9 Аускультация тонов — Transcript

Full transcript

1. 0:01Добрый день Сегодня у нас с вами самая
2. 0:04сложная лекция за весь курс пропедевтики
3. 0:07внутренних болезней аускультация тонов
4. 0:09сердца в норме и
5. 0:12патологии правила аускультации сердца
6. 0:15как обычно врач стоит с правой стороны
7. 0:18пациента пациент находится в
8. 0:20вертикальном если не может то в
9. 0:22горизонтальном
10. 0:24положении чтобы устранить звуковые
11. 0:26явления со стороны лёгких больной может
12. 0:29задержать
13. 0:31при физической нагрузке тоны могут
14. 0:33изменяться поэтому Пациенту предлагают
15. 0:36сделать несколько приседаний например
16. 0:38после того как выслушали сердце в
17. 0:42спокойном
18. 0:43состоянии и при оценки аускультативно
19. 0:47картины Мы сначала оцениваем тоны первый
20. 0:50и второй и затем уже шумы если они есть
21. 0:55хотя зачастую шумы могут быть громче чем
22. 0:58тоны
23. 1:03фонокардиография - это исследование
24. 1:06которое сейчас уходит уже в прошлое Но
25. 1:10поскольку мы можем его использовать для
26. 1:13схематического изображения тонов и шумов
27. 1:16то мы о нём здесь
28. 1:19упоминаю звуковые явления на фоно
29. 1:21кардиограмме рисуются в виде вот такой
30. 1:24вот
31. 1:28кривой
32. 1:30как
33. 1:31известно сердечная деятельность состоит
34. 1:34из систолы то есть сокращения желудочков
35. 1:38и диастолы то есть расслабление
36. 1:44желудочков к моменту систолы
37. 1:47атриовентрикулярные клапаны открыты
38. 1:50полулунные закрыты систола начинается с
39. 1:53фазы асинхронного сокращения желудочков
40. 1:57когда отдельные волокна карда начинают
41. 2:02сокращаться это приводит к тому что в
42. 2:04желудочках повышается давление и кровь
43. 2:09устремляется обратно в предсердие и
44. 2:12захлопывается
45. 2:13атриовентрикулярные Клапаны то есть в
46. 2:15конце фазы асинхронного сокращения
47. 2:18захлопывается митральные трикуспидальный
48. 2:21клапаны затем наступает при закрытых
49. 2:24клапанах фаза
50. 2:27изометрической когда все волокна мяка
51. 2:30охвачены
52. 2:31сокращени в результате этого значительно
53. 2:34возрастает давление в желудочках Что
54. 2:37приводит к открытию полулунных клапанов
55. 2:41наступает период быстрого изгнания
56. 2:43поскольку Градиент давления между
57. 2:46желудочками и сосудами высокий сначала
58. 2:49кровь движется в сосуды быстро затем по
59. 2:54мере снижения градиента давления
60. 2:57начинается период медленного из
61. 3:00из
62. 3:04желудочков когда давление в сосудах
63. 3:08становится выше чем давление в
64. 3:11желудочках кровь начинает
65. 3:13устремляя в желудочки
66. 3:21захлопывается
67. 3:23диастола То есть все клапаны
68. 3:26закрыты желудочки начинают
69. 3:30в это время предсердия уже наполнены
70. 3:33кровью и за счёт того что Градиент
71. 3:36давления между предсердиями желудочками
72. 3:38высокий начинается фаза быстрого
73. 3:42пассивного наполнения
74. 3:45желудочков затем по мере снижения
75. 3:48градиента фаза медленного пассивного
76. 3:51наполнения желудочков и в конце диастолы
77. 3:55возникает систола предсердии для того
78. 3:58чтобы изгнать Оста
79. 4:00из предсердий в
80. 4:05желудочке аускультация сердца должна
81. 4:08производиться в строгой
82. 4:10последовательности выделяют пять точек
83. 4:12аускультации сердца первая точка
84. 4:15совпадает с верхушечным толчком там
85. 4:18выслушивается митральный клапан вторая
86. 4:22точка находится по правому краю грудины
87. 4:25там выслушивается клан
88. 4:28аорты
89. 4:30располагается по левому краю грудины там
90. 4:33выслушивается клапан лёгочной артерии
91. 4:37четвёртая точка расположена в месте
92. 4:40прикрепления мечевидного отростка к
93. 4:42грудине и там выслушивается
94. 4:45трикуспидальный клапан пятая точка
95. 4:48дополнительная где могут выслушивать
96. 4:50шумы при пороках аортального клапана и
97. 4:53митрального клапана называется точка
98. 4:56поткина находится она в третьем меже
99. 4:58берии
100. 5:00слева от
101. 5:02грудины Несмотря на то что точки
102. 5:05расположены достаточно далеко друг от
103. 5:07друга все клапаны анатомически
104. 5:09проецируются на переднюю грудную стенку
105. 5:12очень близко друг с другом и на схеме
106. 5:16это
107. 5:18показано Итак тоны сердца в норме у
108. 5:22здорового человека выслушивается два
109. 5:25тона первый и
110. 5:28второй
111. 5:30и молодых людей с высоким тонусом
112. 5:31миокарда могут выслушивать ещё третий и
113. 5:34четвёртый Но это далеко не
114. 5:38всегда первый тон сердца называется
115. 5:43систолическим и возникает Он в систолу
116. 5:47желудочков выделяют четыре компонента
117. 5:50первого тона это
118. 5:52клапанный мышечный сосудистый и
119. 5:58предсердный возникает в конце фазы
120. 6:01асинхронного сокращения и обусловлен
121. 6:04захлопывания
122. 6:06атриовентрикулярный клапанов митрального
123. 6:08и
124. 6:10трикуспидального мышечный компонент
125. 6:13обусловлен колебаниями мышц желудочков
126. 6:16во время фазы
127. 6:20изометрической сосудистый компонент
128. 6:22обусловлен колебаниями начальных
129. 6:24элементов аорты и лёгочной артерии во
130. 6:28время фазы
131. 6:29изгнания крови из
132. 6:32желудочков четвёртый компонент возникает
133. 6:35раньше первого по времени но поскольку
134. 6:39он самый тихий он называется четвёртым и
135. 6:44обусловлен он сокращением миокарда
136. 6:47желудочков во время систолы
137. 6:49предсердий то есть в самом самом конце
138. 6:52диастолы Он возникает но очень близко к
139. 6:55первому тону и входит в состав первого
140. 6:58тона
141. 7:01первый тон лучше выслушивается на
142. 7:04верхушке сердца и несколько тише у
143. 7:08основания мечевидного
144. 7:10отростка он в первой и четвёртой точке
145. 7:13аускультации громче второго тона
146. 7:16поскольку обусловлен закрытием
147. 7:18митрального и трикуспидального клапанов
148. 7:22именно в этих точках они и
149. 7:24выслушиваются первый тон следует после
150. 7:28длинной паузы
151. 7:30Диал первый тон более громкий низкий и
152. 7:34продолжительный чем второй тон И как я
153. 7:38уже сказала более громкий он в первой и
154. 7:40четвёртой точке
155. 7:42аускультации первый тон совпадает с
156. 7:45верхушечным толчком и пульсацией сонных
157. 7:48артерий звучит как тамта
158. 7:55тамта ну вот таким вот
159. 7:58образом первый или второй тон мы слышим
160. 8:01мы можем
161. 8:02пульсировать пальпировать соответственно
162. 8:04пульсацию сонных артерий или пульсацию
163. 8:07верхушечного толчка первый тон совпадает
164. 8:10с пульсацией сонной артерии и
165. 8:13верхушечного
166. 8:16толчка в норме первый тон может быть
167. 8:19ослаблен и усилен и если он ослаблена
168. 8:23усилена Эта норма то как правило
169. 8:25ослабление усиления совпадает с
170. 8:28ослаблением усиления второго тона
171. 8:30поэтому мы об этом поговорим попозже у
172. 8:32детей подростков и молодых людей бывает
173. 8:36физиологическая расщепление первого тона
174. 8:39об этом мы тоже попозже
175. 8:42скажем второй тон компоненты второго
176. 8:46тона - это клапанный и
177. 8:49сосудистый клапанный компонент
178. 8:52обусловлен захлопывания полулунных
179. 8:54клапанов аорты и лёгочной
180. 8:58артерии в самом самом начале диастолы
181. 9:01когда кровь устремляясь из этих сосудов
182. 9:05в желудочке закрывает полулунные
183. 9:08клапаны и сосудистый компонент
184. 9:11обусловлен колебаниями начальных
185. 9:14элементов аорты и лёгочной артерии опять
186. 9:17же в этот же самый момент То есть когда
187. 9:19кровь устремляется обратно в желудочке и
188. 9:24из-за этого аорты и лёгочная артерия
189. 9:26колеблются поэтому формально
190. 9:29клапанный сосудистый на аорте возникает
191. 9:32чуть раньше поэтому мы видим осцилляции
192. 9:35аортального компонента сначала второго
193. 9:39тона а затем уже клапанные сосудистые
194. 9:42возникают на лёгочной артерии поэтому
195. 9:46они вот видны чуть
196. 9:50попозже второй тон лучше выслушивается
197. 9:53во второй и третьей точке
198. 9:56аускультации то есть там где выслушиваю
199. 9:59аорты и лч артерии потому что клапанный
200. 10:03компонент второго тона обусловлен именно
201. 10:05закрытием полулунных
202. 10:08клапанов второй тон сам по себе на аорте
203. 10:13и лёгочной артерии одинаков по
204. 10:17громкости Хотя давление в аорте выше и
205. 10:20сосуд сам больше аорта чем лёгочная
206. 10:23артерия чем Это обусловлено у здорового
207. 10:27взрослого человека расположена глубже от
208. 10:31передней грудной стенки чем лёгочная
209. 10:33артерия поэтому Несмотря на то что звук
210. 10:36там громче слышен он
211. 10:39одинаково как и на лёгочной
212. 10:42артерии второй тон следует после
213. 10:45короткой фазы систолы
214. 10:48и во второй и третьей точке аускультации
215. 10:52второй тон громче выше и короче чем
216. 10:55первый
217. 10:57тон звучит как там та
218. 11:01тамта Он не совпадает с верхушечным
219. 11:03толчком и пульсацией сонных
220. 11:08артерий точно также Физиологические
221. 11:10варианты второго тона мы рассмотрим чуть
222. 11:12попозже и имеется в норме у детей и
223. 11:17молодых людей расщепление второго тона
224. 11:19на лёгочной
225. 11:23артерии физиологический третий тон Он
226. 11:27выслушивается далеко не всегда если мы
227. 11:30его можем выслушать то как правило это
228. 11:33дети и молодые люди с гиперкинетический
229. 11:36типом
230. 11:38гемодинамики обусловлен звук третьего
231. 11:41тона колебаниями стенок
232. 11:44желудочков в конце фазы быстрого
233. 11:49наполнения в диастолу третий тон следует
234. 11:53после второго это диастолический
235. 11:57тон физиологический тон также
236. 12:01выслушивается у детей и молодых людей
237. 12:03далеко не у всех с высокой симпатической
238. 12:09активностью обусловлен четвёртый тон
239. 12:13вибрациями стенки желудочков при их
240. 12:17быстром наполнении во время систолы
241. 12:20предсердий то есть формально четвёртый
242. 12:23тон - это отдельно выслушивает вё
243. 12:27компонент первого
244. 12:29то как и третий четвёртый тон лучше
245. 12:33выслушивается на верхушке сердца при
246. 12:37непосредственной аускультации он
247. 12:40короткий и низкий также как и третий
248. 12:44физиологический
249. 12:48тон Итак громкость тонов зависит от
250. 12:54разных факторов выделяют
251. 12:56экстракардиальные факторы такие как
252. 12:59толщина передней грудной стенки
253. 13:02состояние органов вблизи сердца лёгкие
254. 13:05плевра желудок физическое и
255. 13:07психоэмоциональное Состояние организма
256. 13:10положение тела физическое нервное
257. 13:12напряжение фазы дыхания дух или
258. 13:15выдох к кардиальный факторам влияющим на
259. 13:18громкость тонов относится герметичность
260. 13:21желудочков плотность
261. 13:23клапанов скорость сокращения желудочков
262. 13:27Обратите внимание не сила но скорость и
263. 13:30положение створок клапанов перед
264. 13:34закрытием ослабление обоих тонов сердца
265. 13:38в норме могут быть обусловлены
266. 13:41экстракардиальные
267. 13:43причинами это толстая грудная стенка
268. 13:47мышцы молочные железы
269. 13:50жир горизонтальная положение когда
270. 13:54сердце отдаляется от передней грудной
271. 13:57стенки и и Кроме того низкая частота
272. 14:01сердечных сокращений когда
273. 14:04диастолическое наполнение желудочков
274. 14:06высокая и сокращение происходит
275. 14:11медленнее глубокий вдох когда лёгкие
276. 14:14расширяясь отодвигают сердце
277. 14:18кзади в
278. 14:21патологии экстракардиальные причины
279. 14:23ведущие к ослаблению обоих тонов это
280. 14:26увеличение толщины грудной стенки за
281. 14:28счёт вот такого
282. 14:31морбидное Зема лёгких и скопление
283. 14:34жидкости в левой плевральной
284. 14:37полости интраканаликулярная
285. 14:58снижает проведение тонов к
286. 15:05фонендоскоп Как выглядит ослабление
287. 15:08обоих тонов Вот посмотрите нормальные
288. 15:12тоны схематично изображены и ниже
289. 15:15ослабление обоих
290. 15:19тонов усиление обоих тонов сердца в
291. 15:22норме обусловлена экстракардиальные
292. 15:25причинами такими как тонкая грудная
293. 15:27стенка повышенная симпатическая
294. 15:30активность когда увеличена частота
295. 15:32сердечных сокращений Короткая диастола и
296. 15:36наполнение желудочка в диастолу
297. 15:38снижается тем самым систола происходит
298. 15:42очень быстро и тоны
299. 15:45усиливаются вертикальное положение в
300. 15:47сравнении с горизонтальным сердце
301. 15:49приближается к передней грудной стенке
302. 15:52глубокий выдох опять же
303. 15:54лёгкие не наполнены воздухом Ир
304. 15:58приближена к передней грудной стенке и
305. 16:01физическое эмоциональное напряжение
306. 16:03Когда опять же увеличивается частота
307. 16:05сердечных
308. 16:08сокращений усиление обоих тонов сердца в
309. 16:11патологии экстракардиальные
310. 16:13причины которые приводят к приближению
311. 16:17сердца к передней грудной стенке это
312. 16:19опухоль заднего средостения это
313. 16:23пневмофиброз это высокое стояние
314. 16:26диафрагмы опять же приводит к тому что
315. 16:28сердце приближается к передней грудной
316. 16:32стенке следующая группа причин - это
317. 16:35воспалительная инфильтрация лёгочной
318. 16:37ткани вблизи
319. 16:38сердца очаговая или крупозная пневмония
320. 16:42или может быть туберкулёз левого
321. 16:46лёгкого и третья группа причин - это
322. 16:49резонанс тонов сердца когда рядом с
323. 16:52сердцем в лёгком находится крупная
324. 16:55воздушная резонирующий
325. 16:59Или это может быть левосторонний
326. 17:01напряжённый
327. 17:02пневмоторакс или газ полости перикарда
328. 17:06пневмоперитонеум
329. 17:29Когда укорачивается диастола снижается
330. 17:32диастолическое наполнение желудочков и в
331. 17:35систолу всё происходит очень быстро тоны
332. 17:39усиливаются артериальная
333. 17:42гипертензия В некоторых случаях не во
334. 17:45всех но В некоторых случаях может
335. 17:46приводить к усилению тонов и
336. 17:50гиперкинетический тип гемодинамики когда
337. 17:53увеличивается сердечный выброс плюс
338. 17:57увеличена сердечных сокращений опять же
339. 18:00такое может быть при
340. 18:04тиреотоксикозе усиление тона в сердца на
341. 18:07Самой нижней схеме изображено как это
342. 18:16выглядит и ещё раз схемы на третьей
343. 18:20а строчке сверху нормальные тоны на
344. 18:24четвёртый усиление обоих тонов на пятый
345. 18:27ослабление обоих
346. 18:32причины изолированного изменения
347. 18:34звучности первого или второго тона чаще
348. 18:38являются
349. 18:43интрако усиление первого тона без
350. 18:48изменения звучности второго механизм -
351. 18:51это уменьшение диастолического
352. 18:54наполнения желудочков и увеличение рости
353. 18:59сокращения
354. 19:02желудочков давайте рассмотрим
355. 19:04клинический случай больная 37 лет
356. 19:07поступила в стационар по неотложной
357. 19:09помощи с жалобами на одышку кашель
358. 19:13кровохарканья перебои в работе сердца и
359. 19:16общую
360. 19:17слабость одышка возникает при подъёме на
361. 19:21второй этаж в покое проходит в течение
362. 19:25последних суток усилился
363. 19:27кашель
364. 19:29крови ощущение перебоев в работе сердца
365. 19:32постоянно особенно при физической
366. 19:35нагрузке и общая слабость постоянно
367. 19:37усиливается к
368. 19:40вечеру пациентка считает себя больной в
369. 19:43течение 20 лет когда спустя 2 недели
370. 19:46после сильного переохлаждения появились
371. 19:48боли в суставах затрудняющие
372. 19:50передвижение выраженная одышка при
373. 19:52ходьбе ощущение сердцебиения в покое и
374. 19:55при нагрузке повышение температуры тела
375. 19:59общая слабость лечилась в стационаре
376. 20:02полтора месяца была выписана с
377. 20:04улучшением в последующем длительно
378. 20:06принимала противорецидивное лечение в
379. 20:08осенне-весеннее время отмечала ухудшение
380. 20:10состояния боли в суставах одышку
381. 20:13сердцебиение период беременности и
382. 20:16особенно после родов было обострение
383. 20:18заболевания лечилась амбулаторно в
384. 20:21течение последнего месяца после
385. 20:23значительной физической эмоциональной
386. 20:25нагрузки стала отмечать нарастающую
387. 20:28слабость одышку появилось ощущение
388. 20:30перебоев в работе сердца клинически на
389. 20:32икг врачом было зарегистрировано
390. 20:34нарушение ритма сердца за последние
391. 20:37сутки состояние значительно ухудшилось
392. 20:40участковым врачом была направлена
393. 20:42стационар по неотложной
394. 20:45помощи в анамнезе жизни в детстве частое
395. 20:49ангины тонзилекс
396. 20:51лет и значительная склонность к
397. 20:53простудным
398. 20:57заболеваниям ние средней тяжести
399. 20:59положение вынужденное лежит высоко на
400. 21:02трх подушках ки и подбородок циона
401. 21:07красные объективно над лёгкими лёгочный
402. 21:11звук дыхание жёсткое рассеянные сухие
403. 21:14хрипы в Нижних отделах незручна
404. 21:17крепитация частота дыхательных движений
405. 21:1928 в минуту пульс одинаков на обеих
406. 21:23руках аритмичный по типу полной
407. 21:27аритмии 2 в минуту при числе сердечных
408. 21:30сокращений 108 свойство пульса
409. 21:34удовлетворительные верхушечный толчок в
410. 21:37пятом меже бере по средина ключичной
411. 21:39линии ограниченный слабой нерегулярной
412. 21:42над областью абсолютной тупости сердца
413. 21:44определяется непостоянное диастолическое
414. 21:47дрожание границы сердца левое по средина
415. 21:51ключичной линии в пятом межреберье
416. 21:53Верхнее второе межреберье правое на 3 см
417. 21:57правее от Гру рудины тоны сердца
418. 21:59аритмичный по типу полной аритмии число
419. 22:02сердечных сокращений 108 в минуту
420. 22:06аускультативная картина Первый тон
421. 22:09усилен после второго тона на верхушке
422. 22:12периодически выслушивается
423. 22:13дополнительный тон акцент второго тона
424. 22:16на лёгочной артерии расщепление второго
425. 22:19тона на верхушке диастолический шум
426. 22:23печень увеличена размеры по курлову
427. 22:2616110 см
428. 22:32электрокардиограмма на кг мы видим
429. 22:36изменение зубца п по типу Трали во
430. 22:40втором стандартном отведении зубец п
431. 22:42двугорбый и также видим блокаду правой
432. 22:48ножки пучка гиса V1 м-образный комплекс
433. 22:56РС на ренге грамме видны застойные
434. 22:59явления в Нижних отделах
435. 23:03лёгких и конфигурация сердца Обратите
436. 23:06внимание сердечная талия
437. 23:09сглажена на эхокардиографии парусе не
438. 23:13передней створки митрального клапана и
439. 23:15увеличение размеров левого
440. 23:20предсердия уменьшение диастолического
441. 23:23расхождения створок митрального клапана
442. 23:25и площади митрального отверстия
443. 23:29на картинке под буквой б вот у данной
444. 23:35пациентки
445. 23:44[музыка]
446. 23:54доплеровского
447. 23:56тона связан с увеличением скорости
448. 24:00сокращения желудочков это
449. 24:04тахикардия
450. 24:06экстрасистолия и
451. 24:12тиреотоксикоз второй механизм - это
452. 24:15уменьшение диастолического наполнения
453. 24:18желудочков митральный стеноз и
454. 24:21трикуспидальный стеноз это пороки сердца
455. 24:26митральный стеноз сужение левого Ария
456. 24:28вентрикулярная
457. 24:30стено сужение правого атрия
458. 24:33вентрикулярная
459. 24:36гораздо чаще Это один из самых частых
460. 24:39пороков и в данной ситуационной задаче
461. 24:42как раз был описан митральный стеноз это
462. 24:46клиническая
463. 24:49картина пушечный тон стражеска что это
464. 24:54такое Это усиление первого тона которая
465. 24:58встречается при полной
466. 25:00атриовентрикулярной блокаде когда
467. 25:03предсердие и желудочки сокращаются с
468. 25:07разной частотой предсердия сокращаются в
469. 25:11своём ритме от синусового узла а
470. 25:13желудочки в своём ритме от другого
471. 25:17источника это как правило
472. 25:27сердие желудочков совпадает происходит
473. 25:30усиление первого тона и это называется
474. 25:33пушечный тон
475. 25:56стражеска
476. 26:08первый механизм неполное смыкание
477. 26:10атриовентрикулярный клапанов в систолу
478. 26:14возникает при митральной недостаточности
479. 26:16и трикуспидальной
480. 26:18недостаточности это пороки сердца то
481. 26:21есть органическое изменение клапанов
482. 26:24митральная недостаточность когда не
483. 26:26полностью с кается левый
484. 26:29атриовентрикулярный клапан
485. 26:30трикуспидальная недостаточность
486. 26:32значительно реже встречается когда не
487. 26:34полностью смыкается правый
488. 26:36атриовентрикулярный
489. 26:39клапан второй механизм - это снижение
490. 26:42скорости сокращения миокарда и подъём
491. 26:45внутрижелудочкового
492. 26:47давления встречается это при
493. 26:51миокардита
494. 26:53кардиосклероз сердечной
495. 26:55недостаточности при инфаркте
496. 26:58миокарда медленно сокращается миокард
497. 27:02медленно движется кровь медленно
498. 27:05захлопывается створки клапанов и тон
499. 27:10ослабляется третий механизм повышение
500. 27:13диастолического наполнения
501. 27:15желудочков может наблюдаться при
502. 27:18недостаточности митрального клапана
503. 27:20недостаточности трикуспидального клапана
504. 27:24недостаточности аортального клапана и
505. 27:26недостаточно клапана лёгочной
506. 27:31артерии всегда какой-то дополнительный
507. 27:34приток крови будет в желудочек и
508. 27:36желудочки
509. 27:55перенастроить тонов это
510. 27:58а фактор который зависит от скорости
511. 28:02именно сокращения не от силы гипертрофия
512. 28:05миокарда встречается при артериальной
513. 28:08гипертензии аортальном стенозе
514. 28:10гипертрофической
515. 28:13кардиомиопатии полная Блокада левой
516. 28:15ножки пучка гиса тоже приводит к тому
517. 28:19что медленнее сокращается левый
518. 28:22желудочек
519. 28:23и при брадикардии при любой бди
520. 28:28желудочки сокращаются медленнее что тоже
521. 28:30приводит к ослаблению первого
522. 28:34тона ослабление второго
523. 28:37тона мы говорили что второй тон в норме
524. 28:41одинаков на аур и лёгочной артерии
525. 28:44поэтому ослабление второго тона может
526. 28:46быть на аорте или на лёгочной артерии
527. 28:49ослабление второго тона на аорте может
528. 28:53быть обусловлено недостаточностью или
529. 28:56стенозом ального
530. 28:59клапана и снижением скорости закрытия
531. 29:02артагон при артериальной гипотензии и
532. 29:06левожелудочковой
533. 29:10недостаточности ослабление второго тона
534. 29:12на лёгочной артерии может быть
535. 29:15обусловлено стенозом и недостаточностью
536. 29:18клапана лёгочной
537. 29:20артерии и снижением скорости закрытия
538. 29:23клапана лёгочной артерии при
539. 29:25правожелудочковой недостаточности
540. 29:30усиление второго тона на аорте или на
541. 29:34лёгочной артерии когда второй тон
542. 29:36становится громче второго же с одной
543. 29:40стороны во второй или в третьей точке
544. 29:42аускультации называется акцентом второго
545. 29:45тона акцент второго тона может быть на
546. 29:49аорте что обусловлено артериальной
547. 29:52гипертензией повышением давления в аорте
548. 29:56либо стено аорта и створок аортального
549. 29:59клапана Что может быть при атеросклерозе
550. 30:02в пожилом
551. 30:05возрасте акцент второго тона на лёгочной
552. 30:09артерии обусловлен повышением давления в
553. 30:12лёгочной артерии что встречается при
554. 30:15хобл эмфиземе лёгких застое в малом
555. 30:18Круге кровообращения и при первичной
556. 30:21лёгочной
557. 30:22гипертензии и реже Бывает такая причина
558. 30:25как уплотнение стенок
559. 30:30артерии расщепление и раздвоение тонов
560. 30:34расщепление - это едва уловимые при
561. 30:37аускультации удвоение тона Когда время
562. 30:41физиологического асинхрония между
563. 30:44закрытием клапана с одной стороны и
564. 30:47подобного клапана с другой стороны
565. 30:49увеличивается до
566. 30:5134
567. 30:53секунд раздвоение - это когда время
568. 30:57физиологического
569. 30:59асинхрония до 0 секунд и
570. 31:07более расщепление раздвоение первого
571. 31:10тона обусловлено Нео одновременным
572. 31:12закрытием
573. 31:13атриовентрикулярный клапанов а сначала
574. 31:18закрывается митральный клапан затем
575. 31:21трикуспидальный
576. 31:23и При блокаде одной из ножек пучка гиса
577. 31:27когда запаздывает сокращение одного из
578. 31:30желудочков и соответственно позже
579. 31:33захлопывается один из клапанов мы можем
580. 31:36наблюдать расщепление раздвоение первого
581. 31:38тона и при
582. 31:40гипертрофии левого желудочка он
583. 31:43сокращается медленнее и поэтому позже
584. 31:46захлопнется митральный
585. 31:52клапан расщепление раздвоения второго
586. 31:55тона обусловлено не одновременно
587. 31:57закрытием клапана лёгочной артерии и
588. 32:01аортального мы говорили что сначала
589. 32:03закрывается аортальный затем клапан
590. 32:05лёгочной артерии и соответственно
591. 32:09расщепление и раздвоение второго тона
592. 32:11будет при лёгочной гипертензии и
593. 32:14выслушивать будет в третьей точке
594. 32:17аускультации над местом выслушивания
595. 32:20клапана лёгочной артерии причины
596. 32:24лёгочной гипертензии мы уже говорили это
597. 32:27первичная лёгочная гипертензия это
598. 32:30хронические заболевания у органов
599. 32:32дыхания и это застой в малом Круге
600. 32:35кровообращения всегда расщепление и
601. 32:37раздвоение второго тона поскольку
602. 32:39причины одни и те же совпадает с
603. 32:41акцентом второго тона на лёгочной
604. 32:46артерии патологический третий
605. 32:50тон в норме мы говорили физиологический
606. 32:54третий тон возникает в диастолу и и
607. 32:57возникает Он в фазу быстрого пассивного
608. 33:00наполнения желудочка в крови время
609. 33:03возникновения патологического третьего
610. 33:05тона точно тоже
611. 33:07самое но механизм другой механизм связан
612. 33:11с вибрацией стенок ослабленного дряблого
613. 33:15левого желудочка в фазу пассивного
614. 33:19наполнения встречается это при
615. 33:21значительном падении сократимости и
616. 33:24диастолического тонуса
617. 33:25миокарда пример при остром инфаркте
618. 33:28миокарда при сердечной недостаточности
619. 33:30при миокардите при
620. 33:36кардиосклероз патологический четвёртый
621. 33:39тон механизм гипертрофия и гиперфункция
622. 33:43предсердий снижение эластичности и
623. 33:47увеличение ригидности сердечной мышцы
624. 33:51что затрудняет диастолическое наполнение
625. 33:53желудочка и ведёт к росту давления в
626. 33:55предсердии си или его
627. 34:02сокращение вот так вот выглядит
628. 34:05физиологический и патологический
629. 34:07четвёртый
630. 34:09тон Обратите внимание что
631. 34:11физиологический четвёртый тон - это
632. 34:14очень тихий звук а патологический
633. 34:18четвёртый тон Он практически
634. 34:20приравнивается по звучности к первому
635. 34:24тону первый тон при этом ослаблен
636. 34:31При появлении третьего и четвёртого
637. 34:33патологических тонов возникает так
638. 34:36называемый трёхчлен ритм
639. 34:40галопа ритм галопа называют криком
640. 34:44сердца о
641. 34:46помощи он свидетельствует о значительном
642. 34:50снижении сократимости левого
643. 34:53желудочка у больных с тяжелой сердечной
644. 34:57недостаточностью с острым инфарктом
645. 34:58миокарда с тяжёлым острым миокардитом
646. 35:01кардиосклерозом и так далее при этом
647. 35:05звучность первого и второго тона
648. 35:07меняется они значительно ослаблены и вот
649. 35:12эти патологические третий и четвёртый
650. 35:15тоны становятся равные первым и вторым
651. 35:17тонам по громкости и составляют вот
652. 35:21такой ритм лопа напоминает это
653. 35:24звук скачущей
654. 35:27и всегда сопровождается тахикардией
655. 35:30выделяют протодиастолический ритм лопа
656. 35:33который обусловлен возникновением
657. 35:36третьего патологического тона и
658. 35:38пресистолический ритм голуба который
659. 35:41обусловлен возникновением четвёртого
660. 35:43патологического
661. 35:48тона возвращаемся к нашей
662. 35:52задаче у пациентки мы уже говорили
663. 35:55первый тон
664. 35:57после второго тона на верхушке
665. 36:00периодически выслушивается
666. 36:01дополнительный Тон и акцент и
667. 36:04расщепление второго тона на лёгочной
668. 36:07артерии Обратите внимание что после
669. 36:11второго тона выслушивается
670. 36:13дополнительный тон Давайте посмотрим что
671. 36:18это это не что иное как щелчок или тон
672. 36:22открытия митрального клапана обусловлен
673. 36:27он тем что при митральном стенозе
674. 36:31створки митрального клапана сращение
675. 36:34между собой и когда кровь проходит из
676. 36:38предсердия в желудочек эти створки как
677. 36:42бы издают
678. 36:45звук то есть в момент открытия
679. 36:47митрального
680. 36:48клапана порция крови из левого
681. 36:51предсердия под действием высокого
682. 36:53давления ударяет сросшиеся створки
683. 36:55митрального кла
684. 36:57это тон открытия митрального клапана
685. 37:00который возникает через
686. 37:02712 секунд после второго
687. 37:08тона тоном открытия митрального кла
688. 37:12клапана обусловлено возникновение
689. 37:14трёхчленного ритма
690. 37:17перепила ритм перепила - это
691. 37:19аускультативная картина митрального
692. 37:22стеноза при митральном стенозе первый
693. 37:25тон усилен
694. 37:27второй тон акцент и расщепление на
695. 37:30лёгочной артерии и появляется тон
696. 37:33открытия митрального клапана поэтому
697. 37:36трёхчлен
698. 37:40ритм