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7 lições da nova diretriz de síndrome cardio renal metabólica — Transcript

by Afya Cardiopapers · 12,114 words · 1,838 segments · language en · Watch on YouTube

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0:03[música]
0:06Nova Diretriz Americana sobre síndrome
0:09cárenal metabólica. O que é que você
0:12precisa saber? Se você não conhece ainda
0:14esse termo, um prazer tá aqui ele para
0:16você saber. Se você já viu o podcast,
0:18inclusive da gente sobre o tema, mas
0:20quer saber o que é que tem de novo, vem
0:21com a gente. Essa é uma das várias
0:23diretrizes novas que a gente tem agora
0:25em 2026. Só das sociedades americanas.
0:28Essa já é a terceira grande diretriz,
0:30né? A gente já cobriu ali deslipidemia,
0:32TEP e agora síndrome cardiogrenal
0:34metabólica. Da SBC a gente já teve seis
0:37posicionamentos que saíram no congresso
0:39departamento. No congresso da SBC vai
0:41sair várias diretrizes novas também.
0:43Então sempre muita novidade aqui. Então
0:45vamos focar nesse tema aqui e já boto um
0:48ponto importante, né? V quem é que
0:50participa aqui dessa diretriz, o
0:52American Hearts, American College of
0:54Cardiology, né? As duas grandes
0:56organizações americanas. mas várias
0:58outras também, inclusive, ó, American
1:00Diabetes Association, Associação
1:02Americana de Nefrologia e assim por
1:04diante, né? Então são vários sociedades
1:07relevantes se juntando aí num documento
1:09só. Ah, como eu já disse, né, a gente já
1:12fez um podcast sobre síndrome cardinal
1:14metabólica eh cerca de um ano atrás,
1:17mais de 6.000 Pessoas já viram aqui o
1:19episódio. E aqui eu não vou repetir tudo
1:22que a gente falou lá porque senão ia
1:23ficar, né, repetitivo literalmente.
1:26Então eu vou dar uma geral aqui, né,
1:29sobre o que é as definições e tal e
1:31depois eu vou focar em sete lições bem
1:34específicas dessa diretriz que todo
1:36médico que faz consultório deveria
1:38saber. Lembrando que a gente já tem aqui
1:40200 e 345.000 1000 seguidores no
1:43YouTube. Ainda assim, a maioria das
1:46pessoas que vê o vídeo da gente, os
1:48nossos dados mostram que não nos seguem
1:49ainda. Aí você tá de brincadeira, né?
1:52Segue aí, não custa nada para você e dá
1:54um trabalhão aqui pra gente fazer esse
1:55tipo de conteúdo. Obviamente a gente
1:57quer que chegue na maior quantidade de
1:58pessoas possível, né? Então segue aqui,
2:02né? se inscreve, dá o like na
2:05publicação, porque isso mostra pro
2:06YouTube que o conteúdo é relevante, ele
2:08vai mostrar para mais gente. Lembro
2:10também que se você acha difícil se
2:13manter atualizado em cardiologia, não é
2:14fácil. Realmente, essa diretriz aqui tem
2:16acho que 113 páginas, né? Cada vez mais
2:19diretrizes maiores, mais complexas, com
2:20mais fluxogramas.
2:22E até a gente que cobre isso todo eh
2:25todo dia tem dificuldade de manter a
2:28atualização mesmo com a equipe gigante,
2:29né? Então, se você quer se manter
2:32atualizado, né, você é aquele
2:33cardiologista geral, clínico, que vê
2:36vopatia, vê hipertensão, vê insistência
2:38cardíaca, vê colonaropatia, quer tá eh
2:42up to date, né, nisso tudo a gente tem o
2:44nosso grande evento presencial anual,
2:46Cardiopers Experience. Esse ano ele vai
2:49acontecer aqui no dia 31 de outubro lá
2:51em São Paulo, só presencial, vagas
2:53limitadas, né? tem um espaço físico lá
2:55limitado. E a proposta é simples, um dia
2:59para revisar um ano da cardiologia.
3:01Então você fica um sábado inteiro ali
3:03com a gente, de mais ou menos 8 da manhã
3:06até começo da noite e a gente vai
3:08revisar as principais diretrizes
3:09nacionais, internacionais, que são
3:10vários, como eu já disse, os principais
3:12artigos, as principais pontos discutidos
3:15nos grandes congressos eh que acontecem,
3:18né, no Brasil e fora dele. Tudo isso
3:20baseado em caso clínico, coisas que você
3:22pode ver dois dias depois no
3:24consultório, na emergência, enfim.
3:26Então, tá aqui o Qcode, o pessoal vai
3:28botar o link também aí para vocês aqui
3:30na descrição do vídeo. Então, vamos lá,
3:34pessoal.
3:35Síndrome cárne renal metabólica. E aqui
3:37eu vou fazer meio que e advogado diabo,
3:39né? Eu vou explicar a lógica do conceito
3:43e já vou adiantar algumas críticas que
3:45existem ao termo. Qual a lógica de você
3:48colocar, né, síndrome cardiorrenal
3:50metabólica? A lógica defendida pela
3:52American Heart, pelas associações, é a
3:53seguinte. A gente sabe que tem uma
3:55íntima relação entre eh doenças
3:57cardiovasculares,
3:59nefrone nefropatias e doenças
4:01metabólicas como obesidade, sobrepeso,
4:04dislipidemia e tal. Então, vamos pegar
4:07um exemplo por eh a gente sabe que, por
4:09exemplo, pacientes que têm hipertensão,
4:11a maior parte dos pacientes com
4:12hipertensão também estão acima do peso,
4:15né, comumente, com deslipidemia
4:17associada, etc, etc. O que que acontece?
4:20esse paciente que é hipertenso, a gente
4:21sabe que ele tem o maior risco de ter
4:23nefropatia das principais causas, né?
4:25Varia. É, tem lugar que diabetes tá no
4:28primeiro lugar em relação à doença renal
4:29crônica, né, principalmente terminal,
4:31outros lugares hipertensão, enfim, mas
4:33eles ficam os dois ali no topo, né? Aí a
4:37gente sabe que não pode
4:40piorar a função renal. Na hora que piora
4:42a função renal, o paciente que tem
4:44disfunção renal tende a ter mais eventos
4:46cardiovasculares, atráscleróticos, entre
4:49outras coisas. Além disso, piora o
4:51controle da pressão, né? Ou seja, fica
4:55ali tudo meio que uma variável afeta a
4:58outra. Do mesmo jeito, o paciente que
5:00era saudável teoricamente, mas aí começa
5:02a ganhar peso, fica eh com obesidade
5:05ali, MC acima de 30, a gente sabe que
5:07isso aumenta bastante o risco de
5:10hipertensão, né? A qual vai poder atacar
5:13o rim e por aí vai. ou paciente com
5:16diabetes. A gente sabe que a maioria dos
5:18pacientes com diabetes também tem
5:20hipertensão associado, a maioria também
5:22tem dislipidemia e aí junta ali aquela
5:25tríade do mal, né, que vai aumentar
5:27muito o rotclerose, vai causar muitas
5:30vezes acometimento renal e aí começa
5:33aquela coisa toda. Então esse é um
5:34primeiro argumento. As coisas estão
5:35muito imbricadas umas com as outras e aí
5:37faz sentido você olhar o geral e não
5:40cada doença isolada. Esse é o primeiro
5:42argumento a favor.
5:44Um segundo argumento a favor que a
5:46diretriz de 2023 da American R já dizia:
5:49"Ah,
5:51você vê as doenças separadas, não é a
5:54mesma coisa que você vê junto, porque
5:56tem uma ação sinérgica do mal. Aí, por
5:59exemplo, se eu tenho um paciente que tem
6:00diabetes, ele tem aumento de risco
6:02cardiovascular. Se eu tenho um paciente
6:03que tem nefropatia, ele tem aumento de
6:05risco cardiovascular. Mas se é um
6:07paciente que tem diabetes e nefropatia,
6:09o aumento de risco cardiovascular dele é
6:12desproporcionalmente maior do que se
6:14tivesse simplesmente o risco associado
6:16das duas. Eu vou chutar os números, não
6:17é isso, certo? Mas digamos que o
6:19diabetes dobra o risco cardiovascular.
6:21Digamos que a nefropatia dobra o risco
6:23cardiovascular. OK? Então na hora que eu
6:25junto os dois, era para ser um risco
6:26quatro vezes maior. Não, não é quatro
6:28vezes maior, é seis, 7, oito vezes
6:30maior. Mais uma vez, os números aqui
6:31estão inventados porque eu não decorei,
6:33é, né? desnecessário, mas o fato é que
6:35tem um efeito sinérgico. Na hora que
6:37você vai somando esses efeitos eh dessa
6:40desse tripé aqui, você pode aumentar
6:42bastante o risco. Terceiro ponto a favor
6:46de você usar o termo síndrome
6:48cardiorrenal metabólica, que agora cada
6:51vez mais você tem tratamentos que vão
6:53atuar nas três pernas aí, né, aqui desse
6:55tripé. Então os exemplos clássicos são
6:58GLP1, ISLT2 e mais recentemente
7:01Finerinona, né? Então vamos pegar ISLT2,
7:03né? Então 2, inicialmente feito aqui
7:06para tratar o paciente que tinha
7:08diabetes, né? Beleza? E aí começaram a
7:10ver os primeiros estudos em parrega,
7:12aquela coisa toda, diminuição de risco
7:13cardiovascular, né? Lembrando que o
7:15objetivo era mostrar que não piorava
7:17risco cardiovascular, né? Era uma
7:19exigência do FDA. Não só mostrou que não
7:22piorava, mas melhorava. Aí o pessoal
7:23falou: "Opa, mas melhora por quê"? Aí
7:25descobriu-se que melhorava
7:27predominantemente por diminuir eventos
7:29relacionados à insência cardíaca, né?
7:31vento cardiovascular, ou seja, tô
7:33ajudando no diabetes, perna metabólica,
7:36tô ajudando na parte cardiovascular,
7:38diminuição de ser. Depois vieram os
7:40estudos que vocês já estão cansados de
7:41saber, dá para CKID, credence, etc. Que
7:44mostraram diminuição de risco renal. É,
7:47ou seja, eu tenho uma uma classe de
7:48medicação só que atua nas três pernas do
7:51tripé. Mesma coisa para GLP1, né?
7:53Começou ali tratando mais paciente com
7:55diabetes, obesidade, né?
7:57Ótimo. Eh, diminuição de glicada,
8:00diminuição de peso, aquela coisa toda.
8:01Show. Aí começaram a surgir ali 2016,
8:05mais ou menos paraa frente, os estudos
8:06mostrando diminuição de risco
8:08cardiovascular com uso GL LP1. Agora,
8:10não tanto diminuindo eh descompensação
8:12de C, como aconteceu com GLT2, mas
8:14majoritariamente diminuindo o risco
8:16atroesclerótico, né, AVC, infarto, tal.
8:19Aí, ou seja, atuamos aqui na no perna
8:23cardiovascular. E depois surgiu
8:25recentemente o estudo flow, né, pegando
8:27pacientes ali com DM2 e que tinham
8:30nefropatia. Na hora que você jogava
8:31semaglutida ali na dose de 1 mg por
8:33semana, houve diminuição de desfechos
8:35cardiovasculares e de progressão de
8:37nefropatia, ou seja, atuando aqui também
8:40no tripé renal. Fineirinona também, né,
8:43diminuindo o risco cardiovascular e
8:45diminuindo progressão de nefropatia no
8:46paciente que tem diabetes, né? Até mais
8:49recentemente saiu tem 10 dias também o
8:51FID mesmo em pacientes sem diabetes, mas
8:54nefropata. Ou seja, cada vez mais a
8:56gente tem classes de medicações que
8:59atuam nas três pernas ali, né, da desse
9:02tripé cádienal metabólico. Então esses
9:05são alguns fatores a favor de você usar
9:07o termo síndrome cárenal metabólica. Tem
9:10motivos contra? Tem, né? O Joola mesmo,
9:14que é um cara que eu gosto muito lá do
9:15do Medscape, tava escutando o podcast
9:17dele recentemente, ele falou: "Olha, não
9:18vejo sentido fazer isso, é só mais uma
9:20doença que estão inventando, mais
9:21critérios para para decorar e tal". O
9:23que você tem que pensar é o seguinte: na
9:25hora que eu denomino uma entidade nova,
9:29ah, ela deveria me trazer alguns
9:31benefícios. Primeiro, ela deveria me
9:33trazer uma predição melhor de eventos
9:36futuros. Por exemplo, ah, se não é só um
9:39paciente que tem hipertensão, se é um
9:40paciente que eu vou classificar agora
9:42como síndrome cardiogenal metabólica
9:43estágio dois, digamos, isso vai me dar
9:46uma noção de predição melhor desse
9:48paciente complicar no futuro, etc., do
9:50que simplesmente colocá-lo como
9:52hipertensão?
9:53questionamento. Outra coisa é não, isso
9:56vai mudar a minha conduta. Por exemplo,
9:58eu poderia ter um paciente que tem
10:00hipertensão, disfunção renal. Se eu
10:03fosse seguir só o protocolo de
10:04hipertensão ou só o protocolo de
10:06nefropatia, eu iria tomar tais e
10:07condutas A e B. Mas agora como eu tô
10:10classificando ele como uma síndrome
10:11cardiorrenal metabólica estágio dois,
10:13estágio três, dependendo, não só eu vou
10:16tomar as condutas que eu tomaria para
10:18hipertencer a nefropatia, mas eu vou
10:19colocar uma conduta extra aqui que não
10:21não estaria englobado pelo protocolo
10:23dessas doenças isoladamente. Isso
10:25acontece discutível, a gente vai ver
10:27aqui ao longo do dos slides. Então, tô
10:30colocando aqui só pra gente não aceitar
10:32também, né, passivamente qualquer eh eh
10:36qualquer conceito novo. É sempre bom a
10:38gente usar o método socrático, né, e se
10:40perguntar, faz sentido isso, não faz,
10:42né? Sempre criticar tudo, sempre avaliar
10:44tudo do ponto de vista cético. Exercício
10:46científico super interessante. O que eu
10:48vou dizer aqui é, independentemente de
10:51você gostar ou não da definição, se você
10:54achar necessário ou não criar-se a a
10:56síndrome carden metabólica, é fato. Esse
10:59tema está eh está sendo cada vez mais
11:01falado, tá? aqui várias sociedades
11:04importantíssimas juntas discutindo.
11:07Primeiro ponto. Segundo ponto, a
11:09diretriz especificamente ela traz vários
11:11pontos relevantes que às vezes já
11:13estavam na na diretriz de nefropatia
11:16crônica, na diretriz de obesidade, na
11:18diretriz de diabetes, enfim, mas na hora
11:21que ela junta tudo num documento só pode
11:23facilitar a vida, né, de principalmente
11:25de quem não tá lendo as diretrizes
11:26todas, né? E aí você consegue juntar uma
11:29diretriz só o várias condutas, né, do
11:32paciente do dia de de consultório.
11:34Então, independentemente você gostar ou
11:36não do termo síndrome cardenal
11:38metabólico, eu lhe convido a ficar aqui
11:40nos próximos 30, 40 minutos comigo, que
11:42eu vou dar aqui várias dicas boas para
11:43você usar aí no consultório e por aí
11:45vai. Definição de síndrome cardiogina
11:48metabólica, tem uma definição que é
11:49enorme lá. Eu trouxe a definição
11:52simplificada que eu já falei um pouco,
11:54né? Então, a síndrome cardina metabólica
11:56é uma health disorder, né? Uma alteração
12:00da saúde, eh, que acontece devido à
12:02conexões entre doenças cardiovasculares,
12:06doença renal, diabetes e obesidade e que
12:10podem levar a desfechos ruins, né, de
12:13saúde. Enfim, isso que a gente acabou de
12:15falar, o tripé
12:18ali da síndrome cardenal metabólica.
12:20Como é que é a classificação? Eu vou
12:22entrar em detalhes daqui a pouquinho,
12:24mas tá aqui o gráfico que mostra, né,
12:25que ela é dividida ali em quatro
12:27estágios, né? Estágio zero seria o
12:29paciente que não tem síndrome cardenal
12:31metabólica. Estágio um, geralmente
12:33aquele paciente que tá acima do peso ou
12:35com pré-diabetes. Estágio dois, paciente
12:38que tem hipertensão, a antiga síndrome
12:40metabólica, hipertlicidemia, diabetes
12:43tipo 2, nefropatia mais light, tal.
12:46Estágio três, paciente que tem doença
12:49cardiovascular subclínica, né? e
12:51subclínica, aterosclerose subclínica ou
12:54que tem um score previvente pipocado
12:56acima de 20% ou que tem uma nefropatia
12:58já estágio 4 5 talgio 4 paciente que já
13:02tem doença clínica, não só
13:03aterosesclerótica, né, como por exemplo,
13:06né, passado de de AVC, eh,
13:11coronariopatia, doença arteria
13:12periférica, mas ele coloca aqui também C
13:14e FA, né, esse ponto aqui, mais uma vez,
13:18a gente vai entrar bem direitinho os
13:19critérios um por um, né? né? Aqui é só
13:21dar uma visão geral.
13:23A grande questão e talvez eu acho que o
13:25grande mérito dessa diretriz é o
13:27seguinte, ela quer evitar que isso aqui
13:29aconteça que tá na imagem. Então aqui a
13:31gente colocou um exemplo, né? A gente tá
13:33aqui com o paciente, né? Com obesidade e
13:36que tá triste ali no meio do caminho
13:37porque ele tem uma equipe médica o
13:39auxiliando, mas cada um tá olhando para
13:42a sua especialidade, né? Ou seja, é uma
13:45abordagem em silos, né? Cada um tá vendo
13:47uma coisa específica. cardiologista aqui
13:48tá olhando para os exames
13:50cardiovasculares, o endocrinologista tá
13:52focado na glicada, o nefrologista tá
13:54focado na creatinina de 1,5 calculando
13:57clean, se abominúria e tal, o eh gastro
14:01hepatologista tá olhando aqui as
14:02transaminases que estão aumentadas, mas
14:06tá cada um aqui na figura que a gente
14:07criou, tá cada um olhando para um
14:09aspecto específico do paciente e todos
14:11estão de costas pro paciente, ou seja,
14:13meio que perdendo a visão do todo, né?
14:16Isso é muito comum na medicina moderna,
14:18né? Quando a gente vai ali paraa
14:20primeira metade do século XX, no na
14:22biografia do Dr. Brown, ele até fala
14:23isso, os livros que tinha de medicina na
14:25primeira metade do século XX, né, 1930,
14:2720 e tal, muitas vezes era um autor só
14:30que escrevia o livro inteiro, né? Por o
14:33conhecimento médico na época não era tão
14:35amplo definitivamente. Então era
14:37possível uma pessoa meio que dominar a
14:40medicina como um todo. Da década de 50
14:42paraa frente a coisa muda. E aí em 1950
14:44chega a primeira edição do Harrison, né?
14:46O o clássico, tá aqui o meu aqui por
14:47trás, o clássico Harrison. E aí o
14:50Harrison obviamente era dividido, acho
14:52que todo mundo já viu o Harrison é
14:53dividido por especialidades, né?
14:54Endócrino, cárdio, hepato, tal. E cada
14:57especialidade tem seu editor e seus
14:58subeditores, tal. Por quê? a quantidade
15:00de conhecimento médico começou a
15:01explodir, né? Então a gente sabe que se
15:04é difícil a gente se manter atualizado
15:06só em cardiologia, imagina se manter
15:08atualizado em endócrino, em gastroepato,
15:11né? Dificílimo. O problema é que isso aí
15:14gera às vezes o o outro oposto. É que a
15:16pessoa que é tão especialista naquela
15:18área que ela só olha ali para para uma
15:20área muito restrita e esquece de ver o
15:22paciente como um todo. E aí acontece o
15:24quê? o cardiologista que tá com paciente
15:27com um clíice de 40 e que nunca dosou a
15:29relação abomina cretinina e tá lá
15:31progredindo a nefropatia do paciente e o
15:33cardiologista não tá fazendo nada.
15:36Problema ou o médico que tá acompanhando
15:39lá, alguém notou aqui uma gordura no
15:41fígado, mandou para o gastro, pro ele tá
15:43vendo lá direitinho, mas nem mediu a
15:45pressão do paciente na consulta e aí tá
15:47focando na parte da esteatose, né?
15:50Doença hepática gordurosa, enfim, o nome
15:52que você queira dar. e o paciente tá com
15:54150 por 90 depressão, né? Enfim. Então
15:58eu acho talvez a grande o grande mérito
16:00da diretriz seja justamente isso, querer
16:02quebrar essa abordagem em sí e falar:
16:04"Olha, a gente tem que cobrir o paciente
16:05como um todo, não pode deixar passar
16:07nada batido, né?" O foco principal da
16:10diretriz continua sendo o Life Essential
16:13Weight da American Heart. Ah, Eduardo,
16:15queria saber mais sobre isso. A gente
16:16tem um podcast só sobre isso, né? de
16:18prevenção. Então são aqueles oito passos
16:21lá, né, para uma vida saudável, não só
16:23do ponto de vista cardiovascular, mas
16:25também é o que vai diminuir risco de
16:26câncer, de demência, tal, né, que é o
16:28quê? Alimentação saudável, exercício
16:31físico, dormir pelo menos 7 horas por
16:32dia, não fumar, manter o peso adequado,
16:35né, IMC abaixo 25, controlar colesterol,
16:37controlar a glicemia, né, enfim, em
16:39casos de pré-diabetes, diabetes, né, e
16:43pressão, né? Então é o basicão que todo
16:46mundo deveria fazer e esse é o em todos
16:48os estágios ali da síndrome cardinal
16:50metabólica, esse essential weight aqui
16:53da American Heart está aplicado e é a
16:55base do tratamento, né? Outro ponto
16:58antes da gente começar e vamos começar a
17:00diretriz agora de fato é
17:03Eduardo a por exemplo manejo de
17:06dislipidemia,
17:07né? Nessa diretriz, se eu for ler, vai
17:09ter alguma coisa que é diferente da
17:11diretriz que vocês já cobriram da
17:12American Har de Lippidemia, que saiu uns
17:14três meses atrás? Não. Manejo de
17:16slipidemia vai ser o que tá lá, que a
17:17gente já falou na diretriz. O manejo de
17:20hipertensão vai ser diferente em relação
17:22à diretriz da American Heart do ano
17:24passado, 2025, sobre pertensão? Não, não
17:26vai ser diferente e assim por diante,
17:28né? Mas tem algumas peculiaridades que a
17:30gente vai falar ali. Então lhe convido a
17:32que você veja esses podcast todos. Se
17:34você é nosso aluno do curso de
17:36consultório, né, o curso de atualização,
17:38vou até pedir pro pessoal deixar o link
17:39aqui embaixo também, né, porque a gente
17:42eh tá com inscrições abertas, né, pro
17:43curso. Então vocês têm essas aulas todas
17:45lá de lípides, hipertensão e assim por
17:48diante, né? O que eu vou focar mais aqui
17:51ao longo dessa aula, os insightes são
17:53sete lições que o cardiologista não pode
17:55esquecer. Não quer dizer que vai ser
17:58tudo inédito, que você nunca ouviu falar
18:00nisso, não. Tem algumas coisas aqui que
18:01são até, né, back to the basics, mas é
18:04importante a gente lembrar todo mundo
18:05que faz consultório. Então, ó, antes de
18:07começar na primeira lição, só
18:09relembrando, então tem quatro estágios
18:11da síndrome cardinal metabólica, né? O
18:13estágio zero é o paciente que não tem
18:14síndrome cardenal metabólica, ou seja, é
18:16o paciente que tem IMC normal,
18:20circunferência abdominal normal, né? E
18:22aí varia muito o ponto de corte para eh
18:24circunferência abdominal. American Heart
18:26usa 102 para homem, 88 para mulher, né?
18:29Maior ou igual a isso tá alterado. Se
18:31for pacientes de eh etnia asiática é um
18:34pouco menor, mas vamos simplificar aqui.
18:36102 homens, 88 mulher. estão
18:38normoglicêmicos, ou seja, abaixo de 100,
18:42normensos, perfil lipídico normal, não
18:45tem nenhuma evidência de nefropatia,
18:46doença subclínica, nada disso. Então, um
18:49paciente que tá alizerado. Ponto
18:51importante, ele coloca que nos Estados
18:53Unidos, né, onde a prevalência de
18:55obesidade sobrepeso é bem maior do que
18:56no resto do mundo, ah, 90 a 95% da
19:00população adulta vai est de estágio um
19:03em diante, ou seja, a enorme maioria da
19:05população tem alguma alteração aqui da
19:08síndrome cardenal metabólica em grande
19:09parte porque o estágio zero, ele vai
19:11envolver o quê? Esse aqui é o paciente
19:13que tem excesso de adiposidade ou
19:15adiposidade disfuncional. Na prática é o
19:17quê? IMC maior do que 25, né, que é o
19:20que a gente conhecer entre 25 e 29.9, é
19:23o que costuma-se dizer sobrepeso. Tem
19:25aquela documento do lança a gente
19:27cobriu, já não vou entrar nesses
19:28detalhes agora. Se for etnia asiática
19:31maior do que 23, circunferência
19:33abdominal, já falei, né, 102 homens, 88
19:36mulher, tá aqui o ponto de corte, se for
19:38etnia asiática ou se o paciente tiver
19:41pré-diabetes, né, ou seja, glicemia de
19:42jejum entre 100 e 125, licado entre 5 e
19:467 e 6,4. né? Aí seria estágio um,
19:50beleza? Estágio dois seria aqueles
19:52pacientes que já t fatores metabólicos
19:55ou coisas do tipo, né? Então, ó,
19:57hipertensão. Aí lembrar que a
19:59hipertensão aqui pros americanos é maior
20:01igual 130 de sistólica, 80 de
20:03diastólica, critério diferente da gente
20:05dos europeus. hipertricilidemia,
20:08eh, critérios de sem metabólica,
20:11paciente que já tem diagnóstico de
20:12diabetes tipo 2 ou que tem nefropatia e
20:16quando você coloca lá na tabela lá do
20:19cadigo, né, dá risco moderado, alto,
20:22enfim.
20:24Estágio três, aquele paciente que tem
20:25doença subclínica. O que é que pode ser
20:27subclínica? Pode ser um paciente que fez
20:29um escorical cálcio, escoricalcio deu
20:31alto ou que fez o anjutomo por algum
20:34motivo e aí tinha lesões não
20:36obstrutivas, né, menores do que 50%,
20:39tal, ou que você fez o calculou o ITB e
20:42deu alterado, mas que o paciente não tem
20:44sintoma, tal. Tem essa questão da
20:47pré-insciência cardíaca. Eu vou falar um
20:49pouquinho mais sobre isso depois, então
20:51não vou nem falar dos critérios agora,
20:52mas também entraria aqui em prevento,
20:55acima de 20%, ou paciente que tem DRC e
20:57que já pontua ali muito alto ali na na
21:00tabela do CADIGO, né? Para simplificar,
21:02se for estágio 4 ou cinco, né, clerice
21:05abaixo de 30, já ficaria nessa
21:07categoria. E por fim, estágio 4 é aquele
21:09paciente que tem doença clínica mesmo,
21:11como eu disse, né, coronariatia,
21:14eh, IC ou doença arterial periférica ou
21:17FA. ou AVC prévio ou uma combinação
21:20disso tudo, ele ainda dividiria aqui,
21:22né, 4A se não tiver doença renal
21:25terminal, 4B se tiver doença renal
21:27terminal, ou seja, cri abaixo de 15 ou
21:30necessidade de terapia renal
21:31substitutiva. E aí veja aqui já tá uma
21:34primeira crítica da coisa, porque veja é
21:36uma tabela simples de você decorar, não
21:38é? Sinceramente, eu já gravei podcast
21:41disso aqui um ano atrás, né? A gente já
21:44colocou no cardiopers exp. Esse aqui
21:45tema que já adianta vai cair no
21:47cardioper, vai cair entre aspas, né? Não
21:48é prova, vai estar contido, né, no
21:50cardiopers experience esse ano. Com
21:52certeza a gente vai botar uma um caso
21:54aqui sobre esse tema, né, porque é um
21:55tema muito relevante. Mas veja, eu já li
21:58isso aqui várias vezes. Antes de ler
22:00essa diretriz aqui, sempre tem algum
22:01critériozinho ali que você deixa
22:03escapar, né? Porque é uma definição
22:04muito grande e e lembra, né? a gente tem
22:07que ter muita coisa já na mente. Então
22:08essa aqui é uma primeira crítica
22:10realmente a a semicarren metabólica, a
22:12própria definição dela, própria o
22:15estadiamento, não é um estadiamento
22:17ultra simples, né, convenhamos, né? Não
22:19é que nem você dizer: "Ah, vou
22:21classificar o paciente em relação à
22:23hipertensão, né? Ah, o ponto de corte
22:25aqui pelo brasileiro é 140 por 90, acima
22:27de 140 por 90 hipertensão, abaixo disso
22:29é aquilo, tal. E aí você tem ali umas
22:31duas ou três categorias diferentes, bem
22:33bem simples, né? Não, não é assim.
22:37Beleza? Uma vez feito esse esse
22:40preâmbulo, agora vamos paraas lições
22:41mesmo. E eu vou focar muito mais uma vez
22:43em coisas que pode impactar na sua
22:46prática clínica, né, ali no consultório,
22:48coisas que você pode estar esquecendo de
22:51fazer ou coisas como esse primeiro aqui
22:53que você não sabia interpretar direito,
22:55né? Vamos lá. Primeira lição é como
22:57interpretar os três tipos de score
22:59prevent. Então vê, a gente já falou
23:01muito sobre score prevent, temos um
23:03guideline, um podcast só sobre score
23:06prevent. Para você que é aluno da gente,
23:08entra lá, tá na sua plataforma.
23:10Eh, não lembro se tá disponível no
23:12YouTube, mas esse esse podcast da gente,
23:14a boa parte dos podcasts a gente deixa
23:16ali no YouTube um tempinho e depois fica
23:17só pros nossos alunos, né, do curso de
23:18atualização. Mas o score prevent,
23:20resumindo, ele surge aqui, estou
23:22gravando aqui dia 16 de junho de 2026.
23:26Có prevente surge ali, né, eh, os
23:29trabalhos de alguns anos atrás, final de
23:312023, começo de 2024, as diretrizes
23:34americanas passam a adotar o score
23:36prevente ao invés do score antigo, né,
23:39que era o PC pulled cohort equation. Ele
23:43tem vários eh eh vários benefícios em
23:46relação ao o o cálculo antigo. Ele foi
23:49validado em milhões de pacientes, uma
23:51população muito mais heterogênea. Ele
23:54inclui parâmetros como IMC, por exemplo,
23:57glicada, tal. E é o score que é
24:00recomendado pelas diretrizes americanas
24:02e pelas brasileiras também. Se você for
24:04para as diretrizes eh brasileiras de
24:06dislipidemia, hipertensão, obesidade,
24:09todas elas que saíram em 2025, recomendo
24:12você usar o score prevent. Beleza? Isso
24:14aí eu acho que não tem muita novidade.
24:15Se você acompanha aqui o cardiopers,
24:17você sabe disso. Discutimos isso no
24:18cardiopers experience 2024, discutimos
24:21no cardioper experience 2025, vamos
24:23discutir no 2026 porque é coisa do dia a
24:25dia do consultório. Teoricamente você tá
24:27calculando prevente aí umas cinco, 10
24:29vezes por dia, né, no seu consultório.
24:31Teoricamente.
24:33Por que isso? Porque se é um paciente
24:34antigo que você calculou dois meses
24:36atrás, você não vai ter que ficar
24:37recalculando, né? Mas paciente novo você
24:38deveria calcular. O fato é, na hora que
24:41você vai calcular o score prevent, eu
24:43entrei aqui direto no site da American
24:44Heart, ele vai dar três parâmetros
24:46diferentes. É isso que eu quero abordar
24:48aqui hoje. Então, ó, você vai ver que
24:50tem aqui, ó, risco de doença
24:51cardiovascular, risco de SVD, né, que é
24:54doença atraescleró e atraesclerótica e
24:57risco de hearture na insuficiência
24:59cardíaca. Então aqui, ó, tá com a
25:01bolinha marcada no doença
25:02transesclerótica que ele estimou em 1,1%
25:05em 10 anos e 7,2% em 30 anos. Essa é uma
25:09das novidades do prevent. Ele consegue
25:11calcular a população ali de 30 a 59 anos
25:14o risco em 30 anos. Na esse mesmo
25:17paciente aqui, na hora que eu vou ver o
25:19risco de IC, tá aqui, ó, o risco de 0,3%
25:24em 10 anos. E o risco total, que é o
25:27risk of CVD, basicamente ele soma um com
25:30outro. Ele soma o risco atrásico com
25:32risco de C. E aqui no caso 1,1 com 03
25:35deu um risco de 1.4%
25:38em 10 anos. Paciente de baixo risco, né?
25:40Enfim.
25:42Beleza. O Mas e aí, Eduardo,
25:46para para que que eu vou usar três
25:47scores diferentes? Tá aqui o resumo da
25:49ópera de acordo com American Hearts. É
25:52esse o resumo. O prevent CVD você vai
25:56usar para decidir se você vai tratar a
25:58paciente para hipertensão e para
25:59diabetes, com que medicação e tal.
26:02Explico melhor. [suspirando]
26:04Paciente que tá com sistólica entre 130,
26:06139, sistólica ou diastólica entre 809,
26:11né? Paraa gente brasileiros, esse
26:12paciente seria um paciente
26:13pré-hipertenso. Para os americanos, eles
26:17seriam paciente com hipertensão estágio
26:18um. A terminologia muda, mas ambas as
26:22sociedades concordam o seguinte: eu não
26:24tenho que tratar esse paciente via de
26:26regra, né? Se ele for de baixo risco, os
26:29escoros de risco vierem embaixo. Mas se
26:31eu tô com um paciente entre 130 e 139 de
26:34sistólic e ele tem diabetes, eu vou
26:37tratar com remédio. Tem DRC, eu vou
26:40tratar com remédio. Tem um critérios de
26:44alto risco, outros vou tratar com
26:46remédio. Ou no caso da American Heart,
26:49se ele tiver um prevent CVD maior do que
26:527,5% em 10 anos, eu vou tratar com
26:55remédio. não vou ficar só esperando eh
26:58mudança, estilo de vida e tal. Então,
27:00muda a conduta na hipertensão. Isso já
27:02tava lá na diretriz de hipertensão, tal,
27:04direitinho. Mas muita gente me pergunta:
27:06"Ah, Eduardo, mas é para usar key
27:07prevent?" É o prevent CVD, ES CVD? Paraa
27:10hipertensão, prevent
27:13para diabetes. Aí aqui novidade dessa
27:15diretriz, né? A gente sabe isso aí já
27:17tem muito tempo que as diretrizes dizem
27:19no paciente com diabetes
27:22a gente tem um rall de medicações desde
27:24as mais antigas, né? Metiformina, eh,
27:27gliclazida, tralalá, até as mais
27:30modernas de LP1, agonista dual, eh, e2 e
27:34tal. Para quem que eu vou presrever cada
27:36medicação? Aí a gente cobriu Diretriz do
27:38Oeste 2023, onde ele dizia basicamente o
27:40seguinte: "Olha, se for um paciente de
27:42risco alto, muito alto, a tendência é
27:43você entrar com as medicações mais
27:45modernas que reduzem risco
27:46cardiovascular, mas que basicamente
27:48reduzem risco cardiovascular em trios
27:50que tinham pacientes de prevenção
27:51secundária ou de alto risco. Já se for
27:53um paciente de baixo risco, você poderia
27:55considerar uma metiformina da vida e
27:57tal. O que é que essa diretriz aqui
28:00fala? Mesma coisa, o mesmo 7,5% lá da
28:03hipertensão. Se você tá com paciente com
28:05diabetes e que ele tem um risco do
28:09preventir maior igual a 7,5% 10 anos, a
28:12tendência é que você prefira SGLT2 e ou
28:16GLP1 para o tratamento do diabetes. Se
28:18for abaixo disso, você poderia
28:19considerar outras alternativas. Então,
28:21prevent CVD, eu vou usar para isso.
28:24Prevent,
28:26né, que é o risco atraescleródico. Eu
28:27vou usar o quê? Aí vai ser mais para
28:29lípides, certo? Eu vou usar isso para
28:32decidir se eu vou começar remédio ou não
28:34pro paciente. Vejam lá o guidel e o
28:37nosso podcast do guideline, né, super
28:39completo, todos os detalhes direitinho,
28:41mas basicamente, né, quando o AS CVD,
28:45né, dá acima de 5%, a tendência é que
28:48você trate. Se d entre 3 e 5%, que é
28:50borderline, você vai pensar, talvez
28:52trate, talvez sim, talvez não, vai
28:54conversar com o paciente,
28:55individualizar, né? Além disso, esse
28:58mesmo score aí do ESVD, ele pode lhe
29:00orientar a quando pediu o score cálcio,
29:02né? E aí grosso modo, né? Se o score
29:05preventid entre 3 e 10%, né?
29:10Mas por algum motivo você tá em dúvida
29:12se começa a estatina? Não, por exemplo,
29:14eu tô querendo começar, mas o paciente
29:16tá não tá querendo começar a medicação.
29:19Aí eu poderia, por exemplo, pedir um
29:21escoricalço para ele, principalmente
29:22acima dos 40 anos, porque se o
29:23escoricalço vem alterado,
29:26não só isso aumenta o risco
29:28cardiovascular do paciente e aí ele
29:30passaria a ser de um risco maior, né,
29:31alto risco, tal, eu vou tratá-lo como?
29:34Como também tem estudo mostrando que na
29:35hora que o paciente vê que tem cálcio
29:37ali no coralcio, nas coronárias, ele
29:38tende a aderir melhor à medicação.
29:41Então, preventou usar para quê? focando
29:44mais em lípides e o prevent heart
29:46failure
29:48para que que eu vou usar? E esse aí
29:50provavelmente você não sabia para que
29:51que eu usava. Ah, vê um número de 3%, vê
29:53o número de 7%, o que é que eu faço com
29:54isso? [roncando] Pois é, aí essa
29:56diretriz trouxe novidades aqui que é
29:59quem você deve investigar para pré e ser
30:03pré-insuícia cardíaca. Então vamos lá,
30:05vamos dar alguns passos para trás. Tem
30:07mais de 10 anos já que American Heart
30:09traz esse estadiamento para insuícia
30:11cardíaca em A, B, C e D. Se você é aluno
30:13da gente, com certeza você já ouviu
30:15falar. Se você é aluno da gente do curso
30:17de título eh para pra prova de título
30:202026 ou já foi dos anos anteriores, tá?
30:22Entre aí os a as 300 pessoas aprovadas
30:26eh com a gente, né, para pra prova de
30:28título. Você já viu essa classificação
30:29da gente em vaatia, em ciência cardíaca,
30:31em várias coisas. Mas lembrando, né?
30:34Então, estágio seria aquele paciente que
30:36não tem nenhuma alteração cardíaca
30:38ainda, mas que tem fatores de risco que
30:40aumentam o risco de desenvolver
30:41insuência cardíaca no futuro. Exemplo,
30:43qual o principal fator de risco para
30:44desenvolver insência cardíaca no futuro
30:46na população brasileira? hipertensão.
30:48Então, um paciente que é hipertenso, mas
30:50o elétro não tem SVE, digamos que você
30:52tem um eco dele, não tem também
30:54sobrecarga de ventrícula esquerdo, o
30:55átrio esquerdo tá de tamanho normal, não
30:56tem disfussão de asólica, tem nada
30:58ainda, mas ele tem hipertensão. Então,
31:00comparado comigo que não tem
31:01hipertensão, se a gente for ver um
31:02acompanhamento aí de 20 anos, o paciente
31:05que tem hipertensão vai ter um risco
31:06maior do que o meu de desenvolver
31:08insuícia cardíaca. Estágio A, estágio B,
31:11que é esse que a gente vai focar agora,
31:13né, que é o da pré-insência cardíaca.
31:15paciente que já tem alguma alteração
31:18estrutural ou funcional, mas não tem
31:21sintomas de C. Exemplo, é um paciente
31:24que é hipertenso e já tem sobrecarga de
31:27HVE, já tem hipertrofia de ventrículo
31:28esquerdo no eco ou já tem um elétrico
31:31que mostra SVE com sobrecarga de atriz
31:34esquerda, né?
31:36Ou você dosou ali um BNP do paciente,
31:39veio aumentado, mas o paciente tem
31:40sintoma nenhum, a vida tá seguindo
31:42normal, tal. Esse daqui seria o paciente
31:43com pré-insuficiência cardíaca. Por que
31:46que é importante a gente identificar
31:47esse paciente? Porque a gente vai tender
31:48a ser ainda mais agressivo com esse
31:50paciente para contar controlar fatores
31:52de risco, eh, mudar estilo de vida, tal.
31:55Estágio C é aquele paciente que tem
31:56alterações estruturais e tem sintomas,
31:58mas que são controlados com medicação.
32:00Está D tem isso tudo, mas tá refratário
32:03ao tratamento clínico. Então, o que é
32:05que a diretriz diz? Se o paciente tem um
32:07score prevent failure, né, HF maior ou
32:11igual a 5% em 10 anos, isso aqui deve
32:14ligar o sinal amarelo de que pode ser um
32:17paciente que tem um risco maior de
32:18desenvolver insuícia cardíaca. E ele diz
32:21para você considerar, não é obrigatório,
32:22mas considerar pedir BNP ou NT para BNP,
32:26né, o que você tiver disponibilidade,
32:27considerar também troponina
32:28ultrassensível, né?
32:31Isso é interessante porque se você for
32:33pras diretrizes da ADA, né, American
32:35Diabetes Association, já tem alguns anos
32:37que a ADA diz: "Olha, o paciente tem
32:38diabetes, peça BNP, NT Pro BNP ou um
32:42outro, né, de rotina para esse
32:44paciente." Por quê? Mais uma vez, vou
32:46voltar lá pro Emparreg. O Emparreg saiu
32:48em 2015, que mostrou que hempagliflosina
32:50diminuir a mortalidade no paciente com
32:52diabetes. Show. Diminui mortalidade.
32:55Quando eu ia ver essa diminuição de
32:56mortalidade, era muito as custas de quê?
32:58diminuição de mortalidade relacionada
32:59com insúcia cardíaca. Então, sim, o
33:01paciente com diabetes é um paciente que
33:03tem bem mais risco de desenvolver
33:04insúcia cardíaca do que a população em
33:06geral, não só com diabetes, com
33:08hipertensão, com nefropatia e tal.
33:11Beleza? Aí veio um BNP aumentado, maior
33:15igual a 35, veio um NT para BNP
33:18aumentado, maior do que 125, veio um
33:21antroponina ultrassensível aumentada, aí
33:23obviamente vai variar de acordo com o
33:25kit que você tá usando, né? O que é que
33:27você iria fazer? Você iria pedir eco?
33:29Ah, Eduardo, mas eu já faço eco em todo
33:31mundo. Chegou o paciente para mim com
33:32diabétices, com hipertensão, peço para
33:33todo mundo, etc, etc. Veja, tudo bem. A
33:36gente sabe que no consultório privado a
33:38tendência é fazer isso mesmo, mas aqui
33:39são as diretrizes querendo colocar o
33:42racional da coisa, né? Porque aí é você
33:45Estados Unidos, 300 milhões de pessoas,
33:47né? Então, se para todo mundo lá
33:49qualquer alteração glicêmica ou
33:51pressóric eco, né? Não, o sistema de
33:54saúde não não comporta isso obviamente,
33:56né? Mas aí o que é que você vai ver lá
33:59no eco se tem átro esquerdo aumentado,
34:01né? Veja que aqui ele nem usa o o ponto
34:04de corte tradicional do 34 ml/m², usa
34:0629, né? Eh, índice de massa aumentado,
34:09espessura relativa alterada, paredes com
34:11espessura maior ou igual a 12, fração
34:13injeção menor do que 50%, se fizer o
34:16strain longitudinal menor do que 16%, já
34:19tem uma velocidade de linha menor do que
34:207, enfim, não vou entrar parâmetro
34:22parâmetro, mas tem vários parâmetros ali
34:25que se vierem alterados já classificam
34:28seu paciente como sendo pré- e isso é
34:30importante. Tô com um paciente que tem
34:32hipertensão e diabetes, veio para mim no
34:34consultório, eu pedi um eco para ele e
34:36veio HVE leve, aumento discreto de atro
34:39esquerdo, disfunção diestólica, tipo um.
34:42Veja, esse paciente tem um risco bem
34:44maior de desenvolver insuícia cardíaca
34:46do que o outro paciente com diabetes que
34:48vem na consulta, na próxima consulta e
34:50que não tem nada disso. E nós como
34:53cardiologistas, como a gente vê isso a
34:55torre à direita, HVE, sobrecardiato
34:57esquerdo, disfunção diastólica, a gente
35:00vai meio que achando que aquilo ali é
35:01normal, mas não é normal, né? É comum,
35:04mas não é normal. E você tem que ficar
35:05mais atento pro paciente. Aí você pode
35:07perguntar: "Beleza, Eduardo?" OK. Peguei
35:09um paciente com diabetes, calculei o
35:11prevent, veio um preventure de 6%, eu
35:15pedi um BNP para ele, veio de 70, veio
35:17alterado. Aí eu pedi um eco, aí o eco
35:20veio com sobrecarga de ventrículo
35:22esquerdo, já tinha um leve aumento de
35:23atra esquerdo, tal, tal. O que e o
35:25paciente não tá sentindo nada. O que eu
35:27quero saber de você é o seguinte. No
35:28campo de batalha, né, tá ali a foto do
35:31guerreiro, no campo de batalha do dia a
35:33dia do consultório, o que é que danado
35:34isso vai mudar a minha conduta? E a
35:37resposta é simples. Veja
35:40o bom e velho SLT2 que a gente acabou de
35:42falar, né? lá no EPAG,
35:45a maioria dos casos, né, eram pacientes
35:48que não tinham inscência cardíaca, né,
35:50no começo do estudo e desenvolveram
35:55menos inscía ao longo do estudo os que
35:57ficaram no grupo da hipagliflosina. Ou
35:59seja, aqui foi meio que uma estratégia
36:01de prevenção primária da insúcia
36:02cardíaca, não deixar a insência cardíaca
36:05clínica surgir. É exatamente aqui o que
36:07a gente vai fazer. A gente vai falar
36:08daqui a pouco sobre tratamento de
36:09diabetes, né? Mas a a lógica atual é
36:14meio a seguinte, eu vou comentar isso
36:15mais para frente, até as recomendações
36:17da ADA. A tendência é que você queira
36:19presver LT2, LP1, né, ou um ou outro ou
36:23os dois para basicamente qualquer
36:24paciente diabético, mas nem sempre isso
36:26é possível, até porque tem limitação
36:27financeira e tal. Então, se você for ver
36:30do ponto de vista bastante racional de
36:32limitação de recursos e tal, OK, você tá
36:35procurando, entre aspas alguma desculpa
36:37concreta para prescrever a LT2 para esse
36:40paciente. E aí, na hora que você pega um
36:41paciente que tem diabetes, que já tem
36:43isso que eu tô dizendo, aumento de BNP,
36:45sobrecarga de ventrícula esquerda, etc.
36:47E, portanto, mostra que é o paciente com
36:49maior ris desenvolver e ser, poxa, esse
36:50é um paciente aqui que você vai ter que
36:53considerar com muito carinho prescrever
36:55LT2 para ele, óbvio, se for possível,
36:57tal. E hoje em dia a gente sabe, tem na
36:59farmácia popular, né? já facilitou
37:01bastante o ISLT2 aqui é uma baita
37:04adição. Então aqui primeira coisa,
37:06primeira lição, saiba usar os três, as
37:09três variáveis do score prevent e preste
37:12atenção para essa questão do prevent
37:14failure. Se a gente for lembrar a
37:15diretriz de prevenção da da SBC, ela já
37:19dizia lá: "Olhe, calcule aqui esse
37:21score, né, que era o ABC,
37:23ah, esqueci o finalzinho, mas era um
37:25score específico para você usar em
37:27pacientes com diabetes para predizer o
37:29risco de cí cardíaca." Mas aí veja,
37:31ninguém fazia na prática porque era mais
37:32um score para ser preenchido, tal. No
37:34caso do prevent, não, você já vai
37:36preencher o prevent de todo jeito e aí
37:38vai sair o o a dos a medida lá do
37:41prevent failure no meio. Temos
37:43evidências científicas de que ficar
37:45dosando BNP em paciente de ambulatório
37:47pode ter melhora de desfecho? Sim. A
37:50diretriz cita um estudo, se eu não me
37:52engano, que não é tão grande, mas em que
37:55pacientes que tinham fatores de risco
37:56você dosava BNP de rotina, né? E com
37:59isso a tendência era tratar mais
38:00agressivamente esses pacientes que
38:01tinham BNP alterado, diminuiu de forma
38:04relevante a internação por IC e tal.
38:06Então tem uma evidência, não é aquela
38:07melhor do mundo, mas tem evidência, né?
38:10Segunda lição, não esqueça de dosar
38:12relação albumina creatinina. Então vamos
38:14lá. Aqui é uma coisa que o pessoal
38:15esquece demais ainda na card, né? Ah,
38:19pronto. Vamos pegar, vamos abordar logo
38:20esse tópico, né? Se você pegar, é
38:23razoável um cardiologista hoje em dia
38:25que pediu lá pro paciente lipidograma,
38:28aferiu pressão do paciente, etc.
38:30Esqueceu de pedir glicemia de jejum,
38:32hemoglobina glicada pro paciente que
38:34aparece ali no consultório 40 anos para
38:36fazer um shortcap, né, por exemplo. Não,
38:39não é razoável. A gente sabe que você
38:41vai pedir, né, esse exame ali de rotina,
38:43tem as indicações lá da ada, né, de
38:44quando é que você deve pedir e tal, mas
38:47seria estranho um cardiologista crescer
38:49de pedir uma glicada num paciente que
38:50vai para um checkup, que tem 40, 50 anos
38:52e tal, né?
38:55A relação alumina cretinina é um exame
38:57tão simples quanto você colhe ali numa
39:00amostra isolada, mas a gente vê muita
39:03gente ainda esquecendo de pedir a rack,
39:05né, relação alumina cretin em paciente
39:06com hipertensão, em paciente com
39:08diabetes. E aí lembrando, quando você
39:10vai para as diretrizes específicas de
39:11hipertensão, é para pedir hack de
39:14rotina, de diabetes, é para pedir hack
39:16de rotina, mas boa parte dos
39:18cardiologistas esquece de pedir. O que é
39:21que a diretriz diz? você deveria pedir
39:23hack de rotina no paciente que tem aqui
39:25estágio dois para cima. Lembrando, né?
39:28Estágio dois é o paciente que tem
39:29hipertensão, é o paciente que tem
39:31diabetes, é o paciente que tem
39:33cimetabólica e assim por diante. Então
39:35você deveria pedir relação minacretinina
39:38ali de rotina para esse paciente. Aí
39:40lembrar por que isso vai ser importante.
39:42A gente vai falar de nefropatia daqui a
39:44pouco e como isso vai alterar a escolha
39:47do tratamento pro seu paciente que tem
39:49DRC. Primeiro ponto, mas segundo ponto,
39:51não, Eduardo, a maioria dos pacientes
39:53que eu tô vendo não tem DRC, etc e, tal.
39:55Veja, a relação abomina cretinina,
39:59ela na hora que ela tá aumentada, né,
40:01acima de 30, se tá tendo mininúria, é
40:04sinal que tem lesão endotelial ali no no
40:07glomérulo. E tendo lesão endotelial,
40:09isso tá muito relacionado com aumente
40:10risco cardiovascular. Então, mesmo que
40:12você dissesse: "Ah, esse paciente já tem
40:15nefrologista, não tô ligando para isso,
40:16tal", tá errado, porque se esse paciente
40:18tem relação alumina cretin aumentada,
40:21principalmente se for persistente
40:22aumentada, isso vai aumentar o risco de
40:24evento cardiovascular. Então, é óbvio
40:26que o cardiologista tem que estar
40:27preocupado com isso, né? Então, não
40:29esqueça de pedir relação bomina
40:30cretinina. E o que é que eu vou fazer
40:32com isso? Além de ter um aspecto de
40:35prognóstico, né, aumento e risco
40:37cardiovascular, vai mudar terapêutica, a
40:39gente vai falar daqui a pouquinho. Lição
40:40três, como escolher o melhor tratamento
40:42para DM2. Então, vamos ver aqui o que é
40:44que a diretriz diz, né? Aqui, primeiro
40:47ponto, eu vou falar o que a diretriz
40:49American Heart, que saiu, sei lá, 7, 10
40:52dias atrás, fala. E já vou dizer o que o
40:55Standards of Diabites Care 2027 vai
40:59trazer, porque acabou de ter o congresso
41:01da da ADA agora lá em Nova Orlians. E a
41:04nossa equipe do endocrinopriu e a gente
41:06já traz aqui para você. Então o que é
41:08que eles dizem? Ó, se você tem um
41:09paciente com diabetes tipo 2 e que tem
41:11uma síndrome cardinal metabólica
41:13estágios dois ou três, ou seja, o
41:15paciente não é de prevenção secundária
41:17ainda, né? Ele não tem doença
41:19aterosclerótica, manifesta nada disso. O
41:21que é que você vai fazer? você vai ver
41:23se esse paciente tá com risco aumentado,
41:24né? Ou seja, pro evente se dividir mais
41:26igual a 7,5%. Se não tiver, é, você
41:29poderia pensar em alternativas mais
41:31baratas, tal, metiformina, tal. Se tá
41:34acima de 7,5%, aí você vai ter que
41:36adicionar
41:38medicações cardioprotetoras, né, que
41:40pode ser GLP1 ou ISLT2, né, se também
41:43pode associar metiformina, tal. A
41:46evidência que nesse paciente que é de
41:48prevenção primária, né, que ainda não
41:49tem doença cardíaca estabelecida, ah,
41:53você combinar os dois e a Ll2 LP1 seria
41:56uma evidência mais fraca 2B. Já quando a
41:58gente vai pro paciente que já tem doença
42:01ateresclerótica, exemplo, um paciente
42:02que a gente vê todo dia na internado e
42:05tal, paciente tem diabetes e tem eh DAC,
42:09já infartou no passado, alguma coisa do
42:10tipo. Aqui você não vai nem ficar
42:12calculando o risco, você já sabe que o
42:14paciente é de muito alto risco. Você vai
42:16associar GLP1 ou SGLT2 e tem uma
42:19indicação 2A de você associar ambos GLP1
42:24com SLT2.
42:26O que é que aa fala? Então, aa agora
42:29nessa nova versão do standards, né,
42:31normalmente eles soltam em janeiro, né,
42:32o standards do ano vigente. A gente tá
42:34no ADA,
42:37o pessoal já mostrou ali o preview de
42:392027, né?
42:41Vai ser basicamente HLT2 e ou GLP1 para
42:44todo paciente com diabetes, né? Ah, mas
42:46mesmo sendo um paciente com diabetes
42:47baixo risco, tal, né? Enfim, a gente vai
42:49ter que ter o documento inteiro para ver
42:50lá os eh as recomendações direitinho,
42:54mas seria a tendência lá. Se a gente for
42:57pensar, a grande questão é custo,
42:59obviamente, né? Principalmente de LP1,
43:01tende a ser mais caro, né? Mas aquela
43:03velha história, de um lado a gente tem
43:04metiformina, por exemplo, né? Clássico,
43:07que tem algumas evidências, né? Análises
43:09de longuíssimo pr
43:11mostrando que pode diminuir risco
43:13cardiovascular, outros estúdios dizendo
43:15que não, etc. E do outro lado a gente
43:17tem a HLT2 de LP1 com 300 estudos
43:19mostrando meio que uniformemente que
43:21diminui risco cardiovascular, mas mais
43:24uma vez a maioria dos pacientes
43:25randomizados nesses estudos eram de
43:27prevenção secundária ou pelo menos de
43:28alto risco. Então o que que a diretriz
43:31diz, né? Em pacientes com síndrome
43:33cardinal metabólico estágio dois ou três
43:35com diabetes tipo 2 e que tem o prevente
43:38CVD maior ou igual a 75%, aí você deve
43:42considerar SLT2 ou GLP1, sendo que
43:48o custo, a custa efetividade, né, é mais
43:51favorável pro SLT2, que é bem mais
43:53barato do que pro GLP1, né?
43:57Outra coisa, se você tá com paciente com
43:59diabetes tipo 2 e que tem um IMC acima
44:03de 30, você pode considerar cirurgia
44:06bariátrica, né, metabólica.
44:08Eh, as indicações vão ficando mais
44:11permissíveis nesse sentido.
44:13Classicamente as indicações era MC acima
44:16de 40, independentemente de comorbidade,
44:18IMCA igual a 35 na presença comorbidade.
44:21Já tem alguns anos que a ADA coloca
44:23isso, né? Que se foi MC mai 30 e
44:25diabetes, principalmente diabetes de
44:26físico controle, você poderia considerar
44:28já bariátrica, né? Temos uma tabela
44:31interessante, já que tá falando de
44:33tratamento de diabetes, é como manejar
44:35efeitos adversos de terapia com GLP1.
44:38Não vou entrar em detalhes aqui porque a
44:39gente já fez esse podcast aqui
44:41razoavelmente recente, 10 meses atrás,
44:42já foi visto por mais de 5.000 pessoas
44:44que tem quase 1 hora e meia de de
44:47duração em que eu e Zé Roberto a gente
44:50discute bem direitinho como manejar
44:52efeito colateral de GLP1. Então acessa
44:54lá se você ainda não viu. Lição número
44:57quatro. O que é que o cardiologista tem
44:58que saber sobre o tratamento da doença
45:00renal crônica? Então vamos lá.
45:03Até pouco tempo atrás, 20 anos atrás,
45:05quando era estudante de medicina,
45:08eh basicamente o que a gente tinha para
45:10diminuir proção de nefropatia era isso
45:12aqui, era os inibidores de sistema
45:14renino geotcina endosterona e e bra, né?
45:16Basicamente nos últimos anos a
45:18nefrologia sofreu uma revolução, né,
45:21para melhor. Então surgiu ali os ISLT2
45:24com estudos como dapacid e empaquidne e
45:27coisas do tipo, mostrando que o uso de
45:29SLT2 diminuía a projeção nefropatia,
45:31diminuía evento cardiovascular. A gente
45:34teve estudos com os antagonistas
45:37mineralocorticóides não esteroidais, né,
45:39tipo afinerinona, mostrando diminuição
45:42de projeção de nefropatia e também de
45:44eventos cardiovasculares em pacientes
45:45com diabetes, né, e nefropatia. E a
45:49gente tem um estudo flow
45:51com pacientes com DM2
45:54e doença renal crônica,
45:57em que a semaglutida mostrou também
45:58diminuição de desfecho cardiovascular,
46:00diminuição de projeção de nefropatia. já
46:02tem alguns estudos preliminares ali com
46:04tisepatida também mostrando esse mesmo
46:05sentido e tal. Ou seja, a gente tem
46:07esses quatro pilares agora de tratamento
46:08de nefropatia. E muito cardiologista
46:10fica em dúvida, poxa, na hora que tem
46:12muita opção, eu não sei qual é o
46:13fluxograma, quer que eu começo primeiro,
46:14quer que eu começo depois, quando é que
46:15eu uso, tal. A diretriz traz um resumo
46:18da ópera. Então, primeiro lembrar, né,
46:20qual a definição de nefropatia, né,
46:23basicão. Clí menor do que 60. Ah,
46:26Eduardo, mas não é menor do que 90, já
46:27não é estágio dois. Pois é, mas a
46:28definição de doença renal crônica, né, é
46:31essa. Ou eh clerice creinina menor do
46:34que esses 60
46:36persistentemente, né, por mais de 3
46:38meses, mais de de algumas dosagens para
46:41diferenciar de ira, né, e ou relação
46:45alumina cretinina maior do que 30 mg por
46:48g, né, amostra isolada de urina também
46:50de forma persistente. Pode ser um ou
46:53outro ou os dois. Comumente vem os dois
46:54associados, né?
46:57Beleza? Como é que eu vou tratar esse
46:58paciente aí? A primeira grande pergunta
47:00é a seguinte: esse paciente tem diabetes
47:02ou não? Por quê? Dessas quatro opções
47:05aqui que a gente tá mostrando, eh, ieca,
47:09gliflosinas, finerinona e agonista LP1,
47:12esses dois aqui do canto, né? Finerinona
47:14e agonista LP1, a evidência é base
47:18basicamente para paciente com nefropatia
47:20por diabetes. E é isso que vai tá aqui
47:23na diretriz. Tem um pequeno, porém, né?
47:25Mais uma vez a diretriz saiu, sei lá, 7
47:28dias atrás. 10 dias atrás saiu o estudo
47:31Find CKD no New England, mostrando que a
47:34Finerinona também foi benéfica em
47:36diminuir progressão de nefropatia na
47:38nefropatia de origem não diabética.
47:40Então, ou seja, a diretriz já tá
47:42desatualizada nesse sentido, mas ok,
47:44tirando esse esse pequeno asterisco aí,
47:47então é importante você saber se o
47:48paciente tem diabetes ou não. Se o
47:50paciente tiver diabetes, acabou, ele vai
47:53ganhar terapia dupla com antagonista eh
47:57de sistema renina geotenscinodosa, né?
47:59Pode ser um IECA, pode ser um BR ou um
48:02ou outro e vai ganhar o ISLT2, essas
48:05duas terapias combinadas. É isso. Você
48:08espera um tempo, normalmente você vai
48:10reavaliar, não, cheguei na dose máxima
48:12do IECA, tô usando lá a gliflosina
48:15direitinho, tal. Vou esperar de tr a se
48:17meses, vou repetir a albuminúria para
48:20ver se a albuminúria ficou abaixo de 30.
48:23Não ficou abaixo de 30.
48:26Eh,
48:27tá com album minoria persistente, ou
48:30seja, terapia dupla não resolveu. Agora
48:32eu vou ter que considerar associar
48:34aquelas outras medicações. Quando é que
48:35eu vou associar? né? E aí tem aquilo,
48:38né? Você tem essas duas opções, tem
48:40agonista de LP1 e você tem a finerinona,
48:45né? Finerinona, o critério que a
48:47diretriz coloca, o paciente que tá
48:48usando terapia dupla e que mantém hack
48:51acima de 30 mg por g, GLP1 seria aquele
48:55paciente que tá usando terapia dupla e
48:56manter uma rack acima de 100 mg por
48:58gama. Obviamente você vai ver o paciente
49:01como um todo. Então se além de além de
49:03ter uma nefropatia persistente,
49:05independentemente de proteina, o
49:06paciente tem uma hiperglicemia, uma
49:09glicada que tá muito fora do alvo, tem
49:11obesidade, tem doença hepática,
49:14gordurosa, né, metabólica, tal, a
49:16tendência você associar gelipão de todo
49:17jeito, porque aí você já vai resolver
49:19uma atacada só, né? Se o paciente
49:22persiste, aí você vai usar geralmente um
49:24ou outro, né? Aí vai pra terapia tripla.
49:26Se o paciente persiste com minorriure,
49:28apesar da terapia tripla, aí você
49:29consideraria fazer terapia quádrupla,
49:31né? Associar IECA com ISLT2, com
49:35finerinona com GLP1, certo? Beleza? Não,
49:39Eduardo, é um paciente que não tem
49:40diabetes. Aí você vai ter que ver o
49:42seguinte, se ele não tem diabetes, ele
49:44tem uma
49:46relação albumina cretinina maior do que
49:4830, não, não tem. Ele tem um clí 50, mas
49:51não tem abomino. Então, teoricamente
49:53aqui a gente não tem grandes evidências,
49:55né, de de medicações que vão diminuir eh
49:58risco cardiovascular, né, eh eh prestão
50:01de nefropatia e tal. Outro ponto é não,
50:03ele tem relação minacretina maior do que
50:0630, aí ele vai ganhar a terapia dupla
50:08basicamente, né, que é a mesma terapia
50:11dupla que a gente já falou ou é cobrar
50:12de um lado e2 do outro, né? Então tá
50:15aqui o protocolo. Então vejam por que
50:18que isso aqui é importante do
50:19cardiologista saber, né? Mais uma vez,
50:24IECA, né? Cardiologo tem que saber
50:26quando prescrever, óbvio, né? Não
50:28precisa nem dizer. E SLT2, se a gente
50:30fosse 10 anos atrás, tinha muita gente
50:32dizendo: "Ah, o cardiologista precisa
50:33saber isso". Hoje em dia o cardiologista
50:35não sabe prescrever HLT2 Jesus, né? A
50:38gente já tá muito eh acostumado a
50:40prescrever2, né? para diabetes,
50:44aprendemos a passar para inocíaco,
50:46paração reduzida depois do da PGF,
50:48aprendemos a passar para levemente
50:51reduzido ou preservada depois dever tal.
50:54Então tá ali no nosso dia a dia. A outra
50:56indicação é essa que a gente tem que
50:57saber que é justamente o paciente que
50:59tem nefropatia. Finerinono,
51:01cardiologista tem que se acostumar a
51:03prcever, tem que se acostumar, não tem
51:04como, né? Por quê? Além desses
51:06benefícios aqui em paciente, né, que t
51:08nefropatia diabética, a gente tem que
51:10lembrar do estudo fine arts, né, que foi
51:12um estudo que mostrou que em paciente
51:13com fação, injeção, né, eh, preservada,
51:17levemente reduzida, o uso da finerinona
51:19diminuiu a hipernação hospitalar. Então,
51:20temos que saber de finerinona também,
51:22não tem como. GLP1 temos que saber,
51:25óbvio, né? Vamos falar dele daqui a
51:27pouco de novo, né? Então, é importante
51:29cardiologista saber essas quatro
51:31classes, onde elas se encaixam em
51:33relação ao manejo do paciente com
51:35nefropatia. Até porque não vai ter neve
51:38para acompanhar esse povo todo, né?
51:40Então você pegou um paciente que tem lá
51:42diabetes, clíice de 58, terapia dupla,
51:46checa como é que tá a hack. Aí a
51:48importância de você saber interpretar
51:49hack, lembrar de pedir a hack, porque
51:51vai guiar muita coisa. Lição número
51:54cinco. Tratamento de sobrepeso,
51:55obesidade reduz mês no paciente com
51:57atrasclerose. A gente já tá falando
51:58disso há muito tempo, né? Vamos bater o
52:02mesmo martelo do estudo select,
52:04principal estudo da cardiologia no ano
52:072023. Na nossa opinião, se você tem um
52:09paciente que tem MC maior ou igual a 27,
52:11que tem doença aterosclerótica
52:12confirmada, tratamento com GLP1
52:16vai diminuir mice. Lembrando que aqui é
52:18especificamente, né, o tratamento com
52:21semaglutida, né, na dose de 2.4 mg por
52:24semana, foi o a formulação usada lá no
52:26estudo select, né, teremos ainda os
52:29estudos de fase três de desfecho
52:31cardiovascular com eh
52:35com tesepatida, etc. não temos ainda.
52:37Então, a grande evidência aqui realmente
52:39seria para serem magaglutida. E aí, como
52:41é que fica aqui o manejo do paciente que
52:42tem obesidade e atraesclerose? Exemplo,
52:45paciente que infartou e tá com MC27, né?
52:48A maioria dos pacientes que infartaram
52:50tem isso, por exemplo, né? Então, ah, é
52:53isso. Você vai fazer mudança de estilo
52:55de vida, vai fazer terapia com GLP1, né?
52:59Mais uma vez, né? O que foi testado no
53:01select foi semaglutida 2.4 mg, né? ia
53:04progredir na dose, chegava na dose alvo
53:06de 2.4, perdeu peso adequadamente,
53:08perdeu pelo menos 5, 10% de peso, show,
53:11vamos que vamos, né? A gente sabe,
53:12falamos isso em podcasts prévios, tem
53:16que ter pelo menos essa perda ali de 5,
53:1810% pelo menos para você começar a ter
53:20efeitos cardiometabólicos favoráveis e
53:23tal, né? Não, o paciente não respondeu.
53:25Cheguei na dose alvo lá do glutido, por
53:27exemplo, e o paciente não perdeu o peso
53:30adequadamente, né? Os estudos mostram,
53:33fica ali na faixa de 10, 15% dos
53:36pacientes colocados em trials de GLP1
53:39que não respondem adequadamente à
53:41medicação. Pode acontecer. Aí você
53:43consideraria mandar esse paciente paraa
53:45cirurgia bariátrica, né? Mas mais uma
53:48vez aqui a gente fala demais isso. Você
53:51pegou um paciente pós infarto, paciente
53:52faltou um mês atrás, vem pro seu
53:54consultório. Agora o cardiologista foi
53:57doutrinado, né, no bom sentido de não
54:00tolerar uma pressão fora do alvo. Ah, a
54:02pressão tá 150%. O cardiologista fica
54:04incomodado, fala: "Não, isso não pode,
54:05tomou remédio hoje, vou aumentar a
54:07medicação, tal, tal, tal". Ele vai
54:08almejar a pressão controlada. Se esse
54:11mesmo paciente tá lá com LDL 92, o
54:13cardiol fica incomodado. Não, não pode,
54:15tem que ser bem mais baixo do que isso,
54:17tal. Aí pode até discutir se é 40, 50,
54:2055, aí vai ter divergência de sociedade
54:23para sociedade. Mas 92 LDL, todo
54:25cardiologista vai ficar super incomodado
54:27com isso, vai considerar associar a
54:29medicação mais pesada, etc, etc. Né? Ah,
54:33o paciente diz que tá fumando ainda.
54:36Todo carneologista fica mordido com
54:38isso. Pelo amor de Deus, pai, de fumar.
54:39Talvez seja a de tudo que você pode
54:42fazer, talvez seja isso que traga maior
54:44quantidade de vida, né, em termos de
54:45anos ganh e tal. Mas mais uma vez, muito
54:48cardiologista ainda é permissivo. Ah, tá
54:50com MC de 28, não, tá só um pouquinho
54:51gordinho, deixa quieto. Isso aí não tem
54:53grandes repercussões, né? Ou tá com MC
54:55de 32, não, eu já tentei perder peso
54:57várias vezes. Não, mas vamos tentar mais
54:58uma vez. Daqui, se não der certo, daqui
55:00a uns dois anos a gente pensa em eh
55:01pensa em remédio, né? Vamos tentar
55:03emagrecer de verdade, sem ajuda. Como
55:05assim? Né? Você não fala pro paciente:
55:07"Ah, tá pressão de 150 por 100." Não,
55:09então vamos tentar baixar essa pressão
55:10de verdade no esforço, né? Não vamos
55:13ficar apelando para remédio, né? Isso
55:14tá. Qual é o cardiologista que fala
55:16isso? Nenhum. Então, toma aqui o
55:17remédio, vamos controlar essa pressão.
55:19Ou o paciente tá lá com LDL de 100
55:22pós infarto, você fala: "Olha, vamos
55:24tentar baixar esse LDL só na mudança de
55:25estilo de vida, né? Sem jeitinho, né?
55:28Sem estatina. Para que estatina?". Óbvio
55:29que ninguém fala isso. Toma aqui a
55:30estatina, vamos baixar esse LDL. Então,
55:33mesma coisa, né? A obesidade, a gente
55:35sabe que é uma doença multifatorial,
55:37ultra complexa de tratar, né?
55:39Felizmente, a gente tem muita medicação
55:40boa hoje em dia para tratar o paciente
55:42com sobrepeso, obesidade e melhor ainda,
55:45a gente tem medicação que mostrou
55:47diminuição de risco cardiovascular, que
55:49é o desfecho mais nobre que a gente
55:50quer. Então, não seja permissível com
55:52sobrepeso, obesidade, principalmente no
55:54paciente de prevenção secundária. Sexta
55:56lição. Agora indo pra parte final, não
55:58esqueço doença hepática metabólica, né,
56:00a antiga esteatose hepática, né? Então,
56:03o que é que ele fala, né, aqui a
56:06diretriz entre adultos com síndrome
56:09cardinal metabólica,
56:11né, e que tem diabetes ou que tem dois
56:15ou mais fatores cardiometabólicos,
56:18exemplo, né, hipertensão,
56:21hipertrolicitemia,
56:22sobrepeso, obesidade. Ou seja, você
56:24pegou o paciente hipertens com MC de 28,
56:27pronto, ele já tá aqui nessa categoria,
56:29né? O que é que você deveria fazer? E
56:32aqui é a minoria da minoria da minoria
56:34dos carrilos que faz. E a gente tem que
56:35se acostumar a fazer isso. Você vai ter
56:37que calcular o fib que é o qu daqui é um
56:40um score, né? Que vou mostrar aqui.
56:43Super simples, ó. Você tem que botar a
56:44idade aqui do paciente, ó, 42 anos. Aí
56:46vai ter que botar os níveis aqui de TGO,
56:49TGP, digamos que esteja 43 um, 50 o
56:52outro. E vai ter que botar nível de
56:53plaqueta. Ah, 148.000.
56:56Pronto, acabou. né? Essas quatro
56:58variáveis só que você vai ter isso
57:01praticamente de rotina, ou seja, não vai
57:03ter que pedir um exame caríssimo, nada
57:05disso. Isso aí vai ser a triagem. E aí,
57:07como é que eu vou interpretar isso?
57:09Depende da idade do paciente. Vamos
57:10pegar aqui paciente 35, 64 anos. Se vier
57:13esse score FIB for abaixo de 1.3,
57:15tranquilo, né? Cada um, dois anos, eu
57:17repito isso. Vida que segue. A chance
57:21desse paciente ter alguma eh
57:22acometimento hepático mais relevante é
57:25muito pequena. Já se vier acima de 1.3
57:29aí, beleza, aí eu vou ou mandar pro
57:30hepatologista ou vou pedir uma
57:33elastografia, né, por ultrassom, né, ou
57:35por ressonância, enfim, mas eu vou
57:38investigar melhor, certo? Basicamente é
57:40isso. E aí, como é que eu interpreto?
57:42Ah, pedir elastografia. E também tem a
57:44interpretação aqui, né? Ah, veio menor
57:46do que oito, deixa quieto. Veio acima de
57:48oito, eu vou tender a mandar para o o
57:50gastro, hepato, né? Enfim. Por que que
57:52isso aqui é importante, pessoal?
57:53Primeiro, antes, né? Então tá aqui, se o
57:56paciente tem esses fatores de risco
57:57aqui, você deveria calcular o FIBF dele
58:00todo ano, tal. Se ele não tem isso, mas
58:02tem pré-diabetes, você deveria calcular
58:05o FIBF também. Veja, muito comum a gente
58:07pegar paciente com prédiabetes no
58:08consultório ou que tem hipertensão e tá
58:10um pouquinho acima do peso, ou que tem
58:11hiperlistidemia e tá um pouco acima do
58:13peso. Maioria dos pacientes que a gente
58:14vê no consultório estão assim, né, no
58:16final das contas. Por que que isso é
58:18importante?
58:19nos países desenvolvidos, né, a doença
58:21hepática gordurosa, né, tem vários nomes
58:24diferentes. Eu vou chamar de doença
58:25hepática gordurosa, né, mas tem, né, que
58:28é doença hepática, eh, disfunção
58:31hepática associada à alteração
58:32metabólica, né, não alcoólica, enfim,
58:35doença hepática gordurosa, resumindo,
58:37né, associada com alterações
58:38metabólicas, nos países desenvolvidos já
58:40é a principal causa de de cirrose,
58:44hepatopatia terminal.
58:46Tá aumentando a prevalência por adivinha
58:48o quê? eh cada vez mais a população está
58:50acima do peso, sobrepeso, obesidade
58:52aumentando, Estados Unidos, Brasil,
58:54enfim, um fora. Então, e geralmente
58:58esses pacientes quando eles chegam no
58:59especialista, eles já chegam já com o
59:01dano causado. É a mesma coisa de a gente
59:03ficar esperando, né? Quando o paciente
59:05fizer uma demaguda de pulmão, quando ele
59:07abrir um quadro de inscência cardíaca,
59:08alguém vai me mandar para mim, que sou
59:10cardiologista, aí você já pegou o
59:11paciente, né, com com leite derramado,
59:13né?
59:14>> [roncando]
59:15>> Então, do mesmo jeito que a diretriz
59:16fala isso de você se ligar na pré ser,
59:18né? Ah, pede ali o BNP no paciente que é
59:21com que tem diabetes, vier alto, eu já
59:23vou me ligar e já vou tomar atitudes
59:26preventivas para evitar desse paciente
59:28chegar para mim depois com fração de 40%
59:30já todo detonado, tal. Mesma coisa aqui,
59:32né? Aqui a gente vai triar antes do mal
59:34acontecer. Eduardo, mas não é melhor
59:35pedir ultrassom, não, porque eu sempre
59:37aprendi que eu pedi ultrassom e aí via
59:38lá, né, aspecto eh hiperrefringência,
59:42né, na na loja hepática, né, sugestivo
59:44de de esteatose, né, veja, ultrassom,
59:48ele deixa passar muito caso. Então,
59:50quando você vai paraas recomendações, e
59:52a American Heart agora assimilou isso,
59:54mas a várias outras sociedades, elas não
59:57recomendam ultrassom normal, né,
1:00:00bidimensional, que a gente tá acostumado
1:00:01como triagem. Não, você faz a triagem
1:00:03pelo FIBF. Se o FIBF passar desse valor
1:00:06aqui que a gente mostrou, né, de 1.3 ou
1:00:08dois, né, se for paciente idoso, aí que
1:00:11você iria não para um tração normal, mas
1:00:13você iria para uma elastografia, né, que
1:00:15tem que ser um pro específico, enfim, ou
1:00:18mandar para o especialista, né? O que é
1:00:21que isso vai mudar na minha conduta?
1:00:23Você pode me perguntar, beleza, Eduardo,
1:00:25eu tô aqui, ó, tô aqui com o paciente
1:00:27que é hipertenso, tá com MC de 28, tá
1:00:30com a glicemia de jejum de 104, ou seja,
1:00:32ele trlicerido de 180, paciente do dia a
1:00:35dia. Calculei o FIBF dele, veio
1:00:38alterado, veio 1.7, é um paciente da
1:00:41minha idade, tá alterado, pedi
1:00:43elastografia, veio alterado também. O
1:00:46que é que isso vai mudar a conduta? a
1:00:48gente lembrar, né, que o tratamento da
1:00:50doença hepática gordurosa, né, associada
1:00:52à disfunção metabólica, ela tem alguns
1:00:55pilares ali, né, tem a toda a parte
1:00:57mudança estilo de vida, né, reduzir
1:00:59peso, fazer exercício físico, se
1:01:01alimentar melhor, etc. Mas também vão
1:01:03aparecendo estudos importantes como o
1:01:05Essence, né, que saiu ano passado e que
1:01:07a gente viu, né, a semaglutida quando
1:01:09usada, mais uma vez, quando usada nesses
1:01:11pacientes aí diminuindo progressão de
1:01:14hepatopatia, né, e por aí vai. Então,
1:01:18cada vez mais a gente tem armamentário
1:01:20nesse sentido. Começam a sair também
1:01:22subanálise já de tr com tis hepatida,
1:01:24vai sair depois tepatida nessa parte
1:01:26também de mold, né, da da doença
1:01:29hepática, gordurosa e tal. Então temos
1:01:31coisas para mexer. E a última coisa
1:01:33basicão, a gente já, eu lembro que eu
1:01:35tava na faculdade, meu pai já falava
1:01:36disso, meu pai é cardiologista, ol,
1:01:37lembro da pineia do sono, etc. Mas o
1:01:40fato é que a gente ainda esquece muito,
1:01:41né? Então não esqueça da pineia do sono,
1:01:43tá? Aqui a recomendação para adultos com
1:01:44síndrome cardinal metabólica e que tem
1:01:46obesidade, você deve triar para a pneia
1:01:49do sono através de scores específicos.
1:01:51Tá aqui um dos scores que é o stop bang,
1:01:53né? Você já deve,
1:01:57né? Então, ó, s de snor, ah, t de tarde,
1:02:02né? O paciente se sente cansado ao longo
1:02:04do dia, etc. Ele eh ronca alto, né? Ou
1:02:08de observar, né? Alguém já observou que
1:02:10você para de respirar, né? A pineé
1:02:12observada, né? P de pressure, né? Você
1:02:14tem pressão alta aí bang, né? B de BMI,
1:02:17né? IMC. A de age, você vai colocar aqui
1:02:21a idade, N de next circumference, né?
1:02:24Vai medir aqui a o diâmetro do pescoço
1:02:26para ver se tá acima de 40 cm. E o G de
1:02:30gender, né? Então veja, tem alguma coisa
1:02:32aqui do outro mundo, nada, né? Para você
1:02:34preencher isso aqui, você vai gastar um
1:02:36minuto, vai fazer algumas perguntas pro
1:02:38paciente, já calculou o IMC, assim,
1:02:40espero, né? Já medi o peso do paciente,
1:02:42você já sabe a idade do paciente, você
1:02:44já sabe gênero, vai ver lá, vai medir,
1:02:46pronto. A única coisa que você tem que
1:02:48fazer a mais, além das perguntas, é
1:02:49medir a circunferência do pescoço.
1:02:50Colocou aqui, veio maior ou igual a
1:02:53três, né? Isso aqui é um bom rastreio
1:02:56para predizer que o paciente tem a pne
1:02:57do sono moderada. É importante.
1:03:00Ah, Eduardo, mas vai mudar o que minha
1:03:01conduta? Vou passar sipap aí. Eu não
1:03:03tenho CPAP para passar aqui, sei lá, no
1:03:05SUS, tal. Mas veja, o alvo do
1:03:08tratamento, a base do tratamento de
1:03:10pineia do sono nesse tipo paciente é o
1:03:12quê? Perda de peso, né? Você atuar na
1:03:14causa, né? Porque que isso vai mudar a
1:03:16conduta, lembra, né? A gente tem o
1:03:17sormount ou esse aí, né? Que saiu aí,
1:03:21ah, esse aqui agora eu não lembro se foi
1:03:2224, foi 25, mas usando tizepatida, né?
1:03:25Então, pegou o paciente, tinha dois
1:03:26grupos, tinha um grupo que já usava
1:03:28CPAP, tinha um grupo que não usava CPAP,
1:03:30né? E aí comparava tepatida com placebo.
1:03:32O que é que se viu? diminuiu bastante o
1:03:35índice de apneia e popineia em ambos os
1:03:37grupos, né? Se você for ver aqui uma
1:03:39redução de índice de apneia de eh apneia
1:03:41hipopineia de mais de 50%, né? Melhorou
1:03:44qualidade de vida, tal. Então, mais uma
1:03:46vez temos armamentário para isso.
1:03:50Beleza? Então, resumindo agora, depois
1:03:51de uma hora de discussão, Eduardo, que é
1:03:54que eu tenho que saber se você fosse
1:03:55fechar tudo agora de síndrome cárdenal
1:03:58metabólica, você acha que daqui a um mês
1:04:01vai estar todo mundo no consultório
1:04:02abrindo a tabela, olhando lá e colocando
1:04:05hipóteses diagnósticos, paciente
1:04:06hipertenso, diabético, síndrome, cádio,
1:04:09renal metabólico, estágio dois? Não
1:04:11acho, sinceramente não acho. Mais uma
1:04:14vez, a classificação, estadiamento não é
1:04:15tão simples. E como a gente viu aqui
1:04:19para as inúmeras condutas que a gente
1:04:20viu ao longo da da discussão, a maioria
1:04:23delas já tá ali dentro do guideline
1:04:25específico, né? Trata ou não trato uma
1:04:27pré-hipertensão com com remédio de cara?
1:04:30Tá lá no guideline de hipertensão ou de
1:04:32círome carrena metabólica. Não vai mudar
1:04:33isso. Dou ou não e achar ele T2 de cara
1:04:36para um paciente que tem diabetes. Tá lá
1:04:38nos guidelines específicos de diabetes,
1:04:40tal. não vai mudar por ele ter recebido
1:04:43o carimba ali de síndrome cardenal
1:04:44metabólica, né? Mas acho que tem quatro
1:04:47pontos aqui para o resumo da ópera que
1:04:49nós como cardiologistas, clínicos,
1:04:51geriatras, né, a gente não pode
1:04:53esquecer, né? Siga sua rotina, óbvio,
1:04:56né? Veja a parte cardiometabólica do
1:04:58paciente todo direitinho. Você vai medir
1:04:59circunferência abdominal, vai medir
1:05:01pressão, vai olhar lipidograma, vai ver
1:05:04LPA, tudo aquilo que a gente já falou em
1:05:06outros podcasts. Mas quatro pontos
1:05:07importantes. Primeiro, não seja
1:05:09permissível com obesidade sobrepeso, né?
1:05:11tá aí saindo uma vastidão de trabalho,
1:05:14mostrando o quanto obesidade sobrepeso
1:05:17são maléficos e do outro lado como
1:05:20tratar a obesidade sobrepeso. Quer seja
1:05:22mudança de estilo de vida, quer seja com
1:05:24as medicações mais novas, vai trazendo
1:05:25benefício pro paciente. Então, do mesmo
1:05:27jeito que você não tolera um paciente
1:05:28pós infarto, que tá com pressão fora da
1:05:30meta, LDL fora da meta e não deveria
1:05:32tolerar mesmo, porque a gente sabe que
1:05:33isso vai diminuir risco, você não
1:05:35deveria tolerar também um paciente com
1:05:36MC de 28, 29 que tem condição, né, de
1:05:39comprar a medicação. Não esqueça de
1:05:41pedir relação alumina cretinina,
1:05:43Eduardo. Tem que pedir relação alina
1:05:44cretina para todo mundo. Veio um
1:05:45paciente de 18 anos aqui fazer um
1:05:46checkup no consultório, vou pedir? Não,
1:05:48né? A evidência maior é pros pacientes
1:05:50que já t hipertensão, diabetes, DRC
1:05:55associado. E não é pedir uma vez só,
1:05:57não, né? Principalmente no caso de ter
1:05:59vindo alterado acima de 30. O ideal é
1:06:01que você coloque abaixo de 30 isso.
1:06:04Através das intervenções que a gente já
1:06:05viu. Não esqueça de calcular FIBF.
1:06:09Mais uma vez a gente falou da dessa
1:06:11questão da hepatopatia e veja qual a
1:06:13principal dos pacientes que tênos
1:06:17tal, qual é a principal causa de morte?
1:06:19É o fígado, não é? Coração, né? Do mesmo
1:06:21jeito que maioria dos pacientes com DRC
1:06:23morrem de problemas cardiovasculares, a
1:06:25maioria dos pacientes diabéticos morrem
1:06:27de causas cardiovasculares. Então,
1:06:30o importante é que você cuide do
1:06:32paciente como um todo. FIBF, você
1:06:34calcula rapidinho ali, deu alterado. Ou
1:06:37você pode pensar em mandar já direto pro
1:06:38hepatologista ou você pode
1:06:40tranquilamente pedir uma elastografia e
1:06:42checar antes, né, se tá alterado ou não.
1:06:44E não esqueça de triar pra salus, né? A
1:06:47pineia do sono, é prevalência altíssima,
1:06:50né? Se a gente for pegar a população
1:06:52americana do pessoal que tem sobrepeso,
1:06:5460% mais ou menos, tem uma metaálise do
1:06:57ano passado, 60% tinham algum grau, né,
1:07:00de apneia do sono, né, aí de leve para
1:07:01cima, se a gente ia pra obesidade
1:07:03passava de 70% fácil, né? Então assim, é
1:07:05muito comum, né? Obviamente se você for
1:07:07botar aqueles tem indicação de CPAP, né,
1:07:09que seria de moderado para cima, é uma
1:07:11proporção menor, mas ainda assim muito
1:07:13comum. Então, dá para você criar com
1:07:15sals, fazendo para sals, fazendo stop
1:07:18bang. Você vai gastar ali alguns
1:07:19segundos e vai ter só que
1:07:25então fiball super simples de fazer,
1:07:27triagem para salagem
1:07:31de hack super simples, amplamente
1:07:33disponível. É mais esses três aqui é
1:07:35muito mais questão de você lembrar do
1:07:37que qualquer coisa, né? O grande ponto
1:07:40aqui desses quatro, de fato, é a questão
1:07:42do tratamento de obesidade sobrepeso,
1:07:44que a gente sabe que as medicações ainda
1:07:46são caras, então se você tá no SUS, por
1:07:48exemplo, ainda você vai ter limitação
1:07:50relevante em relação a isso. Beleza? É
1:07:54isso, pessoal. Guideline aqui
1:07:56interessante, conceitos interessantes,
1:07:57muitas dicas boas aqui de de dia a dia
1:07:59de consultório. Como sempre, se gostou
1:08:01comenta aqui pra gente e não esquece, tá
1:08:04aqui na descrição do vídeo o convite
1:08:06tanto para o Cardiopers Experience 2026,
1:08:10vagas limitadas, como para o nosso curso
1:08:12de atualização do Cardiopers. Obrigado,
1:08:14até o próximo podcast.
1:08:19[música]
1:08:19Ahí

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This page contains the full transcript of 7 lições da nova diretriz de síndrome cardio renal metabólica by Afya Cardiopapers, generated from the public captions YouTube serves with the video. The transcript has 12,114 words across 1,838 segments, with the original timestamps preserved so you can click any line to jump to that moment in the embedded player.

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