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10:00muy buenas noches y bienvenidos de nuevo
10:02a estos webinars que a lo largo de estos
10:07días se han hecho costumbre y que pues
10:09ha sido la forma de llegar hasta sus
10:12hogares y de llevar educación la noche
10:15de hoy a la asociación colombiana de
10:18nutrición clínica en asocio con metri
10:21sión
10:22con la finalidad específica pues de
10:24estar con ustedes con un tema que
10:26realmente es apasionante que no
10:28solamente tiene que son objetivos de la
10:31terapia nutricional del paciente crítico
10:32y post crítico y para empezar con esta
10:35charla tenemos al doctor jose fernando
10:38pereira
10:39el doctor pereira es médico especialista
10:41en cirugía general es especialista en
10:44cabeza y cuello y además en cuidado
10:46crítico y tiene una amplia experiencia
10:50en el manejo de pacientes en cuidado
10:53crítico básicamente es la persona que
10:55coordina el grupo de soporte nutricional
10:57en la clínica muy importante de medellín
11:00y que hoy pues nos ha querido acompañar
11:01y se me olvidaba y por supuesto para
11:04todas las personas que me están
11:05saludando desde ahora desear las buenas
11:07noches y un muy feliz día de la
11:08nutricionista espero que hayan estado
11:10muy festejadas y que la forma de acabar
11:13este festejo en esta noche de hoy pues
11:16es con educación doctor pereira muchas
11:19gracias por aceptar la invitación
11:21muchas gracias doctor charles y me uno a
11:27ese abrazo fraternal a todas nuestras
11:30queridas nutricionistas y especialmente
11:35a mi grupo de trabajo a mis 7
11:38nutricionistas a la química los llamé a
11:40todos porque más que un día en especial
11:44a una profesión me parece que es un
11:46reconocimiento importante a esta área de
11:51la atención médica que hoy por hoy
11:53definitivamente es vital en la atención
11:56y en los resultados que queremos
11:59encontrar en un paciente los objetivos
12:02de la presentación básicamente son tres
12:05vamos a revisar el primero si debemos
12:09dar un aporte bajo en calorías o normal
12:13o alto en calorías vamos a discutir cuál
12:16puede ser la dosis adecuada de proteína
12:18y tratar de individualizar unas pautas
12:22el manejo de la nutrición en el paciente
12:25crítico siempre que estamos en cuidados
12:28intensivos y nos enfrentamos a pacientes
12:32tan complejos en donde intervenimos con
12:36terapias reemplazo renal con un soporte
12:38ventilatorio mecánico con múltiples
12:40bombas de infusión en donde hay líquidos
12:42nutrición enteral o para integrar
12:44medicamentos antibióticos
12:47pensamos que hacemos
12:50que estamos buscando
12:52estamos creando un problema o estamos
12:55generando un sobreviviente de una
12:58condición crítica y aquí quiero recalcar
13:02un aspecto que se viene discutiendo
13:04mucho no solamente en nutrición sino en
13:06todas las áreas de la atención médica y
13:09este el concepto de que menos es más
13:11venimos viendo que en nutrición menos es
13:15más que el paciente crítico
13:18estar ayuno no está comiendo o está
13:21hambriento pero no necesita tanto y aquí
13:25yo quiero recalcar algo y es que no esté
13:28menos sea más es que el paciente
13:30necesita la cantidad necesaria ni menos
13:34ni más y es en donde yo quiero que nos
13:38enfoquemos en el día de hoy cuando
13:41atendemos un paciente en condición
13:43crítica
13:46tenemos la disyuntiva de que lo queremos
13:50sacar vivo como sea y estoy
13:52absolutamente de acuerdo en este
13:54consenso de 19 expertos en donde nos
13:57dicen que no sólo la supervivencia es
13:59suficiente para un paciente condición
14:00crítica necesitamos resultados
14:02funcionales centrado en el paciente años
14:05como en la calidad de vida función
14:07física y función cognitiva y aquí yo
14:10recargo la nutrición es fundamental y
14:13vamos a ver por qué
14:18y nuevamente aquí no quiero pasar de
14:21pronto sí recalcar lo que les traían de
14:23que hoy se maneja un concepto de terapia
14:26nutricional centrada en el paciente
14:28centrada en resultados satisfactorios
14:29para el paciente ya no sólo es
14:32importante que el paciente salga de la
14:34unidad de cuidados intensivos entre
14:36comillas que no se nos mueran sino que
14:39debemos generar resultados funcionales
14:41calidad de vida que abordamos en el
14:43paciente un entorno laboral que el
14:45paciente sea productivo que tenga
14:47autonomía que no se vuelve una carga
14:49para la familia
14:51recalcar la importancia del papel del
14:54músculo en el paciente en el paciente
14:56crítico
14:57por eso les traigo una breve reseña cómo
15:03es la fisiopatología de la condición
15:05crítica un paciente crítico que es una
15:08cantidad de entidad en donde está por
15:10ejemplo trauma sepsis están de popular
15:14tema del cobi y la neumonía y la falla
15:17respiratoria por trovit del paciente
15:19crítico llamados injuria en términos
15:22generales que genera una alta
15:24glorificación de hormonas citó quien al
15:26info quina que produce lipólisis uno
15:31comió génesis y una intensa proteólisis
15:33que lo que produce o lo que conlleva es
15:38a entregar una cantidad de energía una
15:41cantidad de sustrato para que se genere
15:44una reparación del daño tisular para que
15:47se produzcan mediadores inflamatorios de
15:50fase aguda y a pesar de que hay un
15:54fenómeno del ycuá hay suficiente energía
15:56circulando y que puede haber incluso una
15:59cantidad de glucosa circulando que entre
16:01comillas es normal
16:03la glucosa no se utiliza adecuadamente
16:05resistencia a la insulina que empeora
16:08aún más el daño del músculo que empeora
16:11aún más ese estado de proteínas que
16:14genera una condición crítica
16:17por eso la prótesis es un tema clave un
16:20concepto clave que tenemos que entender
16:22en la fase aguda principalmente en una
16:25condición crítica y para eso quiero que
16:28empleemos esta revisión este es un
16:30artículo no muy nuevo pero espectacular
16:33obligatorio
16:35para todo lo que elaboramos en cuidados
16:38intensivos en el área de nutrición este
16:40es un artículo del grupo británico
16:42liderado por el doctor sustituto khiari
16:44de 63 pacientes en condición crítica en
16:47donde se evalúa ecografía biopsia de un
16:50tejido muscular que era el muslo y un
16:52estudio de adn de ese músculo al cual se
16:56le hizo la biopsia y se encontró aquí
16:59tenemos en esta primera parte el primer
17:01día que es normal que al día séptimo
17:04había un importante necrosis muscular
17:08una importante infiltración celular que
17:12son estas éstas estos puntitos moraditos
17:14en el tejido muscular un importante daño
17:17en la estructura molecular del músculo
17:21generado por la condición crítica y
17:23aunque el paciente en condición crítica
17:25tiene una síntesis que está elevada que
17:30está expresada la degradación es mayor
17:33la degradación es alta y el balance se
17:37hace negativo y conlleva a que el
17:39paciente
17:41tenga una adecuada recuperación después
17:44de esa fase aguda del tejido muscular
17:46que tanto se afectó y es por eso que
17:50nosotros nos estamos enfocando al tema
17:54de la reanimación de la masa muscular en
17:57nuestro nuevo target en cuidado crítico
18:00y el tema de reanimación metabólica se
18:03está haciendo muy novedoso con el
18:06objetivo de restaurar adecuado y
18:09prontamente ese tejido muscular las
18:11fases de la condición crítica
18:13hoy por hoy es un tema que venimos
18:15manejando en la primera parte que son
18:18más o menos las primeras 48 horas y que
18:20se denomina altere el periodo temprano
18:22hay una importante auto falla hay un
18:25importante fenómeno de degradación pero
18:29poco a poco pasando por una fase su
18:33aguda una fase de un período tardío de
18:36la fase aguda y ese catabolismo empieza
18:39a disminuir se para posteriormente al
18:41séptimo día e instaurarse el anabolismo
18:43y con él un fenómeno de rehabilitación o
18:46si el paciente entra en un segundo hit o
18:49no tiene las condiciones para salir de
18:51esa fase catabólicas entra en una fase
18:52crónica denominada como un síndrome de
18:56inflamación
18:57persistente de esa condición crítica que
19:01conlleva a una elevada mortalidad para
19:04explicar un poquito mejor lo anterior
19:05quiero utilizar este artículo del doctor
19:07yace en árabe él nos dice en rojo
19:10tenemos lo más malo en verde tenemos lo
19:12mejor que en esas primeras 48 horas la
19:15autofagia es un término clave producido
19:19para generar la producción endógena de
19:22energía o sea el cuerpo tiene la
19:24capacidad de producir energía en esa
19:27primera parte razón por la cual si
19:29nosotros damos una energía meta al cien
19:31por ciento podemos inhibir ese fenómeno
19:33de alto falla lo cual va a aumentar el
19:36daño que se está expresando con esa
19:38condición crítica cosa distinta a la
19:42fase de recuperación que ocurre después
19:43del séptimo día donde ya no hay
19:45autofagia donde hay una buena adaptación
19:47y nosotros podemos empezar a brindar
19:51aportes más allá de las metas con el fin
19:53de recuperar a nuestro paciente
19:56esto es una importante publicación del
19:58grupo neozelandés en donde nos muestran
20:01en los últimos cinco años que tenemos en
20:03el tema nutricional lo primero fue las
20:05guías hasta en las guías americanas de
20:07nutrición integral y en compañía de las
20:09guías americanas de cuidado crítico en
20:12donde nos decían si tiene calorimetría
20:15úsela pero la calidad baja
20:18tiene para emplear aporte calórico entre
20:2125 y 30 calorías ya nos dicen o nos
20:23hablan de que en el paciente obeso
20:25podríamos utilizar nutrición
20:26hipocalórica acorde a el índice de masa
20:30corporal del paciente si está entre 30 y
20:3150 11 14 calorías por kilo del peso
20:36actual y si tiene más de 50 entre 22 25
20:39calorías por kilo del peso ideal
20:42en cuanto a proteínas nos pone en un
20:44rango muy amplio nos dicen 1.2 a 2
20:47gramos por kilo por día y si el paciente
20:49está obeso y el índice de masa corporal
20:52está entre 30 y 42 gramos de peso ideal
20:56si tiene más de 40 2.5 gramos del mismo
20:59peso ideal
21:01pero recientemente el año pasado esté
21:05aquí hace europea nos publica unas guías
21:09con unas recomendaciones más depuradas
21:11más centradas a la realidad en donde nos
21:14dicen cuidado ese rango de 1.2 en esa
21:17primera fase puede ser lesivo y la meta
21:20está en 1.3 aumentando progresivamente
21:23un acorde a la recuperación del paciente
21:27importante la nutrición enteral temprana
21:29por lo que nos brinda en cuanto a la
21:32función inmune y resultados de nuestros
21:34pacientes empleando la nutrición
21:37parenteral en los casos en donde el
21:39paciente tenga riesgo como por ejemplo
21:41malnutrición manifiesta o no se puedan
21:45alcanzar la meta con la nutrición
21:46enteral vayamos
21:49a depurar el tema con el que acepto
21:52principalmente que son las últimas que
21:55tenemos que noticia en ello todo
21:57paciente crítico tiene riesgo si el
21:59paciente está el cuidado crítico y tiene
22:00más de 48 horas ese paciente necesita
22:03intervención pero valore objetivamente a
22:06su paciente
22:07usted necesita peso necesita saber cómo
22:09está la masa muscular y cómo está la
22:11función muscular empleando ecografía
22:15impedancia calorimetría no es fácil pero
22:19tenemos que tratar de ser lo más
22:20objetivo es posible si su paciente puede
22:22recibir vía oral de la vía oral no es
22:24fácil pero a veces ingresamos al cuidado
22:27intensivo por ejemplo ahorita que
22:28estamos en esta situación del cód el
22:31paciente con alto flujo nasal con con
22:33ventilación mecánica no invasiva que
22:34pueden recibir vía oral con
22:35suplementación y aquí en donde de pronto
22:38cabría esa indicación sobre nutrición
22:41enteral y sobre nutrición parenteral en
22:44ese orden
22:45no inicie nutrición parenteral temprano
22:48espere 3 a 5 días que cuando el paciente
22:52ya ha pasado esa fase aguda y va a tener
22:54una mejor asimilación de todas
22:56cantidad de nutrientes nutrición enteral
22:58gástrica repito vital y mucho cuidado en
23:01los pacientes con porque el paso a la
23:04sombra nasogástrica tiene un riesgo
23:06importante para generar aerosoles sobre
23:08todo en la fase activa de la enfermedad
23:10y poder contagiar al personal de la
23:12salud importante elementos de protección
23:14personal completo para disminuir ese
23:17riesgo del paso de la sonda gástrica en
23:20un paciente que ya tiene falla
23:21respiratoria y que de pronto se puede
23:23manejar sin intubación pero aquí quiero
23:26recalcar algo tengan en cuenta que si el
23:28paciente está inestable y posee mikko
23:30hiper cárnico ácido óptico o que tiene
23:34alto soporte importante reanimar el
23:36paciente y no la nutrición vamos a
23:39restringir los aportes calóricos vamos a
23:41dar menos de 70 por ciento de los
23:44requerimientos energéticos que el
23:45paciente necesita pero idealmente
23:47utilizando calorimetría indirectas si no
23:50tenemos calor y nuestra indirecta
23:51mediremos el consumo de oxígeno a través
23:54de un calorímetro respiratorio ya les
23:58voy a mostrar cómo es
24:00la determinación desde un catéter de la
24:04arteria pulmonar
24:05tenemos el requerimiento energético que
24:06también se los voy a mostrar pero
24:08importante que usted no sobre alimenta a
24:10su paciente que tiene fe
24:11este es un calorímetro que es una de las
24:14técnicas que nosotros tenemos para
24:15individualizar los requerimientos en
24:17cada uno de esas situaciones críticas no
24:19es una técnica sencilla no es una
24:21técnica compleja pero requiere algunas
24:23cosas importantes como por ejemplo si el
24:25paciente tiene una fi o dos o sea un
24:27aporte de oxígeno muy alto de por
24:29ejemplo el 100 por ciento noventa por
24:30ciento o hasta el 80 por ciento su
24:33precisión se va a alterar si el paciente
24:35está ansioso si está muy catabólico su
24:38precisión se va a alterar este es la
24:42obtención de calor emitido a través de
24:44un ventilador que es un ventilador
24:46convencional que tiene esa posibilidad
24:48metabólica en donde podemos ver que nos
24:51determina cuál es el requerimiento
24:53energético en el paciente y cuál es el
24:54cociente respiratorio de ese
24:55requerimiento importante para que son
24:58ventiladores que son costoso y que no
24:59los tenemos disponible en todas las
25:00unidades
25:02y también lo podemos hacer desde un
25:04catéter de la arteria pulmonar en donde
25:06determinamos el gasto cardíaco nos vamos
25:08a una fórmula no es compleja se ve
25:11compleja pero no lo es aquí quería
25:12recalcar les que si empleamos fórmula y
25:15si el paciente pesa 70 kilos que me
25:17devuelvo
25:18y me escuchan ese paciente si le ponemos
25:2120 calorías necesitarían 1.400 calorías
25:24lo cual sobreestimar ya lo que necesita
25:26teniendo en cuenta gasto cardiaco y el
25:28consumo de oxígeno del paciente que
25:30sería 830 calorías para esa condición
25:33como tal importante entonces aquí
25:35recalcar que una manera individualizarlo
25:38es utilizar este tipo de herramientas
25:40que las tenemos en el día a día de una
25:43unidad de cuidados intensivos cuando un
25:45paciente está complejo y nos vamos a la
25:48fase estable cuando el paciente ya viene
25:50mejorando cuando paciente ya tiene
25:53mejorando tenemos que aumentar los
25:54aportes repito
25:56podríamos empezar con una ecuación
25:59predictiva con un aporte de 25 calorías
26:01por kilo por día pero importante tener
26:03calorímetro y empezar a aumentar el
26:05aporte de proteína
26:07acorde a la condición del paciente
26:09claro que si el paciente está escéptico
26:11podemos inhibir la autofagia dando más
26:14de 1.3 gramos y lo día de aporte
26:17proteico
26:18quiero recalcar les algo este es un
26:20artículo reciente de unos pacientes de
26:24los eeuu donde se investigó cómo era el
26:27metabolismo durante su infección activa
26:30por kobe y encontraron que los pacientes
26:32con kobe tenían de hasta 200 o incluso
26:39hasta 280 por ciento de aumento del
26:42gasto energético en la fase temprana de
26:46su constitución cuando se empleaban
26:48técnicas objetivas de determinación del
26:51aporte calórico como el calorímetro
26:53indirecto un importante consumo de
26:56oxígeno que hace tan difícil el manejo
26:57ventilatorio de estos pacientes y a su
27:00vez la alta expresión de marcadores de
27:03inflamación que también aumenta la
27:05cantidad de requerimiento energético
27:06entonces esto lo quería traer para
27:08mostrarles lo importante de objetivizar
27:11de individualizar el aporte calórico las
27:15fórmulas generan inconvenientes la
27:17fórmula no notan diciendo la verdad
27:20tenemos que procurar buscar herramientas
27:22que garanticen que estamos haciendo las
27:25cosas como deben ser
27:26la posición prona no contra indica la
27:28nutrición enteral he oído me han
27:32comentado de algunos grupos en donde
27:34pacientes en pro no simplemente por la
27:36posición no le dan nutrición enteral y
27:38esto no lo dice el doctor pereira
27:40este es el consenso alemán
27:43soporte nutricional en el paciente
27:45crítico en donde el doctor munar el que
27:48lideró esta guía nos dice la posición
27:50prona no contra indica la nutrición
27:52integral si su paciente tiene
27:54ventilación mecánica no invasiva no
27:56encuentra indicación para bio grano y
27:57para la nutrición enteral si su paciente
27:59tiene el moho que la falla respiratoria
28:01y posee mica así lo requiere no contra
28:05indica la nutrición enteral y los
28:08relajantes musculares no contra indican
28:10la nutrición enteral la nutrición
28:12enteral debemos garantizar la gente en
28:14estos pacientes ahora en el tema de
28:16calorías no quiero meterme de lleno sin
28:19antes recalcar la importancia a nivel
28:21mundial y aquí y rendirle un honor al
28:25doctor josé félix patiño de la
28:28descripción que es el mismos hizo del
28:30soporte hipocalórico en el paciente
28:32crítico
28:33hace ya cerca de 121 21 22 años el
28:38doctor jose felix patria nos decía como
28:40con el aporte de calor y con esto
28:42individuo ojo con el aporte proteico en
28:44estos individuos porque son individuos
28:46que no manejan metabólica bien altos
28:48sustratos calóricos y cuál es la
28:51evidencia al respecto para eso me centro
28:53en esta publicación de critical care
28:55nutrición encabeza el doctor darling
28:57island en donde utilizando ciertas
29:00artículos y en donde recalcó
29:02de que la fisiología nos mostraría
29:05condiciones favorables la mortalidad no
29:08en términos generales no se altera
29:11significa significativamente con la
29:13restricción del aporte calórico tampoco
29:16las infecciones tampoco la estancia
29:18anuncios
29:20y menos aún los días de ventilación
29:22mecánica en un análisis de subgrupo el
29:26doctor dar en la isla nos dice que
29:27parece que podría relacionarse con una
29:30disminución de la mortalidad en un sí
29:32pero la evidencia no es contundente a
29:35diciembre del 2018 el inalsa paul de
29:41gran bretaña en compañía de 'madrid ley
29:45van a ser un meta-análisis muy bueno de
29:48cómo se comporta la nutrición enteral
29:51hipercalórica en los pacientes en
29:54cuidados críticos fueron 18 estudios la
29:57gran mayoría de los estudios viejos 94
30:0097 2003 2004 2014
30:05recalcan el estudio target que ya lo
30:08vamos a ver en donde analizan mortalidad
30:10en último también hospitalaria
30:12mortalidad los 90 días encontrando que
30:15en este estudio no se afectó ni la
30:18mortalidad ni los días de duración de la
30:20ventilación mecánica este es el estudio
30:22target liderado por la landing es un
30:24estudio
30:26neocelandés y australiano en donde se
30:28comparó 100% de aporte el verso 70% de
30:32aporte en tres mil novecientos cincuenta
30:34y siete pacientes un trabajo
30:37espectacular que comparó 1.5 versos una
30:40caloría por kilo día y que encontró este
30:42trabajo que no había aflicción en
30:45mortalidad calidad de vida retorno la de
30:48volar ni ningún tipo de diferencia en
30:52discapacidades cuando nosotros miramos
30:54el trabajo a grosso modo si no lo vemos
30:57de una manera más detallada de una
30:58manera más crítica es que encontramos
31:00que compararon dos fórmulas que no
31:03tenían un aporte proteico alto que era
31:05un aporte bajo que no suplementar on un
31:08aporte alto de proteínas y ninguna de
31:10las fases de intervención que no hubo un
31:12plan de rehabilitación que no manejaron
31:14fases y que la gran mayoría de los
31:16pacientes eran obesos y con sobrepeso
31:18limitaciones iguales a todos los
31:20estudios previos que nosotros teníamos
31:23generando nos la pregunta entonces de
31:27por qué insistir más en nutrición
31:28permisiva o sea en la nutrición baja en
31:30calorías y aquí recalcó por qué por qué
31:34importa que empecemos por la ruta
31:36enterada porque la ruta enteral tiene
31:38ventajas en el sistema inmune en la
31:41diosa intestinal en la modulación de la
31:43respuesta inflamatoria cara está tan de
31:45moda como el tema del cob y en donde
31:47frena la expresión de citoquinas en
31:49donde fresa frena la expresión de
31:51interleuquina que no ocurre igual con la
31:55nutrición parenteral porque porque la
31:58falla bioenergética real y se mitiga más
32:01con la nutrición enteral este es un
32:03artículo reciente del doctor stephen
32:06mcclain en donde nos dicen que la
32:08nutrición full o sea tope desde el
32:11principio inhibe respuesta
32:13principalmente autofagia apoptosis que
32:16son vitales en la sepsis y que si estos
32:18mecanismos se inhiben el paciente tiene
32:20más riesgo de muerte
32:23de pronto me dirá pero que evidencia
32:25haya respeto si me mostró que no había
32:27este es un estudio del grupo francés
32:29liderado por galp pitón este es el
32:32doctor jan rangers en donde me dieron la
32:34expresión de citrulina a los pacientes
32:35que se le empezó a tempranamente
32:36nutrición enteral y ellos vieron que al
32:39séptimo día la masa entero cística se
32:41restauraba más rápido la citrulina
32:43estaba mejor expresada en los pacientes
32:46que recibieron nutrición enteral
32:48entonces aquí nos hacemos la pregunta
32:51sin más por el lado la caloría que
32:54tendríamos por el lado de las proteínas
32:55miremos unas cuantas diapositivas para
32:58explicar esta parte peter weiss del
33:01grupo holandés fue de las primeras
33:03personas que nos empezó a mostrar la
33:05importancia de esto es un estudio de
33:07cerca de 800 86 pacientes en donde
33:10buscaron como objetivo primario ver qué
33:13ocurría con la mortalidad compararon
33:15meta proteica y energética métrica en
33:18beta energética y meta proteica en cada
33:21uno de estos individuos distribuidos en
33:23este estudio y encontraron que la meta
33:26energética o sea te calorina de calorías
33:30la meta proteica aumentaba la mortalidad
33:34en cerca del 50% recalcando los que tal
33:38vez las respuestas que están por el lado
33:41de las proteínas este es un estudio del
33:44grupo danés liderado por la doctora
33:46matilde giovanni street en donde
33:50compararon cómo se comportaban los
33:53pacientes con aportes por debajo de unos
33:55aportes moderados que eran 1.2 gramos
33:57quiero díaz y aportes altos que están
33:59alrededor de 1.5 gramos kilo día
34:02encontrar lo que los pacientes crecieron
34:04aporte altos tuvieron mayor probabilidad
34:07de supervivencia a los 30 días de
34:11evaluación de la condición crítica un
34:13trabajo mucho más exacto más pragmático
34:16del mismo grupo en el 2017 nosotros lo
34:20mismo resultado pero tuvo varios errores
34:23el primero de ellos fue que no hizo
34:25intervenciones por fases el segundo de
34:28ellos que a todos los pacientes críticos
34:30lo metió en la misma bolsa el tercero
34:32que no habló nada de rehabilitación
34:34temas que a hoy
34:36es vital cuando le damos xunta un
34:38trabajo de intervención proteica en el
34:41paciente crítico y el riesgo que siento
34:45tráiler del doctor karim high life
34:48always mayer que nos mostró que cuando
34:50teníamos en cuenta el riesgo de los
34:52pacientes de la condición crítica que en
34:54este caso era utilizando la herramienta
34:56nutria que es una herramienta para
34:58determinar riesgos nutricionales los
34:59pacientes nos mostró que si esperábamos
35:02mucho en pacientes con rectos los
35:04pacientes se iban a morir más y que si
35:06el paciente estaba desnutrido y nos
35:08demoramos en alcanzar metas el paciente
35:10se iba a morir más pero importante de
35:13este trabajo es que no encontrado
35:15diferencias funcionales en cuanto a
35:18fuerza de agarre y tecate de caminata a
35:20los seis minutos cuando comparó las dos
35:23estrategias que es un tema que hoy por
35:25hoy es relevante cuando evaluamos la
35:29intervención nutricional en un paciente
35:30en condición crítica
35:32repito el músculo es importantísimo para
35:36el impacto de mortalidad en el escenario
35:39en cuidados intensivos la sarcopenia
35:41aumenta la vitalidad en el paciente
35:43crítico necesitamos investigar cómo
35:47están tejidos musculares en nuestros
35:48pacientes tenemos que utilizar
35:50herramientas
35:51la doctora carla prado en una
35:53publicación nos mostraba el papel del
35:55texas el papel de la resonancia
35:57magnética el doctor peter weiss el papel
35:59del tak pero aquí yo quiero también
36:01recalcar el papel de la ecografía la
36:04ecografía es barata sencilla fácil de
36:07realizar a la cabecera del paciente y
36:09nos ha mostrado que es un estudio hindú
36:11de 70 pacientes donde se evaluó tercio
36:14medio del brazo tercio mes y tercio
36:16medio del muslo y se encontró que los
36:18pacientes que tenían una disminución en
36:20el grosor tenían mayor probabilidad de
36:23morir a los 21 días que aquellos que el
36:27tejido muscular no se les impacto tan
36:29importante mente en estos dos sitios
36:31intervenidos ya para finalizar quiero
36:34recalcar la importancia repito de la
36:36intervención por fácil
36:38individualizar la nutrición no todos los
36:41pacientes son iguales no es lo mismo las
36:43primeras 48 horas las siguientes 72
36:45horas ni los 7 días después de la
36:48atención en donde nosotros
36:49escalonadamente
36:50tenemos que ir conociendo cómo va
36:52nuestro paciente para hacer la
36:54estrategia de intervención nutricional
36:56ojo el paciente después de la del manejo
37:00en cuidados intensivos e incluso a la
37:02alta del hospital sigue estando en
37:04riesgo cuando pasó por una condición
37:06crítica
37:08no quiero irme sin antes dejarle siete
37:11importantes puntos que no se pueden
37:14cometer en la atención del paciente
37:16crítico
37:17no podemos seguir cometiendo pecados
37:20como la lujuria necesitamos grupos de
37:23soporte nutricional con protocolos con
37:26monitoreo permanente no puede haberlo
37:28tontería no podemos seguir dando altos
37:32aportes calóricos no podemos seguir
37:33dando altos aportes proteicos bajo par-
37:36aporte proteico
37:37no podemos ser poli cios o debemos
37:39evitar la ira mejorando la calidad de
37:42vida de nuestros pacientes y brindando
37:44mayor recuperación post crítica dejar el
37:47orgullo a un lado el soporte nutricional
37:48no se negocia no puede ser sobre usado
37:53no es para todos la envidia de pronto de
37:56que vemos que la inmunonutrición podría
37:59tener algún beneficio honores nutrición
38:01tiene un papel central en otro tipo de
38:03paciente no en el paciente escéptico no
38:06en el paciente en condición crítica
38:07grave no traumático o no o no post
38:10operado principalmente por causa por
38:13cáncer y evitar la pereza evitar el
38:17ayuno prolongado innecesario hay
38:19diferentes alternativas nutricionales
38:20que tenemos que nosotros buscar para que
38:23nuestro paciente salga adelante de la
38:26mejor manera funcional posible para
38:29finalizar quiero dejarlos con una frase
38:32de alejandro magno
38:35qué nos dice sobre todo en el paciente
38:38crítico al final cuando todo acaba lo
38:42único que importa es lo que tú has hecho
38:44pero sobre todo bien y muy bien y el
38:47paciente crítico nos exige que le
38:50brindemos lo mejor posible todo nuestro
38:52conocimiento y todo nuestro enfoque para
38:55que pueda salir de las mejores
38:58condiciones posibles de su condición
39:00crítica muchas gracias
39:06fernando muchísimas gracias
39:10y realmente creo que en estos temas de
39:13cuidado crítico y de la atención del
39:15paciente pues nunca vamos a parar de
39:17aprender y siempre va a haber en
39:19literatura que nos respalda una u otra
39:21conducta y creo que es lo más importante
39:23decía un profesor mío en algún momento
39:25no estar a la última moda sino a veces a
39:27la penúltima moda es es lo mejor pero
39:29bueno
39:31ya tenemos varias preguntas aclararles
39:33que este y estas este webinar va a
39:37quedar colgado y en este momento está
39:39transmitiendo por facebook live y por el
39:41canal de youtube de la asociación
39:43entonces suscríbase al canal de youtube
39:45de la asociación colombiana de nutrición
39:47clínica donde van a encontrar todos los
39:49webinars que hemos hecho hasta la fecha
39:51y este no es la excepción por el tema
39:54que tenemos tan importante
39:57hacerles desde ahora un llamado y
39:59contarles que el doctor pereira nos
40:01mostró muchos artículos de importantes
40:03profesores internacionales que algunos
40:07de ellos van a estar ya nuestro congreso
40:09estamos a menos de 20 días carla parado
40:13hablando de sarcopenia francesco land y
40:16maría cristina gonzález en cuidado
40:18crítico william manzanares importante
40:21referente latinoamericano sobre todo el
40:23tema micronutrientes en cuidado crítico
40:27el doctor juan bernardo ochoa referente
40:29colombiano desde hace mucho tiempo en
40:31eeuu pero que es uno de nuestros grandes
40:35expositores del cuidado del paciente en
40:37cuidado crítico la autora berger desde
40:39suiza
40:41que pues claramente es una autoridad
40:43mundial en todo lo que tiene que ver con
40:45terapia nutricional y stanislaw clic
40:47desde polonia hablando los de de lípidos
40:49que también haciendo los investigadores
40:51más recientes en vicky 2 fernando mil
40:54gracias a continuación los voy a dejar
40:56con ángela patricia bohórquez angela es
41:00nutricionista y no podríamos hacer o
41:03bien a conferencias y tener sin tener
41:05una de nuestros nutricionistas
41:07compartiendo con nosotros
41:09nutricionista la universidad nacional de
41:11colombia es especialista en soporte
41:13nutricional y nutrición clínica quien
41:16nos va a compartir específicamente temas
41:18relacionados con el uso adecuado de la
41:20proteína qué proteína qué hacer con
41:22ellos entonces angela muchas gracias y
41:24de nuevo feliz día de la nutricionista
41:26después
41:29muchas gracias doctor bermúdez listo
41:33vamos a dar inicio a la charla cómo se
41:37llama mi charla conducta nutricional
41:39posterior al egreso de terapia intensiva
41:43que pasa no puedo empezar sin hablar de
41:47algo sencillo o de lo más básico que es
41:50que es proteína o qué significa la
41:52palabra proteína la proteína proviene
41:54del griego proteo o proteicos que
41:58significa lo primero lo primordial o lo
42:01que está en primer lugar porque la
42:03denominaron así porque decían que era la
42:05estructura básica de todo de todo el
42:08cuerpo precie si lo que pasa en el siglo
42:1119
42:12el holandés mulder la denominó también
42:15como una sustancia compleja
42:17efectivamente es una sustancia compleja
42:20y no solamente hace parte de nuestra
42:23estructura corporal sino como les voy a
42:25mostrar a continuación tiene múltiples
42:27funciones en nuestro cuerpo a nivel
42:30enzimático como los bio catalizadores
42:33que son las proteínas
42:34especializadas y numerosas la insulina
42:37el glucagón para la regulación de todos
42:40los niveles de glucosa en sangre la
42:42hemoglobina y la mioglobina para el
42:44transporte de oxígeno hay también
42:47proteínas estructurales como el colágeno
42:49que son los que van a dar como tal el
42:51tejido de sostén las citoquinas para la
42:54formación como tal de anticuerpos actina
42:57y ños inah para proteínas contráctiles y
43:00a nivel un estático también para tener
43:03toda la parte del equilibrio osmótico y
43:05la regulación del ph como se pueden dar
43:08cuenta la proteína no solamente se
43:11limita a la parte estructural y por eso
43:13es tan importante hablar de ella
43:17y les voy hablar sobre el rol de la
43:19nutrición en el cuidado crítico porque
43:21es importante la nutrición en el cuidado
43:23crítico este artículo
43:25nos habla acerca de la fisiopatología en
43:28el codo crítico el rol de la nutrición
43:30nos dicen cómo uno de cada tres
43:33pacientes de por sí ya ingresa a la
43:35unidad el co2 intensivos con
43:36desnutrición y que aproximadamente el 70
43:4073 por ciento de ellos ya quedan con un
43:43diagnóstico de desnutrición estos
43:46pacientes al estar en un estado
43:48catabólico inflamatorio y tener un gasto
43:50energético aumentado empiezan también a
43:53tomar sustratos energéticos del músculo
43:56y del tejido adiposo cuando no hay una
43:58fuente exógena suficiente de glucosa
44:00toman del músculo proteína pasa al
44:04hígado como les muestro acá en la
44:05gráfica
44:07para la glucosa génesis se transforma
44:10glucosa y sale para utilización en
44:12tejidos es allí donde tramen aumenta el
44:15catabolismo del graso proteico
44:17porque la terapia nutricional es
44:19importante en estos pacientes se
44:21describe que tiene impacto en la
44:24modulación de la respuesta inflamatoria
44:25en el mantenimiento de la función inmune
44:29disminuya por si el catabolismo muscular
44:32promueve la reparación de tejidos y el
44:34mantenimiento como tal de la barrera de
44:37la mucosa
44:39vas a diciendo ya
44:43hincapié en lo que dijo el doctor
44:44pereira no debemos ni su alimentar ni
44:48sobre alimentar estos pacientes si se
44:50sub alimenta aumentamos la degradación
44:53proteica y la pérdida de masa muscular y
44:56esto va a llevar a mayores
44:57complicaciones no solamente a corto a
45:00corto plazo sino a largo plazo en estos
45:02pacientes y si se sobre alimenta estos
45:04pacientes tienen complicaciones no
45:06solamente metabólicas sino clínicas como
45:09lo es la hiperinsulinemia en la
45:12hiperglicemia por resistencia a la
45:14insulina pueden presentar esteatosis
45:16hepática e hipertrigliceridemia
45:19desequilibrios hidroelectrolíticos y en
45:22este punto también los pacientes pueden
45:24presentar el síndrome de realimentación
45:26es importante en aspen en 2016 nos dicen
45:30que la nutrición debería ser
45:32hipocalórica hiperproteica en estos
45:35pacientes preferiblemente no hay que
45:37sobre alimentar y en este punto hay que
45:39tener en cuenta también el aporte del
45:41propofol o de los sedantes que muchas
45:44veces no se tiene en cuenta y nos va a
45:46aportar hasta una caloría una
45:48kilocalorías
45:49y esto es realmente nos hace ese
45:51descuento y llegamos a sobre alimentar
45:54los pacientes
45:57este artículo es la pérdida aguda de
45:59masa muscular en el cuidado crítico se
46:02realizó este estudio en 63 pacientes que
46:06ingresaron después de 24 horas de estar
46:08en la unidad del cuidado crítico se les
46:11hizo medición del músculo recto femoral
46:14en qué momento se les hizo la medición
46:16se les hizo la medición en el día 1 hay
46:19perdón el día 1 en el día es en el día 7
46:22y en el día 10 que se encontró los
46:25pacientes que tenían falla tanto de un
46:29órgano como multiorgánica presentaron
46:31rápidamente pérdida de masa muscular
46:34como lo pueden ver en la gráfica en el
46:37en la figura y nos muestra como los
46:41pacientes con falla de un órgano
46:43presentaron pérdida de masa muscular de
46:46hasta el 10 por ciento y con falla
46:48multiorgánica hasta el 25 entonces cómo
46:52se pueden dar cuenta y como conclusión
46:54de este estudio nos habla como primero
46:57el desgaste muscular fue temprano fue
46:59rápido
47:01y pues se dio en mayor proporción en la
47:04falla multiorgánica en estos pacientes
47:06de cuidado crítico se sabe que cuando
47:09tienen falla multiorgánica pueden perder
47:11hasta un kilogramo de masa muscular al
47:14día durante los primeros 10 días de
47:16estancia en ese entonces se pueden
47:19imaginar más o menos qué tan grande
47:21puede ser la pérdida de esa masa
47:23muscular y que realmente puede ser muy
47:25temprano
47:28esta es una evaluación que se hizo de la
47:31masa músculo esquelética en cuidado
47:33crítico donde se estudió la utilidad
47:35como tal de la tomografía de la
47:37ultrasonografía como ustedes pueden ver
47:40en la imagen tenemos son tres mujeres se
47:43les hizo un estudio de imagen con un
47:46corte transversal en el e3 la primera
47:50paciente que vemos ahí si la
47:52clasificamos por índice de masa corporal
47:53de 40.1 estaría en una obesidad mórbida
47:57la paciente dos la de la mitad estaría
48:00con un imc dentro del rango de la
48:02normalidad y la tres estarían del gaes
48:05pero qué pasa cuando nos fijamos en la
48:08masa muscular que es la parte roja vemos
48:11como la que se diagnóstico por índice
48:14masa corporal como obesidad realmente
48:17tienes una obesidad sarko penica que
48:19muchas veces no nos damos cuenta y no
48:21estamos determinando y no estamos
48:23diagnosticando en las unidades de
48:24cuidados intensivos y miren como la que
48:27estaba supuestamente en delgadez
48:29realmente si tenía una buena reserva de
48:32masa muscular
48:33qué pasa en este estudio nos dicen que
48:35la ultrasonografía o las imágenes como
48:38tal pueden ser una herramienta muy útil
48:40para cuantificar la pérdida y la
48:42degradación de masa muscular esquelética
48:44y que debe ser de mayor investigación
48:47para tener el uso de estas herramientas
48:49de rutina la unidad de cuidados
48:50intensivos otra pregunta que ya les
48:53respondí si el índice de masa corporal
48:55es un método confiable realmente no
48:58mucho menos en pacientes de cuidados
49:01intensivos
49:05esta es una investigación que se hizo
49:08que tan predictor es el músculo
49:11esquelético en los días libres de
49:13ventilación mecánica
49:16estancia en uso y la mortalidad que
49:19encontrarán los pacientes que estaban
49:21eran adultos mayores con traumas los que
49:24estaban en ese momento en el estudio que
49:27eran 149 pacientes el 70% de los
49:30pacientes estaban con sarcopenia y la
49:33sarcopenia se relacionó directamente con
49:37el aumento de días de ventilación y la
49:39estancia la unidad de cuidados
49:40intensivos es decir estos pacientes
49:42tuvieron una estancia más prolongada y
49:44tuvieron más días de ventilación
49:46mecánica efectivamente ni el índice de
49:48masa corporal y la albúmina cérica
49:50fueron predictores para estos pacientes
49:52en la unidad de cuidados intensivos y la
49:55disminución de reserva de masa muscular
49:57efectivamente se asoció a mayor
49:59mortalidad de estos pacientes entonces
50:01aquí ya recopilamos toda la parte de la
50:05pérdida de masa muscular eléctrica y
50:07como realmente es un predictor tanto a
50:10corto mediano y largo plazo de estos
50:12pacientes
50:15y listo ya entrando en el tema del
50:17manejo nutricional al regreso de
50:19cuidados intensivos es importante hacer
50:22la aclaración que la terapia nutricional
50:24óptima no solamente debe darse en un
50:26punto o al inicio o en el medio o
50:28ambulatorio sino que ésta maneja
50:31nutricional debe ser transversal debe
50:33darse durante la estancia enuncia forma
50:36temprana a la alta bien sea en
50:38hospitalización y de manera ambulatoria
50:42hay que hacer rehabilitación en estos
50:43pacientes
50:46para estos pacientes generalmente no
50:49cubren sus nutricionales y en la fase de
50:52egreso es muy difícil porque porque
50:54estos pacientes salen de la unidad de
50:56cuidados intensivos con múltiples
50:58alteraciones funcionales y esto va a
51:00limitar la ingesta de alimentos en estos
51:02pacientes que pasan pueden presentar
51:05pérdida del apetito hiporexia a nivel
51:08prandial pueden tener trastornos de la
51:10ilusión que esto está pasando bastante
51:12actualmente con nuestros pacientes con
51:1519 que post extubación quedan con algún
51:19trastorno de la de ilusión y a nivel
51:21postprandial pueden presentar alteración
51:24del vaciamiento gástrico también
51:26alteración de la motilidad intestinal
51:28por el uso de opiáceos y pueden tener
51:31saciedad temprana por el mismo retraso
51:33del vaciamiento gástrico es aquí donde
51:35haciéndole alusión al nombre de nuestra
51:38charla no solamente la terapia debe
51:40estar y la rehabilitación indicada por
51:43médico y por nutricionistas sino que
51:45también deben actuar otros
51:49profesionales en la salud como es la
51:51fonoaudiología en nuestras zonas de
51:53deglución como psicología como es
51:55terapia física qué pasa podemos dar toda
51:58la proteína que queramos al paciente
51:59pero si no el estímulo adecuado de ese
52:01músculo también va a ser muy difícil o
52:03va a ser más complicado la regeneración
52:06de esa masa muscular
52:09aquí les traigo un tema importante es el
52:12síndrome post cuidado crítico
52:14generalmente se habla desde la debilidad
52:17en uso o la debilidad o se usa de esto
52:20no no hay tanta referencia pero sí hay
52:23bastante estudio más que todo en españa
52:26chile argentina encontré bastante
52:28estudio en este tema este éste lo
52:31denominaron en la sociedad sociedad
52:33americana de cuidado crítico y dicen que
52:36el afecta aproximadamente hasta el 50
52:39por ciento de los pacientes al egreso
52:41desde la unidad con dos intensivos
52:42pueden presentar este síndrome se
52:44caracteriza por inflamación y
52:46catabolismo que se prolonga en el tiempo
52:49debido a eso ya ese catabolismo tienen
52:52pérdida siguen no solamente con la
52:54pérdida que ya tuvieron de porción los
52:56marcos intensivos sino que estos
52:58pacientes en el hogar continúan con esa
53:01pérdida de masa corporal y se
53:03caracteriza por desnutrición pero no
53:05solamente desnutrición los pacientes
53:07alegres o también pueden tener
53:08afecciones psicosociales que muchas
53:11veces no se tienen en cuenta y también
53:13pueden alterar esa
53:14y nutricional
53:17este síndrome post cuidado crítico se
53:20caracteriza también por una resistencia
53:22anabólica se supone que en este tiempo
53:24en este periodo ya los pacientes se
53:26encuentran en anabolismo pero realmente
53:29ya les dije más del 50 por ciento del 50
53:32por ciento de los pacientes que egresan
53:33de la uci puede que no pueden que estén
53:36en una resistencia anabólica por digamos
53:39que ellos afirman en los sus estudios
53:42que más que todo este síndrome se da en
53:44adultos mayores y pacientes que tienen
53:46comorbilidades sin embargo la
53:49inactividad física la resistencia a la
53:51insulina el hecho de que ya hayan tenido
53:53una enfermedad crítica hace que haya
53:56hacer resistencia anabólica y haya
53:58reducción de la síntesis proteica y por
54:01ende haya mayor descomposición de
54:03músculo esquelético
54:06entonces ahí nos entra la pregunta y es
54:08importante de montarnos retornan a la
54:12sociedad realmente personas totalmente
54:14funcionales alegres o de la univer
54:16cuidados intensivos
54:18realmente no del todo que nos dicen en
54:21la tasa de mortalidad se aproxima
54:24aproximadamente el 40 por ciento
54:27posterior al primer año de estancia la
54:29unidades de cuidados intensivos el 70
54:32por ciento de los pacientes se dan de
54:34alta sin tener un plan de egreso o un
54:36plan de rehabilitación ni hacerles un
54:39seguimiento posterior en el hogar y casi
54:42la mitad de los llamados supervivientes
54:44no van a volver al trabajo durante el
54:47primer año después del alta hospitalaria
54:49esto no solamente trae repercusiones a
54:53la persona a su familia porque también
54:56su familia
54:57se ve directamente involucrada sino que
55:00el sistema de salud en general a la
55:02economía impacta bastante
55:06con respecto a los requerimientos
55:08nutricionales al egreso de using no hay
55:11alguna guía que nos hable
55:12exactamente de estos requerimientos sin
55:15embargo encontré bibliografía empezando
55:18por aspen donde nos dice que
55:20preferiblemente hay que mantener
55:22mantener la sonda de nutrición enteral
55:24qué pasa cuando se retira inmediatamente
55:26se retira esta sonda hay una reducción
55:29hasta el 22 por ciento del aporte
55:31calórico y hasta el 27% del aporte
55:35proteico después de que se retira la
55:37sonda entonces ellos dicen mantengamos
55:40lo que más se pueda sonda el problema es
55:42que cuando o generalmente cuando se
55:44extrae el paciente se retira
55:46inmediatamente la sonda entonces esto es
55:48uno de los atenuantes que permite que no
55:50continúen con la sonda de nutrición
55:52enteral sin embargo hazme nos dice y nos
55:54recomienda manténgala en el tiempo y
55:57establezca protocolos para que cuando ya
55:59el paciente pueda realmente consumir el
56:02objetivo nutricional y ahora se puede
56:05utilizar también suplementos
56:07nutricionales orales tras la actuación
56:09de estos pacientes dicen que el gasto
56:11energético
56:12se incrementa hasta 1.7 veces y que los
56:16pacientes que tienen disfagia claramente
56:18debe hacerse una modificación en las
56:20texturas para disminuir el riesgo de
56:22aspiración
56:25esta es una gráfica 2019 muy reciente
56:29que encontré donde nos habla durante
56:31todo el proceso de cuidado crítico y me
56:34voy a centrar más que todo en la parte
56:36de fase post usi y ya la fase de
56:39rehabilitación o la fase ya cuando están
56:43en su hogar que pasa nos dice que el
56:45aporte calórico debe ser de 30 a 35
56:48calorías por kilo y el aporte proteico
56:51inicialmente de 1.5 a 2 y posterior en
56:56casa de 2 hasta 2.5 gramos por kilogramo
57:00al día esto es un aporte bastante alto
57:02por ello nos recomiendan también en esta
57:07guía el uso de suplementos nutricionales
57:09orales para poder llegar a cubrir ese
57:13requerimiento realmente nos es muy
57:15difícil
57:16solamente o con nutrición enteral si el
57:19paciente sale con nutrición enteral
57:20ambulatoria o con alimentación vía oral
57:23hacer el cubrimiento total de estos
57:25requerimientos
57:29y nos hablan de la importancia de la
57:31vitamina d para síntesis proteica nos
57:35dicen que la vitamina d3 puede
57:38suministrarse 50.000 unidades
57:40internacionales dos veces por semana
57:42durante dos semanas y posteriormente
57:45hacer una suplementación de 2000
57:47unidades internacionales al día haciendo
57:50seguimiento continua estos pacientes nos
57:53recomiendan utilizar suplementos
57:55nutricionales una vez se inicie la
57:58ingesta oral que puede durar de tres
58:01meses hasta un año es más hay estudios
58:03que nos hablan que este peso de síndrome
58:07post cuidado crítico y de resistencia
58:10anabólica puede durar años es decir 135
58:13años entonces son pacientes que debemos
58:16tener en constante seguimiento nos
58:18hablan de la importancia de cubrir esos
58:20objetivos proteicos bien sea por
58:22nutrición enteral o por vía oral con eso
58:25con el uso también de módulos de
58:26proteína
58:29ya cuando nos centramos en bueno el
58:32módulo de proteína cuál lo utilizo cuál
58:35es mejor cuál es peor la idea no es
58:38poner uno mejor que otros sino que es lo
58:40que realmente necesita el paciente y
58:42cuál es el que realmente va a beneficiar
58:44hay que hacer una evaluación exhaustiva
58:46de qué módulos de proteína y no
58:49solamente teniendo en cuenta los
58:50aminoácidos que nos contiene o la
58:54solubilidad que tiene sino también la
58:57dosis digamos es unidosis bien en varias
59:00dosis y tiene riesgo es decir me hace
59:04que tenga que manipularlo más y tiene
59:06riesgo de contaminación le pueda dar una
59:08enfermedad transmitida por alimentos al
59:10paciente que tan efectivo es que tan
59:14seguro es que empaque tiene en qué
59:18presentación viene necesita un
59:20almacenaje importante o no entonces son
59:23varios ítems que tenemos que tener en
59:26cuenta al momento de realizar una
59:28elección de un módulo de proteína que
59:30realmente sea apto y sea eficiente en
59:33nuestros pacientes no solamente el
59:35egreso
59:36sino también durante la unidad de
59:38cuidados intensivos puede que se
59:40requiera el aumento del aporte proteico
59:43por medio de uno de estos módulos
59:48al manejo nutricional como la proteína
59:50hay diferentes métodos hay métodos
59:52biológicos micro biológicos químicos
59:56para evaluar como como tal la calidad de
59:59la proteína sin embargo aquí les voy a
1:00:01hablar de dos métodos que son muy
1:00:02importantes una es el valor biológico y
1:00:05la otra es la utilización neta de la
1:00:07proteína que es el valor biológico es la
1:00:10medida de absorción y síntesis en el
1:00:12cuerpo en la proteína que se mide por
1:00:15esa formulita que les dije ahí el
1:00:17nitrógeno que se retiene sobre el que se
1:00:20absorbe por cien y la utilización neta
1:00:23proteica es la relación que existe entre
1:00:25la proporción de aminoácidos convertidos
1:00:28en proteínas a la proporción de los
1:00:30aminoácidos que se suministrarán parece
1:00:33un poquito complicado pero ya les voy a
1:00:36explicar
1:00:39en esta tabla y la que ustedes ven en
1:00:43azul o un poquito más oscuro encontrarán
1:00:46bibliografía nos hablan de diferentes
1:00:48módulos de proteína que son como los que
1:00:51más se manejan actualmente en el mercado
1:00:54si se pueden dar cuenta soya aislada
1:00:56caseína está aislado suelo del acto
1:00:59aislado y colágeno hidrolizado todos
1:01:01tienen nombre y apellido porque porque
1:01:04la forma farmacéutica en la que se
1:01:05presenta la proteína también es
1:01:07fundamental para saber que también
1:01:09disponible o va a ser y que tanto su
1:01:11absorber esa proteína no es lo mismo una
1:01:14proteína que está concentrada que
1:01:16solamente se extrajo esa proteína a una
1:01:18proteína aislada que pasó por un proceso
1:01:20ya al filtración más específico a una
1:01:23proteína hidrolizada que yo busqué son
1:01:25muchísimo más dispendioso y largo para
1:01:28que esa proteína se absorba mucho mejor
1:01:29en nuestro cuerpo esto también lo
1:01:31tenemos que tener en cuenta entonces que
1:01:34nos hablan en este cuadro la cantidad de
1:01:36proteínas que hay en 100 gramos es decir
1:01:38en 100 gramos no vamos a encontrar 100
1:01:40gramos de proteína de ninguna clase
1:01:42entonces ahí dice que el promedio
1:01:46de soya si nos decía la bibliografía 90
1:01:48caseinato de calcio 85 suero del lácteo
1:01:53del lado 80 y 75 y colágeno hidrolizado
1:01:56un 95% 95 gramos el 100
1:02:02este valor biológico y esta utilización
1:02:04meta proteica ya nos la da la
1:02:06bibliografía como tal no exista un
1:02:09estudio y no hay valores estadísticos
1:02:12realizados con colágeno pero que se hizo
1:02:16y si una investigación y lo que hice fue
1:02:18hacer el despeje
1:02:20estas dos ecuaciones se hizo el despeje
1:02:25estas ecuaciones y si hubo quien el
1:02:28cuadro azul clarito los gramos de
1:02:30nitrógeno que se absorben y los gramos
1:02:32de proteína que se absorbe
1:02:35les explico más o menos teniendo valor
1:02:37biológico y teniendo utilización neta de
1:02:39proteína se despejó estas ecuaciones
1:02:42sabiendo que los gramos de nitrógeno que
1:02:46se digirieron en los 90 por ejemplo no
1:02:49soy aislada vídeos 6.25 esto es lo que
1:02:52se hizo fue despejar estas ecuaciones y
1:02:55que obtenemos por lo menos las primeras
1:02:58tres nos dieron muy similares tanto en
1:03:00los gramos de nitrógeno que de proteína
1:03:03que se absorben como en los gramos de
1:03:04nitrógeno en el colágeno hidrolizado que
1:03:07hice en esta investigación lo que hice
1:03:09fue en bibliografía se encontró que la
1:03:12biodisponibilidad del colágeno es del
1:03:1595% al venir hidrolizado es decir tiene
1:03:19una alta absorción se sacó de porcentaje
1:03:21y se obtuvo también los gramos del
1:03:23nitrógeno que se absorbe así donde
1:03:25podemos ver las diferencias
1:03:27entre las proteínas si vivimos este
1:03:3075.96 25 nos dan los gramos de nitrógeno
1:03:34y lo mismo tareas con todos estos y se
1:03:37multiplica éste por 625 también nos van
1:03:40a dar los gramos
1:03:41y proteínas que se absorben entonces
1:03:43este es un cuadrito comparativo para
1:03:45mostrar la importancia de qué proteína
1:03:47vamos a usar qué proteína puede ser
1:03:49mejor pero indiscutiblemente tenemos que
1:03:52utilizar un modelo de proteína en estos
1:03:54pacientes bien sea durante la televisión
1:03:57de unidad de cuidados intensivos o
1:03:58alegres o ya han manejado ambulatorio
1:04:02y les dejé una gráfica que me pareció
1:04:05muy importante ya para explicar el
1:04:07proceso de la hidrólisis no es lo mismo
1:04:10una proteína concentrada aislada cuando
1:04:12ha pasado por un proceso de hidrólisis y
1:04:14ya que dan forma de péptidos estos
1:04:17péptidos se absorben se higiene y se
1:04:19absorben muchísimo más rápido y están
1:04:22mucho más rápido en sangre para la
1:04:24síntesis proteica y él va a hablar un
1:04:26poquito de una proteína que no se habla
1:04:28mucho y que es excelente que es el
1:04:31colágeno el colágeno tiene grandes
1:04:33cantidades de aminoácidos como la
1:04:35arginina la glicina la prolina hidroxi
1:04:39prolina e hidroxil y zinc a estos
1:04:41aminoácidos pueden ser condicionalmente
1:04:43esenciales y esenciales en cierto
1:04:46momento tienen un bajo peso molecular y
1:04:49tienen más de un átomo de nitrógeno esto
1:04:52hace que tenga una alta proporción de
1:04:55nitrógeno por gramo para cubrir
1:04:57requerimiento nitrógeno no específico
1:05:00es suficiente para mantener el
1:05:02equilibrio de nitrógeno y puede ser
1:05:05buena fuente de aminoácidos
1:05:07independientes y que tenga un bajo
1:05:09médicas qué pasa aquí quiero hacer una
1:05:12anotación importante del módulo de
1:05:14proteína no
1:05:15no va a sustituir ninguna alimentación
1:05:19el módulo de proteína lo que va a hacer
1:05:22es enriquecer bien sea una nutrición
1:05:25enteral o una alimentación vía oral que
1:05:27ya es decir
1:05:28o de base tiene que tener un aporte
1:05:31proteico entonces no va a ser única
1:05:34fuente de alimentación sino va a entrar
1:05:36enriquecer o a complementar ya una
1:05:39alimentación que se está en todo vacío
1:05:43a los puntos claves que les quiero dejar
1:05:45de mi presentación 1 el paciente crítico
1:05:49generalmente puede desarrollar desgaste
1:05:51muscular severo se correlaciona con el
1:05:54pronóstico a mediano corto y largo plazo
1:05:57como lo vimos es importante hacer la
1:06:00medición desde músculo porque porque
1:06:03esto también depende del pronóstico de
1:06:04los días de ventilación de los días de
1:06:07estancia hospitalaria de que haya un
1:06:08reingreso hospitalario el enfoque de la
1:06:11rehabilitación de pacientes críticos
1:06:13debe comenzar desde la uci debe ser
1:06:15multidisciplinar y debe ser transversal
1:06:18el todo el tiempo un aporte proteico
1:06:21desde la fase inicial hasta la
1:06:23rehabilitación es fundamental para el
1:06:25tratamiento de sus pacientes en estado
1:06:27crítico después del alta hospitalaria
1:06:30tenemos que asegurarnos que estos
1:06:32pacientes cumplan con sus objetivos
1:06:34nutricionales porque como les dije más
1:06:36del 70% de los pacientes salen sin un
1:06:39plan como tal de rehabilitación se
1:06:42necesita también realizar más en
1:06:44investigación para la incorporación de
1:06:46imágenes diagnósticas como nos dijo el
1:06:49doctor peregrinos que no son tan de son
1:06:51de bajo costo y los podemos empezar a
1:06:53utilizar y para que se halla de atención
1:06:56en rutina en la unidad de co2 intensivos
1:06:58y también es mi invitación a que se
1:07:01implementen en sus instituciones
1:07:03estrategias para la prevención de ese
1:07:06síndrome post
1:07:07usi no solamente ya tratarlo cuando el
1:07:09paciente ya tiene el síndrome y está en
1:07:11su casa sino hacer estrategias o
1:07:14implementar estrategias para prevenir
1:07:16que estos pacientes queden con una
1:07:18debilidad os cuidado crítico
1:07:21como puedes pedir sin antes
1:07:25y darle un mensaje de felicitación a
1:07:28todos mis colegas no solamente aquí en
1:07:31colombia sino en américa latina'
1:07:33sé que en muchos países también estamos
1:07:35celebrando nuestro día y quiero dejarles
1:07:38este mensaje que me pareció muy
1:07:39importante si quieres llegar rápido
1:07:41camina solo si quieres llegar lejos
1:07:44caminan grupo porque porque tenemos cada
1:07:47vez que ser más unidos tenemos que ser
1:07:49un gremio unido trabajar en equipo
1:07:52porque así podemos llegar muy lejos les
1:07:54extiendo un mes extiendo un abrazo
1:07:56gigante a todos mis colegas y con esto
1:08:00terminaría mi presentación
1:08:08angela muchísimas gracias por tu
1:08:10presentación
1:08:13realmente clarificadora y pues a
1:08:16continuación vamos a dar inicio a las
1:08:19preguntas ya estamos viendo aquí en el
1:08:22chat las distintas preguntas que están
1:08:23haciendo por favor si tienen más por
1:08:25favor hagan las a través del chat
1:08:27nuevamente reiterarles que lo que se
1:08:30hizo el día de hoy lo que estamos
1:08:31haciendo con estos webinars está
1:08:34quedando grabado en el canal de youtube
1:08:37de la asociación por lo anterior
1:08:38suscriban si ahí van a tener noticias
1:08:40otro anuncio como dicen en la iglesia
1:08:43aprovechando aquí el desorden el próximo
1:08:45viernes vamos a tener un instagram live
1:08:48donde vamos a resolver inquietudes y
1:08:51dudas sobre el congreso que ya como les
1:08:55dije se avecina y además de eso tenemos
1:08:57unas sorpresas importantes la sorpresa
1:08:59tiene que ver específicamente con el
1:09:01congreso
1:09:03del doctor dan vais ver en brasil el
1:09:06gane para o no sé si los conozcan les
1:09:09doy la oportunidad que estos días los
1:09:10revisen porque vamos a rifar en ese
1:09:13viernes por la noche unos cupos para ese
1:09:16congreso hemos hecho una alianza muy
1:09:17interesante con dan vaisberg
1:09:19y ese congreso también al igual que el
1:09:22de nosotros es de euros altos estándares
1:09:24de calidad entonces no se pierdan el
1:09:26viernes sigan las la asociación por
1:09:29todas las redes sociales para que puedan
1:09:30ver a qué horas va a ser y están listos
1:09:33para concursar y ganarse los cupos a ese
1:09:35congreso también bien empecemos entonces
1:09:38a lo que nos trajo la noche y nos
1:09:41preguntan primero por los felicitan que
1:09:43excelentes conferencias doctor pereira
1:09:45hay una persona en venezuela con el
1:09:46mismo apellido que creo que es su
1:09:47hermana y que lo ha felicitado en
1:09:49múltiples ocasiones no mentiras pero
1:09:51realmente si lo han felicitado mucho
1:09:53y preguntan que cuál es la dosis de vaso
1:09:56opresor para contra indicar la nutrición
1:09:59parenteral creo que es ha sido una
1:10:00pregunta de siempre como cuando darle
1:10:04nutrición enteral o no en un paciente en
1:10:05cuidado crítico cambiaría yo un poquito
1:10:07la pregunta
1:10:10un abrazo también a todos los colegas de
1:10:12venezuela tengo muy buenos amigos en
1:10:14venezuela de verdad quien se les quiere
1:10:16mucho el de cada de colombia la pregunta
1:10:19es súper importante me encanta porque
1:10:22sobre todo me hiciste es la pregunta
1:10:25clave es la dosis entonces no hay una
1:10:28dosis precisa no hay una dosis exacta en
1:10:31la que yo les diga si el paciente tiene
1:10:33norepinefrina que el vaso preformas
1:10:36empleado un jurado crítico a 0.3
1:10:39microgramos kilo minutos usted le da o
1:10:41no le da la tendencia a los diferentes
1:10:44estudios del mundo sobre todo los
1:10:46últimos dos años tenemos publicaciones
1:10:48de canadá liderada por héctor dar en
1:10:50highland reciente este año por guys
1:10:52mayer desde norteamérica finalizando el
1:10:55año pasado el grupo japonés
1:10:57en donde nos mostraban algunas pautas
1:10:59para darle respuesta a lo anterior pero
1:11:02primero voy a darle tres pautas lo
1:11:03primero que el paciente tenga
1:11:06estabilidad en acompañar va supresor qué
1:11:09quiere decir eso que ya el paciente nos
1:11:11tenéis a la fase aguda crítica en donde
1:11:14de pronto nosotros vemos que el acto
1:11:15está supremamente elevado que el riesgo
1:11:17de muerte es mayor que la norepinefrina
1:11:19estás en 20 entonces buscamos que la
1:11:23norepinefrina esté descendente idea
1:11:26tenga controlada esa fase inicial de esa
1:11:30condición de inestabilidad no se olviden
1:11:33que inestabilidad no sólo es
1:11:36hemodinámica también es ventilatoria
1:11:38ahora quedamos en el tema de kobe si mi
1:11:41paciente estáis box técnico grave paz y
1:11:44menor de 100 que ese es un bonus
1:11:46adicional paz y menor de 100 primeras
1:11:50horas de la condición crítica difieran
1:11:52la nutrición porque ese paciente no le
1:11:53va a tolerar la nutrición en esa primera
1:11:55fase esas primeras horas del paciente
1:11:57haber llegado la unidad de cuidado
1:11:59intensivo unido de lo anterior que le
1:12:01comentaba el soporte va su persona y
1:12:03gracias por la pregunta echarle
1:12:04de verdad muy interesante y en esos
1:12:06pacientes fernando que tienen más de un
1:12:09vaso opresor que tienen por ejemplo
1:12:11noradrenalina y vasopresina
1:12:15y están estables hemodinámicamente el
1:12:17número de vasopresores a veces puede ser
1:12:18indicativo de
1:12:20el número de vasos profesores no contra
1:12:22indica el tercer la nutrición siempre y
1:12:26cuando ya haya una estabilidad y que
1:12:29nosotros de una manera que podríamos
1:12:32denominar como estado del arte veamos
1:12:34que el paciente ya viene descendiendo
1:12:36ese requerimiento de soporte muchas
1:12:39veces incluso les digo anécdotas que no
1:12:42me gusta porque soy una persona muy
1:12:44basada en la evidencia de pacientes que
1:12:46tienen cinco días denunció lo va a poner
1:12:47el ejemplo cinco días en cuidados
1:12:49intensivos norepinefrina 0.5 microgramos
1:12:52kilo minutos vasopresina a 2.4 unidades
1:12:58minuto pero tiene la trató depurado pero
1:13:01se está oxigenando mejor los
1:13:02laboratorios viene mostrando una mejor
1:13:04tendencia no veo ninguna
1:13:06contraindicación de que el paciente
1:13:07reciba una nutrición enteral claro las
1:13:10metas que es importante no potenciar al
1:13:13cien por ciento ese paciente no va a
1:13:15tolerar una nutrición al 100% pero sí se
1:13:18les va a beneficiar mucho dándole
1:13:20nutrición integral
1:13:22evitar el colapso del sistema inmune
1:13:24mayor de inviosa intestinal y obtener
1:13:27mejores resultados que finalmente se han
1:13:29encontrado con este tipo de
1:13:31intervenciones gracias fernando creo que
1:13:33ha sido muy clara la respuesta
1:13:36angela nos están preguntando respecto a
1:13:39bioimpedancia doblas te de composición
1:13:41corporal y no mostraste un tag
1:13:44específicamente pues calculando la masa
1:13:47muscular de ese paciente y hoy creo que
1:13:49que la principal discusión que todavía
1:13:52se está dando en todos los ambientes es
1:13:54el músculo que tan importante y hasta
1:13:57donde tenemos que preservar esa masa
1:13:58muscular
1:13:59entonces nos dicen que si la bio
1:14:01impedanciometría sigue siendo hoy un
1:14:05factor importante para medir esa masa
1:14:08muscular y voy a dar la otra pregunta
1:14:10que está más adelante pero que había
1:14:11hace un rato y es donde no tenemos estas
1:14:15técnicas de medición más avanzadas donde
1:14:17no tenemos cómo hacer ecografía donde no
1:14:19tenemos cómo hacer tap para medición a
1:14:22que recurrimos tú como nutricionista
1:14:23clínica que recurre en ese paciente
1:14:26ok sí o sí hay que buscar la manera de
1:14:31evaluar esa composición corporal si no
1:14:33contamos con medios como lo es la
1:14:36geografía o la ultrasonografía y podemos
1:14:39contar con bioimpedancia excelente
1:14:41obviamente no va a ser una bioimpedancia
1:14:43ni bipolar ni tetra polar porque el
1:14:46paciente no está inmovilizado puede
1:14:48estar sedado está acostado podría ser un
1:14:50acta polar pero generalmente la vivencia
1:14:53no se utiliza en unidades de cuidados
1:14:54críticos podría llegar a ser un auto
1:14:56polar pero que se hace normalmente
1:14:59antropometría es algo que generalmente
1:15:03las nutricionistas o es como la
1:15:07herramienta que más fácil podemos
1:15:09utilizar porque muchas veces al hacer
1:15:11esa evaluación de riesgo el paciente ni
1:15:14siquiera podemos contar con un familiar
1:15:16que nos diga bueno cuánto peso ha
1:15:18perdido el paciente estaba consumiendo
1:15:21no alimentos en su hogar porque ese
1:15:22también sería otro otro indicativo
1:15:24importante que tuviéramos información
1:15:26del paciente bueno cuanto peso perdió en
1:15:29los últimos seis meses en los últimos
1:15:31dos meses estaba comiendo no
1:15:33adecuadamente en su casa haber tenido ya
1:15:35alguna otra ingreso hospitalario que nos
1:15:39determinó bueno este paciente puede
1:15:40estar en un alto riesgo aunque como
1:15:42decía el doctor pereira pacientes que
1:15:43estén unidos de cuidados intensivos y
1:15:45que esté con ventilación mecánica masiva
1:15:47ya de por sí es un paciente en alto
1:15:49riesgo pero podríamos utilizar o en las
1:15:52ecuaciones predictivas de composición
1:15:54corporal con antropometría si no se
1:15:57tiene ninguna otra herramienta la
1:15:59bioimpedancia o lo que se está
1:16:01recomendando hoy en día en su gran
1:16:03mayoría son los métodos de diagnóstico
1:16:04de imágenes como es la ecografía
1:16:08ok fernando te preguntan o te piden que
1:16:11repitas como en la aplicación de la
1:16:13fórmula para calcular el gasto cardíaco
1:16:18no es complicada hay que tener la
1:16:21hemoglobina al paciente la saturación
1:16:24arterial de oxígeno la saturación venosa
1:16:26de oxígeno la presión arterial oxígeno
1:16:27presión venosa oxígeno o sea que hay que
1:16:29tener hemoglobina gases arteriales gases
1:16:32venoso
1:16:33conocer la fórmula en cuanto a unas
1:16:34constantes y conocer el gasto cardiólogo
1:16:37el gasto cardiaco lógicamente entonces
1:16:40usted es un líptica en el gasto cardíaco
1:16:41por 0.139 por la molina por un
1:16:46diferencial de la saturación arterial de
1:16:48oxígeno menos la saturación venosa don
1:16:50100 o más una constante que 0,03 por la
1:16:54diferencia entre la presión arterial de
1:16:55oxígeno la presión venosa de oxígeno
1:16:57suena complicado por es supremamente
1:16:59sencillo ese valor que les da lo
1:17:02multiplican por 7 ese requerimiento
1:17:04energético del paciente
1:17:05el problema que esta fórmula como
1:17:07fórmula que tiene un error que es alto
1:17:09que va del 15 al 20% y no es estática no
1:17:13es dinámica
1:17:14el valor ahí pero pueda que el producto
1:17:17el pésimo trópico al paciente a las 4
1:17:18horas ya requerimiento energético sea
1:17:20otro y el voley agrandar en la
1:17:23calorimetría indirecta respiratoria o
1:17:26sea que nos da o el ventilador o el
1:17:29dispositivo que le mostré que es el q
1:17:31energía que se está promocionando y
1:17:33seguramente en cualquier momento lo
1:17:34vamos a tener disponible para nuestro
1:17:36medio y para el gasto cardíacos que
1:17:38necesitas como calcula ese volumen
1:17:39latido lo puedo calcular con una
1:17:42ecografía eco cardio sería indirecta o
1:17:45una manera directa por un catéter es
1:17:47organza o con medidas no invasivas como
1:17:50por ejemplo este un vigile o sea hay
1:17:52otras maneras de nosotros en cuidado
1:17:54intensivo obtener un gasto cardíaco pero
1:17:56entre menos invasivos menos preciso o
1:17:59sea más error
1:18:02y sigo contigo fernando porque porque sé
1:18:04que estás en este momento en la primera
1:18:06línea de batalla específicamente con los
1:18:09pacientes cobit y nos hacen una pregunta
1:18:11acá
1:18:12que creo que hemos planificado inclusive
1:18:15en el consenso que escribimos de la
1:18:17asociación colombiana nutrición clínica
1:18:19que para los que no lo conoce se
1:18:20encuentra disponible la revista
1:18:21colombiana de metabolismo y nutrición
1:18:23clínica te preguntan específicamente en
1:18:26paciente con kobe que es donde
1:18:28últimamente pues están coronando más los
1:18:30pacientes qué pasa con esa nutrición
1:18:33enteral en cuidado crítico básicamente
1:18:35lo que ponen acá es que en esos
1:18:37pacientes en pro no la encuentran
1:18:38suspendida o le bajan el goteo a 20 oa
1:18:4115 centímetros cuál es esta experiencia
1:18:43en la unidad con intensiva en medellín
1:18:46si este es totalmente cierto la
1:18:49ventilación program se volvió la
1:18:51herramienta de primera mano en estos
1:18:52pacientes por eso que se suele emplear
1:18:54en el mundo es una expresión como la
1:18:57película guerra de tronos sede se habla
1:18:59de guerra de tronos tenemos muchos
1:19:02pacientes hospitalizados las primeras
1:19:04horas que necesitan prono porque son
1:19:05imposibles de ventilar que necesitamos
1:19:08lo primero que una vez que el paciente
1:19:09situado tenga sonda y que si no está
1:19:13actuado también se puede manejar prono
1:19:15despierto y que el paciente tenga una
1:19:20competencia de los esfínteres que no
1:19:21tenga un reflujo muy alto porque si el
1:19:24paciente está despierto se puede vomitar
1:19:26cuando los ponemos en posición pero la
1:19:28situación es que está entubado con sonda
1:19:30es más sencillo que hay que tener en
1:19:33cuenta que el paciente se desmorona
1:19:36aproximadamente cada 12 o 16 horas pues
1:19:38yo les recomiendo que cada 2 o 16 horas
1:19:41pares la nutrición que vuelvan el
1:19:44residuo gástrico y una vez que el
1:19:46paciente del prelado devuelvan ese
1:19:49residuo gástrico que utilicen pro
1:19:51kinético eso
1:19:52fundamental de rutina durante esos
1:19:56primeros cinco días y que utilicen
1:19:58laxantes porque porque son pacientes con
1:20:02mucho trastorno de la motilidad
1:20:03intestinal la semana pasada nada más me
1:20:07tocó hacer una ronda que me pareció un
1:20:09mentira los 20 pacientes que me tocó en
1:20:11la sala el enfermero los enfermeros que
1:20:13me tenían los pacientes me dieron doctor
1:20:15todos todos más de cinco días
1:20:18indisposición a los 20 pacientes a todos
1:20:21laxantes y es impresionante la situación
1:20:24con la alteración en la disposición
1:20:26entonces son tres truquitos sencillos de
1:20:29este retorno el contenido gástrico pro
1:20:33cinético laxante y reinicio después de
1:20:37que el paciente ha sido destronado
1:20:38siempre y cuando haya estabilidad que es
1:20:40que haya estabilidad pues si para ti te
1:20:42están saturando 40 por ciento tienen la
1:20:44norepinefrina a punto 7 microgramos que
1:20:46los minutos pues lógicamente no lo voy a
1:20:48poder iniciar la nutrición enteral
1:20:50que a veces ocurre que cuando los
1:20:52programas del paciente se inestabiliza
1:20:55fuerte fuerte fuertemente ese es como la
1:20:59manera para crear que diría este acuerdo
1:21:01contigo en que en que el cover nos ha
1:21:04mostrado que
1:21:06dar nutrición enteral a los pacientes en
1:21:08prono es posible en metas
1:21:12que era algo que no hacíamos o por lo
1:21:13menos yo no hacía realmente esto esto
1:21:16nos ha mostrado que se puede anhela
1:21:20pero las gracias por la conferencia y te
1:21:22preguntan si si no te parece muy alto el
1:21:25requerimiento de proteínas que contaste
1:21:28en su conferencia en el paciente pos
1:21:29cuidado crítico ok
1:21:33a los ojos de nosotros que normalmente
1:21:36un aporte normal proteico el de 1.3 si
1:21:40podría ser algo alto pero realmente no
1:21:43lo es es más hasta las guías nos dicen
1:21:45que el paciente en cuidados intensivos
1:21:48que tenga enfermedad renal de base no
1:21:51hay que hacer una restricción proteica
1:21:53para evitar una hemodiálisis entonces
1:21:56nomás ahí en un adecuado sin tensión ya
1:21:59nos están dando que el paciente en pre
1:22:00diálisis debe tener un aporte de 11.2 en
1:22:04pre diálisis y hasta 1.5 a 2 en
1:22:08pacientes en que ya está en diálisis
1:22:10entonces si esos en una en una unidad de
1:22:12cuidados intensivos como yo les dije al
1:22:15regreso a los pacientes siguen en un
1:22:16estado catabólico siguen con respuesta
1:22:19inflamatoria y si presentan esa
1:22:21resistencia anabólica si pueden llegar a
1:22:24tener un requerimiento de 2 hasta 2.5
1:22:27gramos por kilo díaz de proteína el
1:22:30problema de eso no es si el
1:22:31requerimiento es muy alto o muy bajo
1:22:33sino cómo se va a ocurrir
1:22:35porque realmente en los pacientes como
1:22:37les dije salen con bastantes
1:22:39alteraciones funcionales y debemos
1:22:42procurar pues con suplemento nutricional
1:22:44oral módulo de proteína que esos
1:22:46pacientes lleguen a cubrir esos
1:22:48requerimientos para evitar que continúe
1:22:51el desgaste musculoesquelético que
1:22:53efectivamente se ha comprobado que el
1:22:55regreso a la unidad de cuidados
1:22:56intensivos continua se desgaste
1:22:59ok es importante y fernando lo mencionó
1:23:01que que no es solamente el aporte
1:23:03proteico sino lo que nos ha cambiado la
1:23:05rehabilitación en cuidado intensivo en
1:23:08estos pacientes y en el aprovechamiento
1:23:09de la proteína que le estamos dando bien
1:23:14en la práctica clínica y esto es
1:23:16completamente cierto solamente con un
1:23:18colon
1:23:22con una fórmula de terapia nutricional
1:23:24es poco probable alcanzar las metas
1:23:26proteicas que en algunos momentos solo
1:23:28quiere llegar a tener en un paciente
1:23:30cómo lograrlo angela como como logramos
1:23:33ese paciente si tú le das un módulo
1:23:34proteico que creo que que puede ser
1:23:36parte de la respuesta cada cuanto se le
1:23:38puede dar hasta cuánto cómo hacerlo en
1:23:41estos pacientes no solamente a nivel
1:23:44ambulatorio sino dentro de la
1:23:46cuidado crítico es muy rara la vez que
1:23:49se logre llegar al requerimiento
1:23:51proteico les hago un ejemplo a grandes
1:23:54rasgos un módulo de proteína una fórmula
1:23:56polimérica enteral puede tener por el
1:23:58epc de 70 a 90 gramos por mucho de
1:24:01proteínas los que son altas en proteína
1:24:03tiene a más o menos 90 gramos por el epc
1:24:06y en un paciente en cuidado crítico que
1:24:09ya esté posterior al día 45 que tenga un
1:24:12requerimiento de entre 15 y 22 por ahí
1:24:16de 120 gramos de proteína al día no se
1:24:18va a poder cubrir con la nutrición
1:24:20enteral
1:24:21y qué pasará en ese momento no vamos a
1:24:24dar más calorías y a sobre alimentar ese
1:24:27paciente para poder llegar al
1:24:28requerimiento proteico porque a veces
1:24:31dijimos no pues a como de lugar tengo
1:24:33que llegar al requerimiento proteico
1:24:34entonces le doy muchísimas calorías para
1:24:37poder llegar el requerimiento proteico
1:24:38que es lo ideal en ese caso en ese
1:24:41paciente que tiene soporte nutricional
1:24:43enteral y que no podemos llegar a metas
1:24:45lo que se puede enriquecer esa fórmula
1:24:48con un módulo de proteína
1:24:49preferiblemente el líquido que se puede
1:24:51hacer pasto por sonda de esa proteína y
1:24:54que se enriquezca esa fórmula con un
1:24:57módulo de proteína porque es muy difícil
1:24:59tanto en unidad con los intensivos como
1:25:01al egreso que se cubre ese requerimiento
1:25:03y una opción que es sencilla que es
1:25:07efectiva es enriquecer esa fórmula con
1:25:09un modelo de proteína para poder llegar
1:25:12al requerimiento tanto en la fase como
1:25:15en la flor como en la fase analítica da
1:25:18a nivel ambulatorio si el módulo de
1:25:20proteínas para manejar pues bien sea que
1:25:23haya sadio con soporte nutricional
1:25:24integral
1:25:25o con vía oral se va a manejar
1:25:28dependiendo ya no hay un estándar que
1:25:31tenga deben dar tantos gramos de
1:25:33proteína por módulo porque eso va a
1:25:35depender con que manejó salió y qué
1:25:37tanto está comiendo el paciente en su
1:25:38casa es decir de proteínas de alto los
1:25:41vieron con carne pollo está a huevo
1:25:44granos leguminosas que tanto está
1:25:46comiendo ese paciente y asimismo va
1:25:48hacer el cálculo y decir bueno necesita
1:25:50tantos y tantos módulos de proteína
1:25:53tantos gramos de proteína en módulo para
1:25:56poder llegar el requerimiento
1:25:58bueno fernando y ya vamos cerrando las
1:26:01preguntas sé que hay muchos
1:26:03interrogantes pero pero ya es hora de
1:26:05que se vayan a festejar con su familia
1:26:07las nutricionistas
1:26:10glutamina nos preguntan glutamina en
1:26:12cuidado crítico y yo complemento un
1:26:14poquitico la pregunta como para ser muy
1:26:15puntuales de lo que hay en evidencia
1:26:17creo que no también ha sido de esos de
1:26:20esos medicamentos o inmuno nutrientes
1:26:24mejor que ha sido el héroe y el salvador
1:26:28en algún momento luego fue el villano y
1:26:30creo que hoy a mi modo de ver tenemos
1:26:32una justa medida de cuando usarlo es
1:26:35glutamina cuando en cuidado crítico en
1:26:38quién es y cuando enteral y cuando para
1:26:41enterar
1:26:43perfecto vamos a empezar en el cuando no
1:26:47quede pronto la manera más sencilla de
1:26:49darle respuesta a esta pregunta cuando
1:26:51no cuando tengan un paciente grave con
1:26:53falla orgánica multisistémica con falla
1:26:55renal y con falla hepática y enteral y
1:26:58parenteral idealmente integral cuando
1:27:02enteran cuando el paciente sobre todo
1:27:05tenga riesgo
1:27:06cuál es el paciente de riesgo el
1:27:08paciente entramos en el paciente
1:27:09quirúrgico es el paciente principal que
1:27:12se beneficia de esa porte plus de
1:27:14glutamina pues intentamos pacientes
1:27:16quirúrgicos cuando aparecerán cuando el
1:27:19paciente tenga nutrición parenteral
1:27:20exclusiva zee y la otra manera también
1:27:25importante que tenemos de enfocar esta
1:27:26situación es que la glutamina no se
1:27:29puede dar en altas dosis en altas dosis
1:27:31o sea más de 0.5 gramos kilo días que
1:27:34fue el estudio redundar en ella mostró
1:27:37que aumentaba la mortalidad y no
1:27:40solamente altas dosis sino la
1:27:41combinación porque utilizaron enteral y
1:27:42parenteral que hay fondo estuvo el gran
1:27:44error porque se antagonizando
1:27:46celularmente metabólicamente es
1:27:48antagonistas porque ocurre
1:27:49esta doble-doble manejando parenteral
1:27:52cuando sea nutrición parenteral
1:27:54exclusiva así que tiene nutrición mixta
1:27:57no habrá indicación de poner una nota
1:28:00mina para integrar el otro peso sea
1:28:03normal de 14 10 ojo con los pacientes
1:28:05con heridas con parta altas pérdidas
1:28:07pacientes con fístulas con abdomen
1:28:09abierto idealmente medirla
1:28:11desafortunadamente no tenemos cómo
1:28:13medirla en nuestro medio
1:28:15pero la recomendación es que midamos
1:28:17aminoácidos específicos para nosotros
1:28:20intervenir específicamente en pacientes
1:28:22con altas pérdidas viste un abdomen
1:28:24abierto en donde hay beneficio de
1:28:27utilizarlo por más tiempo de lo que
1:28:30habitualmente nosotros solemos emplear
1:28:32este tipo de aminoácido específico bueno
1:28:36y quiero cerrar con esta porque me
1:28:38parece que es de suma importancia a
1:28:39todas las preguntas son muy interesantes
1:28:41pero pero pues no podemos tampoco
1:28:44quedarnos aquí más tiempo pero
1:28:48usted todavía hace balance nitrógeno es
1:28:50unidad y si lo hace cada cuánto lo hace
1:28:52es decir usted persigue el balance
1:28:54nitrógeno
1:28:56no de rutina no de rutina el paciente
1:28:58ideal en donde deberíamos hacer un
1:29:00balance de nitrogenados en el paciente
1:29:02que estaba mencionando hace unos pocos
1:29:04segundos y el paciente con altas
1:29:06pérdidas con heridas abiertas complejas
1:29:09pinturas de alto delito en donde es
1:29:11imposible nosotros calcular exactamente
1:29:13qué aporte de proteínas le vamos a dar y
1:29:16aquí incluso angela hablamos que hemos
1:29:19tenido casos individuales de paciente
1:29:21hasta con tres gramos kilo días porque
1:29:23las pérdidas son intensas y ostomía tres
1:29:26litros abdomen 23 litros o sea estamos
1:29:28hablando de 6 litros a reponer que con
1:29:30un aporte basal de 1.5 gramos kilo día
1:29:34estaríamos dándole nada para la
1:29:37posibilidad de recuperación de un
1:29:38paciente entonces es el paciente ideal
1:29:40con balance nitrogenado heridas cumples
1:29:42a heridas abiertas con altas pérdidas y
1:29:44no lo hacemos de rutina muchas gracias
1:29:46quiero agradecerles nuevamente creo que
1:29:48para cerrar
1:29:50nos faltó algo en el título de lo que
1:29:53nosotros pusimos cuando planeamos este
1:29:54webinar y fue el valor de la
1:29:57interdisciplinariedad y es de suma
1:29:59importancia porque tú lo dices los
1:30:01pacientes en cuidado crítico y en todos
1:30:04los escenarios requieren un manejo
1:30:05individualizado no existe una fórmula
1:30:08mágica para tratar a todos los pacientes
1:30:10de la misma forma y aquí es donde tiene
1:30:13precisamente gran valor el trabajo en
1:30:15equipo no somos los médicos no son las
1:30:19nutricionistas no son los químicos no
1:30:21son las enfermeras es todo lo que
1:30:23potenciamos cuando estamos juntos por
1:30:25eso los grupos de terapia
1:30:27interdisciplinarios que manejan estos
1:30:30pacientes tan complejos son de suma
1:30:32importancia para nuestras instituciones
1:30:33hoy claramente queremos recalcar el
1:30:36trabajo de la nutricionista o del
1:30:37nutricionista perdón básicamente por su
1:30:40día pero este es un trabajo de todos
1:30:44y esa unión de fuerzas es la que nos
1:30:46permite que nuestros pacientes tengan
1:30:48las mejores respuestas y parafraseando
1:30:50al doctor que me encanta a fernando
1:30:52pereira a paul wickmayer no mentiras
1:30:55usted le gusta es más a ellos es clint y
1:30:57que al final del cuidado crítico
1:31:00tengamos sobrevivientes o víctimas va a
1:31:03ser la gran diferencia en la terapia
1:31:05nutricional que nosotros le importamos a
1:31:07nuestros pacientes y recordarles y
1:31:10perdón lo intenso pero el viernes vamos
1:31:11a hacer un instagram live preparense
1:31:14agenden se para que respondamos
1:31:15preguntas del congreso y de verdad que
1:31:18creo que con el trabajo de toda la junta
1:31:21directiva y todas las personas que nos
1:31:23han colaborado en la asociación hemos
1:31:24organizado un congreso
1:31:28no es no pretendo decirles nada menos
1:31:32que creo que de los más altos estándares
1:31:34con los mejores profesionales
1:31:36disponibles para su información
1:31:37realmente nos hace muy felices y este es
1:31:40un trabajo que debo reconocer a toda la
1:31:42junta y a las personas que nos han
1:31:44ayudado en la asociación reconocer el
1:31:46trabajo a las tres nutricionistas que
1:31:48están ahí en la junta directiva y que
1:31:50hoy en su día estuvimos también
1:31:52trabajando armando kits para entregarle
1:31:54los kits de la carrera y reconocer el
1:31:57trabajo de todas las nutricionistas en
1:31:59la noche de hoy que en lo personal y
1:32:01creo que para fernando también el
1:32:02reconocimiento que hizo quiero reconocer
1:32:04a mi equipo de la clínica la colina y la
1:32:07clínica del country a mis 12
1:32:08nutricionistas que me han enseñado ya
1:32:10todas las nutricionistas que me han
1:32:11enseñado la nueva carrera
1:32:13la importancia de reconocer y de
1:32:17diagnosticar de monitorear y finalmente
1:32:22de seguir estos pacientes porque es un
1:32:24trabajo que debe seguir por el camino y
1:32:26pues brindo por todos ustedes y los
1:32:28invito a que ahora disfruten con sus
1:32:30familias muy buenas y nos veremos la sre
1:32:35bye
1:32:43[Música]
1:32:48y
1:32:512
1:32:58[Música]
1:33:03a
1:33:05[Música]
1:33:07i
1:33:08[Música]
1:33:13o no
1:33:17y un poco
1:33:211
1:33:24mira
1:33:25[Música]
1:33:51y
1:33:54[Música]
1:34:14sí
1:34:1711
1:34:19no no
1:34:22y
1:34:24[Música]
1:34:56y
1:35:00[Música]
1:35:57ah
1:35:58[Música]
1:36:02ah

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