Antitusivos y mucolíticos — Transcript

Full transcript

1. 0:04Buenos días. Continuando con la
2. 0:06farmacología respiratoria, vamos a
3. 0:09revisar algunos fármacos antitusivos y
4. 0:12muolíticos.
5. 0:17Debemos recordar que la tos es un acto
6. 0:20reflejo que tiene una función protectora
7. 0:23y defensiva tendiente a evitar la
8. 0:26obstrucción de la vía aérea y limpiar
9. 0:28así el árbol tráqueo bronquial.
10. 0:32Clínicamente la tos podemos clasificarla
11. 0:35según su semiología en productiva y no
12. 0:38productiva según si tiene o no
13. 0:40producción de esputo. Y según su
14. 0:43evolución cronológica, la tos puede
15. 0:45clasificarse en aguda cuando dura menos
16. 0:48de 3 semanas, suaguda o crónica cuando
17. 0:53supera las 8 semanas.
18. 0:56Es necesario que recordemos que la tos
19. 0:58es un síntoma, no es una enfermedad por
20. 1:01sí misma. Por lo tanto, ante un paciente
21. 1:04que consulta con tos, la primera
22. 1:06pregunta clínica no es que prescribir,
23. 1:09sino que, ¿cuál es la etiología
24. 1:11subyacente de la tos? Hay numerosas
25. 1:14causas de tos, incluso hay fármacos que
26. 1:17pueden generar tos como efectos
27. 1:18adversos, como por ejemplo los
28. 1:20inhibidores de la enzima convertidora de
29. 1:22angiotensina.
30. 1:24La segunda pregunta que sería ideal
31. 1:27hacerse es si realmente se necesita
32. 1:29hacer un tratamiento supresor de la tos.
33. 1:32Las toses productivas en general no
34. 1:35necesitan suprimirse.
35. 1:40Por definición, los antitusivos son
36. 1:42fármacos que reducen la frecuencia y la
37. 1:45intensidad del reflejo tusígeno.
38. 1:48Se los va a clasificar según su sitio de
39. 1:50acción y según su estructura química.
40. 1:53Según su instituto de acción pueden ser
41. 1:55fármacos de acción central o fármacos de
42. 1:58acción periférica. Y según la estructura
43. 2:00clínica, los podríamos dividir en
44. 2:03fármacos opiástos o derivados opiástos,
45. 2:06aquellos que derivan de la morfina y los
46. 2:10no opiários.
47. 2:14Los antitusivos opiáceos, como dijimos,
48. 2:17derivan de la morfina. Para recordar,
49. 2:20morfina y sus derivados sirven para 4D.
50. 2:24La primer D es la Del dolor, donde
51. 2:27empleamos morfina, pentanilo, oxitodona,
52. 2:30tramadol, nalbusina indicados en el
53. 2:34segundo y tercer escalón de la escalera
54. 2:37del dolor de la Organización Mundial de
55. 2:39la Salud.
56. 2:40La segunda D es la diarrea,
57. 2:44eh cuyo prototipo es la loperamida,
58. 2:46también un derivado de la morfina con
59. 2:50efecto antidiarreico.
60. 2:53Y la tercera D es la disnea la tos, eh
61. 2:57donde se utiliza la morfina, la codeína
62. 3:00y el destrometorfano.
63. 3:02La mayoría de los antagonistas opiácios
64. 3:05tienen actividad antitigen intrínseca.
65. 3:08Sin embargo, desde una perspectiva de
66. 3:11seguridad clínica, los riesgos de
67. 3:13adicción, de abuso y efectos adversos
68. 3:16graves exceden con creces sus beneficios
69. 3:19potenciales para el manejo ambulatorio
70. 3:22de un síntoma banal, por lo que no se
71. 3:25utilizan para el tratamiento de la tos.
72. 3:30Con respecto a la codeína, es el fármaco
73. 3:33prototipo para el tratamiento de la tos.
74. 3:36es aquel que se con el que se compara el
75. 3:38resto de los antitusivos.
76. 3:41Es un derivado opioidio y tiene acción
77. 3:43central. También tiene efecto
78. 3:46analgésico, no solamente efecto
79. 3:48antitusivo.
80. 3:50Actualmente en la Argentina se
81. 3:52comercializa solamente en asociaciones
82. 3:54farmacológicas a dosis fija.
83. 3:58Con respecto al dextrometorfano, también
84. 4:01es un análogo sintético de la morfina.
85. 4:04Sin embargo, no tiene efecto analgésico
86. 4:08y no deprime el centro respiratorio a
87. 4:11dosis normales como sí lo hace la
88. 4:13morfina.
89. 4:15Su uso está contraindicado en niños
90. 4:18menores de 2 años porque falta evidencia
91. 4:21de efectividad y por el riesgo de que
92. 4:24presenten efectos adversos.
93. 4:29La codeína es un profármaco, es decir,
94. 4:32que requiere una biotransformación
95. 4:33hepática para convertirse en un
96. 4:36metabolito activo y verdaderamente
97. 4:38eficaz que es la morfina.
98. 4:41Hay que recordar que existen pacientes
99. 4:43que son metabolizadores rápido o ultra
100. 4:46rápidos.
101. 4:47En estos pacientes, una dosis estándar
102. 4:50de codeína generaría tasas plasmáticas
103. 4:53de morfina inesperadamente elevadas y
104. 4:56esto podría desencadenar cuadros de
105. 4:58toxicidad aguda y depresión
106. 5:00respiratoria, que en algunos casos
107. 5:03podría llegar a ser fatal.
108. 5:05Esta reacción adversa es de tipo B por
109. 5:08un mecanismo idiosincrático,
110. 5:10por lo que no es prevenible.
111. 5:13Ante este riesgo, las agencias
112. 5:16reguladoras de los medicamentos han
113. 5:18emitido alertas de seguridad
114. 5:20contraindicando el uso de codeína en
115. 5:23niños menores de 12 años e incluso en
116. 5:26menores de 18 si tienen alguna
117. 5:28comorbilidad respiratoria crónica, como
118. 5:31por ejemplo asma o amnea del sueño.
119. 5:37Entre las reacciones adversas de los
120. 5:39derivados opioides se destacan la
121. 5:42depresión respiratoria, la constipación
122. 5:45que puede progresar incluso hacia el
123. 5:47hilio paralítico.
124. 5:49El espasmo del esfinter de ODI, la que
125. 5:52lo que contraindica terminantemente el
126. 5:54uso en pacientes que tienen
127. 5:56colecistopatías,
128. 5:58la retención urinaria, náuseas y vómitos
129. 6:02por estimulación directa de la zona de
130. 6:04gatillo quimiorreceptor vulvar.
131. 6:07pueden generar insomnio, pueden generar
132. 6:10euforia, que puede ser transitoria e
133. 6:12hipotensión arterial.
134. 6:15En cuanto a las interacciones, a
135. 6:17recordar, el efecto depresor [risas]
136. 6:19del sistema nervioso se potencia de
137. 6:22manera peligrosa cuando se asocian con
138. 6:25alcohol u otros depresores del sistema
139. 6:27nervioso central, existiendo una alerta
140. 6:30negra explícita sobre la
141. 6:32coadministración
142. 6:34de benensodiaceepinas
143. 6:36debido al riesgo de paro respiratorio.
144. 6:39Otra interacción importante es a nivel
145. 6:41del metabolismo hepático
146. 6:44que pueden modificar radicalmente la
147. 6:46respuesta clínica y la seguridad. La
148. 6:49administración concomitante, por
149. 6:51ejemplo, de un inhibidor enzimático
150. 6:54disminuye la velocidad de aclaramiento
151. 6:56metabólico, elevando el riesgo de
152. 7:00sobredosificación y de toxicidad.
153. 7:03En cambio, si simultáneamente se
154. 7:05administra un inductor enzimático que
155. 7:07acelera la degradación,
156. 7:10podría haber un fracaso terapéutico por
157. 7:13falta de efecto.
158. 7:15El alcohol presenta un comportamiento
159. 7:17bifásico fundamental. El consumo agudo
160. 7:20actúa como inhibidor competitivo,
161. 7:22aumentando los niveles de los fármacos,
162. 7:26mientras que el alcoholismo crónico
163. 7:28induce las enzimas incrementando la
164. 7:30producción de vías metabólicas
165. 7:32alternativas potencialmente patotóxicas.
166. 7:37También tenemos que recordar que se
167. 7:39requiere precaución extrema y ajuste de
168. 7:41dosis en ancianos y en pacientes con
169. 7:44insuficiencia hepática o renal avanzada.
170. 7:50En el transcurso de un embarazo, los
171. 7:52estudios experimentales en animales han
172. 7:55evidenciado efectos adversos fecales,
173. 7:58pero carecemos de ensayos clínicos
174. 8:00controlados con rigor ético en gestantes
175. 8:03humanos.
176. 8:04Su administración cerca del término del
177. 8:07embarazo puede provocar prolongación del
178. 8:09trabajo del parto por inhibición de las
179. 8:12contracciones uterinas, hemorragias
180. 8:15postpartos, síndrome de abstinencia del
181. 8:17neonato y depresión respiratoria grave
182. 8:20en el recién nacido. Por ende, solo se
183. 8:24evaluará su uso si el beneficio materno
184. 8:28supera
185. 8:29críticamente el riesgo de todos estos
186. 8:32riesgos tanto maternos como fetales.
187. 8:36En el periodo de la lactancia materna,
188. 8:38si consultamos las bases de datos de
189. 8:40referencias científicas internacionales
190. 8:43como el sitio de ilctancia.org,
191. 8:47observamos una dicotomía crucial. El
192. 8:50destroometorsfano es catalogado como un
193. 8:53fármaco de riesgo muy bajo y compatible
194. 8:55con la lactancia debido a su escasa
195. 8:58excreción en la leche. Sin embargo, la
196. 9:01codeína se clasifica como totalmente
197. 9:04insegura y contraindicada debido
198. 9:07nuevamente al riesgo latente
199. 9:10de que madres con fenotipos
200. 9:12metabolizadores ultra rápidos excreten
201. 9:15altas concentraciones de morfina pura a
202. 9:18través de la leche, provocando letargia,
203. 9:21bradicardia e incluso apneas
204. 9:23potencialmente mortales en los lactantes
205. 9:29Con respecto a los antitusivos no
206. 9:31opiáceos, se trata de un grupo muy
207. 9:34heterogéneo de fármacos que entran
208. 9:36dentro de esta clasificación
209. 9:38y lo único que vamos a recalcar es que
210. 9:40la mayoría hasta el momento cuenta con
211. 9:43poca o nula evidencia de eficacia. De
212. 9:46manera que al momento cada uno de
213. 9:49decidir si va a utilizar o no esta
214. 9:52medicación, tendrá que darse el trabajo
215. 9:54de buscar si tiene o o cuenta o no con
216. 9:57eficacia en ese momento.
217. 10:02De los mucolíticos vamos a revisar la
218. 10:05netil cisteína.
219. 10:08Los mucolíticos modifican las
220. 10:10propiedades
221. 10:12macroscópicas y físicoquímicas de las
222. 10:15secreciones bronquiales para disminuir
223. 10:18su viscosidad y que de esta manera se
224. 10:20facilite su expulsión fisiológica a
225. 10:23través del mecanismo de la toso.
226. 10:27La inacetil cisteína actúa rompiendo los
227. 10:30puentes disulfuros que unen las cadenas
228. 10:33de las mucoproteínas de las secreciones,
229. 10:36logrando así que el moco sea
230. 10:38sustancialmente más fluido y que se
231. 10:40adhiera menos a las paredes bronquiales.
232. 10:44Adicionalmente, este fármaco posee una
233. 10:47potente actividad antioxidante directa y
234. 10:50actúa como un donante de cisteína,
235. 10:53aumentando la síntesis intracelular de
236. 10:56gluta
237. 10:59lo convierte en un fármaco utilizado en
238. 11:02las intoxicaciones por paracetamol, que
239. 11:05como habíamos visto, ocurre esa
240. 11:07intoxicación cuando se agota la reserva
241. 11:10del glutation. Es decir, que este es un
242. 11:12uso distinto al a su efecto mucolítico.
243. 11:18Ahora, como muítico puede administrarse
244. 11:21por vía oral o por vía inhalatoria,
245. 11:24circula unido a las proteínas del plasma
246. 11:26y se elimina por depuración renal.
247. 11:31Las reacciones adversas más comunes son
248. 11:33de los trastornos gastrointestinales,
249. 11:36náuseas, vómitos. También puede haber
250. 11:39cefalea, rinorrea,
251. 11:42eh, y puede generar un olor sulfúrio
252. 11:46o o un olor azufre eh eh en la en la
253. 11:50expiración.
254. 11:52Su su administración está contraindicada
255. 11:55en niños menores de 2 años por el riesgo
256. 11:59de que las secreciones muy fluidificadas
257. 12:02puedan llegar incluso a generar
258. 12:04obstrucción bronquial.
259. 12:09Entonces, como conclusión de este
260. 12:12capítulo, debemos reforzar que la tos es
261. 12:16fundamentalmente un síntoma protector.
262. 12:19Por consiguiente, el enfoque principal
263. 12:22debe orientarse siempre al tratamiento
264. 12:24etiológico de la patología de base y no
265. 12:27a la mera supresión de este síntoma.
266. 12:32La tos productiva no debe inhibirse.
267. 12:35Bloquear el reflejo tuígeno en presencia
268. 12:37de secreciones bronquiales estanca el
269. 12:40moco, compromete gravemente la mecánica
270. 12:44ventilatoria y favorece la
271. 12:46sobreinfección bacteriana del parénquima
272. 12:49pulmonar.
273. 12:51Únicamente se justificará la
274. 12:53prescripción de agentes antitusivos ante
275. 12:56cuadros documentados de tos seca,
276. 12:58irritativa o no productiva, que por su
277. 13:01intensidad altere de forma severa el
278. 13:03descanso nocturno o la calidad de vida
279. 13:05del paciente.
280. 13:08La presencia de una tos crónica es un
281. 13:11signo de alarma indicativo de que puede
282. 13:13existir un proceso patológico subyacente
283. 13:16que requiere investigación diagnóstica
284. 13:18profunda. Por lo tanto, el tratamiento
285. 13:20sintomático con antitusivos no nunca
286. 13:24debe instaurarse de forma indefinida.
287. 13:27De ser posible, siempre debe recurrirse
288. 13:30a la monoterapia y que sea por tiempo
289. 13:34limitado. Muchísimas gracias.