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02. DR. CARLOS DEL ÁGUILA - OBESIDAD EN NIÑOS PANDEMIA CRECIENTE — Transcript

by Colegio Médico del Perú · 5,642 words · 904 segments · language en · Watch on YouTube

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0:00Muchas gracias por la invitación. Eh, el
0:02tema que voy a desarrollar, que se me ha
0:04pedido desarrollar es obesidad en niños
0:06y analizarlos desde un punto de vista si
0:09es una pandemia. Nosotros tenemos que
0:12preguntarnos como médicos, como
0:13pediatras, ¿qué sabemos en realidad
0:16acerca de la del problema de la obesidad
0:19en nuestro país y a nivel internacional?
0:21También lo primero que tenemos que
0:24recordar es el concepto. El concepto nos
0:27dice claramente que en realidad la
0:29obesidad es el exceso de adiposidad,
0:33este no necesariamente el exceso de
0:35kilogramo de pesos, porque muchas veces
0:37los kilogramos de peso no refleja la
0:39masa grasa del individuo. Entonces, y
0:42cuando uno recuerda que es el exceso de
0:44adiposidad, la otra pregunta es, ¿dónde
0:47se acumula ese exceso de adiposidad que
0:49causa el deterioro de las funciones a
0:51largo plazo en el en el la persona que
0:54va subiendo de peso? Entonces, este es
0:56lo primero que tenemos que recordar. Y
1:00cuando uno habla pues de exceso de peso,
1:03abre el abanico de posibilidades.
1:06La primera posibilidad es de causa
1:08nutricional, indudablemente un niño va
1:10subiendo de peso y el pediatra y el
1:12médico le dice, "Lo más probable es que
1:14sea causa nutricional." Y eso es una
1:16verdad en gran porcentaje de los casos,
1:19pero uno no puede perder la perspectiva
1:22de otras causas de exceso de peso, como
1:25son las disfunciones hormonales, el
1:27hipotiroidismo, ¿no? Aunque generalmente
1:30no son problema de tiroides, sino
1:31problema de tragoides, el
1:33hipercortisolismo, la deficiencia de
1:35hormona crecimiento es poco probable
1:36porque más evidente es la el retardo del
1:38crecimiento. las causas genéticas
1:42asociadas a síndromes polimarformativos
1:45como los clásicos Brother Willy,
1:47Armstrong o Laores Midel, pero hay un
1:49grupo pequeño de obesidades monogénicas
1:52que su es necesario diagnosticar en esos
1:55niños con gran hiperfagia, gran obesidad
1:58y menores de 5 años donde uno tiene que
2:01ahundar un poquito más los detalles y
2:03ver si corresponde a una de ellas. y por
2:06supuesto una serie de condiciones que
2:08dañan el hipotálamo o los medicamentos
2:11porque a veces es predispuesto por la
2:13ingesta de algunos medicamentos.
2:14Entonces, el médico tiene que explorar
2:17posibilidades frente a un niño que está
2:19con exceso de peso. Y la manera más
2:21fácil es cuando ese niño es sometido a
2:25un control de niño sano. Es decir, si el
2:27control de niño sano es el que nos guía,
2:30nosotros tenemos como actitud preventiva
2:33cómo detectar esos cambios de peso,
2:35cambio de talla con la gráfica de
2:37crecimiento, con la velocidad de
2:38crecimiento, sobre todo, porque no
2:41existe obesidad de causa nutricional con
2:44velocidad de crecimiento disminuido. Eso
2:46no existe. Si ustedes tienen un niño que
2:48está excediéndose de peso y con
2:49velocidad de crecimiento disminuido, no,
2:51ahí está pasando algo más. Entonces, esa
2:54es la manera como uno abre el abanico de
2:57posibilidades.
2:59En el mundo y en países como el nuestro
3:01tenemos tres caras de la malnutrición.
3:04Tenemos niños eh delgados que no crecen.
3:09Eh, y ese es el término que le gusta a
3:11los gastropediatras, el stunting, que es
3:13el retardo de crecimiento de origen
3:15nutricional. Es una una posibilidad,
3:18pero uno tiene también la posibilidad de
3:20encontrar niños delgados. Y acá quiero
3:23decirles que hay dos tipos de delgado,
3:25el delgado que crece y el delgado que no
3:28crece. Si el delgado va a una velocidad
3:31normal, es un delgado totalmente normal
3:33y probablemente sea por causa genética o
3:35cómo creció el padre. Por eso es
3:37importante que además del peso uno
3:40calcule la velocidad de crecimiento que
3:43va ese niño y finalmente el peso y el
3:47sobrepeso y el exceso de peso y la
3:48obesidad. Acá también hay que ser un
3:51poquito más cautos, ¿no? Eh, uno, por
3:53supuesto, uno no debe esperar que un
3:56niño llegue a la obesidad. Por eso es
3:58importante y cobra mucha importancia el
4:01diagnóstico de exceso de peso. O sea,
4:03apenas el niño va deslizándose hacia
4:07arriba, uno tiene que preguntarse qué
4:10está pasando con ese niño en relación a
4:13su peso. En nuestro país, las cifras
4:17hasta la actualidad demuestran que el
4:19porcentaje de sobrepeso y obesidad en
4:21niños menores de 5 años alcanza el 7.7%.
4:27menores de 5 años. Pero si nos
4:29remontamos hacia los niños de 5 a 11
4:32años, miren como el exceso de peso,
4:35incluyendo sobrepeso y obesidad, llega a
4:3835.8%.
4:40Entonces, son cifras alarmantes. Y son
4:43cifras alarmantes, ¿por qué? Porque la
4:45UNICEF ya nos dio parámetros cómo
4:47calificar el nivel de problema y
4:49nosotros estamos con un nivel de
4:51problema muy alto a nivel de los niños
4:53de 5 a 11 años. Entonces, ¿y por qué esa
4:57diferencia? Justamente porque uno tiene
4:59que recordar algunos detalles de la
5:02evolución del índice de masa corporal,
5:04esa famosa adiposidad de rebote que
5:07sucede cercano a los 5 años, más o menos
5:10entre los 4 o 7 años, el niño va
5:13desacelerando en velocidad de
5:14crecimiento y muchas veces el peso se va
5:16hacia arriba. Es decir, hay un rebote de
5:19la diposidad que puede ser normal en
5:21muchos niños, pero cuando es muy
5:23temprana y cuando es muy acentuada, eso
5:26si es un riesgo a obesidad a largo
5:29plazo. Entonces, las cifras nos
5:31demuestran que en realidad estamos
5:33frente a un problema de salud pública
5:36que es la obesidad en niños. Entonces
5:39uno tiene que analizar qué está pasando
5:41en nuestro medio en cuanto a riesgos
5:43ambientales que podrían afectar esto,
5:45¿no? Y nosotros hemos estado frente a
5:48una tormenta obesogénica, esa tormenta
5:51obesogénica postpandemia, donde los
5:54niños eran enclaustrados en las casas y
5:56los padres también con gran información
5:59sobre el COVID, pero con falta de
6:01información a qué hacer con los niños
6:04dentro de casa en relación a su
6:06alimentación, en relación a su actividad
6:07física, en relación a su educación
6:09virtual. O sea, faltó información quizás
6:12y eso ocasionó un incremento brusco del
6:16exceso de peso que vimos todos. Y
6:18nosotros, en mi especialidad, lo que
6:20vimos fue un cambio total de la consulta
6:23en vez de talla baja, que era la
6:24consulta más frecuente, el exceso de
6:26peso y no solamente exceso de peso, sino
6:28pubertad precoz o pubertad temprana.
6:31Entonces, estábamos frente a un problema
6:34que evidentemente se asocia a un
6:37incremento de peso, cambios en el patrón
6:40dietario que fue parte de esta historia
6:43de la postpandemia y lo que es también
6:46un concepto actual, disruptores
6:49endocrinos. Hay muchos diruptores
6:52endocrinos no identificados en el medio.
6:54Los talatos puede ser uno, los bifenoles
6:56pueden ser otros, pero hay otros que no
6:58reconocemos todavía, los paravenes que
7:01están en esos tintes que usan los
7:02niñitas para comenzarse a pintar las
7:05uñas o los coloretes, los plásticos,
7:07etcétera. Entonces, por eso nosotros
7:09como médicos debemos plantear
7:11estrategias de vivencia con los niños a
7:14nivel totalmente natural para evitar
7:16estos disruptores endocrinos que no
7:18solamente condicionan obesidad, sino
7:20condicionan pubertad precoz, pubertad
7:22temprana.
7:23Pero sin embargo siempre hay
7:25justificaciones y Mafaldas me dice, "No
7:27estoy gordita, solo llenita de amor."
7:31Cuando analizamos entonces el problema y
7:34tratamos de revisar la etiopatogenia
7:36viendo lo clásico y lo nuevo, ahí viene
7:38la dispersión de conocimientos,
7:40especialmente hoy en las redes donde
7:42hablamos de nutrición, actividad física,
7:45la edad, el sueño, que es un regulador
7:49energético, el estrés, enfermedades
7:52psiquiátricas, factores socioeconómicos,
7:54patrones alimentarios, ambientes
7:56obesogénicos, mercados no saludables,
7:59quios saludables, colegios no
8:02saludables, alteraciones hormonales, en
8:04la microbiota intestinal, eso sería un
8:07día hablar sobre eso y la relación con
8:09la obesidad y con los antibióticos,
8:11porque hay estudios que demuestran que
8:13también los antibióticos al alterar la
8:15microbiota podrían de alguna manera
8:17alterar el peso corporal. Ya estamos
8:18yendo hacia otro tema. la los fármacos,
8:21la epigenética,
8:23gracias a Dios, existe esto y el
8:25principal factor epigenético que tenemos
8:27a la mano es la lacancia materna,
8:29disruptores endocrinos y la bendita
8:31genética que ha avanzado tremendamente
8:34en los últimos años y que nos hace
8:36explicar y comprender por qué algunos
8:40engordan con facilidad. Comen 1 gr se
8:42engordan 10 kg. ¿Y por qué otros comen
8:45fuera la última vez y no engordan ni un
8:47gramo? No, son distintos metabolismos y
8:51eso tiene su explicación en la genética.
8:54El diagnóstico es otro detalle porque el
8:57diagnóstico más fácil, más accesible es
9:00el antropométrico y el que se guía en el
9:03base al índice de masa corporal. Y las
9:05tablas que se utilizan son las tablas de
9:07la OMS, las tablas de la CDC. Puede
9:09utilizarse cualquiera de las dos. En
9:11líneas generales a veces recomiendan
9:13utilizar las tablas de la OMS hasta los
9:152 años y a partir de los 2 años las
9:16tablas CDC. Otros dicen utilizar las
9:19tablas de la OMS hasta los 5 años y a
9:21partir de los 5 años de la CDC.
9:23Independientemente de qué tabla se
9:26utilice, uno tiene que tener la
9:28interpretación adecuada y recordar que
9:30estos son puntos de corte estadísticos
9:34y como ustedes saben, hay mentiras
9:36pequeñas, mentiras grandes y las
9:38estadísticas. Por eso que uno tiene que
9:40complementar el diagnóstico
9:42antropométrico con el examen clínico.
9:45Esa es la gran diferencia, porque
9:47cualquier profesional de la salud puede
9:48decir, "Oiga, este niño está obeso."
9:50Pero no cualquier médico puede decir
9:52simplemente que es obeso porque lo
9:53examina.
9:55Lo examina, hace el examen físico
9:57adecuado.
9:58Salió en el lance de este año una famosa
10:01clasificación planteando un nuevo
10:03diagnóstico de obesidad, la obesidad
10:05clínica, obesidad preclínica. Los
10:08pediatras no estamos de acuerdo con esta
10:10clasificación, eso no es porque lo diga
10:11yo, sino a nivel mundial. ¿Por qué?
10:14porque us un punto de corte muy absoluto
10:16que ignora el la parte el patrón
10:18dinámico del niño y espera a que ese
10:22exceso de peso se acompañe de alguna
10:25disfunción orgánica para intervenir. Y
10:27en pediatría eso no está permitido
10:30porque el niño por solo hecho de tener
10:32exceso de peso aumenta su riesgo a tener
10:35complicaciones sin tener ni
10:37necesariamente en ese momento de tener
10:39disfunción orgánica. Entonces, estos
10:41diagnósticos están bien para el adulto,
10:43pero no necesariamente podemos
10:45trasladarlo al niño. Bien, cuando uno
10:49habla del exceso de peso en niños y
10:51habla de por qué estamos aumentando de
10:53peso y por qué no todos aumentan de peso
10:55con la misma facilidad y por qué no
10:57todos los que aumenta de peso tienen el
10:59mismo proporción de complicaciones es
11:02por esta bendita distorsión de
11:04citoquinas, porque normalmente conforme
11:07aumentamos de peso la masa grasa va
11:10disparando citoquinas y la citoquina que
11:13más dispara, perdón, es la
11:17adiponectina, que es una citoquina que
11:19favorece la sensibilidad insulina
11:22receptor, la diponectina. Cuando el niño
11:25o la persona va subiendo de peso, la
11:28diponectina comienza a bajar y comienzan
11:30a aumentar las citoquinas que propician
11:33resistencia a la insulina. Entonces, la
11:36gran pregunta es, ¿en qué momento ese
11:38niño que va subiendo de peso sucede ese
11:41punto de quiebre? Ese es el problema
11:43para entender por qué niños que
11:45solamente hacen sobrepeso ya hicieron su
11:47distorsión y están haciendo alguna
11:49evidencia de alguna complicación y no
11:51necesariamente entra en obesidad. Por
11:53eso cobra importancia que el médico no
11:56espere a que haga obesidad del niño. El
11:57médico debe detactar si hace o no si
11:59tiene o no tiene exceso de peso primero.
12:02Entonces para uno tratar de ver indagar
12:04individualmente si uno qué es lo que
12:06tiene que hacer. Esta distorsión sucede
12:09en la grasa visceral.
12:12Es decir, en la grasa abdominal. Eso
12:15está demostrado de hace mucho tiempo y
12:17eso cobra importancia hoy en día, que
12:20esa expresión del gen que predispone a
12:22todas esas distorsión de citoquinas es
12:24en la grasa visceral. Por eso cobra
12:27importancia el signo de la joroba. Un
12:29profesor argentino nos dijo, "Este es el
12:31signo de la joroba." Claro, hay personas
12:33que son delgadas y son barrigones.
12:36Esas personas delgadas, barrigones
12:37tienen el mismo riesgo que un gordito
12:39barrigón. Entonces, ¿dónde está el
12:41problema? En la grasa visceral también.
12:43Y eso obliga a revisar todas las
12:46estadísticas porque nos dicen claramente
12:49cómo la obesidad abdominal es más
12:51prevalente que la obesidad generalizada
12:54y muestra una tendencia creciente con la
12:56edad. Más de un tercio de adolescentes
12:58con obesidad central no son obesos según
13:00el criterio del IMC. Por eso es
13:03importante que además del peso, la talla
13:05y el IMC medir el índice, perdón, el
13:08perímetro cintura, que nos dice
13:10indirectamente cómo está la grasa
13:12visceral, porque el pronóstico es algo
13:14bien severo. Aproximadamente el 55% de
13:18los niños con obesidad permanecen así en
13:20la adolescencia y alrededor del 80% de
13:23adolescentes con obesidad también serán
13:26cuando lleguen a ser adultos. Por eso
13:28cobra importancia la medición del
13:30perímetro abdominal. En pediatría uno se
13:34basa en el parámetro de Fernández.
13:37Hay los parámetros de la OMS, hay los
13:39parámetros de la CDC, hay otros
13:40parámetros. ¿Cómo medir el perímetro
13:42cintura? Pero si ustedes utilizan el
13:44parámetro Fernández, tienen que hacerlo
13:46como lo midió Fernández. Si ustedes lo
13:48utilizan los parámetros de la OMS,
13:50tienen que hacerlo como se midió en la
13:52OMS. En la OMS, en la clásica, punto
13:55medio, ¿no? Punto medio entre el borde
13:57costal y la crestilíaca, el punto medio
13:59y ahí va el el centímetro. Acá no es a 1
14:03cm de la crestilíaca.
14:06Son dos maneras diferentes. Ojo, no
14:09puede uno medir así y aplicar las las
14:12curvas de la OMS o al revés. Por eso es
14:14que uno tiene que interpretar
14:17adecuadamente las mediciones que uno
14:19toma. Y es más, hoy en día el que tiene
14:22más sensibilidad aún es la relación
14:25cintura talla como indicador de riesgo
14:26metabólico. O sea, no solamente es peso,
14:29talla, IMC, perímetro cintura, sino
14:31perímetro, cintura, talla, que es un
14:34indicador de riesgo metabólico.
14:37Esta relación cintura se ha demostrado
14:39que es muy eh digamos tiene alta
14:42sensibilidad cuando se hacen grandes
14:44estudios, mire, más de 7000 niños y se
14:47demuestra que ese índice cintura talla
14:49es verdaderamente un indicador valioso.
14:53Entonces si estamos frente a una
14:55resistencia a la insulina, ustedes lo
14:57han revisado en adultos generalmente se
15:00calcula los números, ¿no? La insulina,
15:03la glucosa. Lamentablemente estos
15:05cálculos que se hacen bien claramente en
15:07adultos es difícil aplicarlos en
15:09pediatría porque los puntos de corte son
15:11muy variables de acuerdo al niño. Si
15:14está en la etapa puberal peor. En taner
15:16dos es un dato, en taner 3 es otro, en
15:18taner otro. Entonces es más disperso.
15:21Entonces uno como clínico tiene que
15:23optar pues por otros datos, ¿no? Este es
15:26un estudio que hicimos hace algún tiempo
15:27donde sí efectivamente había diferencias
15:30entre obesos y no obesos en cuanto a
15:31lípidos y en cuanto a resistencia a la
15:33insulina. Pero acá lo interesante fue
15:36que se observó que en los niños obesos
15:38había mayor cantidad de antecedentes
15:42familiares de obesidades y enfermedades
15:43cardiovasculares.
15:45Entonces usemos otros criterios. El
15:47antecedente puede ser uno, pero el otro
15:49es el perímetro abdominal. Perímetro
15:52abdominal. Y el otro en el examen físico
15:55es la manchita oscura que aparece en el
15:57cuello, en las axilas, en la inglés, que
15:59se llama cantosis nigricans. Ustedes lo
16:01saben muy bien, que en pediatría también
16:03hay que hacer diagnóstico diferencial
16:04con la cantosis mugricans, ¿no es
16:06cierto? Eso también hay que con un
16:08algodón y alcohol soban el algodón y
16:10alcohol si sale negro es mugricans y no
16:12es nigricans, ¿no? Entonces son
16:14parámetros clínicos que uno tiene que
16:17utilizar para acercarse a la resistencia
16:20a la insulina.
16:23Pero también si tiene un perfil
16:25lipídico, ¿cuál es el patrón
16:27característico, la dislipidemia
16:28característica de la resistencia a la
16:30insulina? Si ustedes lo ven, triglieros
16:32elevados y HDL bajo. Ese es el patrón
16:35característico con colesterol normal o
16:37ligeramente elevado. Es el la
16:39dilipidemia de la resistencia a la
16:42insulina. Entonces, cuando se busca
16:45resistencia a la insulina en la
16:46población, uno trata de identificar
16:48algunos rasgos metabólicos que son los
16:51que sugieren su riesgo a diabetes tipo 2
16:53y enfermedad cardiovascular. Y eso hizo
16:56Riven hace muchos años para establecer
16:58esos criterios. él llamó un poquito
17:01inadecuadamente síndrome, porque en
17:03realidad no es un síndrome, sino es un
17:06conjunto de indicadores que nos indican
17:08riesgo a diabetes tipo 2 y riesgo a
17:11enfermedad cardiovascular. Estos en
17:13niños no son criterios dinámicos. En
17:16cuanto a menores de 10 años es difícil
17:19establecer esos parámetros, pero sin
17:21embargo, si se detecta aisladamente
17:23cualquier alteración de alguno de ellos,
17:24uno tiene que intervenir y ya aumenta la
17:27posibilidad de hacerse el diagnóstico de
17:29síndrome metabólico cuando ya tiene más
17:31de 10 años. Acá hay una peculiaridad. El
17:34niño que entra a la pubertad tiene
17:37derecho a hacer resistencia a la
17:39insulina. Hace resistencia a la insulina
17:41de manera fisiológica en la pubertad.
17:44Entonces uno tiene que identificar bien
17:46cuándo esa resistencia a la insulina se
17:48convierte en fisiológica a patológica. Y
17:50eso hay que sumar varios criterios. Esta
17:54es la prevalencia de síndrome metabólico
17:56en en nuestra institución y hace un
17:58tiempo esto fue publicado recién, un
18:0123.4%
18:03de los niños obesos tienen síndrome
18:05metabólico, es decir, riesgo a diabetes
18:07tipo 2 y riesgo a enfermedad
18:10cardiovascular.
18:12Entonces, cuando hablamos del problema
18:14de la obesidad, tenemos que enfocarnos
18:17en el diagnóstico y tenemos que
18:19enfocarnos en cómo es que se provoca o
18:21se propici las complicaciones del exceso
18:23de peso, pero siempre el médico tiene
18:26que estar alerta en el examen físico a
18:29que no sea solamente de causa
18:31nutricional. Si el obeso se acompaña a
18:33talla baja, bueno, puede ser una talla
18:35baja familiar y obeso, ¿no es cierto?
18:38Pero hay otras causas. Pero si hay
18:40dismorfia, si hay retardo del
18:42desarrollo, especialmente en menores de
18:445 años, ojo, pueden ser alguna de las
18:47causas de obesidad sindrómica o
18:49monogénica.
18:50Disminución de la velocidad de
18:52crecimiento, otro parámetro importante
18:55cuando uno evalúa niños, no solamente
18:58pesar y tallar aisladamente, sino ver la
19:01curva de crecimiento, si hay
19:04hipertensión arterial, si hay cantosis
19:06nigrican, si hay acné.
19:09irsutismo. Hay un periodo entre 4 a 7
19:13años donde se despierta la suparrenales
19:17tempranamente fisiológicamente que se
19:19llama adrenarquia prematura y sucede un
19:2120% más o menos de los niños, pero
19:25sucede especialmente en el niño que
19:27tiene exceso de peso. y viene a la
19:29consulta un niño de 6 años con exceso de
19:31peso y olor de axilita o a veces bello
19:34pubis en el pubis o bello en el axilar y
19:37eso es lo que uno ve a veces pero uno
19:39tiene que ampliar ahí el diagnóstico
19:40diferencial no vaya a ser hasta un tumor
19:42suprarrenal o una hiperplasia
19:44suprarrenal o una inicio de la pubertad
19:46precoz. Entonces, eso tiene que
19:49analizarlo dentro de este contexto, la
19:51presencia de estrías violáceas, ¿no?
19:53Generalmente las estrías eh nacaradas,
19:57esas estrías rojizas no eh son por esta
20:01exceso de peso, subidas y bajadas de
20:02peso, pero hay que tener cuidado que no
20:05vaya a ser por hipercortisolismo.
20:07Bocio. No olviden siempre palpar el
20:10cuello. Es parte de la rutina del
20:13trabajo del médico. La hepatomegalia
20:15para ver si hay hígado graso y el famoso
20:18micropen y testículos no descendidos.
20:20Claro, a veces no son micropenes, sino
20:22son penes sumergidos en la grasa, ¿no?
20:25Entonces y ahí hay que tener mucho
20:26cuidado porque ahí sí va la consulta del
20:28papá cuando es micropene, ¿no? Porque
20:30generalmente cuando es con exceso de
20:31peso es la mamá, ¿no? Pero cuando se
20:33trata de eso, ahí si va el papá, ¿qué
20:34pasa si yo no estoy igual? que yo no he
20:36tenido ese problema, etcétera, ¿no? Pero
20:39acá por eso uno tiene que ser
20:40contundente. Primero hacer bien el
20:42examen físico. ¿Cuál es la mejor
20:45posición para palpar testículos en un
20:48niño? Es la posición semisentado, aún
20:51sea bebito, en la falda de la mamá, con
20:53las piernas hacia el abdomen y
20:55espirándolo un poquito y palpando con
20:57las dos manos. es más fácil cuando uno
20:59tiene dificultad de palparlo echado,
21:01¿no? Entonces es muy importante palpar
21:04el pene y los testículos, ¿no? De esa
21:06manera para ver si están con el volumen
21:08testicular adecuado.
21:11Pero en todo esto, lo que uno quiere
21:14como pediatra, como médico, es que el
21:15niño crezca. Y hoy día el concepto más
21:19importante es lo que se llama el
21:21crecimiento saludable,
21:23que es el proceso mediante el cual los
21:25niños alcanzan su potencial genético de
21:28talla, peso y desarrollo neurológico en
21:31ausencia de enfermedades y bajo
21:33condiciones ambientales, nutricionales y
21:36socioeconómicas óptimas. Uno tiende a
21:39tener ese concepto de crecimiento
21:41saludable y por lo tanto uno tiene que
21:43detectar tempranamente cualquier
21:45desviación.
21:46Pero uno recuerda que hay determinantes
21:49de la obesidad. La obesidad es
21:51multifactorial. Hay factores genéticos.
21:54Los genes que favorecen la ingesta de
21:56energía, almacenamiento y la disminución
21:58de gasto energético. Todo eso es por
22:00polimorfismo, mutaciones,
22:03factores ambientales, la ingesta de
22:05alimentos con alto contenido energético,
22:08los cambios psicosociales, etcétera, los
22:11patrones de actividad física, ¿no?
22:13Muchas veces nos dicen, "Pero si mi hijo
22:15juega fútbol todos los días." ¿Y de qué
22:17juega? De arquero.
22:19¿Y de qué equipo? De la U. Ah, con
22:21razón. No se mueve.
22:23No,
22:26pero hay factores de riesgo bien
22:28descritos. La obesidad durante la
22:30infancia esté influenciada por factores
22:32genéticos, epigenéticos, conductuales y
22:35ambientales.
22:37Y lo más importante, los factores
22:39conductuales y ambientales son los que
22:42más fácilmente uno puede modificar
22:44durante la infancia. Por eso uno se
22:45dirige más a ellos, ¿no? Estos factores
22:48de riesgo pueden ser antecedentes
22:49familiares de obesidad, malos hábitos de
22:52alimentación, el sedentarismo y otros.
22:55Acá está la diposidad de rebote donde
22:58esa tiene que ser detectada a tiempo,
23:00cualquier alteración precoz, temprana o
23:04muy acentuada del índice de masa
23:06corporal. Sin embargo, los genes no
23:09juegan esa mala pasada porque aún ambos
23:12padres tengan el mismo peso, el peso
23:14normal, el niño puede tener un 7 a 14%
23:17de tener exceso de peso. Aumenta 40%
23:21cuando uno de los padres es obeso y al
23:2380% cuando ambos padres son obesos.
23:28Entonces, la genética está metida ahí y
23:31ese es el problema. múltiples genes. Hay
23:33más de 500 genes metidos en la obesidad
23:36de causa nutricional. mutaciones,
23:39polimorfismos, variantes del mismo gen,
23:41asociación de polimorfismo, es decir,
23:44nuestra obesidad y el exceso de peso es
23:46nuestro legado genético, es decir, hemos
23:49tratado mal a nuestro cuerpo porque el
23:51ambiente en que vivimos ya no es la
23:53misma edad, el mismo ambiente de antes.
23:56Eso es lo que ha variado, porque los
23:57genes no han variado. Entonces, eso es
24:00lo que provoca el incremento de obesidad
24:02en nuestro, bueno, hasta los animales
24:04están con exceso de peso y hay que
24:06respetar la intimidad también de ellos
24:08porque también Bueno,
24:10ahora el entorno obesogénico cobra mucha
24:13importancia. El términoico fue acuñado
24:17en el 99 por Boy Sburg, entorno que
24:20fomenta la ingesta calórica elevada y
24:22sedentarismo y se tienen en cuenta
24:24alimentos disponibles, asequilibres,
24:26asexibles y promocionados y las
24:29oportunidades para practicar una
24:30actividad física y las normas sociales
24:31en relación con la alimentación y la
24:33actividad física. Si yo tengo un niño
24:35que está subiendo de peso y se acerca
24:37Navidad, no le voy a regalar pues un
24:38monopolio, ¿no? Esos que duran 3 días,
24:41cuatro días sentados, ¿no? Entonces hay
24:44que regalarle algo que propicie
24:46actividad a ese niño o un adolescente
24:48que se levante y tiende a su cama, barra
24:50su cuarto, vaya al ser mandado, o sea,
24:52que no esté sentado todo el día, ¿no?
24:54Eso es difícil, es difícil precisamente
24:56en el adolescente,
24:58eh, pero hay factores que favorecen ese
25:00entorno, ¿no? estos mercados no
25:02saludables, ¿no? Eh, exposición
25:04constante a las publicidades,
25:07el sedentarismo frente a los aparatos,
25:09videojuegos, los trastornos del sueño y
25:13la falta de espacios adecuados, hasta la
25:15inseguridad es una condición que también
25:19impide la actividad física.
25:22Mire, y qué importante, vamos más atrás.
25:25El IMC preconcepcional
25:28también influye, o sea, ¿cómo estuvo el
25:30papá en su peso o la mamá antes de
25:32concebir? Miren cómo aumenta un 10%
25:36cuando la madre tenía obesidad y el
25:38padre un IMC saludable. E un 4% cuando
25:42la madre tenía un IMC saludable y el
25:44padre tenía obesidad y un 16% cuando
25:47ambos padres tenían obesidad. Entonces,
25:50no se trata simplemente de evaluar la
25:51parte nutricional durante la gestación o
25:53cuando nace el niño, cuando tiene los
25:55primeros 2 años de vida antes. Así que
25:57el suegro, los que van a ser suegros, ya
25:59saben que cómo plantear los parámetros
26:01de su yerno o de su nuera, ¿no? IMC,
26:04¿no?
26:06La intervención nutricional, como
26:09ustedes saben, es en base a la educación
26:11nutricional, la actividad física, las
26:13horas de sueño, un control de
26:15crecimiento y desarrollo adecuado. El
26:17cambio de estilo de vida siempre ha sido
26:18el gol estándar. Lamentablemente pues
26:21los estudios más refinados dicen que no
26:23tiene alta pues digamos evidencia, no es
26:26baja, pero nosotros tenemos que insistir
26:29en ese cambio de estilo de vida y como
26:32pediatras y como médicos tenemos que
26:34vigilar este periodo básico que es los
26:37periodos de la alimentación
26:39especialmente estimulando lactancia
26:41materna, fomentando una alimentación
26:43complementaria adecuada y propiciando
26:46que ese niño se incorpore a la mesa
26:48familiar. Poco a poco. La óptica debe
26:52ser que en ese trayecto uno debe
26:54alertarse no solamente por el fracaso
26:57del crecimiento, sino por el exceso de
26:59peso. Nosotros tenemos que ver en qué
27:02momento sucede ese incremento de peso, o
27:05sea, esa óptica de la vigilancia de la
27:07curva de de crecimiento debe dirigirse a
27:10eso también. Y la estrategia más
27:13importante viene a ser pues la lactancia
27:15materna, como ustedes saben,
27:16especialmente la lactancia materna
27:18exclusiva durante los primeros 6 meses
27:20de vida.
27:22Y y de eso hay una serie de metaanálisis
27:25como este presentado recién este año
27:27publicado donde demuestra claramente sí
27:30des el punto de vista estadístico que
27:32disminuye la otitis media aguda en un
27:3433%
27:36eh que disminuye el asma en un 7 a 31%
27:39con mayorción de la lactancia que
27:41disminuye la el sobrepeso y obesidad en
27:44un 15 a 34% inclusive que disminuye el
27:46riesgo entre 10 a 23% de leucemia
27:49infantil. son los datos estadísticos que
27:51tenemos, pero es evidente que tenemos
27:54que tener a lactancia materna como una
27:57alianza estratégica saludable.
28:00Ya no estamos en este tiempo, ¿no? Eh,
28:03para los que son más jóvenes, así
28:04jugábamos antes, ¿no? En la calle, ¿no?
28:07Yo me acuerdo en el terremoto del año
28:0870, yo estaba jugando en la calle,
28:10pelota y la pelota venía acá y no pude
28:13patearla porque comenzó el movimiento,
28:15¿no? Comenzó el movimiento del 31 de
28:17mayo, eh, las escondidas, el trompo,
28:21ahora todo es en la pantallita. Todo es
28:23en la pantallita, ¿no? Entonces, tenemos
28:26que fomentar actividad física
28:28estructurada y no estructurada. La
28:30estructurada es practicando un deporte,
28:32etcétera, pero ahí no estructurada.
28:34Caminar, ir a comprar, no tomar el micro
28:37para para ir a cinco cuadras, no,
28:40etcétera. Hay tantas estrategias para
28:42tratar de controlar eso. Y el sueño, uno
28:46debe propiciar el sueño. Estas son las
28:49recomendaciones, incluyendo siesta hasta
28:51determinada edad. El sueño es un
28:53regulador metabólico y hormonal. El
28:56sueño en el sueño baja el 10% del
28:59consumo de gasto energético por tasa
29:01metabólica basal. Durante el sueño se
29:03eleva la hormona de crecimiento, no
29:04solamente para crecer, sino es
29:05lipolítica.
29:07Durante el sueño se eleva la leptina, la
29:10hormona de la saciedad. Durante el sueño
29:12baja la grelina, la hormona del hambre.
29:14De tal manera que uno amanece con un
29:15sueño fisiológico normal y no con un
29:18hambre voraz. El sueño está demostrado
29:22que es un gran regulador metabólico.
29:27Sin embargo, uno recuerda las
29:28complicaciones metabólicas y no
29:30metabólicas que contiene el exceso de
29:33peso y arrastra esto y y en ello vemos
29:38las cifras claramente cómo aumentan,
29:40¿no?, el riesgo de diabetes tipo 2, de
29:42hipertensión, de dilipidemia, eh de
29:45ateroesclerosis.
29:47Nosotros hemos vivido esa ese esa época
29:49donde comenzó a aparecer la diabetes
29:52tipo 2 en niños. Imagínense, antes para
29:55el endocrinólogo pediatra no existía
29:57diabetes tipo 2. Es más, ni le dábamos
30:00bola a la diabetes tipo 2. Cuando de
30:02repente tuve que buscar en los cajones
30:04de basura mis libros de diabetes tipo 2,
30:06cuando comenzó en el año 90 aparecer
30:08diabetes tipo 2 asociado al exceso de
30:10peso. Y lo más grave es que
30:13probablemente la diabetes tipo 2 es más
30:16en niños es más severa que el tipo dos
30:18en adultos.
30:20Hay adultos que tienen tipo dos, que
30:22tienen 80 años, han tenido diabetes tipo
30:242 toda su vida, hasta toman Coca-Cola,
30:26¿no? Entonces, pero ahora también las
30:29genes nos explican eso. Eso ya les diré
30:32otro día, pero eso es importante y y la
30:35importancia de detectar que no hagan
30:37hígado graso, que es otro gran problema.
30:40La mayor cantidad de hígado o graso es
30:43por exceso de peso, ¿no? Y acá se llegó
30:46a detectar, bueno, indirectamente a
30:48través de la pruebas hepáticas en una eh
30:51con la lanina aminotransferasa en un
30:5339.3%
30:55de nuestros pacientes, o sea, hay riesgo
30:58y siempre no quedándose con el exceso de
31:01pesos, porque un niño obeso puede ser
31:03anémico.
31:05Recuerden que la anemia no tiene
31:06traducción antropométrica.
31:09La anemia puede ocurrir en el delgado,
31:10en el gordo, en el alto, en el bajo, en
31:13el blanco, en el negro, en el mestizo,
31:15etcétera. No tiene ese reconocimiento.
31:17Entonces, por eso es importante siempre
31:19ver si está asociado a alguna otra
31:21deficiencia nutricional.
31:24Y lo más importante, ¿cómo uno puede
31:26evaluar si va yendo bien ese niño? No
31:30necesariamente por el peso, porque las
31:32madres se preocupan más por el peso. Las
31:35madres dicen, "Mi hijo no ha aumentado
31:36de peso." Pero así sucede a veces en los
31:39primeros años de vida, donde el cuerpo
31:41no está regulado para aumentar
31:44fácilmente de peso, sino muchas veces
31:45mantener la velocidad de crecimiento,
31:47que es lo mínimo no negociable, porque
31:50el crecimiento es el componente de gasto
31:52energético más lábil que existe en el
31:54cuerpo. Apenas uno deja de ingerir las
31:57calorías, el niño deja de crecer.
31:59Entonces es muy importante tener en
32:01cuenta que cuando uno va valorando en
32:04esto, valorar más la curva y la
32:06velocidad de crecimiento que el mismo
32:08peso, porque el peso puede ir variando
32:10según lo describió muy bien Golden hace
32:12muchos años atrás. Bueno, para
32:15recordarles que la publicidad de
32:16alimentos no saludables es muy
32:19importante en nuestro medio, pero la
32:21gran pregunta ante esta pandemia, este
32:24aumento de obesidad, nosotros
32:27necesitamos una intervención
32:28personalizada.
32:30Nosotros externamente somos diferentes
32:33y metabólicamente también somos
32:36diferentes. De acuerdo. Hasta los
32:38gemelos monocigotos.
32:40Miren, se planteó esa estrategia. Eh,
32:43esto fue un estudio que demostraba que
32:45hay un horario de bajar las calorías. Es
32:47más fácil bajar las calorías a partir de
32:50las 3 de la tarde. O sea, restringir
32:52calorías a partir de la tarde es más
32:53fácil perder peso que restringir en la
32:55mañana.
32:56Pero después se dieron cuenta que no era
32:58solamente eso, sino era la
33:00predisposición genética,
33:03porque hay una bendita proteína que es
33:05la perilipina que rodea la gota de grasa
33:08en la grasa visceral y esa se va
33:10destruyendo conforme uno va eh siguiendo
33:13un ritmo circadiano. Pero si uno tiene
33:16este genotipo, este genotipo cuando este
33:20genotipo con esta variante del gen de
33:22perilipina permite que cuando uno
33:25almuerza digamos temprano, miren la
33:29curva, que cuando uno almuerza tarde,
33:33¿no? O sea, no sube, no afecta lo mismo
33:36el peso. Es decir, la condición genética
33:38también tiene que ver con la respuesta.
33:41Hay condiciones genéticas que permiten
33:44que personas que toman gaseosos no les
33:46pase nada. Hay condiciones genéticas que
33:48permiten que uno haga una dieta bajando
33:51carbohidratos y no bajan de peso porque
33:53ese es el metabolismo. Entonces, ¿qué
33:55uno tiene que hacer? Tiene que plantear,
33:57individualizar y ir viendo cuál es la
34:00mejor estrategia en cada persona. A
34:02veces no resulta tan fácil. Por eso es
34:04que la nutrigenómica nos va a establecer
34:07un perfil adecuado con una dieta
34:09adecuada según nuestra respuesta
34:11genética en el futuro, ¿no? Pero
34:12mientras tanto, uno que tiene que hacer?
34:14Tiene que ampliar el la intervención y
34:17lo más importante, cuanto más temprano
34:20es más efectiva la intervención.
34:24Y los mensajes finales, la obesidad en
34:27niños es un problema emergente que nos
34:29trae consecuencias en el crecimiento y
34:30desarrollo. Se requiere un diagnóstico
34:33temprano para una mejor evolución y es
34:36importante reconocer los factores de
34:38riesgo para prevenir la obesidad de
34:39niños. Las intervenciones nutricionales
34:42integrales podrían ser una estrategia
34:44adecuada y ninguna droga o medicamento
34:47es útil en obesidad en niños y su uso
34:49debe ser individualizado. Ustedes saben
34:51muy bien que la farmacoterapia en
34:53adultos obesos ha aumentado
34:55tremendamente y una de las drogas más
34:57comentadas es el liraglutide en los
34:59últimos años. Eso no es para niños
35:03necesariamente, sería por un adolescente
35:05que está en riesgo totalmente
35:06metabólico, pero hay que advertir que el
35:0880% 80% de los que usan liutide tienen
35:12problemas gastointestinales y eso
35:14dificulta la adherencia, ¿no? Así que
35:16eso está lejos todavía de aplicarse en
35:19niños tan fácilmente. Por eso me quedo
35:22con que todavía no terminamos de
35:23comprender a la obesidad hacia la
35:25comprensión de la obesidad. La respuesta
35:28de nuestro cuerpo es de acuerdo a cómo
35:30lo hemos tratado a lo largo de la vida.
35:33Y por eso José Guatabe, un poeta
35:35peruano, decía, "Anteso llevaba mi
35:38cuerpo donde yo quería. Hoy es mi cuerpo
35:41el que me lleva a donde él puede llegar,
35:43que ya no es muy lejos como el mío, ¿no?
35:46El cuerpo me impone sus reglas y a veces
35:48su lastre. Y eso es lo que estamos
35:50viendo. Las reglas ya las sabemos, las
35:52estamos conociendo, pero tenemos que
35:54impedir los lastres para que ese niño
35:57llegue ser un adulto sano, sin
35:59enfermedades crónicas no saludables.
36:02Muchas gracias.
36:04[aplausos]

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