YT YouTube2Text

YouTube2Text → Transcripts → Неврология №5 "Спондилогенные заболевания ПНС"

Неврология №5 "Спондилогенные заболевания ПНС" — Transcript

by ПоЧиФоРа ИнРиКоС · 8,082 words · 1,775 segments · language en · Watch on YouTube

Open in transcriber Summarize with AI Download SRT/VTT

Full transcript

0:01Здравствуйте, господа студенты.
0:04Я рад вас приветствовать, надеюсь, в
0:05добром здравии.
0:07Тема сегодняшней лекции очень актуальная
0:10и фактически за всё время обучения
0:13только
0:15сегодня мы будем обсуждать, ну, помимо
0:17практических занятий, это боли в спине.
0:20Вообще, сейчас мы будем говорить о
0:21заболеваниях периферической нервной
0:23системы.
0:24И
0:25эта лекция состоит как бы из двух
0:27частей.
0:29Поэтому э, и
0:32речь пойдёт о боли в спине, а также о
0:34полинейропатии.
0:36Э, вообще, к заболеваниям периферической
0:39нервной системы, ну, надо сказать, что
0:41заболевание периферической нервной
0:42системы это достаточно благодарные
0:45заболевания, то есть, если мы не
0:47излечиваем, то по крайней мере можем
0:49реально помочь пациенту.
0:52Что к ним относится? Это спондилогенные
0:54заболевания или дорсопатии.
0:57Это то, что когда-то сейчас мы от таких
1:00диагнозов отходим уже давно называлось
1:03остеохондрозом
1:04и прочими, прочими, а во всём мире
1:06называется боли в спине.
1:09Ну, более такой научный термин это
1:11дорсопатии.
1:13Э, другая, э,
1:15другая подразновидность
1:18заболеваний периферической нервной
1:19системы это множественные поражения
1:22корешков и нервов.
1:23Полиневропатии, полирадикулоневропатии,
1:26в зависимости от того, что вовлечено
1:29патологический процесс.
1:31Помимо этого может быть поражение
1:33отдельных нервов верхних и нижних
1:35конечностей, мононевропатии, страдать
1:38могут любые нервы. Ну, и выделено
1:41отдельно это поражение черепных нервов.
1:43Всё-таки черепные нервы это необычные
1:46соматические нервы.
1:48Это нервы
1:49э, которые, собственно, являются
1:52составной частью мозга, есть
1:54специфические поражения, ну, э, вы
1:57будете изучать поражение и седьмой пары,
1:59и пятой пары отдельно.
2:02Итак, что относят к спондилогенным
2:05заболеваниям? Сам термин спондилогенный
2:07подразумевает, что есть какие-то
2:09изменения в позвоночнике.
2:13Э-э
2:14термин наиболее научный,
2:17распространённый - это дорсопатии.
2:20Э-э к ним относят
2:22дегенеративно-дистрофические
2:24изменения. Я это остеохондроз,
2:27спондилёз, спондилоартроз. Ну, в нашем
2:30э-э случае термин остеохондроз, во всём
2:32мире это называют дегенерация
2:34межпозвонкового диска, а остеохондроз
2:37совсем другое понимают. Ну, по крайней
2:39мере, будем говорить, что это
2:40дегенеративно-дистрофические
2:42изменения
2:43в позвоночнике. Они могут быть связаны с
2:48появлением симптомов, могут быть не
2:50связаны.
2:51Травмы позвоночника. Ну, травма - это
2:53отдельная история, когда есть механизм
2:55травмы, это всё изучается на кафедре
2:58травматологии. Далее, воспалительные
3:00заболевания, спондилиты, в том числе
3:03специфические,
3:05туберкулёзные, бруцеллёзные.
3:07Это тяжёлая патология, вот э-э
3:10туберкулёзные лечатся в институте
3:12хирургического туберкулёза, в
3:13туберкулёзной больнице, там образуются
3:16натёчники, расплавление позвонков,
3:18спинальный инсульт или просто поражение
3:20спинного мозга. Ну, таких всё-таки
3:23пациентов не так много. Опухоли, как
3:26собственно позвоночника, остеома,
3:28например, хондрома могут быть ангиомы,
3:30так и метастатическое поражение.
3:33Это всё относят к дорсопатиям. Ну,
3:36основное, конечно, это то, о чём мы
3:38будем говорить, это именно поражение,
3:41э-э развитие каких-то симптомов
3:43вследствие вот дегенеративных изменений.
3:46Под термином дорсопатии подразумевают
3:49болевые и очаговые неврологические
3:53синдромы. Это разные вещи. Одно дело
3:55боль, другое дело очаговые
3:57неврологические симптомы, то есть
3:59говорящие как поражение какой-то части
4:01нервной системы в области туловища и
4:05конечностей не висцеральной этиологии,
4:08то есть не связанные
4:10с
4:10э, патологией внутренних органов, а
4:12связанные с дегенеративно-дистрофическим
4:15заболеванием позвоночника.
4:17Дорсопатии разделяют на деформирующие
4:20дорсопатии и спондилопатии,
4:22э, другие дорсопатии, да, цифры я не
4:26буду произносить. Наиболее часто,
4:28кстати, мы сталкиваемся именно с
4:30дорсалгиями, М54.
4:33То есть буква М это подразумевает
4:35болезни костно-мышечной системы, ну,
4:37неважно, кто как бы должен это лечить.
4:40Лечат это неврологи, лечат и врачи общей
4:42практики, и терапевты.
4:45Это основное, то есть, как правило,
4:46всё-таки основное это жалобы на боль.
4:50Э-э.
4:52Чтобы представить себе, какие могут быть
4:55изменения, ну, во-первых, э, структурной
4:59и функциональной единицей
5:00позвоночно-двигательного сегмента
5:03является, э, структурной единицей
5:05позвоночника, прошу прощения, является
5:08позвоночно-двигательный сегмент.
5:10И он состоит из, э,
5:13э, двух смежных позвонков,
5:16межпозвонкового диска,
5:18дугоотросчатых суставов межпозвонковых,
5:22а также связок. Вот это передняя
5:24продольная связка, задняя продольная
5:27связка. Ну, э, есть ещё и жёлтая связка
5:31и мышц, мышц между поперечными
5:34отростками, э, мышц-ротаторов и так
5:36далее.
5:37Движение в позвоночно-двигательном
5:39сегменте осуществляется в трёх
5:41плоскостях. Это своего рода такой
5:43сустав.
5:45Э-э, наклоны, повороты.
5:48И, э-э, за счёт этого происходит
5:51сгибание и поворот, э-э, позвоночника на
5:54разных уровнях. Да, позвонки у всех,
5:56собственно, разные, на разных уровнях
5:57они разные. Э-э, но, э-э, суть от этого,
6:01собственно, не меняется.
6:04И, э-э, естественно, поражение
6:08какой-нибудь структуры может приводить к
6:10развитию патологии неврологической. Я
6:12сразу хочу напомнить, мы не лечим кости
6:15как таковые, мы лечим неврологические
6:17проявления.
6:19Э-э, межпозвонковый диск, я хочу
6:23обратить внимание, который находится
6:25между, э-э, телами позвонков, не имеет
6:28питания
6:31у взрослого человека, и поэтому, если вы
6:34читаете какую-то рекламу неизвестной
6:36фирмы, которая обещает восстановить
6:39кровоснабжение дисков, это неправильно.
6:41Туда кровь попадать не должна, иначе
6:43будет ещё
6:45сосуди- сосудистый конфликт, то есть
6:47выработка антител, э-э, к элементам
6:50пульпозного ядра.
6:52Э-э, сам диск состоит из фиброзного
6:55кольца и пульпозного ядра, и питается он
6:58за счёт осмоса из тел позвонков.
7:03Что может происходить со временем, да?
7:06Ну, вот ещё здесь, кстати, показаны,
7:09э-э, отростки суставные меж-
7:12позвонковых суставов. Со временем, э-э,
7:16диск может терять жидкость, терять
7:19эластичность, и вообще это один из таких
7:22видов процессов старения. Я хочу
7:24напомнить, что начинается где-то после
7:2722 лет, э-э, мы все начинаем умирать,
7:30ну, кто-то рано, кто-то позже. Э-э, ну,
7:32и один из процессов старения это
7:34дегенерация дисков. Он теряет, э-э,
7:37жидкость, и он уменьшается в размере,
7:40Мм, накапливается гиалуронидаза, она
7:42может э-э, так скажем, разрушать
7:46гиалуроновую кислоту, которая есть в
7:48пульпозном ядре. И увеличивается уже
7:50давление изнутри на стенки фиброзного
7:53кольца. Могут образовываться
7:55микротрещины,
7:57э-э, и даже выход вот этого пульпозного
8:00ядра наружу, так называемая грыжа диска.
8:03Всё это может сопровождаться болью.
8:05Почему?
8:07Потому что все отделы
8:09позвоночника и связки, и мышцы богато
8:12иннервированы синувертебральным нервом
8:14Люшка. Поэтому какие-то, так скажем,
8:18изменения, э-э, в костной структуре,
8:21связочной могут вызывать болевые
8:23реакции.
8:25Ну, вот, э-э, то, что называется в нашей
8:28стране, я сейчас не буду делать, что
8:30называется, революцию, хотя, конечно, во
8:32всём мире термин остеохондроз не
8:34используется или используется совсем под
8:38в другом случае, но пока вот мы так
8:40называем. Что имеется в виду? Второй
8:43термин, это
8:45э-э, нормальный термин, общемировой,
8:47дегенерация межпозвонковых дисков.
8:50Ну, сначала происходит такое
8:51внутридисковое перемещение ядра больше,
8:54чем в норме. Это может быть растяжение
8:56или сжимание фиброзного кольца,
8:58гипермобильность. Гипермобильность - это
9:00повышенный объём движений в данном, э-э,
9:04позвоночно-двигательном сегменте. Я
9:06приведу простой пример, это вот
9:09некоторые э-э, люди любят щёлкать
9:12пальцами там, а некоторые ещё любят шею
9:15свою крутить и щёлкать,
9:17показывая свою могучесть. На самом деле,
9:20это приём мануальной терапии,
9:23э-э, ну, вот, если пальцами, то это, как
9:25правило, в школьном возрасте возникает,
9:27когда детский невроз, а в дальнейшем без
9:29вот этой щёлкотни, этой манипуляции,
9:32которая проводится, уже создаётся
9:34ощущение скованности в кисти. И дальше
9:37уже это собственно перерастяжение
9:40суставных капсул и гипермобильность,
9:43обратного развития и нету. Поэтому
9:45никаких таких движений делать специально
9:48естественно не нужно.
9:50Ну, раз возникает гипермобильность,
9:51нагрузка возникает возрастает на суставы
9:54межпозвонковые, что тоже не очень
9:57хорошо. Дальше возникает трещина
9:59фиброзного кольца, нестабильность.
10:02Нестабильность это не значит, что один
10:04позвонок болтается относительно другого.
10:06Там смещение может быть на один, там 2
10:09мм и то при выполнении чаще шейный
10:12отдел, при выполнении функциональных
10:14проб и на рентгенографии видно.
10:17Э-э, дальше может наблюдаться полный
10:20разрыв диска с выпадением грыжи,
10:22воспалительными процессами. Ну, а дальше
10:24может развиться дистрофическое поражение
10:27уже всех составляющих, да, и такие э-э
10:32э-э спон- спондилёз, спондилоартроз и
10:34всё остальное. Это условное деление на
10:37стадии, это очень условно. Э-э, и э-э
10:41совсем не обязательно, что все диски
10:43должны проходить в- вот этот стадийный
10:46процесс, э-э
10:47какой-то диск может находиться на такой
10:49стадии, да, какие-то лёгкие
10:51дегенеративные, какой-то больше, это ещё
10:54никак не говорит о том, что этот человек
10:57будет болен. Вот это главный тезис, я
10:59хочу, чтобы все запомнили, потому что в
11:02нашей стране, может быть, забегая вперёд
11:05блестящий коммерческий проект это МРТ.
11:08Заболела спина, надо бежать на МРТ. Ни в
11:11одной стране мира, даже где большие
11:13бюджеты медицинские, Германия, например,
11:15никому в голову не придёт из-за боли в
11:17спине делать МРТ.
11:19есть, конечно, делают, но когда есть
11:21показания.
11:23А так это вообще считается
11:24неспецифическая боль в спине.
11:26Что ещё может быть, какие изменения вот
11:29костных структур? Спондилоартроз, артроз
11:32суставов позвоночника.
11:34Возникает от неправильного распределения
11:36вертикальной нагрузки из-за снижения
11:39высоты диска, диск уменьшается,
11:42соответственно, суставные поверхности
11:44сближаются. Ну и
11:47э-э дугоотростчатые суставы
11:49перегружаются, разрушаются с развитием
11:52артроза. Результат может даже ущемление
11:54менисков суставов позвоночника, что
11:57может блокировать сустав, вызывать боль.
12:00Вообще спондилоартроз может быть частным
12:03случаем остеоартроза всех других
12:05суставов.
12:07Э-э спондилёз, спондилёз это я чуть
12:09позже картинки покажу, обызвествление
12:12передней продольной связки позвоночника.
12:14Спондилёз фиксирует участок, который
12:16подвергается перегрузке.
12:19Э-э в основном наблюдается, чаще
12:21наблюдается в грудных отделах э-э и э-э
12:25на рентгенографии или других методах
12:27визуализации мы видим так называемые
12:29скобки. Что это? Это так кажется, что
12:32это выросты такие, остеофиты, которые
12:36э-э растут друг
12:37по друг по направлению к другу
12:39вертикальной плоскости. На самом деле,
12:41как некоторые студенты предлагают, надо
12:43их отрезать. Это не новое что-то, это
12:46просто обызвествление существующей там
12:49передней продольной связки.
12:51Если мы отрежем связку, то, собственно,
12:53позвоночник разрушится. Э-э есть мнение,
12:56что это один из даже таких защитных
12:58механизмов, объём движений в э-э
13:02данном позвоночно-двигательном
13:06сегменте той же э-э протрузии или грыжи
13:10диска будет тоже меньше. Чем старше
13:13человек, тем больше вероятность, что мы
13:14найдём у него спондилёз. Э-э
13:17естественно. Ну после каких-то травм или
13:20ещё чего-то может и в поясничном отделе,
13:22и в шейном отделе наблюдаться.
13:25Э-э ну вот на картинке, собственно,
13:28грыжа диска, пролабирование пульпозного
13:30ядра, но выходит за пределы фиброзного
13:32кольца. Причём я хочу обратить внимание,
13:35как правило, вот, э-э,
13:37грыжа будет в области задней продольной
13:40связки, не передней, спереди, а именно
13:42задней.
13:43Потому что задняя продольная связка
13:45анатомически слабее передней.
13:48Э-э, ну, помимо этого, вот, э-э,
13:52здесь видны склерозирование
13:54замыкательных пластин тел позвонков,
13:56уменьшение высоты диска. Э-э, вот здесь
14:00то же самое, но саму грыжу, это мягкая
14:03ткань, можно увидеть только на рентге-
14:06магнитно-резонансной или компьютерной
14:08томографии. На рентгенографии мы видим
14:11костные структуры и никак не увидим уже
14:13никаких грыжевых образований. Ну, вот,
14:16так называемые, м-м, спондилёзные
14:19скобки, ну, только на рентгене будет
14:21видно.
14:23Это что? Это обызвествление передней
14:25продольной связки. Причём эти скобки
14:27могут соединяться, то есть здесь уже не
14:30будет сустава, ну, объём движений в
14:32данном позвоночно-двигательном сегменте
14:34будет отсутствовать.
14:37Ну, это спондилолистез, сдвиг смежных
14:39тел позвонков друг относительно друга.
14:42Ну, и вот по поводу протрузии, могут
14:44быть, э-э, если протрузия, да, или грыжа
14:47диска, протрузия это, там, кто-то
14:49считает столько-то миллиметров, речь
14:51идёт не об этом. Грыжа это когда уже
14:53нарушена, э-э, целостность фиброзного
14:56кольца, а протрузия это может быть
14:58выпячивание вместе ещё с фиброзным
15:00кольцом.
15:01То есть без такого, э-э, выхода
15:03пульпозного ядра. Э-э, в нашей стране
15:06очень серьёзно к этому относятся
15:08пациенты, пациенты, повторяю. Э-э, они
15:11сделают себе МРТ, и в 20 лет обнаружат,
15:14что у них грыжа, и считают, что жизнь
15:15кончилась. Значит, такие явления, если
15:18взять тридцатилетних людей, мы найдём у
15:2040%
15:21у которых ничего не болит и они ведут
15:23нормальный образ жизни, и спортом
15:25занимаются, всё в порядке у них.
15:27Значит, если вот эта вот грыжа будет на
15:30высоком уровне, там где есть спинной
15:32мозг, она может сдавить спинной мозг. Я
15:35напомню, спинной мозг заканчивается на
15:37уровне тела L2.
15:40Э-э, если ниже, то спинной мозг уже
15:42никак не сдавить, но может быть сдавлен
15:45корешок. И может быть центральная грыжа
15:48по ходу по центру, а может быть
15:50латеральная. Латеральная может
15:52компремировать корешок, и тогда что
15:54будет радикулопатия,
15:56то, что там много лет назад называлось
15:58радикулитом, или как некоторые пациенты,
16:01даже коллеги говорят, ущемление. Но я
16:04ещё буду на эту тему говорить, вот
16:06компрессия корешка реально э-э,
16:10бывает где-то только от 5 до 15%.
16:14Боли могут быть из всех вот болей в
16:17спине,
16:18корешковые синдромы это не самое большое
16:21по процентному соотношению. Поэтому
16:23говорить, что грыжи всегда влияют, мы не
16:26будем.
16:30Так, э-э, что очень важно?
16:36Важно, что на самом деле
16:39э-э, отсутствует прямая связь между
16:43выраженностью
16:44дегенеративно-дистрофических
16:47изменений и болевым синдромом.
16:52Отсутствие болевого синдрома при наличии
16:55дегенеративных изменений.
16:57Отсутствие корреляции болевого синдрома
17:00с размерами, локализацией грыжи, вот это
17:02важно.
17:03Потому что, э-э, для этой цели вот
17:06требуется компетенция уже невролога,
17:09потому что приходит пациент, у него есть
17:11на МРТ грыжа, и у него вроде стреляющая
17:14боль в ногу, ну, значит, корешковый
17:16синдром. Но, э-э,
17:19при клиническом осмотре выясняется, что
17:21корешок пострадал один, там, с правой
17:24стороны, а грыжа смотрит влево. То есть
17:26оно никакого отношения к
17:29э-э, этому заболеванию не имеет.
17:33И, э-э,
17:35я хочу донести главную мысль.
17:38Значит, все изменения, о которых я
17:40рассказываю, это изменения в костных
17:43структурах, соединительно-тканных,
17:45можно увидеть только на рентгенографии,
17:49там, часть, на компьютерной или
17:51магнитно-резонансной
17:53томографии увидеть.
17:55Поэтому, если некоторые врачи, проведя
17:56рукой по спине, говорят, что они чуют то
17:58остеохондроз, это не так. Любой диагноз
18:02должен быть обоснован и подтверждён.
18:05Почему я ещё сказал, что в нашей стране
18:07очень любят делать МРТ? Да, это вот
18:10внедрилось в мозг пациентов.
18:12Если врач не направляет на МРТ, то это
18:15плохо. На самом деле, есть грыжа, нет
18:18грыжи, это не всегда влияет на
18:22лечение пациента.
18:25И, естественно, сначала определяются
18:27клинические симптомы, а потом уже
18:29решается вопрос, надо ли делать какие-то
18:31дополнительные методы обследования.
18:33Просто так ни один метод делать нет
18:36необходимости.
18:38Ну, и вообще, там, магнитно-резонансная
18:40томография, если делается, то делается
18:43когда встаёт вопрос о хирургическом
18:45лечении или об экспертизе
18:47трудоспособности, но с этого начинать,
18:50естественно, не всегда необходимо.
18:52Основные синдромы, их две группы. Это
18:55старая ещё классификация, но она так,
18:58э-э,
18:58достаточно актуальна.
19:01Во-первых,
19:02э-э, это компрессионный и рефлекторный
19:05синдромы.
19:06И вот я сразу хочу сказать, что
19:08компрессионных от
19:10там, семи, ну, максимум 15%
19:14среди всех синдромов.
19:17То есть, их значительно меньше. Ну,
19:19почему разброс процентов? Разные данные.
19:22Э, чем компрессия? Это может быть грыжа
19:25диска, остеофит, это даже может быть
19:27опухоль, хотя мы сейчас лемитостаз это
19:29не разбираем.
19:31Э, чего компрессия? Компрессия может
19:33быть корешка, о которой я недавно только
19:36что говорил. Соответственно, это будет
19:38что? Радикулопатия.
19:41Компрессия может спинного мозга быть.
19:45Если это вот уровень, где есть спинной
19:47мозг, та же грыжа может компремировать
19:49спинной мозг и будет миелопатия.
19:53Ну, соответственно, с, э,
19:55соответствующими симптомами ниже уровня
19:57поражения там может быть парезы
20:00развиваться, проводниковые расстройства
20:02и так далее. И сосудистая, это
20:04компрессия сосуда, снабжающего спинной
20:08мозг, например, артерия Адамкевича
20:10или, э,
20:11артерия Депрож-Бетарона и так далее.
20:14То есть, если это острое состояние, это
20:17будет спинальный инсульт. Если это чаще
20:20хроническое, это ишемическая миелопатия.
20:24То есть, поражение спинного мозга вот в
20:27результате ишемии. Причём этот фактор
20:29ещё зависит от того, какой тип
20:32кровоснабжения спинного мозга у
20:34пациента.
20:39Поэтому главная мысль, что да, эти
20:41синдромы бывают, но, э, среди них самые
20:45частые это радикулопатия, остальные
20:47бывают, но всё-таки не так часто. С чем
20:50мы
20:51чаще сталкиваемся, это рефлекторные
20:53синдромы, наиболее часто это
20:54мышечно-тонические.
20:56Могут быть нейродистрофические, там
20:58уплотнение в мышцах, образование в виде
21:00таких очагов. Э,
21:03м,
21:03и вот при хронических синдромах,
21:05миофасциальном синдроме.
21:07Сосудистые, то есть, рефлекторные
21:09расстройства. сосудов, например, тем же
21:12остеофитом, например, позвоночной
21:14артерии может
21:16приводить даже там к развитию
21:18головокружения. Но это совсем не часто.
21:20В основном это мышечный синдром. При
21:23этом многие пациенты вот мои, когда я им
21:25говорю, что у вас мышечный синдром, они
21:28страшно обижаются
21:30и говорят: "Как вам не стыдно?
21:32У нас так сильно болит, а вы тут про
21:35какие-то мышцы, у нас там ущемилось".
21:37Ну, все пациенты, и кстати, врачи что-то
21:40всегда говорят: "У нас".
21:42Вот себя так уважают, как царь, поэтому
21:45у нас. Так вот,
21:47боль не зависит от степени поражения. К
21:51сожалению, вот лекции по боли, которые я
21:53читаю там для врачей, для слушателей,
21:55ну, вот
21:56в студенческом варианте нет как-то, у
21:59нас нет ни факультативов, поэтому сейчас
22:01на эту тему говорить не будем.
22:05И немножко ещё суммировать, что основные
22:07патогенетические варианты, это
22:09рефлекторные, вследствие воздействия на
22:12рецепторы, иннервирующие
22:14поражённые отделы позвоночного сегмента,
22:17мышечно-тонический, вазомоторный,
22:19нейродистрофический.
22:21Компрессионные,
22:22они сочетаются с рефлекторными,
22:25обусловлены воздействием разных
22:27структур, грыжи диска, остеофит на
22:29корешок, спинной мозг, там позвоночную
22:31артерию или артерию, кровоснабжающую
22:33спинной мозг.
22:34Ну, вот,
22:36грубо говоря, боль в спине с радиацией в
22:38ногу. Вот то, что болит в самой спине, в
22:41пояснице, это рефлекторная часть, а то,
22:44что отдаёт в ногу, это уже
22:46компрессионная часть.
22:49Э, и
22:51обращаем мы внимание, естественно, на
22:53боль,
22:54потому что боль это главная жалоба
22:56пациента. У пациента может нога хуже
22:59ходить там, слабость в стопе быть, а он
23:02только вот, когда боль появилась, а боли
23:04может не быть. Поэтому боль, конечно,
23:07это первая жалоба, с чем приходят
23:09пациенты. Источники боли, которые
23:12формируют рефлекторные синдромы, это
23:15надорванные отделы фиброзного кольца,
23:18э-э, которые иннервированы
23:20синувертебральным нервом Люшка. Ну, при
23:22нестабильности позвоночно-двигательного
23:25сегмента, при образовании трещин
23:27фиброзного кольца, э-э, продольные
23:30связки позвоночника, суставные сумки
23:33межпозвонковых суставов, ну,
23:35патологически напряжённые мышцы,
23:37локальные уплотнения, очаги
23:39нейроостеофиброза.
23:41Ну, может быть, и при компрессии
23:43корешков спинного мозга.
23:46Что касательно диагнозов, то, э-э, если
23:49брать там, допустим, МКБ М54, то
23:52достаточно вот, э-э, позвоночник
23:55разделён на три части. Цервикалгия - это
23:58боль в шейном отделе. Торакалгия - в
24:01грудном отделе. Люмбалгия - в поясничном
24:04отделе. Ну, э-э,
24:07некоторые выделяют ещё отдельно там
24:09люмбаго, как бы острая боль, ну, вот,
24:12э-э, я ни разу не слышал термина
24:14торакага или цервикага. Э-э, на самом
24:18деле, если брать оригинальную МКБ-10, то
24:22там просто написано боль в спине.
24:26И этого достаточно, это всё попадает под
24:28диагноз.
24:30Э-э, теперь что касательно корешковых
24:32синдромов.
24:34Я, э-э, не буду всё зачитывать, это есть
24:38всё в книгах. Э-э, никаких сложностей
24:42нету, главное понять принцип.
24:44Корешковые, пострадать может любой
24:46корешок. На шейном уровне чаще страдают
24:50корешки С6, С7, С8.
24:53А на поясничном чаще страдает L5 или S1.
24:58При этом, э-э, если врач пишет
25:00корешок радикулопатия L5-S1,
25:04он неграмотный, потому что так
25:06обозначается диск, диск L5-S1, это диск
25:09между двумя позвонками. А корешки
25:12обозначаются конкретно L5, там запятая,
25:15S1, если страдает несколько. Но мы
25:18говорим о поражении, как правило,
25:19всё-таки одного. И при этом надо понять
25:22сам принцип.
25:23Поражение корешка есть свой
25:25симптомокомплекс.
25:27Например, при поражении корешка L5 боли
25:32будут по боковой поверхности ноги, по
25:36типу генеральского лампаса, там. А при
25:38поражении корешка S1 по задней
25:41поверхности, по зоне проекции
25:43седалищного нерва. Ну, вот если брать
25:46любой корешок, значит, это что? Свой
25:49специфический болевой синдром. Дальше,
25:52нарушение чувствительности.
25:54Соответственно, при поражении корешка
25:57L5, да, это боковая поверхность ноги.
26:00Ну, можно вспомнить такого полосатого
26:02человечка с дерматомами, которые
26:04нервируют определённые корешки.
26:08Дальше,
26:09это
26:10изменение рефлексов. Например, ахиллов
26:13рефлекс замыкается на уровне S1. Если бы
26:16страдает корешок S1, соответственно,
26:19ахиллов рефлекс будет либо угнетён, либо
26:21отсутствует.
26:23Коленный, это L2, L3, L4. Если один из
26:27этих корешков пострадает, значит,
26:29соответственно, будет угнетён коленный.
26:31Дальше, ещё мышечная сила. Например,
26:36корешок S1 отвечает за иннервацию
26:39э-э
26:41трёхглавой
26:43мышцы, да, то есть
26:46икроножной мышцы. И соответственно, если
26:48пострадает
26:50корешок, то может, э-э, возникнуть парез
26:53периферический икроножной мышцы. Что
26:56пациент не сможет сделать? Встать на
26:58носок. А при поражении корешка L5 может
27:01не встать на пятку.
27:03Ну, итого, если суммировать, то
27:06получается, что должны быть боли,
27:08чувствительные нарушения, изменения
27:11рефлексов и мышечные и периферические
27:15парезы. Ну, это вот идеальный вариант,
27:17но в клинике может
27:20быть не весь набор этих симптомов, а,
27:22скажем, быть боли и
27:25э-э, изменения чувствительности, там,
27:27гипестезии или парестезии
27:29в определённой зоне, а парезов нету. Или
27:32наоборот, уже развился парез, нету боли,
27:35но есть изменения чувствительности. В
27:36этом и состоит задача врача, чтобы
27:39локализовать, какой конкретно корешок
27:41пострадал. Ну, некоторые скажут, что
27:44какая разница, там, таблетки всё равно
27:45будут зелёные или нет. Разница большая,
27:48потому что к,
27:51когда мы говорим уже о тонкостях, то
27:53разные подходы к лечению того или иного
27:57состояния.
27:58Ещё это конский хвост, cauda equina, это
28:02то, что ниже спинного мозга. Поражение
28:04конского хвоста
28:06это жёсткие, жестокие такие боли на обе
28:09ноги. Может быть, естественно, нижний
28:12парапарез периферический. Э-э, могут
28:15быть даже тазовые расстройства.
28:17Ну, это должно быть перекрывание вот
28:20всего просвета, чтобы сдавить все
28:23корешки. Или там, допустим, ишемия
28:26артерии Адамакиевича, то есть достаточно
28:29нечастое состояние.
28:31Что ещё очень важно? Это симптомы
28:33натяжения.
28:35Симптомы натяжения говорят о
28:38э-э, поражении именно корешковом,
28:40поражении, а не рефлекторном.
28:42Но наиболее известный симптом Ласега.
28:45Пациент лежит на кушетке, на спине. Мы
28:49пассивно, врач это делает, сгибает ногу
28:52в тазобедренном суставе
28:54и коленном суставе.
28:57И
28:59после этого мы разгибаем ногу в коленном
29:03суставе.
29:05Э-э, значит, ну, э-э, ряд ещё симптомов,
29:08вот симптомы и форсированный наклон
29:10головы, это боли в зоне иннервации
29:13поражённого корешка или усиление боли
29:16э-э в зоне иннервации при кашле и
29:19чихании и так далее.
29:21То есть и наличие этих симптомов будут
29:23говорить о наличии э-э корешкового
29:26поражения. Причём чаще он идёт по ходу
29:29соответствующего
29:30корешка.
29:32Ну, и вот один из примеров, если мы
29:34говорим о диагнозе, да, ну, вот,
29:37например, М50.1,
29:39дегенерация диска с радикулопатией, да,
29:42указывается конкретно какая. Ну, это
29:45невролог должен
29:48указывать какая, врач общей практики,
29:50конечно, не всегда может сказать С7 или
29:52С8, но это и не требуется.
29:55Или вот как мы пишем диагноз,
29:57спондилогенная радикулопатия С5 слева.
30:00Э-э, или буковка М54, это раздел
30:03дорсалгии, вот М54.5,
30:06люмбалгия, всё.
30:08Это диагноз. Да, это, как правило,
30:10синдромальные диагнозы, не надо там
30:12писать, что есть грыжа, нет. То есть
30:14можно, э-э, но этого вполне хватает. Так
30:17принято во всём мире. И собственно,
30:21многим врачам мы советуем писать
30:23всё-таки меньше, зачастую они больше.
30:26Потому что
30:27диагнозы в нашей стране э-э по приказу
30:30ещё 1997 года, с 99 года должны ставить
30:35выставляться в соответствии с МКБ-10.
30:38Уже скоро будет МКБ-11, а они ещё
30:41и это-то не очень освоили.
30:44Теперь, э-э, по поводу лечения. Значит,
30:47лечение
30:50начнём с, э,
30:52двигательного режима. 30 лет назад, э-э,
30:56мы всех пациентов клали на какую-то
30:58жёсткую койку, щиты у нас тут были, в
31:01общем, всё это жутко выглядело. Никакого
31:03лежания, никакого, э-э,
31:05отдыха в кровати. То есть, понятно, что
31:08если пациент не может встать, он будет
31:10лежать. Но режим называется а-
31:12охранительный.
31:14То есть, если пациент может двигаться,
31:15но без боли, через боль не надо.
31:18Если пациент может двигаться, значит,
31:20пусть он двигается. Если он может выйти
31:22на улицу, пусть выходит на улицу.
31:24Каких-то нагрузок, конечно, ему не
31:26нужно, но специально укладывать не надо,
31:28иначе что будет венозный застой.
31:30Про физиотерапию я говорить не буду,
31:33единственное, сразу скажу, это скорее
31:35бытовой совет, никакие аппараты, которые
31:38в газетах рекламируются, использовать
31:40нежелательно. Для этого есть
31:42врач-физиотерапевт, есть
31:43сертифицированные средства, а не
31:46самолечение.
31:47Э-э, мануальная терапия, иглотерапия,
31:50это врачебные методы, в нашей стране
31:52могут являться монометодами.
31:55К сожалению, у нас м, произошло, что
31:58пациенты как-то нивелируют их значение,
32:01там приходят и говорят: "Я на мануалку,
32:03на иголки".
32:04Ну, вот, ну, я предлагаю там,
32:07чтобы иголки швейные сам себе загонял
32:09под ноготь, а мануалят его там
32:11где-нибудь в подъезде. На самом деле,
32:13это врач решает, какой метод предложить
32:15пациенту, а не пациент решает.
32:18Потому что пациент может отказаться,
32:20вообще может отказаться от лечения, это
32:22его право, но это врач решает, что для
32:25конкретного пациента
32:28более эффективно. Иначе, э-э,
32:31во главу угла ставится исключительно
32:33бизнес, это неправильно.
32:35Ну, методы, э-э,
32:37достойные, но опять же по показаниям и
32:39главное, чтобы не было каких-то побочных
32:41явлений.
32:42Теперь что касательно лечения. На первом
32:45месте анальгетики. При этом анальгетиком
32:48что относят? Есть наркотические.
32:52Это, э-э, ну, морфин вряд ли, трамадол.
32:56Он у нас, собственно, сейчас опять
32:58разрешён там на 148 рецепте, да, можно.
33:02Ну, наверное, не всегда это оправдано.
33:05Э-э, во-вторых, э-э,
33:07не наркотические. К не наркотическим
33:09относят
33:11парацетамол, он вообще во всех странах
33:13безрецептурный препарат, э-э, анальгетик
33:16центрального действия, но не
33:18наркотический. И в другая группа это
33:21нестероидные противовоспалительные
33:23препараты. Их огромное количество. Они
33:26условно поделены селективные ингибиторы
33:29циклооксигеназы,
33:31э-э, два или неселективные ингибиторы
33:34циклооксигеназы.
33:36общем, если назначается в зависимости от
33:39того, есть риск со стороны
33:41желудочно-кишечного тракта,
33:43если нет риска, тогда вот кеторол,
33:45диклофенак. Если, э-э, есть риск, то,
33:49э-э, мовалис, целебрекс. Но это
33:52отдельная история, это вообще тема
33:53отдельных лекций. Ну, к сожалению, вот,
33:56э-э, якобы должно всё это в
33:57фармакологии,
33:58э-э, быть. Э-э, при этом препараты
34:01назначаются, как пациенты говорят, да и
34:03некоторые студенты и коллеги, это ж не
34:06лечение, это боль снимает. А что такое
34:08боль? Боль это химическая составляющая,
34:11выделение цитокинов, простогландинов
34:13воспаления.
34:14Соответственно, эти препараты
34:15назначаются в курсовой дозе. И надо
34:18помнить кратность назначения, это
34:20написано в инструкции. Надо помнить
34:23период полувыведения. А то назначают
34:25утром диклофенак в инъекциях
34:27и удивляются, что через 12 часов боль
34:30вернулась. Естественно, его надо три
34:31раза
34:32Способ введения никакой роли не играет.
34:36Если мы боимся какой-то
34:38патологии со стороны ЖКТ, назначаются
34:40ингибиторы протонной помпы.
34:43Э-э
34:44Омез, например, но
34:46ни в коем случае не забивать молочком,
34:48хлебом, это всё к медицине отношения не
34:52имеет никакого.
34:55То есть, это системное действие
34:57препарата, а не потому, что его пациент
34:59принял
35:00в виде таблетки.
35:02Миорелаксанты используются
35:05центрального действия. Центральные,
35:06потому что работают на уровне спинного
35:09спинного мозга. Мидокалм, Сирдалуд тоже.
35:13Доза
35:14назначается конкретная терапевтическая,
35:17кратность назначения. Там Мидокалм 150
35:19три раза в день на две недели, а может
35:22быть три, а может быть и четыре. Там
35:23Сирдалуд там 2 мг три раза в день, не
35:27реже, иначе не будет препарата в крови.
35:30Это отдельная, как бы, история. Но это
35:32всё написано в инструкциях к препаратам,
35:34которые,
35:35к сожалению,
35:37даже коллеги не особо читают.
35:40Антиконвульсанты при хронических болях,
35:43радикулопатиях, то есть, когда вот там
35:45стреляющая боль в ногу,
35:48уже нейропатический компонент,
35:50назначается либо вот Лирика, либо
35:52Тибантин. Доза там титруется. Это не
35:55наркотические препараты, они действуют
35:57на кальциевые каналы. Я не знаю, почему
36:00против Лирики вот так вот получилось, но
36:04к наркомании это отношения не имеет
36:06никакого.
36:09Но их доза титруется, назначается на
36:11длительный срок. Там при диабетической
36:13полинейропатии, мы ещё к этому вернёмся.
36:15При хронических болях назначается
36:18антидепрессанты. Это классический
36:20гайдлайнс, то есть, рекомендации.
36:23Амитриптилин, но амитриптилин имеет
36:25много побочных явлений.
36:27Селективные ингибиторы обратного захвата
36:29серотонина или селективные ингибиторы
36:32обратного захвата серотонина
36:33норадреналина, это дулоксетин.
36:36Ну или вот там залов, рексетин.
36:39Антиагреганты.
36:40Курантил, трентал, клопидогрель.
36:44Целуретики, лазикс, например. Ну это
36:46когда есть корешковый синдром острый.
36:48Глюкокортикостероиды,
36:50дипроспан, да, он пролонгированного
36:52действия, там неделю он действует.
36:56Насчёт паравертебральных блокад, да,
36:58принципиально, наверное, можно, но очень
37:01аккуратно надо делать пробы и кроме
37:03новокаина анестетика туда вводить ничего
37:05не надо.
37:06Витамины группы Б.
37:08Чаще лучше не отдельные витамины, а
37:11именно комбинация.
37:13Например, мильгамма.
37:16Нейробион.
37:20И
37:22такие препараты, как хондропротекторы,
37:25которые на самом деле
37:27международное название это SYSADOA,
37:29symptomatic slow-acting drugs for
37:31osteoarthritis.
37:33есть медленно действующие препараты.
37:36Речь идёт не о том, что грыжу рассосут,
37:38нет, ни в коем случае, а о том, что
37:40дегенеративные проявления могут
37:42замедлиться.
37:44есть это препараты, улучшающие
37:46анаболические процессы.
37:48Терафлекс, например, структум, дона, ну
37:51и так далее. Да, их можно использовать,
37:54сказать, что они сразу там как-то на
37:56боль влияют, я бы не стал. Ну и ещё
37:58несколько слов по поводу
38:01инъекций. Дело в том, что, к сожалению,
38:03у нас сложилось в нашей стране, что
38:06лечение пациентов считают
38:09хорошим, когда делается капельница.
38:12Причём слово капельница, это что такое?
38:14Это капельное введение препарата, да?
38:18Причём даже коллеги мне
38:19не говорят, что надо вот капельницу.
38:21Пациенты возмущаются, если нет
38:23капельницы, пишут жалобы.
38:25Если нет, то хоть уколы.
38:28Ну, если нет уколов, пациент говорит,
38:29что он может дома есть таблетки.
38:31Абсолютно правильно. Во всём мире с
38:33точностью до наоборот подход. Если я мог
38:36назначить таблетированную форму,
38:38назначил инъекцию, меня пригласят на
38:41квалификационную комиссию, потому что
38:43инъекционная форма обладает возможными
38:45побочными явлениями.
38:47Я это всё говорю для чего? Конечно, в
38:49ряде случаев там показана инъекционная
38:52форма, но э-э, лечение вот
38:55ряда пациентов вполне нормальное идёт
38:58без каких-то особых инвазивных методик.
39:01И, собственно, весь мир так и делает.
39:05Так, показания к хирургическому лечению.
39:08Э-э, ну, во-первых, если есть сдавление
39:11спинного мозга, конского хвоста, сосуда,
39:14кровоснабжающего спинной мозг,
39:17то есть там развитие нижних парапареза,
39:20проводниковых расстройств, тазовых
39:22расстройств. Я специально сейчас это всё
39:24детально не рассказываю, это всё на
39:26практических занятиях. Понятно, что тут
39:27вопрос стоит о хирургическом лечении.
39:30Тогда, конечно, и МРТ надо делать, э-э,
39:32смотреть, что произошло в любой
39:35ситуации. Если есть компрессия корешка
39:39со стойким болевым синдромом, то здесь,
39:42э-э, так скажем, ситуация м-м, ну, может
39:45быть, немножко такая с- спорная.
39:48Э-э, вся весь неврологический мир вот в
39:51России мы считаем, что сначала надо
39:54лечить консервативно, то есть вот
39:56радикулопатии.
39:58Если не получается, ну, тогда, возможно,
40:01уже обратиться к хирургии.
40:03Э-э, у нейрохирургов немножко другая
40:06точка зрения, они считают, что надо
40:07сразу начинать с хирургии, что вот
40:11в европейских странах любят оперировать,
40:13но тут всегда играет роль стоимость ещё
40:16мероприятия. Одно дело там моё
40:18консервативное лечение или
40:20хирургическое, оно будет дороже стоить.
40:22Но по крайней мере,
40:25лечение всё-таки да, начинать надо с
40:29консервативного.
40:31Вопрос другой, что сам пациент, если он
40:33должен быть осведомлён о своей ситуации,
40:35он может сказать, что он хочет, чтобы
40:37его оперировали. Ну, тогда его быстрее
40:40там, допустим, прооперируют. Скорее
40:42бывает наоборот. У него есть прямые
40:44показания к хирургическому
40:45вмешательству, но он отказывается. Таких
40:48огромное количество, боится. Это не
40:51значит, что мы его не будем лечить.
40:53Естественно, будем, но
40:55вот
40:56как раз это и будет искусство
40:59вполне достойно можно поддерживать
41:01данного пациента.
41:04Так, ну и что очень важно, это
41:07профилактика.
41:09Профилактика, это во-первых, ну вот в
41:12молодом возрасте,
41:15скажем так, в любом, даже в вашем там и
41:17в любом, плавание, например, раз в
41:20неделю ходить в бассейн. Можно
41:21заниматься в тренажёрном зале, ну только
41:24аккуратно, да, не для того, чтобы там
41:26вот накачивать какие-то пузыри мышечные,
41:29да ещё под белком,
41:31а исключительно для укрепления мышц
41:33спины. Надо помнить, как надо переносить
41:35тяжести.
41:36Но сразу хочу сказать, вот изречения
41:38типа "Я сорвал спину, мне сорвали
41:41спину", они к медицине отношения не
41:45имеют.
41:47Э-э,
41:48как это можно сорвать спину, я вот до
41:51сих пор не понимаю, хотя и мануальной
41:53терапией, иглотерапией, и всем, чем
41:55угодно уже там больше 30 лет занимаюсь.
41:58Вот, поэтому это чисто сленговое
41:59выражение. Ну ладно, пациенты, они могут
42:02не понимать, но когда ещё люди, у
42:04которых врачебный диплом есть, начинают
42:07говорить глупости, всё это неправильно.
42:09Поэтому
42:10основное действительно это укрепление
42:12мышц и вот физическая активность. Ну вот
42:16бассейн я не зря привёл, это наиболее
42:18такое адекватное и актуальное вещь.
42:23Так.
42:24Э-э,
42:25сейчас, уважаемые господа студенты, мы
42:28сделаем перерыв и дальше будем говорить
42:31о полинейропатии.
49:25Так, мы продолжаем.
49:28Итак, сейчас вторая часть, это
49:30полинейропатия или
49:31полирадикулонейропатия.
49:34В зависимости от того, что увлекается
49:36патологический процесс, если помимо
49:38нервов ещё и корешки, будет называться
49:40полирадикулонейропатия.
49:43Это большая неоднородная группа
49:45заболеваний периферической нервной
49:47системы, которые обусловлены
49:49воздействием совершенно разных факторов.
49:51Это и экзогенные, и эндогенные, есть
49:54внешние и внутренние.
49:55Э, и характеризуются множественные
49:59поражения, преимущественно дистальные,
50:03есть, чаще это кисти и стопы,
50:06симметричным, а это обязательно, то
50:09есть, не может пострадать, э,
50:11стопа с одной стороны, а на другой
50:13стороны нет.
50:15Значит, дистальные симметричные
50:17поражениям периферических нервов. А вот
50:19проявляется может двигательными,
50:21чувствительными, трофическими и
50:24вегетативно-сосудистыми
50:25нарушениями.
50:27Ну, и я напомню, собственно,
50:30строение нервного волокна
50:33и пучков. Вот, миелиновое волокно. Это
50:37осевой цилиндр, аксон, который покрыт
50:39шванновскими клетками.
50:41Перехваты, между ними находятся
50:43перехваты Ранвье. Это очень важная вещь.
50:45Дело в том, что, ну, тут, конечно,
50:47подходят питательные вещества к осевому
50:49цилиндру, но и самое главное, за счёт
50:51перехватов Ранвье осуществляется
50:54сальтаторное или прыжковое движение
50:56нервного импульса.
50:58И этим обеспечивается высокая скорость
51:00передачи нервного импульса.
51:03Вот, э, поперечный срез периферического
51:06нерва, смешанного,
51:08э, и, э,
51:10ну,
51:11соответственно, нервные волокна
51:12объединяются в пучки. Могут быть пучки
51:14безмиелиновых волокон или пучки
51:17миелинизированных волокон. Э, значит,
51:20чем более миелинизированные волокна, чем
51:23больше миелина в шванновских клетках,
51:27тем выше
51:29скорость движения импульса по по этим
51:31волокнам.
51:32И крупные двигательные нервы, там
51:34скорость движения 40-50-60
51:37м/с.
51:39Собственно, хорошо миелинизированные
51:41волокна - это волокна, отвечающие за
51:44фазические движения, движения, допустим,
51:47руки, ноги, да, когда требуется высокая
51:50скорость. Ну, также, в принципе, и
51:53чувствительность, да, чувствительность
51:55тоже должна передаваться быстро.
51:57Без, так называемые, безмиелиновые
51:59волокна, ну, конечно, миелин есть, но
52:02это очень тонкий слой, и скорость
52:04движения импульса там резко снижена. То
52:06есть, изначально, да, она низкая. Это
52:08волокна, которые отвечают за
52:10вегетативную составляющую,
52:13как мы знаем,
52:15без вегетативной иннервации, собственно,
52:17не будет
52:18происходить трофика мышцы. Но скорость
52:21уже импульса в вегетативных волокнах не
52:25важна. Все эти пучки в дальнейшем
52:27покрываются уже эпиневральной оболочкой,
52:30куда входят и вот пучки волокон,
52:33и кровеносные сосуды, и жировая ткань, и
52:37соединительная. Зачем всё это я говорю?
52:39Дело в том, что если у пациента будет
52:42происходить нарушение микроциркуляции,
52:44как, например, при сахарном диабете,
52:47то это нарушение будет происходить и
52:49внутри стволов нервов, да?
52:53Будет страдать кровоснабжение. Если у
52:55пациента будет какое-нибудь системное
52:56заболевание соединительной ткани,
52:59какая-нибудь болезнь, ревматизм или так
53:01далее, ну, естественно, оно будет и
53:04внутри нервных стволов. То есть, разные
53:06факторы, которые будут приводить к
53:08ухудшению функций тех же нервов. Вообще,
53:13если так почитать, то кто-то там пишет,
53:16допустим, этот нерв называется
53:18двигательный, этот чувствительный. Как
53:20правило, все крупные нервы являются
53:22смешанными. Там есть и двигательная
53:25порция, и чувствительная порция, и
53:26обязательно вегетативная.
53:28Есть, конечно, маленькие кожные веточки,
53:32они, как правило, только чувствительные,
53:34но крупные стволы, о которых мы говорим,
53:37я не буду их все перечислять, они, как
53:39правило, являются смешанными.
53:41Какие типы повреждений?
53:43Первое это валлеровское перерождение,
53:46это характерно для травм. Грубо говоря,
53:49перерезали нерв в момент хирургического
53:51вмешательства или просто порезали ножом
53:54и дистальная часть, она сразу
53:57перестаёт функционировать, она погибает,
54:00даже если мы сошьём её с проксимальной
54:02частью.
54:04Я думаю, что на вот кафедра оперативной
54:06хирургии об этом шла речь. Э-э, нервы
54:09сшиваются, если была травма или мы их
54:11разрезали, конец в конец, как и сосуды,
54:14но по сосуду восстанавливается
54:15кровоснабжение,
54:17а нерв, даже если мы сошьём сразу,
54:19кровосна-
54:20функционирование восстанавливается.
54:22Но
54:23потому что дистальная часть погибает и с
54:26проксимальной части происходит
54:28прорастание осевого цилиндра, э-э, то
54:30есть самого нерва по ходу канала с тем,
54:33с чем мы шили.
54:35Э-э, и приблизительно растёт он 1 мм в
54:38сутки.
54:39То есть принципиальное восстановление
54:41периферической части есть. Ну, мы можем
54:43там способствовать, как-то ускорить.
54:46Э-э, иногда, конечно, оно замедляется,
54:48но восстановление периферической части
54:51может быть.
54:52Но это травма м-м, может быть даже вот
54:56такая, ну, нельзя назвать бытовой, если
54:58надеть наручники, например,
55:00м-м, и крепко сжать, да, и человек
55:02несколько часов пробудет, да, у него
55:05через несколько часов будут висеть
55:06кисти.
55:07Почему? Произошло сдавление, не отрезали
55:10нерв, а компрессия и ише-
55:12ишемическая компрессия нервных стволов.
55:15Э-э, то есть валлеровское перерождение
55:17говорит о поражении дистальной части
55:19ниже уровня поражения.
55:21Аксональная дегенерация, это уже один из
55:23видов патогенеза при заболеваниях, мы
55:25будем как раз об этом говорить.
55:28Возникает при нарушении метаболизма во
55:30всём нейроне, в частности, нарушается
55:32выработка митохондрии, энергии
55:34митохондриями, угнетается аксональный
55:37транспорт, а вторично может страдать
55:39миелиновая оболочка.
55:41Это наблюдается при э-э, полинейропатии
55:44при сахарном диабете второго типа, ну,
55:46собственно, любого типа, при уремической
55:49полинейропатии, при алкогольной
55:51хронической интоксикации и так далее.
55:54Сегментарная демиелинизация. Здесь
55:56совсем другой механизм патогенеза.
55:58Первично поражается сам миелин или
56:01образующие его шванновские клетки.
56:04Э-э, резко падает скорость движения
56:06импульса по нерву, хотя осевой цилиндр
56:08сохранён.
56:09И в результате чего вот резко
56:11замедляется проведение и развивается
56:15там парезы развиваются, а в дальнейшем
56:17может уже развиваться вторичное
56:18повреждение аксона.
56:20При этом клиническая картина может быть
56:22схожей, клиническая, а патогенез разный.
56:26Лечение аксональной дегенерации и
56:28сегментарной демиелинизации разное. Если
56:31мы будем неправильно лечить пациента,
56:33соответственно, толку от этого не будет
56:35никакого.
56:37Нейронопатия. Это первичное поражение
56:41тел нервных клеток самих, да, нейронов,
56:44которые где находятся в спинном мозге.
56:47Э-э, ну, и страдает сама клетка и,
56:49соответственно, весь её аксон.
56:52Э-э, это наблюдается вот когда есть
56:54поражение передних рогов, например, при
56:56боковом амиотрофическом склерозе,
56:59э-э, при полиомиелите.
57:01Ну, всё это достаточно неприятные
57:03заболевания, потому что как бы излечения
57:05от этого нет, мы что-то можем помочь, но
57:07оно неуклонно будет прогрессировать. Но
57:09сейчас мы будем говорить исключительно о
57:12аксональной дегенерации или сегментарной
57:14демиелинизации.
57:17Вот схема.
57:18Э-э, вверху, ну, правда, на английском
57:20языке, но я думаю, это не самое сложное
57:23для освоения.
57:27Схема
57:28нормального миелинизированного аксона.
57:31Э-э, вот, как мы видим, такое прыжковое,
57:35сальтаторное движение. Ну, по-русски
57:38прыжковое, осуществляет нервный импульс.
57:40И за счёт этого осуществляется высокая
57:43скорость перемещения нервного импульса.
57:46И осуществляется, собственно, движение,
57:48да, особенно движение там фазические,
57:51когда мы сгибаем, разгибаем руку и так
57:53далее. Ниже сегментарная демиелинизация,
57:56то есть осевой цилиндр цел, а
57:58разрушились шванновские клетки, миелин.
58:01То есть видно, что резко упала скорость
58:03движения по нерву. Если скорость падает
58:06от исходной на 10 м/с, например, то уже
58:10будут угнетаться рефлексы. И, забегая
58:12немножко вперёд, вот при таком синдроме
58:15Гийена-Барре там резко угнетены рефлексы
58:18все, вот которые мы смотрим,
58:20сгибательный локтевой, разгибательный
58:21коленный, их просто не видно. Ну, а
58:24дальше развиваются уже парезы.
58:27Аксональная дегенерация. Здесь страдает
58:30сам осевой цилиндр, э-э, всё-таки здесь,
58:32как правило, могут быть чувствительные
58:34нарушения, двигательные реже. Ну, здесь
58:36на схеме уже вторичные де- дегенерации
58:39уже и миелина происходят. Но изначально
58:42просто происходит аксональная
58:44дегенерация с ухудшением вот
58:47аксонального транспорта.
58:50Э-э, некие признаки дивдиагноза, я хотел
58:54бы обратить только на некоторые.
58:56Значит, э-э, при аксональных
58:59полиневропатиях
59:01симптомы, э-э, чаще всего наблюдаются в
59:04дистальных отделах, кисти и стопы.
59:07А при демиелинизирующих,
59:09э-э, это могут быть и проксимальные
59:12отделы, тазовый пояс, плечевой пояс.
59:15При этом демиелинизирующие могут
59:17развиваться как остро, так и подостро.
59:20Что это значит? Остро - это часы, ну,
59:22может быть, дни. Подостро - это уже
59:24недели. А аксональные всё-таки в
59:27основном, развиваются постепенно или
59:29подостро, то есть недели, месяцы или
59:31годы даже.
59:34Э-э, э-э,
59:35дальше что? Что важно?
59:38Э-э,
59:39глубокие рефлексы.
59:41Это всё, что вот мы смотрим молоточком,
59:43при демиелинизирующих полиневропатиях
59:45резко снижаются или отсутствуют. Это
59:49симптом, всё-таки, говорящий о, э-э,
59:51демиелинизации, если все рефлексы
59:54снижаются.
59:55А при, э-э,
59:57аксональных они долго остаются
59:59сохранными.
1:00:00На что ещё хочу обратить внимание? Вот
1:00:02цереброспинальная жидкость. При
1:00:05аксональных полиневропатиях белок
1:00:08будет в пределах нормы, 0,4
1:00:11г на литр.
1:00:12А, э-э, при демиелинизирующих часто
1:00:16белково-клеточная диссоциация, то есть
1:00:18повышение уровня белка, 1 г на литр, 2.
1:00:21Ведь белок это что? Это иммуноглобулины,
1:00:23собственные иммуноглобулины в
1:00:25цереброспинальной жидкости, которые
1:00:27появляются при воспалении. Почему они
1:00:29появляются? Потому что в процесс, как
1:00:31правило, ещё вовлечены корешки
1:00:33спинномозговые, ну и вот поэтому
1:00:35повышается. Поэтому в ряде случаев, э-э,
1:00:39анализ цереброспинальной жидкости,
1:00:41проведение люмбальной пункции
1:00:42обязательно для проведения
1:00:44дифференциальной диагностики.
1:00:46Другие методы исследования. Ну, вот, как
1:00:49на всех кафедрах говорят, анамнез
1:00:52это наиболее важная вещь, то есть, э-э,
1:00:55сбор, грамотный сбор анамнеза уже
1:00:57половина диагноза.
1:00:58Электронейромиография.
1:01:00Метод объективный, позволяет определить,
1:01:03что это поражение на уровне мышц, э-э,
1:01:06на уровне синапса, там, при миастении,
1:01:08самого нервного ствола, корешка или вот
1:01:11нейрона.
1:01:12Ну, это,
1:01:13так скажем, в теории во всех случаях, но
1:01:15на практике, во-первых, э-э, метод
1:01:18достаточно субъективен, зависит от того,
1:01:20кто выполняет, на квалификации врача,
1:01:23потому что это не
1:01:24просто там сунул пациента э-э в
1:01:26томограф, и он выдал ответ. Во-вторых,
1:01:29конечно, не всегда могут дать э-э ответ.
1:01:31То есть иногда ответа при выполнении
1:01:34электронейромиографии просто нет, а
1:01:37иногда
1:01:38действительно, нам очень помогает в
1:01:40постановке диагноза.
1:01:42Исследование ликвора, или
1:01:43цереброспинальной жидкости, я уже
1:01:45сказал, то есть повышение уровня белка.
1:01:47Биохимические исследования крови и мочи,
1:01:50имеется в виду стандартные рутинные
1:01:52исследования. Почему? Приходит человек,
1:01:54говорит: "У меня болят ноги". Мы делаем
1:01:56э-э глюкозу крови, обнаруживают у него
1:01:58там 12. У него сахарный диабет, и у него
1:02:02полинейропатия, вот откуда боли, сам он
1:02:04не догадывался. Ну, а дальше, если мы за
1:02:08ста- предполагаем тот или иной диагноз,
1:02:11необходимо доказывать, поэтому могут
1:02:14проводиться соматические, э-э
1:02:15рентгенологические, офтальмологические,
1:02:18бактериологические, вирусологические,
1:02:20другие исследования.
1:02:22То есть, в принципе, вот краеугольный
1:02:25камень медицины, диагноз не ставится от
1:02:28балды.
1:02:29И если вот там взять, вот как у нас
1:02:31зачастую там грипп ставится, не
1:02:33вирусология не делается, это не очень
1:02:35правильно. Любой диагноз должен быть
1:02:38доказан.
1:02:40Ну, вот внизу тут стоит такой э-э
1:02:43Да, ещё вот синдром прогрессирующей
1:02:45вегетативной недостаточности, это когда
1:02:47страдают вегетативные волокна,
1:02:49иннервирующие внутренние органы. Ну, как
1:02:52правило, нас интересует не весь сливер,
1:02:54а сердце и лёгкие. И, собственно, если
1:02:57будут страдать вегетативные волокна,
1:02:59могут преобладать либо симпатотония,
1:03:02либо э-э ваготония, либо будет
1:03:06фибрилляция предсердий, трепетание, там
1:03:08дальше может быть остановка, либо
1:03:10наоборот, просто остановка.
1:03:14А вот э-э при этом причина, естественно,
1:03:16не
1:03:17э-э в самом сердце, а именно в поражении
1:03:21вегетативной составляющей.
1:03:25Часто страдает на фоне хронической
1:03:28алкогольной интоксикации.
1:03:33Теперь что касательно классификации.
1:03:37Классификация идёт по этиологии,
1:03:40по патогенезу, ну, по калибру там
1:03:42волокон, по течению, возможно, по
1:03:46преобладающим клиническим проявлениям
1:03:49или даже локализации симптомов.
1:03:53Э-э вот если взять этиологические, то
1:03:56возьмём вот, например,
1:03:58инфекционные заболевания.
1:04:00Непосредственное воздействие
1:04:01инфекционного агента на
1:04:05нерв, да. Это, например, при сифилисе,
1:04:08это при проказе, э-э при герпесе.
1:04:13Но
1:04:14вирус который на губе герпес зостер,
1:04:17он может непосредственно воздействовать.
1:04:19Может воздействовать токсин при
1:04:21дифтерии.
1:04:23Э-э при этом там при дифтерии есть
1:04:26ранние полиневропатии, поздние
1:04:28полиневропатии.
1:04:29Э-э при вакцинациях точно так же
1:04:34начинают вырабатываться антитела,
1:04:37поэтому поствакцинальные полиневропатии
1:04:41тоже достаточно
1:04:43неприятная вещь, поэтому когда
1:04:45производятся вакцины,
1:04:48они должны быть на большом количестве
1:04:51подтверждена их безопасность, иначе их
1:04:54крайне сложно
1:04:55назначать. Идиопатические воспалительные
1:04:59там синдром Гийена-Барре.
1:05:01Это хронические воспалительные
1:05:03демиелинизирующие
1:05:04полирадикулоневропатии,
1:05:06ну, чуть позже об этом будем говорить.
1:05:08Наиболее часто
1:05:10при метаболических
1:05:12диабетическая, уремическая.
1:05:16Могут быть при интоксикациях,
1:05:17алкогольная,
1:05:19лекарственная, ну, промышленная там,
1:05:21например, свинец с производства
1:05:23аккумуляторных батарей
1:05:26э, для автомобилей.
1:05:29Системные заболевания я
1:05:33трогать не буду.
1:05:36Извиняюсь, наследственные.
1:05:38Их очень много, но далеко не все врачи с
1:05:41этим будут сталкиваться.
1:05:45Значит, в зависимости от
1:05:48патогенеза.
1:05:50В зависимости от патогенеза,
1:05:53это может быть аксональная или
1:05:55демиелинизирующая, то, о чём мы,
1:05:57собственно, говорили.
1:05:59Острая, да? Острая, подострая. Острая -
1:06:02это дни, часы, подострая - уже недель.
1:06:06Хроническая - это долго, ну,
1:06:08рецидивирующая, понятно.
1:06:11Могут быть двигательные, чувствительные,
1:06:14сенсорные, вегетативные, но в основном
1:06:17мы видим, что смешанные, сенсомоторные и
1:06:19вегетативные.
1:06:20А если ещё страдает и другие отделы
1:06:23нервной системы, корешки, а может быть и
1:06:26ЦНС, тогда
1:06:27энцефаломиелополирадикулоневропатия.
1:06:30Ну, это не диагноз, который есть в МКБ,
1:06:33потому что просто вот, если представим
1:06:35себе токсический агент, там
1:06:38хроническая алкогольная интоксикация или
1:06:40любое другое, э, там возникает
1:06:43полинейропатия, потом может быть
1:06:45полирадикулоневропатия,
1:06:46отдельно возникает энцефалопатия.
1:06:49То есть, э, в данной ситуации просто
1:06:52речь идёт о таком собирательном, даже не
1:06:54диагнозе, а обозначении синдрома, что
1:06:57страдают все отделы нервной системы.
1:07:00Э, и в МКБ полинейропатия, э, отражены в
1:07:05рубриках Ж, Ж - болезни нервной системы,
1:07:08Ж60,
1:07:10Ж90-99.
1:07:14Э, и
1:07:15сейчас я просто вот назову вот так
1:07:17называемые типичные полиневропатии.
1:07:20Значит, типичная полиневропатия,
1:07:23в основе лежит аксональный процесс.
1:07:26То есть, это аксональная дегенерация.
1:07:29Начинается всё с длинных проводников, то
1:07:31есть, с чего? С ног.
1:07:33Ну, вот так, кстати, развивается там
1:07:35диабетическая. Значит, сначала
1:07:37появляются боли в ногах.
1:07:40Э,
1:07:41гипестезия, снижение чувствительности в
1:07:44ногах по типу носков. Они поднимаются
1:07:48выше, там до могут до колена.
1:07:51Помимо этого, возникают вегетативные
1:07:54проявления, цианоз.
1:07:56Э, гипергидроз, то есть, потливость.
1:07:58Э, могут развиваться даже периферические
1:08:02парезы сгибатели стопы, разгибатели
1:08:05стопы, то есть, тяжело будет, человек
1:08:06будет ходить, шлёпать, тяжело подняться
1:08:08по лестнице или спуститься, носком будет
1:08:10всё равно шлёпать.
1:08:12Э, при этом на фоне снижения
1:08:15чувствительности, гипестезии, могут
1:08:16развиваться
1:08:18гиперестезии, то есть, ощущение ползания
1:08:20мурашек при множественном вот нанесении
1:08:24уколов,
1:08:25пациент будет говорить, то есть,
1:08:26несколько раз мы укололи иголкой, он
1:08:28говорит, что иголка разбегается, очень
1:08:30неприятное ощущение.
1:08:32Угнетается дистальный рефлекс, это
1:08:34какой? Ахиллов.
1:08:35Э, когда эти нарушения достигают средней
1:08:38трети голени, то же самое будет
1:08:40происходить в руках уже. Э,
1:08:43в кистях боли, в кистях э,
1:08:46онемение в кистях. Гипестезия по типу
1:08:50перчаток, причём перчатки могут быть
1:08:52высокие, там даже до локтя.
1:08:55Возникновение вегетативных проявлений,
1:08:57цианоз, гипергидроз, будут возможно до
1:09:00развития парезов также сгибателей
1:09:03пальца, разгибателей кисти, сгибателей
1:09:06кисти, то есть снижение силы, парезы
1:09:08периферические и угнетается
1:09:11периферический рефлекс, который
1:09:13дистальный, это карпорадиальный.
1:09:15Ну, если суммировать, что уже в
1:09:18развёрнутой стадии, это аксональный
1:09:21процесс.
1:09:22Сама полиневропатия сенсомоторная,
1:09:25вегетативная.
1:09:27Развитие чувствительных расстройств по
1:09:29типу носков и перчаток, гипестезия.
1:09:32Тетрапарез
1:09:35периферический в стопах и кистях, акро-
1:09:40цианоз, акрогипергидроз. Единственное,
1:09:42хочу сказать, что если кто-то у себя
1:09:44наблюдает там потливость,
1:09:46это ещё не говорит, что
1:09:48это полиневропатия. В молодом возрасте
1:09:50бывает неустойчивая работа вегетативной
1:09:53системы, но
1:09:55ставить диагноз по одному из симптомов
1:09:57не стоит.
1:09:58Ну, и вот если мы говорим, да, ну, и вот
1:10:01если
1:10:03нет симметричности,
1:10:05то надо говорить о мультифокальном
1:10:07процессе.
1:10:09То есть, пришёл пациент, у него
1:10:10пострадал nervus abducens, а у другого
1:10:13пострадал nervus facialis, а у третьего
1:10:15бедренный нерв. Это мультифокальный
1:10:17процесс.
1:10:18Если преобладают двигательные нарушения,
1:10:21это миелинопатия чаще.
1:10:23Если чувствительные, то чаще это
1:10:26аксонопатия.
1:10:28При этом
1:10:32ну, вот то, что я рассказывал, как раз
1:10:33вот клиника
1:10:37типичной полиневропатии, это может быть
1:10:39при поражении вот, допустим,
1:10:42при сахарном диабете второго типа.
1:10:44Ну, вот что хочется ещё сказать, значит,
1:10:47вот такой синдром
1:10:48полирадикулоневропатия,
1:10:50острая воспалительная
1:10:52полирадикулоневропатия,
1:10:54демиелинизирующая, слово пропущено,
1:10:56демиелинизирующая, сокращённо ОВДП,
1:10:59синдром Гийена-Барре. Почему это важно?
1:11:01Потому что от этого, к сожалению,
1:11:03умирают люди. Страдают молодые,
1:11:05здоровые, то есть, вот,
1:11:08господа студенты как раз подходят.
1:11:09Единственное, есть э, статистически
1:11:12достоверные различия, женщины страдают
1:11:15меньше.
1:11:16Ну, старый хронический больной тоже. Что
1:11:18предшествует? Чаще всего там за 2 недели
1:11:22какая-то банальная инфекция. Ну, ну,
1:11:25банальное ОРВИ, перенёс человек на
1:11:27ногах, ничего страшного не было.
1:11:29И вот
1:11:31начинает развиваться периферический
1:11:34симметричный тетрапарез, но сначала э,
1:11:37это тазовый пояс, мышцы тазового пояса,
1:11:40проксимальные отделы. У некоторых
1:11:42больных могут быть боли даже в стопах,
1:11:45могут быть стреляющие боли в ногах. А
1:11:48стреляющие боли это что? Это корешковые
1:11:50боли.
1:11:51Ну, да, корешки ведь увлекаются в
1:11:53процесс, но именно этот симптом
1:11:55вводит заблуждение большую часть врачей.
1:11:58Они считают, что это радикулопатия, и
1:11:59лечат ерундой, а пациент через 2 дня
1:12:01умрёт.
1:12:02От чего сейчас объясню. Э, при этом, э,
1:12:06если симптомы ещё не выражены, в чём
1:12:09в за, э, в чём проявляется? Затруднение
1:12:11при подъёме по лестнице, вставании со
1:12:13стула. То есть там, где работают мышцы
1:12:17тазового пояса. Ну, а дальше развивается
1:12:20уже слабость в руках, опять же, в
1:12:21проксимальных отделах.
1:12:23При этом патогномоничные симптомы это
1:12:26угнетение глубоких рефлексов сразу,
1:12:29фактически от начала заболевания.
1:12:32И
1:12:33э, в цереброспинальной жидкости уже на
1:12:36тридцать седьмой день повышение уровня
1:12:38белка. Это тоже характерно.
1:12:40Э, но, к сожалению, самое неприятное
1:12:42даже не в вот этом парезе конечностей, а
1:12:45когда паралич захватывает дыхательные
1:12:47мышцы. Тогда это носит название
1:12:49восходящий вариант Ландри или паралич
1:12:52Ландри.
1:12:53Дело не в поперечно-полосатых мышцах
1:12:55межрёберных, это ещё не самое страшное,
1:12:58а именно диафрагма.
1:13:00Сначала изменяется, возникает
1:13:03парадоксальное дыхание.
1:13:05Признаки дыхательной недостаточности у в
1:13:08общем-то здорового человека, ослабление
1:13:10голоса, необходимость сделать паузы или
1:13:13вдоха во время разговора, не хватает
1:13:15воздуха. Ну а дальше
1:13:18собственно вообще может быть остановка
1:13:20функции диафрагмы.
1:13:22При этом может ещё увлекаться черепные
1:13:24нервы.
1:13:26Бульбарная группа, то есть человек не
1:13:27глотает или плохо глотает, дисфагия,
1:13:30афагия, он не говорит, дизартрия или
1:13:33анартрия, совсем плохо, да? Но при этом
1:13:37он полностью в сознании.
1:13:39И вот, а если у него не работает
1:13:40диафрагма, он не может сделать вдох.
1:13:42Естественно, такой пациент должен
1:13:44находиться на ИВЛ, искусственной
1:13:46вентиляции лёгких.
1:13:48Быть заинтубированным, но долго он не
1:13:50может быть, иначе пролежни будут. В ряде
1:13:52случаев естественно это делается
1:13:55трахеостомия.
1:13:57Вот собственно
1:13:59почему это заболевание опасно. В ряде
1:14:02случаев ещё наблюдается вегетативные
1:14:04нарушения,
1:14:06за поражение лабильность артериального
1:14:08давления, тахибрадикардия, аритмия и
1:14:10даже остановка сердца может быть. В ряде
1:14:12случаев приходится
1:14:14внешний водитель ритма назначать, то
1:14:17есть достаточно серьёзные вещи.
1:14:20Лечение.
1:14:22Конечно, такие пациенты должны быть
1:14:24госпитализированы. Но я сразу хочу
1:14:26обратить внимание, это вот такие
1:14:29так скажем, неграмотные студенты на
1:14:31экзамене мне отвечают там, где
1:14:33лечение госпитализация. Госпитализация
1:14:37речи сама по себе ничем не интересна.
1:14:40Дело в том, что у данного пациента может
1:14:41остро возникнуть
1:14:43дыхательная недостаточность, там
1:14:45несколько часов и всё. Поэтому он должен
1:14:48находиться под наблюдением в палатах
1:14:49интенсивной терапии с возможностью
1:14:51подключения к аппарату ИВЛ. Вот в чём
1:14:53суть.
1:14:54А не в том, что его поместить в
1:14:56больницу. Второй момент лечения - это
1:14:58плазмаферез.
1:15:00Четыре-шесть сеансов через день. Вот это
1:15:02наиболее эффективно. Можно вводить
1:15:04иммуноглобулин. Ранее ещё были
1:15:07рекомендации, ранее это достаточно
1:15:09давно, э-э, вот глюкокортикостероиды до
1:15:121.000 мг, там метилпреднизолон
1:15:15внутривенно. Ну, нормальная доза, на
1:15:17самом деле, но вот публикации последние
1:15:19говорят,
1:15:20что доказанной эффективности введения,
1:15:23э-э,
1:15:24глюкокортикостероидов при таком
1:15:26заболевании нет. Но это очень сложно
1:15:28статистически, э-э, подтвердить или
1:15:31опровергнуть, потому что мы
1:15:34не можем эксперименты на вот таких
1:15:37пациентах, у которых состояние
1:15:38угрожающее, проводить. Поэтому в ряде
1:15:41случаев всё-таки вводятся.
1:15:43Значит, ну, вот другие вещи там,
1:15:44зондовое питание, временный водитель
1:15:46ритма, это всё входит. Профилактика
1:15:49каловых завалов, это тоже немаловажный
1:15:51момент, хотя вроде бы да, мы лечим
1:15:53неврологические вещи. Обязательно
1:15:56профилактика тромбоэмболических
1:15:58осложнений. Низкомолекулярные
1:16:01фраксипарин, эноксапарин,
1:16:03э-э, это достаточно актуально, потому
1:16:05что иначе могут образовываться тромбы
1:16:07даже у молодого в нижних конечностях, и
1:16:10я напомню, куда они попадают, в лёгкие,
1:16:12да, может быть тромбоэмболия лёгочной
1:16:15артерии, когда он встаёт.
1:16:17Ну, вот, почему-то часть студентов
1:16:18считает, что из вен
1:16:20тромбы идут в мозг. Ну, это когда вот
1:16:22сердце как у лягушки,
1:16:24трёхкамерное.
1:16:25Ну,
1:16:26понятно, для профилактики вот, э-э,
1:16:29гепарины.
1:16:30Значит, принципиально, э-э,
1:16:32такие пациенты выздоравливают, если всё
1:16:36вот они перенесли это всё, э-э,
1:16:38полностью возвращаются к жизни,
1:16:40идеальный вариант там, грубо через месяц
1:16:42полностью уходит.
1:16:44Э-э,
1:16:45летальные исходы возникают либо сам
1:16:48пациент никуда не обратился, лечил там
1:16:50спину мазью,
1:16:52э-э, он так считал, потом он уже ходить
1:16:54перестал, либо не очень грамотная
1:16:56медицинская была вещь. Считается, что
1:16:58всё-таки вот вот таких таких пациентов
1:17:02умирать не должны.
1:17:03Хотя, конечно, бывает там и
1:17:05дополнительные дыхательные
1:17:08скажем так, э-э, инфицирование, да,
1:17:11агибостатическая пневмония, ну и прочие
1:17:13несчастья.
1:17:15Э-э, вот э-э, основное, что я хотел
1:17:18сказать про диабетическую я вот
1:17:22два два слова только скажу по поводу
1:17:24лечения, это может пригодиться. Один из
1:17:27основных препаратов - это липоевая
1:17:29кислота, тиоктацид, эспалипон,
1:17:31берлитион.
1:17:33Ну, сейчас уже
1:17:34время, собственно, особо не остаётся.
1:17:37Клиническую картину я обрисовал вот виде
1:17:40типичной полинейропатии.
1:17:44Э-э,
1:17:46кстати, вот эти вот тиоктовая кислота,
1:17:48она используется для лечения ряда других
1:17:50э-э, полинейропатий, не только
1:17:52диабетической. Обязательно ещё
1:17:54антиагреганты, витамины группы Б, да,
1:17:57лучше комбинированные, ацетилкарнитин.
1:18:01М-м, в ряде случаев, если это вот такой
1:18:03длительный болевой синдром, уже
1:18:05назначаются антиконвульсанты,
1:18:07тибантин, лирика, о которых я говорил.
1:18:10Возможно, антидепрессанты, амитриптилин.
1:18:12Э-э, нестероидные препараты
1:18:14используются, ну, если есть эффект,
1:18:16хорошо, но они не могут назначаться
1:18:18зачастую на длительный срок. На
1:18:20длительный срок там назначаются при
1:18:22различных патологиях суставов, но это
1:18:25уже вот из области ревматологии.
1:18:29Так, э-э,
1:18:31по поводу алкогольной мы уже не успеем,
1:18:35поэтому
1:18:36я хочу поблагодарить за внимание, дальше
1:18:39у вас остаётся время, чтобы ответить на
1:18:42вопросы.
1:18:44Спасибо.

About this transcript

This page contains the full transcript of Неврология №5 "Спондилогенные заболевания ПНС" by ПоЧиФоРа ИнРиКоС, generated from the public captions YouTube serves with the video. The transcript has 8,082 words across 1,775 segments, with the original timestamps preserved so you can click any line to jump to that moment in the embedded player.

What you can do with it

Use the transcript to take notes, quote the speaker, build a study guide, generate a summary with ChatGPT or Claude via the YouTube Summary tool, or export it as a timed subtitle file with YouTube to SRT. You can also re-open it in the transcriber to translate the transcript into 100+ languages.

Free YouTube transcript tool

YouTube2Text is a free YouTube transcript generator — no signup, no daily limit. Paste any YouTube link and get the full transcript instantly, with timestamps, click-to-jump, translation to 100+ languages, AI prompts for ChatGPT, Claude, and Gemini, and exports to TXT, SRT, VTT, or Markdown.