopapulares. Simple. Eh eh también
9:42las sulfonamidas y los eh
9:44antiepilépticos son eh tienen un rol eh
9:47importante en este grupo y en general en
9:50todas las reacciones medicamentosas.
9:52Como vamos a ver más adelante, eh todos
9:54los eh reacciones mecamentosas van
9:56compartiendo más menos los mismos
9:58fármacos que son fármacos de riesgo.
10:02Si bien la epidemiología
10:05va cambiando de centro en centro, va a
10:07depender mucho de la genética
10:09poblacional, va a depender mucho de
10:11cuáles son los fármacos que más se
10:13ocupan por cada una de las
10:14especialidades y por lo tanto eh
10:17dependiendo de donde uno lo lea puede ir
10:19cambiando si lo más frecuente en una
10:22reacción medicamento simple son los
10:24antiinflamatorios o son los
10:25betalactámicos o son los eh
10:27anticonvulsivantes, etcétera. Pero
10:30básicamente siempre son más o menos los
10:32mismos grupos. El cuadro clínico tiene
10:35una latencia en la primera exposición de
10:38entre una a dos semanas. Y ahí entramos
10:40con el primer concepto que es relevante
10:43en las reacciones medicamentosas y es el
10:45concepto de latencia. La diferencia
10:47entre el inicio del fármaco y la
10:50aparición de los primeros síntomas. Eh,
10:53es importante porque la latencia es la
10:56que nos va a dar las pistas respecto de
10:59cuáles son los fármacos eh causales. Por
11:02ejemplo, en un paciente con polifarmacia
11:04o en un paciente hospitalizado que
11:06inicia muchos medicamentos a cada uno a
11:09un tiempo distinto, uno puede mediante
11:11la latencia ir buscando alguna pista
11:13respecto de eh qué fármaco puede ser el
11:16más probablemente causal.
11:19En cambio, eh en la reexposición tienden
11:21a aparecer las estas reacciones
11:23medicamentosas en 2 tr días. Eh
11:27usualmente todas las reacciones
11:29medicamentosas, no solo el tema
11:31maculopular, tienden a ser más precoces
11:34eh cuando e eh hay una reexposición. Y
11:38también sabemos que los
11:39antiinflamatorios no esteroidales y los
11:41antibióticos eh betalactámicos
11:44tienden a generar eh respuestas más
11:47precoces que los otros fármacos.
11:50Como les decía, el cuadro clínico es un
11:51exantema maculo popular. a veces puede
11:54ser un poco más evanescente y eso da la
11:56sensación de que es un hexantema más
11:58urticaliforme. Puede tener algunos
12:00síntomas sistémicos, si bien no es lo
12:02más eh predominante y eh pudieran tener
12:06o no prurito. Usualmente tienen bastante
12:08prurito los pacientes.
12:10La localización más común es en el
12:13tronco y las extremidades superiores.
12:15usualmente tiene una expansión
12:18centrífuga y las mucosas debieran estar
12:21respetadas porque como vamos a ver más
12:23adelante, si uno ve un compromiso mucoso
12:25debiera pensar por lo menos al menos
12:28tener una idea de que pudiera tener el
12:30paciente un síndrome de Steven Johnson.
12:32El cuadro clínico remite en 7 a 14 días
12:35sin mediar tratamiento al suspender el
12:38fármaco. Va a depender mucho de la vida
12:40media del fármaco. Uno tiene que esperar
12:42las cinco vidas medias para que el
12:44fármaco se depure del organismo. En el
12:47laboratorio uno no debiera encontrar más
12:49que cuando mucho y cuando se encuentra
12:52una occinofilia leve, 500, 800, 1000
12:56eventualmente, pero en general no más
12:58que eso. El diagnóstico es clínico, pero
13:02como vamos a ver en algún en los casos
13:04en los que queda duda diagnóstica o en
13:06casos en los que tenemos banderas rojas,
13:08la biopsia también nos puede apoyar en
13:10el diagnóstico. Si bien esto es otro
13:13concepto importante las reacciones
13:14medicamentosas, la biopsia no hace el
13:16diagnóstico y la biopsia de una reacción
13:18medicamentosa se puede ver en múltiples
13:21otras patologías. Por lo tanto, el
13:23diagnóstico eh cuando solicitamos una
13:26biopsia se hace con la clínica más la
13:29biopsia.
13:31Y respecto al tratamiento, eh esto me lo
13:33van a escuchar decir varias veces
13:35durante esta presentación, el
13:37tratamiento de cualquier reacción
13:38medicamentosa es suspender el fármaco
13:41sospechoso. Suena bastante obvio, pero
13:44eh créanme que en la práctica a veces a
13:47uno se le puede eh olvidar porque uno se
13:49centra en el tratamiento sistémico.
13:52Lo más importante y lo que reduce
13:54mortalidad en las reacciones
13:55medicamentosas severas y lo que alivia
13:57más los síntomas del paciente en las
13:58reacciones medicamentosas simples es
14:00suspender el fármaco. ¿Cuándo vamos a
14:03hacer una excepción? cuando el fármaco
14:06es vital para el paciente, cuando no
14:08tenemos otra alternativa, por ejemplo,
14:12un paciente hospitalizado con una
14:13infección severa que hizo un exantema eh
14:16por eh antibióticos betalactámicos, por
14:19ejemplo, y que tienen que dejarle
14:21biperacilinatas
14:23o un paciente eh con compromiso
14:26neurológico secundario, un accidente
14:27cerebrovascular o alguna patología
14:29neurológica que requiere hacerse
14:32exámenes seriados con contraste.
14:34una reacción medicamentosa al contraste.
14:37En esos casos, eh se puede mantener el
14:40fármaco bajo una estricta vigilancia de
14:42los síntomas sistémicos, del compromiso
14:45de órgano y, idealmente bajo una
14:47cobertura con algún eh inmunosupresor
14:51sistémico, ya sea prendizona o algo un
14:53poco más potente. Pero usualmente el
14:55heema macolopular cuando se suspende el
14:58fármaco en la mayoría de los casos
15:00remite espontáneamente y lo único que
15:02uno requiere dejar es corticoides tópico
15:05y antihistamínicos para alivio del
15:08prurita, si bien uno podría no dejar
15:10ningún tratamiento.
15:12Eh, pasando ahora a las reacciones
15:15medicamentosas fijas. Las reacciones
15:18medicamentosas fijas son un tipo de
15:20reacción en particular que se
15:22caracteriza y como su nombre lo dice por
15:24aparecer siempre en el mismo lugar. Y
15:27cuando existe una reexposición al
15:29fármaco, la reexposición no va a generar
15:31lesiones al azar, va a generar lesiones
15:33al menos en el mismo lugar donde hubo
15:36previamente. Si bien pueden aparecer más
15:38lesiones, las lesiones eh sí o sí van a
15:41aparecer lesiones donde antes hubo
15:43lesiones. Usualmente son más comunes
15:45nuevamente mujeres entre los 20 y los 40
15:47años y como les decía nuevamente
15:50antibióticos,
15:51sulfonamidas, tetraciclinas,
15:53betalactámicos, antiinflamatorios,
15:56eh empiezan a aparecer también los
15:58anticonvulsivantes. Aquí usualmente este
16:02cuadro es clásico. El cuadro de libro se
16:05ve eh por el uso de naproxeno, que es un
16:07fármaco bastante utilizado, sobre todo
16:10para la cefalea.
16:12Es bastante clásico ver pacientes con
16:15reacciones medicamentosas fijas
16:17secundarias al uso en aproxena. La
16:19latencia con la primera exposición
16:21tiende a ser de siete a máximo 10 días y
16:24en general tiende a ser bastante rápida
16:27con la reexposición, un día, incluso
16:29menos, un par de horas. Se ve como una
16:31placa eritematoviolácea con bordes muy
16:34bien delimitados. Tienden a ser bastante
16:36redondeadas también y curan con
16:39hiperpigmentación. Dado que el
16:41infiltrado inflamatorio es tan intenso
16:44cuando en general hay mucha inflamación
16:46en la piel, eso induce melanogénesis y
16:49genera eh una hiperpigmentación
16:51postinflamatoria.
16:53Eh, las recurrencias siempre van a ser
16:55en el mismo sitio, si bien eh en la
16:57medida en la que los pacientes se van
16:59reexponiendo, las reacciones tienden a
17:01ser más severas y agregar más sitios al
17:04compromiso cutáneo. La localización
17:07usualmente es en la piel, pero también
17:09puede haber un compromiso mucoso. Las
17:11mucosas, dado que la epidermis no es tan
17:14resistente como en la piel, tienden a
17:16erosionarse o aulcerarse con mucha
17:18facilidad y por lo tanto lo que uno ve
17:21usualmente son erosiones redondeadas o
17:24úlceras muy eh bien redondeadas. Los
17:27síntomas pueden ser un poco de prurito,
17:29pero usualmente tienen harto ardor
17:31porque producto del infiltrado
17:33inflamatorio se produce necrosis de la
17:34piel y la resolución en promedio es una
17:37semana post suspensión, pero va a
17:40depender de qué tan erosionada, de qué
17:42tan ulcerada esté la piel, si es que se
17:44puede demorar un poquitito más o un poco
17:45menos. Acá, como podemos ver en la
17:48primera imagen, se ven algunas
17:49erosiones. Si bien estas no son tan
17:51redondeadas en la exposición al fármaco,
17:54probablemente es lo que nos inclinaría
17:56pensar en una reacción medicamentosa
17:58fija o el antecedente de una
18:00reexposición. Al medio podemos ver la
18:03imagen característica donde se ve una
18:05lesión superredondeada con un halo un
18:08poco más eritematoso y un centro un poco
18:10más violáceo. Ese centro lo que refleja
18:12es un infiltrado inflamatorio muy
18:14intenso que está generando necrosis de
18:17los keratinocitos y esa necrosis también
18:20tiende a ser tan intensa que muchas
18:21veces el centro se tiende a ampollar
18:24porque se pierden las uniones a la
18:25membrana basal.
18:29Existen múltiples variantes de las
18:31reacciones medicamentosas fijas. Eh,
18:34pero lo más importante es destacar que
18:37las reacciones medicamentosas fijas
18:38tienden a ser más eh intensas eh con la
18:43reexposición, tienden a abarcar más
18:45superficie y a eh generar un infiltrado
18:47inflamatorio que es mucho más importante
18:49con la reexposición y por lo tanto estos
18:52pacientes no debieran reexponerse al
18:54fármaco porque mientras más lesiones
18:55vayan apareciendo, mientras más se
18:57reexponga, más aumenta la probabilidad
18:59de que el paciente termine con una
19:01reacción medicamentosa fija,
19:02generalizada que se comporta para
19:05efectos prácticos muy parecida a un
19:06síndrome de Steven Johnson. Existen
19:09otras variantes eh que quizás no vale
19:12tanto la pena mencionar. El diagnóstico
19:15de nuevo va a ser clínico y
19:17eventualmente clínicopatológico.
19:20Y el tratamiento de nuevo, como es una
19:22reacción medicamentosa simple, eh no
19:25requiere un tratamiento sistémico en la
19:27mayoría de los pacientes y por lo tanto
19:29el tratamiento es la suspensión del
19:31fármaco y el alivio sintomático con
19:32corticoides y antihistamin.
19:36Pasemos ahora a las reacciones
19:37medicamentosas severas. El dress es de
19:41las reacciones medicamentosas severas,
19:43por lejos la más frecuente, eh, y
19:47significa eh una reacción a drogas con
19:49neocinofilia y síntomas sistémicos. No
19:52se conoce también su epidemiología, pero
19:54sabemos que puede ocurrir en uno en
19:561000, uno en 10,000. Va a depender mucho
19:59del fármaco causal. Usualmente es más
20:02común en adultos, pero de nuevo todas
20:04las reacciones medicamentosas se pueden
20:06ver en eh a cualquier edad eh sin
20:09ninguna predilección por algún género en
20:12particular. Y en este caso eh se
20:14describe usualmente en la literatura
20:16usualmente estadounidense que los
20:18fármacos más comunes son
20:19anticonvulsivantes aromáticos como la
20:22carvamacepina, la lamotrigina que tiene
20:24un rol super importante en el dress, al
20:26menos en nuestra casuística nacional, y
20:29eh otras drogas como el alopurinol, si
20:32bien cualquier droga puede generar
20:34cualquier reacción medicamentosa y por
20:37lo tanto existe una lista mucho más
20:38grande que esta.
20:40Eh, como yo les decía al comienzo, uno
20:43intenta eh o le gustaría poder predecir
20:46qué pacientes tienen más riesgo de eh
20:49qué pacientes tienen más riesgo de
20:51generar estas reacciones severas y por
20:53lo tanto se han hecho estudios genéticos
20:55y lamentablemente no nos ha ido tambén.
20:58hemos logrado identificar algunos HLA
21:01específicos que se asocian a
21:04determinadas eh reacciones eh
21:07medicamentosas.
21:09Eh, hasta el momento solo eh solo eh
21:12usamos a nivel mundial el HLAB 5701 que
21:16predice el riesgo de eh dres y eh
21:19síndrome de Steven Johnson por Abacabir.
21:21Pero también existen otros que en
21:23población asiática podrían predecir el
21:25riesgo de dres por carvamacepina o el
21:28dres por alopurinol, si bien en nuestra
21:30población no tienen ningún rol.
21:36El cuadro clínico del dessico
21:40porque generalmente es bastante
21:41escandaloso. Tiende a tener una latencia
21:44que parte desde las dos semanas, pero
21:46que puede ir en general hasta las 8
21:50incluso más allá. En algunos pacientes
21:52podrían se han descrito casos de dres
21:55secundario a 2 años de uso de un
21:57fármaco. Eh, usualmente tiene síntomas
22:00sistémicos, tiene fiebre, tiene
22:02compromiso del estado general. tiene
22:04linfadenopatías que eh cuando uno las ve
22:07en el informe eh en los informes
22:09radiológicos, muchas veces las describen
22:11como reactivas, incluso como
22:13dermatopáticas, que son sinónimos. Eh, y
22:16el heema tiende a ser un hexantema
22:19maculopapular que parte céfalocaudal,
22:22cara, tronco, extremidades. Nuevamente
22:25es un ratch morbiliforme, es confluente
22:27y tiende a acentuarse más en los
22:30folículos. es fácilmente eh un exantema
22:34que puede llegar a la eritrodermia y eh
22:38un porcentaje no menor de pacientes
22:40tienen un edema facial concomitante, el
22:42cual puede no ser tan obvio. Ahí un tip
22:45práctico es pedirle al paciente su carne
22:47de identidad o buscar una foto antigua y
22:48comparar con eh el cuadro actual, porque
22:51en algunos casos el edema es tan sutil
22:53que eh puede parecer parte de la
22:56normalidad para alguien que no ha visto
22:57antes al paciente. El laboratorio,
23:01usualmente en el hemograma pueden
23:03encontrarse bastante varios hallazgos,
23:05puede habercitosis, puede haber incluso
23:07una reacción leucemoida en algunos
23:09pacientes.
23:11Lo más frecuente es que haya
23:12eocinofilia, pero si bien suena
23:15paradójico, porque la eocinofilia está
23:16dentro del título de esta de esta
23:19patología, hay algún porcentaje de
23:21pacientes que no hace ecinofilia o que
23:23si la hace se camufló con los
23:25medicamentos eh usualmente corticoides
23:28eh sistémicos que se le iniciaron antes
23:29de que uno vea al paciente y le pueda
23:32tomar exámenes. Las ecinofilias en
23:34general parten de los 500, 700, 1000
23:37hacia arriba. Eh, hemos llegado a ver
23:40pacientes con sobre 10,000 eh de
23:43recuento absoluto de ocinófilo y también
23:46pueden tener linfocitosis atípica, que
23:48es lo que le importa a uno en un dress
23:51el compromiso de órganos, ya que el 90%
23:53de los pacientes tiene un compromiso de
23:56algún órgano y el 50% suele tener dos o
23:59más. En orden, lo más afectado
24:03usualmente es el hígado eh y eh el
24:07riñón. Eh, si bien teóricamente
24:09cualquier órgano se puede afectar
24:11producto de la infiltración,
24:13se puede afectar, por ejemplo, el
24:14corazón con una miocarditiscinofílica,
24:17se pueden hacer tiroiditis secundarias a
24:20la eoccinofilia, puede haber afectación
24:22pulmonar, etcétera, etcétera, etcétera.
24:26El diagnóstico es clínico, pero como
24:28esta es una reacción medicamentosa
24:30severa y uno le importa tener el saber
24:32el compromiso y el estado de los órganos
24:35internos, es clínico con exámenes de
24:37laboratorio y usualmente se recomienda
24:40una biopsia de piel que, como les decía,
24:43eh si bien no es específica de una
24:45reacción medicamentosa, nos ayuda
24:47bastante a quitarnos otros diferenciales
24:50de enzima.
24:52El tratamiento es de nuevo la suspensión
24:54del fármaco sospechoso. En yo diría el
24:58100% de los pacientes tienen que tener
25:01una hospitalización, aunque sea una
25:02hospitalización por un par de días hasta
25:04lograr una estabilización de los
25:05exámenes de sangre. Y usualmente el
25:07tratamiento de primera línea son
25:09corticoides sistémicos, corticoides en
25:11dosis alta, en equivalentes de
25:13prendizona, puede ser 1 mg kil día, 1,5,
25:17incluso hasta 2 mg kí. Eh, obviamente el
25:21manejo idealmente debiera ser guiado
25:24también por un dermatólogo. Y si bien eh
25:27se describe que el dress tiene una
25:28mortalidad asociada que puede llegar en
25:30algunas series hasta el 10%.
25:32Probablemente como cada vez tenemos
25:34mejores medicamentos inmunosupresores,
25:36esta estas cifras han ido bajando y no
25:38se han ido estudiando nuevamente.
25:43El síndrome Steven Johnson Net es un
25:45síndrome mucocutáneo agudo, grave y esta
25:49es la patología eh medicamentosa grave
25:53por excelencia. ¿Por qué? Porque en el
25:55síndrome de Steven Johnson Net se genera
25:57una necrosis de la epidermis, eh, lo que
25:59a su vez genera un desprendimiento de
26:01esta al nivel dermoepidérmico parecido a
26:02lo que pasa en una reacción
26:04medicamentosa fija con la subsecuente
26:07formación de ampollas y desprendimiento
26:08cutáneo. ¿Y a qué lleva esto? a una
26:11insuficiencia cutánea aguda. En el fondo
26:13se pierde la función de barrera, se
26:15pierde la función de protección de
26:18contrainfecciones, se pierde la función
26:20de eh eh de eh retener la pérdida
26:23transepidérmica de agua, eh de
26:25termorregulación, entre muchos otros.
26:28Eh, su clasificación históricamente
26:31siempre ha sido menos del 10% de
26:33superficie corporal total comprometida,
26:36un síndrome de Steven Johnson, un 30%
26:39hacia arriba, una necrosis epidérmica
26:41tóxica y cuando en general estamos entre
26:43el 10 y el 30% eh que suele ser la
26:45mayoría de los pacientes, hablamos de un
26:47síndrome de sobreposición de Steven
26:49Johnson Net. Se puede presentar a
26:51cualquier edad. Nuevamente es más común
26:53en mujeres, también se puede ver en
26:54pacientes VIH, en adultos mayores, mera
26:57estadística. Y eh nuevamente lo más
27:01frecuente fármacos y ahí podemos
27:04discutir anticonvulsivantes aromáticos,
27:06antibióticos betalactámicos, alopurinol,
27:09algunos antivirales como el acavir, como
27:11habíamos comentado antes, eh
27:14antiinflamatorios no esteroidales. Pongo
27:16entre paréntesis las infecciones porque
27:19eh la literatura actual tiende a separar
27:22conceptualmente la reacción
27:24medicamentosa llamada síndrome de
27:26Stephen Johnson Net. de las eh
27:29reacciones parecidas a un Steven
27:31Johnson, pero que ocurren por
27:33infecciones y ahí eh surgen conceptos
27:36como el de Mirm o el de Rin, que eh se
27:40pueden hablar más adelante.
27:43El síndrome de Steven Johnson Net
27:45usualmente tiene una latencia un poco
27:47más breve que una reacción
27:50que una reacción tipo dres, pero que se
27:53parece un poco más a una reacción a un
27:55ratch máculo entre 4 hasta 30 días,
27:59usualmente también con fiebre,
28:01compromiso del estado general,
28:03linfadenopatías, pero que rápidamente
28:05evoluciona al desprendimiento cutáneo,
28:07al compromiso mucoso, el cual puede
28:10estar hasta un 90% de los pacientes. y
28:12que puede ser oral, ocular o iogenital.
28:17Eh, y tienden a tener lesiones
28:19targetoides. Son lesiones que se ven
28:21como con un centro más eh eritematoso,
28:25un una periferia, un borde más eritemato
28:27rosado y una periferia un poco más
28:29eritematosa. Nuevamente tienden a tener
28:32ampollas flácidas, desprendimiento
28:35cutáneo y mucho dolor cutáneo. Cuando
28:38uno le pregunta a los pacientes con
28:39Steven Johnson, los pacientes lo
28:41refieren espontáneamente, me duele la
28:44piel. El diagnóstico
28:47en este caso es clínico. Se recomienda
28:49una biopsia de piel, pero para descartar
28:51diagnósticos diferenciales y no debiera
28:53condicionar el tratamiento porque esta
28:55es una enfermedad tiempo dependiente.
28:57Mientras antes iniciemos el tratamiento
28:59inmunosupresor, probablemente más tiempo
29:01vamos a ganar y más piel vamos a salvar.
29:04La gravedad del Steven Johnson net
29:06depende del porcentaje de superficie
29:08corporal total comprometida y el
29:11pronóstico es eh fácilmente evaluable en
29:15etapas iniciales con este score llamado
29:18scorten, que tiene siete variables, cada
29:20una se le asigna un punto. Edad mayor a
29:2340 años, presencia de neoplasias,
29:27porcentaje de superficie corporal total
29:29desprendida de un mayor a un 10%. Eh,
29:34latidos de 120, esto está malo, debiera
29:37decir 120 latidos por minuto, un bun
29:39mayor a 28, glucosa mayor a 152 y
29:43bicarbonato menor a 20.
29:45En general, un paciente que se que va a
29:47tener una buena respuesta por un Steven
29:50Johnson eh net eh es un paciente con un
29:53scorten de 0 o un que en general tienen
29:57tienen una mortalidad menor al 5%, pero
30:00en pacientes con un escorte en D7 podría
30:03llegar hasta una mortalidad de un eh 80%
30:07fácilmente. Eh, va a depender mucho de
30:11el del escorte. Si bien el promedio son
30:15eh 40%.
30:17Eh, ahora probablemente, vuelvo a
30:19insistir, todas estos cifras de
30:21mortalidad han ido reduciéndose con el
30:23tiempo y en la medida en la que han
30:24salido nuevos fármacos que nos permiten
30:26controlar mejor estos trastornos
30:27inflamatorios. El tratamiento
30:30aquí perentorio que también sea guiado
30:33por un equipo multidisciplinario,
30:34idealmente con un dermatólogo. Se debe
30:37suspender el fármaco sospechoso, se
30:39tiene que hospitalizar en una unidad de
30:40paciente crítico, aunque el paciente se
30:42vea bien porque este paciente va a
30:44requerir muchísimos cuidados y por eso
30:46lo ideal es que se eh interne en una
30:49unidad de gran quemado. Y usualmente el
30:51tratamiento de primera línea para un
30:53síndrome de Steven Johnson Net es la
30:55ciclosporina, inmunoglobulinas
30:57endovenosas e incluso actualmente la
31:00evidencia sugiere fuertemente el uso de
31:03anticuerpos antif.
31:06Un par de palabras sobre la pustulosis
31:09exantemática generalizada aguda. Es una
31:12eh es como el primo bueno de las
31:14reacciones medicamentosas severas.
31:16Usualmente se ven adultos mayores de 50
31:19años. en el 90% de los casos son
31:22secundarias a fármaco. Eh, y usualmente
31:26este el perfil de pacientes que hacen
31:28una pustulosis generalizada aguda tiende
31:30a ser un poco distinto de el resto de
31:33las reacciones medicamentosas. Aquí
31:34aparecen las aminopenicilinas, los
31:36macrólidos, tienen un rol bastante
31:38importante. Algunos antifúng
31:40bloqueadores de canales de calcio y
31:42antimaláricos se ven con bastante
31:44frecuencia. La latencia es la más breve
31:48de todas las reacciones medicamentosas.
31:50El promedio dice 1 a 11, o sea, eh la
31:52latencia usualmente es de 1 a 11 días,
31:54el promedio está en 2 días.
31:56eh cursan con muchos síntomas
31:58sistémicos, con mucha fiebre,
32:01un ratch que usualmente suele partir en
32:04eh zonas flexurales, en pliegues, eh eh
32:08al cual un par de días después se le
32:10suman múltiples pústulas estériles
32:13no foliculares sobre este fondo
32:15eritematoso eh y que pueden empezar a
32:19extenderse eh bastante por todo el
32:22cuerpo, si bien el predominio siempre va
32:23a ser de pliegues y cara.
32:26Eh, y así como viene de rápido, los
32:30pacientes responden s super bien y en un
32:32par de días se les pasan todos los
32:34síntomas al suspender el fármaco. Cuando
32:37nosotros eh vemos un paciente con una
32:40pustulosis generalizada aguda,
32:41probablemente nos va a apoyar un poco el
32:43diagnóstico que tengamos una
32:44leucocitosis con neutrofilia. Si bien
32:47algunos pacientes pueden hacer
32:48eocinofilia,
32:50en algunos casos los pacientes pueden
32:51desarrollar incluso un poco de
32:53hipocalcemia y eh como les decía, el
32:56diagnóstico es clínico es bien
32:57característico porque un paciente es un
32:59paciente que tomó alguno de los fármacos
33:01de riesgo. Dos días después se empezó a
33:03sentir muy mal, empezó a desarrollar eh
33:06lesiones en pliegues, esas lesiones en
33:08pliegues eh se transformaron en
33:10pústulas, se suspendió el fármaco y a
33:11los dos días ya estaba super bien.
33:15Usualmente uno le gusta apurar un
33:18poquitito la mejoría del cuadro con
33:21corticoide sistémico, pero incluso se
33:23plantea que en algunos casos los
33:25pacientes podrían ser tratados solos con
33:27corticoides tópicos y antihistamínicos.
33:29se clasifica dentro de las reacciones
33:31medicamentosas severas porque el
33:34compromiso genera una eh podría en
33:36algunos casos generar una eritrodermia y
33:38si bien existen casos reportados de
33:40mortalidad asociada a pega, la
33:42mortalidad probablemente es menos del
33:430,1%.
33:47Entonces, como conceptos básicos de de
33:50esta presentación, toda reacción
33:51medicamentosa puede presentarse
33:53inicialmente como un exantema
33:54máculopular inespecífico y todo paciente
33:57con una sospecha de reacción
33:58medicamentosa debe ser evaluado
34:00activamente buscando signos de alarma.
34:04En nuestra evaluación, ¿qué nos importa?
34:06Saber cuál es el calendario de fármacos
34:08que usó el paciente, saber cuál es la
34:10latencia para cada medicamento,
34:12preguntarle cuándo lo partió, cuándo
34:14hizo un cambio de dosis. preguntarle,
34:16¿ha tenido algún síntoma, fiebre,
34:18fatiga, dolor cutáneo? Muchas veces a
34:20los pacientes les queda la duda de si
34:21han tenido dolor cutáneo, eh, pero como
34:24les decía, los pacientes que tienen
34:25Steven Johnson son tan categóricos en
34:27decir, "Sí, me duele la piel, que
34:29probablemente si el paciente eh tituéa
34:31al decir si le duele o no la piel es
34:33porque probablemente no tiene un dolor
34:34cutáneo franco."
34:36Eh, al examen físico siempre buscar
34:38edema facial, linfadenopatías, presencia
34:41de ampollas, pústulas, desprendimiento
34:43cutáneo, el famoso signo de Nikolski,
34:45que consiste en eh frotar con algo de
34:48fuerza la piel y ver si hay algún
34:49desprendimiento epidérmico, eh
34:52compromiso de mucosas o que el paciente
34:54se vea inestable. Y a todos los
34:57pacientes hay que solicitarle eh
35:00laboratorio. ¿Por qué? Porque muchas
35:02veces el eh un dress puede estar
35:05enmascarado eh por un eh un ratch
35:09maculopapular sin mayores síntomas y no
35:11necesariamente el que estemos bien de la
35:13piel habla de que estamos bien del
35:15compromiso de órganos internos. Hay
35:16pacientes que pueden tener un ratch muy
35:18tenue, pero tener eh compromiso hepático
35:21importante, compromiso renal importante.
35:25Como banderas rojas que orientan una
35:27reacción medicamentosa severa son
35:29justamente los fármacos eh o sea, los eh
35:33elementos que definen a una reacción
35:35medicamentosa severa. el haber usado
35:37fármacos de riesgo, el tener síntomas
35:39sistémicos, jedema facial,
35:41linfadenopatías, presencia de ampolla
35:43flácida, desprendimiento cutáneo,
35:45compromiso mucoso, presencia de pústulas
35:48no foliculares, eocinofilia,
35:50eh en general, como les decía, mayor a
35:52800, incluso mayor a 1000, 2000, eh,
35:55alteración de pruebas hepáticas o
35:57alteración de cualquier otro órgano.
35:59Entonces, solo por poner un ejemplo de
36:01cuál es el ejercicio que uno hace en la
36:03consulta médica, tenemos una paciente de
36:05sexo femenino de 75 años hipertensa, que
36:09tiene un cuadro de un día de evolución
36:12de un exantema maculopular en tronco y
36:14así 10 días iniciamos oxicilina por una
36:17rinocinositis aguda bacteriana. Como
36:20podemos ver en esta imagen, se ve un
36:22hexantema morbiliforme, se ve un
36:24exantema eh máculopapular confluente.
36:28Y cuando uno le empieza a hacer
36:30preguntas a los pacientes, la paciente
36:31se siente bien, la paciente no tiene
36:33dolor cutáneo, uno la examinó, no tiene
36:36ampollas, no tiene signo de Nikolski, no
36:39tiene pústulas, no tiene compromiso
36:41mucoso, los exámenes de laboratorio
36:44están normales y por lo tanto tenemos un
36:47cuadro compatible con una latencia
36:49compatible y un fármaco compatible. Por
36:51lo tanto, lo catalogamos como una
36:53reacción maculopapular simple.
36:57¿Cuál es el tratamiento? En este caso eh
37:00le indicamos a la paciente que suspenda
37:01el fármaco, que ocupe corticoides
37:03tópicos por una o dos semanas y que
37:05lentamente, alrededor de una semana se
37:07debiera demorar la piel en tomar eh su
37:10color normal. le podemos dejar un poco
37:12de antihistamínicos para el manejo del
37:14prurito y eventualmente si es que la
37:16paciente está muy asustada o si es que
37:18él tiene el compromiso cutáneo eh
37:21extenso eh se pueden indicar eh
37:24corticoides orales para eh apurar un
37:26poco el proceso.
37:28Entonces como conclusión, el exantema
37:30máculopular puede ser la presentación
37:32inicial de cualquier RAM. Y esto es
37:34importante porque el que el paciente
37:36tenga un exantema máculopapular ahora no
37:39me no significa que más adelante no vaya
37:42a desarrollar un Steven Johnson o un
37:44dress. Los pacientes tienen que estar en
37:46seguimiento, tienen que tener una
37:48posibilidad de eh comunicarse o eh
37:51explicárseles los síntomas de alarma
37:53ante los cuales acudir a un servicio de
37:54urgencia, por ejemplo, porque los
37:57cuadros eh medicamentosos tienden a ser
37:59evolutivos y todos los pacientes van a
38:01empezar con una exantema máculopular.
38:05La búsqueda de signos de alarma es
38:06mandatoria y se debe hacer en todos los
38:08pacientes. Al igual que en todos los
38:10pacientes se deben pedir exámenes de
38:12laboratorio. Por definición, las
38:14reacciones medicamentosas severas tienen
38:16mortalidad asociada y por lo tanto
38:18debieran ser de manejo hospitalario
38:19porque el tratamiento es con
38:21inmunosupresión, en algunos casos
38:23bastante agresiva incluso.
38:26Y el tratamiento de toda reacción
38:27medicamentosa requiere sí o sí la
38:29suspensión del fármaco sospechoso, salvo
38:31en aquellas condiciones que consideramos
38:33como excepciones. Eh, y alguna medida
38:36adicional usualmente para manejo
38:38sintomático.
38:40Entonces, esa era mi presentación. Dejo
38:42lugar a cualquier duda, cualquier
38:43pregunta que ustedes tengan.
38:50Muchas gracias, doctor, por su excelente
38:52presentación de reacciones adversas a
38:54medicamentos y tenemos algunas preguntas
38:57que nos llegaron. Eh, la primera es,
39:01cuando un paciente con polifarmacia eh
39:04tiene una reacción adversa a
39:06medicamentos, ¿cómo se trata en la
39:09práctica?
39:11En la práctica suele ser bastante
39:13difícil porque no es raro que uno quede
39:17con eh dos o tres fármacos sospechosos.
39:20E
39:22y en esos casos eh va a depender mucho
39:25del contexto del paciente, pero si
39:26tenemos una reacción medicamentosa
39:28severa con eh varios fármacos
39:31sospechosos, se suspenden todos los
39:32fármacos. Eventualmente eh más eh
39:36adelante, una vez que ya se resolvió el
39:38cuadro, eh pongo el ejemplo del dess
39:41ejemplo clásico en el que nos toca hacer
39:42esto. Eh uno debe esperar por lo menos 6
39:45meses para que el cuadro se haya apagado
39:47bastante bien. Eh y después de eso uno
39:50puede estudiar en conjunto con
39:51inmunología
39:53aquellos fármacos que nos parezcan de
39:55menor eh riesgo. Por ejemplo, si tenemos
39:59eh bancomicina e Aines y un macrólido, y
40:04el macrólido no me parece tanto porque
40:06no tiene la latencia compatible, porque
40:08no es un fármaco de los que
40:09habitualmente generan reacciones
40:10medicamentosas, eh podríamos evaluar eh
40:14y testear una reexposición controlada a
40:16macrolidos para por último sacarle la
40:18etiqueta al paciente de eh alérgico a
40:21los macrólidos, porque en el fondo si es
40:23así, no podríamos ocupar prácticamente
40:25ningún antibiótico.
40:27Pero sí suele ser bastante difícil.
40:31Muchas gracias. Y hay otra pregunta. Eh,
40:36¿cuándo se considera e necesario hacer
40:39pruebas cutáneas como
40:42por reacción adversa a medicamentos?
40:46Eh,
40:49me gustaría entender un poquitito más a
40:50qué se refieren con pruebas cutáneas
40:51como prick test, eh,
40:54desde parche.
40:57Yo creo que sí. Yo creo que se refieren
40:59a desde partecutáneo.
41:03Ya. Sí, porque ahí hay otro concepto y
41:05es que como nuestras reacciones de
41:06hipersensibilidades son tipo cuatro, eh
41:09nosotros no hacemos prick test eh para
41:11este tipo de reacciones. Si bien en
41:13algunos casos se ha descrito, no,
41:15nosotros no lo hacemos. Y el test de
41:17parche en general se hace en el contexto
41:20de un paciente con reacciones
41:21medicamentosas idealmente simples,
41:24cuando no queda tan claro cuál es el
41:26fármaco causal o eh cuando, como les
41:29decía, queremos sacarle la etiqueta a un
41:30paciente de alérgico a cierto
41:32medicamento. Hay una condición en la
41:34cual está proscrito hacer un test de
41:37parche y es en el síndrome de Steven
41:39Johnson, porque un test de parche podría
41:42gatillar un nuevo síndrome de Steven
41:44Johnson y esta vez ser más severo,
41:45progresar incluso una AET. Por lo tanto,
41:47en esos pacientes nosotros no hacemos
41:49reevaluación, nos quedamos con todos los
41:51fármacos sospechosos como alérgicos a
41:54esos fármacos.
41:59Perfecto. Muchas gracias, doctor.
42:02Si no hay más dudas,
42:04creo que no. Le agrade le agradecemos
42:07por su tiempo e y por habernos hecho una
42:11presentación
42:12muy buena.
42:15No sé si tiene algún contacto por si por
42:18si tienen más preguntas, algún mail que
42:20pueda dejar a
42:22Sí, por supuesto. Cualquier duda me
42:24pueden escribir a mi correo seastian.
42:28@ucc.
42:29Yo encantado de contestarle sus dudas.
42:33Eso. Muchas gracias doctor por
42:35acompañarnos el día de hoy.
42:37Ya, chicos, que est muy aplauso por la
42:39clase.
42:41Adiós.
42:43Que estén muy bien.
42:47Muy bien. La próxima clase va a comenzar
42:50en en 3 minutos, así que e vamos a dar
42:55un break.

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