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Bioquimica-Metabolismo hepático en cirrosis-Dr. Carlos Vega — Transcript

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0:09Gracias realmente a la Unidad didáctica
0:11de Bioquímica por la cordial invitación
0:13para desarrollar este interesante tema.
0:16Gracias también a todos ustedes, los
0:18estudiantes que están conectados para
0:21esta disertación. En realidad, eh, como
0:26bien decía tanto la doctora Débora como
0:28el doctor Pacheco, estudiar bioquímica
0:32pues puede sentar las bases o más bien
0:33sienta las bases para que nosotros
0:35podamos entender los procesos
0:38fisiopatológicos que llevan a a las
0:41alteraciones que se manifiestan después
0:44en nuestros pacientes. Obviamente, pues
0:46todo va de la mano de una fisiología,
0:48una anatomía
0:50e incluso la histología, digo incluso no
0:53por por menospreciar el área, por
0:54supuesto que no. Ya, pero en realidad
0:57nosotros vemos muchas muchas cosas macro
1:00y la idea de integrar es
1:04muy muy importante porque en realidad
1:06por lo menos cuando yo estudiaba
1:08medicina, ya ven que hace rato es que me
1:09da el sol eh deo lo que le dijo Karina,
1:14realmente pues nosotros
1:16no aprendíamos la la bioquímica como se
1:19aprende ahora. Ya aprendíamos todas las
1:21reacciones y luego no teníamos una
1:23integración de para qué no servíen. Es
1:25cierto, les falta mucho camino por
1:27recorrer, pero la idea de de esta
1:29integración de las vías metabólicas a
1:31través de un caso clínico es para que
1:33ustedes tengan pues esa secuencia de que
1:36lo que están aprendiendo realmente tiene
1:38una utilidad práctica para el futuro.
1:41¿Okay? Entonces realmente pues en
1:43realidad lo importante acá no es hacer
1:45el diagnóstico clínico, sino que ver
1:47todas las alteraciones metabólicas.
1:50que puedan llevar
1:52a un paciente a deteriorarse como cuando
1:56consume alcohol o cuando es diabético,
1:58etcétera, etcétera. ¿De acuerdo? Y
2:00repasar, obviamente, el metabolismo.
2:01¿Okay? O sea, si nosotros conocemos el
2:04metabolismo normal,
2:06después nos vamos a poder dar cuenta
2:09cuando este metabolismo está alterado y
2:10qué acciones podemos hacer nosotros para
2:13corregir el rumbo de estas alteraciones
2:15y poder ayudar a nuestros pacientes. Voy
2:17a compartirles mi pantalla. Entonces,
2:19para que la puedan ver, si hay algún
2:22inconveniente con la si no logran ver me
2:25avisan para tener ahí apoyo técnico. Y
2:29lo que titulamos la plática con
2:31metabolismo hepático en cirrosis o el la
2:33cirrosis y el la influencia en el
2:35metabolismo hepático, porque de alguna
2:37manera
2:39pues el hígado es como un órgano central
2:42en el metabolismo de nuestro organismo y
2:44lo vamos a ver también más adelante.
2:47Vamos a hacer un breve repaso del caso
2:48clínico, aunque realmente pues ya lo
2:50tendríamos que haber estudiado, pero si
2:52no no podemos arrancar.
2:55Vamos a empezar acá. Bueno,
2:58esta imagen es muy interesante porque
3:01engloba
3:03prácticamente muchos de los signos que
3:06podemos nosotros encontrar en un
3:08paciente
3:11con cirrosis, ¿verdad? De hecho, pues
3:14tiene su abdomen prominente que vamos a
3:16ver que esa es laitis, los neusen araña,
3:20lecticia, paresofágicas, el eritema
3:23palmar, el asterixis, bueno, muchas de
3:26las cosas ictericia, perón que está en
3:28inglés, pero es a veces las imágenes no
3:31las consigue uno de otra manera. Bueno,
3:34entonces muchas de estas cosas que están
3:36en la imagen son las que el paciente
3:37presenta en la historia clínica. Y no,
3:41no voy a hacer todo el resumen, toda la
3:43historia porque si no nos lleva mucho
3:44tiempo, pero sabemos que se trata de un
3:46paciente masculino de 54 años de edad,
3:49que ya tenía diagnóstico de cirrosis y
3:51que tenía alcoholismo activo, es decir,
3:53él seguía bebiendo a pesar de su
3:54diagnóstico y que ha tenido cambios de
3:57conducta en los últimos días, pero que
4:00en las últimas 12 horas la familia lo
4:02había notado con ya alteración del
4:04estado de alerta o de la conciencia,
4:06¿verdad? El paciente ya no despertaba,
4:08ya no respondía bien estímulos. Y
4:10también ellos habían notado la presencia
4:12de un material de color negro en su ropa
4:14interior, lases, ¿no? Y el examen
4:17físico, pues nosotros podíamos notar
4:19ciertas cosas. Okay. Primero, pues
4:22tenemos la presión arterial.
4:26Es un paciente que tiene 100 100 con50
4:30de presión arterial. Normalmente la
4:32presión se divide en sistólica
4:35diastólica, que ustedes lo han de ver
4:36aprendido en fisio, pero solo para
4:38resaltar que si bien 110 todavía está
4:41dentro del límite normal, el 50 está por
4:44debajo del límite normal. Entonces, aquí
4:46me tiene que hacer pensar a mí que el
4:47paciente tiene una presión baja. No
4:49conocemos cuál es su presión ah normal,
4:52o sea, usual, ya no normal, sino usual,
4:55la que él mantiene, porque yo puedo
4:58asumir que 12080 es normal, pero si el
5:00paciente se mantiene en 140 90 todos los
5:03días, cuando tiene 12080 está hipotenso,
5:06¿de acuerdo?
5:08Luego tiene una frecuencia cardíaca
5:11de 115 latidos por minuto. Y nosotros
5:13tomamos en cuenta que el corazón late
5:15normalmente entre 60 y 100, que arriba
5:17de 80 es un factor de riesgo para
5:19problemas cardiovasculares, pues 115
5:22está elevado, ¿de acuerdo?
5:26No tiene fiebre,
5:28aunque tiene ligeramente elevada la
5:31temperatura. Sí, tiene una febrícula
5:32375.
5:34Ya se puede considerar febrícula. Okay.
5:37Importante en el contexto de un paciente
5:39con con cirrosis, lo vamos a ver más
5:41adelante. Y la frecuencia respiratoria
5:45está más o menos dentro del límite
5:47normal. Entonces, ¿qué otra cosa le
5:49encontramos al paciente? Bueno, estaba
5:51aparte que está hipotenso, lo vamos a ir
5:54señalando acá. Paciente está hipotenso
5:56según lo que estamos viendo.
5:59Está taquicárdico. Además le encontraron
6:01color amarillento en las escleras.
6:04Entonces estáérico, tenía su abdomen
6:06prominente con onda líquida positiva.
6:08Eso nos indica la presencia del líquido
6:10en la cavidad peritoneal. Eso es asitis.
6:13Además tenía edema de miembros
6:14inferiores
6:16con fobia. Quiere decir que cuando
6:19presionas el la extremidad hay una
6:22depresión de la de la piel y luego se va
6:25levantando o regresando a su lugar
6:27lentamente. Esa es la fobia. ¿Okay? Y en
6:30el tacto rectal, este paciente también
6:32presentaba la presencia de unas esces de
6:34color negro que parecen alquitrán o
6:36petróleo, ya con un olor horrible.
6:39Bueno, las esces siempre huelen mal,
6:40pero estas huelen peor. Okay. Entonces,
6:44eso se llama melena. La presencia de
6:46melena realmente nos indica
6:51que ha habido una hemorragia, ¿okay? En
6:53el aparato digestivo. Ahora, ¿de dónde
6:56viene? pues tiene que venir del tracto
6:58gastrointestinal superior, es decir,
7:00esófago, estómago y parte del duodeno,
7:04porque es sangre que ha sido digerida y
7:06ha estado en contacto con el ácido
7:08clorídrico, ¿de acuerdo? Entonces, esa
7:10eso es lo que le hace la coloración
7:12negras e esces. Si la hemorragia es más
7:15adelante, pues ya no hay contacto con
7:17ácido clorídrico. Entonces, una
7:19hemorragia de colon, por ejemplo, va a
7:21ser una una
7:23sangre rojiza, ¿no? Entonces, la
7:26presencia de melena siempre nos tiene
7:27que indicar una hemorragia del tracto
7:29digestivo
7:31superior. Entonces, esto es en resumen
7:34lo que el paciente presenta. Luego
7:37tenemos una analítica de laboratorios
7:38que es extensa. No nos vamos a
7:40entretener en todos los laboratorios,
7:42pero sí vamos a hacer énfasis en varias
7:44cosas.
7:46Bueno,
7:48tiene ligeramente aumentado los glóbulos
7:50blancos. Eso nos podría indicar, como
7:52decíamos, se asociado a una ligera
7:53febrípula que pudiera tener algún
7:55proceso infeccioso, que es importante en
7:58el contexto del paciente. Eh, el
8:01diferencial de neutrófilos pues está
8:03dentro de límites normales, pero esto
8:05nos sirve solo para saber si nosotros
8:07tenemos una infección de tipo bacteriano
8:09o tipo eh
8:13viral. Generalmente cuando nosotros
8:15tenemos un predominio de linfocitos,
8:17pensamos que es viral y cuando tenemos
8:18un predominio neutrófilos pensamos que
8:20es bacteriano. Okay. El resto no lo
8:22vamos a discutir porque es no viene al
8:24caso, pero es muy importante, quizás muy
8:28importante el valor de hemoglobina. Acá
8:31nos dicen que el valor normal es de 12 a
8:3418. Tengo que hacer énfasis sobre todo
8:37en valores como la glucosa, que lo vamos
8:39a ver más adelante, o el colesterol,
8:42donde a veces los laboratorios tienen
8:43sus propios rangos y se los digo como
8:45para que ustedes también lo tomen en
8:47cuenta cuando les hagan exámenes de
8:48laboratorio, que siempre tienen sus
8:50rangos, pero los laboratorios
8:52interpretan también en la luz de las
8:53guías internacionales actuales de manejo
8:56de ciertas enfermedades, pero para la
8:58anemia estamos bien. O sea, para la
9:00Organización Mundial de la Salud, una
9:02hemoglobina en hombres abajo de 12 es
9:04anemia. Entonces, este paciente tiene
9:06anemia, tiene 7.74 g de hemoglobina.
9:10¿Okay? ¿Y qué otra cosa nos interesa acá
9:13de la hematología? Las plaquetas. Miren,
9:15las plaquetas van más o menos entre
9:17150,000 hasta 400,000, como bien lo dice
9:20el rango ahí. Y él tiene 92,000, o sea,
9:23tiene bajas las plaquetas. Las plaquetas
9:25son importantes en la coagulación
9:27sanguínea. Entonces tiene varios
9:30problemas aquí anémico, tiene las
9:32plaquetas disminuidas. Okay. ¿Qué más?
9:36La glucosa. Miren, esto es lo que les
9:38decía.
9:40Normalmente,
9:42hoy por hoy, el valor normal de glucosa
9:45está entre 70 y 100. ¿Okay? Ahora, en el
9:49contexto también de pacientes diabéticos
9:51o cirróticos, la bajo de 70 ya se
9:53consideró una hipoglicemia grado uno. Lo
9:55que pasa es que las manifestaciones de
9:57la hipoglicemia clásicas como el
9:59temblor, la sudoración, la agitación,
10:01que son manifestaciones por liberación
10:03de adrenalina, por ejemplo, porque estás
10:06en una situación de estrés, porque no
10:07tienes combustible, sobre todo para el
10:10cerebro,
10:11entonces se dan abajo de 60. Entonces,
10:14con 67 uno podría pensar que este
10:17paciente está con una hipoglicemia grado
10:21uno, ¿de acuerdo? Eso es según las guías
10:24actuales de la Asociación Americana de
10:26Diabetes. Y vamos a poder explicarnos
10:29por qué un paciente cirrótico
10:33puede hacer hipoglicemias.
10:35¿Ya? ¿Cuál será la razón? ¿Será que no
10:37comió nada? Sí. ¿Será la misma ingesta
10:40de alcohol? ¿Será la misma cirró y la
10:42que lo predispone? Okay. ¿Qué otra cosa
10:44es interesante? Bueno, vean, tenemos dos
10:47pruebas que nos miden función renal, la
10:50creatinina y el nitrógenoa. La
10:53creatinina es un producto de desecho,
10:54producto del metabolismo proteico o
10:57muscular. Está influido también por la
11:00masa muscular. tiene 1.7, está elevado y
11:03el nitrógeno de urea también es un
11:04producto deshecho obviamente del
11:06nitrógeno que lo vamos tiene que ver con
11:08el ciclo de la urea. De ahí viene el
11:10nitrogeno
11:12tiene 68 y lo normal es hasta 20. O sea,
11:15también tenemos elevado
11:20tenemos elevación de creatinina y
11:22elevación de nitrógeno de ¿Qué quiere
11:24decir eso? Si son productos de desecho y
11:25el riñón es el que se encarga de
11:27eliminar estos productos, quiere decir
11:29que de alguna manera el riñón no los
11:30está filtrando y no los está eliminando.
11:33Entonces, hay una insuficiencia renal
11:36que predispone a la acumulación de estos
11:38productos. Asociado acá que no tiene
11:41relación con el riñón relativamente
11:43porque el riñón, si ustedes han
11:45estudiado la gluconeogénesis, el riñón
11:47también es un órgano que hace
11:48gluconiogénesis,
11:51pues tenemos disminuida la hemoglobina.
11:54Su sodio y su potasio están en límites
11:58normales. Eso eso es bueno para el
12:01paciente porque se pueden alterar estos
12:02parámetros también. Afortunadamente no
12:05estaba todo tan alterado y esta que es
12:07una gran lista, esta es bastante
12:08importante, ¿okay? Y vamos a hacer
12:11énfasis más adelante en estas cosas.
12:13Miren la TGO y la TGP o asat o alat,
12:18como le decimos, la
12:20aminoasparta,
12:22alanino o la alanín aminoasparta,
12:26o transaminasa glutámico oxalacética o
12:29la transaminasa glutámicopirúbica, que
12:31son la misma cosa, son enzimas hepáticas
12:34que participan en reacciones sobre todo
12:36obviamente de transaminación y muy
12:38importantes en el metabolismo
12:42de la urea, sobre todo esto, pero
12:45ustedes dirán, "Bueno, si tenemos un
12:46paciente con daño hepático, o sea,
12:47generalmente cuando nosotros tenemos
12:49pacientes con daño hepático, estas
12:51enzimas que son intracelulares, que
12:53ustedes aprendieron en las primeras
12:55clases, las enzimas nos sirven de
12:57diagnóstico y cuando como están
12:59intracelulares y hay una ruptura de la
13:02célula, las enzimas pues
13:05salen del interior de la célula al
13:07torrente sanguíneo y nosotros podemos
13:09encontrar elevaciones de las enzimas y
13:11eso nos orienta algún diagnóstico. Ya en
13:13una hepatitis, por ejemplo, donde la
13:15inflamación del hígado produce la
13:17ruptura de la membrana del hepatocito,
13:19pues las enzimas son liberadas hacia el
13:22exterior y se aumentan en sangre y
13:24hacemos diagnóstico. Pero, ¿qué es lo
13:25que llama la atención acá? Que estas
13:28enzimas están en el rango, ¿verdad? 43 y
13:31el rango es 055 y 20 a 534. Eso tiene
13:35una explicación que lo vamos a ver más
13:37adelante, o sea, porque un paciente
13:39cirrótico pudiera en términos generales
13:42tener las enzimas normales, aunque en
13:45realidad hay una ligera elevación de la
13:49ST sobre la ALT, o sea, da casi el doble
13:53una sobre la otra, aunque están
13:55normales, pero el ese valor normal es el
13:58doble. Sí, vamos a hacer un zoom.
14:03Ustedes pueden ver que básicamente las
14:05la SAT es el doble de la ALAT, aunque
14:08estén normales. Eso tiene unas
14:10implicaciones que vamos a ver más
14:12adelante,
14:13¿okay? El por qué pasa esto. Bien, ahora
14:18la gama glutamil transferasa también la
14:21está elevada. Eso eso se eleva
14:23justamente sobre todo en consumos de
14:25alcohol agudo y la fosfatasa alcalina.
14:29También lo vamos a ver dentro de un
14:30momentito. También tenemos la
14:32deshidrogenasa láctica que
14:34afortunadamente pues está ligeramente
14:36normal. Perdón, aquí le hice una flecha
14:39que no debía
14:42y la vamos a
14:45borrar. Listo. Va. Entonces, tenemos
14:50transaminazas normales, pero con gama
14:51glutamil transferasa y fosfatasa
14:53alcalina elevadas que indican daño
14:55hepático. ¿De acuerdo? Ya vamos a
14:57explicar eso más adelante. Y las
14:59bilirubinas también, si ustedes se
15:01recuerdan, también las tenemos elevadas.
15:03Miren, tenemos una bilirubina
15:08total en 3.4. Si ustedes ven el rango
15:11superior está arriba de lo normal con
15:14una bilirubina directa o conjugada, que
15:17también se llama elevada ligeramente,
15:20pero la mayor
15:22elevación está en la bilirubina.
15:26indirecta. ¿De acuerdo?
15:29Hay una una ligera elevación de la
15:31bilirubina indirecta. Le puse un cheque
15:34no porque esté bien, sino porque para
15:36señalar que la bilirubina que predomina
15:39es la indirecta sobre la directa. Esto
15:41es muy importante por la fisiopatología
15:43de la enfermedad.
15:45¿Qué otra cosa tenemos acá? Vamos a a
15:48ver.
15:50Tenemos las proteínas totales. El hígado
15:52es uno de los órganos que sintetiza
15:55proteínas, específicamente también la
15:57albúmina. La albúmina es una proteína
15:59sintetizada
16:02específicamente en el hígado y vemos que
16:06hay una disminución
16:08de la albúmina. Eso significa que hay
16:10daño hepático, ¿de acuerdo? o también
16:12puede ser un problema nutricional ya
16:15cuando tenemos bajas las proteínas, pero
16:17en el contexto del paciente pues nos va
16:19orientando al daño hepático. ¿Y a dónde
16:22llegamos finalmente?
16:24Llegamos a la presencia del amonio.
16:26¿Okay? El amonio está elevado, s super
16:29elevado, 45 límite superior y tiene 189.
16:33Es decir, que este paciente tiene una
16:35gran cantidad de amonio en sangre. ¿Por
16:37qué tiene tanto amonio en sangre? Bueno,
16:41eso pues ya lo vamos a explicar en un
16:43momento.
16:45Ahora, ¿qué pasa con los tiempos de
16:47coagulación?
16:51tiene el tiempo de protrombina
16:55en 19 segundos, que lo tiene ligeramente
16:58elevado el TPT, tiempo parcial de
17:00tromboplastina
17:02está en límite normal, 39 segundos, o
17:06sea, es está bastante bien. Y el INR,
17:09que es un índice internacional
17:11normalizado, que nos indica
17:14si los tiempos de coagulación están
17:17prolongados o no. se utiliza mucho sobre
17:19todo para
17:21calcular o la dosis de guarfarina que es
17:24un anticoagulante. Lo normal es uno y
17:27cuando tienes arriba de uno, tienes ya
17:29prolongación de los tiempos de
17:30coagulación que te predisponen a riesgo
17:32de sangrar. da un índice mayor de uno,
17:36incluso mayor es ya eso significa que
17:40tienes riesgo de sangrado. O sea, si
17:42este paciente no está tomando ningún
17:44fármaco, según leímos la historia que
17:46sea un anticoagulante, pues no tendría
17:48por qué tener el INR prolongado.
17:51¿Okay? Entonces, haciendo un resumen,
17:55¿qué tenemos de los resultados? Tenemos
17:57un paciente que es ata anémico, que
17:59tiene trombocitopenia, disminución de
18:00las plaquetas, prolongación de los
18:02tiempos de coagulación, tiene
18:03hiperbilirinemia, elevación de la gama
18:06glutamil transferasa y la fosfatasa
18:07alcalina, tiene las transaminas
18:09normales, aunque la SAT es mayor, y
18:11tiene hipoglicemia. Entonces, todo esto
18:15en el contexto de un paciente cirrótico,
18:16¿será que nos lo podemos explicar?
18:19Pues cuando nosotros tenemos un
18:20paciente, tenemos que hacer nuestro
18:21listado de problemas y veamos qué tiene.
18:25Tiene una alteración de la conciencia.
18:26Ese es el primer problema del paciente y
18:28tiene una hemorragia gastrointestinal.
18:30Eso por la presencia de esces negras que
18:33se llama melena. Además, el paciente
18:36cirrótico, ya tiene el diagnóstico,
18:37además sigue bebiendo, por lo tanto
18:39tiene alcoholismo. Esas son los tres
18:41como diagnósticos. Luego, ¿qué otras
18:43cosas tiene? Está hipotenso, está
18:45taquicárdico, ya lo vimos, está itérico,
18:49tiene telangiectáasiaas. La
18:50telangectácias son las venitas que se le
18:54pueden observar
18:55en la sobre la piel.
18:59Okay. Acá no se miran muy bien.
19:03¿De acuerdo? Esas son las
19:05telangiectácias.
19:06Son como arañitas.
19:11tiene asitis, la presencia de onda
19:13líquida en el
19:15en el abdomen, edema de miembros
19:17inferiores. El asterixis, que es una
19:20prueba neurológica donde le haces la
19:22mano hacia atrás al paciente y luego la
19:24mano tiende a hacer este movimiento. Ese
19:28es un problema más que de no es un
19:31temblor, ¿sí?, sino que es una
19:34incoordinación, la falta de o de para
19:36mantener el tono muscular. Entonces, en
19:39vez de mantener contraídos los músculos
19:41que te detienen la mano, la mano tiende
19:43a relajarse. Entonces, por tratando de
19:46mantener la mano elevada, haces esto.
19:49¿De acuerdo? Esa es una alteración de la
19:51transmisión del impulso nervioso y
19:53además tiene insuficiencia renal. ¿Y qué
19:56más? Miren, ya llevamos 10 problemas.
19:58Tiene anemia, hipoglicemia,
19:59hipervuminemia, hipoproteinemia,
20:01hiperamonemia
20:03y los tiempos de coagulación bronga.
20:05tiene 15 problemas el paciente. Ahora,
20:08todos estos problemas son aislados o son
20:10una misma causa o o son dos problemas
20:13diferentes. Eso es lo que nosotros
20:15tenemos que intentar
20:19analizar. Bueno,
20:22si nosotros nos vamos al primer
20:24problema, la alteración de la
20:26conciencia.
20:28Y si tomamos en cuenta que esótico y ya
20:31nos dijeron que este paciente tiene una
20:34hiperamonemia,
20:36pareciera como que en matemáticas 2 + 2
20:38son cuatro, ¿no? Un paciente que hace
20:40cirrosis, eleva el amonio y el amonio es
20:42tóxico para el cerebro y eso le puede
20:43estar desencadenando el problema.
20:46En términos generales, cuando nos dan a
20:48nosotros un caso clínico estructurado
20:51como este, así bonito, es es ligeramente
20:53fácil hacer el diagnóstico.
20:55Bueno, para nosotros probablemente sí
20:58ustedes que están empezando
20:59probablemente lo han visto difícil. Si
21:01tienen alguna pregunta, por favor, me
21:03interrumpen en cualquier momento, pero
21:06en general
21:08lo que nosotros hacemos para hacer
21:09diagnóstico es que nos tenemos que
21:11plantear cuáles son todas las probables
21:12causas que producen alteraciones de la
21:14conciencia y yo las dividí acá en
21:16neurológicas porque puede ser que el
21:18paciente tenga un derrame, como se llama
21:20comúnmente, ¿verdad? Nosotros llamamos
21:22ACB, accidente cerebrovascular.
21:24Puede ser que tenga algún problema
21:26tóxico, tóxico, que esté intoxicado por
21:28drogas o bien por el mismo alcohol, sin
21:30que sea encefalopatía hepática.
21:33Puede ser una causa infecciosa, a lo
21:35mejor tiene meningitis, tiene ligera
21:36febrícula, aunque no tiene todos los
21:38signos, pero bueno, puede ser problema
21:40endócrino, ya puedes tener problema
21:42diabetes, hipotiroidismo,
21:44qué sé yo. Puede tener también una serie
21:47de causas metabólicas incluidas la
21:49hipoglicemia,
21:51puede tener acidosis láctica, de hecho,
21:53si bebe alcohol, podría ser la causa, la
21:55alteración, la conciencia, hiponatremia,
21:57alteración de los del sodio, pues
21:58hiponatremia, hipernatremia y la
22:00hiperamonemia. O sea, dentro de todo
22:02este contexto, nosotros tenemos que que
22:05decidir cuál es la causa probable la
22:08alteración de la conciencia del
22:09paciente. No hay que perderse porque en
22:11medicina muchas veces no podemos
22:13etiquetar ya, o sea, es solo un
22:15paréntesis, no se necesariamente porque
22:18el paciente es errótico ya con
22:19alteración de la conciencia ya es
22:21hiperamonemia. Ya nosotros siempre
22:23tenemos que hacer este análisis, pero en
22:25el contexto de nuestro caso clínico,
22:26pues ya nos dan los datos.
22:29Nosotros tendríamos que hacer el
22:31análisis los de los laboratorios para
22:33poder tener el diagnóstico. Créanme que
22:35los laboratorios no son no se hacen al
22:37revés. No te sacas sangre para ver qué
22:39tienes, no. Uno piensa que probablemente
22:42tiene el paciente y luego le mandas a
22:43hacer los laboratorios. Ya las personas
22:46piensan al revés, míreme mis
22:48laboratorios, doctor, a ver qué tengo.
22:49Yo les digo, pues no tienes nada, todo
22:51está normal. Y se enojan. Claro, porque
22:53tienes que examinar a la persona para
22:55saber el contexto en la cual los
22:56laboratorios se los ha hecho. Bien.
22:59Entonces, probablemente la causa apunta
23:01a una encefalopatía hepática, ¿ya? ¿Y
23:05por qué se nos acumula el amonio? Bueno,
23:07nosotros tenemos que haber aprendido
23:10en bioquímica
23:14que el amonio
23:16es un
23:19producto del catabolismo de las
23:22proteínas, específicamente los
23:24aminoácidos. Y esto conlleva
23:29a que para eliminarlo vamos a utilizar
23:31el ciclo de laurea. Entonces nosotros
23:33podríamos tener un problema acá en el
23:36ciclo de laurea. Pero, ¿será que ese
23:37realmente es el problema? Es en el ciclo
23:39de laurea no lo sabemos porque pueden
23:42haber causas
23:44congénitas que alteran el ciclo de
23:46laurea, pero bueno, no nos vamos a meter
23:48ahí. Ahora bien,
23:53entonces empecemos a revisar poco a poco
23:56el hígado. Yo sé, obviamente el hígado
23:58está allí, la parte derecha de nuestro
24:01organismo.
24:03Esto es muy importante.
24:07El aparato digestivo
24:10drena toda su sangre venosa hacia lo que
24:12nosotros llamamos el sistema porta.
24:15Entonces, todo lo que nosotros
24:16ingerimos, ¿sí? sean alimentos,
24:20vitaminas, medicamentos, etcétera. Deme
24:24un segundito nada más, perdón, denme un
24:27segundito nada más.
24:30Entonces, les decía que todo lo que
24:31nosotros comemos, excepto los lípidos,
24:33no van por la vía porta. ¿Okay?
24:35Entonces, todo el drenaje del aparato
24:37digestivo se va por la vía
24:41la vía porta. ¿Sí? Entonces, la avena
24:44porta, llega el hígado y todos los el
24:47hígado es como la central que va como a
24:50distribuir el resto de nutrientes a todo
24:52el organismo. ¿De acuerdo? Luego de que
24:54se procesan los los nutrientes en el
24:56hígado, la circulación sale hacia la
25:00venacava, que la que vena cabava va
25:01hacia el corazón. ¿Okay?
25:04Y lo que pues probablemente no sea
25:07hidrosoluble puede ir por la bilis, pero
25:09eso es muy importante. Pero miren, el
25:12páncreas, el vaso, sí, el intestino
25:14grueso también drena hacia el sistema
25:17porta. Okay, eso tiene cierta
25:21relación para dentro de un momento.
25:23Vamos a ver. Acá hay otro esquema nada
25:25más, solo para que ustedes vean como la
25:27sangre entra al hígado. Sangre venosa,
25:29claro, también tiene su sangre arterial
25:31porque las las los hepatocitos necesitan
25:34oxígeno para trabajar y luego sale ya
25:38después de haber procesado lo que tenga
25:40que procesar el hígado hacia la
25:42circulación general a través de la avena
25:44cabava que va al corazón. ¿Okay?
25:47Bueno, ahora, ¿qué otras cosas
25:50interesantes? El hígado está formado
25:53por unidades llamadas lobulillos, que
25:56son estos que ustedes ven acá, que
25:57parecen hexágonos. Y [carraspeo] acá
26:00tenemos un corte. Parece como que fuera
26:03una, yo lo miro como que fuera una
26:07una serie de un plano de una de una
26:10ciudad donde cada célula, cada cuadrito
26:12de estos son los hepatocitos formando
26:14como las las casas. Luego tenemos la
26:17entrada de la sangre.
26:19Acá tendríamos nosotros
26:22la entrada de la avena porta. Esta sería
26:25la arteria hepática y aquí tendríamos
26:28nosotros la salida de la bilis, o sea,
26:29esta vía va hacia afuera, ¿de acuerdo?
26:32Las otras van hacia adentro. Esta viene,
26:35digamos, de los intestinos, esta viene
26:37de la horta para proveerle sangre
26:39oxigenada al hígado y esta es la bilis
26:41que va hacia la vecina. ¿Va? Entonces,
26:43¿qué qué es lo que pasa aquí?
26:52Ya vamos llegando.
26:54Ahí aparece un punto amarillo que va a
26:56ser algo que es va a ser procesado por
26:59el hígado. Entra el hígado por la avena
27:01porta. Sí.
27:04Entra los sinusoides y luego es captado
27:07por un hepatocito. Los hepatocitos
27:09tienden a metabolizar o a transformar
27:12las sustancias que nosotros ingerimos,
27:15sobre todo los medicamentos. ¿Ya? Y
27:17luego pues este metabolismo o este
27:19metabolito que se genera dependiendo de
27:21si es hidrosoluble o liposoluble puede
27:24tener un destino. Si es liposoluble o
27:27perdón, si es hidrosoluble,
27:30pues el destino, digamos, ahí se
27:32convirtió en una sustancia blanca y
27:34sigue por el drenaje venoso hacia la
27:37vena central. Y estas venas centrales
27:39son las que se conectan después a la
27:40vena acaba y y sale al torriente
27:43sanguíneo general. Okay.
27:46Cuando nosotros ingerimos algo, no ha
27:48llegado a la sangre hasta que no pasa
27:49por el hígado, excepto los lípidos. ¿De
27:51acuerdo? Luego este otra sustancia pues
27:54fue transformada, ahora se cambia de
27:56color, ahora es una sustancia de pasó
27:58amarillo azul, pero digamos que esta no
27:59es soluble, entonces esta va a
28:01eliminarse por la bilis, pasa los
28:03canalículos biliares
28:05y de ahí se elimina. Okay, esa sería
28:08como la ruta que hace el hígado. Esta la
28:11vamos a pasar para después. Okay. Uy, ya
28:13se me salió la
28:21vamos a ver después. Okay. Bueno,
28:24entonces ya vimos cuál es la anatomía
28:25del hígado, ¿verdad? Tiene una
28:26circulación
28:28hepática que viene de la avena. La
28:30circulación hepática es arteria hepática
28:31y sistema porta. el sistema por drena,
28:33todo la sangre del aparato digestivo del
28:36vaso del páncreas,
28:38etcétera. Bueno, entonces ahora nosotros
28:40tenemos que pensar qué hace el hígado.
28:42El hígado tiene muchas funciones. Miren,
28:44esta diapositiva la traté de resumir.
28:46Primero la síntesis de la urea. A través
28:49de esta de la urea, nosotros eliminamos
28:51el amoníaco que es tóxico para el
28:53cerebro.
28:54Tiene que ver con el metabolismo de
28:56carbohidratos. Ya, aquí tenemos dos
28:58funciones muy importantes. El hígado
29:01pues se encarga de la glucólisis, ¿okay?
29:04una buena parte
29:07y tiene dos cosas, una, todo el exceso
29:09de carbohidratos lo puede almacenar en
29:11forma de glucógeno, pero si necesitas
29:13glucosa en ayuna, pues también te va a
29:15aportar glucosa durante el ayuno, te
29:18metaboliza los fármacos, te ayudan los
29:20procesos de detoxificación,
29:22el lo que se llaman senobióticos,
29:26produce lipoproteínas, son los
29:27transportadores de los triglicéridos y
29:29el colesterol, también el metabolismo de
29:32las bilirubinas para que podamos
29:33eliminar las bilirubinas, porque las
29:35bilirubinas también son tóxicas y se
29:37acumulan en nuestro organismo. Y también
29:40es la fábrica de lípidos y colesterol.
29:42El 80% del colesterol que tienes en la
29:44sangre lo fabrica el hígado. El 20%
29:46viene de la dieta y fabrica la albúmina,
29:50ya habíamos dicho, y los factores de la
29:51coagulación. O sea, el hígado es un
29:54órgano central muy importante. Si
29:56nosotros lo dañamos, pues se pierden
29:58todas estas funciones. Entonces, por
30:00ejemplo, en el metabolismo de los
30:01carbohidratos, si ustedes han desayunado
30:04un desayuno delicioso como este,
30:08alto contenido de azúcares y ustedes en
30:11vez de hacer ejercicios se van a ver
30:13televisión, obviamente hay un exceso de
30:16azúcar, ¿no? Entonces, la glucosa pasa
30:18al torrente sanguíneo
30:20y se va a repartir a los tejidos que
30:22utilizan glucosa. Ya, casi todos los
30:25tejidos. Sí. Y el el exceso de glucosa
30:29que te has comido y que no vas a
30:30utilizar, entonces lo vamos a almacenar
30:32en el hígado. Todas las glucosas se van
30:35a unir y formamos el glucógeno y ahí
30:37está tu reserva de glucosa. Ya. Pero,
30:40¿qué pasa si un día estás en ayunas? Ya
30:43hoy hoy no te han dado de comer y ahí
30:44estás esperando comer. Claro, la glucosa
30:50empieza a bajar en sangre, miren.
30:52Entonces, se nos ha disminuido la
30:53glucosa en sangre. ¿Cuál es la respuesta
30:55de nuestro organismo ante esta
30:57situación? Acuérdense que el cerebro es
30:59un órgano que depende mucho de la
31:00glucosa. Entonces, vamos a tratar de
31:04mantener el aporte de glucosa al
31:06cerebro. El músculo probablemente pueda
31:08generar su propia glucosa o tiene un
31:10ciclo con el hígado, pero bueno,
31:12independientemente de
31:14¿Qué hacemos
31:17ahora? Ese glucógeno que está ahí
31:18guardadito en el hígado
31:20por la glucogenolisis
31:23lo empezamos a degradar
31:27y empezamos a aportar glucosa a la
31:30sangre, ¿ya? Para que podamos mantener
31:33el aporte de glucosa a los tejidos, ¿de
31:36acuerdo? dependientes de glucosa.
31:39Estamos. Entonces, el hígado es esencial
31:41en este proceso. ¿Okay? Bueno, y por
31:46ejemplo,
31:48¿qué pasa con los fármacos? Por ejemplo,
31:50cuando te tomas un acetaminofen, el
31:53acetaminofen llega al hígado, el 80%
31:57se elimina por un metabolito soluble que
31:59lo puedes eliminar por la orina. ¿Okay?
32:01Ahí no hay problemas. Pero hay un 20%
32:04que usa la vía de los citocromos. el
32:06P450 que genera un metabolito tóxico. Ya
32:11todos tomamos acetaminofen y no nos
32:12damos cuenta de esto, pero gracias a
32:14Dios tenemos al hígado y el hígado se
32:16encarga de generar, o sea, el hígado
32:19genera este metabolito tóxico, pero
32:21además tenemos al gluta y el gluta
32:25elimina este metabolito tóxico
32:28y lo transforma de tal manera que
32:30nosotros lo podemos eliminar por el
32:31riñón y se acabó el asunto y no nos ha
32:32pasado nada tomando acetaminofil. ¿Por
32:34qué? Porque nuestro organismo tiene los
32:36mecanismos para deshacerse del
32:39acetamino. ¿Okay? Entonces, ¿ven lo
32:42importante que es?
32:44No todos los fármacos hacen esta vía,
32:46¿de acuerdo? No todos los fármacos hacen
32:49esta vía.
32:51Bueno, ahora, ¿qué sucede
32:55cuando nosotros consumimos etanol? Una
32:57persona consume etanol. El etanol es
32:59este alcohol. Es un alcohol de dos
33:01carbonos.
33:03Okay, ahí están en sus fórmulas
33:06condensadas, la semidesarrollada y la
33:08extendida. Va.
33:11El alcohol se puede metabolizar por
33:13varias vías. Las más conocidas son
33:15estas. El alcohol, el alcohol, la vía
33:18del alcohol es hidrogenasa,
33:20el sistema míos o meos, como lo quieran
33:23llamar, que es el sistema oxidativo
33:26microsomal
33:28del alcohol y por la catala. ¿De
33:31acuerdo? Entonces, vamos a ir viendo
33:35algunos pasos en el metabolismo del
33:37alcohol y luego vamos a tratar de ver
33:40unas diapositivas un poquito cargadas y
33:43después vamos a irlas desmenuzando y
33:45vamos a ver a dónde llegamos. Bueno,
33:47miren pues qué sucede
33:51cuando se ingiere alcohol,
33:56el etanol es sustrato del alcohol de
33:59hidrogenasa y lo convierte en
34:01acetaldeído perdiendo dos hidrógenos
34:04acá. Y esta enzima utiliza el NAD, ¿sí?
34:09Y lo reduce
34:11a NAD H + H. Okay.
34:15El alcetaldeído,
34:18eso esto ocurre en el citosol
34:21y el acetaldeído posteriormente
34:25es sustrato del aldeído de hidrogenasa y
34:28se convierte en acetato, también
34:30generando otra vez nas reducido, ¿de
34:34acuerdo? Y el acetato
34:37puede ser transformado por la acetilco
34:40encima sintetasa en acetilco encima A.
34:44Recuérdense que el acetilco encima A son
34:46una molécula de dos carbonos y el
34:47acetato es una molécula de dos carbonos
34:49que viene del alcohol que es una
34:51molécula de dos carbonos. Entonces esa
34:53es la relación que hay entre el etanol y
34:56la acetilcoenzima A que se puede generar
34:59a partir del acetato que obtenemos del
35:02metabolismo del etanol. ¿Okay? Acá pues
35:05simplemente solo para que ustedes vean
35:07los compartimientos que quiere decir que
35:10alcohol es hidrogenasa te metaboliza
35:11etanol aldeído en el citosol y el
35:14acetaldeído
35:17ya es metabolizado acetato en la
35:18mitocondria y el acetato pues puede
35:20salir de los hepatocitos hacia la sangre
35:24y transformarse en acetilco enzima o
35:26también el hígado lo puede transformar
35:28en acetilcoenzima y eso tiene algunas
35:30otras consecuencias. ¿Okay?
35:33Luego
35:36nosotros tenemos la vía
35:39del sistema microsomal,
35:42¿okay? Sistema enzimático oxidativo
35:43microsomal o el MEOS o MIOS, como le
35:45quieran llamar, porque mios a veces en
35:47en inglés. ¿Qué sucede acá?
35:51El etanol utiliza un citocromo,
35:54acuérdense, un citocromo de la familia
35:57P450.
35:59Sí, el 2E1, específicamente, el 2E1 es
36:03el citocromo involucrado en esta
36:06reacción.
36:102 E
36:141. Ese es el citocromo.
36:19¿Y qué sucede? Bueno, en esta reacción
36:23utilizamos NAT fosfato reducido. Aquí es
36:26al revés. Ya, para transformar
36:30a través de dos moléculas de agua y el
36:33nfosfato reducido
36:36el etanol en acetal deí. El producto
36:39final del sistema Meos es Meos o Mios,
36:44generar acetal de lo que sucede es que
36:47más o menos el 70 80% del alcohol es
36:50metabolizado por alcoholidrogenasa
36:53y más o menos aquí un 10 15% puede ser
36:56metabolizado por este sistema. ¿Okay?
36:59Ahora, ¿qué es lo que sucede en el en el
37:03el acetaldeído? Es una molécula que
37:05nosotros llamamos altamente reactiva y
37:08puede generar radicales libres. La vamos
37:11a ver dentro de un momento. Okay. Genera
37:14radicales libres.
37:17Y acá
37:19tengo al final en esta parte de acá en
37:22los peroxisomas tenemos a la catalaza
37:26que por medio de la ruptura del peróxido
37:28de hidrógeno y formar agua,
37:30también
37:33puede transformar el etanol en acetal
37:36deío. Como ven en la diapositiva, las
37:40tres vías, el sistema microsomal
37:42hepático, el sistema del alcohol de
37:44hidrogenasa y la catalasa. Las tres
37:47generan acetaldeído, ¿okay? El cual ese
37:51acetaldeído pues puede ser transformado
37:56en acetato, ya a nivel de la
37:58mitoconddea, ¿de acuerdo? Entonces, las
38:00tres vías generan acetaldeído
38:04y ese acetaldeído puede ser transformado
38:06en acetato.
38:10¿Vamos bien? ¿No hay alguna pregunta,
38:12duda o comentario? Por el momento yo
38:14creo que se van a quedar para el final.
38:15le habíamos quedado, ¿verdad? Bueno,
38:17entonces ahí está el acetaldeído, va la
38:20mitocondria. El acetaldeído es reducido.
38:23Aquí dice ácido acético, pero al final
38:24es lo mismo. Cuando le quitas un protón
38:26se vuelve acetato, es lo mismo. Bueno,
38:29un hidrógeno. Bueno, ahora el acetal
38:33deío, depende la velocidad a la que lo
38:35formes, vas a tener los síntomas, ¿ya? Y
38:39esos son los síntomas
38:41generalmente más bien de la de la resaca
38:43o la goma, como le llamamos aquí. Sí,
38:46puedes tener cefalea, nauseas, mareos,
38:48te da vasodilatación, taquicardia, te
38:50puede dar irritación gástrica. Ya, esos
38:52son los efectos agudos.
38:55Y el efecto crónico del acetal leído es
38:59que aumenta el estrés oxidativo,
39:00habíamos dicho que genera radicales
39:02libres, también estimula la producción
39:03de citoquinas inflamatorias y también te
39:06puede dañar el ADN y puede aumentar el
39:08riesgo de cáncer. Los pacientes
39:10alcohólicos tienen mucho riesgo de
39:11cáncer esofágico, cáncer gástrico,
39:13cáncer de garganta, etcétera, etcétera.
39:16Bien, entonces el acetal de ido es como
39:19el el malo de la película. De hecho, los
39:21medicamentos que se utilizan para que
39:23las personas dejen de beber
39:26como el disulfiram,
39:29pueden bloquear el alcohol, la aldeído
39:31desidrogenasa, ¿ya? Y entonces te se te
39:34acumula el aldeído en el cuerpo, te da
39:36el malestar y se supone que deberías de
39:38dejar de beber, pero lo que te dejas de
39:40tomar es el medicamento. Pero hay
39:41algunos otros medicamentos que, por
39:43ejemplo, como el metronidas, que se usa
39:45para tratar las amevas, que también te
39:47puede dar este mismo efecto. Así que hay
39:48que tener cuidado cuando se prescriben
39:50medicamentos que pueden interaccionar
39:52con el alcohol.
39:54Bueno, entonces ahora era aquí donde nos
39:57íbamos a a enredar un poco. ¿Qué pasa
40:00con el con el etanol?
40:04y todo nuestro metabolismo. Miren, aquí
40:06tenemos
40:08todo este
40:10red intrincada de del metabolismo que
40:14involucra la gluólisis, la
40:16gluconiogénesis, la betaoxidación y la
40:18síntesis de ácidos grasos. Y vamos a
40:20empezar en orden. Vamos a a señalar acá.
40:23Aquí está la glucólisis.
40:27Okay, aquí tenemos la gluconiogénesis,
40:30la glucogenogénesis, perdón. Okay. Aquí
40:34tenemos la beta oxidación, aquí tenemos
40:37la síntesis de ácidos grasos. ¿De
40:40acuerdo?
40:42Aquí sí tenemos la glucogénesis.
40:45Entonces, miren, pues no no vamos a
40:47enredarnos mucho. En condiciones
40:49normales, nosotros consumimos glucosa o
40:51la interconversión de otras exosas que
40:54entran a la vía de la glucólisis.
40:56transformarse en glucosa seis fosfato.
40:58¿Y qué generamos? Pirubato. ¿Okay?
41:01Entonces el pirubato en condiciones
41:03normales, si tenemos oxígeno, va la
41:05descarboxilación oxidativa o la piruato
41:07deshidrogenasa,
41:09¿okay? Y eso me genera acetilcozima A. Y
41:13todos sabemos que el acetilco encima A,
41:15digamos que arranca el ciclo de creo
41:16cuando se combina con el oxalacetato
41:18para formar citrato. ¿Okay? Y a partir
41:22de ahí, pues después de unas 10
41:24reacciones, se generan transportadores
41:26de electrones, GTP. Y esos
41:29transportadores de electrones, el NAD y
41:32el FAD, entregan sus electrones en la
41:35cadena respiratoria,
41:37ya donde se lleva a cabo la
41:39fosforilación oxidativa. Aquí
41:41necesitamos oxígeno porque el oxígeno es
41:43el aceptor final de esos electrones. Se
41:46forma agua. Sí, agua. Pero lo que
41:49nosotros necesitamos es formar ATP.
41:51¿Okay? Esa sería pues nuestra vía de la
41:54glucólisis
41:56normal. ¿Okay? Si nosotros estamos en
42:00ayunas, nosotros sabemos que
42:03de alguna manera
42:06si nosotros estamos en ayunas, entonces
42:23la desconexión. Si nosotros estamos en
42:25ayunas, nosotros sabemos que necesitamos
42:28el sustrato y nosotros podemos hacer
42:30varias cosas.
42:33Bueno, tal vez antes del ayuno, lo que
42:35habíamos mencionado antes, perdón, para
42:37seguir por el con el mismo color,
42:39dijimos que si nosotros teníamos ya
42:40nuestras necesidades energéticas
42:42satisfechas, pues vamos a generar
42:45glucógeno a partir de la
42:46glucogenogénesis y lo vamos a almacenar
42:49en el hígo. Pero ahora estamos en
42:51ayunas. La primera, lo primero que va a
42:53pasar es que en ayunas vamos a empezar a
42:55romper el glucógeno
42:57para liberar glucosa desde el hígado,
43:00¿ya? Para llevarla acá
43:04y luego a la sangre, ¿de acuerdo? Esa va
43:07a ser nuestra primera etapa. Pero si el
43:10ayuno se nos prolonga, entonces el
43:12pirubato
43:15lo podemos transformar en lactato.
43:18¿Okay?
43:20También algunos aminoácidos se pueden
43:22transformar en lactato o los aminoácidos
43:25también pueden transaminarse a pirubato
43:27y de pirubato
43:30a a acetoácidos que van a ser
43:33intermediarios
43:36para generar la gluconeogénesis.
43:39Y la gluconiogénesis, ¿qué nos va a
43:41llevar? Nos va a producir glucosa.
43:44Y de nuevo vamos a tener
43:46glucosa disponible.
43:50para nuestras necesidades mientras
43:52nosotros rompemos el ayuno. Pero algo
43:54muy importante, para que nosotros
43:56podamos llevar a cabo la
44:00gluconois, necesitamos energía.
44:03Entonces, los ácidos grasos más bien que
44:06están almacenados en triglicéridos,
44:10en las células adiposas, se rompen por
44:12la pasasa sensible hormonas. Aquí porque
44:15predomina el glucagón.
44:17liberamos los triglicéridos
44:20y esos triglicéridos,
44:22más bien los ácidos grasos, perdón, se
44:25van a la beta oxidación. ¿Okay? La beta
44:29oxidación, ¿qué genera? La beta
44:31oxidación
44:35nos va a generar acetilco encima A y la
44:38acetilco encima pues ya puede dirigirse
44:40otra vez al ciclo de creps y generar una
44:42gran cantidad de energía que nos ayuda
44:44no solo energía que necesitamos sino
44:46para sostener la beta oxidación. ¿Okay?
44:50Pero también el exceso de acetil por
44:51encima, porque esto por la los
44:56la betoxidación produce
44:59que los ácidos grasos se rompan de dos
45:01en dos y nosotros tenemos a veces ácidos
45:02grasos de 16 carbonos. La glucosa solo
45:05tiene seis carbonos y normalmente nos da
45:08dos pirubatos de tres carbonos y la
45:09acetilpo encimada tiene dos. Ya. En
45:12cambio, un ácido graso tiene 16
45:15carbonos, o sea, que nos puede generar
45:17ocho
45:19acetilco encima por cada molécula de
45:21ácido graso. Y son tres, digamos, un
45:23trigliéio tiene tres, son 24
45:30acetilcozim. Entonces, aumenta demasiado
45:32la producción de acetilcoenzim y eso nos
45:34puede hacer que el acetilcoenzima A se
45:35vaya a la ruta de la cetogénesis, ¿de
45:38acuerdo? Y los cuerpos etónicos se
45:40pueden utilizar también como fuente de
45:42energía por algunos
45:45tejidos como el cerebro, por ejemplo, o
45:47el corazón, pero el exceso esñito.
45:51Okay. Bueno, ahora, ¿qué sucede?
45:56El exceso de acetilco encima. Vamos a
45:58borrar todo porque si no nos vamos a
45:59marear. Si nosotros comemos demasiado
46:02también demasiados carbohidratos y
46:04tenemos una alta ingesta,
46:06si venimos de acá, la acetilco encima
46:09puede dirigirse hacia la síntesis de
46:11ácidos grasos. ¿De acuerdo?
46:22Entonces, la condensación de varias
46:23moléculas de acetilco encima de dos en
46:25dos, vamos a llevar a crear ácidos
46:27grasos de cadena larga. 16 carbonos, 18
46:31carbonos, por ejemplo. Y entonces estos
46:34se van a combinar con el glicerol. El
46:35glicerol viene de acá de la glucólisis,
46:37¿se acuerdan? La glucólisis se rompe en
46:40dos. Tenemos el glicerol de
46:42hidroxiacetonafosfato, que se puede
46:44también interconvertir en glicerol y
46:46entonces ya puede aceptar a tres ácidos
46:48grasos y formamos triglicéridos. Okay.
46:51El acetilco enzima se puede venir para
46:53acá. Ahora, ¿qué pasa con el etanol?
47:02Cuando nosotros tenemos
47:05un consumo moderado de etanol, pues no
47:07pasa nada realmente. Pero el consumo
47:10excesivo de etanol genera una gran
47:12cantidad de acetaldeído que después se
47:14convierte en acetato y ese acetato es
47:16susceptible de convertirse en acetil
47:19coenzima A.
47:22Y este exceso de acetilco encima
47:25tiene varias implicaciones. Lo vamos a
47:28ver más en detalle dentro de un momento,
47:30pero nosotros estamos generando una
47:32cantidad de NAD reducido y el NAD
47:35reducido tiene
47:38un efecto sobre la pirubato
47:40deshidrogenasa que impide la
47:41descarboxilación oxidativa del pirubato.
47:44Ya por un lado. Entonces ese pirubato no
47:48le queda otra que irse a formar lactato
47:53ya para generar el NA porque no si no se
47:56me detiene la glucólisis. ¿De acuerdo?
47:58Ya lo vamos a ver. Entonces si yo ya no
48:00tengo
48:02disponibilidad de pirubato, ¿sí?
48:05Y entonces lo estoy utilizando para
48:07regenerar ese N. En realidad acá hay un
48:10hay una cuestión que está vamos a borrar
48:14aquí porque el lactato lo vamos a poner
48:16acá.
48:19Vamos de lactato a pirubato y el
48:21pirubato va a la a la glucunogénesis.
48:23Vamos a poner aquí así. Entonces, nos
48:26quedamos nosotros sin esa disponibilidad
48:27para llegar a la glucunogénesis. También
48:29los aminoácidos que se interconvierten
48:31acá ya no pueden llegar a la vía de la
48:34glucunogénesis. Entonces, los pacientes
48:36que consumen mucho alcohol no van a
48:38tener disponibilidad de glucosa y
48:40entonces eso nos va a provocar
48:41hipoglicemo.
48:43¿De acuerdo? Ahora, ¿qué otra cosa pasa?
48:45Ese esa gran cantidad de NADH in NAD
48:50tiene varias consecuencias. Primero, el
48:52acetilcoenzima A forma malonil coenzima
48:55A. La malonil coenzima A evita la
48:57transferencia de ácidograsos hacia la
48:58betaoxidación. Entonces, se detiene la
49:00beta oxidación. ¿Okay? Y entonces
49:03tenemos demasiada acetilcoenzima
49:08que vamos a la síntesis de ácidos grasos
49:12y por supuesto la síntesis de
49:15triglicéidos.
49:17¿De acuerdo?
49:18Entonces, esta es la vía por la cual el
49:21etanol al aumentar la cantidad de
49:24acetilco enzima A te bloquea la
49:27glucunogénesis, te bloquea la beta
49:30oxidación, pero te favorece la síntesis
49:33de ácidos grasos. ¿De acuerdo? Entonces
49:36esa excesiva síntesis de ácidos grasos
49:39es lo que lleva la acumulación de estos
49:42en el hígado y lo que nosotros conocemos
49:44como esteatosis hepática. ¿Okay?
49:48Eso causa inflamación además del estrés
49:50oxidativo que genera el acetaldeído. ¿De
49:52acuerdo? Sin embargo, los pacientes
49:56todavía pueden hacer cetosis porque a
49:58pesar de que la la cetoacidosis se
50:00genera por la cantidad de acetilco
50:03enzima que generan los ácidos grasos,
50:05aquí digamos que la acetosis se genera
50:08por la gran cantidad de acetilcoenzima
50:10que estamos generando a partir del
50:11etanol.
50:15¿Okay? Entonces, en conclusión, una gran
50:19cantidad acetilcoenzima asociado a un
50:21incremento del NADH
50:24nos va a llevar a detener la
50:27gluconogénesis, la betaxidación, pero sí
50:29vamos a estimular la síntesis de ácidos
50:31grasos. ¿De acuerdo? Vamos a hacer,
50:34vamos a verlo en otra diapositiva dentro
50:36de un dentro de un momento. Vamos a ver.
50:43Okay,
50:45serta no está muy complicado.
50:49Voy a pasar esto para abajo. Y era lo
50:51que les decía. Miren,
50:54aquí nosotros tenemos la la misma
50:56historia. Lo único que les iba a
50:58resaltar acá
51:01es que durante el consumo de de etanol,
51:05que tenemos mucho acetaldeído que se
51:06convierte en acetato y luego
51:08acetilcoenzima A, activamos a la
51:11acetilcozimada carboxilasa para
51:13favorecer
51:15la síntesis de ácidos grasos.
51:20¿Okay?
51:22y también
51:24la síntesis de cuerpos cetónicos, pero
51:26la amalonilcoenzima A tiene un efecto
51:35negativo sobre la beta oxidación.
51:38¿De acuerdo? Aquí hay otras cosas
51:41interesantes porque el etanol
51:45estimula a una fosfatasa.
51:49Ya.
51:52O más bien la inhibe, perdón. Entonces
51:55nos deja libre a la
51:59proteín sinasa dependiente a MP cíclico
52:01y esta nos desfosforila. Ya no nos va a
52:05desfosforilar a esta proteína que se
52:08liga al elemento de respuesta a
52:09carbohidratos. Y esa proteína, su
52:12función en realidad
52:16es estimular
52:21a la acil transferasa de ácidos grasos,
52:24al ácido grasointasa y a la acetil
52:27coenzimada carboxilasa. Con todo esto
52:31se genera
52:33un aumento de la síntesis
52:37de lípidos en nuestro cuerpo por consumo
52:39de etanol. uno directamente por la
52:43cantidad de acetilco encima que tenemos
52:45y por otro lado por la vía de la
52:48estimulación del elemento respuesta a
52:49carbohidratos que estimula a su vez a
52:51estas vías, ¿de acuerdo? Que cuando esté
52:53inactivo pues ya no lo hace cuando esto,
52:56pero el alcohol se encarga de activar
52:58esta vía. Tiene un doble mecanismo por
53:02el cual se acumulan los ácidos grasos.
53:03Entonces, ¿qué es lo que tenemos en un
53:05paciente con con alcoholismo crónico?
53:08Su patrón de lio siempre va a ser más
53:11hipertrigliceridemia,
53:13tratamiento que deje de beber. Okay.
53:16Entonces, hagamos un resumencito aquí un
53:19poco más sencillo. Vamos a poner acá
53:21efectos del etanol sobre el metabolismo.
53:24Yo creo que voy a quitarla acá porque no
53:26sé si les estorba. A mí también me
53:27estorba. Bueno, miren pues qué tenemos
53:31acá.
53:32hacer el resumen rápido.
53:36Sea la vía que use el etanol, ya sea el
53:39alcohol de hidrogenasa o el sistema
53:41microzonal hepático, crea el aldeído. El
53:44aldeído
53:46se va a transformar en acetato, pero
53:48estamos generando demasiado NADH. ¿De
53:52acuerdo? Recordemos la reacción.
53:55Ah, cuando nosotros tenemos un una gran
53:57cantidad de NADH, este es un sensor que
54:01le dice a la célula que hay energía.
54:04¿De acuerdo? Entonces, esto tiene varias
54:06implicaciones. Lo que habíamos dicho,
54:08uno es que desvía
54:10esta esta vía de la hidroxia acetona al
54:12glicerol y entonces nosotros disponemos
54:14de glicerol, que es el componente de los
54:17triglicéridos.
54:19Luego nosotros estimulamos
54:22la el acetato, se va a convertir por la
54:26acetil conenzimada sintetasa acetilco
54:29enzima y luego vamos a a estimular la
54:33vía para la síntesis de ácidos grasos.
54:36¿De acuerdo? Pero recordemos que esta
54:39vía no puede ir, no podemos hacer dos
54:41cosas iguales. No podemos sintetizar
54:43ácidos grasos y destruirlos al mismo
54:45tiempo. Esas son dos cosas antagónicas.
54:48o los formamos o los destruimos.
54:49Entonces, como la vía va hacia la
54:51síntesis de ácidos grasos, la vita
54:53oxidación no se lleva a cabo. ¿De
54:56acuerdo? Esto está poco en reacca y la
54:59acetilco enzima A entonces
55:02viene
55:04hacia la síntesis de ácidos grasos. ¿De
55:07acuerdo?
55:10Digamos que la la acetilco encima
55:12vendría primero
55:15a sintetizar ácidos grasos.
55:18Y luego ya formamos los triglicerios que
55:21se empaquetan
55:23en las lipoproteínas de muy baja
55:24densidad. Los pacientes tienen
55:27hipertrigliceridemia y se acumulan en el
55:29hígado y eso nos lleva a esteatosis
55:31hepática. ¿De acuerdo? Luego, ya lo
55:34habíamos mencionado, el exceso de acetil
55:38conenzima A que se condensen las
55:40moléculas de acetil coenzima A para
55:42formar cuerpos cetónicos y eso nos lleva
55:44a la cetoacidosis.
55:49Y finalmente
55:51dijimos que no disponemos de pirubato
55:54porque el pirubato se está convirtiendo
55:55en lactato para regenerar el NAD,
55:58lo cual nos puede llevar a acidosis
56:00láctica. Por eso decíamos, bueno, este
56:02paciente estará con alteración de la
56:03conciencia porque bebió y tiene ácidois
56:05láctica o y también perdemos la la
56:09oportunidad de estos aminoácidos
56:12glucogénicos
56:14que se convierentan en piruatos van a
56:16perder en esta vía. Entonces, ¿qué
56:17sucede?
56:19La gluconiogénesis
56:23está bloqueada acá y entonces no vamos a
56:26tener grupos y ese paciente va a ser
56:28hipoglicemia, sobre todo si está
56:29bebiendo en ayunas. Eso era algo que los
56:32estaban preguntando. ¿De acuerdo? Porque
56:33un paciente hace hipoglicemia en ayunas
56:36y bebe en ayunas,
56:39entonces es por esto, porque el exceso
56:42de NADH desbloquea la glucunogénesis,
56:45¿me acuerdo? porque hace que el pirubato
56:48se desvíe al lactato para generar NAD.
56:51¿Y por qué necesitamos generar este NAD?
56:55Bueno, antes de eso solo recordemos
56:58también vieron el metabolismo las
56:59purinas, el ácido láctico compite o
57:02altera de alguna manera la excreción de
57:04ácido úrico, además de que los ciertos
57:07bebidas alcohólicas contienen una gran
57:08cantidad de purina, sobre todo la
57:10cerveza. Entonces, te aumenta el pull de
57:11ácido de purinas para aumentar el ácido
57:13úrico. Además, disminuye esto excreción
57:15y es el clásico paciente que después de
57:17beber resulta con el dedo gordo hinchado
57:19y entonces eso es una gota. ¿Ya?
57:22Entonces es efecto agudo. ¿De acuerdo?
57:24Pero estábamos preguntando para qué
57:26necesitamos el NATO. Va, vamos a
57:28regresar, vamos a ir rápidamente a esta
57:30diapositiva. Estas son las 10 reacciones
57:33de la glupólis. Y aquí tenemos un paso
57:35importante
57:39que es convertir el gliceraldeíido 3
57:40fosfato en 13 bifosoglicerato. Y aquí,
57:43¿qué necesito? La gliceraldeíido fosfato
57:45es hidrogenasa. Y la gliceraldeido de
57:47fosfato de cidrogenasa necesita NAD
57:49oxidado para convertirse en NAD
57:52reducido. ¿Ya? Entonces, si yo estoy
57:55utilizando este NAD
57:58para metabolizar el alcohol, me quedo
58:00sin NAD. Ahí sí que sin nada.
58:04para esta reacción y esta reacción se
58:05detiene. Entonces, yo estoy
58:07transformando el pirubato en lactato
58:09para regenerar ese NAT que me permita
58:12continuar con este ciclo de la biopólis,
58:14si no no puedo obtener energía. ¿De
58:16acuerdo? Y por eso es que los pacientes
58:18también tienen déficit de energía porque
58:21se están acabando el NAD
58:25y el NAD es nicotín adeninducleótido.
58:28¿Ya?
58:31Entonces esta es la reacción. Ya, así en
58:33grande. Miren, NAD, Nadach. Yo necesito
58:35este NAD para continuar con la vía
58:39glucolítica.
58:40¿De acuerdo?
58:43Bueno, y la otra cosa es que el pirubato
58:47ya no se va al ciclo de Crevs porque el
58:49Nad bloquea a la pirubato
58:53deshidrogenasa, es decir, se inactiva la
58:56pirubato deshidrogenasa.
58:58¿De acuerdo? En realidad lo que bloquea
59:00es a la sinasa que activa a la pirubato
59:02deshidrogenasa. ¿Ya? Entonces ya no
59:05tenemos esta enzima activa y por lo
59:06tanto el pirubato no se puede
59:11desviar hacia el no se puede convertir
59:14en acetilcoenzima A. Entonces este
59:15pirubato se va a ir a lactato. Aquí no
59:19es como cuando no tenemos oxígeno. Aquí
59:21simplemente es porque hay un exceso de
59:24NAD reducido. Eso es lo que está
59:26haciendo que esta vía se vaya hacia la
59:30generación de lactato, que también es
59:32algo que les estaban preguntando a
59:34ustedes. Ya, aquí está la reacción.
59:37Pasamos de pirubato a lactato y aquí es
59:40donde
59:50si nosotros le entregamos estos dos
59:52hidrógenos al lactato,
59:57regeneramos el NA.
59:59Okay. Ah, y ahora ya tengo NAT para
1:00:02seguir con la siguiente reacción, valga
1:00:04la redundancia, seguir con la siguiente.
1:00:06Okay. Bueno, eso es la agudo. ¿Qué pasa
1:00:09con lo crónico?
1:00:12Cuando el consumo
1:00:15de alcohol es crónico,
1:00:18siempre en el en el metabolismo del
1:00:21alcohol,
1:00:27nosotros vamos a generar radicales
1:00:29libres. Lo que sucede es que tenemos un
1:00:31sistema
1:00:33de detestoxificación de radicales libres
1:00:36natural a través del gluta pero ¿qué
1:00:38sucede? El alcohol se puede unir al
1:00:42glutateón, ¿de acuerdo? Y vamos y lo lo
1:00:46inactiva. Entonces, los radicales libres
1:00:48aumentan. Cuando nosotros aumentamos la
1:00:51cantidad de radicales libres y
1:00:52disminuimos nuestra capacidad de
1:00:54disminuirlos, eso se llama estrés
1:00:56oxidativo, ¿de acuerdo? Cuando los
1:00:58radicales libres aumentan
1:01:01y nosotros no los podemos eliminar.
1:01:03Entonces, eso se llama estrés oxidativo.
1:01:06Entonces, esto va a pasar siempre que
1:01:08bebas alcohol. Pero como tienes tu
1:01:10sistema funcionando, entonces te va a
1:01:12liberar de esos radicales libres. Pero
1:01:15el consumo crónico, sí, si consumes
1:01:17crónicamente alcohol, vas a generar una
1:01:19gran cantidad de radicales libres. Eso
1:01:22va a llevar a la hipoperoxidación.
1:01:25O sea, los radicales libres van a ir a
1:01:27buscar. Un radical libre es una molécula
1:01:29que tiene un electrón suelto y va a ir a
1:01:31buscar con quién aparearse, ¿ya?
1:01:34Entonces, va a ir a buscar moléculas
1:01:35como los lípidos, como el ADN, como las
1:01:37proteínas. cuando las peroxida las daña.
1:01:40Si daña el ADN va venir el
1:01:41envejecimiento. Bueno, ahí viene la
1:01:43muerte celular y en las membranas pues
1:01:45viene el envejecimiento y también la
1:01:47muerte celular. ¿De acuerdo? Entonces
1:01:53también puede alterar
1:01:58la síntesis proteica como factores de
1:02:01coagulación o puede alterar la
1:02:04producción de albúmina. ¿De acuerdo?
1:02:08Sí.
1:02:10Y fíjense que los radicales libres
1:02:14producen la liberación de las enzimas
1:02:16Alat y Asat. Ya vamos a ver después más
1:02:19adelante, pero para contarles la ALAT o
1:02:22la ALT, alat la aprendí yo, por eso es
1:02:25que digo alat.
1:02:29Melanino amino transferasa y la
1:02:31aspartinotransferasa.
1:02:33Va. Lo que sucede es que estas enzimas,
1:02:37la ALT se encuentra en el citosol,
1:02:40mientras que la AS se encuentra también
1:02:43en la mitocondria. Entonces, en un daño
1:02:45hepático agudo, donde se lesiona la
1:02:47membrana, se incrementa mucho la alat y
1:02:51menos la asat. Pero en el daño crónico,
1:02:54donde ya el hepatocito se muere, ya no
1:02:56se regenera, ya no hay ya no hay
1:02:58oportunidad de que ese hepatocito se
1:03:00pueda recuperar, como hay daño a las
1:03:03mitocondrias y ahí se encuentra mucho la
1:03:05AS,
1:03:06entonces se libera mucha y por eso es
1:03:10que aumenta más la ASAT que la ALAT en
1:03:12la cirrosis, en la hepatitis es al
1:03:14revés, más alt.
1:03:18Vamos a ver más adelante un cuadrito.
1:03:20Sí. Entonces seguimos en el en la
1:03:23formación de triacid gliceroles. La BLDL
1:03:27tiene hipertrigliceridemia el paciente
1:03:30y también se genera
1:03:35o se estimula la producción de
1:03:36citoquinas, las mismas citoquinas que te
1:03:39inflaman el estómago y que en la resaca
1:03:41te da esa sensación de malestar como que
1:03:43tuvieras una gripe, pero no tienes
1:03:45gripe. Ya esas mismas citoquinas están
1:03:49dañando al hígado. son citoquinas
1:03:51inflamatorias. ¿Okay? Esta diapositiva
1:03:53que les voy a presentar es solo para que
1:03:55ustedes se den cuenta de cómo aquí están
1:03:57aumentados los radicales libres. ¿Y qué
1:03:59sucede?
1:04:02Bueno, de este lado está el etanol
1:04:04y el acetaldeíido formando radicales
1:04:06libres. Nosotros tenemos a la catalaza
1:04:09que lo que hace es romper el hiperóxido
1:04:11de hidrógeno que es una molécula que es
1:04:14tóxica en agua y ahí nos liberamos de
1:04:16esto. Pero, ¿qué pasa cuando estás
1:04:18bebiendo mucho alcohol? pues la catala
1:04:20está entretenida
1:04:24metabolizando el alcohol, entonces no
1:04:26tienes cómo eliminar radicales libres.
1:04:30¿De acuerdo? Además,
1:04:33la otra vía, digamos, la vía del MUS
1:04:37consume NADPH y el NADPH es muy
1:04:41importante para la generación del
1:04:43glutation. Sí, el n el NADPH dona sus
1:04:47electrones para volver a regenerar el
1:04:49glutaón y que él pueda volver a tener el
1:04:51efecto antioxidante. Entonces, aquí
1:04:53tenemos una serie de también de
1:04:57radicales libres generados por el
1:04:59nitrógeno, ¿okay? Y todos estos van a
1:05:03dañar a la mitocondria y van a dañar al
1:05:05hígado, ¿de acuerdo? Entonces, no tienes
1:05:08catalasa,
1:05:10¿okay?
1:05:12porque está entretenida metabolizando la
1:05:13gran cantidad de alcohol, no tiene CNDPH
1:05:17que limita la regeneración del
1:05:20glutationón. El etanol está combinado
1:05:21con como que como que se hacen amigos
1:05:23del glutation y se se combina con el
1:05:25glutation y entonces no tienes tus
1:05:28defensas contra los radicales libres que
1:05:30se están generando, ya sea del
1:05:31metabolismo normal o por el mismo
1:05:33metabolismo del etanol. Y estos
1:05:35radicales libres son los que llevan al
1:05:37daño
1:05:39hepático.
1:05:41¿De acuerdo?
1:05:43Entonces,
1:05:46podríamos decir
1:05:51en resumen,
1:05:54¿por qué hay aumento la lipogénesis?
1:05:56Porque aumenta el ratio NA H, nad
1:05:59reducido, nada oxidado. Se inhibe la
1:06:02beta oxidación, ¿ya? Entonces no puedes
1:06:04eliminar los ácidos grasos. La
1:06:07conversión de acetato en acetilco enzima
1:06:09A y luego se convierte en ácidos grasos
1:06:12y aumenta el la conversión de hidróxia
1:06:15acetona fosfato en glicerol. Y todo esto
1:06:18conlleva la síntesis de triglicéridos,
1:06:20aumento de las BLDL y esta acumulación
1:06:23de triglicéridos
1:06:26en el hígado conduce la esteatosis
1:06:27hepática.
1:06:29Eso aunado a la inflamación va a dañar
1:06:32al hidro y la hipoglicemia se da porque
1:06:36convierte espirato lactato, disminuye la
1:06:38disponibilidad de glicerol, no tienes
1:06:41sustratos para gluconiogénesis
1:06:44y eso te lleva hipolicemia. Eso es en el
1:06:46estado agudo. Pero en un paciente
1:06:48crónico hay una disminución de la
1:06:51reserva de glucógeno. Ya te lo explico
1:06:53en un momento. ¿Por qué se disminuye el
1:06:55glucógeno en un paciente cirrótico
1:06:58crónico? Bueno, sí, rotico es porque ya
1:06:59es crónico,
1:07:02eso es redundante.
1:07:04Okay, solo déjenme ver porque creo que
1:07:06tengo el título de una diapositiva que
1:07:08está equivocado, solo lo voy a corregir
1:07:14y ya regreso.
1:07:23Ahí está.
1:07:26Listo. Y esta es la que yo les quería
1:07:28corregir. Listo. Lón hepática. La
1:07:31generación de radicales libres,
1:07:33disminución de la catalaza y la
1:07:34disminución del glutationón te va a
1:07:36llevar al estrés oxidativo. Ya decíamos,
1:07:38si no puedes eliminar los radicales
1:07:40libres y estos aumentan, a eso se le
1:07:42llama estrés oxidativo. Lo que llevan a
1:07:45cabo es la peroxidación lipídica de
1:07:47membranas, de ADN, proteínas y al final
1:07:50esto daña el hígado. Sí, daña la
1:07:52mitocondria. Si se daña la mitocondria,
1:07:54si se recuerdan, se activan las caspasas
1:07:56y eso lleva la apoptosis, la muerte.
1:07:59Okay.
1:08:00Y también se liberan citoquinas
1:08:03inflamatorias y todo esto te va a dañar
1:08:05el hígado. Entonces, hay un proceso.
1:08:10Tienes a tu hígado
1:08:13y hay un par de cosas.
1:08:16Puede ser que se te inflame el hígado y
1:08:19tenga solo una hepatitis alcohólica.
1:08:22Puede ser que tenga ya hígado graso,
1:08:24pero estas dos condiciones si el
1:08:26paciente deja de beber
1:08:29pueden como que revertirse,
1:08:32¿de acuerdo? Pero el paciente es muy
1:08:34sociable, dice, "Yo bebo solo
1:08:36socialmente", dice, "pero lo que pasa es
1:08:37que es muy sociable ese paciente,
1:08:39¿verdad? Y bebe todos los días."
1:08:41Entonces, ¿qué sucede?
1:08:43Vamos a progresar. de la esteatosis
1:08:46hepática a la cirrosis, ¿de acuerdo?
1:08:50Y la cirrosis te va a llevar
1:08:53a carcinoma patocelular. Hace unos días
1:08:55me preguntaba una persona,
1:08:58me decía, eh, que su mamá había muerto
1:09:01de cáncer hepático y su
1:09:04abuela también había muerto de cáncer
1:09:06hepático y que si era hereditario, si él
1:09:09se tenía que preocupar. Y el antecedente
1:09:11es que la abuela y la mamá eran
1:09:12alcohólicas. Entonces,
1:09:15lo hereditario era el alcoholismo.
1:09:18¿De acuerdo? Entonces, en fin, esto ya
1:09:21no es reversible, ¿verdad? La cirrosis,
1:09:24obviamente el cáncer, eso ya no es
1:09:25reversible. ¿De acuerdo? Entonces, ¿qué
1:09:29pasa con la cirrosis? La cirrosis
1:09:31realmente puede tener muchas causas.
1:09:33Aquí le puse cuatro. La ingesta
1:09:35alcohólica, la hepatitis crónica, por
1:09:36ejemplo, infección por el virus B o por
1:09:38el virus C. pueden llevar hepatitis
1:09:40crónica, el hígado graso, porque hay
1:09:42hígado graso no alcohólico, el que se ve
1:09:44en las personas obesas con síndrome
1:09:45metabólico, pueden llevar también a la
1:09:47cirrosis, hepatitis autoinmunes, por
1:09:49ejemplo, todo eso puede dañar al hígado.
1:09:51Y al final llegas a la cirrosis, la
1:09:53cirrosis es el daño al hepatocito,
1:09:56¿okay?
1:09:58Los hepatocitos se pueden regenerar si
1:10:00el hígado es muy noble, parece cola de
1:10:01salamandra o esas colas de de cuáles son
1:10:04esos animales que se regeneran las
1:10:06lagartijas, les corta la cola y se
1:10:08regenera la lagartija. algo así es el
1:10:09hígado,
1:10:11pero
1:10:12resulta que hasta cierto punto nosotros
1:10:16podemos sacar una serie de copias un de
1:10:18la célula. Una vez que se nos acaban las
1:10:20copias ya no se puede regenerar la
1:10:23célula. Entonces, la célula se pierde y
1:10:25se sustituye por tejido fibroso.
1:10:27Entonces, esa parte ya no funciona.
1:10:30¿Okay? Entre más tejido fibroso tenga el
1:10:33hígado, menos células disponibles para
1:10:35todas las funciones que tiene el hígado.
1:10:37Y entonces eso te lleva la cirrosis
1:10:39característica, como ya habíamos visto,
1:10:41la asitis, la itericia, LDM miembros
1:10:43inferiores. Si le hago un suma la
1:10:45pancita aquí a este paciente, van a
1:10:47poder ver las telangiectasias
1:10:49o la circulación colateral. Tal vez no
1:10:51se mira muy bien, pero bueno. Okay.
1:10:56Listo.
1:10:58Y habíamos visto el sistema venoso. El
1:11:02hígado tiene su sistema venoso, que es
1:11:04drena los órganos, el vaso,
1:11:08los intestinos, etcétera, y toda la
1:11:10sangre va y el estómago. Y el esófago,
1:11:13por supuesto, por favor. el esófago
1:11:15importante.
1:11:17Toda esta sangre va al hígado por la
1:11:20avena porta. ¿Okay? ¿Qué pasa cuando
1:11:23este hígado se vuelve fibroso? Este
1:11:25hígado ya está duro, está pequeño. Eso
1:11:28es lo que pasa con el hígado cirrótico.
1:11:31Aumenta la presión para la entrada de la
1:11:33avena porta, ¿ya? O sea, hay una como
1:11:36obstrucción a la entrada del del de la
1:11:40de la sangre. Entonces, esto aumenta
1:11:42mucho la presión.
1:11:44dentro de la avena porta. Y ustedes
1:11:46recuérdense que en la dinámica de
1:11:48fluidos
1:11:50hay un balance en las presiones y esa se
1:11:53llama presión hidrostática. Entonces, la
1:11:55presión hidrostática
1:11:57favorece
1:11:58la salida de líquido de la avena porta
1:12:03hacia
1:12:04la cavidad abdominal. Aquí lo vemos
1:12:06mejor. Este es un hígado ya dañado. Y
1:12:09aquí vemos nosotros
1:12:11estas venas ya tortuosas.
1:12:16por el aumento de la presión en la avena
1:12:17porta, porque la avena porta no puede
1:12:19drenar en el hígado porque está
1:12:21obstruida, digamos, ¿verdad? Entonces,
1:12:23¿qué sucede? Las venas del esófago se
1:12:27empiezan a dilatar y eso forma como
1:12:29várices, igual que las que se les ven en
1:12:30las piernas a las señoras, ¿ya? Se
1:12:32llaman várices esofágicas y pueden
1:12:35sangrar. Este paciente probablemente
1:12:39tiene váriices esofágicas y eso
1:12:42precipitó la hemorragia desde aquí que
1:12:44atravesó por el estómago, hizo contacto
1:12:47con el ácido clorídrico, llegó hasta el
1:12:49final, hasta el colon, expulsado por las
1:12:52vías naturales, digan ustedes, en forma
1:12:54de melena. Entonces, cuando yo tengo
1:12:56melena, puedo sospechar esta este esta
1:12:59situación. Claro, el paciente también
1:13:00puede tener una úlcera gástrica por el
1:13:02consumo excesivo de alcohol y puede
1:13:04sangrar por eso, pero lo más probable es
1:13:06que ha hecho esto. ¿De acuerdo? ¿Y qué
1:13:09pasa con la coagulación sanguínea?
1:13:11Bueno, los factores de la covulación
1:13:12prácticamente todos se sintetizan en el
1:13:14hígado, pero especialmente el 10, el 9,
1:13:16el 7 y el 2. Estos son factores
1:13:18dependientes de la vitamina K.
1:13:21¿Okay? Entonces aquí pasan dos cosas.
1:13:24Una es que la síntesis de los factores
1:13:27de coaulación ya está reducida y además
1:13:30la vitamina K es una vitamina
1:13:32liposoluble
1:13:34y también hay una disminución del aporte
1:13:36de vitamina K a hígado. ¿De acuerdo?
1:13:40Entonces, si yo tengo menos factores de
1:13:44coación y tengo menos de vitamina K, no
1:13:47los voy a poder activar. Si ustedes
1:13:48recuerdan que estos factores también
1:13:50dependen de esa activación de la
1:13:52vitamina K. Entonces, ya sea que no
1:13:54tenga vitamina H o tenga menos o tenga
1:13:56menos factores de coagulación, ese
1:13:58paciente va a sangrar, ¿de acuerdo?
1:14:00Tiene un alto riesgo hemorrágico. Ahora,
1:14:04¿qué pasa con las plaquetas?
1:14:07Regresemos aquí.
1:14:10El vaso drena también a la avena porta.
1:14:12Si el vaso no puede drenar, se
1:14:15congestiona y eso se llama
1:14:16hiperesplenismo. Y aquí empieza entonces
1:14:18a haber un secuestro de plaquetas y las
1:14:22plaquetas se destruyen. Entonces
1:14:27eso ayuda a que disminuyan las plaquetas
1:14:30en el paciente. Además, en el hígado se
1:14:34sintetiza.
1:14:39Espérenme porque el mouse no quiere
1:14:41responder. Ahí está.
1:14:43un factor que se llama trombopoyetina,
1:14:45que estimula en la médula ósea la
1:14:47producción de células llamadas
1:14:49megacariocitos a partir de las cuales se
1:14:51generan las plaquetas. Entonces, el
1:14:53hígado no tiene
1:14:56la la producción de trombopoyatina.
1:14:58Entonces, no se producen suficientes
1:15:00plaquetas en la médula ósea porque no
1:15:02hay suficientes megacariocitos y luego
1:15:04el vaso destruye más y si a eso le
1:15:07agregamos que si está sangrando parte de
1:15:09esas plaquetas las está utilizando para
1:15:11contener la hemorragia, todo eso
1:15:13contribuye a la reducción de las
1:15:15plaquetas en el paciente. ¿Por qué tiene
1:15:17bajas las plaquetas? Por eso. Ya.
1:15:20Disminución de la trombopoyatina.
1:15:22secuestro en el vaso por el
1:15:23hiperesplenismo y ahora que está
1:15:24sangrando pues las está utilizando para
1:15:27formar el tapón plaquetario a la
1:15:28hemostasia primaria.
1:15:32Y lo difícil va a ser que deje de
1:15:33sangrar. ¿Por qué? Porque como tiene
1:15:35cirrosis tiene menos factores de
1:15:36coolación y factor de colación el dos y
1:15:39el uno. El uno que es el de la fibrina.
1:15:41Y la fibrina es el que termina de
1:15:43consolidar el coágulo plaquetario. Tiene
1:15:45pocas plaquetas y casi no tiene fibrina.
1:15:47ese paciente, el riesgo de que se muera
1:15:49de un de un sangrado es alto.
1:15:53¿Okay? Y en el hígado también,
1:15:56obviamente, se sintetizan las proteínas
1:15:58y les decía yo que la albúmina, el
1:16:01intercambio de líquidos depende de dos
1:16:03presiones, la presión hidrostática y la
1:16:04presión oncótica. La presión
1:16:06hidrostática es la que hace que se
1:16:07salgan los líquidos de los vasos
1:16:09sanguíneos. Es como cuando una manguera
1:16:10que está cerrada le perforas agujeritos,
1:16:12sale pura regadera. Ya. Sería la presión
1:16:16hidrostática.
1:16:17La presión oncótica la da las proteínas,
1:16:20específicamente la albúmina. La albúmina
1:16:22es como una esponja que hace que el agua
1:16:24se retenga en el vaso sanguíneo. ¿De
1:16:26acuerdo? Entonces, claro, el equilibrio
1:16:28va a depender de si es mayor la presión
1:16:30hidrostática o mayor la presión
1:16:32oncótica. Si es mayor la presión
1:16:33hidrostática, el líquido tiende a
1:16:34salirse. Si es mayor la presión
1:16:37oncótica, la el líquido tiende a
1:16:38reabsorberse, ¿de acuerdo? O sea, pasa
1:16:40de los tejidos hacia el vaso sanguíneo
1:16:43porque son como esponjas que retienen el
1:16:45líquido, la albúmina. Entonces, como la
1:16:49albúmina se sintetiza en el hígado y ya
1:16:51tengo poco hígado, sintetizo menos
1:16:53albúmina. Eso explica por qué el
1:16:55paciente tiene una albúmina de dos. Ya
1:16:59con dos tenemos alteración de la presión
1:17:01oncótica y eso favorece la salida del
1:17:03líquido desde los vasos sanguíneos. ¿De
1:17:06acuerdo? Entonces, si yo reduzco la
1:17:11albúmina, disminuyo la presión oncótica,
1:17:14voy a facilitar la salida de líquido. Y
1:17:17eso es lo que les estaba explicando.
1:17:18Miren, aquí en el vaso sanguíneo los
1:17:19puntos amarillos son albúmina. Entonces,
1:17:22el equilibrio entre la las presiones
1:17:25oncóticas e hidrostáticas van a definir
1:17:28si el líquido se sale o no. Pero digamos
1:17:30que
1:17:32no sé si lograron ver aquí se
1:17:34desaparecen. Si logran aquí ver del lado
1:17:36izquierdo de la pantalla se van a
1:17:38desaparecer. Se va a desaparecer la
1:17:39albúmina. Miren, aquí disminuyó la
1:17:41albúmina, digan ustedes. Entonces,
1:17:46prácticamente
1:17:50la absorción de líquido por las
1:17:51esponjas, que es la albúmina, se va a
1:17:53ver comprometida. Entonces ahora va a
1:17:55predominar la presión
1:17:59hidrostática. Entonces vamos a favorecer
1:18:01más la salida de líquido que la entrada
1:18:03de líquido. Y se nos adelgaza
1:18:06la entrada de líquido. Voy a poner la
1:18:07entrada de líquido en azul para que se
1:18:08mide.
1:18:12Entonces engordó la presión hidrostática
1:18:14y se adelgazó la presión oncótica. O
1:18:15sea, la presión ancótica es la que
1:18:16tiende a jalar el agua hacia el vaso
1:18:18sanguíneo. Por eso la flecha va para
1:18:19dentro del vaso y la presión
1:18:20hidrostática es la que permite que
1:18:22salga, o sea, la flecha roja.
1:18:24Entonces, si esto está pasando,
1:18:27imagínense, ahora sumemos los factores.
1:18:33Tengo una vena porta que al entrar al
1:18:35hígado está estrecho, entonces eso
1:18:37aumenta la presión hidrostática. Es
1:18:39cuando cierras la manguera, entonces la
1:18:40presión dentro de la manguera aumenta y
1:18:42eso puede hacer que se reviente la
1:18:43manguera. la presión hidrostática ya
1:18:45está aumentada y encima no tienes mucha
1:18:47presión oncótica,
1:18:50se facilita la salida de líquido y eso
1:18:52explica la citis del paciente, ¿de
1:18:54acuerdo? Disminución de las proteínas,
1:18:57disminución de presión oncótica, aumento
1:18:59de la presión de la avena porta, se
1:19:01favorece la salida del líquido hacia la
1:19:03cavidad abdominal y eso te da la asitis.
1:19:05Y por supuesto, eso también va a pasar
1:19:07en las piernas
1:19:10ya por el retorno venoso, va a favorecer
1:19:13la salida de líquido del espacio
1:19:15intersticial y eso le va a hinchar
1:19:16también los pies, ¿de acuerdo? La vena
1:19:19porta no tiene nada que ver con los
1:19:20pies, ¿de acuerdo? Eso nada que ver,
1:19:22nada que ver, no tiene nada que ver con
1:19:24las los pies, pero sí la presión
1:19:26oncótica. ¿De acuerdo?
1:19:27Entonces vamos a tener asitis, que es la
1:19:30acumulación de líquido
1:19:34en
1:19:37la cavidad abdominal. Y tenemos
1:19:39retención de sal y agua. Sí. ¿Por qué?
1:19:43Porque una manera de compensar estas
1:19:47presiones es que todo lo que se llama el
1:19:49flujo sanguíneo es plácnico. Aquí
1:19:50tendremos que recordarnos de la
1:19:52anatomía, por eso les decía que aquí es
1:19:54multidisciplinario.
1:19:57Se dilata. Entonces, ¿qué pasa? Llega
1:20:00menos sangre al riñón. Y cuando llega
1:20:03menos sangre al riñón,
1:20:06en el riñón se estimula un sistema que
1:20:08ustedes ya deben conocer, es el sistema
1:20:10renina angiotensina aldosterona.
1:20:13Porque el riñón dice, "Ah, no me está
1:20:14llegando suficiente sodio." Cuando llega
1:20:16poco sodio al riñón, el riñón lo que
1:20:19hace es activar el sistema renina
1:20:21angiotencina aldosterona. ¿Para qué?
1:20:24Para que la aldosterona
1:20:27retenga sodio y elimine el potasio. Y al
1:20:30retener sodio siempre se retiene agua y
1:20:33esto empeora la sitis. ¿De acuerdo? Y
1:20:37eso nos puede explicar
1:20:40por qué el paciente tiene la creatinina
1:20:42y el nitrógeno altos. Porque está
1:20:44disminuyendo la filtración glomer
1:20:47disminuye la filtración glomerular no
1:20:49puedo eliminar la creatinina y el
1:20:50nitrógeno se me acumula en sangre. ¿De
1:20:53acuerdo? [carraspeo] Y
1:20:56voy a regresar al laboratorio.
1:21:05¿Qué pasa acá?
1:21:08Yo tengo elevación de la creatinina y
1:21:10elevación del nitrógeno nubrea. Pero si
1:21:12yo divido,
1:21:15por ejemplo,
1:21:19vamos a poner número redondo. 68 que
1:21:21tengo de nitrógeno duría, dividido 1.7
1:21:25de creatinina.
1:21:28Y si ustedes me dejan usar la
1:21:29calculadora porque yo no sé matemáticas,
1:21:3268 di 1.7 me da 40.
1:21:40Se dice que una relación creatinina
1:21:42nitrógeno de urea de 20 a un, o sea, 20
1:21:45nitrógenos de urea por cada creatinina,
1:21:48eso quiere decir que la insuficiencia es
1:21:51prerrenal. Es decir, al riñón no le está
1:21:52llegando sangre.
1:21:56No está llegando sangre porque hay
1:21:58varasodilataciones plánicas. Okay, dis
1:22:01estamos disminuyendo, pero también está
1:22:03sangrando.
1:22:05Al sangrar disminuye el volumen
1:22:07sanguíneo. Entonces, ¿qué sangre le va a
1:22:08llegar al pobre riñón si está sangrando
1:22:10el paciente? Entonces, eso aumenta la el
1:22:13cociente
1:22:16creatinina nitrógeno y por eso tiene
1:22:18elevado la creatinina y el nitrógeno lo
1:22:21cual también puede empeorar su
1:22:24encefalopatía, ¿de acuerdo? Porque el
1:22:26nitrogeno también es tóxico, pero en
1:22:28este caso no es el problema del paciente
1:22:30el principal. ¿Okay? Pero eso me
1:22:33explica, ahora yo ya me lo puedo
1:22:35explicar, ¿sí? Tres cosas.
1:22:39Aumento la presión porta,
1:22:41me lleva a basuración esplácica.
1:22:44La vasoción esplácica disminuye el flujo
1:22:46sanguíneo renal y voy a aumentar, voy a
1:22:50disminuir más bien la filtración
1:22:51glomerular.
1:22:53Si disminuye la filtración glomerular,
1:22:56aumenta la creatinina y aumenta el
1:22:58nitrógeno durea
1:23:00y se activa el sistema renotensina
1:23:02alosterona porque se filtra menos sodio
1:23:04y cada vez que haya menos sodio al
1:23:05riñón, el riñón dice, "No, aquí se bajó
1:23:07la presión y yo voy a subir la presión."
1:23:09Entonces, la angiotensina sube la
1:23:10presión y la aldosterona retiene salua
1:23:12porque la presión depende, ¿sí? De
1:23:15resistencias vasculares,
1:23:18de volumen, sí, y de frecuencia
1:23:20cardíaca. Entonces, el riñón se encarga
1:23:21del volumen y del sodio, ¿de acuerdo?
1:23:24Siempre que se retiene sodio pasa agua
1:23:26por osmosis, ¿de acuerdo? Entonces
1:23:30empeora la asitis, ¿de acuerdo? Y
1:23:33estamos perdiendo líquido de los vasos
1:23:35sanguíneos al espacio, a un tercer
1:23:37espacio le llamamos nosotros, ¿verdad?
1:23:39Este caso el abdomen. Entonces, eso
1:23:41disminuye el volumen efectivo de sangre.
1:23:43Acuérdese que el 60% de la sangre es
1:23:46agua. ¿Sí? Y lo que se está filtrando
1:23:48ahí es agua.
1:23:50Entonces, estamos disminuyendo el
1:23:51volumen también. Entonces, todo eso
1:23:53contribuye a a que disminuyamos la
1:23:56filtración glomerular y se retengan
1:23:57estos productos de desecho,
1:24:00pero además está sangrando.
1:24:03¿Sí? Entonces contribuye más a la
1:24:05disminución del volumen
1:24:09sanguíneo y por supuesto el flujo renal.
1:24:14Bueno,
1:24:16y obviamente pues ya ya decíamos eso
1:24:19explica la citis y el edema. Estamos
1:24:21explicando hace un momento, ¿verdad? La
1:24:23presión de la porta, la disminución de
1:24:24la presión orcótica.
1:24:26Sí,
1:24:28nos va a explicar esto va porque está
1:24:31amarillo. Bueno, ya sabemos nosotros que
1:24:32el hígado se encarga del metabolismo de
1:24:35las bilirubinas. Ustedes saben que en el
1:24:37vaso también se destruyen los
1:24:39eritrocitos viejos, ya el se separa la
1:24:43globina del grupo emo y el emo se
1:24:46convierte en biliberdina por la
1:24:47hemoxigenasa y luego en bilirubina no
1:24:49conjugada por la biliberdin reductasa.
1:24:52La bilirubina no conjugada es muy
1:24:53liposoluble, incluso en los recién
1:24:56nacidos y esta se aumenta en sangre y va
1:24:58a los ganglios basales, puede producir
1:25:00problemas neurológicos en los niños muy
1:25:02pequeñitos. Por eso es que a los niños
1:25:04muy pequeñitos la exctericia se les debe
1:25:05tratar inmediatamente. En el adulto ya
1:25:08no nos pasa tanto, pero una actercia muy
1:25:10elevada puede dañar la conducción
1:25:11cardíaca incluso.
1:25:15Pero bueno, entonces el hígado se
1:25:17encarga de conjugar
1:25:20con la UDP glucoronil transferasa a la
1:25:24bilirubina en e transformarla en una
1:25:27bilirubina más soluble que se elimina
1:25:29por la bilis. Pero siempre, obviamente,
1:25:32nosotros tenemos de todas nuestras
1:25:33bilirubinas, una parte está conjugada y
1:25:35otra parte está no conjugada porque
1:25:37claro, una todo está en la sangre, una
1:25:39parte todavía no ha entrado alado para
1:25:41ser conjugada. Entonces, por eso
1:25:43nosotros siempre tenemos
1:25:45las dos bilirubinas, ¿ya? Por eso
1:25:48tenemos bilirubina total, bilirubina
1:25:50directa e indirecta. Le llaman directa
1:25:52porque eh para su medición se podía
1:25:55medir más fácilmente que la indirecta,
1:25:56porque para la indirecta había que hacer
1:25:58un proceso adicional en el laboratorio,
1:26:00por eso era que le llamaban indirecta,
1:26:02porque como no era soluble había que ser
1:26:03un paso adicional. Bueno, entonces ya la
1:26:07bilirubina pues pasa al intestino
1:26:09delgado. Aquí pues sufre otro otra serie
1:26:12de metabolismo
1:26:14eh como se puede convertir en
1:26:17urubilinógeno y más o menos un 5% lo
1:26:19orinamos, es le color a la orina. Eh,
1:26:22también el 80% puede ser transformado en
1:26:25estercobilina.
1:26:27Sí, pero también hay una recirculación
1:26:30ya más o menos el 95% de la Bueno, eso
1:26:34es de lo que queda, regresa al hígado,
1:26:35¿no? Y es una recirculación acá.
1:26:39Bueno, el estercoo bililinógeno es el
1:26:40que le da el color a las cuando se
1:26:42exponen al al oxígeno. ¿Okay? Entonces,
1:26:45¿qué pasa
1:26:48en el paciente cirrótico?
1:26:50Quizás
1:26:52lo que empieza a pasar es que tiene
1:26:54menos hepatocitos.
1:26:56Voy a voy a ponerles una imagen antes
1:26:58acá que había hecho que la iba a dejar
1:27:00para más adelante, pero creo que nos va
1:27:01a servir. Ahora
1:27:05más o menos tratando de ilustrar, a la
1:27:07izquierda tienen un hígado sano y cada
1:27:09hexágono dice que representa un lobulío
1:27:12hepático, ¿ya? Y los lobulíves hepáticos
1:27:15están formados por hepatocitos y otras
1:27:17células. Bueno, ahora, ¿qué tenemos a la
1:27:21derecha? un hígado ya rótico y estas
1:27:25esta parte que ustedes ven así como
1:27:26punteada o rayada es tejido fibroso, es
1:27:28decir, ahí ya no hay hepatocitos,
1:27:31¿de acuerdo? Entonces es como que tengas
1:27:33una fábrica, tienes 100 trabajadores y
1:27:34la producción sale. Pero, ¿qué pasa si
1:27:36despides al 50% de tus trabajadores? Te
1:27:38quedas con 50 trabajadores.
1:27:41Entonces, o se esfuerzan el doble o la
1:27:43producción no sale y se te acumula todo
1:27:45el trabajo, ¿verdad? Entonces no sale.
1:27:47Si es una planta que hace camisas, pues
1:27:49se te queda toda la tela sin
1:27:50transformarse en camisas, una maquila,
1:27:53digamos.
1:27:55Entonces, el hígado lo que tiene son
1:27:57menos trabajadores funcionales.
1:28:00Entonces, al final, ¿qué pasa?
1:28:04Haber menos capacidad de conjugar la
1:28:06bilirubina. Entonces, al principio,
1:28:12sí se te aumenta la virrubina no
1:28:15conjugada.
1:28:16Ya, primero empiezas a tener problemas
1:28:19con la virubina no conjugada porque el
1:28:21hígado no es capaz de manejar la carga
1:28:25de bilirubina que le llega. Era, como
1:28:26les decía, tienes 100 trabajadores y
1:28:28cada uno hace una camisa. Bueno, pues
1:28:29produce 100 camisas, pero cuando bajas
1:28:32tus trabajadores a 50, pues también va a
1:28:33bajar la producción de camisas, pero
1:28:35siempre te va a llegar para producir
1:28:36100. Entonces, te vas se te va a
1:28:38acumular la tela para 100 camisas,
1:28:42¿okay? Que solo vas a poder sacar 50.
1:28:46Pero después esa fibrosis va haciendo,
1:28:51dañando los conductivos hepáticos y toda
1:28:53el mecanismo excretor del hígado y eso
1:28:56produce lo que llamamos colestasis. Sí.
1:28:59Todo hay una éxtasis ahí. Éstasis quiere
1:29:01decir que se acumula o no se mueve.
1:29:04Bien, entonces empezamos a aumentar la
1:29:07bilirubina no conjugada. ¿De acuerdo?
1:29:11Pero siempre si nosotros nos vamos a los
1:29:13laboratorios vamos a observar
1:29:21que más o menos es el doble la
1:29:23bilirubina indirecta sobre la directa.
1:29:25Miren,
1:29:28de la total 3.4, dos de indirecta y uno
1:29:31de indirecta. Están por arriba los
1:29:33valores normales, si ustedes ven los de
1:29:34referencia, pero se altera más la
1:29:38indirecta, ¿de acuerdo? La directa es
1:29:41producto de esa colestasis que que pasa
1:29:43después. ¿Okay? Entonces voy a
1:29:46aprovechar
1:29:48la gama glutamil transferasa y la
1:29:50fosfatasa alcalina.
1:29:53La TGOTGP o AST ALT se elevan. ¿Por qué?
1:29:58Porque ya dijimos que la
1:30:01esta AS es más mitocondrial y la LT está
1:30:05en el citoplasma. Entonces, en una
1:30:07hepatitis en realidad el daño es a la
1:30:09membrana del hepatocito se rompe, pero
1:30:11este hepatocito se puede regenerar.
1:30:13Claro, hay hepatestitos que pueden
1:30:14llegar a la necrosis, claro, por
1:30:16supuesto, pero la proporción as altamos
1:30:21es mayor
1:30:25en una hepatitis, ¿de acuerdo? Pero en
1:30:27la cirrosis, como ya hay necrosis y
1:30:29fibrosis celular, entonces como ya
1:30:32involucra la liberación de la AST de
1:30:34este las mitocondrias, vamos a tener una
1:30:37mayor proporción de AST que de ALT.
1:30:40Okay.
1:30:42Y decíamos el doble, ¿verdad? Más o
1:30:44menos dos a uno. Pero, ¿por qué están
1:30:46normales? Porque ya casi no hay
1:30:49hepatocitos.
1:30:51¿De acuerdo? Entonces, por eso de alguna
1:30:53manera las los niveles en las pruebas
1:30:55hepáticas se van haciendo normal y eso
1:30:57no quiere decir que él tenga su hígado
1:30:58normal. Por eso es tan importante que
1:31:00nosotros conozcamos las pruebas
1:31:02hepáticas, porque yo le hago a mi
1:31:04paciente transaminaases, es errótico y
1:31:06lo veo no más, no se preocupe, está bien
1:31:08y el hígado bien dañado, ¿verdad?
1:31:11Entonces, la gama glutamil transferasa,
1:31:15la fosfatasa alcalina se elevan. Voy a
1:31:17hablar primero de la fosfatasa alcalina,
1:31:19porque la fosfatasa alcalina están los
1:31:21conductivos hepáticos y cuando se da ese
1:31:23fenómeno de colestasis y de obstrucción
1:31:26se eleva la fosfatasa alcalina. Una
1:31:29fosfatasa alcalina elevada me indica que
1:31:31hay obstrucción, ¿de acuerdo? Porque
1:31:33están, además de estar en el hígado,
1:31:35están los conductivos hepáticos y estos
1:31:37están dañados, entonces se va a elevar
1:31:38la fosfatasa alcalina.
1:31:41procesos obstructivos
1:31:43me van a dar hepáticos me van a dar una
1:31:47elevación de la fosfatasa alcalina. Y la
1:31:49gama glutamil transferasa se activa por
1:31:51dos mecanismos. Uno es porque primero el
1:31:54etanol la puede estimular la producción
1:31:58de gama glutamil transferasa y la otra
1:32:00es que la gama glutamil transferasa
1:32:02ayuda a la síntesis de glutaón. Entonces
1:32:05está sobreexpresada para poder aumentar
1:32:10al gluta para ayudarnos a eliminar los
1:32:12radicales libres. Ya aumenta mucho tras
1:32:14la ingesta de alcohol porque es una
1:32:16enzima que se induce por la ingesta
1:32:17alcohol, ¿ya? Entonces si uno quiere
1:32:19saber si el paciente ha bebido, sácale
1:32:21una gama glutamil transferasta elevada
1:32:22es porque ha bebido. ¿De acuerdo?
1:32:24Entonces eso explica la elevación de las
1:32:27de las otras dos están ahí. Bueno, ya
1:32:30vimos que el album está baja, ya vimos
1:32:32esto, los tiempos están prolongados,
1:32:34entonces todo por el fallo hepático.
1:32:39Sí, lo vamos a ir apurando
1:32:41porque todavía vamos lejos, ¿no? Ya
1:32:44vamos llegando, ya vamos llegando. Y
1:32:46esta era lo que les explicaba. Miren,
1:32:47una hepatitis aguda se eleva más la ALT
1:32:50que la A. Entonces, está más elevada la
1:32:53LT. En la hepatopatía crónica se eleva
1:32:55más la ST que la LT.
1:32:59porque ya es mitocondrial, 2 a un. Y acá
1:33:05hay que tener cuidado porque la ASAT
1:33:07también está en el músculo, está en el
1:33:09corazón. Si yo tengo una ST elevada,
1:33:11puede ser por un infarto, puede ser por
1:33:13daño muscular. Así que todo tiene que
1:33:15ver en el contexto en el que yo esté
1:33:16viendo al paciente. Claro, esa no es la
1:33:18enzima que yo voy a pedir primariamente
1:33:20para diagnosticar un infarto, ¿de
1:33:22acuerdo? la ST, pero es solo para que lo
1:33:24tengan en cuenta. Va.
1:33:29Y
1:33:33ojo, vamos solo a el metabolismo de
1:33:35fármacos. ¿Qué pasa con el asetaminofen?
1:33:37Ya habíamos visto esto, ¿verdad? Pero
1:33:39fíjense que el citocroma P450 se induce
1:33:42con el alcohol, pero cuando está ocupado
1:33:44metabolizando el alcohol, este
1:33:46metabolito que es tóxico se incrementa
1:33:48cuando ingieres alcohol.
1:33:51Entonces, como se agota el glutation,
1:33:54aumentan los radicales libres y dañas el
1:33:57hígado. Entonces, no tomar acetaminofen
1:34:00cuando estás tomando alcohol, ¿okay?
1:34:04Te duele la cabeza, no tomes
1:34:05acetaminofen, toma cualquier otra cosa,
1:34:07pero acetaminofen, no.
1:34:12De acuerdo. Por eso en las películas
1:34:14ustedes ven, tomen una aspirina. Claro,
1:34:15la pimienta y otro metabolismo. No tomen
1:34:17acetaminofen
1:34:19si están bebiendo alcohol. Y finalmente
1:34:21ya caemos al hígado y al amoníaco. ¿De
1:34:24acuerdo? El amoníaco tiene muchas
1:34:26fuentes, una de ellas es el intestino.
1:34:28El amoníaco viaja por el sistema porta
1:34:30al hígado, entra al ciclo de la urea, se
1:34:32transforma en nitrógeno de urea, o ese
1:34:36famoso nitrógeno de urea y este se
1:34:38elimina por los riñones y ahí está.
1:34:40Eliminamos el amoníaco que es tóxico
1:34:42para nuestras células. Ese es el tema.
1:34:45Pero lo que les estaba yo diciendo,
1:34:50¿qué pasa si el hígado tiene menos
1:34:52hepatocitos? Ya, entonces vamos a tener
1:34:55una disminución de la capacidad del
1:34:56hígado de disminuir el amonía. Entonces,
1:35:01el nitrógeno proviene de varias fuentes,
1:35:03las exógenas, las proteínas de la dieta
1:35:05endógenas, proteínas tisulares, bases
1:35:07nitrogenadas, neurotransmisores
1:35:09y hormonas.
1:35:12Todos sabemos que
1:35:14las proteínas están compuestas por
1:35:15aminoácidos y tienen un grupo amino y un
1:35:18esqueleto de carbono. Cada uno tiene
1:35:19diferentes rutas metabólicas, ¿de
1:35:21acuerdo? El grupo amino pues va al ciclo
1:35:23de la oreja,
1:35:25¿verdad? Y los esqueletos de carbono,
1:35:29pues pueden ir a la glucólisis, al
1:35:31acetilcoenzima, al ciclo de crebs,
1:35:35etcétera.
1:35:37Ahora,
1:35:39ya propiamente el amoníaco, ¿de dónde lo
1:35:41tenemos? Bueno, el catabolismo de los
1:35:43aminoácidos, de bases nitrogenadas, pero
1:35:45muy importante la microbiota intestinal,
1:35:47ustedes ya lo vimos. Y otra cosa
1:35:49importante, el paciente que está
1:35:51sangrando
1:35:53a nivel intestinal, esa sangre es
1:35:57procesada o digerida, por decirlo así,
1:36:00por la microbiota intestinal, aumenta la
1:36:02carga de amonio. Ese amonio se va por el
1:36:05sistema porta al hígado, pero se
1:36:07encuentra con un hígado incapaz de
1:36:10procesar esa gran cantidad de amonio que
1:36:12le está llegando. Entonces pasa de largo
1:36:16y llega a a dónde drena a la cava. De la
1:36:18cava al corazón y el corazón es el que
1:36:20se encarga de distribuir la sangre a
1:36:21todo el organismo. Entonces el amonio va
1:36:23a llegar a todo el organismo en cuenta
1:36:24al cerebro, ¿verdad? Entonces, amonio
1:36:28amoníaco. Bueno, lo que sucede es que el
1:36:30amoníaco es el NH3 y el amonio es el
1:36:32NH4. Lo que pasa es que en el 98% de las
1:36:35veces el amoníaco se protona y se
1:36:37transforma en NH4, pero al final el pul
1:36:40de amoníaco está allí. ¿De acuerdo?
1:36:43Entonces, nosotros ya sabemos que para
1:36:45deshacernos del amonio o del nitrógeno
1:36:47tenemos que hacer transaminación,
1:36:49desaminación oxidativa y luego ya
1:36:51pasamos al ciclo de laurea.
1:36:55Lo vamos a ver aquí brevemente.
1:36:59Claro, hay dos transaminaciones. Aquí
1:37:00tengo el de la lanina, pero por ejemplo,
1:37:02los aminoácidos entregan su nitrógeno,
1:37:04por ejemplo, al glutamato por
1:37:06transaminación
1:37:08con la lanina, por ejemplo. Sí.
1:37:11Entonces, el pirubato,
1:37:13nosotros hacemos esta transaminación que
1:37:15depende de la lalina aminotransferasa,
1:37:18¿sí? Y nosotros le ponemos una un
1:37:24nitrógeno, el pirubato se va a convertir
1:37:26en alanina, pero este este proceso
1:37:28también puede ser reversible, ¿de
1:37:30acuerdo? Yo le puedo entregar el
1:37:32nitrógeno al alfacetoglutarato para que
1:37:35se convierta en glutamato y entonces la
1:37:36lanina se convierte en pirubato.
1:37:39¿Okay?
1:37:44O sea, la transminación es el glutamato,
1:37:47la entrega al pirubato y se convierte a
1:37:49la alanina en alanina y este se
1:37:50convierte en alfacetoglutarato o la
1:37:52alanina. Es que el mouse me está dando
1:37:56problemas. Ahí está.
1:38:00Si yo le entrego el,
1:38:05vamos a bajar la flechita,
1:38:08yo entrego el grupo amino al pirubato,
1:38:11el pirubato se convierte en alanina,
1:38:12¿sí? Y el glutamato se queda sin
1:38:14nitrógeno y se convierte en
1:38:16alfacetoguterato
1:38:17o al revés. Laanina le entrega al
1:38:21pirubato
1:38:22el,
1:38:24perdón, no, no, no, ya me dice, ya lo
1:38:27puse mal. La lanina le entrega al alfa
1:38:29acetoglutarato para que se convierta en
1:38:31glutamato y la lanina entonces se vuelve
1:38:34piruato.
1:38:41Ahí está. Y ahora tengo problema con el
1:38:43ratón, pero bueno. Va. Entonces, miren,
1:38:46pues
1:38:50no quieres.
1:38:52No me voy a hacer bolas acá porque tiene
1:38:53mucha información,
1:38:55pero vamos acá.
1:38:57También el glutamato se puede formar de
1:39:01nitrógeno de otras fuentes.
1:39:03Okay.
1:39:06Si esto ocurre en el hígado,
1:39:09vamos a ir aquí porque si no se me van a
1:39:11perder.
1:39:13El glutamato ya en el hígado
1:39:17puede perder igual el grupo amino o el
1:39:20nitrógeno convirtiéndose en
1:39:22alfaetoglutarato por la glutamato de
1:39:24hidrógenas. Y este es entregado al ciclo
1:39:27de la aurea, que finalmente la aurea la
1:39:30eliminamos por los riñones. ¿Okay?
1:39:34Pero también existe otro intermediario
1:39:38que es convertir el glutamato agregarle
1:39:41otro
1:39:44nitrágeno a través de la glutamina sin
1:39:46tetasa
1:39:47y lo convertimos en glutamina. Esto va a
1:39:50ser muy importante dentro de un momento.
1:39:52Y la glutamina pues igual va a llegar al
1:39:54hígado, ¿sí? Por la glutaminasa, le
1:39:56quitamos el el nitrógeno o el amoníaco,
1:39:59se convierte en glutamato y el amoníaco
1:40:01se va al ciclo de la Entonces nosotros
1:40:03tenemos esas fuentes de eliminación de
1:40:07la amoní para fines prácticos. Uno es
1:40:10por transaminación,
1:40:12puede ser alanina pirubato, aspartato
1:40:14oalacetato. Sí. Entonces, el glutamato
1:40:19puede ser que entre acá directamente a
1:40:21entregar el amoníaco o esta reacción
1:40:23puede ocurrir directamente en el hígado
1:40:26por la AS o la ALT o por la glutamina
1:40:32que también viene del glutamato a la que
1:40:34le agradimos otro grupo amonio o
1:40:36nitrógeno
1:40:38al glutamato
1:40:40y la glutamina ya en el hígado por la
1:40:42glutaminasa
1:40:44se desprende del grupo o amonio y este
1:40:47va al ciclo de la urea y se transforma
1:40:50en urea. Y lo vamos a ver aquí
1:40:54más o menos detenidamente.
1:40:58El amonía o o amonio ingresa a la matriz
1:41:01mitocondrial y ahí se une
1:41:05con un
1:41:08carboxilo que viene del bicarbonato y se
1:41:10forma la carvamil fosfato. ¿Okay?
1:41:13Luego la ornitina, que ya la vamos a ver
1:41:16de dónde viene la ornitina, porque ya
1:41:17sabe de dónde apareció. Dijo la ornitina
1:41:20se combina con el carbamil fosfato, se
1:41:23convierte en citrulina.
1:41:25La citrulina sale de la mitocondria.
1:41:27Este primer paso, la conversión,
1:41:29digamos, de amoníaco en citrulina.
1:41:32Ocurre la mitocondria.
1:41:35Sale la citrulina y aquí se conocen con
1:41:37el asparto, que también se puede formar
1:41:39aquí por transaminación del glutamato.
1:41:42¿Ya? Entonces, y el oxalacetato,
1:41:44entonces sale el aspartato. Aquí tiene
1:41:45una R de más. Perdón por eso, pero
1:41:47bueno. Sale el aspartato. Ah, no, sí
1:41:50está bien. Asparto. Está bien, está bien
1:41:52escrito.
1:41:53Se combinan los dos, se juntan los dos,
1:41:56se enamoran la citrulina y el aspartato
1:41:57y forman el argilino sucinato. Pero como
1:42:00a veces los matrimonios no duran mucho,
1:42:03se encuentran
1:42:05con una enzima que lo separa y se forma
1:42:07la arginina y el fumarato por su por su
1:42:11lado. Ya,
1:42:14esa es por la arginasa. ¿De acuerdo?
1:42:17Entonces, perdón, por la arginido
1:42:19sucinatoliasa que rompe formando un
1:42:21doble enlace acá y la la después se
1:42:24queda la arginina
1:42:26y la arginina por la arginasa
1:42:29desprende la aurea
1:42:32y regenera la ornitina. Entonces, la
1:42:34ornitina entra aquí por otro carvamil
1:42:36fosfato, citrulina, arginino sucinato,
1:42:40sí, fumarato, arginina. la arginina otra
1:42:43vez la rompemos en urea y volvemos a
1:42:47crear ornitina y así nos estamos m.
1:42:50Entonces, esto es la forma como nosotros
1:42:53nos deshacemos del amoníaco, ¿de
1:42:56acuerdo? Transformándolo en urea para
1:42:59que luego esa urea se vaya a los riñones
1:43:03y la podamos eliminar y de esa manera no
1:43:06nos intoxicamos. Ahora, ¿qué sucede?
1:43:10El problema es que cuando nosotros
1:43:12tenemos menos
1:43:15hepatocitos, obviamente tenemos menos
1:43:17capacidad de hacer esta transformación,
1:43:20entonces no producimos urea.
1:43:23Entonces mucho del amonio
1:43:26se queda
1:43:28en la sangre,
1:43:30¿ya? Y al quedarse en la sangre, pues
1:43:32tiene que irse para algún lado y se le
1:43:34ocurre irse al cerebro. ¿De acuerdo?
1:43:37Entonces, cuando nosotros tenemos
1:43:38cirrosis, que tenemos una disminución
1:43:41de la cantidad de patocitos capaces
1:43:45de metabolizar la orea,
1:43:48entonces el amonio se acumula. ¿De
1:43:52acuerdo? ¿Y qué pasa en el cerebro
1:43:55ustedes? ¿Qué pasa en el cerebro?
1:43:58Ya vamos, ya vamos.
1:44:00El cerebro es un poco complicado. Usted
1:44:02es bueno, bastante.
1:44:08Nosotros tenemos varios
1:44:09neurotransmisores en el cerebro, pero
1:44:11voy a hablar de dos básicamente.
1:44:13Glutamato y gava, que tienen que ver
1:44:15igual con la glutamina, lo que pasa que
1:44:16la glutamina no funciona como
1:44:18neurotransmisor.
1:44:20Y los puse de dos colores para asociarlo
1:44:23con el semáforo.
1:44:25Sí. Cuando a nosotros nos da luz verde
1:44:27el semáforo es que podemos avanzar,
1:44:29seguir o proseguir, ¿no? Entonces el
1:44:31glutamato es eso. El glutamato es un
1:44:33neurotransmisor excitador, o sea,
1:44:35siempre que hay glutamato en el sistema,
1:44:38las células se van a activar, se van a
1:44:40despolarizar, ya van a generar un
1:44:42potencial de acción y se van a activar.
1:44:46Pero cuando hay presencia de GABA, el
1:44:51GABA es un alto, deténgase, no siga,
1:44:53pare. Ya. Entonces es un inhibidor, por
1:44:55eso lo puse en rojo para que se les
1:44:58quede. Entonces, siempre que hay gava en
1:45:01el sistema, las células se van a apagar,
1:45:04¿de acuerdo? Y de hecho el alcohol
1:45:07es un inhibidor como el Gava. Actúan los
1:45:10receptores gava. Por eso la gente cuando
1:45:12bebe mucho se queda dormida, incluso
1:45:14entra en goma. Ustedes van a decir, "Ay,
1:45:16no, pero es que a veces las personas se
1:45:18empiezan a tomar unos cuantos tragos y
1:45:20se ponen alegres." Claro, porque
1:45:22empiezan a inhibir a los sistemas
1:45:25inhibitorios de la conducta. Si nosotros
1:45:28no nos desudamos en público es porque
1:45:30tenemos un sistema de neuronas en el
1:45:31cerebro que te dice que eso está mal.
1:45:33Ya, pero cuando tomas alcohol te te
1:45:37inhibe esas neuronas inhibidoras,
1:45:39entonces te desinhibes. Entonces, ya le
1:45:40hablas a a la chica que te gusta, ya te
1:45:42atreves a manejar, te atreves a operar,
1:45:46¿okay? Y hacer un montón de cosas y
1:45:48tonterías que no harías si estuvieras
1:45:51sin los efectos del alcohol. Claro,
1:45:53conforme el alcohol va subiendo, llega a
1:45:55los niveles donde inhibe todas las
1:45:57neuronas y te apaga.
1:46:01¿De acuerdo? Va. Entonces, miren, pues
1:46:04el sistema nervioso central tiene una
1:46:06neurona presináptica, una posináptica,
1:46:08pero también tiene unas células que se
1:46:09llaman astrocitos, que son los que se
1:46:11encargan del metabolismo en el cerebro.
1:46:14Los astrocitos pueden generar glucosa,
1:46:17hacen gluconiogénesis, también se
1:46:19encargan de eliminar sustancias tóxicas,
1:46:20etcétera, etcétera, pero hay un hay un
1:46:23reciclaje, por decirlo así, entre
1:46:24glutamato y glutamina. No quiero que se
1:46:26vayan a enredar con esto, simplemente lo
1:46:28vamos a ver acá. El astrocito
1:46:31genera la glutamina. Okay, lo vamos a lo
1:46:35vamos a poner acá.
1:46:39Ya con esto vamos a ir terminando.
1:46:41Patojus.
1:46:44Aquí estamos. Solo que se me perdió. Ahí
1:46:46está. Listo,
1:46:49ahora sí ya quiere funcionar la cosa.
1:46:51Vamos a ir aquí por partes. El astrocito
1:46:55va a generar la glutamina
1:46:57y tenemos dos tipos de neuronas, las
1:46:59neuronas que producen gava y las
1:47:01neuronas que producen glutamato. ¿Ya?
1:47:04Entonces, la glutamina
1:47:06se va hasta neurona,
1:47:09¿sí?
1:47:12Y aquí nos va a ayudar a la producción
1:47:14de glutamato, pero también se va para
1:47:16acá.
1:47:20Sí, la glutaminasa dependiente de
1:47:21fosfato
1:47:23y se convierte en glutamato y luego el
1:47:25glutamato
1:47:30por una descarboxilación se convierte en
1:47:32gama.
1:47:34Okay. Pa.
1:47:38Ahora, obviamente esta enzima no existe
1:47:40de este lado porque si no las dos
1:47:41producirían gaba y no sería correcto.
1:47:44Ahora, ¿qué sucede?
1:47:47Los astrocitos son los reguladores del
1:47:50balance entre glutamato y ga, o sea,
1:47:51entre excitadores e inhibidores.
1:47:53Entonces, cuando se libera glutamato en
1:47:57el espacio sináptico o se libera GABA,
1:47:59los astrocitos son los encargados de
1:48:01recaptar el GABA. Por ejemplo,
1:48:05el metabolismo del GABA lleva la
1:48:06formación de sucinato que entra al ciclo
1:48:08de creps y así lo eliminamos. Sí. Y el
1:48:11glutamato
1:48:15tiene dos opciones. Una es por la
1:48:17glutamina sinetaza, convertirse en
1:48:21glutamina
1:48:22y se regenera el ciclo.
1:48:25Esa es más o menos el 80%.
1:48:28y la otra por la deshidrogenasa
1:48:33o para la aspartinotransferasa
1:48:38llegar o a
1:48:41oxalacetato y al final también
1:48:44alfacetoglutarato
1:48:46y entrar al ciclo de creps. Okay. Y de
1:48:48esa manera
1:48:50nosotros eliminamos el glutamato del
1:48:53gaba. Claro, aquí perdemos en este ciclo
1:48:58perdemos intermediarios que me generan
1:49:00glutamina,
1:49:02por lo tanto, yo necesito
1:49:05mantener este ciclo.
1:49:08Entonces, obviamente por eso está aquí
1:49:10interconectado. Nosotros necesitamos
1:49:13glucosa, que vaya a la glucólisis, que
1:49:15haya pirubato, ¿sí?
1:49:19que a través de la piruato carboxilasa
1:49:20yo pueda generar oxalato
1:49:23y luego que yo pueda generar
1:49:25alfacetoglutarato para poder alimentar
1:49:27de nuevo este ciclo. Lo vamos a borrar
1:49:29aquí.
1:49:38Deme un segundo nada más.
1:49:47que ya se nos perdió una cosa aquí.
1:50:02Un segundito. Ya no camino esto.
1:50:16Listo. Va, ya caminó. Entonces, miren,
1:50:18pues vamos a regresar.
1:50:21A partir de la glucólisis, el pirubato,
1:50:23nosotros podemos obtener
1:50:27oxalacetato para poder regenerar acá el
1:50:30glutamato o alfacetoglutarato
1:50:32y volver a generar glutamina.
1:50:36¿Por qué necesito la glutamina? Porque
1:50:38la glutamina es la encargada en el
1:50:40sistema nervioso central de eliminar el
1:50:42amonio. Ya nosotros generamos amonio
1:50:45siempre, ¿sí? Pero no nos pasa nada
1:50:47porque está este sistema funcionando.
1:50:51Ahora, ¿qué pasa cuando una persona
1:50:52tiene cirrosis? La cantidad de amonio
1:50:56que llega
1:50:57es demasiada. Entonces, en el en el en
1:51:02el cerebro, en los astrocitos,
1:51:04se empieza a producir demasiada
1:51:06glutamina,
1:51:08¿okay? se empieza a producir demasiada
1:51:10glutamina
1:51:11y esta acumulación de glutamina en el
1:51:14astrocito produce actúa como un osmolito
1:51:18y jala agua, o sea, genera traspaso de
1:51:21agua hacia dentro de la célula y el
1:51:23astrocito se dematiza y eso produce dema
1:51:25cerebral. ¿Okay? Además,
1:51:29la generación de la glutamina consume
1:51:32energía a ustedes. Entonces, si nosotros
1:51:36nos vamos
1:51:38solo un momentito
1:51:49a la síntesis de la glutamina para pasar
1:51:52de glutamato al intermediario fosfato de
1:51:55glutamil que es catalizado por la
1:51:57glutamina sin tasa, tenemos que consumir
1:52:00ATP.
1:52:07Y de ahí nos convertimos con
1:52:11aglutamina ya
1:52:14aquí en el otro paso, pero el primer
1:52:16paso es formar el intermediario
1:52:19es la formación de ATP. E eso va
1:52:23agotando el ciclo. Entonces, si yo tengo
1:52:27que el paciente cirrótico está
1:52:28hipoglicémico, el paciente cirrótico no
1:52:30tiene suficiente glucógeno para
1:52:32alimentar al cerebro, el cerebro es
1:52:34dependiente de glucosa, ustedes.
1:52:38Entonces, ¿de dónde va a sacar el
1:52:40astrocito de energía para seguir este
1:52:42ciclo de generar glutamina? ¿Ya?
1:52:45Entonces, el amonio se sigue acumulando,
1:52:47¿de acuerdo? Y además se compromete la
1:52:50síntesis de glutamato y de gava. De
1:52:53hecho, se compromete más la de
1:52:55glutamato, ya porque la glutamina
1:52:57todavía se puede venir acá y aumentar el
1:53:00gaba porque se pierde más el glutamato.
1:53:02El glutamato entra directamente aquí,
1:53:04miren,
1:53:05a la glutamina. Entonces, estamos
1:53:07generando glutamato
1:53:09y perdiéndolo para generar glutamina.
1:53:12Entonces este ciclo de acá se perpetúa,
1:53:16entonces nos disminuye el glutamato.
1:53:17Entonces, ¿qué pasa con nuestro balance
1:53:19de entre aminoácidos, perdón,
1:53:22neurotransmisores,
1:53:24excitadores e inhibidores?
1:53:28Obviamente voy a tener una reducción
1:53:32de glutamato y un aumento de gava. Y el
1:53:34GABA, dijimos, es inhibidor. El
1:53:36inhibidor es apagar la neurona.
1:53:38Entonces, vas a entrar en coma poco a
1:53:40poco. ¿Por qué se agita primero? Por lo
1:53:42mismo que les explicaba yo, el amonio ah
1:53:46también actúa con un pero conforme te
1:53:49vas desinhibiendo de ciertas áreas, pues
1:53:53el paciente puede estar eufórico y luego
1:53:55entra a la parte donde ya disminuye toda
1:53:58la actividad cerebral y va entrando en
1:54:01coma.
1:54:03Algunos dicen que no aumenta tanto el
1:54:04GABA cuando uno lee otros artículos que
1:54:07si no son otras moléculas, algunos
1:54:09esteroides que pueden actuar sobre los
1:54:11receptores de GABA y eso explicar la
1:54:16la pérdida de conciencia del paciente.
1:54:20En resumen, nosotros tenemos que la
1:54:21hiperamonemia
1:54:23aumenta la glutamina, eso te da edema
1:54:27pormosis. También hay disfunción
1:54:30mitocondrial. Ay, se pasó esto. No sé
1:54:32por qué no les digo que mi máquina hace
1:54:36cosas que no debe.
1:54:39Estábamos aquí. Ahí está.
1:54:44Y te aumenta el GABA.
1:54:47¿Ya?
1:54:48¿Qué más?
1:54:50Obviamente se aumenta el GABAVA,
1:54:51disminuye la activación neuronal.
1:54:55También se acumula el manganeso, sobre
1:54:57todo en los ganglios basales. Los
1:54:58ganglios basales, si ustedes recuerdan,
1:55:01en la fisicio, son los encargados como
1:55:04de
1:55:05sintonizar los movimientos, que los
1:55:07movimientos sean finos y que no haya
1:55:09temblor, que no haya que no haya
1:55:11movimientos fuera de lugar, que cual se
1:55:13activen las neuronas en secuencia,
1:55:14etcétera. Es el plan, el plan de
1:55:16movimiento lo hacen los ganglos basales
1:55:19y ahí actúan neurotransmisores,
1:55:20inhibidores y excitadores y ahí está el
1:55:22Gava también. Entonces, al final
1:55:25eso explica también el asterixis, porque
1:55:27el asterixis es una imposibilidad de
1:55:29mantener el tono, porque cuando la
1:55:31neurona manda la señal excitatoria, las
1:55:34señales inhibitorias pueden predominar y
1:55:35entonces está en estas que el paciente
1:55:38no puede mantener el tono muscular y
1:55:40entonces se relaja y lo vuelve a
1:55:42contraer, se relaja y se vuelve a
1:55:43contraer, ¿ya? Eso hace ese movimiento
1:55:45de aleteo de la mano en el paciente con
1:55:50con cirrosis y encefalopatía hepática y
1:55:53por supuesto la alteración energética en
1:55:55el cerebro porque la síntesis de
1:55:58glutamina consume ATP y si el paciente
1:56:01ya de por sí no tiene suficiente aporte
1:56:03de glucosa porque hace hipoglicemia, él
1:56:05tenía 61, estamos aliviados. Bueno, ya
1:56:09me pasé el tiempo, creo yo, pero solo
1:56:12una cosa así rápida. Miren, esos eran
1:56:14todos los problemas del paciente,
1:56:16¿verdad?
1:56:19Y los tratamos de ordenar y al final
1:56:22pues quedó esto. Miren, lo iba a ordenar
1:56:24manualmente, pero por tiempo ya les voy
1:56:26a dar la el orden
1:56:30y vamos a ir poco a poco
1:56:33para concluir con este tema.
1:56:38Vamos a ver si me deja.
1:56:46Si nosotros ingerimos alcohol de manera
1:56:48crónica, va a generar estrés oxidativo,
1:56:51problemas inflamatorios, acumulación de
1:56:54lípidos, etcétera, que nos va a llevar a
1:56:56la cirrosis, que es la fibrosis del
1:56:58hígado en realidad con pérdida de los
1:57:00hepatocitos
1:57:02funcionales. ¿Okay? Entonces, eso me va
1:57:06a llevar a una hipertensión portal
1:57:10porque la entrada de la avena porta
1:57:13se estrecha, ¿de acuerdo?
1:57:17Esa hipertensión portal tiene varias
1:57:20consecuencias.
1:57:21por ejemplo, te va a facilitar la
1:57:24asitis, porque ya dijimos que favorece
1:57:26la salida de líquido hacia los espacios
1:57:29intersticiales. Pero si nosotros también
1:57:32tomamos en cuenta que el hígado pierde
1:57:34su capacidad de síntesis de albúmina,
1:57:37perdemos la presión oncótica. Entonces,
1:57:38asociado a la hipertensión portal y la
1:57:40hipoalbuminemia, eso me da asitis y eso
1:57:43me explica el edema de miembros
1:57:45inferiores. Pero también decíamos que
1:57:49esa vasodilatación esplácica
1:57:51compensatoria lleva a la disminución del
1:57:54flujo plasmático renal y eso trae como
1:57:57consecuencia la activación del sistema
1:57:59renina angiotensina aldosterona que
1:58:00retiene sal y agua, lo que empeora el
1:58:02asitis, pero también disminue la
1:58:04excreción de productos de desecho como
1:58:06la creatinina y el nitrogenoad que son
1:58:08los que se le elevaron al paciente.
1:58:10Entonces eso me explica
1:58:12esa parte
1:58:14del caso clínico, ¿ya? porque tiene
1:58:16asitis, porque tiene daño renal, porque
1:58:18tiene dema de miembros inferiores y se
1:58:20debe a la hipoalbuminemia, que la
1:58:22documentamos por el laboratorio, que se
1:58:24debe a la cirrosis por la incapacidad
1:58:27aliado de sintetizar los factores, las
1:58:29proteínas. Okay. Bueno, vamos a ver si
1:58:33ahora sigue aquí. No, no siguió aquí.
1:58:37Ahora, ¿qué sucede?
1:58:40Vamos a ponerlo hasta aquí.
1:58:43Esta
1:58:45misma cirrosis
1:58:47nos ha alterado la producción de
1:58:49proteínas también y nos
1:58:52hace que no tengamos suficientes
1:58:54factores de coagulación. Entonces, el
1:58:55paciente tiene los factores de
1:58:56coagulación prolongados. Ya. Además,
1:58:59esta hipertensión portal
1:59:02lo ha llevado a desarrollar varices
1:59:04esofágicas que asociado a unos tiempos
1:59:07de coaulación prolongados y a unas bajas
1:59:09plaquetas tiene mucho riesgo de ¿qué? de
1:59:12una hemorragia intestinal.
1:59:15Cuando nosotros tenemos una hemorragia,
1:59:16se nos baja el volumen plasmático
1:59:19efectivo y ese volumen plasmático ayuda
1:59:21a mantener la presión arterial.
1:59:24Entonces, ese paciente por eso tiene
1:59:29la presión baja,
1:59:31pero está taquicárdico. ¿Por qué? Porque
1:59:34como la fórmula de presión arterial, la
1:59:37fórmula de la presión arterial,
1:59:40presión arterial es igual, lo vamos a
1:59:43desglosar porque es gasto cardíaco, pero
1:59:46vamos a poner volumen sistólico por
1:59:50frecuencia cardíaca por resistencia
1:59:53vascular periférica.
2:00:00Si en algún momento
2:00:04tú pierdes volumen, la manera de
2:00:06compensar para que mantener la presión
2:00:08es aumentar la frecuencia cardíaca, por
2:00:11ejemplo, y aumentar las resistencias
2:00:12vasculares y con eso vas a aumentar la
2:00:14presión. ¿Ya? Entonces este paciente
2:00:16está hipotenso, no tanto porque tiene
2:00:18110, pero ese 110 está determinado por
2:00:22la cístole que hace el corazón que está
2:00:23taquicárdico, pero el 50 está abajo, o
2:00:25se quiere decir que está sangrando.
2:00:27Cuando ustedes tengan un paciente que
2:00:29tiene un diferencial entre la sistólica
2:00:31y la diastólica,
2:00:35aquí la diferencia son 60. Si ustedes
2:00:38restan 110
2:00:40de 50, les va a dar 60. Cuando tengan un
2:00:43diferencial mayor de 50, ese paciente,
2:00:45lo más seguro es que tiene una
2:00:45hemorragia y está compensando el
2:00:47sistólico con la frecuencia cardíaca tan
2:00:50alta en 115. Entonces, eso está
2:00:52condicionado por la hemorragia, ¿de
2:00:55acuerdo? Y obviamente si ese paciente
2:00:57está perdiendo sangre, pues también por
2:00:59eso tiene anemia, además de que el
2:01:01alcohol ya dijimos que también puede ser
2:01:03tóxico para la médula ósea y disminuir
2:01:05la eritropoyesis.
2:01:07¿Okay? Entonces, esto me explica esto,
2:01:10tu hemoglobina baja, que está hipotenso,
2:01:12está taquicárdrico, además tiene
2:01:13deficiencia de vitaminas importantes que
2:01:15no lo hemos visto, pero vamos a poner un
2:01:17slide rapidito, pero
2:01:20el NAD es nicotín, adenín fosfato, por
2:01:23ahí es eso baja tus niveles de vitaminas
2:01:27y también la tiamina que lo vamos a ver
2:01:28dentro de un momento ya solo para
2:01:30concluir. ¿Y qué sucede?
2:01:35Esta misma hemorragia gastrointestinal
2:01:38está disminuyendo el flujo plasmático
2:01:40renal que empeora la insuficiencia
2:01:43renal. ¿Okay?
2:01:49Y aunado a todo lo que ya vimos acá,
2:01:51pues empeora esto, ¿verdad? La citis, el
2:01:53m de miembros inferiores. ¿De acuerdo?
2:01:57Ahora
2:02:03borramos acá
2:02:06y nos vamos a quedar acá.
2:02:10Vamos a quitar esta para no hacer tantos
2:02:12cuadritos.
2:02:13Como tenemos menos hepatocitos, tenemos
2:02:15alteración del ciclo de laurea. Pero hay
2:02:18una cosa muy importante, ustedes,
2:02:21la presencia de sangre en el
2:02:28en el intestino va a hacer que llegue
2:02:30ese amonio al hígado, pero el hígado no
2:02:32lo va a poder metabolizar por la
2:02:34alteración en el ciclo de laurea, por la
2:02:35disminución de los hepatocitos y eso va
2:02:37a condicionar entonces a que tengamos
2:02:39hiperamonemia.
2:02:41El tener hiperamonemia que va a llegar
2:02:43al cerebro por los mecanismos que
2:02:45explicamos, que se la glutamina trata de
2:02:48eliminar el amonio, se excede la
2:02:50glutamina,
2:02:51es altera el equilibrio gaglutamato, sí
2:02:55se hace edema cerebral, además que el
2:02:58amonio que no se puede metabolizar lo eh
2:03:01hace como un transmisor aberrante y
2:03:03además se daña la mitocondria porque
2:03:05también la glutamina lo entrega la
2:03:06mitocondria, etcétera. va dañando al
2:03:10sistema nervioso y eso te altera la
2:03:12conciencia, ¿de acuerdo? Entonces, esto
2:03:14realmente es lo que al paciente le pasó.
2:03:17Vemos, venía de un alcoholismo, lo llevó
2:03:19a la cirrosis, ya su hipertensión portal
2:03:23aunaba sus tiempos prolongados de
2:03:24coagulación y sus varices esofágicas lo
2:03:26hizo sangrar como tiene alterado el
2:03:28ciclo de laurea, no pudo eliminar todo
2:03:31el amonio proveniente de de ese
2:03:33sangrado. Lo llevó a hipamonemia,
2:03:34alteración de la conciencia, ¿de
2:03:36acuerdo? ¿Por qué se les da
2:03:38antibióticos? Bueno, se les da
2:03:39antibióticos para evitar que hay un hay
2:03:42una permeabilidad del colon aumentada
2:03:44que va a hacer que las bacterias pasen a
2:03:46la cavidad abdominal y eso nos puede eh
2:03:49llevar a a peritonitis. Y
2:03:56también, ¿a dónde vamos? Ah, bueno,
2:03:58entonces aquí vamos.
2:04:02El amonio y las bacterias que van para
2:04:03acá. Bueno, ahora, ¿qué pasa? Ya nos
2:04:06faltan pocas cosas. Vamos a borrar todo
2:04:08esto.
2:04:10Seguimos siempre que la cirrosis,
2:04:12ya vimos que
2:04:15no tenemos suficiente glucógeno de
2:04:17reserva, entonces cuando estemos en
2:04:18ayunas no vamos a poder tener ese aporte
2:04:21de glucosa que nos da la glucogenólis y
2:04:24está alterada la gluconeogénesis, sobre
2:04:26todo en agudo. ¿Ya? Entonces al final
2:04:30los pacientes pueden tener hipoglicemia.
2:04:32G quiere decir grado uno, entonces o G1
2:04:35ese más bien
2:04:37entonces tienes hipoglicemia, ya sea
2:04:38aguda o crónica.
2:04:42Y también como hay pocos hepatocitos, se
2:04:44altera el metabolismo de la bilirubina y
2:04:46eso te da hiperbilirubinemia y eso te
2:04:48lleva a laericiia.
2:04:50¿De acuerdo?
2:04:51Ya solo para terminar, porque teníamos
2:04:53una diapo aquí
2:04:56de la tiamina, lo que pasa es que el
2:04:57alcohol interfiere con la absorción de
2:05:01la tiamina, además disminuye la reserva
2:05:03de tiamina
2:05:06en el hígado.
2:05:08Ya los pacientes prefieren beber que
2:05:10comer, entonces hay disminución de la
2:05:12ingesta. ¿Ya? Entonces puede haber todas
2:05:17estas consecuencias.
2:05:18Lo importante
2:05:20es que, por ejemplo, cuando se manejan
2:05:22pacientes con alcoholismo agudo,
2:05:24intoxicación alcohólica aguda, eh se
2:05:27manifiesta con náuseas, vómitos, te
2:05:29deshidrata, la verdad es que el alcohol
2:05:31también favorece la deshidratación. Eso
2:05:32es parte de los síntomas de la resaca.
2:05:35Eh, se les pone un suero y generalmente
2:05:37les pones un suero que tiene glucosa.
2:05:39Ojo, cuidado.
2:05:42La tiamina
2:05:44es parte del complejo piruato degenasa.
2:05:46muy importante. Entonces, cuando
2:05:49empiezas a consumir glucosa, la glucosa
2:05:52va a entrar a la glucólisis, vamos a
2:05:54tener pirubato y el pirubato va a entrar
2:05:57a a la descarboxilación
2:06:01y ahí lo que vamos a hacer es
2:06:02convertirlo en acetilco enzimada. Para
2:06:04eso necesito tiamina. La poca tiamina
2:06:06que tiene el paciente la va a consumir y
2:06:10la deficiencia aguda de tiamina produce
2:06:12estas dos condiciones, encefalopatía
2:06:14wéric y psicosis de corsacova. Y esto es
2:06:17un gran problema. Todo paciente al que
2:06:20tienes por intoxicación alcohólica te
2:06:22tienes que suplementar tiamina antes de
2:06:26ponerle un suero con glucosa, ¿de
2:06:28acuerdo? Si no, le vas a precipitar una
2:06:30encefalopatía y no est no tiene nada que
2:06:33ver con el amonio, pero esa es otra
2:06:35historia.
2:06:36Listo. Bueno, yo espero que no les haya
2:06:39quedado muy enredado. En síntesis,
2:06:43la cirrosis
2:06:44afecta todas las funciones hepáticas. Ya
2:06:47en este caso, especialmente el ciclo de
2:06:49laurea, porque hay menos hepatocito, se
2:06:51acumuló el amonio, se fue al cerebro y
2:06:53trajo las consecuencias de alteración de
2:06:55la conciencia por el edema cerebral, por
2:06:57la acumulación de la glutamina en el
2:06:58cerebro y el amonio que sigue funciona
2:07:01con un neurotransberrante.
2:07:03Sí. eh hace hipoglicemia porque no tiene
2:07:06suficiente glucógeno, está detenida la
2:07:08glucunogénesis en casos agudos y genera
2:07:11radicales libres que son los que van
2:07:12dañando el hígado. Se como se detiene la
2:07:15betaoxidación, entonces acumula
2:07:18los ácidos grasos en el hígado, además
2:07:20que se sintetizan más a partir del
2:07:22acetilcoenzimada.
2:07:24Okay. La hipertensión portal condiciona
2:07:27a citis, también la hiperamonemia porque
2:07:29llega menos amonio al hígado, obviamente
2:07:31pasa de largo. Eh, también condiciona el
2:07:34fallo renal porque la dilatación
2:07:37esplácnica, disminuye el fugo renal, ya
2:07:39eso sube la creatinidea nitrogenoa
2:07:41empeorando el cuadro, empeorando la
2:07:43asitis, ¿okay? no tiene suficientes
2:07:46factores de coagulación, entonces el
2:07:48paciente va a sangrar, altera las
2:07:50plaquetas,
2:07:52etcétera. Entonces, todas las
2:07:54manifestaciones que tiene el paciente,
2:07:57pues son debidas a las alteraciones de
2:08:01la función normal del hija.

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