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Clase 3 Acné y Rosácea — Transcript

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0:03Hola a todos, muy bienvenidos a esta
0:05cápsula de acné y rosa mi nombre es
0:08Cristian Emis. Yo soy residente de
0:09dermatología segundo año en la
0:10Universidad del Desarrollo y para esta
0:13oportunidad me pidieron que hablara de
0:14este tema y también de dermatitis
0:16borreica que va a estar presentado en
0:19otra clase, ¿ya?
0:21Así que eso, hoy vamos a ver estos dos
0:23motivos de consulta que son
0:24superfcuentes
0:25y eh el enfoque está dado principalmente
0:28en los eh en el temario que les piden
0:31para la UNACOM y también en los temas
0:33que son más relevantes que manejen eh al
0:36momento de salir de la carrera, ¿ya? Ya
0:37sea que se vayan a dedicar a a la
0:41atención primaria o que vayan a alguna
0:43especialidad. Son temas tan frecuentes
0:44que les va a tocar ver sí o sí.
0:48es para partir un caso clínico, así que
0:50partamos con este paciente que les va a
0:52tocar ver sí o sí y muchas veces. Este
0:54es un joven de 17 años sano, que llega
0:56porque tiene granos en la cara y la
0:58espalda hace 8 meses. Cuenta que se los
1:01aprieta y que ya probó varios jabones
1:02antié y no ha tenido ningún resultado.
1:05Así que fíjense en la foto y háganse
1:07estas tres preguntas que les puse ahí.
1:09Uno, ¿qué lesiones tiene? Dos, ¿qué les
1:11indico a partir de hoy para hacer como
1:14tratamiento en el fondo? y qué momento
1:16tendría que mandarlo a dermatología o
1:19atención secundaria, es decir, ¿cuándo
1:21lo derivo.
1:22Eh, los invito en verdad a parar el
1:24video un segundito, ver si pueden
1:26contestar aunque sea un par de estas
1:28preguntas y si no, no se preocupen que
1:30las vamos a ir resolviendo durante la
1:32clase.
1:36Partamos entonces. ¿Qué es el acné? El
1:38acné es una enfermedad crónica de la
1:39unidad pilo seváa, es decir, del
1:41folículo y su glándula sebáa, es tan
1:43frecuente que afecta al 85% de los
1:45jóvenes entre 12 y 24 años. Y ojo que no
1:48se acaba la adolescencia, sino que a los
1:5140 años está descrito que hay un 26% de
1:54mujeres y un 12% de hombres con acné.
1:56Aún
1:58para entenderlo tienen que quedarse con
1:59estos cuatro pilares que están descritos
2:00acá, que son las bases de la
2:01fisiopatología del acné. En primer
2:03lugar, la hiperqueratinización
2:05folicular, que esta es clave, es el
2:07folículo tapado. El folículo se tapa por
2:09esta queratina y forma este microcomedón
2:11que es la base del acné y lo vamos a a
2:13comentar durante toda la presentación.
2:15En segundo lugar están los andrógenos
2:17que van a aumentar la producción de cebo
2:19y también lo hacen más espeso y no solo
2:21necesariamente aumentan en mucho la
2:23cantidad, sino que también cambian la
2:25composición del cebo probablemente tal.
2:27En tercer lugar, y probablemente ya lo
2:29han escuchado, el cutibacterium, Agnes,
2:30que es una bacteria que forma parte de
2:32la flora normal de la cara. Sin embargo,
2:35cuando estamos frente al acnéa, actúa
2:37fisiopatológicamente y se desborda
2:38dentro del folículo que se tapa. Y en
2:40cuarto lugar está la inflamación que
2:42determina qué tipo de lesión vamos a
2:43ver. Como vamos a ver más adelante, hay
2:45lesiones inflamatorias y no
2:46inflamatorias
2:48y esas se caracterizan principalmente
2:49por la cantidad de inflamación que
2:51tienen en sí mismas. Ya les repito, todo
2:55parte con el microcomedón. es el
2:56precursor de todas las lesiones. Sin
2:58microcomedones no tenemos acné. Ya. Y
3:01[resoplido] un último punto que en
3:02verdad considero importante mencionar es
3:04que el acné no es menor. Ya el acné pesa
3:06mucho en la vida de los pacientes, eh se
3:09asocia a mucha afectación de la calidad
3:11de vida. Se ha descrito que eh puede
3:14afectar llevando a los pacientes a
3:16aislarse, a deprimirse y es por eso que
3:19no hay que tomarlo en menos y hay que
3:21tratarlos precozmente, incluso cuando
3:22sea leve.
3:26[resoplido]
3:26Ya. Ahora, ¿cómo se ve el acné? El acné
3:28es muy polimorfo, es decir, podemos ver
3:30muchos tipos de lesiones distintas y en
3:32primera instancia las dividimos en si
3:34son lesiones no inflamatorias, que son
3:36las que están en verde, y las lesiones
3:37inflamatorias. Las no inflamatorias son
3:40los comedones. El comedón abierto es el
3:42clásico punto negro, el que se ve negro
3:44porque al final la queratina que está en
3:46contacto con el medio ambiente se con el
3:47contacto con el medio ambiente se oxida
3:49y eso genera que se vea negra. mientras
3:51que el comedón cerrado no tiene esta
3:53este contacto eh con el exterior, por lo
3:55tanto solamente es una pápula color
3:56piel, ¿ya? Pero que en el fondo se forma
3:58por esta hiperqueratinización folicular
4:00que tapa el folíclico y genera este
4:01comedor. ¿Ya? Eh, en segundo lugar, las
4:04lesiones inflamatorias tenemos las
4:06pápulas y las pústulas que son las
4:07llamadas un poco más superpeciales,
4:09entre comillas. Son más pequeñas, de
4:10unos 5 mm y son pápulas, son solamente
4:12eritema, pero ya cuando tenemos eh
4:15pústulas, estas están llenas de pus. Y
4:19eh luego tenemos los nódulos y los
4:21quistes, que esto es super importante
4:23identificarlo. Estos en general m son
4:26los llamados, entre comillas, como
4:28espinillas profundas. Eh, dado que son
4:30super profundos y son superdolorosos y
4:32no necesariamente tienen una
4:33comunicación como hacia el exterior
4:35probablemente tal. A veces sí drenan,
4:37pero no necesariamente. ¿Ya? Y eh
4:40importante también que la cicatriz forma
4:42parte de las lesiones del acné, ya que
4:43es una secuela de una lesión inflamada o
4:45manipulada. y principalmente eh es
4:49secuela del nódulos y quistes. Ya. Eh,
4:52les dejé esta foto. ¿Por qué? Porque en
4:54esta foto se ve mucho polimorfismo de
4:56lesiones, se ven comedones, se ven
4:57pápulas, se ve en pústula, no
4:59necesariamente se ven nódulos, sí se ven
5:01cicatrices, eh, y todo está en la misma
5:04cara, o sea, el mismo paciente con todas
5:06las lesiones en el mismo lugar y en el
5:09mismo momento.
5:12En general, el acné se ve más en zonas
5:15ricas en glándulas sebáas. Por eso que
5:17siempre hay que examinar al paciente con
5:18todo el hemicuerpo superior, eh, dado
5:20que no solamente se dan en la cara, sino
5:22también en el tronco superior, en el
5:23dorso posterior, etcétera. Ya. Así que
5:25para que examinen a sus pacientes
5:26completos.
5:29Ya. Eh, acá el plan en verdad era que
5:32[resoplido] no salieran los los
5:33diagnósticos. Creo que no me funcionó la
5:35animación de la presentación, pero
5:36bueno. Eh, pero importante que el acné
5:40tiene varios diagnósticos diferenciales
5:41y es importante que lo sepan
5:42identificar.
5:44Ya. Eh, partiendo por la rosa pápul
5:48en la clase de rosáce que hay distintos
5:49tipos de rosacea, pero esta es la que
5:51más puede confundirse con el acné porque
5:52efectivamente forma pápulas y también
5:54forma pústulas. Pero importante la
5:56localización. En este caso, las lesiones
5:59están localizadas más en la zona
6:00centrofacial. Eh, y eh en general es
6:04importante también la anamnesis porque
6:05vamos a ver gatillantes asociados a la
6:06aparición de estas lesiones. Y lo más
6:09más clave es que, como les dije antes,
6:12el acné se basa en el microcomedón,
6:14mientras que en la rosa no tenemos
6:16comedones. Así que mientras cuando estén
6:18frente a la duda vayan a buscar a los
6:21comedones dirigidamente.
6:23Luego tenemos la dermatitis eborreica,
6:25que en el fondo el paciente cuenta que
6:26tiene brotes de caspa o deritema con
6:28estas camas como untuosa, principalmente
6:31en el surconasogeniano o en la cola de
6:33la ceja. A veces pueden formarse
6:36lesiones más inflamatorias, pero de
6:38igual forma es un diagnóstico
6:39diferencial del acné. Y finalmente la
6:42dermatitis periorificial que incluye la
6:45dermatitis perioral, siendo esta la más
6:46típica. E pero en el fondo acá tenemos
6:49papelopústulas que son mucho más
6:50homogéneas y más pequeñas entre sí, que
6:52se encuentran asociadas a uno de los
6:55orificios, puede ser la boca, puede ser
6:56la nariz, puede ser hasta los ojos, ¿ya?
6:59Eh, y como todo se puede complicar,
7:01todas estas lesiones y como todas estas
7:02patologías pueden coexistir entre sí,
7:04típico el paciente consultorio que tiene
7:06acné y dermatitisorreica al mismo
7:07tiempo. Entonces, por eso es importante
7:09mirar la cara completa y evaluar eh
7:12todas las lesiones que pueden atribuirse
7:14tanto al acné como a una de estas otras
7:16patologías.
7:20Ya para decidir el tratamiento
7:21necesitamos clasificar la severidad del
7:23acnéo, es decir, qué tan grave es. Y
7:26para eso usamos la propuesta de la
7:27SOIDERM, que se basa que la Sociedad
7:29Chilena de Dermatología, principalmente
7:31en contar las lesiones. Si el paciente
7:34tiene solo comedones, es un acné
7:36inflamatorio, ¿ya? mientras que todo el
7:38resto van a ser acnes inflamatorios, que
7:39es lo más frecuente.
7:41Eh, cuando tenemos menos de 20 lesiones,
7:43es un acné leve donde tenemos lesiones
7:45inflamatorias superficiales. Importante
7:48eso de superficiales, ya porque hasta en
7:50leve y moderado solo tenemos lesiones
7:52inflamatorias superficiales, es decir,
7:54pápulas o pústurulas, no tenemos ni
7:55nódulos ni quistes. Ya, eso es super
7:57importante que lo tengan claro. Luego lo
7:59mismo si tenemos solo lesiones
8:01superficiales, pero entre ya a una
8:02cantidad mayor de entre 21 y 50 es un
8:04acné moderado y un acné severo es que
8:07tengamos más de 50 lesiones
8:09superficiales o nóduloquistes o
8:12cicatrices. Es decir, puedo tener muy
8:13pocas lesiones, pero solo tengo un
8:15nódulo o un quiste, puedo estar frente a
8:17un acnes severo. Y por eso es super
8:18importante no solo mirar a los
8:20pacientes, sino también palparlos.
8:21Muchas de estas lesiones más profundas
8:22no se ven a simple vista, sino que hay
8:24que hacer una palpación de la piel,
8:26palparles la cara, palparles el el dorso
8:28y ver si encontramos una de estas
8:30lesiones o si efectivamente vemos, no
8:32sé, por ejemplo, alguna cicatriz que es
8:33como en el fondo la secuela de haber
8:35tenido una de estas lesiones más
8:36inflamatorias y más graves. ¿Y por qué
8:39se determina que eso ya es severo?
8:41porque va a requerir tratamiento intenso
8:43precozmente y de hecho es una indicación
8:45de derivar a dermatología de entrada
8:47porque la verdad es que estos pacientes
8:49tienen indicación de tratamiento con
8:50isotretino que es el retinoide oral que
8:52vamos a ver más adelante. Y por último,
8:54el acné muy severo es cuando tiene más
8:56de cinco no boloquistes. Y acá es
8:58importante que lo identifiquen porque
8:59hay que descartar que no estemos frente
9:01a situaciones graves como el acné
9:02conglobata o el acné fulminance.
9:05Les repito no más que las cicatrices
9:06bastan para clasificar al eh acné como
9:09severo, porque significa que
9:10probablemente tuvo eh un nódulo, un
9:13quiste o ya está con lesiones que van a
9:15afectar en el fondo para siempre al
9:17paciente. Eh, así que es importante eh
9:20identificar estas cicatrices, ¿ya?
9:22Porque requieren un tratamiento
9:23intensivo y mientras antes partamos el
9:25tratamiento mejor.
9:28Entonces, ¿cómo manejamos a nuestro
9:29paciente? Lo primero es que el
9:31diagnóstico es clínico. Acá no está
9:34ningún examen, ninguna imagen, nada para
9:36diagnosticar ese paciente. Lo pueden
9:37hacer solamente con la clínica y ya
9:41teniendo un diagnóstico claro, podemos
9:42saber cómo tratarlo. Ya. ¿Cuándo vamos a
9:45derivar a este paciente? Ya un poco los
9:47mencioné antes, pero cuando tenemos un
9:49acné severo, que ya saben cómo
9:50clasificarlo, cuando es muy extenso, que
9:53comprometa el tronco eh de manera como
9:56muy muy extensa, que probablemente ahí
9:57ya tenga más de 50 lesiones. Eh, cuando
9:59es resistente al tratamiento, es decir,
10:01que lleve 6 meses de tratamiento, bien
10:03hecho, sin ninguna respuesta, ya se
10:04clasifica al paciente como resistente,
10:06sobre todo si está afectando la calidad
10:08de vida de los pacientes. Y eh no no
10:11importa cuántas lesiones tenga, si su
10:13acné afecta en su calidad de vida, el
10:15niño ya no quiere ir al colegio, está
10:17deprimido, no quiere salir de la casa,
10:18eso ya es eh indicación de derivar
10:21porque es indicación de un tratamiento
10:23sistémico importante y e bueno, también
10:27derivar cuando hay cicatrices porque ya
10:28un acne severo, cuando hay alguna duda
10:30diagnóstica y claramente pacientes
10:33embarazadas porque les adelanto tienen
10:35contraindicados los retinoides.
10:37Todo lo demás manejable por nosotros en
10:39atención primaria y eso es lo que vamos
10:41a ver. Ahora se vamos al tratamiento
10:43atópico que es la base de todo. No hay
10:46paciente con acné que no tenga
10:47tratamiento atópico y, incluso los que
10:50están con tratamiento sistémico se
10:51mantienen con tratamiento tópico. Y acá
10:53lo importante es ordenarlo, así como
10:55dividimos el acné en leve, moderado,
10:57severo. Acá también hacemos lo mismo en
10:59función del tratamiento según el tipo eh
11:01y la severidad del agnel que nos
11:03encontramos. Y acá les dejé tres
11:04opciones de recetas magistrales porque
11:06en verdad es como lo que más manejamos,
11:07sobre todo en atención primaria y porque
11:09nos permite tener un poco de manejo
11:12frente a cada paciente y hacer un
11:14tratamiento un poquito más
11:15personalizado. Cuando tenemos acné LB,
11:18eh podemos tratarlos con clindamicina y
11:21peroxido benensoilo. En conjunto, los
11:23antibióticos, tanto tópicos como orales,
11:25no se dejan nunca solos porque aumenta
11:29la resistencia. Ya, así que leve
11:31clindamis con peróxido cuando estamos
11:34frente a leve moderado, comenzamos con
11:35los retinoides, donde acá el clásico y
11:37el que tienen que manejar sí o sí es el
11:38adapaleno. Se puede jugar en las
11:40concentraciones, partir en 0,1 e ir
11:42subiendo a 0,3. También asociado a
11:44peróxido benzoilo, porque el peróxido
11:46ayuda a atacar sobre todo también el
11:48pilar de la inflamación. Cuando ya
11:50tenemos un acné más moderado, podemos
11:52usar los tres activos y acá usaríamos
11:55adapaleno, clina, bisina,
11:56hiperoxidensuelo.
11:57En cuanto a la base de la crema
11:59magistral, importante que sea una eh
12:01crema base no comedogénica, porque lo
12:03queremos lo que más queremos evitar es
12:05que los pacientes generen más comedones
12:06porque eso va a generar más lesiones,
12:09¿ya? Así que la crema oil free o no
12:10comedogénica o base no iónica son bases
12:13que se pueden eh recomendar
12:15perfectamente en estos pacientes y
12:17cuando tienen piel eh con mucha
12:19ceborrega, mucha grasa, eh los pacientes
12:22pueden elegir eh o sea como que pueden
12:24preferir y tener mejor tolerancia a
12:26bases tipo geles.
12:29La cantidad que se usa son 30 g al mes,
12:31porque uno calcula más o menos que si se
12:34aplica la crema en toda la cara es 1 g,
12:37así que con 30 g le debería durar al
12:38mes. Y acá les puse repetir por 12
12:41meses, pero en verdad va a depender de
12:42cada uno de ustedes como cada cuánto
12:43quiera controlar a sus pacientes. Ya.
12:46¿Por qué combinamos los tratamientos?
12:47Eso es importante que lo entiendan. ¿Por
12:49qué combinamos adapalena, proxidovenso
12:51clinamicina, etcétera? es porque cada
12:52uno va a actuar sobre un pilar distinto
12:54de la fisiopatología de la acnea que
12:55hablamos antes. El retinoide va a actuar
12:57sobre el microcomedón, el peróxido
12:59debido es bactericida que no genera
13:01resistencia y la clindamisina aporta
13:03esta acción antibacteriana y además
13:04antiinflamatoria. Y los repito, nunca
13:07antibiótico solo ni tópico en oral,
13:09porque va a generar resistencia, siempre
13:10peróxido en su hilo asociado. Si el
13:12paciente tiene un acné solo comedoniano,
13:15es decir, solo comedones abiertos o
13:16cerrados, ahí eh nos saltamos un poco lo
13:19de la clindamicina y eh nos vamos
13:21solamente a los retinoides. Ese paciente
13:23se podría tratar con adapareno solo. E
13:26por qué? Porque en el fondo eh el
13:28adapaleno es el que va a hablar sobre va
13:30a actuar y es un retinoide, entonces va
13:32a actuar sobre todo también sobre esta
13:34hiperquelatinización folicular que es lo
13:35que genera el comedón probablemente tal.
13:37Así que ahí como no hay lesiones
13:39inflamatorias, no necesitamos atacar
13:41tanto ese lado y con una adapen solo
13:43debería andar el paciente bien. Es un
13:45tratamiento largo, eso hay que decir a
13:47los pacientes del día uno. Y también
13:49importante que es un tratamiento que se
13:51aplica en toda la cara porque eh los
13:53microscomedones no son visibles
13:56clínicamente. Entonces, hay que tratar
13:58desde el microcomedón, no solo las
13:59lesiones que ya son clínicas y grandes.
14:02¿Se entiende? Entonces, no es un
14:04tratamiento que se aplica puntual en las
14:05lesiones, sino que en toda la carita o
14:07en toda la zona, mejor dicho, que está
14:09afectada por el acné.
14:12Entonces, ahora vamos a ver esto que es
14:14super claro, claro, clave cómo indicar
14:17el tratamiento porque va a depender
14:19totalmente el éxito del tratamiento de
14:21esto de la educación que ustedes le
14:22hagan a los pacientes sobre cómo
14:25aplicarse el tratamiento para que tengan
14:26buena tolerancia y de esa forma buena
14:28adherencia al tratamiento.
14:30Y eso va a definir efectivamente si el
14:32tratamiento funciona o no. ¿Cómo lo
14:34indicamos? Hay mucho fracaso terapéutico
14:36que se debe principalmente a fracaso de
14:37indicación y eso es porque no se
14:38educaron bien a los pacientes. En primer
14:40lugar, el inicio es progresivo, los
14:43retinoides irritan y si el paciente
14:44parte todos los días se va a pelar, se
14:46va a enrojecer y va a abandonar el el
14:48tratamiento. Entonces, las primeras dos
14:50semanas partir dos noches por semana,
14:52importante el retinoide se deja siempre
14:54en la noche, no en la mañana y a la a la
14:56mañana siguiente siempre con
14:58fotoprotector, ¿ya? Así que partir las
15:00primeras dos semanas con dos noches por
15:01semana, las dos semanas siguientes noche
15:03por medio y después ya a partir de la
15:05quinta semana todas las noches.
15:06Obviamente esto hay que verlo paciente a
15:08paciente. Hay pacientes que son más
15:09tolerantes, otros que se irritan más
15:11fácil, así que ir viendo cómo lo
15:13toleran, pero que sea este en el fondo
15:16como inicio progresivo de los retinoides
15:18hasta que ya lo tolere todas las noches.
15:19Y cuando ya lo tolera todas las noches,
15:20por ejemplo, una paleno 01, podemos
15:22subir unada para leno 03, ir aumentando
15:24en el fondo eh la concentración. Ya.
15:27Otra cosa que es muy importante que eh
15:29no siempre se menciona es la cara seca,
15:31¿ya? Si la cara está húmeda irrita más
15:33porque se absorbe como más todo el
15:35producto. Entonces importante que si el
15:38paciente es como tiene una piel muy
15:39sensible y se irrita mucho con los
15:40retiroides, que espere al menos 20
15:42minutos después de lavarse la cara para
15:43aplicarse el retinoide. Y eh un poco lo
15:46que les mencioné antes, tercero, aplicar
15:48en toda la cara menos los párpados y no
15:51lesión por lesión porque ahí están los
15:52microescomedones que no vemos y el
15:53tratamiento actúa sobre esos precursores
15:55que son invisibles para nosotros. E ojo
15:58ahí con lo que les dije, toda la cara,
16:00pero evitar párpados, evitar el
16:01surasogeniano, que son en el fondo zonas
16:04que se irritan mucho más con los
16:05corticoides, o sea, perdón, con los
16:06retinoides. Y cuarto, hay que avisar
16:10siempre que la mejoría se ve a las 6 de
16:11las 8 semanas recién, porque los
16:13pacientes suelen en el fondo, ser
16:14bastante impaciente y abandonan el
16:16tratamiento porque creen que no
16:17funciona, pero este es un tratamiento
16:19largo y que también tiene una eh en el
16:23fondo se ven los resultados en al menos
16:27un mes de tratamiento. Entonces, hay que
16:29decirles que tengan paciencia.
16:32Y los antibióticos orales esta es una
16:33gran pregunta y es algo que se usa mucho
16:36en dermatología. los antibióticos en
16:38esta dosis más antiinflamatoria.
16:40Eh, en cuanto a tensión primaria, los
16:42antibióticos se van a reservar para dos
16:43situaciones. Uno, el acné severo,
16:45mientras está esperando que se ha
16:46derivado a dermato y ahí donde se inicia
16:48tratamiento sistémico con retiroides
16:50orales o el acné moderado como
16:52complemento del tratamiento tópico. En
16:54el fondo cuando es un paciente que está
16:56muy inflamado y queremos hacer un
16:59tratamiento más rápido, no quiere
17:00esperar las 6 8 semanas que actúe el
17:02retinoide tópico. Así que ahí se puede
17:04asociar, se puede asociar el tratamiento
17:05atópico a el tratamiento eh en el fondo
17:09con antibiótico oral. Ya el esquema
17:11puede ser con doxiciclina 100 mg o
17:13limesciclina. En el fondo son
17:15tetraciclinas una vez al día por 1 a 3
17:18meses máximo. Un paciente no debería
17:20recibir doxiclina más de 3 meses al año.
17:23Se toman con alimentos porque en el
17:25fondo no tienen tan buena tolerancia
17:27gástrica y con un vaso grande de agua
17:28siempre. Y eh con la comida, a pesar de
17:31que se absorbe un poco menos, pero no
17:32cambia la respuesta clínica, así que es
17:34importante que se coma con comida igual
17:36y va a proteger al paciente las
17:38molestias digestivas y de todo, sobre
17:39todo de la esofagitis que se puede ver
17:41en estos pacientes. Entonces, tres
17:43reglas para llevarse de los antibióticos
17:45orales. Uno, nunca en monoterapia,
17:47siempre acompañado el peróxido en suilia
17:48para evitar resistencia. Así que en el
17:50fondo se da el antibiótico oral asociado
17:53a la crema de adapaleno con peróxido
17:56benzoilo. Segundo, máximo 3 meses. Y
17:58tercero, no usar en menores de 8 años ni
18:00en embarazadas porque está
18:01contraindicado. Ya. Se eh descrito que
18:04las tetraciclinas pueden dañar el
18:06esmalte dental y el desarrollo óseo de
18:08los pacientes pediátricos. Y ojo,
18:11recordar, la dosis es una vez al día,
18:13100 m una vez al día. Eh, la dosis cada
18:1612 horas es una dosis antibiótica y no
18:17se necesita para el acné. Así que con
18:19100 mg al día a estar bien. Importante
18:22también la fotoprotección porque es un
18:24la doxiciclina es un fármaco
18:25fotosensibilizante, entonces los
18:27pacientes pueden eh reaccionar
18:30con mucha mayor sensibilidad a la
18:32radiación. Es importante que se
18:33fotoprotejan más cuando están con este
18:35tratamiento.
18:37Ahora vamos a ver tres situaciones
18:39especiales que el médico general tiene
18:40que saber reconocer frente a pacientes
18:42con acné. En primer lugar, la mujer
18:43adulta. El acné de la mujer adulta es
18:46superfrecuente y se ve eh principalmente
18:49eh como un acné ubicado en la zona U, es
18:51decir, como todo el arco mandibular y
18:54muy característico que se asocia a
18:55brotes premenstruales.
18:57Obvio que si además si se asocia a
18:59irutismo, a la espesa androgenética o
19:01ciclos irregulares, hay que sospechar en
19:03un síndrome de vario poiquístico y hacer
19:05el estudio adecuado o derivar si es
19:06necesario. Y el tratamiento hormonal es
19:09un anticonceptivo asociado a
19:11espinolactona, por dos cosas, porque el
19:12anticonceptivo también puede tener un en
19:16fondo una rol antiandrogénico y también
19:18porque si vamos a dar espirenolactona,
19:20que actúa frente más al eje eh más
19:22frente al eje hormonal, siempre se tiene
19:24que ver con anticonceptivos porque eh en
19:26el fondo si la paciente se llega a
19:28embarazar hay un riesgo de feminización
19:29del feto masculino, ¿ya? Así que esos eh
19:32tratamientos van en conjunto siempre.
19:36Otra situación especial es el embarazo.
19:38Los tratamientos tópicos seguros para
19:40embarazos son el embarazo son el ácido
19:42acelaico que se puede usar al 20%, la
19:44clindamicina al 1% y también la
19:45eritromicina.
19:47Están contraindicadísimos los
19:48retinoides, la isotinoína y las
19:50tetraciclinas en el embarazo. Así que
19:52también por eso es una e en el fondo
19:55situación donde se pueden derivar a las
19:57pacientes porque son más difíciles de
19:59tratar y tenemos menos tratamiento a
20:01nuestro alcance. Y como lo vimos eh eh
20:04antes, eh esto sigue siendo un criterio,
20:07como les decía.
20:09Y por último, tercer situación es la
20:11isotreteinoína, que es este retinoide
20:13oral que ya hemos mencionado varias
20:14veces. Esta está indicada en el acné
20:16nudoloquístico, en el acné severo y en
20:18el que es resistente. Es el único
20:20fármaco que actúa sobre los cuatro
20:21pilares del acné. En verdad es un
20:22fármaco espectacular. es el típico
20:24Ragnetan, probablemente lo han
20:25escuchado, el oralné y actúa demasiado
20:28demasiado eh enfocado en esos cuatro
20:31pilares. Entonces, en verdad los
20:32resultados son muy muy buenos, pero
20:33esteatogiénico es categoría X, siempre
20:36hay que iniciarlo con anticoncepción,
20:37hay que pedir exámenes antes de partir
20:39el fármaco y también de control.
20:40Entonces, en el fondo, lo importante es
20:42que ustedes como médicos generales, la
20:44COR, ¿no? Reconozcan, sepan bien qué es
20:47y cuándo derivarla esa y perdón y y
20:50saber que e es de manejo de
20:52especialista. Entonces, tienen que
20:53derivar al paciente para para inicio de
20:56isotretino.
20:58Ahora, las banderas rojas. Hay tres
21:00cuadros que mencioné un poquito antes
21:01que tienen que reconocer sí o sí frente
21:03a acné, que son en el fondo cuadros
21:05graves. El primero es el acné fulminas.
21:07Este es el típico paciente adolescente,
21:09generalmente hombre, que tiene entre 13
21:11y 16 años. Y el acné aparece violento,
21:14acné fulmin, de manera fulminante. Y acá
21:16aparece no como un par de papulústeras,
21:18sino como nódulos superativos que se
21:20suulceran y dejan costras hemorrágicas.
21:22Y además el paciente está tan inflamado
21:24que tiene síntomas sistémicos, o sea,
21:25tiene fiebre, tiene dolor en las
21:27articulaciones, puede tener dolor
21:28muscular, está en verdad enfermo, se ve
21:30mal. Y recuerden el caso del inicio,
21:33como si el el caso en ese mismo paciente
21:35hubiera llegado con fiebre y mialgias es
21:37otro caso. El el enfrentamiento es
21:39distinto y claramente el manejo también.
21:42Este hay que derivarlo de manera
21:44urgente. Y ojo, eh se deriva y nunca en
21:47el fondo si ustedes se encuentran lejos
21:49y dicen, "Pucha, sabes que no lo puedo
21:50derivar al tiro, le voy a partir
21:52isotinina, no onda. En verdad este
21:55paciente tiene contraindicación de
21:56iniciarse al tiro con isotinina porque
21:58la isotinina puede generar un flir y
22:00esto puede encender aún más el cuadro,
22:02¿ya? Así que primero hay que desinflamar
22:04este paciente con corticoides y después
22:06iniciar la isotina isotinoína a dosis
22:08baja. Así que es importante que
22:11reconozcan este tipo de pacientes porque
22:13puede ser s super grave. El segundo es
22:16el lactante con comedones, que se eh
22:18presenta principalmente entre los dos y
22:20los 12 meses. Eh hablamos en el fondo
22:23que es un acné infantil, que tiene
22:24comedones y que hay que descartar
22:26hiperandrogenismo y pubertad precoz. Por
22:28eso es tan importante también que lo
22:30identifiquen. Recuerden, a partir de los
22:322 años, ya eh después eh bueno, ese
22:37paciente se deriva endocrino, como sale
22:38ahí, ya que en general se asocia a una
22:41de estas dos cosas y el recién hacido en
22:44cambio eh las pústulas sin comedones en
22:46verdad no corresponden a un acné
22:47propiamente tal, sino que una pustulosis
22:49cefálica que se debe principalmente por
22:51malasia, es autolimitada y hasta se
22:53trata con quetoconasol. Así que cuando
22:55estamos frente a un eh en el fondo
22:59recién nacido es otro cuadro. Acá donde
23:00hay que tener ojos es con el acné
23:02infantil de 2 a 12 meses. El tercero es
23:05la erupción acneiforme. En el fondo
23:07tenemos pápulas y pústulas monomorfas,
23:09no hay comedones y inician bruscamente
23:11después de un medicamentos. típica
23:13reacción acne informe a medicamentos
23:15clásicamente corticoides, esteroides
23:17anabólicos, litio, los antigr, los
23:21pacientes oncológicos son típicos
23:22medicamentos que generan erupción
23:23acneiforme. Y es un acné, pero en el
23:26igual se ve distinto, son lesiones un
23:28poco más monomorfas entre ellas, eh no
23:32hay comedones, pero sí se ven pápulas,
23:34pústulas, etcétera. Así que es
23:35importante tener el antecedente de el
23:38fármaco. También otro fármaco que en
23:40verdad no lo mencioné acá, que genera
23:42harto erupción acniforme es la vitamina
23:45B12. Así que típico a los pacientes que
23:46les gusta pincharse con neurovienta, en
23:49verdad eso también puede generar e una
23:52erupcióne.
23:55Ya errores comunes de la acnée que todos
23:58hemos cometido y es importante que
23:59ustedes no cometan e y se ven todo el
24:02tiempo. Ya. Uno, confundirlo con la rosa
24:04válvul con la dermatitis periorificial.
24:06Ojo con los diagnósticos diferenciales,
24:08que no se les olviden. Si no hay
24:10comedones, ya de entrada desconfíen del
24:12diagnóstico. Segundo error, aplicar el
24:14tópico solo sobre cada lesión, como si
24:16fuera un corrector. Recuerden, el
24:17tratamiento va en toda la zona afectada
24:19porque hay microcomedones que no
24:20logramos ver y eso también necesitan
24:22tratamiento. Es la lesión precursora del
24:23acné. Tres. Eh, típico error, aplicar el
24:26retiner justo después de lavarse la cara
24:28sin esperar 20 minutos. Tal vez 20
24:30minutos puede sonar harto, pero ahí hay
24:31que ver paciente a paciente como qué
24:32tanto se irrita, pero en verdad eh la
24:35cara húmeda irrita mucho más a los
24:37pacientes. Cuatro, partir todas las
24:39noches desde el primer día sin presión.
24:40Típico error no educar a los pacientes.
24:42Sienten que la crema les hizo mal, que
24:44al final le hizo más un daño que una
24:47ayuda y lo suspenden. Y eh cinco, la
24:51doxiciclina dar en dosis antibiótica
24:52cada 12 horas o sin peróxido recordar es
24:55100 mg al día y siempre asociada para
24:57evitar la resistencia. Y es error tipo
25:00eh típico seis, esperar resultado a las
25:03dos semanas. En verdad, si el paciente
25:04no sabe que la mejoría llega recién a
25:05las 6 8 semanas, lo más probable es que
25:07abandone el tratamiento y diga que él es
25:09el caso que no funciona.
25:11Así que si tienes que recordar una
25:12diapositiva, ojalá sea esta, porque eh
25:16es super importante manejar todos estos
25:18conceptos. ¿Ya? Entonces, vamos con una
25:20herramienta que les vamos a dejar eh
25:22práctica sobre todo para el consultorio.
25:25¿Qué hago cuando tengo un acné en la
25:26cara con pápula de pústula y no tengo
25:28claro? si es un acné, eh una rosa
25:31papulopustular o una dermatitis
25:32perorifosal, por ejemplo. Son tres
25:34cuadros que se parecen mucho y que
25:36muchas veces eh también se solapan entre
25:38sí. Entonces, nos quedamos frente a la
25:40duda, ¿qué hacemos? Y acá hay una salida
25:43que se llama tratamiento paraguas,
25:45porque vamos a cubrir los tres
25:46diagnósticos de una. Entonces, el primer
25:48paso es tomar una foto y enviarla por
25:50Hospital Digital, obviamente para
25:51orientar al diagnóstico. O sea, acá si
25:53se pueden apoyar por dermatología
25:55siempre va a ser mejor. y aprovechen de
25:57este recurso que es el hospital digital
25:59que en verdad funciona superb. Y el
26:01segundo paso es por mientras que espero
26:02una respuesta, es eh indicar esta
26:04técnica como más paraguas, que puede ser
26:06una tetriciclina oral por un a 3 meses
26:09más el ácido celáico al 15% en gelo
26:11crema cada 12 horas. Y eso eh anda
26:14superb porque en verdad ayuda a
26:16desinflamar y tiene eh base de acción en
26:19las mayoría de las patologías que pueden
26:22ser diagnóstico diferencial de acné.
26:24Eh, [resoplido] si se fijan acá no
26:25estamos usando retinoides, sino el ácido
26:26acelaico que anda super bien también,
26:29eh, pero así no porque si en verdad era
26:31rosácia y estaba frente a un paciente
26:33con acné, el retino lo va a derritear
26:34mucho. Entonces, acá hay una alternativa
26:35que un poco más intermedia y el tercero
26:38es derivar ya [resoplido] con la
26:40tranquilidad que el paciente ya está en
26:41tratamiento mientras está esperando eh
26:43que lo llamen y que tenga su hora
26:46probablemente con dermatologo. Está una
26:48solución de muy alto rendimiento. No
26:50dejamos al paciente sin tratamiento
26:51mientras llega la evaluación del
26:52especialista y tampoco corremos el
26:54riesgo de empeorarlo por mientras.
26:56Y ojo que esto se usa frente a la duda
26:58diagnóstica, no es el mejor tratamiento.
27:00Entonces, si en verdad tienen un
27:02diagnóstico claro, usen el tratamiento
27:04que mencionamos antes. Ya,
27:09ya vamos a ahora a ver un caso clínico
27:12distinto.
27:14Eh, pónganle pausa al video, tomen
27:16agüita, descansen un rato si es que ya
27:18quieren descansar un poco el acné porque
27:19ahora vamos a pasar al segundo tema que
27:20es la rosa ya. Y acá les acabo de soplar
27:23la la respuesta a la pregunta uno, pero
27:25no importa, la vamos a ver en conjunto.
27:27Pero acá vamos a pasar entonces a la
27:29rosácia y con eso partimos con este caso
27:31clínico que es una mujer de 28 años sin
27:33antecedentes que consulta por
27:34enrojecimiento en el centro de la cara
27:36desde hace 5 años. Además tiene pápulas
27:38y pústulas en las mejillas y el mentón.
27:41Ella cuenta que se enrojece con el sol y
27:42con el picante. Eso es muy muy
27:43importante a la anamnesis. Entonces,
27:46miren la foto. Llévanse ahora tres
27:47preguntas. ¿Qué diagnóstico plantea? Ya
27:49se lo soplé. Pero, ¿qué le preguntarían?
27:52¿Qué le indicarían a este paciente? ¿Le
27:53indicarían lo mismo que el paciente
27:54anterior? Y acá un dato para el
27:56anamnesis que vamos a retomar igual
27:57después. Hay que preguntar si ha usado
27:59algún corticoide túpico o oral porque
28:01puede desencadenar cuadros parecidos a
28:03la rosa hacia allá. Eh, también hay que
28:05preguntar por flashing, o sea, como
28:06estos bochornos que se le pone la cara
28:09muy eritematosa y como caliente por la
28:11sensación de escosor o ardor y también
28:12por los gatillantes, eh, sobre todo los
28:14gatillantes que generan el flashing.
28:17Así que de nuevo los invito a pausar el
28:19video, que contesten lo que puedan y
28:21vamos a seguir con la clase después.
28:28Entonces, ¿qué es la rosa? La rosácia es
28:29una condición inflamatoria que también
28:31es crónica de la parte central de la
28:34cara y su diagnóstico también es
28:35clínico. El paciente típico es una mujer
28:38con una relación de tres a uno, hombre,
28:40mujer, principalmente entre 30 y 50
28:42años. fototipo claro. Los hombres son
28:45menos, pero en general cuando les da
28:46hombres son más graves y forman más
28:49fimas. No sé si les ha tocado ver estos
28:51pacientes que tienen esta nariz
28:52supergre, eh, en el fondo esos son
28:55pacientes que tienen rinofima. Ya, igual
28:58la vamos a conversar un poquito después.
29:00Y un tercio de estos pacientes tiene
29:01antecedentes familiares. ¿Por qué ocurre
29:04la arosácia? La verdad es que es
29:05multifactorial y hay cuatro ideas. En
29:08primer lugar, los vasos. El flujo
29:09sanguíneo de la car está aumentada y por
29:11parte eh con el flashing intermitente se
29:14transforma en aritema persistente.
29:16Segundo lugar, la inmunidad innata. Hay
29:18más cataliclina LL37 que es un peptido
29:20inflamatorio. Luego está el demodex, que
29:23es un ácaro que vive normalmente en la
29:25piel y que en la rosácia amplifica la
29:27inflamación. Y eh como cuarto punto está
29:30el sol junto con la barrera cutánea
29:32alterada que dejan la piel seca y muy
29:33muy reactiva.
29:36Y una pérdla para la práctica es que en
29:37los niños la rosa es muy infrecuente. Si
29:39ven a un niño con pápul y pústola en la
29:40cara, probablemente es una dermatitis
29:42perorificial o una rosácia inducida por
29:44esteroides antes que eh un una rosa
29:48apropiadamente t.
29:53Y acá volvamos a los diagnósticos
29:54diferenciales. Acá en verdad más que
29:57diagnósticos diferenciales como la
29:58diapositivis anteriores, en verdad vamos
30:00a ver los distintos tipos de rosa e ya
30:02que se presenta en cuatro subtipos
30:05y un mismo paciente puede tener más de
30:07uno. Así que ojo con eso porque también
30:09acá los distintos tipos de rosocia
30:11pueden subxistir entre sí. La más
30:14frecuente y la más clásica es la
30:16rosciaectásica.
30:18alrededor del 80% de los casos. Tiene
30:20flashing frente a los gatillantes sobre
30:22un fondo de eritema persistente,
30:24telangiectasias y mucha sensibilidad de
30:25la piel. Después tenemos la rasoccia
30:27pápulopustulosa que es la que vimos
30:29antes en la clase de acné como
30:31diferencial porque en verdad es uno de
30:32sus grandes diagnósticos diferenciales.
30:34Y acá eh importante volver a repetir que
30:37no tiene comedones y tampoco deja
30:38cicatriz residual. Esta ausencia de
30:40comedones es lo que la va a separar
30:42principalmente del acné.
30:44Luego está la rosa fimatosa que es super
30:46infrecuente entre el 1 3% y es más común
30:49en hombres. Acá la nariz se engruesa,
30:51los poros se dilatan y aparece la
30:53rinofima que es uno de los tipos de
30:55rosociafimatosa,
30:57la más más clásica. puede aparecer sin
30:59cambios previos, o sea, de un minuto
31:00para otro comenzar con una rosa eh
31:03fimatosa o no haber pasado, por ejemplo,
31:04una irritematos de inectósica antes. Así
31:07que e no es una rosa terminal como se
31:10pensaba antes. Antes se pensaba que toda
31:12rosáacia evolucionaba a una rosácia
31:15fimatosa, pero no necesariamente es así.
31:18El primer signo que vamos a ver son los
31:19poros dilatados en la punta de la nariz
31:21cuando estamos frente a una rinofima.
31:24Y otra rosa que es importante que
31:26conozcan es la rosa ocular. afecta hasta
31:28la mitad de los pacientes y puede
31:30preceder a los cambios de la piel y no
31:31se correlacionar necesariamente con la
31:32severidad cutánea. Por eso siempre hay
31:35que preguntar por síntomas oculares y
31:36eso igual vamos a hablar más adelante,
31:38pero es s super clave porque
31:40generalmente está s subdiagnosticada.
31:44Sigamos con el manejo. Al igual que el
31:46acné, el diagnóstico es clínico y no se
31:48pillan exámenes. En centros con acceso
31:51se puede buscar demodex con un raspado y
31:54en el fondo eh se hace un estilo de
31:57acrotest cuando tenemos más de cinco
31:59demodex por céntimo cuadrado, centímetro
32:01cuadrado ya se considera positivo. Pero
32:03esto no es necesario solo para
32:05diagnosticar ni para tratar. Es cuando
32:06estamos en el fondo cuando frente a la
32:09sospecha de que el demodex tiene un rol
32:11patológico importante en nuestro
32:12paciente con rosáce. Los criterios de
32:15diagnóstico actualmente se llaman rosco
32:17y la regla es muy simple. Si el paciente
32:19tiene un fenotipo de diagnóstico, que
32:20son el eritemacial persistente o la
32:23fima, el diagnóstico listo, está hecho.
32:26Si no tiene un fenotipo tan claro, se
32:27necesitan dos o más criterios mayores,
32:30ya sea el flashing clásico, la
32:31espulapústula, telaectasia o el
32:33compromiso ocular. ¿Cuándo vamos a
32:36derivar a estos pacientes?
32:38Principalmente cuando la rosa es severa,
32:40cuando hay rinofima, cuando es
32:41resistente y sobre todo se está
32:43afectando la calidad de vida, cuando hay
32:45duda diagnóstica o en el embarazo. Son
32:47super parcidos los criterios de eh
32:49derivación del acné.
32:51Y eh siempre sumamos algo que se pasa
32:54por algo, que son los síntomas oculares
32:56con dolor, fotofobia o alteraciones
32:57visuales. Estos se dedican de inmediato
32:59oftalmología y lo importante es que el
33:01médico general pueda manejar el grueso
33:03de las rosácias y derivar las que salen
33:05de lo habitual porque en verdad es un
33:07diagnóstico superfcuente, así que
33:09derivar cuando realmente sea necesario y
33:11sean muy severas.
33:14Clave, las medidas generales para todos
33:16siempre, sin importar la severidad de la
33:17rosácia. Entonces, antes de cualquier
33:19fármaco siempre vienen las medidas
33:20generales generales y son para todos los
33:22pacientes. Primero, número uno, la
33:24fotoprotección. Buscar la sombra, usar
33:27un fotoprotector con factor sobre 30, sí
33:29o sí. El sol, además, es un gatillante
33:31importante y daña la matriz de la
33:33dermis, o sea, no solo altera aún más la
33:35barrera, sino que gatilla más lesiones.
33:37Segundo, evitar alimentos y bebidas
33:39calientes, ya que se ha descrito que
33:41también es un gatillante importante de
33:42rosácia. Tercero, aduchar con agua
33:45tibia, ni muy caliente ni muy fría, un
33:47poco relacionado con el anterior.
33:48Cuarto, evitar el alcohol. El alcohol es
33:51un gatillante clásico de la rosácia y
33:53también los condimentos, sobre todo el
33:56ají. Quinto, cuidado de la piel. Usar
33:59limpiador. Es una piel que de por sí de
34:00base tiene una barrera alterada. Es una
34:02piel sers sensible, así que usar
34:04limpiadores suaves, hidratantes, nada de
34:06tónico astringente ni jabones muy
34:08abrasivos. Y muchos pacientes piensan
34:10que la cara roja es suciedad y se frotan
34:12con jabones antiacné y ahí solamente
34:14empeoran todas las cosas. Además, cada
34:16paciente obviamente tiene sus propios
34:18gatillantes, así que eh es importante en
34:21el fondo identificarlos, hacer una buena
34:23anamnesis y explicar a los pacientes la
34:26importancia de evitar estos de
34:28identificar en primer lugar estos
34:29gatillantes y luego evitarlos.
34:32Esto se olvida mucho y en verdad cambia
34:37mucho el el pronóstico de los pacientes.
34:39Si el paciente no controla los
34:40gatillantes ni con el mejor tópico del
34:42mundo, eh va a mejorarse su rosa
34:46y ahora vamos al tratamiento tópico de
34:48la rosa que se elige según el subtipo,
34:50¿ya? El subtipo que mencionamos aquí.
34:53Uy, acá si estamos frente a
34:55aritematalistas, capelopostosa, fimatosa
34:57occular, vamos a tener distintos
34:58tratamientos. Entonces, cuando estamos
35:00frente una rosa pápulopustulosa,
35:03eh se usa ibermectina al 1% en crema, en
35:06las noches, en toda la cara y también en
35:08los párpados. Importante no olvidar los
35:10párpados, ya es un tratamiento probado
35:11de primera línea y tiene una actividad
35:13antiparasitaria y además
35:14antiinflamatoria y se ha visto que es
35:17superior al metronidas, eh sobre todo
35:20cuando tenemos mucha demodicosis
35:21asociada.
35:22[resoplido]
35:23De igual forma, en el hospital, por
35:25ejemplo, el padre Hurtado, donde
35:26estamos, donde hago la beca yo, eh
35:29usamos un montón el metronidas y también
35:32tiene buena respuesta, así que ahí
35:33también tienen que ver un poco eh a qué
35:36tienen acceso, pero si tienen acceso a
35:37libermectina mejor. Para la rosa
35:40eritematoia se usa oximetasolina al 1%
35:43en crema en las mañanas en toda la cara.
35:45es un agonista adrenérgico y por eso va
35:47a reducir este eritema persistente. Otra
35:50opción, la brimonidina, pero tiene un
35:51efecto rebote muy importante, eh, así
35:54que por eso ya se prefiere
35:55principalmente la oximetasolina.
35:58Y finalmente, en el embarazo, eh, se
36:00puede usar el ácido celáico al 15% en la
36:02mañana y en la noche en toda la cara.
36:08Cuando usamos antibióticos orales, esta
36:11sigue la misma lógica que en el acné. Lo
36:13reservamos cuando es acrosácia muy
36:14severa, mientras el paciente espera
36:16derivación o para cuando es moderada
36:18como complemento cuando queremos que sea
36:19más rápido el tratamiento. Y acá es el
36:21mismo esquema de oxiciclina de 100 mg o
36:23liniclina de 300 una vez al día por un a
36:263 meses, siempre acompañada de
36:28alimentos. En la literatura suelen
36:30usarse cursos de 4 8 semanas en general
36:32y principalmente la pápulostulosa. Ahí
36:34es donde eh vamos a ver eh la mayor
36:37utilidad del antibiótico oral y a pesar
36:40de que se puede usar hasta 3 meses, en
36:42verdad en general se necesitan pulsos un
36:43poco más cortos que el acnéo, así que es
36:464 a 8 semanas. Y eh cuando el paciente
36:49solo tiene eritema y tranectasia, es
36:51decir, no una roscia polpostulosa, en
36:53verdad los antibióticos no ayudan y solo
36:55pueden irritar más. Y ahí el tratamiento
36:57es como les mencionaba antes, la
36:58doximetasolina y evitar gatillantes.
37:01Recordar, como les dije antes, la doxi a
37:03eh 100 mg, ¿ya? Porque esa es la dosis
37:06antiinflamatoria.
37:10Ojo con el ojo. Entonces, la rosa ocular
37:12afecta hasta el 50% de los pacientes,
37:15como les dije antes, y pueden aparecer
37:17antes, junto o después de los cambios de
37:19la piel. y no siempre tiene una relación
37:20con la severía del compromiso cutáneo. O
37:22sea, puedo tener un paciente con una
37:23rosácia vulobuscular severa y cero
37:26compromiso ocular o al revés, una
37:28rosancia eectásica super tranquila, pero
37:30que en verdad tiene una rosa ocular del
37:33terror y ya así que es un síntoma que
37:34siempre se subestima y hay que
37:36preguntarlo y preguntar por sequedad,
37:37sensación de areninilla, lagrimeo,
37:40intraerán las lentes de contacto, suelos
37:41o charl una repetición que todos son en
37:44el fondo síntomas que pueden ser
37:45inespecíficos, pero todos te pueden
37:46orientar a una rosa ocular y se maneja
37:49por grados. En el grado uno es
37:51principalmente higiene palpebral con
37:52champú, eh, ojalá diluido, lágrimas
37:55oleosas. Cuando estamos frente a un
37:57grado dos, antibióticos tópicos
37:58sistémicos y en el grado tres, cuando
38:00hay dolor, fotofobia, alteraciones
38:02visuales. Ahí se deriva de inmediato
38:04oftalmología porque puede haber
38:05queratitis, escleritis, vite asociado.
38:07Así que grado 3es siempre se algún
38:09síntoma en el fondo importante de la
38:12visual hay que derivar al y algo que
38:17vale la pena igual decir es que el
38:18tratamiento sistémico a largo plazo
38:19puede prevenir o reducir la progresión
38:21hacia arroz occular. Entonces es una
38:22razón más para no abandonar el
38:24tratamiento de la rosa cuando el
38:25paciente se siente mejor, porque eso
38:26pasa mucho, los pacientes se mejoran y
38:29abandonan el tratamiento.
38:31Ya. Errores comunes. Uno, confundirla
38:34con el acné, como dimos, el principal
38:35diagnóstico diferencial, pero también se
38:37puede confundir con dermatitis borreica
38:38o dermatitis porficial. Entonces,
38:40pregunta clave, ¿hay o no comedones?
38:43Segundo error común, olvidar las medidas
38:46generales. Si no hay control de los
38:47gatillantes, el tratamiento va a perder
38:48toda la fuerza y en verdad no va a ser
38:50100% efectivo. Tres, eh importante
38:53aplicar la ibermectina en los párpados,
38:55no solo en la cara facial, ya que ahí
38:57vive el demodex y es parte del
38:59tratamiento. Cuarto, usar la
39:01oximetasolina en la noche cuando
39:03corresponde en la mañana o mandar al
39:04paciente a lavarse con jabones abrasivos
39:06antié, o sea, la oximetazonina
39:09en verdad debería ser siempre en la
39:10mañana. Y recordar, estos pacientes son
39:13pacientes con piel muy sensible,
39:15entonces los jabones del acné solo le
39:17van a empeorar su reacio. Cinco. Bueno,
39:20indicar metronigasol en vez de
39:22hibermectina, como les dije antes, igual
39:24depende del recurso que tengan. No
39:27satanicen el metronidas, también
39:28funciona, pero en verdad lo ideal es si
39:31es que tienen la cibermectina o le
39:33pueden hacer la receta magistral con i
39:34hibermectina, den ibermectina. Ya. E
39:39eso y seis es el error más grave que es
39:43indicar corticoide tópico, como en el
39:45fondo parece rojo que es eritema y que
39:47uno lo ve inflamado porque en el fondo
39:49va a mejorar unos días y después va a
39:51generar una rosa inducida por cortices
39:53mucho peor o una dermatitis peroral más
39:55pápulas, más atrofía, más oa de verdad
39:58eh termina siendo un mal eh darle
40:03corticoide a estos pacientes. Así que si
40:06encuentra un paciente con un corticoide
40:07la cara, el manejo es bajar la potencia
40:09y la frecuencia y no suponerlo de golpe,
40:10sino porque en el fondo son pacientes
40:12que tienen un cótico estropeo asociado,
40:14así que ir bajando el corticoide de a
40:15poco y hasta poder suspenderlo.
40:19Cuando sospechen dermatitis perorificial
40:21o rosácia por corticoides, siempre
40:23pregunten por crema o corticoides
40:25inhalados o cosméticos inclusivos que
40:27pueden estar generando eh esta
40:29patología.
40:31Así que cerremos con esta tabla que se
40:32pueden llevar a la casa para diferenciar
40:34estas pápulas inflamatorias faciales y
40:37que las resumen cuatro identidades. Ya.
40:38El acné lo más importante, comedones
40:40abiertos, polimorfo. La rosácia
40:42pápulopustulosa no tiene comedones,
40:44tiene eritema centrofacial, flashing, se
40:46agrava con el sol y se limita la cara.
40:48La dermatrizrea cursa con caspa eritema
40:51de la zona T y es más eritemato escamosa
40:53que papulosa y ojo que viene en brotes,
40:55eso es muy característico. La dermatitis
40:57preorificial tiene pápulo pústulas
40:59puntiformes que respetan 1 cm en general
41:01alrededor de la boca, la nariz o los
41:03ojos también. Y si les queda una sola
41:06pregunta, solo una pregunta para hacerse
41:08frente a una cara con pápulas es esta.
41:09¿Hay comedones o no? Porque eso es lo
41:10que más los va a orientar. Si hay
41:13comedones a ne de entrada, si no hay,
41:17mira la distribución. Si es
41:18centrofacial, lo más probable es que sea
41:19una rosácea. Si es más de la zona T,
41:22surcenasogeneano, tiene caspa asociada,
41:24probablemente una dermaticia reca y
41:26alrededor de la boca o de la nariz
41:28periorificial. Así que como siempre
41:30recordar que pueden coexistir y es muy
41:31frecuente encontrar rosácias junto con
41:33dermatitis borrica pero por lo menos
41:35saber identificarlas entre sí. Así que
41:38volvamos a los casos. El joven de 17
41:40años tenía comedones, pápulas, pústula
41:42en la cara espalda. Era un acné
41:44inflamatorio polimorfo de libro. Así que
41:47según la cantidad de lesiones y deis
41:49nódulos o cicatrices, elegimos el
41:50peldaño de la severidad. Se indica el
41:53tópico con inicio progresivo sobre esta
41:55cara seca en toda la zona afectada y se
41:56le avisa que la mejoría va a llegar de 6
41:58a 8 semanas. Eh, luego si el acné es más
42:01moderado severo, podemos pensar en
42:02sumarle de oxiciclina 100 m una vez al
42:05día y si ya es muy severo, derivamos a
42:07dermatología. Si no, esperamos eh, a ver
42:10si en 6 meses responde ya. En cuanto a
42:13la paciente con rosácia, eh esta era una
42:16rosácia de la angiectasia y papustulosa.
42:18Lo más importante era eh darle medidas
42:20generales y control de los gatillantes,
42:22oximetasolina en la mañana y bermectrina
42:24en la noche para tratar ambos pilares
42:26fisiopatológicos. Importante siempre
42:28también preguntar por uso de corticoides
42:31y síntomas oculares para que no se nos
42:32pase a una eh remmatitis perorificial.
42:37Ya si logran responder todo eso, eh, ya
42:40están pero más que listos para atender a
42:42sus pacientes en la atención primaria.
42:46Así que tres ideas. Primero, ante una
42:48cara con pápulas, busquen comedones. El
42:50acné se va a reconocer por los comedones
42:51y no me voy a cansar de decirlo porque
42:53en verdad ayuda mucho. Segundo, eh, gran
42:56parte del éxito está en cómo se indica
42:57el tratamiento. El acné tiene que
42:59indicarse progresivamente el
43:00tratamiento, si no en verdad se irritan
43:02y lo abandonan. Y tercero, derivar si
43:04tiene criterios claros y no no dudar en
43:07el fondo en usar el recurso del hospital
43:09digital y derivar cuando sea atingente,
43:12porque estos son patologías que pueden
43:13afectar mucho la calidad de vida a los
43:15pacientes. Ya, muchas gracias. Ya les
43:17dejo mi mail en caso que les haya
43:19quedado alguna duda. Espero que les haya
43:21gustado la presentación y nos vemos en
43:24la clase de dermatitis ceboca.

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